再論性侵害加害人的評估與處遇：心理病 (變 )態者

名詞中譯• 英文原意為『心理有病的人』

– 請參考電影『鵝毛筆 (Quills)』– 該片演出法國拿破崙時代的薩德侯爵 (Sade)– SM: Sadism & Masochism– 當時的 Asylum(療養院 )居住的人都稱為 psych

opath，包括：•流浪漢•精神失常的人•道德失常的人 (手法殘忍的犯人與性變態犯人 )

心理變態• 在西方社會是一般人朗朗上口的字• 日本人稱為『心理变态』• 香港譯為『心理變態』• 在我們文化中最相近的字眼卻是『變態』或『心理變態』，但這個字眼有汙辱、貶低的意味。

• 所以採取原意，譯為『心理病態 (者 )』• 精神科醫師翻譯為『精神病態』

心理病態性-Psychopathy-

• 目前在臨床心理學中的病理研究發現– 可能是一種障礙，甚至是缺陷– 未必然是一種人格疾患 (目前認為是一種人格障礙 )

• 建議譯為『心理病態性』

心理病態診斷的重要貢獻者

• Dr. Cleckley (1941) – A psychiatrist in U.S.A– BOOK -“The Mask of Sanity”

• Dr. Hare (1985, 1991, 2003)– A clinical psychologist (Forensic) in Canada– Test -“Psychopathy Checklist (PCL)”

Cleckley’s Psychopathy

Hare’s Psychopathy

診斷與衡鑑

心理病態• 台灣的精神科醫師翻譯為精神病態• 不是醫學診斷• 法律名詞

– 在歐美國家有 Sexual Psychopathy Act• Mental disorders• Psychopathic personality• Paraphilias

• 心理學的一種診斷或者心理診斷

心理病態 (性 )的心理診斷• Dr. Hare, Roberts D. • 常用的工具

– PCL-R (Psychopathy Checklist- Revised, 2nd ed.)(Hare, 1985, 1991, 2003)

– PCL:SV (Psychopathy Checklist: Screen Version)(Hart, 1995)

– PCL:YV (Psychpathy Checklist: Youth Version)(Forth, 2003)

• 近 20年的用在臨床與研究上的黃金標準– 近一兩內有爭議

PCL

• PCL(1985)– 22 items

• PCL-R(1991)– 20 items

• PCL-R(2nd ed.) (2003)– 20 items– Criterion updated

心理病態 (性 )的心理診斷• 根據上述 20項診斷標準去評分

– 0=完全沒有– 1=部分資料支持– 2=符合– X=無法評估

• 常模與切點– 向度評估：心理病態性的程度– 類別評估：心理病態的診斷

心理診斷資料的來源• PCL系統評估工具，所需要的資料來源

– 會談 (提供建議的會談結構 )– 檔案資料– 犯罪資料

• 需要受過訓練的臨床心理師或精神科醫師– 為了避免誤診– 其他人員可以接受訓練，並在臨床心理師與精神科醫師的督導下才可用於研究或臨床

PCL-R的切截分數

• 以研究為目的的主要切截分數為 30分• 以司法為目的的切截分數為 30分• 以臨床為目的的切截分數為 25分

PCL-R的結構• 二因素結構• 三因素結構• 四因素結構

三因素模式• 三階層因素 (Cooke et al. 2004)

– 因素一 : 傲慢欺瞞人際型態– 因素二 : 情感缺損型態– 因素三 : 衝動與不負責行為型態

– 僅保留原有 20項評分中的 13項• 7 items were deleted due IRT (ICCs)• 11, 12, 13, 17, 18, 19, 20

四包裹因素模式• 利用結構分析

PCL-R的效度• 預測效度

– 監獄中的違規與暴力攻擊– 假釋後與刑期後較快再犯– 假釋後違規次數– 預測暴力與攻擊– 家庭暴力的攻擊

• 心理變態罪犯釋放五至六年的再犯率約為非心理變態罪犯的四至五倍 (Quinsey, Harris, & Rice, 1

995; Serin & Amos; 1995) (再犯約為 60%~80%)

心理病態與反社會性人格疾患• APD的最大問題

– 信度：高診斷者間信度– 效度：就有待考驗– 類化性： ???

• 心理病態是嚴重的反社會性人格違常• 心理病態確認是人格問題，反社會性人格疾患確認是行為問題，但不一定人格有問題

心理病態的分類

Cleckley’s Psychopathy

• Two types:– Idiopathic (primary) vs Neurotic(secondary)

• Idiopathic psychopath– Classic– Explosive– Manipulative

• Secondary psychopath– Pseudopsychopath or Sociopath

Low- & High- Anxious Psychopaths

• Cleckley’s Psychopathy• Hare’s Psychopathy

• New research paradigm– Distinct of low & hi

Linguistic differences among psychopaths

• WISC or WAIS PIQ>VIQ aggressive• WISC or WAIS VIQ>PIQ manipulaitve

Herve’s Psychopathy

• The classic psychopaths• The explosive psychopaths• The manipulative psychopaths• The pseudopsychopaths (sociopaths)

Frick’s Psychopathy

• Applied to children or teenagers– Thepsychopathic conduc/high psychopathys group

(The classic psychopaths)

– The Callous-unemotional group (The explosive psychopaths)

– The Pure Narcissistic type (The manipulative psychopaths)

– The impulsive conduct-pure manipulative group (The pseudopsychopaths; sociopaths)

心理病態• 在犯罪心理學中的地位

– 暴力犯– 毒品犯– 性侵– 家庭暴力

• 發顯的問題 (犯罪 )為其主要的臨床問題

心理病態的流行率• 一般人口約佔 1-2%• 在監獄或矯治機構約佔 15%-30%

– 性侵害犯 15%-30%– 暴力犯 15%-30%– 毒品犯 12%– 家暴犯 15-40%

心理病態的其他特徵• 智能與一般人差不多 (有些研究指出較高 )

• 測謊逃不過• 工具性暴力與情緒性暴力• 冷血手段比較殘忍冷血• 殺人與非心理病態罪犯差不多• 是戰鷹 ?或騙子 ?都是• 犯罪枯竭效應 (burn-out effect)?沒有

預測犯罪行為的特徵• 陌生人受害者• 工具性暴力、性侵、家暴• 報復手段• 容易酒醉出事• 易於使受害者受苦• 工具性衝動犯行 (instrumental impulsivity)

病因

心理病態的病因論• 目前對犯罪成因的看法是『路西佛效應』 -

Lucifer effect-

– 後天環境與教養為主因

• 心理病態也是一樣

心理病態病因：後天環境與教養• 後天環境中的『家庭教養』為主因

• 家庭教養– 父親為關鍵– 教養方式為 ~ 嚴厲且溺愛

McCord & McCord (1964)

自律神經系統低反應性假說-Autonomic Hypo-reactivity Hypothesis-

• 基本上生理體質上自律神經系統的低反應性是更容易造成心理病態的原因之一– 爬蟲類狀態 (reptilian state)

• Snake in Suit

心理病態的形成• 後天家庭教養與自律神經系統低反應性，形成了兩類不同的心理病態– 原發性 (primary)

• 生理體質與後天家庭教養– 次發性 (secondary)

• 後天家庭教養• 表現型上焦慮與否是鑑別原發與次發的主要關鍵

病理

心理病態的病理理論• 低恐懼假說 (low fear hypothesis)

• 低焦慮假說 (low anxiety hypothesis)

• 無良知假說 (without-conscience hypothesis)

• 被動學習不佳假說 (poor avoidant learning hypothesis)

• 反應調控理論 (response modulation hypothesis)

• 無情感假設 (callousness hypothesis)

Newman的反應調控理論• 賭博遊戲 -『獎賞與懲罰同時出現時，才會出現一直持續選擇獎賞』

• 心理病態個案在訊息處理上的瑕疵– 當有個案所需要的東西出現時，會不顧一切地

(不管週遭是否出現一些重要訊息 ) 去得到他所需要的東西。

– 具有具體特定意義 (vs模糊抽象意義 )、不具情感意義 (vs有情感意義 )以及具視覺意義 (vs 語意意義 )的刺激，較會吸引個案的主要注意力

– 研究中只要把刺激呈現的間隔時距加長，「一直選擇獎賞」的這個現象就會不見

無情感假說-Callousness or Unemtionality Hypothesis-

• Theory of mind of others, but no theory of mind of their own

• 無情感或無法覺察自身情感– alexithymia

• No empathy• Mirror neuron???

心理病態的處置與治療

心理病態的法律處遇• 法律處遇

– 加重刑期– 單獨監禁請參考療效研究的”監獄教育”– 法律監護社區治療最需要的

• 由於心理病態的診斷會影響法律判決– 所以在 USA與 UK 體系，可以使用此量表來進行診斷的人員是極度受限制的。

目前心理治療的成效• Seto & Barbaree (1999)的研究• Hare, Clark, Grann, and Thornton(2000)的研究

• Looman et al. (2005)的研究• Thornton & Blud (2007)的回顧性文獻

Seto & Barbaree (1999)的研究• 研究治療者對接受治療之心理病態受刑人的療效評估與之後再犯的關係– X：高低心理病態組 × 治療評估療效好壞– Y：再犯率 (所有犯罪與嚴重犯罪 )

• 採用團體認知行為治療，每天進行，持續至少五個月

• 研究結果– 高心理病態性且治療者療效評估佳組，在所有犯罪再犯率表現上是其他三組的 3 倍

– 高心理病態性且治療者療效評估佳組，在嚴重犯罪再犯率表現上是其他三組的 5 倍

Looman et al. (2005)的研究• 研究治療者對接受治療之心理病態受刑人的療效評估與之後再犯的關係– X：高低心理病態組 × 治療評估療效好壞– Y：再犯率

• 採用團體認知行為治療，每天進行，持續至少五個月

• 研究結果– 高心理病態組 >>低心理病態– 高心理病態性且治療者療效評估佳組再犯率 >>其他三組 (三組間沒有差異 )

Hare, Clark, Grann, and Thornton(2000)的研究

• 研究目的比較高心理病態受刑人參加治療與未參加治療的療效

• 治療內容為憤怒控制與社交技巧團體心理治療

• 用統計控制年齡與一些犯罪史的資料• 追蹤再犯率

– 未參加治療再犯率： 58.8%– 參加治療者再犯率： 85.7%

Thornton & Blud (2007)的文獻回顧(1)

(1)以一般學界與實務界認為個別認知行為治療可能是有效治療心理病態成人個案的方法，這個看法不一定是對的。對高心理病態性的成人個案，短期個別認知行為治療反應不佳。長期認知行為治療療效研究呈現衝突結果：密集性長期認知行為治療有降低再犯的效果，但一般長期認知行為治療卻出現增加再犯的情況。

Thornton & Blud (2007)的文獻回顧(2)

(2)治療社區 (therapeutic community，常採用團體心理治療 )會增加高心理病態性成人個案的再犯。

(3)監獄教育 (Prison Education)會增加將近快一半的高心理病態性成人個案的再犯。

(4)表達性心理治療 (expressive psychotherapy)對高心理病態性成人個案不會增加再犯。

Thornton & Blud (2007)的文獻回顧(3)

(5)高頻率的折衷心理健康服務 (eclectic mental health services) 對高心理病態性成人個案有些許的行為療效，但沒有針對再犯進行統計。

(6)上述這些療法或處遇對低心理病態性成人個案均有降低再犯的效果。

Thornton & Blud (2007)的文獻回顧(4)

(1)密集長期認知行為治療對於心理病態性得分高與得分低的兒童及青少年罪犯有同樣的治療效果，且可降低再犯。而且並無任何資料可以支持密集長期的認知行為治療會對兒童及青少年罪犯有負面影響。

(2)其他處遇，如法律監護與家長管束，均會增加高心理病態性兒童與青少年個案增加再犯；這些非認知行為治療的處遇，對於低心理病態性之兒童及青少年個案卻有助於降低再犯率。

一些學者的看法 (1)

• Hare(1996)認為由於心理病態在團體中會學會更多操弄他人的方法與能力，因此建議不應進行團體心理諮商與治療以及也不應進行領悟性 (insight)取向的心理治療

• Rice et al (2001)建議應該採用個別治療，而且必須在法律監護下進行

一些學者的看法 (2)

• Meloy (1998, 2002) 建議採用個別深度心理動力性心理治療 (沒有實證為依據 ) 對 PCL-R>30以上的個案不建議治療

一些學者的看法 (3)

• Thornton & Blud (2007) 等人認為– 1. 應該從兒童青少年開始治療– 2. 應該採個別長期密集認知行為治療 ????

• Abracen, Looman, & Langton (2008)– 基本上同意 Thornton & Blud的看法– 但認為個別長期密集認知行為治療是有問題的 ???

– 他們認為表達性心理治療

Meloy 對心理病態心理治療的看法

• PCL-R 30≧ 的個案不應在社區中進行任何心理治療。

• PCL-R 30≧ 的個案若要進行治療，一定要在限制性的環境中進行，如住院治療、環境治療或法律監護

下列個案禁忌任何形式的心理治療• Meloy認為下列個案，禁忌任何形式的心理治療：1.個案史中出現導致受害者受傷、殘障或死亡的虐待攻擊行為出現2. 對自身行為完全沒有懊悔、辯白與合理化者3. 智能超過平均數兩個標準差 (優秀與智能障礙 )4.個案史中沒有能力或傾向去與他人形成羈絆或情感依附5.當個案沒有任何明顯外顯行為就讓有經驗的治療者感覺有深層害怕被侵害的恐懼 (atavistic fear)

治療方向與方式 (一 )• 應在法律監護下進行心理治療

– 多利用轉移性機構來延長法律監護

• 採用密集、長期個別心理治療– 不要用團體心理治療– 表達性心理治療或認知行為心理治療

治療方向與方式 (二 )

• 不要去治療心理病態有關的特質– 去治療與心理病態無關卻與臨床問題有關的變項

– 去處理心理病態在治療中出現的干擾行為• 團隊教育、督導以及定義清楚的操作程序用以維持界線以及避免被操弄

• 從兒童、青少年期就開始治療

新的治療方法• 基於反應調控理論 ( 訊息處理模式 )心理病理研究之認知行為治療– 將它當成一種缺陷、障礙、疾病來處置– 設計電腦程式來操弄治療並評估效果

•素材設計的問題•類化到真實情境的問題

摘要• 心理病 (變 )態

–是特定心理診斷類別，不是心理有病的簡稱– 矯正機關中五個受刑人有一個是 (不是少數 )–再犯個案中兩個有一個是 ( 高再犯個案 )–需督導或同儕督導的協助 (有高超欺騙操弄技巧 )

–不易治療且不應進行以團體方式的任何處遇–心理治療時需要法律高度監護