~ 1 ~

โรคเนองอกสมอง ( Brain tumor)

นายแพทยอตถพร บญเกด

บทน า

ระบบประสาทของรางกายมนษยเราแบงออกเปน 3 ระบบใหญ คอ ระบบประสาทสวนกลาง (Central nervous system,

CNS) ,ระบบประสาทสวนปลาย (Peripheral nervous system, PNS) และระบบประสาทอตโนมต (Autonomic nervous system,ANS)

ระบบประสาทสวนกลางประกอบไปดวยสมอง (Brain) และไขสนหลง(Spinal cord) สวนระบบประสาทสวนปลายประกอบไปดวยเสนประสาทสมอง(Cranial nerves) 12 คและเสนประสาทไขสนหลง(Spinal nerves) 31 คไดแก เสนประสาททระดบตนคอ 8 ค, เสนประสาททระดบทรวงอก 12 ค, เสนประสาททระดบเอว 5 ค , เสนประสาททระดบกระดกเชงกราน 5 คและเสนประสาททระดบกนกบ 1 ค ระบบประสาทสวนกลางและระบบประสาทสวนปลายมขอแตกตางทส าคญคอ เซลประสาททท าหนาทสรางปลอกหมเสนประสาท (Myelin sheath) ในระบบประสาทสวนกลางคอ Oligodendrocyte สวนเซลประสาททท าหนาทสรางปลอกหมเสนประสาท (Myelin sheath) ในระบบประสาทสวนปลายคอ Schwann cell ซง Schwann cellนยงมหนาทสรางเยอหมเซลประสาทของตวเองทเรยกวา Schwann cell basal lamina ซงเปนสวนทส าคญของการซอมแซมของเสนประสาทเมอมการไดรบบาดเจบซงคณสมบตนไมพบในเซล Oligodendrocyte ของระบบประสาทสวนกลาง ท าใหสามารถอธบายไดวาการฟนตวตามหลงการไดรบบาดเจบของระบบประสาทสวนปลายนนเกดไดดกวาการบาดเจบของระบบประสาทสวนกลาง ทงนยกเวนเสนประสาทคท 1 และ 2 (Olfactory nerve and Optic nerve) ซงทแทจรงเปนสวนของสมองทยนออกมาตามการก าเนดของเสนประสาททงสองน นอกจากนสวนของ Subarachnoid and dura ของเสนประสาทคท 2 นกยงยนผาน Optic foramen ออกมาจนถงลกตา Globe ดงจะเหนไดวาการตรวจดจอประสาทตามความส าคญมากกบโรคทางสมองโดยเฉพาะในการบงชภาวะของการมความดนในกะโหลกศรษะขนสง เชน การตรวจพบจอประสาทตาบวม (papilledema) เปนตน

สมองแบงงายๆตามกายวภาคเปน สมองใหญ (cerebral hemisphere) 2 ซก, สมองเลก (cerebellar hemisphere) 2 ซกและแกนสมอง (brain stem) โดยสมองใหญทงสองซกจะมหนาทการท างานบางสวนทแตกตางกนไป สมองซกซายมหนาทส าคญเกยวกบความจ าทางภาษา, การใชภาษาพด, เขยน และความเขาใจของภาษา ซงมกเรยกกนวา Dominant hemisphere มากกวา 95 เปอรเซนตของคนทถนดมอขวาจะม Dominant hemisphere อยทสมองซกซาย และประมาณ 70 เปอรเซนตของคนทถนดมอซายจะม Dominant hemisphere อยทสมองซกซาย ขอมลนส าคญมากส าหรบการดแลรกษาผปวยโรคทางระบบประสาท เนองจากววฒนาการทางดานภาษาพดเปนสวนทส าคญมากในมนษย สวนสมองซกขวามหนาทส าคญเกยวกบการใชศลปะ, ความจ าทเกดจากการมองเหน นอกจากนสวนของสมองใหญแตละซกยงแบงเปน 6 กลบไดแก สมองสวน frontal, สมองสวน parietal,

สมองสวน occipital, สมองสวน temporal, สมองสวน insular และสมองสวน limbic สมองในแตละกลบของทงสองซกนกมหนาทและความส าคญทแตกตางกนออกไป สมองสวน insular และสมองสวน limbic เปนกลบทหลบอยดานในของกลบสมองใหญทเหลอ การทราบต าแหนงและหนาทของสมองและเสนประสาทสมองสงผลท าใหเขาใจอาการและอาการแสดงของโรคเนองอกสมองไดดขน

ระดบจลภาพในระบบประสาทประกอบดวยเซลหลายชนด เซลแตละชนดกสามารถเจรญเตบโตไปเปนเนองอกสมองได เชน glial cell-glioma, arachnoid cap cells-meningioma, schwann cell-schwannoma เปนตน ทงนปจจยภายในและปจจยภายนอกทอาจมผลการเกดเนองอกจะไดกลาวตอไป

~ 2 ~

โรคเนองอกสมอง (Brain tumor) คอ ภาวะทมกอนเนองอกซงมเซลทผดปกตเกดขนในกะโหลกศรษะ ซงเนองอกสมองนอาจเกดจากเซลในระบบประสาททแบงตวผดปกตเอง ( Primary brain tumor)หรออาจเกดจากเซลมะเรงนอกระบบประสาทกระจายมาสระบบประสาทกได (Metastasis brain tumor) อบตการณของโรค โรคเนองอกสมองมอบตการณการเกดของโรคทงชนดทโตชาและโตเรวรวมกนโดยประมาณ 18.71 คนตอประชากร 100,000 คนตอป โดยจ าแนกเปนเนองอกทโตชา (benign brain neoplasm ) พบได 11.52 คนตอประชากร 100,000 คนตอป แล ะ ส าหรบเนองอกทโตเรว (malignant brain tumor ) พบได 7.19 คนตอประชากร 100,000 คนตอป โรคเนองอกสมองเกดไดกบทกเพศ, ทกวย เนองอกทพบในผใหญมากกวาไดแก metastasis brain tumor, high grade glioma, meningioma

สาเหตของเนองอกสมองทเกดจากเซลระบบประสาท ปจจบนยงไมทราบถงสาเหตของโรคทแนชด แตพบวาอาจมปจจยทเกยวของดงตอไปน

1. ปจจยทางสงแวดลอม (Environmental factors) - ปจจยทเกยวของแนนอน ไดแก การไดเคยไดรบการฉายรงส (Ionizing radiation)(1), การทรางกายมภมตานทานบกพรอง เชน ตดเชอ HIV, การทไดรบการปลกถายอวยวะ (Organ transplantation) สวนปจจยทอาจเกยวของทางออมแตยงไมมหลกฐานทางการแพทยเพยงพอ ไดแก การทไดรบคลนแมเหลกไฟฟา (Electromagnetic fields) เชน การใชโทรศพทมอถอ, การไดรบสารเคมบางชนด เชน N-nitroso compounds, Aspartame อาชพทเสยงสง ไดแก Petroleum industry และเกษตรกรทไดรบยาฆาแมลง

2. ปจจยทางพนธกรรม (Genetic risk factors) – เกดจากความผดปกตของยนซงอาจพบไดในโรคทถายทอดทางพนธกรรม เชน Tuberous sclerosis, Neurofibromatosis(type 1, type 2), Turcot syndrome, Multiple endocrine neoplasia, Hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome (HNPCC), von Hippel-Lindau disease, Li-Fraumeni, Retinoblastoma, Basal cell nevus syndrome

3. ปจจยรวมทางสงแวดลอมและทางพนธกรรม เชน การบรโภคสารอาหารทมสารตานอนมลอสระ (antioxidants) ท าใหสามารถลดความสามารถในการกอเกดสารกอมะเรงของสารเคมทปนเปอนอย (Carcinogenesis)ไดเชน สาร

~ 3 ~

N-nitroso compounds พบวาท าใหเกดเนองอกในสตวทดลอง โดยสารนมผลตอยนทควมคมเอนไซมทชวยในการซอมแซมของหนวยทางพนธกรรม O6 –methylguanine-DNA methyltransferase (MGMT or AGT)

ชนดของเนองอกสมองแบงตาม WHO Classification of Tumors, 2007

1) Tumors of neuroepithelial tissue - Astrocytic tumors - Oligodendroglial tumors - Mixed Gliomas - Ependymal tumors - Choroid plexus tumors - Glial tumors of uncertain origin - Neuronal and mixed neuronal-glial tumors - Neuroblastic tumors - Embyronal tumors

2) Tumors of peripheral nerves - Schwannoma (Neurilemmoma, Neurinoma) - Neurofibroma - Perineurioma - Malignant peripheral nerve sheath tumor

3) Tumors of the meninges - Tumors of meningothelial cells (meningioma)

~ 4 ~

- Mesenchymal, non-meningothelial tumors - Primary melanocytic lesions - Tumors of uncertain histogenesis

4) Lymphomas and Haemopoietic neoplasm’s 5) Germ cell tumors 6) Tumors of the sellar region 7) Metastasis tumors

พยาธสรรวทยาของโรคเนองอกสมอง

1) อาการทเกดจากเนองอกสมองไปรบกวนการท างานทปกตของสมองเฉพาะจด เชน อาการชกกระตก หรอเกรงเฉพาะท ซงอาจเปนมากถงขนหมดสตได อาการออนแรงของแขน,ขา หรอกลามเนอบรเวณใบหนา อาการทเกดจากเสนประสาทสมองท างานผดปกต เชน มองเหนภาพซอน, หไมไดยน, ตาพรามว,

ปวดตามเสนประสาท อาการสบสน, ความจ าผดปกต อาการชาเฉพาะท อาการทเกดจากภาวะผดสมดลของฮอรโมนจากตอมใตสมอง อาการทรงตวทผดปกต อาการปวดศรษะ อาการผดปกตของระบบประสาทสมผส ไดแก เหนภาพหลอน, ไดกลนซ าๆ, หแวว

2) อาการทเกดจากเนองอกสมองรบกวนการท างานของทงสมอง 2 ซก อาการเปลยนแปลงของระดบการรสกตว

มกเกดจากภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงซงอาจใหอาการไดตงแตปวดศรษะ, สบสน,ซมลงจนถงอาจท าใหผปวยหมดสตและเสยชวตได

อาการชกกระตกทงตว เนองจากกระแสประสาทลมชกกระจายไปทวทงสมอง 3) อาการทเกดจากการไหลเวยนของน าในสมองผดปกต ซงอาจท าใหผปวยมอาการปวดศรษะ, คลนไส, อาเจยน,

เสยการทรงตว, ซมลงและอาจเสยชวตไดถาไมไดรบการรกษาททนทวงท 4) อาการเฉพาะในเดกเลกทกระหมอมยงไมปด อาจท าใหขนาดศรษะโตกวาเดกปกต, พฒนาการลาชา

จากกลไกของพยาธสรรวทยาขางบน ถาจดแบงเปนหมวดหมโดยใชกลไกการปรบตวของสมองสามารถแยกไดดงตอไปน

1) อาการและอาการแสดงทเกดขนกบสมองแบบคอยเปนคอยไป เชน อาการตาเหล, อาการเดนเซ, อาการปวดศรษะบอย, อาการตามว, อาการทเกดจากฮอรโมนรางกายผดปกตไป, อาการศรษะโต, อาการพฒนาการลาชา เปนตน

2) อาการและอาการแสดงทเกดขนกบสมองแบบทนททนใด เชน อาการชกบอยๆ, อาการซมลงแบบรวดเรว, อาการปวดศรษะรนแรง, อาการออนแรงกะทนหน เปนตน

ในกลมทเกดอาการแบบทนททนใดบงบอกวาสมองไมสามารถปรบตวกบพยาธสภาพทเกดขนไดทนทวงท ผปวยกลมนตองไดรบการรกษาเบองตนอยางถกตองและรวดเรวเพอผลการรกษาทดในระยะสนและระยะยาว

~ 5 ~

การรกษาทชาอาจท าใหผปวยเสยชวตหรอมความพการทางระบบประสาทอยางถาวรได เชน การชกไมหยดนานเกนครงชวโมง, การหยดหายใจนานเกน 3 นาท เปนตน การตรวจวนจฉยเพมเตมของโรคเนองอกสมอง

นอกจากการซกประวตและตรวจรางกายระบบประสาทโดยละเอยดแลว ยงมการตรวจวนจฉยเพมเตมของโรคเนองอกสมองทส าคญดงตอไปน

การตรวจ CT scan ของสมอง บอกขอมลทเปน bone, calcification, blood ไดด เหมาะกบท าในภาวะฉกเฉน การตรวจคลนแมเหลกไฟฟาของสมอง (MRI, MRA, MRS) บอกขอมลบรเวณ posterior fossa, spinal cord ไดดกวา CT

แตใชเวลาในการตรวจนานกวา CT scan CT or MRI with contrast media ชวยท าใหเหนเนองอกและพยาธสภาพในและนอกเนองอกไดดขน

มขอหามกรณการท างานของไตไมดและสตรตงครรภ การตรวจคลนไฟฟาของสมอง (EEG) ในกรณทผปวยมอาการชก การตรวจเลอดเพอหาระดบฮอรโมนของตอมใตสมอง ในกรณทผปวยมเนองอกบรเวณตอมใตสมอง การตรวจวดสายตาและลานประสาทตา (Visual acuity, Visual fields) การตรวจระดบของการไดยน (Audiogram) การตรวจระดบ tumor marker ในเลอดและ CSF เชน Beta subunit of human chorionic gonadrotropin ( HCG),

fetoprotein และ placental alkaline phosphatase (PLAP) คาระดบ oncoprotein เหลานสามารถชวยในการวนจฉยและตดตามการรกษาไดในเนองอกสมองกลม Germ cell tumor (Table1,2)

CSF cytology กรณเนองอกสมองในกลมทมการกระจายตามการไหลเวยนของน าไขสนหลงซงควรท ารวมกบ whole MRI spinal axis เสมอ CSF cytology สามารถท าการตรวจไดชวงกอนผาตดจะดทสดเนองจากจะไดไมสบสนกบ post-operative CSF finding แตบางกรณไมสามารถท า lumbar puncture เนองจากเสยงตอภาวะ herniation syndrome อาจใช CSF cytology จาก external ventricular drainage แทน เนองอกกลมน เชน PNET, Medulloblastoma, Germ cell tumor, Glioblastoma, Atypical teratoid rhabdoid tumor เปนตน

Whole MRI spinal axis (รปท 1) แนะน าใหท ากอนผาตดในเนอทสงสยวาจะเปนชนดทแพรกระจายตามไขสนหลงได เชน Medulloblastoma, PNET, Germ cell tumor เนองจากการท าหลงผาตดท าใหแปลผลไดล าบาก กรณพบ minimal enhancement along spinal axis

~ 6 ~

รปท 1 ภาพถาย MRI spine (cervico-thoracic area) ในกรณผปวย medulloblastoma กอนไดรบการผาตดกอนเนองอกออก

ปญหาทพบไดบอยในผปวยทมโรคเนองอกสมอง

1. กรณทผปวยมาดวยอาการซม, ไมรสกตว ซงกลไกการเกดอาจแบงไดเปน 4 ภาวะใหญๆ ตามระดบความรนแรงดงตอไปน 1.1) ผปวยมภาวะความดนในกะโหลกสงมากจนเกด herniation syndrome (การเคลอนทของเนอสมอง) ภาวะนตองไดรบ

การรกษาโดยทนทเนองจากมอตราการตายทสง มากภาวะความดนในกะโหลกสงน เกดขนไดจากทมการเพมปรมาตร ของสงกนท (space occupying lesion)ในสมองซงกรณทกระหมอมหนาปดแลวกะโหลกจะไมสามารถขยายตาม ความดนในกะโหลกทเพมขนสงไดเนองจากความจของกะโหลกศรษะคงทเพราะฉะนนเมอมการเพมปรมาตรของสง กนท เชน เนองอกสมอง, ภาวะสมองบวม จะท าใหเกดความ ดนในกะโหลกสงขน ถาพยาธสภาพ คอยๆเปน คอยๆไปแมสงกนทมขนาดใหญ ผปวยอาจจะไมมอาการซมหรออาการของการเพมความดนในกะโหลกทสงเลยกได เนองจากสมองม กลไกในการถายเทความดนในกะโหลกศรษะ เชน การเคลอนทของน าหลอเลยงสมองและไขสน หลงผาน foramen magnum ไปส spinal subarachnoid space ซงสามารถชวยรบการถายเทความดนทสงในกะโหลก ศรษะไดระดบหนง, การลดขนาดของชองโพรงน าในสมองเพอรองรบปรมาณเนอสมองทบวมขน เปนตน ถาพยาธสภาพ เกดขนแบบรวดเรวเชน เลอดออกในเนองอกสมอง, กอนเนองอกทโตเรว กรณดงกลาว ถาสมองปรบตว ไมทนผปวยจะมอาการของภาวะความดนในกะโหลกสงได เชน อาการปวดศรษะรนแรง อาจมอาเจยนพงรวมดวย, อาการตาพรามวหรอมองเหนภาพซอนและถาความดนในกะโหลกขนสงมาก อาจสงผลตอระดบความรสกตวและอาจ เสยชวตไดในทสดซงถาศกษาจากความชนของกราฟการเปลยนแปลงระหวางปรมาตรตอความดนในสมองจะพบไดวาชวง low compliance, high elastance เปนชวงทอนตรายมาก เนองจากการเปลยนแปลงของปรมาตรเพยงไมมาก กอาจท าใหเกด herniation syndrome (การเคลอนทของเนอสมอง) และสงผลใหผปวยเสยชวตได เนองจากความดน ในกะโหลกจะเพมขนสงมากอยางรวดเรว จะสงผลโดยตรงกบความดนเลอดทไปเลยงเซลสมอง (cerebral perfusion pressure ,CPP) ซงเปน ผลตางระหวางคาความดนเฉลยของเสนเลอดแดง (mean arterial pressure, MAP) กบความดนในกะโหลกศรษะ (intracranial pressure,ICP) โดยคาปกตของความดนในกะโหลกศรษะเทากบ 5-15 mmHg หรอ 50-200 mmH2O

~ 7 ~

กราฟแสดงความสมพนธระหวางปรมาตรของสงกนทในสมองทเปลยนไปกบความดนในกะโหลกศรษะ จากสมการ CPP = MAP – ICP นจะเหนไดวาคา ICP ทสงขนจะสงผลให CPP ลดลง ซงปกตคา CCPไมควรต ากวา

70 mmHg เมอมความดนในกะโหลกศรษะสงขน สมองมกลไกปองกนโดยม Cushing response สงผลใหมการเพมขนของ Systolic blood pressure ตลอดจนการเปลยนแปลงของขนาดของเสนเลอดสมอง และความตานทานของเสนเลอดในสมอง cerebrovascular resistance (CVR) เพอทจะพยายามรกษาปรมาณของความดนเลอดทไปเลยงเซลสมองไดเพยงพอ (autoregulation) ถากลไกการปองกนนไมสามารถปรบตวไดตอพยาธสภาพทเกดขนหรอพยาธสภาพทสงผลใหกลไกการปรบตวของเสน เลอดสมองเสยไป(disturbed autoregulation) แลวกอาจสงผลใหความดนในกะโหลกเพมขนเรวตามปรมาณของความดน เลอดทไปเลยงสมองจนเกดการเคลอนทของเนอสมองขน (herniation syndrome) ซงอาจจะสงผลตอสวนของกานสมอง โดยเฉพาะบรเวณ diencephalon-midpons ซงเปนทอยของ Activating Reticular Ascending System (ARAS) ท าใหผปวยซม และไมรสกตวได

Herniation syndrome (การเคลอนทของเนอสมอง) แบงได 4 แบบเรยกตามต าแหนงกายวภาคดงตอไปน 1. Uncal herniation

หมายถงการเพมขนของความดนในกะโหลกศรษะทสงของสมองซกใดซกหนงจนมผลใหเกดการ เคลอนทของเนอสมองสวน temporal lobe ดานในทเรยกวา uncus ยนผานขอบของ tentorial notch ไปกด midbrain ท าใหเกด oculomotor hemiplegia alternans หมายถงม oculomotor nerve palsy รวมกบม contralateral hemiparesis เนองจากการกด cerebral peduncle ซงเปนสวนของ pyramidal tract แตในบางครงเนองจาก anatomical variations of tentorial (Kernohan) notch สงผลให uncal herniation สงผลทางออมตอ cerebral peduncle ดานตรงขามมากกวาขางเดยวกนกจะตรวจพบ ipsilateral oculomotor palsy และ ipsilateral hemiplegia เรยกปรากฏการณนวา “Kernohan’s phenomenon”

~ 8 ~

ดงนนจะเหนไดวา oculomotor palsy (mainly papillary dilatation in comatose patient)เปน lateralizing sign ทดกวา motor weakness

2. Subfalcine herniation หมายถงการเพมขนของความดนในกะโหลกศรษะทสงของสมองซกใดซกหนงจนมผลใหเกดการเคลอนทของเนอสมองสวน cingulate gyrus ยนผานขอบของ falx cerebri ไปดานตรงขาม ซงอาจจะกดแขนงของเสนเลอด anterior cerebral artery ทไปเลยงดานในของ frontal lobe ได การตรวจรางกายอาจพบอาการออนแรงของขาได การเคลอนทของเนอสมองสวน cingulate gyrus มกพบไดบอยจากรายงานของรงสแพทย มากกวาทจะพบไดจากการตรวจรางกาย

3. Upward herniation หมายถงการเพมขนของความดนในกะโหลกศรษะทสงของสมองสวน infratentorial จนมผลใหเกดการเคลอนทของเนอสมองสวน Superior vermis ขนมากด กานสมอง การเคลอนทของเนอสมองชนดนพบนอย อาจพบไดในกรณทท า Ventricular drainage เพอการรกษาความดนในกะโหลกศรษะทสงของสมองสวน infratentorial

4. Tonsillar herniation หมายถงการเพมขนของความดนในกะโหลกศรษะทสงของสมองสวน infratentorial จนมผลใหเกดการเคลอนทของเนอสมองสวน cerebellar tonsils ยนผาน foramen magnum ซงอาจกดกานสมองสวน medulla oblongata ซงมศนยควบคม การหายใจและ ความดนโลหตอย ท าใหผปวยเสยชวตไดเรวมากทงนเนองจากสมองสวน infratentorial อยในททแคบกวาสมองสวน supratentorial มากจงมการด าเนนโรคทเรวมากเชนกน

5. Central herniation หมายถงการเพมขนของความดนในกะโหลกศรษะทสงของสมองสวน supratentorial ทงสองซกของสมองกอใหเกดความดนทสงผาน tentorial notch ซงอาการแสดงคลาย uncal herniation แตความแตกตางของมานตาอาจไมชดเจนเทา uncal herniation มกพบในกล มพยาธสภาพแบบ diffuse brain swelling จาก trauma, stroke

1.2) ผปวยมภาวะความดนในกะโหลกสงมากจากการอดตนของชองโพรงน าในสมอง (Acute obstructive hydrocephalus) ปกตแลวในสมองผใหญมการสรางน าหลอเลยงสมองและไขสนหลงประมาณวนละ 500 mL สวนในเดกเลกประมาณวนละ 100 mL แตสมองและไขสนหลงมความจแคประมาณ 150 mL (120-180 mL in adults) ฉะนนอตราการดดซม ของน า หลอเลยงสมองและไขสนหลงตองรวดเรวกวาอตราการสรางประมาณ 3 เทา ถามการอดตนของชองโพรงน าในสมอง (Acute obstructive hydrocephalus) เชน เนองอกในชองโพรงน า ในสมองมขนาดโตขนจน อดตนการไหลเวยน ของน า หลอเลยงสมองและไขสนหลงจะท าใหผปวยมความดน ในกะโหลกศรษะเพมขนสงอยางฉบพลน สงผลใหม อาการปวด ศรษะมาก, ซมลงและอาจเสยชวตไดอยางรวดเรว จากเกดการเคลอนทของเนอสมองขน จดทพบการอดตนไดบอยใน ชองโพรงน าในสมองไดแก สวนทมขนาดแคบ ตามกายวภาคในชองโพรงน าในสมอง ไดแก foraman of Monroe, cerebral aquaduct, 4th ventricle outlet ผปวยในกลมนตองไดรบการผาตดระบายน าหลอเลยงสมองและไขสนหลง (Ventricular drainage) โดยดวน 1.3)ผปวยมอาการซม,ไมรสกตวตามหลงอาการชกหมดสตหรอชกตอเนองผปวยในกลมนอาจมประวตโรคลมชกมากอน และอาจขาดยากนชกหรอมสงกระตนอยางอน เชน โซเดยมต า, ไข เปนตน ปกตอาการซม, ไมรสกตว, ออนแรงตามหลง อาการชกจะคอยดขนเองภายในระยะเวลาเปนชวโมงถงวน ผปวยในกลมนตองไดรบยากนชก ทนทเพอกนไมใหเกดอาการ ชกซ า( recurrent seizures)หรอชกตอเนอง (status epilepticus) รวมถงก าจด สงกระตนชกดวยแตถาผปวยมอาการ ชกเกรงทงตวในครงแรกโดยมอาการปวดศรษะและซมน ามากอนตองนกถงภาวะความดนในกะโหลกศรษะเพมขนสงอยาง

~ 9 ~

ฉบพลนจากมการเคลอนของสมองหรอมการอดตน การไหลเวยนของน าหลอเลยงสมองและไขสนหลงแบบฉบพลนผปวย ในกลมนตองไดรบยากนชกทนทเชนกนพรอมๆกบการรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะเพมขนสงโดยดวน 1.4) ผปวยมภาวะเกลอแรทผดปกตจากพยาธสภาพเนองอก เชน Adrenal crisis จาก pituitary apoplexy, Hyponatremia จาก SIADH (Syndrome of inappropriate antidiuresis hormone)

2. กรณทผปวยมาดวยอาการของความผดปกตของระบบประสาทเฉพาะจด กลไกการรบกวนการท างาน ของระบบประสาท เฉพาะจดม 2 แบบ คอ 2.1) พยาธสภาพทกอใหเกดการกระตนสวนของระบบประสาท (irritative lesion, positive phenomenon) เชน อาการเหน แสงสกระพรบเปนระยะๆ (visual aura), อาการชกกระตกเฉพาะท, อาการปวดตามเสนประสาทบรเวณหนา (trigeminal neuralgia), อาการชาเปนๆหายๆทต าแหนงเดม (somatosensory aura) เปนตน พยาธสภาพแบบนมกเกดจากรอยโรคทกด เบยดสวนของระบบประสาททปกต (compressive lesion) มากกวาทจะแทรกแซงสวนของระบบประสาททปกต (infiltrative lesion) เชน extra-axial pathology พวก meningioma 2.2) พยาธสภาพทกอใหเกดการท าลายสวนของระบบประสาท (destructive lesion, negative phenomenon) เชน อาการ ออนแรงครงซก, อาการชาตลอดเวลาตามเสนประสาท , อาการมองไมเหน เปนตน พยาธสภาพแบบนมกเกดจากรอยโรคท แทรกแซงสวนของระบบประสาททปกต (infiltrative lesion) มากกวาทจะกดเบยดสวน ของระบบประสาททปกต (compressive lesion) เชน intra-axial pathology พวก glioma โดยทวไปรอยโรคในกลมนมโอกาสเกดความพการทาง ระบบประสาทไดงายกวารอยโรคชนดแรกผปวยในกลมท 2 นมกมเวลาในการตรวจเพมเตมกอนทจะท าการรกษา แตอาจ พจารณาใหยากนชก, steroid มทใชกรณเนองอก สงผลให สมองบวม ยกเวนกรณทสงสย CNS lymphoma (enhancing periventricular lesion(s)) เนองจากเนองอกอาจมขนาดเลกลงกอนไดรบการผาตดตรวจชนเนอไดท าใหสบสนในการ วนจฉยโรคได

3. กรณทผปวยมาดวยอาการของระบบฮอรโมนทเปลยนแปลงไปซงอาจเปนทงท างานมากเกนไปหรอนอยเกนไปกไดบรเวณ รอยโรคทกอใหเกดอาการของระบบฮอรโมนทเปลยนแปลง ไดแก pituitary gland, hypothalamus, pineal gland อาการ ทางฮอรโมนทมากเกนไป เชน Cushing syndrome , Giantism, Precoccius puberty เปนตน สวนอาการทางฮอรโมนท นอยเกนไป เชน Hypothyroidism, Diabetes insipidus เปนตน ผปวยในกลมนอาจมภาวะฉกเฉนทควรไดรบการรกษา อยางรวดเรวไดแก 1)อาการปวดศรษะรนแรงทนทพรอมกบมตาพรามวเรวเกดจากมเลอดออกในเนองอกตอมใตสมอง (pituitary apoplexy) 2) ภาวะ adrenal crisis (secondary adrenal insufficiency) กรณทไมมภาวะฉกเฉนผปวยในกลมนควร ไดรบการตรวจระดบระบบฮอรโมนและการมองเหนโดยละเอยด

4. กรณทผปวยไมมอาการผดปกต แตพบเนองอกสมองจากภาพ CT/MRI (Incidental finding) ผปวยในกลมนควรไดรบค า แนะน าจากประสาทศลยแพทยทงในลกษณะของพยาธสภาพและแนวทางการรกษาซงโดยสวน ใหญมกจะเปนการเฝาระวง โดยการ follow-up CT/MRI มากกวาการท าการผาตดทงนขนกบผปวยและชนดของพยาธสภาพซงควรไดรบการพจารณา จากแพทยผเชยวชาญเปนรายๆไป

5. กรณทผปวยมอาการผดปกตทางระบบประสาท แตไมสามารถอธบายอาการ ไดจากต าแหนงของ เนองอกสมอง จากภาพ CT/MRI ได ผปวยในกลมนอาจตองนกถงพยาธสภาพของระบบประสาทสวนอนโดยเฉพาะท ไขสนหลงไวดวยเสมอ ผปวยอาจมรอยโรคในระบบประสาทมากกวาหนงจดทงในสมองและไขสนหลงซงอาจเปนรอยโรคจากพยาธสภาพชนด

เดยวกน เชน เนองอกทกระจายตาม Cranio-spinal axis หรออาจเปนรอยโรค จากพยาธสภาพตางชนดกนกได เชน Disc herniation

~ 10 ~

6. กรณผปวยเดกเลกอาจมาดวยพฒนาการทางระบบประสาทชาลงหรอถดถอยลง ผปวยในกลมนการซกประวตจากบดา มารดา หรอผเลยงดทใกลชดมความส าคญมาก เนองจากผปวยเดกเลกอาจยงไมสามารถใหประวตไดด ตวอยางค าถามทใชไดด เชน พฒนาการโดยทวไปแตกตางจากบตรคนพหรอไม, การมองเหนเปนอยางไร, การเดนหรอวงเปนอยางไร เปนตน

แนวทางการวนจฉยแยกโรคเนองอกสมอง

1) การซกประวตอาการทางระบบประสาทชวยบอกต าแหนงของพยาธสภาพไดสวนการซกระยะเวลาการด าเนนโรคและ review of systems จะชวยบอกชนดของโรคได เชน -โรคตดเชอในสมอง,ฝในสมอง เชน อาการไข, ประวตตดเชอบรเวณไซนส, โรคทมผลตอภมตานทาน เชน ผปวยทไดรบการปลกถายไขกระดก, การด าเนนโรคทเรวเปนวน, อาทตย -โรคมะเรงทระบบอนๆชวยแยก primary brain tumor จาก metastasis brain tumor ในผปวยเดก เชน hematologic malignancy

2) การตรวจรางกายจะชวยในการหาต าแหนงพยาธสภาพแบงซงงายๆเปน 3 แบบ คอ 2.1) รอยโรคมเพยงจดเดยวในระบบประสาท ผปวยในกลมนควรเนนการตรวจอก 2 ประเดน คอ direct effect ของการลกลามของ เนองอก (tumor extension) และ indirect effect ของเนองอก เชน cerebello-pontine angle tumor ม tumor extension โดยทราบไดจาก cranial nerve 5, 6 paresis และม indirect effect ของการกดเบยดทางเดนน าหลอเลยงสมองจนม signs of increased intracranial pressure อาจตรวจพบ papilledema เปนตน 2.2) รอยโรคมากกวาหนงจดในระบบประสาท ผปวยในกลมนคดถง metastasis brain tumor, malignant brain tumor with seedings หรอ multiple brain abscesses 2.3) รอยโรคนอกระบบประสาทรวมดวย ถาตรวจพบมกนกถง metastasis brain tumor หรอ multiple brain abscesses, other systemic diseases with neurologic manifestrations เปนตน เหนไดวาจากการซกประวตและตรวจรางกายสามารถไดรบการวนจฉยอยางคราวๆ ทง neuro-anatomical localization และ possible neuropathology ท าใหสามารถคาดเดาไดวา CT/MRI นาจะเหนความผดปกต ทต าแหนงใด, ขนาดใหญหรอเลกการเรยนดวยวธนสามารถฝกใหเราไดคดและคดไดจากความจรงทไดจากการเรยนรจากคนไขและ ท าใหสนกไปกบการท างานและการเรยนรไปพรอมๆกน 3) การตรวจภาพถายของสมอง CT/MRI มค าถามทตองตอบอย 2 ขอ คอ

3.1) CT/MRI ไดใหขอมลตรงตามทไดสนนษฐานไวหรอไม และมขอมลทไมสามารถไดจากการซกประวต และการตรวจรางกาย หรอไม สงทเหนเปน incidental finding หรอไม ค าถามนจะชวยพฒนาระบบความคดของแพทยผรกษาไดด

3.2) CT/MRI พบรอยโรคต าแหนงเดยวหรอมากกวาหนงต าแหนง ค าถามนจะชวยบงพยาธสภาพไดดและสามารถน าไปสการรกษาท ครอบคลมทงหมดของพยาธสภาพ กรณทพบรอยโรคมากกวาหนงต าแหนง นกถง metastasis brain tumor, malignant brain tumor หรอ multiple brain abscesses กรณทพบรอยโรคต าแหนงเดยว CT/MRI สามารถคาดเดาชนดของเนองอกหรอพยาธสภาพชนดใด เปนพเศษ แนวทางการรกษาของโรคเนองอกสมอง

จดประสงคและล าดบความส าคญมดงตอไปน 1. เพอรกษาชวต กรณทผปวยมาดวยอาการซม, ไมรสกตว 2. เพอรกษาคณภาพชวตใหไดเปนปกต รวมถงพฒนาการทางสมองในผปวยเดก 3. เพอควบคมหรอก าจดเนองอกสมองโดยพจารณาคณภาพชวตผปวยเปนส าคญ

~ 11 ~

การรกษาผปวยในภาวะฉกเฉน (Emergency treatment) กรณทผปวยมาดวยอาการซม, ไมรสกตวมล าดบขนตอนดงตอไปน o Basic life support: Airway (endotracheal intubation), Breathing (oxygenation, ventilation) and Circulation

(maintain mean arterial blood pressure > 90 mmHg ) เนองจากภาวะทความดนโลหตต ำเกนไปมผลท าใหเลอด ไปเลยงสมองไมพอ

o ถาตรวจพบ Signs of herniation syndrome ใหท า hyperventilation, start mannitol 1g per kg intravenously bolus. มขอหามกรณความดนโลหตตก

o กรณม vasogenic edema มากๆการให Dexamethazone intravenous (0.1mg/kg every 6 hours) จะไดผลด และคอยๆลดลงจนหมดภายใน 5-7 วนหลงผาตด

o Retained foley’s catheter, consult neurosurgery team, request for CT brain emergency o Start anticonvulsant intravenously : Phenytoin 15-20 mg/kg หรอ Fosphenytoin 15-20 (Phenytoin

equivalence,PE)/kg o Routine lab including coagulogram and blood components for surgery o CXR for endotracheal tube position โดยเฉพาะกอนสงตวผปวยในระยะทางไกล o พจารณาสงตอผปวยไปรกษาในโรงพยาบาลทสามารถท าผาตดและดแลผปวยไดทนทหลงท าการชวยชวตเบองตน

วธการรกษาเนองอกสมองแบงเปน 3 อยาง ไดแก

3.1) การผาตด โดยมจดประสงคดงตอไปน เพอรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะทสงจากภาวะน าในสมองอดตนฉบพลน (acute hydrocephalus) ไดแกการ

เจาะระบายน าในชองโพรงสมอง (external ventricular drainage), การเจาะทางระบายน าในโพรงสมอง ดวยกลองสองผาตด (endoscopic third ventriculostomy ) มขอบงชกรณม ventricular obstruction เชน Tectal plate Glioma, Pineal Germinoma ซงสามารถหลกเลยงการใสสายระบายอยางถาวรได (shunt operation ) เนองจากการ ผาตดใสทอระบายโดยไมจ าเปนอาจมภาวะแทรกซอนได เชน ภาวะตดเชอของระบบสายระบาย (shunt infection ), ภาวะเลอดออกใตชนเยอหมสมอง (subdural hematoma) (รปท 2), การกระจายของเนอรายลงไปสชองทอง1 เปนตน

รปท 2 แสดง residual pilocytic astrocytoma และ bilateral subdural effusion after shunt operation ซงผปวยไดรบการผาตดเนองอกทเหลอออกภายหลงตามดวย bilateral burr holes and shunt removal

การผาตดเพอเอาเนองอกออก ไมมประโยชนทชดเจนในเนองอกสมองชนดตอไปน ไดแก Hypothalamic-optic glioma ในผปวย Neurofibromatosis type I, Diffuse brain stem Glioma, Tectal plate Glioma

~ 12 ~

การผาตดเพอตดชนเนองอกมาตรวจบางสวน (tumor biopsy) โดยอาจใชวธการเจาะร (stereotactic biopsy)หรอ สองกลอง(endoscopic biopsy )ไดขนกบต าแหนงของเนองอก กรณนมทใชกรณสงสยเนองอกจ าพวก Germinoma, Lymphoma เนองจากเนองอกทงสองชนดตอบสนองดตอการฉายแสงและการใหยาเคมบ าบดตามล าดบขอแนะน า การ ท าผาตดชนดนควรท าในทๆสามารถตรวจชนเนอแบบ Frozen section ไดเนองจากจะไดทราบวาปรมาณ เนองอกทน ามาตรวจนนเพยงพอส าหรบใหการวนจฉยโรคไดหรอไม เพอหลกเลยงการผาตดซ าโดยไมจ าเปน

การผาตดเพอการก าจดปรมาณเนองอกออกใหไดมากทสด (cytoreductive of tumor) โดยไมท าใหมผลตอคณภาพ ชวตแยลง มขอบงชในเนองอกชนดตางๆทเหลอนอกเหนอจากทกลาวมา

3.2) การฉายแสง ปจจบนการพฒนาของเครองฉายแสงและเทคนคการฉายแสงไดกาวหนาไปมากทงนเพอควบคมหรอก าจดเนองอก

โดยใหมผลขางเคยงของการรกษาทนอยทสด แตผปวยทอายนอยกวา 3 ขวบ ไมแนะน าใหฉายแสงเนองจาก เปนชวงทสมองก าลงเจรญเตบโตและผลขางเคยงทอาจเกดจากการฉายแสงในระยะยาว2

เชน Cognitive decline3 ผปวยกลมนควรไดรบยาเคมบ าบดไปกอนในชวงทอายยงไมถง 3 ขวบ เนองอกบางชนดตองไดรบการฉายแสงในต าแหนงกอนเนองอกหลงผาตดรวมกบการฉาย whole spinal axis ดวย ไดแก medulloblastoma, PNET, Germ cell tumor with CSF seedings4

3.3) การใหยาตานเนองอก ไดแก ยาเคมบ าบด ยาตานการเจรญเตบโตของเสนเลอด Immunotherapy5

แนวทางการใหยากนชกในผปวยเนองอกสมอง 1) กรณฉกเฉนยากนชกทดควรเปนชนดยาฉดตามตารางขางลาง

ยากนชก ขนาดยาเรมตน

(mg/kg) อตราเรวการใหยา ขนาดยาทใหไดสงสด/ครง หมายเหตและขอควรระวง

Diazepam 0.3 2 mg/min 10 mg กดการหายใจ Phenytoin 20 1mg/kg/min

maximum 50 mg/min

1500 mg/day ตองผสมกบ normal saline ความดนเลอดต า

Fosphenytoin 15-20 (PE) 3mg/kg/min 1500 (PE)/day iv.ใหไดเรวกวา Phenytoin

~ 13 ~

maximum 150 mg/min

ฉดเขากลามได

Phenobarbital 20 2 mg/kg/min maximum 100 mg/min

1000 mg/day กดการหายใจและความดนเลอดต า

Valproate 20 1-6 mg/kg/min 40 mg/kg ระดบแอมโมเนยในเลอดสงขน Levetiracetam 20 250 mg in 30 min

maximum 6 mg/kg/min

2000 mg/day ยานเรมใชในเดกไดไมนาน ยงไมมรายงานอาการไมพงประสงค

PE = Phenytoin equivalence

2) กรณทผปวยเคยมอาการชกมากอนจากเนองอกสวน supratentorial และพยาธสภาพยงอย ผปวยควรไดรบยากนชกตลอด โดยใชขนาดนอยทสดทจะควบคมอาการชกได เพอลดผลขางเคยงทอาจจะเกดขนไดจากยากนชก สวนใหญทนยมใช คอ Phenytoin, Oxcarbamazepine6

3) กรณทผปวยมเนองอกแตไมเคยมอาการชก ไมมความจ าเปนตองใหยากนชกในระยะยาว 4) กรณทผปวยตองไดรบการผาตดเนองอกสมองโดยเฉพาะ supratentorial area ควรไดรบยากนชกหลงผาตดไปจนครบ 7 วน

อยางไรกตาม บางรายงานแนะน าในเฉพาะผปวยทมปจจยเสยง เชน previous seizure history, hyponatremia7 5) กรณทผปวยจะตองฉายแสงและตองไดรบยากนชกควรหลกเลยงยา Phenytoin เนองจากเพมอบตการณของการแพยารนแรง

แบบ Steven Johnson Syndrome ปจจบนยา Levetiracetam มกเปนทนยมในผปวยทไดรบเคมบ าบดหรอการฉายแสง เนองจาก drug interaction นอย6

โรคเนองอกสมองในเดกทพบไดบอย

~ 14 ~

รปท 3 A) Classic pilocytic astrocytoma (WHO grade I) B) Medulloblastoma (WHO grade IV)

C) Diffuse astrocytoma (WHO grade II ) D) Focal high grade astrocytoma (WHO grade III)

1) Low-grade Gliomas (WHO grade I-II) (รปท 3A,3C) มกมาดวยอาการแสดงเฉพาะทและอาจมอาการของการเพมความดนในสมองทสงรวมหรอไมกได โดยประวตมกมอาการ เปนเดอนหรอป การท าผาตดเอาเนองอกออกหมดไดผลการพยากรณโรคระยะยาวดมาก เชน Pilocytic astrocytoma ซง มกพบท cerebellum ขณะเดยวกนเนองอกชนดนในบางต าแหนงไมสามารถผาตดเอาออกไดหมดอยางปลอดภย เชน Chiasmatic-hypothalamic glioma การรกษาอาจตองพจารณาเปนรายๆไปซงอาจไดรบการฉายแสงหรอเคมบ าบด แตถาเกดในผปวย neurofibromatosis type I อาจตดตามดอาการและ MRI เปนระยะๆ เนองจากการพยากรณโรค ระยะยาว ดกวาผปวยทไมม neurofibromatosis type I, Brain stem glioma สามารถท าผาตดไดกรณทม exophytic component สวนพยาธสภาพในกานสมองเอง มกมการด าเนนโรคทแตกตางกนโดยทต าแหนง pontine จะแยกวา midbrain, medulla area เนองอกกลม diffuse pontine glioma นสามารถใหการรกษาไดจากภาพ MRI โดยไมจ าเปนตองไดชนเนอการรกษาคอ การฉายแสงและเคมบ าบด การพยากรณโรคระยะยาวไมด รวมทงผปวยมกจะม multiple cranial nerves invovement ตงแตแรกเรมกอนไดรบการวนจฉย

2) Malignant (High grade) Gliomas (WHO grade III-IV) (รปท 3D) มกมาดวยอาการแสดงเฉพาะทและอาจมอาการของการ เพมความดนในสมองทสงรวมไดบอย สวนประวตมกจะเปนใน ระยะเวลาสปดาห มการด าเนนโรคเรวกวากลม low grade glioma แนวทางการรกษาในปจจบนคอ การท าผาตดเอา เนองอกใหไดมากทสด โดยเฉพาะเกดในบรเวณ ทสามารถ ผาตด ไดอยางปลอดภย และตามดวยการฉายแสง, เคมบ าบด

3) Medulloblastomas (WHO grade IV) (รปท 3B) จดเปนเนองอกทพบไดบอยในเดกโดยอาจมประวตปวดศรษะและเดนเซ น ามากอนเปนสปดาห,เดอน เซลตนก าเนดอยบรเวณ inferior medullary velum กอนมกจะโตเขาไปใน 4th ventricle กอให เกดอาการของการเพมความดนในสมองทสงจาก acute obstructive hydrocephalus กอนมกตดกบ Cerebellar peduncle สวนทางดานหนาของกอนมกแยกจากกานสมอง floor of 4th ventricle ไดชดเจน หลง ผาตดอาจพบ transient cerebellar

~ 15 ~

mutismโดยเฉพาะกอนขนาดมากกวา 5 cms8 ไดซงสวนใหญฟนคนกลบมาไดด กลไก เชอวาเกดจากผลกระทบตอ dendate nuclei หรอการท าผาตดผาน vermis เนองอกชนดนจดเปนเนอรายแตสามารถรกษาใหหายไดทงนผปวยตองไดรบการ ผาตดเอาเนองอกออกใหไดมากทสดและตามดวยการฉายแสง, เคมบ าบด

4) Primitive neuroectodermal tumor (PNET) จดเปนเนองอกทมเซลทแบงตวรวดเรวคลาย medulloblastoma แตเกดท supratentorial area ดงนนพยาธสภาพมกอยบรเวณเนอสมองมากกวาใน ventricle ท าใหการพยากรณโรคระยะยาวแยกวา medulloblastoma เนองจากการผาตดเอาเนองอกออกใหไดมากทสดอาจมขอจ ากดโดยสมองสวนส าคญหลงผาตดควรไดรบ การฉายแสง และเคมบ าบดรวม ผปวยทตอบสนองดตอการฉายแสงและเคมบ าบดอาจอยไดนานกวา 4 ป9

5) Ependymoma เนองอกชนดนมตนก าเนดมาจาก ependymal cell ซงอยรอบๆ ventricle มกพบใน 4th ventricle กอใหเกด อาการของการเพมความดนในสมองทสงจาก acute obstructive hydrocephalus แตตางจาก medulloblastoma ทขวของ เนองอกมกตดบรเวณกานสมอง floor of 4th ventricle การผาตดบรเวณขวนควรท าดวยความระมดระวงเปนพเศษเนองจาก ใกลศนยควบคมการหายใจและการกลน

6) Germ cell tumor แบงเปน Germinoma และ Non-germinoma มกพบในผปวยเดกผชายมากกวาผหญง ต าแหนงทพบบอย ไดแก Pineal region10, Suprasellar area (floor of hypothalamus)11 อาจพบพยาธสภาพไดหลายต าแหนงรอบๆ ventricular area อาการและอาการแสดงไดแก ปวดศรษะ, ตามองเหนภาพซอน, เบาจด เปนตน การตรวจระดบ tumor markers ในเลอด หรอ CSF มสวนชวยในการวนจฉยและการตดตามการรกษาตลอดจนบอกการพยากรณของโรค (Table 1,2) ผลการรกษา กลม Pure germinoma ตอบสนองตอการฉายแสงและเคมบ าบดไดดมาก12 สวนเนองอกในกลม Non-germinoma อาจม การพยากรณโรคทแยกวา ขนกบวาเปนชนดไหน13

Table1. CSF and serum oncoprotein markers in pineal germ cell tumor 4, 14, 15

-hCG AFP

Good prognosis < 1.0 mIU/ml < 20 ng/ml Intermediate prognosis > 1.0 mIU/ml 20-2000 ng/ml Poor prognosis > 2000 mIU/ml > 2000 ng/ml

Table2. CSF oncoprotein level and prognosis14, 16

Tumor -hCG AFP PLAP

Pure Germinoma (CSF) (CSF) Choriocarcinoma Yolk sac tumor Mature teratoma Immature teratoma Embryonal carcinoma Variable Variable Variable Mixed germ cell tumor Variable Variable Variable

~ 16 ~

7) Teratoma แบงเปน mature teratoma และ immature teratoma เนองอกชนดนมกพบบรเวณ 3rd ventricle ชนดแรกตอบสนอง ดตอการผาตดเทานน สวน immature teratoma ตองไดรบการฉายแสงหรอเคมบ าบดรวม 8)Craniopharyngioma (รปท4) ผปวยมกมาเดกมาดวยฮอรโมนในรางกายผดปกต เจรญเตบโตชา ปสสาวะบอย ตามดวย อาการตาพรามว กอนเนอโตชาอยบรเวณ sellar and suprasellar area มกม calcification รวมกบ mixed solid cystic component การพยากรณโรคระยะยาวดแตอาจตองไดรบฮอรโมนทดแทนตลอดชวต การรกษาท าไดดวยการผาตดและพจารณาฉายแสงหรอ intracavitary bleomycin or interferon ผาน ommoya shunt เปนรายๆไป

รปท 4 ภาพถาย CT brain แสดง Craniopharyngioma with obstructive hydrocephalus และ Intra-operative finding พบกอนเนองอกกดบรเวณ Optic chiasm และ both optic nerves 9) Tumor associated with neurocutaneous syndrome เชน Neurofibromatosis and vestibular schwannoma (WHO grade I), Tuberous sclerosis and subependymal giant cell astrocytoma (WHO grade I) เปนตน 10) Benign neoplasm with chronic epilepsy มกพบบรเวณ Supratentorial สวน temporal lobe หรอ frontal lobe ตามล าดบท พบบอยไดแก Dysembyroplastic neuroepithelial tumor (DNET)17, Ganglioglioma (รปท5), Oligoastrocytoma เปนตน การพยากรณโรคระยะยาวดโดยเฉพาะถาสามารถผาตดเอาเนองอกออกไดหมด รวมถงการควบคมอาการชกดวย18

รปท5 Ganglioglioma at left hippocampal area ในผปวยเดกมาดวย temporal lobe epilepsy 11) Choroid plexus papilloma (WHO grade I) กอนมจดก าเนดจาก choroid plexus ซงเปนเหตผลใหกอนเนองอกพบอยใน ventricular system (รปท 6) หรอ cerebello-pontine angle มกพบในเดกเลกมศรษะโตเนองจาก over production of CSF จาก Choroid

~ 17 ~

plexus โดยปกตสามารถรกษาใหหายขาดดวยการผาตด19 ถาพบในเดกเลก<2 ขวบอาจตองนกถง choroid plexus carcinoma ไว ดวยเนองจากมการพยากรณโรคทแยกวา

รปท 6 Choroid plexus papilloma with severe hydrocephalus สงเกตวากอนเนองอกตดกบ enhanced choroid plexus

ทางดานหนาซงเปนขวของเนองอก การท าผาตดบรเวณนกอนชวยลดปรมาณการเสยเลอดไดมาก

12) Atypical teratoid/rhabdoid tumor (WHO grade IV) (รปท 7) จดเปนเนองอกชนดรายแรงทสดมกเกดในเดกเลก อายนอยกวา 2 ขวบ มกเกดท posterior fossa การพยากรณโรคระยะยาวไมดแตมบางผปวยบางรายทอยได 4-5ป20

รปท 7 ผปวย Atypical teratoid/rhabdoid tumor อาย 11 เดอนมาดวย failure to thrive, hydrocephalus, left CN6 paresis โรคเนองอกสมองในผใหญทพบไดบอย

1) Meningioma พบไดประมาณ 25 เปอรเซนตของเนองอกสมอง มกพบในชวงอาย 40-60 ป เพศหญงพบไดบอยกวาเพศชาย เนองอกเจรญมาจาก arachnoid cap cell ซงมกพบไดในบรเวณทมเยอหมสมองอย เชน Convexity (18%), Parasagittal/falcine(24%),Sphenoid wing(18%),Olfactory groove(10%), Suprasellar(10%), Posterior fossa(8%), Tentorial(3%), intraventricular (rare) เนองอกชนดนจดเปนเนองอกทกดเนอสมองจากภายนอก (extra-axial brain tumor ) แตกตางจากเนองอกในกลม Neuroepithelial tumor ซงจดเปนเนองอกทเกดจากเซลผดปกตในเนอสมองเอง (intra-axial brain tumor) อาการและอาการแสดงคลายกบทไดกลาวไวเบองตน

~ 18 ~

รปท 8 แสดง meningioma จดเปนเนองอกชนด extraaxial brain neoplasm เนองอกชนดนสวนใหญเปนชนดโตชา (benign) ถาสามารถผาตดเอาออกไดหมดถอวาหายขาดไดกรณทอยทฐาน กะโหลก ศรษะอาจตดกบเสนประสาทสมองท าใหไมสามารถผาตดออกไดหมดการใชรงสรกษารวมพกดตามหลงการผาตดกชวย ควบคมเนองอกไดโดยสวนใหญ

2) Astrocytoma (Low grade, high grade) มกพบในชวงอาย 40-60 ป เพศชายพบไดบอยกวาเพศหญง เนองอกเกดจากเซล ทผดปกตในเนอสมองเองตามรปดานลางจดเปน intra-axial brain tumor

รปท 9 แสดงกำรเปล ยนแปลงของเนองอกกล มglioma จำกbenign (I-II) เปนmalignant (III-IV)

การผาตดเอาเนองอกออกจดเปนการผาตดภายในเนอสมอง ตางจากเนองอกกลม extra-axial brain tumor เพราะฉะนนจะม ปจจยเสยงของการผาตดมากกวาโดยเฉพาะกลมทโตเรว (Grade III ,IV) การรกษาสวนใหญ คอการผาตดเอาเนองอกออก ใหไดมากทสดโดยใหผปวยมคณภาพชวตทดทสด อาจตองตามดวยการฉายแสงและเคมบ าบด

3) Metastasis brain tumors มกพบในผปวยสงอาย อาจมประวตโรคมะเรงมากอนหรอไมกได สวนใหญพบไดใน CA breast, CA lung, CA thyroid, CA prostate, CA stomach, melanoma การกระจายมกมาตามกระแสเลอดสงผลใหพบไดบอย บรเวณ grey&white junction ของ cerebral hemisphere มกพบไดมากกวาหนงกอน แนวทางการรกษาขนกบผปวยแตละราย ควรพจารณาเปนรายๆไป

4) Pituitary adenoma มกพบในผใหญมากกวาเดก พบไดประมาณ 5-10 เปอรเซนตของเนองอกสมอง แบงเปน 2 อยางตามอาการและอาการแสดง สวนใหญจดเปนเนองอกทโตชา (benign) 4.1) Functioning pituitary adenoma

ผปวยมาดวยอาการทางฮอรโมนทสมพนธกบของตอมใตสมองทผดปกตทมากหรอนอยไป กอนเนองอกอาจมขนาดไมใหญมาก (<10mm, pituitary microadenoma) เชน Hypersecretion : Prolactin - Galactorrhea, secondary amenorrhea ACTH - Cushing’s disease

~ 19 ~

Growth hormone- Acromegaly Hyposecretion : TSH – hypothyroidism ACTH – adrenal insufficiency Gonadotrophins – loss of libido, sterility

4.2) Non-functioning pituitary adenoma ผปวยกลมนมกมผลฮอรโมนทสมพนธกบของตอมใตสมองทปกต และมกจะมาดวย local mass effect เชน ความผดปกตทางลานสายตา (bitemporal hemianopia), ตาพรามว (optic nerve compression), cavernous sinus syndrome เปนตน กลมนกอนเนองอกมกมขนาดมากกวา 10mm (pituitary macroadenoma)

แนวทางการรกษาขนกบชนดของเนองอกและอาการ,อาการแสดง เชน กลม Prolactinoma การรกษาดวยยา Dopamine agonists(bromocriptine, cabergoline) เปนหลก การผาตดรกษามประโยชนในกลมอนทเหลอ รวมทงผปวย prolactinoma บางรายทไมตอบสนองตอยาการใชรงสรกษาตามหลงการผาตดกรณกอนทเหลอหลงการผาตดหรอกอนทกลบเปนซ า ทงนผปวยควรไดรบการดแลจากทงประสาทศลยแพทย, อายรแพทยระบบฮอรโมนและจกษแพทยรวมกน

กลมของพยาธสภาพทคลายเนองอกแตไมใชเนองอกทอาจท าใหเกดอาการทางระบบประสาทเชนเดยวกบเนองอกสมอง ไดเชนกน

1) Cavernoma (cavernous malformation) จดเปนความผดปกตของกลมเสนเลอดทไมใชเนองอก แตอาจใหอาการจาก เลอด ทออกในพยาธสภาพหลายๆครง ท าใหเกดอาการคลายสงกนทในสมองไดเชนเดยวกบเนองอกสมองการ รกษา คอยากนชกกรณมอาการชก, การผาตดเอาพยาธสภาพออก เมอมขอบงช

2) Cortical dysplasia (รปท 10) จดเปนความผดปกตของการเรยงตวของชนของเซลสมองตงแตก าเนดผปวยมาดวยอาการ ชกทไมตอบสนองตอยากนชก ภาพถาย MRI อาจพบพยาธสภาพคลายเนองอกสมองไดการรกษาคอการผาตดเอา

พยาธสภาพออก เมอไดรบการประเมนจากแพทยผเชยวชาญทางระบบประสาทดานลมชก

รปท 10-แสดงตวอยางของ diffuse cortical dysplasia (right hemimegalencephaly) ผปวยเดกเลกมกมาดวยชกบอยๆตงแตขวบปแรก

3) Hypothalamic harmatoma จดเปนกลมเนอปกตทอยในทผดปกต (harmatoma) ซงอาจท าใหเกดอาการชกแบบหวเราะ

(Gelastic seizure) รวมกบฮอรโมนทผดปกตได การรกษาคอการผาตดเพอควบคมอาการชกทไมตอบสนองตอยากนชก ทงน ควรท าเมอไดรบการประเมนจากแพทยผเชยวชาญทางระบบประสาทดานลมชกกอนการผาตด

4) Arachnoid cyst จดเปนถงน าในสมองทมตงแตแรกเกด โดยสวนใหญถาไมโตขนกไมมความจ าเปนตองผาตด

~ 20 ~

5) Brain abscess คอฝในสมองทบางครงใหอาการและอาการแสดงคลายเนองอกสมองได แตผปวยมกจะมประวตของการ ตดเชอทไซนส,ในกระแสเลอดหรอมโรคหวใจแตก าเนดรวม ภาพถาย MRI มกพบ ring enhancing lesion(s) with significant vasogenic edema การรกษาคอการใหยาตานปฏชวนะและพจารณาผาตดเมอมขอบงช เชนกอนขนาดมากกวา 2.5 เซนตเมตร, สงสยเชอรา เปนตน

6) Pineal cyst อาจพบไดโดยสวนใหญไมมอาการ ขนาดมกประมาณ 5-10 mm อาจม calcified wall, enhancement รวมดวย ได กอนมกไมโตขนและมโอกาสนอยทจะตองไดรบการผาตดรกษา แนะน าตดตามการรกษาดวย MRI เปนระยะ(21)

โดยสรปแลวใหการวนจฉยและการรกษาโรคเนองอกสมองควรไดรบการดแลแบบองครวมโดยทมงานทเชยวชาญ เพอคณภาพชวต ทดขนของผปวยและผปกครอง การพยากรณโรคข นกบชนดของเนองอกแตละชนดการรกษาโดยการผาตด, ฉายแสงและเคมบ าบด ทมความกาวหนามากขนในปจจบนชวยลดอบตการณของภาวะแทรกซอนของตวโรคและการรกษาไดดขน

~ 21 ~

หนงสออางอง 1. Ung AO, Triscott JA, Leditschke JF, Smith JA. Metastasis of pineal germinoma via ventriculoperitoneal shunt. The Australian and New Zealand journal of surgery. 1993;63(5):409-12. Epub 1993/05/01. 2. Dhall G, Khatua S, Finlay JL. Pineal region tumors in children. Current opinion in neurology. 2010;23(6):576-82. Epub 2010/11/03. 3. Ellenberg L, McComb JG, Siegel SE, Stowe S. Factors affecting intellectual outcome in pediatric brain tumor patients. Neurosurgery. 1987;21(5):638-44. Epub 1987/11/01. 4. Blakeley JO, Grossman SA. Management of pineal region tumors. Current treatment options in oncology. 2006;7(6):505-16. Epub 2006/10/13. 5. Driggers L, Zhang JG, Newcomb EW, Ge L, Hoa N, Jadus MR. Immunotherapy of pediatric brain tumor patients should include an immunoprevention strategy: a medical hypothesis paper. Journal of neuro-oncology. 2010;97(2):159-69. Epub 2009/10/06. 6. Sogawa Y, Kan L, Levy AS, Maytal J, Shinnar S. The use of antiepileptic drugs in pediatric brain tumor patients. Pediatric neurology. 2009;41(3):192-4. Epub 2009/08/12. 7. Hardesty DA, Sanborn MR, Parker WE, Storm PB. Perioperative seizure incidence and risk factors in 223 pediatric brain tumor patients without prior seizures. Journal of neurosurgery Pediatrics. 2011;7(6):609-15. Epub 2011/06/03. 8. Catsman-Berrevoets CE, Van Dongen HR, Mulder PG, Paz y Geuze D, Paquier PF, Lequin MH. Tumour type and size are high risk factors for the syndrome of "cerebellar" mutism and subsequent dysarthria. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 1999;67(6):755-7. Epub 1999/11/24. 9. Johnston DL, Keene DL, Lafay-Cousin L, Steinbok P, Sung L, Carret AS, et al. Supratentorial primitive neuroectodermal tumors: a Canadian pediatric brain tumor consortium report. Journal of neuro-oncology. 2008;86(1):101-8. Epub 2007/07/11. 10. Gaillard F, Jones J. Masses of the pineal region: clinical presentation and radiographic features. Postgraduate medical journal. 2010;86(1020):597-607. Epub 2010/10/26. 11. Cuccia V, Alderete D. Suprasellar/pineal bifocal germ cell tumors. Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 2010;26(8):1043-9. Epub 2010/03/12.

~ 22 ~

12. da Silva NS, Cappellano AM, Diez B, Cavalheiro S, Gardner S, Wisoff J, et al. Primary chemotherapy for intracranial germ cell tumors: results of the third international CNS germ cell tumor study. Pediatric blood & cancer. 2010;54(3):377-83. Epub 2010/01/12. 13. Kyritsis AP. Management of primary intracranial germ cell tumors. Journal of neuro-oncology. 2010;96(2):143-9. Epub 2009/07/10. 14. Balmaceda C, Finlay J. Current advances in the diagnosis and management of intracranial germ cell tumors. Current neurology and neuroscience reports. 2004;4(3):253-62. Epub 2004/04/23. 15. Smith AB, Rushing EJ, Smirniotopoulos JG. From the archives of the AFIP: lesions of the pineal region: radiologic-pathologic correlation. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 2010;30(7):2001-20. Epub 2010/11/09. 16. Kanamori M, Kumabe T, Tominaga T. Is histological diagnosis necessary to start treatment for germ cell tumours in the pineal region? Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia. 2008;15(9):978-87. Epub 2008/07/12. 17. Daumas-Duport C, Scheithauer BW, Chodkiewicz JP, Laws ER, Jr., Vedrenne C. Dysembryoplastic neuroepithelial tumor: a surgically curable tumor of young patients with intractable partial seizures. Report of thirty-nine cases. Neurosurgery. 1988;23(5):545-56. Epub 1988/11/01. 18. Bilginer B, Yalnizoglu D, Soylemezoglu F, Turanli G, Cila A, Topcu M, et al. Surgery for epilepsy in children with dysembryoplastic neuroepithelial tumor: clinical spectrum, seizure outcome, neuroradiology, and pathology. Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 2009;25(4):485-91. Epub 2008/12/11. 19. Lafay-Cousin L, Keene D, Carret AS, Fryer C, Brossard J, Crooks B, et al. Choroid plexus tumors in children less than 36 months: the Canadian Pediatric Brain Tumor Consortium (CPBTC) experience. Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 2011;27(2):259-64. Epub 2010/09/03. 20. Woehrer A, Slavc I, Waldhoer T, Heinzl H, Zielonke N, Czech T, et al. Incidence of atypical teratoid/rhabdoid tumors in children: a population-based study by the Austrian Brain Tumor Registry, 1996-2006. Cancer. 2010;116(24):5725-32. Epub 2010/08/26. 21. Al-Holou WN, Maher CO, Muraszko KM, Garton HJ. The natural history of pineal cysts in children and young adults. Journal of neurosurgery Pediatrics. 2010;5(2):162-6. Epub 2010/02/04.