学 位 申 請 の 手 引

G u i d a n c e f o r D e g r e e T h e s i s S u b m i s s i o n

（課程博士）

D o c t o r a l C o u r s e

徳島大学大学院先端技術科学教育部

G r a d u a t e S c h o o l o f A d v a n c e d T e c h n o l o g y a n d S c i e n c e , T o k u s h i m a U n i v e r s i t y

〔徳島大学理工学部事務課学務係〕

S t u d e n t A f f a i r S e c t i o n， F a c u l t y o f S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y， T o k u s h i m a U n i v e r s i t y

課程博士の学位論文予備審査提出書類

Documents for Applying for the Preliminary Examination of the Doctoral Thesis Due Date:

１ 予備審査申請書（様式１） １部

1 Application for Preliminary Examination of Doctoral Thesis (Form 1) 1 Copy

２ 論文目録（別表 予備審査用） *３部

2 Thesis Title and Papers List (Appendix for Preliminary Refereeing) *3 Copies

３ 学位論文の内容梗概〔Ａ４版縦型・３０ページ程度〕 *３部

3 Summary of doctoral degree thesis [A4 Portrait, about 30 pages] *3 Copies

４ 参考論文〔学術雑誌に投稿中のものは，その原稿の写し〕 *各３部

4 Copies of Published papers which form the basis of the doctoral thesis *3 Copies

[In case a paper is under peer-review of a journal, a copy of the original manuscript]

＊審査委員が４人以上又は協力者がある場合，上記２～４の部数を追加すること｡

* In case the committee has more than 3 members or you have a research collaborator, the number

of copies in 2-4 above should be the same as the total number of committee members and

collaborator.

【注意】単位取得退学後，１年以上経過した場合は学位論文審査手数料が必要 ５７，０００円(本審査申請時に経理係へ納付) [Attention] In case of “Tan’i-shutoku Taigaku” (Withdrawal after coursework completion) meaning

you could not graduate in 3 years or more and leave the university after completing coursework, you’ll still be allowed to graduate within another 3 years after leaving university. However, if you apply to graduate later than 1 year after leaving university, you’ll have to pay ¥57,000.- during the application submission. Please pay at the First Accounting Office.

【留意事項】

主論文

主論文とは，ただ１人の学位論文に用いられるものでなくてはならない。

そのため，学位申請者の単著又は筆頭著者であることが望ましいが，特別な事情に

よってそうでない場合には，前条の共著者の承諾書又は承諾確認書を提出させると

ともに，審査委員はその事情を本教育部教授会で説明するものとする。

【博士学位審査に関する内規第１０条】

副論文

副論文とは，学位申請者が参加した研究の成果を共同執筆した同種の公刊論文をい

う。（単著や筆頭著者であることを問わない。）

申請者が筆頭著者として執筆し，筆者自身が発表した国際会議論文なども含む。

【博士学位審査に関する内規第１１条】

〔予 備 審 査 申 請 書 類〕＜記入例＞

Application forms for Preliminary Examination of Doctoral Thesis

<Sample>

様式１

令和 年 月 日

徳島大学大学院先端技術科学教育部長 殿

署 名

予 備 審 査 申 請 書

このたび，徳島大学大学院先端技術科学教育部の博士学位審査に関する内規第２条の

規定に基づき，予備審査を実施くださるよう関係書類を添えて申請します。

（指導教員氏名 印）

【注】自筆とし，ペンは黒色を使用すること。

様式１＜記入例＞

Form1 〈Example〉

令和 YY 年 MM 月 DD 日

徳島大学大学院先端技術科学教育部長 殿

署 名

予 備 審 査 申 請 書

このたび，徳島大学大学院先端技術科学教育部の博士学位審査に関する内規第２条の

規定に基づき，予備審査を実施くださるよう関係書類を添えて申請します。

（指導教員氏名 印）

【注】自筆とし，ペンは黒色を使用すること。

Your supervisor’s name and seal here. Should be handwritten in black ink.

徳島

Your name here. Should be

handwritten in black ink.

Submission Date in Reiwa-year-month-day format

English translation: I have applied for the Preliminary Examination of the doctoral Thesis by submitting the required documents, according to Section 6, Article 1 of the Degree policy of Graduate School of Advanced Technology and Science of Tokushima University.

Tokushima Taro

別表 （予備審査用）

論 文 目 録

報告番号 甲 先 第 号 氏 名

学位論文題目

参考論文

主論文

副論文

（注） 本学大学院先端技術科学教育部の博士学位審査に関する内規第９条～第１１条を

参照し，誤りのないように記載してください。

別表＜記入例＞ （予備審査用）

論 文 目 録

報告番号 甲 先 第（記入しないこと）号 氏 名 Your Name Here

戸籍のとおり記載のこと

学位論文題目

Translate the English title into Japanese and write it in parenthesis.

（Japanese Translation Here 論 文 題 目 が英 語 の場 合 、日 本 語 の翻 訳 をここ

に記 載 すること）

参考論文Reference Papers

主論文Main Theses

1) “Title of Main Thesis Here. No need Translation”

Main Author’s Name, Coauthor’s Name, Coauthor’s Name,

Title of Journal, Vol.99, Page 00-99, March, 2010, Published

(or Accepted /Under Peer-Review)

2) 論 文 題 目

筆 頭 著 者 名 ，共 著 者 名 ，共 著 者 名

○○雑 誌 第 ○巻 ○号 ○○～○○ページ令 和 年 月 発 行 発 表 済

（又 は掲 載 予 定 /投 稿 中 ）

副論文 Sub Theses （なければ「なし」と記入すること） If you don’t have any, write “none”.

1) “Title of Sub Thesis Here. No need Translation”

Main Author’s Name, Coauthor’s Name, Coauthor’s Name,

Title of Journal, Vol.99, Page 00-99, March, 2010, Published

(or Accepted /Under Peer-Review)

2) 論 文 題 目

筆 頭 著 者 名 ，共 著 者 名 ，共 著 者 名

○○雑 誌 第 ○巻 ○号 ○○～○○ページ令 和 年 月 発 行 発 表 済

（又 は掲 載 予 定 /投 稿 中 ）

（注） 本学大学院先端技術科学教育部の博士学位審査に関する内規第９条～第１１条を

参照し，誤りのないように記載してください。 [Notice] See also paragraph 9 to 11 of the Degree policy for Refereeing of Doctoral Degree

Thesis of Graduate School of Advanced Technology and Science, Tokushima University, and be sure to double-check for any mistakes.

No need to write anything here.

Write your name here in Kanji orEnglish in the same way as the otherdocuments of your Doctoral Thesis.

〈Example of Description〉

Degree Thesis Title

※片面印刷すること This form should be printed on one side

課程博士の学位論文審査提出書類 月 日（ ）〆切

Documents for Applying for the Final Examination of the Doctoral Degree Thesis Due Date:

１ 学位申請書（様式１） １部

1 Application of doctoral degree thesis (Form 1) 1 Copy

２ 誓約書（様式４） １部

2 Written Oath (Form 4) 1 Copy

３ 履 歴 書（様式６） １部（タイプ又はワープロ）

3 Curriculum Vitae (Form 6) 1 Original Copy

４ 論文目録（様式７） １部（タイプ又はワープロ）

4 Thesis Title and Papers List (Form 7) 1 Original Copy

５ 論文内容要旨（様式８） １部（タイプ又はワープロ）

5 Summary of doctoral degree thesis (Form 8) 1 Original Copy

６ 学位論文〔審査用〕 *３部

6 Doctoral degree thesis (for Refereeing) * 3 Copies サイズ：Ａ４，タイプ又はワープロ，片面又は両面印刷

S ize: A4, s ingle-s ided or both-s ided prin t

表 紙：色は自由，ワープロ又は活字印刷

Front cover: Any Color for the Cover and font is OK, but should be not hand wri t ten.

背表紙：縦書き(次頁例１参照)

Spine: Ver t ica l wri t ing (see next page for Example 2)

７ 論文目録に記載の参考論文〔主論文，副論文〕*各３部(各１部をセットにする)

7 Copies of Published Papers [Main and Sub Theses] written in Form 7 * 3 Copies each

(Compile into different sets)

８ 共著者の承諾書（様式９） 各１部

8 Coauthor’s Letter of Agreement (Form 9) 1 Copy each

又は，承諾確認書（様式３） １部

Or Letter of confirmation of Agreement (Form 3) 1 Copy each

９ 学位記に記載する確認事項 １部

9 Confirmation form for Diploma and Certificates 1 Copy

＊ 審査委員が４人以上又は協力者がある場合，上記６，７の部数を追加すること｡

* In the case the committee has more than 3 members or you have research cooperator, the number

of copies of 6 and 7 above should be the same as the number of them.

【 表 紙 記 入 例 】Examples of Cover sheet

学位論文及び参考論文を併せてファイリングのうえ、表紙・背表紙を付けて提出してく

ださい。参考論文には、例２を参考に中表紙を付けてください。

〔和文の場合〕 〔English Ver.〕

例 1 学位論文（例：３月修了者） Example 2 for Degree Thesis (for Refereeing)

○○○○○

○○○○年三月

徳島太郎

○○○○○○○

○○○○年３月

徳島太郎

※漢字とふりがなやｱﾙﾌｧﾍﾞ

ｯﾄの併記は不可

Title Here March YYYY Your Name

Title Here

March ＹＹＹＹ

Your Name

※Write your name same as

form1

例 2 参考論文 Example 3 for Copies of Published papers

参 考 論 文

徳島太郎

Reference Paper

Your Name

※学 位 論 文 に学 会 等 への投 稿 論 文 を使 用 する場 合 は、学 会 の規 定 （規 則 ）に十 分 留 意 すること。

NOTICE : Your Name and Thesis Title should bewritten in the same way as the other documents ofyour Doctoral Thesis.

〔学 位 申 請 書 類〕＜記入例＞

Application forms for Final Examination of Doctoral Thesis

<Sample>

様式１

令和 年 月 日

徳 島 大 学 長 殿

署 名

学 位 申 請 書

このたび，徳島大学学位規則第６条第１項の規定に基づき，博士の学位論文の審査

及び最終試験を実施くださるよう関係書類を添えて申請します。

（指導教員氏名 印）

【注】自筆とし，ペンは黒色を使用すること。

様式１＜記入例＞

Form1 <Example>

令和ＹＹ年ＭＭ月ＤＤ日

徳 島 大 学 長 殿

署 名

学 位 申 請 書

このたび，徳島大学学位規則第６条第１項の規定に基づき，博士の学位論文の審査

及び最終試験を実施くださるよう関係書類を添えて申請します。

（指導教員氏名 印）

【注】自筆とし，ペンは黒色を使用すること。

Submission Date in Reiwa-year-month-day format

Your name here. Should be

handwritten in black ink.

Your supervisor’s name and seal here. Should be handwritten in black ink.

徳島

English translation: I have apply for the Refereeing and Final Examination of the Doctoral Degree Thesis by submitting the required documents, according to section 6, Article 1 of the rules for Degree Tokushima University.

Tokushima Taro

様式４

誓 約 書

令和 年 月 日

徳 島 大 学 長 殿

申請者氏名（署名）

学位論文題目

_________

私は，博士の学位申請にあたり，研究倫理に関する諸規範を遵守し，データ及び調査結

果等の捏造，改ざん，盗用及び論文の二重投稿等研究不正をしていないことを誓約します。

指導教員 確認

剽窃防止ソフトを用い上記論文を調査するとともに，上記論文に研究不正がないこと

を確認しました。

所属職名 （例）社会産業理工学研究部 教授

指導教員 （署名）

Title of Doctoral Thesis Here. No need Translation

Written Oath

Date:

To the President of Tokushima University

Name (signature): Name of Dissertation

I hereby swear that in preparing my doctoral application, I have observed the standards concerning research ethics, nor have I committed fabrication, alteration, or plagiarism of data or research findings, or research improprieties such as duplicate submission of my dissertation.

Supervising Professor’s Confirmation

I have used plagiarism prevention software to check the dissertation named

above, and I confirm that the dissertation involves no research improprieties.

Department and graduate school Supervising Professor (name)

様式６

履 歴 書

報告番号 甲 先 第 号

（ふりがな）

氏 名

生年

月日

昭和

年 月 日

平成

男

女

本 籍

（都道府県名）

現 住 所

学 歴

研究歴

職 歴

賞 罰

上記のとおり相違ありません。

令和 年 月 日

署 名

[注] 学歴は，高等学校卒業以後について記入すること。

----------------------------------------------------------------------

（注意事項）学歴に大学院の修了見込みは記入しないこと。

外国人留学生は，生年月日欄を西暦で記入し，本籍欄には国籍を記入すること。

様式６＜記入例＞

履 歴 書

報告番号 甲 先 第（記入しないこと）号

（ふりがな）

氏 名 Tokushima Taro

生年

月日

April 11th, 1978 男

女

本 籍

（都道府県名） Name of Your Country

現 住 所 2-1 Minamijosanjima-cho, Tokushima-shi, Tokushima-ken

学 歴Educational Background

平成○○年 ○月 ○○県立○○高等学校卒業

平成○○年 ○月 徳島大学工学部○○工学科入学

平成○○年 ○月 徳島大学工学部○○工学科卒業

平成 ○○年 ○ 月 徳 島 大 学 研 究 生 入 学

平成 ○○年 ○ 月 徳 島 大 学 研究生 満了

平成○○年 ○月 徳島大学大学院先端技術科学教育部 博士前期課程

○○○○専攻 ○○○○コース 入学

令和○○年 ○月 徳島大学大学院先端技術科学教育部 博士前期課程

○○○○専攻 ○○○○コース 修了

令和○○年 ○月 徳島大学大学院先端技術科学教育部 博士後期課程

○○○○専攻 ○○○○コース 入学

研究歴Research Career

年 月 日 （なければ「なし」と記入すること）

職 歴Work Experience

年 月 日 （なければ「なし」と記入すること）

賞 罰Award and Punishment

年 月 日 （なければ「なし」と記入すること）

上記のとおり相違ありません。

令和 年 月 日

署 名

Form6<Example of Description>

Write your name here in Kanji or English in the same way as the other documentsof your Doctoral Thesis.

Curriculum Vitae

The above statement is true and correct.

For International students, write your nationality in Japanese orEnglish.

Write Your Current Address.

No need to write anything here.

Circle Ｍ ale

or Female

If you don’t haveany, write “none”.

Your Birthday Name of applicant

Current Address

Submission Date in Reiwa year-month-day format

Your name here.

Should be handwritten in black ink.

In case of English: Aug, YYYY Name of High School, Graduated Oct, YYYY Name of University , Name of Department, Enrolled Aug, YYYY Name of University , Name of Department, Graduated

Oct, YYYY Research Student Name of University , Name of College, Name of Department, Enrolled Sep, YYYY Research Student Name of University , Name of College, Name of Department, Expired Oct, YYYY Master Course, Name of Graduated School, Name of College, Name of Department, Enrolled Sep, YYYY Master Course, Name of Graduated School, Name of College, Name of Department, Graduated Oct, YYYY Doctoral Course, Tokushima University, Graduate School of Advanced Technology and Science,

Name of College, Name of Department, Enrolled

October, YYYY - March, YYYY Name of Inst itution, Researcher

April , YYYY - March, YYYY Name of Company, Engineer

March, YYYY Name of Award

※片面印刷すること This form should be printed on one side

Tokushima Taro

とくしま たろう

様式７ （本審査用）

論 文 目 録

報告番号 甲 先 第 号 氏 名

学位論文題目

論文の目次

参考論文

主論文

副論文

備考

１ 論文題目は，用語が外国語のときは日本語訳を付けて，外国語，日本語の順に

列記すること。

２ 参考論文は，論文題目，著者名，公刊の方法及び時期を順に明記すること。

３ 参考論文は，博士論文の場合に記載すること。

様式７＜記入例＞ （本審査用）

論 文 目 録

報告番号 甲 先 第 （記入しないこと）号 氏 名 Your Name Here

学位論文題目

Translate the English title into Japanese and write it in parenthesis.

（Japanese Translation Here 論 文 題 目 が英 語 の場 合 、日 本 語 の翻 訳 をここに

記 載 すること）

論文の目次Contents of Degree Thesis

第１章 序 論

第２章 ○○○○○○

・

・

・

・

・

第○章 結 論

参考論文

主論文Main Theses

1) “Title of Main Thesis Here. No need Translation”

Main Author’s Name, Coauthor’s Name, Coauthor’s Name,

Title of Journal, Vol. 99, Page 00-99, March, 2010, Published (or Accepted)

2) 論 文 題 目

筆 頭 著 者 名 ，共 著 者 名 ，共 著 者 名

○○雑 誌 第 ○巻 ○号 ○○～○○ページ令 和 年 月 発 行 発 表 済 （又 は掲 載 予 定）

副論文Sub Theses

（なければ「なし」と記入すること） If you don’t have any, write “none”.

1) “Title of Sub Thesis Here. No need Translation”

Main Author’s Name, Coauthor’s Name, Coauthor’s Name,

Title of Journal, Vol. 99, Page 00-99, March, 2010, Published (or Accepted)

2) 論 文 題 目

筆 頭 著 者 名 ，共 著 者 名 ，共 著 者 名

○○雑 誌 第 ○巻 ○号 ○○～○○ページ令 和 年 月 発 行 発 表 済 （又 は掲 載 予 定）

備考

１ 論文題目は，用語が外国語のときは日本語訳を付けて，外国語，日本語の順に

列記すること。

２ 参考論文は，論文題目，著者名，公刊の方法及び時期を順に明記すること。

３ 参考論文は，博士論文の場合に記載すること。

From7〈Example of Description〉 Thesis Title and Papers List

(for Refereeing)

Degree Thesis Title

No need to write anything here.

Write Your Name Here in Kanji orEnglish in the same way as on theother documents of Doctoral Thesis.

Write the t i t le in the same way as the otherdocuments of your Doctoral Thesis. in the case of English t i t le, write the Japanesetranslation in ( ) .

In case of English:

Chapter 1 Introductory chapter

Chapter 2 Chapter t i t le

・

・

・

・

Chapter 8 Conclusion

※片面印刷すること This form should be printed on one side

様式８

論 文 内 容 要 旨

報告番号 甲 先 第 号

氏 名

学位論文題目

内容要旨

様式８＜記入例＞

論 文 内 容 要 旨

報告番号 甲 先 第 （記入しないこと）号

氏 名 Your Name Here

学位論文題目

Translate the English title into Japanese and write it in parenthesis.

（Japanese Translation Here 論 文 題 目 が英 語 の場 合 、日 本 語 の翻 訳 をここに

記 載 すること）

内容要旨Summary (Abstract)

和 文 １，０００字～１，５００字

英 文 ６００単語～１，０００単語

In Japanese it should be between approximately 1000 and 1500 characters.

In English it should be between approximately 600 and 1000 words.

From 8〈Example〉 Summary of doctoral degree thesis Write your name here in Kanji orEnglish in the same way as the otherdocuments of your Doctoral Thesis.

Degree Thesis Title Write the t i t le in the same way as in the otherdocuments of Doctoral Thesis. In case of English t i t le, write the Japanesetranslation in ( ) .

No need to write anything here.

※片面印刷すること This form should be printed on one side

様式９

共 著 者 の 承 諾 書

令和 年 月 日

徳島大学大学院先端技術科学教育部長 殿

共著者署名 印

所 属 職 名

博士論文題目「 」

共著論文

令和 年 月発行 ○○雑誌第○巻○号○○～○○ページに発表済

上記共著論文を 氏が徳島大学に申請する博士の学位論文

の参考論文（主論文）として使用することに異議ありません。

なお，将来においても博士論文として他に使用しません。

ま た ， 同 氏 が 提 出 す る 学 位 論 文 の 本 文 全 体 を 徳 島 大 学 機 関 リ ポ ジ ト リ で 公 表

す る こ と に □ 同 意 し ま す 。

□ 同 意 し ま せ ん 。

（ ど ち ら か に チ ェ ッ ク を 入 れ て く だ さ い ）

（ 注 ）

１ 学 位 規 則 に よ り ，平 成 ２ ５ 年 ４ 月 以 降 に 学 位 を 授 与 さ れ る 学 位 論 文 は ，

原 則 と し て 当 該 博 士 の 学 位 を 授 与 す る 大 学 の 機 関 リ ポ ジ ト リ に よ り ， そ

の 全 文 を 公 表 す る こ と が 定 め ら れ て い ま す 。

２ 上 記 １ の 理 由 に よ り ， 万 が 一 チ ェ ッ ク に 不 備 が あ る 場 合 は ， 学 位 論 文

の 本 文 全 体 の 機 関 リ ポ ジ ト リ 公 表 に 同 意 い た だ い た も の と 判 断 さ せ て い

た だ き ま す 。

３ 雑 誌 発 表 に 伴 い 共 著 論 文 の 著 作 権 が 出 版 社 等 に 移 動 し て い る 場 合 は ，

現 著 作 権 者 の 意 向 を 尊 重 さ せ て い た だ き ま す 。

様式９ ＜記入例＞

Form 9〈Example〉

共 著 者 の 承 諾 書

令和ＹＹ年ＭＭ月ＤＤ日

徳島大学大学院先端技術科学教育部長 殿

共著者署名 徳島 教士朗 印

所 属 職 名 社会産業理工学研究部 教授

博士論文題目「Title of Doctoral Thesis Here. No need Translation 」

共著論文 Title of Published Paper Here. No need Translation

令和◯◯年 ８月発行 学術雑誌名 第 58 巻 1 号 156～178 ページに発表済

上記共著論文を Your Name Here 氏が徳島大学に申請する博士の学位論文

の参考論文（主論文）として使用することに異議ありません。

なお，将来においても博士論文として他に使用しません。

ま た ， 同 氏 が 提 出 す る 学 位 論 文 の 本 文 全 体 を 徳 島 大 学 機 関 リ ポ ジ ト リ で 公 表

す る こ と に □ 同 意 し ま す 。

□ 同 意 し ま せ ん 。

（ ど ち ら か に チ ェ ッ ク を 入 れ て く だ さ い ）

徳島

Submission Date in Reiwa-year-month-day format

Coauthor’s Name

Coauthor’s Occupation

Title of Doctoral Degree Thesis

Title of Joint Paper

English translation: I completely agree that Mr/Ms your name can use the above-mentioned Joint paper as a main reference paper for his/her Doctoral Thesis. In addition, I won’t use the Joint paper as a Doctoral Thesis in the future. Moreover, I agree/don't agree that the above-mentioned person will disseminate the full text of his/her doctoral thesis through the use of the Tokushima University Institutional Repository. □ I agree. □ I don’t agree. （Please choose one and fill with ☑ .）

In case of English: Title of Journal, Vol. 99, Page 00-99, March, YYYY, Published

様式３

承 諾 確 認 書

令和 年 月 日

徳島大学大学院先端技術科学教育部長 殿

指導教員氏名 印

学位論文申請者氏名

博士論文題目「 」

共著論文

共著者名

令和 年 月発行 ○○雑誌第○巻○号○○～○○ページに発表済

上記共著論文を 氏が徳島大学に申請する博士の学位論文

の参考論文（主論文）として使用することについて，全共著者から異議がないこと及び

将来においても博士論文として他に使用しないことを確認しております。

ま た ， 同 氏 が 提 出 す る 学 位 論 文 の 本 文 全 体 を 徳 島 大 学 機 関 リ ポ ジ ト リ で 公 表

す る こ と に つ い て ， 以 下 の と お り 確 認 し て お り ま す 。

□ 承 諾 し ま す 。

□ 承 諾 し ま せ ん 。

（ ど ち ら か に チ ェ ッ ク を 入 れ て く だ さ い ）

（ 注 ）

１ 学 位 規 則 に よ り ，平 成 ２ ５ 年 ４ 月 以 降 に 学 位 を 授 与 さ れ る 学 位 論 文 は ，

原 則 と し て 当 該 博 士 の 学 位 を 授 与 す る 大 学 の 機 関 リ ポ ジ ト リ に よ り ， そ

の 全 文 を 公 表 す る こ と が 定 め ら れ て い ま す 。

２ 上 記 １ の 理 由 に よ り ， 万 が 一 チ ェ ッ ク に 不 備 が あ る 場 合 は ， 学 位 論 文

の 本 文 全 体 の 機 関 リ ポ ジ ト リ 公 表 に 同 意 い た だ い た も の と 判 断 さ せ て い

た だ き ま す 。

３ 雑 誌 発 表 に 伴 い 共 著 論 文 の 著 作 権 が 出 版 社 等 に 移 動 し て い る 場 合 は ，

現 著 作 権 者 の 意 向 を 尊 重 さ せ て い た だ き ま す 。

様式３＜記入例＞

Form 3〈Example〉

承 諾 確 認 書

令和ＹＹ年ＭＭ月ＤＤ日

徳島大学大学院先端技術科学教育部長 殿

指導教員氏名 徳島 教士朗 印

学位論文申請者氏名 Your Name Here

博士論文題目「 Title of Doctoral Degree Thesis Here. No need Translation 」

共著論文 Title of Published Paper Here. No need Translation

共著者名 Coauthor’s Name, No need ｗrite Your Name

令和◯◯年 ８月発行 学術雑誌名 第 58 巻 1 号 156～178 ページに発表済

上記共著論文を Your Name Here 氏が徳島大学に申請する博士の学位論文

の参考論文（主論文）として使用することについて，全共著者から異議がないこと及び

将来においても博士論文として他に使用しないことを確認しております。

ま た ， 同 氏 が 提 出 す る 学 位 論 文 の 本 文 全 体 を 徳 島 大 学 機 関 リ ポ ジ ト リ で 公 表

す る こ と に つ い て ， 以 下 の と お り 確 認 し て お り ま す 。

□ 承 諾 し ま す 。

□ 承 諾 し ま せ ん 。

（ ど ち ら か に チ ェ ッ ク を 入 れ て く だ さ い ）

徳島

Your Supervisor’s Name

Submission Date in Reiwa year-month-day format

Applicant’s Name

Title of Doctoral Degree Thesis

Title of the co-authored Paper

Names of Coauthors

English: I’ve confirmed that all Coauthors have completely agreed that Mr/Ms Your Name will use the above-mentioned Joint paper as a main reference paper for his/her Doctoral Thesis and they won’t use the Joint paper as a Doctoral Thesis in the future. Moreover, I’ve confirmed about the dissemination of the full text of his/her doctoral thesis through the use of the Tokushima University Institutional Repository as below. □ I agree. □ I don’t agree. （Please choose one and fill with ☑ .）

In case of English: Title of Journal, Vol. 99, Page 00-99, March, YYYY, Published

学位記に記載する確認事項

学位記は再発行できません。十分に確認してから提出してください。

また，記入内容が学位申請に係る各提出書類と統一されるよう留意ください。

The diploma cannot be reissued. Please check before submitting. The name will appear in this way on the doctoral certificate.

専攻 College コース

Department

注意事項Note

本籍地 Name of Country

（都道府県名のみ）

＊留学生は国籍を記入する

こと。Write your Country’s name if you are an International student.

ふりがな Name in Hiragana

＊留学生の名前（漢字の旧字

体･姓，名，ミドルネームの

順序･大小文字等）を学位申

請書等と統一してください。 Write your Name in the same way (Kanji , order, capitalization etc.) as in the other documents of Doctoral Thesis.

氏 名 Full Name

英文氏名 Full Name in English

＊留学生はアルファベット

表記も記入してください。 If you are an International Student who has Kanji-name, write your English Name. Spelling should be the same as your passport .(capitalization and order are as you like)

生年月日 Birthday

Japanese calendar

昭和･平成 年 月 日生 year month day

西暦 年 Western calendar year

＊留学生は西暦を記入する

こと。Complete in Western Calendar form in the case of International student.

旧姓使用

・学位記旧

姓併記希

望欄

旧姓使用・学位記旧姓併記を

希望する ・ 希望しない

Confirmation Form for Diploma writing

＜記入例＞

〈Example〉

学位記に記載する確認事項

学位記は再発行できません。十分に確認してから提出してください。

また，記入内容が学位申請に係る各提出書類と統一されるよう留意ください。

The diploma cannot be reissued. Please check before submitting.

The name will appear in this way on the doctoral certificate

専攻 College コース

Department

◯◯◯◯◯◯◯◯専攻 College of Name

◯◯◯◯◯◯◯◯コースDepartment of Name

注意事項Note

本籍地 Name of Country

（都道府県名のみ）

中華人民共和国

People’s Republic of China

＊留学生は国籍を記入する

こと。Write your Country’s name if you are an International student.

ふりがな Name in Hiragana

せい めいめい ＊留学生の名前（漢字の旧

字体･姓，名，ミドルネーム

の順序･大小文字等）を学位

申請書等と統一してくださ

い。 Write your Name in the same way (Kanji , order, capitalization etc.) as in the other documents of Doctoral Thesis.

氏 名 Full Name

姓 名名

英文氏名 Full Name in English

Mingming XING

＊留学生はアルファベット

表記も記入してください。 If you are an International Student who has Kanji-name, write your English Name. Spelling should be the same as your passport .(capitalization and order are as you like)

生年月日 Birthday

Japanese calendar

昭和･平成 5年 1月 26日生 year month day

西暦 1993年 Western calendar year

＊留学生は西暦を記入する

こと。Complete in Western Calendar form in the case of International student.

旧姓使用

・学位記旧

姓併記希

望欄

旧姓使用・学位記旧姓併記を

希望する ・ 希望しない

Confirmation Form for Diploma writing