เรียนรู้ เรียนรู้ Adverse EventAdverse Event เพือเป้าหมายเพือเป้าหมาย

คณุภาพ และความปลอดภยัคณุภาพ และความปลอดภยั

By By SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon

Adverse Event Adverse Event คืออะไรคืออะไร

Adverse Event Adverse Event (AE) (AE) : : เหตกุารณ์ไม่พึงประสงค์เหตกุารณ์ไม่พึงประสงค์

หมายถึงการบาดเจบ็ อนัตรายหรือหมายถึงการบาดเจบ็ อนัตรายหรือ

ภาวะแทรกซ้อน ทีเป็นผลจากภาวะแทรกซ้อน ทีเป็นผลจากการดแูลการดแูล

รกัษารกัษา มิใช่กระบวนการตามธรรมชาติของมิใช่กระบวนการตามธรรมชาติของ

โรค ส่งผลให้ผูป่้วยเสียชีวิต นอนโรค ส่งผลให้ผูป่้วยเสียชีวิต นอน

โรงพยาบาลนานขึนหรืออวยัวะสญูเสียการโรงพยาบาลนานขึนหรืออวยัวะสญูเสียการ

ทาํหน้าที ทาํหน้าที

ffbb ::SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Adverse EventAdverse Event

AEAE คือคือคความเสียงวามเสียงทีมีความรนุแรงดงันีทีมีความรนุแรงดงันี

EE ::เกิดความผิดพลาดขึน มีผลกระทบถึงผูป่้วยเกิดอนัตรายชวัคราวทีต้องเกิดความผิดพลาดขึน มีผลกระทบถึงผูป่้วยเกิดอนัตรายชวัคราวทีต้องแก้ไขแก้ไข/ / รกัษาเพิมมากรกัษาเพิมมากขึนขึน

FF : : เกิดเกิดความผิดพลาดขึน มีผลกระทบทีต้องใช้เวลาแก้ไขนานกว่าปกติความผิดพลาดขึน มีผลกระทบทีต้องใช้เวลาแก้ไขนานกว่าปกติหรอืเกินกาํหนด ผูป่้วยต้องรกัษาหรอืเกินกาํหนด ผูป่้วยต้องรกัษา/ / นอนโรงพยาบาลนานนอนโรงพยาบาลนานขนึขนึ

GG ::เกิดความผิดพลาด มีผลกระทบทาํให้เสียชือเสียงเกิดความผิดพลาด มีผลกระทบทาํให้เสียชือเสียง/ / ความเชือถือ อาจความเชือถือ อาจฟ้องรอ้งฟ้องรอ้ง/ / มีผลระยะยาว หรอืทาํให้ผูป่้วยเกิดความพิการมีผลระยะยาว หรอืทาํให้ผูป่้วยเกิดความพิการถาวรถาวร

HH ::เกิดความผิดพลาด ถึงผูป่้วยมีผลทาํให้ต้องทาํการช่วยชีวิต เสียชือเสียงเกิดความผิดพลาด ถึงผูป่้วยมีผลทาํให้ต้องทาํการช่วยชีวิต เสียชือเสียงหรอืมีการเรียกรอ้งหรอืมีการเรียกรอ้งค่าเสียหายค่าเสียหาย

I I ::เกิดความผิดพลาด ถึงผูป่้วยเป็นสาเหตทุาํให้เสียชีวิต เสียชือเสียง มีการเกิดความผิดพลาด ถึงผูป่้วยเป็นสาเหตทุาํให้เสียชีวิต เสียชือเสียง มีการฟ้องรอ้งทางศาลฟ้องรอ้งทางศาล/ / สือสือ

Sentinel Event Sentinel Event : : เหตกุารณ์ความเสียงทางคลินิกทีไม่ต้องการให้เกิดขึน เหตกุารณ์ความเสียงทางคลินิกทีไม่ต้องการให้เกิดขึน เช่น ทารกหายเช่น ทารกหาย

ffbb ::SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Adverse EventAdverse Event

การเรียนรู ้การเรียนรู ้Adverse EventAdverse Event

เรียนรู้ทีจะรู้ว่าเป็น เรียนรู้ทีจะรู้ว่าเป็น Adverse EventAdverse Event

เรียนรู้ทีจะค้นหาและรายงาน เรียนรู้ทีจะค้นหาและรายงาน

เรียนรู้ทีจะประเมินเรียนรู้ทีจะประเมิน//แก้ไขแก้ไข//หาสาเหตุหาสาเหตุ

เรียนรู้ทีจะป้องกนัเรียนรู้ทีจะป้องกนั

เรียนรู้ทีจะรบัมือเรียนรู้ทีจะรบัมือ

เรียนรู้เพือเรียนรู้เรียนรู้เพือเรียนรู้

ffbb ::SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Adverse EventAdverse Event

เรียนรู้ทีจะรู้ว่าเป็น เรียนรู้ทีจะรู้ว่าเป็น Adverse EventAdverse Eventสิงสาํคญัประการแรกคือ ต้องทาํให้บคุลากรที

เกียวข้องรู้ว่านีคือ Adverse Event ยามทีเกิดขึน

ตามบทบาทและหน้าทีของแต่ละคน เพราะเหตผุล

หนึงของการจดัการกบั AE ได้ไม่ดีคือบคุลากรไม่

ทราบว่าสิงทีเกิดขึนคือ AE ไม่ว่าจะเป็น AE กระบวนการการดแูลผูป่้วย

AE ทีเป็น Specific Clinical Risk

AE ทีเกิดจากการติดเชือ

AE ทีเกียวกบั SIMPLE

AE ทีเกิดจากการให้เลือด ยา สารนํา

AE ทีเกียวกบัรงัสีวินิจฉัย กายภาพบาํบดั เป็นต้น

เหล่านีต้องทาํความเข้าใจกบัผูป้ฏิบติัให้ชดัเจนffbb ::SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Adverse EventAdverse Event

ตวัอย่างความเสียง ทางคลินิกทวัไปทีมีความรนุแรง E - I

เกิดการติดเชือในโรงพยาบาล, CAUTI, Phlebitis

การระบ/ุบ่งชีทีเกียวกบัผู้ป่วยผิดพลาด

ผูป่้วยเกิดภาวะแทรกซ้อนทีป้องกนัได้

ทาํหตัถการทีมีความเสียงในสถานการณ์หรือสถานทีไม่เหมาะสม

เกิดความผิดพลาดในขนัตอนการประเมินผู้ป่วย ( ไม่ได้ประเมิน/

ประเมินผิด/ไม่ครบถ้วยตามเกณฑ ์หรือเป้าหมาย )

ผูป่้วยตกเตียง/ผูป่้วยแพ้เลือด ส่วนประกอบของเลือด/การแพ้ยา

ซาํ และอืนๆ

อืนๆ

ffbb ::SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Adverse EventAdverse Event

ตวัอย่างความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรค

( Specific Clinical risk ) ทีมีความรนุแรง E - I

Acute appendicitis Ruptured

Cellulites Sepsis

Diarrhea Electrolyte imbalance

Tuberculosis Relapse / Re infection

Ectopic pregnancy Shock

High fever Convulsion

Birth asphyxia Hypoxia, Acidosis ,

ซึงสามารถแบ่งออกเป็นอายุรกรรม สูตินารี ศลัยกรรม กมุาเวช เป็นต้น

ffbb ::SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Adverse EventAdverse Event

เรียนรู้ทีจะค้นหา และรายงานเรียนรู้ทีจะค้นหา และรายงาน Adverse EventAdverse Eventการค้นหา และรายงาน การค้นหา และรายงาน Adverse EventAdverse Event เป็นหวัใจเป็นหวัใจ

ของการเรียนรู้ ของการเรียนรู้ AEAE เพราะถ้าไม่มีการค้นหา และเพราะถ้าไม่มีการค้นหา และ

รายงาน แล้วเราจะพฒันา และสร้างความปลอดภยัได้รายงาน แล้วเราจะพฒันา และสร้างความปลอดภยัได้

อย่างไรเพราะไม่มีข้อมูล ซึงสามารถทาํได้ดงันีอย่างไรเพราะไม่มีข้อมูล ซึงสามารถทาํได้ดงันี การรายงาน การรายงาน AE AE เมือเกิดเหตกุารณ์ แต่การรายงานนันต้องเมือเกิดเหตกุารณ์ แต่การรายงานนันต้อง

ถือหลกัว่า เป็นการนํามาสู่การพฒันา มิใช่การจบัผิดและถือหลกัว่า เป็นการนํามาสู่การพฒันา มิใช่การจบัผิดและ

กล่าวโทษ กล่าวโทษ ((ต้องเป็นนโยบายทีทุกคนรบัทราบและปฏิบติั ต้องเป็นนโยบายทีทุกคนรบัทราบและปฏิบติั ))

การค้นหา การค้นหา AE AE จากเวชระเบียนทีผูป่้วยกลบับา้นไปแลว้ จากเวชระเบียนทีผูป่้วยกลบับา้นไปแลว้

ด้วยการใช้เครอืงมอื ด้วยการใช้เครอืงมอื Trigger tool Trigger tool ในการค้นหาในการค้นหา

การทาํ การทาํ Concurrent trigger tool Concurrent trigger tool คือการกาํหนด คือการกาํหนด Trigger Trigger

เพือเฝ้าระวงั เพือเฝ้าระวงั AE AE ในขณะทีผูป่้วยยงันอนในโรงพยาบาลในขณะทีผูป่้วยยงันอนในโรงพยาบาล

การทาํ การทาํ 12 12 กิจกรรมการทบทวน เช่น การทบทวนขณะกิจกรรมการทบทวน เช่น การทบทวนขณะ

ดแูลผูป่้วย การทบทวนเหตกุารณ์สาํคญั เป็นต้นดแูลผูป่้วย การทบทวนเหตกุารณ์สาํคญั เป็นต้นffbb ::SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Adverse EventAdverse Event

เรียนรู้ทีจะประเมินเรียนรู้ทีจะประเมิน//แก้ไขแก้ไข//หาสาเหต ุหาสาเหต ุAdverse EventAdverse Event

Adverse Event ทีเกิดขึนต้องมีการประเมิน

ความรนุแรงเพือนําไปสู่การหาสาเหตทีุเกิดขึน

และกาํหนดมาตรการป้องกนั ได้แก่

RCA ( Root cause Analysis ) การหาสาเหตทีุ

แท้จริง เมือ AE เกิดขึนแล้วทงัทีเกิดขึนครงัแรก หรอืมี

การเกิดซาํ และคิดว่าทาํเพือแก้ไขระบบ มิใช่จบัผิด

และกล่าวโทษ

FMEA ( Failure Mode Effect Analysis ) เป็นการหา

สาเหตเุช่นเดียวกนัแต่เป็นการหาสาเหตจุาก AE ทีไม่

เคยเกิดขึน แต่เราไม่ต้องการให้เกิดในองคก์ร เพือ

นําไปสู่การกาํหนดมาตรการป้องกนัล่วงหน้า ไมใ่ห้ AE

นันเกิดขึนในองคก์ร

ffbb ::SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Adverse EventAdverse Event

เรียนรู้ทีจะป้องกนั เรียนรู้ทีจะป้องกนั Adverse EventAdverse Event

เมือหาสาเหตไุด้แล้วกก็าํหนดมาตรการในเมือหาสาเหตไุด้แล้วกก็าํหนดมาตรการใน

ป้องกนั ป้องกนั Adverse Event Adverse Event ด้วยด้วย แนวคิด แนวคิด HFE ( Human factor Engineering ) HFE ( Human factor Engineering ) การการ

ปรบัปรงุสภาพแวดล้อมการทาํงาน มากกว่าการปรบัปรงุสภาพแวดล้อมการทาํงาน มากกว่าการ

แก้ไขทีตวับคุคล นันแก้ไขทีตวับคุคล นันคือการแก้ไขทีคือการแก้ไขทีระบบระบบ

การทาํ การทาํ CQI, CQI, นวตักรรมนวตักรรม, R, R22R R เพือพฒันาตามเพือพฒันาตาม

แนวทางของตนเองแนวทางของตนเอง

การอาศยัมาตรฐานการปฏิบติังานการอาศยัมาตรฐานการปฏิบติังานต่างๆ เช่นต่างๆ เช่น

ของราชวิทยาลยัต่างๆ ของราชวิทยาลยัต่างๆ ,Best practice ,Best practice ต่างๆ มาต่างๆ มา

กาํหนดเป็นมาตรการการป้องกนัในองคก์ร เป็นต้นกาํหนดเป็นมาตรการการป้องกนัในองคก์ร เป็นต้นffbb ::SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Adverse EventAdverse Event

เรียนรู้ทีจะรบัมือ เรียนรู้ทีจะรบัมือ Adverse EventAdverse Event

Adverse Event Adverse Event ทีเกิดขึนเราสามารถทีเกิดขึนเราสามารถ

รบัมือได้ดงันีรบัมือได้ดงันี รบัมอื รบัมอื Adverse Event Adverse Event ทียงัไม่เกิดขึนและไม่ทียงัไม่เกิดขึนและไม่

ต้องการให้เกิดขึน นันคือกาํหนดมาตรการการต้องการให้เกิดขึน นันคือกาํหนดมาตรการการ

ป้องกนัล่วงหน้า ด้วยแนวคิด ป้องกนัล่วงหน้า ด้วยแนวคิด FMEAFMEA

รบัมือ รบัมือ Adverse Event Adverse Event ทีเกิดขึนเพือบรรเทาความทีเกิดขึนเพือบรรเทาความ

รนุแรงของเหตกุารณ์ นันคือมีการเตรียมรนุแรงของเหตกุารณ์ นันคือมีการเตรียมมาตรการมาตรการ

การการแก้ไข การรกัษา หรอืบรรเทาความรนุแรง เมือแก้ไข การรกัษา หรอืบรรเทาความรนุแรง เมือ

เกิด เกิด AE AE กบักบัผูป่้วยให้ครอบคลมุผูป่้วยให้ครอบคลมุ

หมนัทบทวนมาตรการการป้องกนัต่างๆว่ายงัหมนัทบทวนมาตรการการป้องกนัต่างๆว่ายงั

รบัมอืกบั รบัมอืกบั AE AE ได้หรอืไม่ได้หรอืไม่

ffbb ::SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Adverse EventAdverse Event

เรียนรู้เพือเรียนรู้ เรียนรู้เพือเรียนรู้ Adverse EventAdverse Event

เราสามารถเรียนรู้ เราสามารถเรียนรู้ Adverse Event Adverse Event เพือพฒันา และปรบัปรงุ ได้เพือพฒันา และปรบัปรงุ ได้

ดงันีดงันี เรียนรู ้และประเมินผลความเข้าใจของบุคลากร รวมทงัการค้นหา การรายงาน เรียนรู ้และประเมินผลความเข้าใจของบุคลากร รวมทงัการค้นหา การรายงาน

การประเมิน การแก้ไข การป้องกนั ของ การประเมิน การแก้ไข การป้องกนั ของ AE AE ทีเกิดขึน ทีเกิดขึน

เรียนรูแ้นวโน้มการเกิด เรียนรูแ้นวโน้มการเกิด AE AE ในเหตกุารณ์ต่างๆ ว่าเป็นเช่นใด เช่นมีแนวโน้มในเหตกุารณ์ต่างๆ ว่าเป็นเช่นใด เช่นมีแนวโน้ม

เพิมขึนหรอืไม่ เกิดซาํหรอืไม่ เพิมขึนหรอืไม่ เกิดซาํหรอืไม่ ((เราป้องกนัดีหรอืไม่ เราป้องกนัดีหรอืไม่ ) , ) , มี มี AE AE เกิดขึนใหม่หรอืไม่ เกิดขึนใหม่หรอืไม่ ((เราเรา

ป้องกนัล่วงหน้าดีหรอืไม่ ป้องกนัล่วงหน้าดีหรอืไม่ ) ) เป็นต้นเป็นต้น

เรียนรูจ้ากตวัชีวดัทางคลินิกเรียนรูจ้ากตวัชีวดัทางคลินิก//โรค ทีเกิดขึนว่าดีขึน หรอืไม่ดี โรค ทีเกิดขึนว่าดีขึน หรอืไม่ดี

เรียนรูปั้จจยัแห่งความสาํเรจ็ ความลม้เหลวของการพฒันาด้วย เรียนรูปั้จจยัแห่งความสาํเรจ็ ความลม้เหลวของการพฒันาด้วย AE AE เพือถอดเพือถอด

บทเรียน เรียนรู ้และพฒันาต่อไปบทเรียน เรียนรู ้และพฒันาต่อไป

เรียนรูที้จะช่วยเหลือกนั ยกยอ่งกนัมากกวา่การตาํหนิ และเรียนรูที้จะช่วยเหลือกนั ยกยอ่งกนัมากกวา่การตาํหนิ และกล่าวโทษกล่าวโทษ

เรียนรูที้จะกาํหนดมาตรการการป้องกนัล่วงหน้าเพอืไมใ่ห้ เรียนรูที้จะกาํหนดมาตรการการป้องกนัล่วงหน้าเพอืไมใ่ห้ AE AE เกิดขึนเกิดขึน

ffbb ::SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Adverse EventAdverse Event

Adverse Adverse Event Event สู่การประเมินตนเองในการพฒันาสู่การประเมินตนเองในการพฒันา

เมือเกิด เมือเกิด AE AE หรือกาํหนดมาตรการการป้องกนัล่วงหน้าหรือกาํหนดมาตรการการป้องกนัล่วงหน้า

เป้าหมาย

• เพือไม่เกิด AE

• ไม่เกิด AE ซาํ

กระบวนการ

• ใช้แนวคิด HFE

• CQI,นวตักรรม

,R2R

• Best Practice

ผลลพัธ์

• ไม่เกิด AE

• ไม่เกิด AE ซาํ

• ตวัชีวดัดีขึน

• แต่ถ้าเกิดต้องกลบัไปปรบัปรงุ

กระบวนการ

ประเมิน ปรบัปรงุประเมิน ปรบัปรงุ

ffbb ::SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Adverse EventAdverse Event