王峰cjr.wangfeng@vip.163.com

急性肺栓塞基于导管技术的治疗方法

大连医科大学附属第一医院介入科

前 言

肺栓塞 (pulmonary embolism,PE)是指血栓堵塞了肺动脉主干或分支 所引起的肺循环障碍 , 其原因多与深静脉血栓形成有关 , 是一种多发病和常见病，近年来在临床工作中已被逐渐重视。

大面积肺栓塞导致血液动力学改变的患者中死亡率超过 30% ，约2/3 患者于发病第 1 小时内死亡。所以，对急性肺栓塞患者采取快速有效的治疗显得尤为重要。

DVT ＆ PE

pulmonary embolism, （ PE ）

DVT脱落是肺栓塞主要原因

肺栓塞致严重呼吸循环障碍

肺栓塞的治疗方法

抗凝药物治疗 外周静脉药物溶栓 手术血栓切除 介入治疗 （基于导管技术的治疗）

适应证1. 急性大面积 PE2 . 血流动力学不稳定 , 收缩压 <90 mmHg 或收缩压下 降 > 40 mmHg , 心源性休克伴有末梢器官低灌注 ;3. 溶栓疗法失败或禁忌证 ;4. 具有训练有素的导管实施人员 ; 5. 尤其对于心源性休克或右心功能不全者 , 介入治疗应是首选的紧急救治方法 。

1998 年在日本召开的 PE 大会上 , 巴黎大学Dr.Sors 提出急性 PE 介入治疗的适应证为 :

疗效评价• 造影示血栓减小，肺动脉通畅，灌注面积增大

，血流通过改善。• 症状减轻，特别是呼吸困难好转。• 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。• 动脉血气分析， PaO2 上升。• CTPA 肺动脉开通

并发症及处理• 术中死亡，有室性心律失常（与导管刺激右心室有关）、

肺动脉破裂以及肺动脉再灌注损伤，发生率不超过 3% 。• 脑出血、消化道出血等甚至危及生命。观察凝血时间变化

，控制正常对照值，延长 1.5-2.5 倍，发生率不超过 3% 。

• 血栓负压抽吸、高压喷射碎栓术可引起失血，应控制出血总量一次不应大于 400 毫升。

• 机械碎栓消融，可导致红细胞破坏出现溶血。引起溶血性黄疸和溶血性贫血。

• 介入治疗穿刺部位最常见的并发症是局部血肿或动静脉瘘，如能及时发现进行局部压迫，不会产生严重后果，如果出血过多可出现失血性休克甚至危及生命。合计不超过5% 。

基于导管技术的治疗的三大概念框架1. 导管介导溶栓 将纤溶药物直接注入血栓内

从而减少药物的全身分布，降低溶栓并发症

2. 导管吸栓 抽吸去除血栓，恢复灌注3. 碎栓技术 使血栓碎裂和 / 或将其从肺动脉

中心部位移向外周，从而扩大灌注面积

1. 导管介导溶栓• 通过股静脉或颈静脉入路，将导管置

于肺动脉内，定向注射溶栓药。治疗目标是快速的血栓溶解，从而获得肺循环的早期再灌注

常用器材• 普通冠状动脉腔内成 形导管 ( PTCA )

猪 尾 导 管 ( Pigtail)

专用多孔灌注导管 （ Unifuse ）

• 导管插入血栓内部 溶栓效果更佳

常用药物

• 尿激酶 ( U K)

• 链激酶 ( S K)

• 重组人组织型纤溶酶原激活剂 ( r t - PA )

建议方案• 链激酶：首次给予 250 000IU 负荷量，持续

30min 以上，此后 100 000IU/h• 尿激酶： 250 000IU/h ，在 2 小时以上同时期间给予肝素 2 000IU 负荷量，此后 100 000IU/h ，持续 12-24h

• rt-PA: 以 10mg 为负荷量，然后 20mg/h ，持续 2 小时以上（总量 50mg ）；或者在 7小时以上期间给予 100mg 。

相关文献• Verstraete 【 1】等通过多中心前瞻性对照研究 , 观察了经外周与肺动脉给予 rt-PA 治疗的 34例急性大面积PE 患者的血管再通效果及其并发 症 , 结果显示 , 经导管肺动脉局部给予 rt-PA无明显优势。

• 同年 Schmitz- Rode 【 2】等观察到经导管碎栓后 , 血栓破碎后暴露出新鲜血栓面 , 溶栓药物与血栓接触面积增加利于溶栓药物发挥用 。

Verstraete M , Miller GA , Bounameaux H , et al . Intravenous and intrapulmonary recombinant tissue-type plasminogen activator in the treatment of acute massive pulmonary embolism [J ] . Circulation , 1988 ,77 ( 2) :353-356 .Schmitz-Rode T , Kilbinger M , Günther RW. Simulated flow pattern in massive pulmonary embolism : significance for selective intrapulmonary thrombolysis [ J ] . Cardiovasc Intervent Radiol , 1998 ,21 ( 3)

:199-204 .

• 最近 ,Thabut 等对 9个随机临床试验进meta 分析后认为 : 与肝素相比非选择性局部溶栓不能带来治疗受益但却增加了严重出血的风险 因此选择性局部溶栓或将溶栓药直接注入血 栓 , 疗效确切 , 推荐临床应用 。 Thabut G , Thabut D , Myers RP , et al . Thrombolytic t herapy of pulmonary embolism : a meta-analysis [J ] . JAm Coll Cardiol ,2002 ,40 ( 9) :166021667 .

2. 导管抽吸除栓

• 将导管插入肺动脉血栓部位 ,直接负压抽吸 , 吸出血栓 , 恢复灌注。

吸栓导管• Greenfield 负压吸

栓导管是最早用于急性大面积 PE 介入治疗的器械，临床应用已 40 多年 , 对于肺动脉主干的栓子吸出效果好 ,但对于碎裂的小块栓子及肺动脉远端栓子通常无效

• Greenfield 等对使用该方法的 PE 患者进行回顾性分析 ,76 %(35/46) 取得成功 ,明显降低肺动脉压 、提高心输出量 ,成功者平均存活 89个月。

Greenfield LJ , Proctor MC , Williams DM, et al . Long-term experience with transvenous catheter pulmonary embolectomy [J ] . J Vasc Surg , 1993 ,18 ( 3) : 450-458 .

大腔端孔导管抽吸

• 大腔薄壁端孔导管

• 大容量注射器抽吸

• 多与血栓捣碎和溶栓联合应用

抽出的肺动脉栓子

抽栓前后造影对比

3. 碎栓技术外周血管的横断面积约是主干的4 倍；通过导管碎栓，使阻塞于肺动脉主干的血栓分布到肺动脉的外周血管

可迅速降低 PAMP ，改善血流动力学情况；此外，增加的血栓外表面积能加快自溶的效果。

•近年来随着介入器材和技术的发展 , 不同类型的祛栓导管应运而生

PMT器械（ percutaneous mechanical thrombectomy

PMT器械（ percutaneous mechanical thrombectomy ）

• 利用高速喷射盐水在肺动脉内产生涡流及文丘里现象（ Venturi Effect ）碎栓和除栓典型代表为 Hydrolyser 导管 , 常见类型还包括 Oasis 除栓导管及 AngioJet 导管

Hydrolyser 导管

• 该类导管为双 腔结 构 , 内层小管腔为高速 高压生理盐水的注入通道并在导管头端呈 180°折返 , 外层腔壁在导管头端附近一旁开有小孔 ,当水流高速通过时即在此处产生负压 “文丘里效应” Venturi Effect ,吸引血栓使血栓碎块经大腔被盐水冲出并碎解 。

Venturi Effect

Hydrolyser 导管的使用

• 适用于少于 14天，无机化的血栓．• 将导管鞘或导引管置于病变部位．• 高压注射器：

– ６ F 5ml/ 秒 , 750psi– 7F 4ml/ 秒 , 750psi

• 以每秒 1cm 的速度推进 Hydolyser,反复 3~4 次即可清除血栓

• 有报道 , 采用 Hydrolyser 除栓导管成功救治 急性大面积 PE 患者【】。但理论上由于 Hydrolyser 导管碎栓能力有限 , 适合直径在 5mm ～ 9mm 肺血管 , 对于大的主干血管效果不佳 。Fava M , Loyola S , Bertoni H , et al . Massive pulmonary embolism : percutaneous mechanical thrombectomy during cardiopulmonary resuscitation [ J ] . J Vasc Interv Radiol ,2005 ,16 ( 1) :119-123 .Fava M , Loyola S , HueteI. Massive pulmonary embolism : treatment with the hydrolyser thrombectomy catheter [ J ] . J Vasc Interv Radiol , 2000 ,11( 9) :115921164 .

Oasis Thrombectomy Device

旋转猪尾导管（ pigtail rotation catheter ）

• 由 5F 导管和5.5F鞘构成，导丝作为旋转的中轴 , 通过可旋转猪尾导管的机械运动打碎血栓。

• 优点：其使用方法简便，碎栓效果肯定，亦可同时注射溶栓药物

• 缺点：限肺动脉主干等粗大肺动脉，碎栓后无法将血栓碎块吸出。容易引起出血。

旋转猪尾导管

• Schmitz-Rode 等【】应用该导管治疗 20例血流动力学不稳定的大块 PE 患者， 70% 患者平均肺动脉压明显下降，单独碎栓组再通率 (32.9±11.8)% ，加用溶栓组再通率更高

Schmitz-Rode T , Janssens U , Duda SH , et al . Massive pulmonary embolism : percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter [ J ] . J A m Coll Cardiol , 2000 ,36 ( 2) :375-380 .

旋转猪尾导管

旋转涡轮碎栓导管

• 采用直流电机或气动涡轮机做动力 ,使导管末端高速旋转的涡轮在肺动脉血栓附近造成涡流或文丘里效应 , 产生碎栓作用。目前应用主要类型有 “ Clot buster”ATD 血栓消融器(amplatzer throbectomy device) 和 HTD 血栓消融器

ATD 血栓消融器

设计和功能• “Clot buster”ATD 导管是一种机械性

的血栓切除装置 ,利用高压气体使嵌于导管头端的涡轮转速 150 000 转 /分 ,刀片高速 旋转产生的负压可将距头端 1.5 cm 的血栓吸入并碎解为 10 ～13μm 的微粒 , 此种微 粒可通过微循环 。

优缺点

• 优点：最适于中心型栓子 , 对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓 。

• 缺点：难以调整导管方向 , 不能导丝引导插入 , 在血管弯曲 、分支有角度时 , ATD头端容易抵住血管壁 , 推送困难 , 影响效果，并可导致血管壁损伤Skaf E , Beemath A , Siddiqui T , et al . Catheter-tip embolectomy in the management of acute massive pulmonary embolism [J ].Am J Cardiol , 2007 ,99 ( 3) : 415-420 .

相关文献

• Uflacker 等、 Müller-Hülsbeck 等应用 ATD 导管治疗 14例急性大面积 PE 患者 ,12例显效 ,1例治疗后咯血 , 1例死亡 。

[ 12 ] Uflacker R, Strange C , Vujic I. Massive pulmonary embolism : preliminary results of treatment with the Amplatz thrombectomy device [J ] . J Vasc Interv Radiol , 1996 ,7( 4) :519-528 .[ 13 ] Müller-Hülsbeck S , Brossmann J , Jahnke T ,et al . Mechanical thrombectomy of major and massive pulmonary embolism with use of the Amplatz thrombectomy device [ J ] . Invest Radiol , 2001 ,36 ( 6) :317-322 .

HTD 血栓消融器

设计和功能

• 高速旋转推进器 (140,000 rpm)– 创造再循环旋涡流– 将 98.4% 的斑块消融到 < 10 微米

• 动力来自被压缩的空气 /氮气– 旋转马达连接到操纵杆– 提供了速度和所必需的电力来驱动推进器

• 灌输导管冷却并润滑操纵杆

HTD操作技巧

• 将消融器放到血栓斑块的前面，缓慢地向前进，约 1-2mm/秒

• 运行时间每 1 - 2 分钟 , 暂停 5秒钟• 使用一个头端有角度的鞘或指引导管来操

纵 Helix• 保持消融器的导管拉直无扭折

Treatment of thrombosed dialysis grafts: randomized trial of surgical thrombectomy versus mechanical thrombectomy with the Amplatz device. J Vasc Interv Radiol 1996; 7: 185–192

Use of the Amplatz thrombectomy device for severe deep venous thrombosis. South Med J 1999; 92: 915–917

• 我科应用 HTD 血栓消融器结合溶栓治疗 12例急性肺动脉栓塞的病人，术后 PAMP较术前有明显降低， PaO2较术前明显增加，没有出现血管损伤及肾功能衰竭等并发症。

王峰 ; 机械祛栓治疗急性肺血栓栓塞症实验和临床研究 [D];

中国医科大学 ;2006 年

女性， 43岁，突发胸痛、晕厥入院

HTD 祛栓结合导管溶栓

术后造影

右肺动脉升支完全开通

右肺动脉降支分支部分开通

PAMP ： 42mmHg 降至 31mmHg

PaO2 ： 49mmHg 升至 79mmHg

旋转网篮碎栓器 (Impeller Basket Device)

• 柔软自膨式网篮保护血管壁

• 通电后旋转， 100000 转 /分

• 产生涡流碎裂栓子

• 缺点：装置相对较硬，不易到达相应位置

Arrow-Trerotola网篮碎栓器 Percutaneous Thrombolytic Device

• 适用于陈旧血栓

• 损伤血管壁

Evaluation of a modified Arrow-Trerotola percutaneous thrombolytic device for treatment of acute pulmonary embolus in a canine model. J Vasc Interv Radiol 1999; 10: 733–740 Mechanical thrombectomy of massive pulmonary embolism using an Arrow-Trerotola percutaneous thrombolytic device. Eur Radiol 1998; 8: 1683–1685

网篮碎栓器文献

• Schmitz-Rode 等 , 采用涡轮网篮碎栓器治疗9 只 PE模型狗 ,叶以上肺动脉完全再通 ,段以上动脉部分再通 , 血管内膜无损伤 , 血液中游离HB无升高 , 该装置在动物 PE模型中对于急性中心性栓子显示有效 。

Schmitz-Rode T , Günther RW. New device for percutaneous fragmentation of pulmonary emboli [ J ] . Radiology ,1991,180 ( 1) :135-137 .

关于碎栓和除栓导管技术的评价

• Zwaan 等进行了一组体外实验包括 4种装置 : Pigtail 、 clotbuster 、 Hydrolyser 导管以及改良的 Hydrolyser 导管 ,结果发现在 PE 的治疗中 , 4种装置均有效 。猪尾导管虽然操作较简便 , 但相对费时 、粉碎栓子的效果弱而且Miller 积分下降的不多 ; 另外 3种装置操作复杂 ,但除栓效果较好 。Zwaan M , Kripke N , Lorch H , et al . The in-vitro evaluation of different embolectomy catheters for the treatment of acute pulmonary embolism [J ] . Rofo , 1999 ,171 ( 6) : 485-491 .

研究方向

• 利用经介入导管碎栓、吸栓后 , 并在局部进行导管介导溶栓方法的杂交技术 (hybrid treatment) 正成为 PE 介入治疗研究方向

文献报导

• DeGregorio 等对 59 例急性大面积 P E 患者 ,经介入导管碎栓 、除栓后 , 再局部进行溶栓治疗 ,56例临床症状明显改善 ,3例死亡 。

• Tajima 等在 25例患者中应用这种杂交技术证明是安全有效的 , 可以使肺动脉压和平均 Miller 积分有明显下降 。

• Skaf 等 报道采用介入方法治疗大面积 PE成功率在71% ,若采用介入方法联合局部溶栓治疗 ,成功率可进一步提高至 90% 以上 。DeGregorio MA , Gimeno MJ , Mainar A , et al . Mechanical and enzymatic thrombolysis for

massive pulmonary embolism [J ] . J Vasc Interv Radiol , 2002 ,13 ( 2 Pt 1) :163-169 .Tajima H , Murata S , Kumazaki T , et al . Hybrid treatment of acute massive pulmonary thromboembolism: mechanical fragmentation with a modified rotating pigtail catheter , localfibrinolytic therapy , and clot aspiration followed by systemic fibri nolytic therapy [ J ]. AJR Am J Roentgenol , 2004 ,183 ( 3) :589-595 . Skaf E , Beemath A , Siddiqui T , et al . Catheter-tip embolectomy in the management of acute massive pulmonary embolism [J ].Am J Cardiol , 2007 ,99 ( 3) : 415-420 .

• Eid-Lidt 等报道 , 69例经肺动脉造影证实的 PE患者中 ,18例明确为大块型 PE 合并右室功能不全 , 在这些患者中使用血栓抽吸装置后 , 患者的血流动力学参数 、血氧指标以及肺动脉造影结果明显改善 ; 住院期间主要并发症发生率为 11.1% ,1例死于难治性休克 ,1例有轻微脑出血 ; 临床随访 (12.3±9.4)个月没有心血管死亡或复发性肺血栓栓塞发生 。Eid-Lidt G , Gaspar J , Sandoval J , et al . Combined clot frag- mentation and aspiration in patients with acute pulmonary embolism

[J ] . Chest , 2008 , 134( 1): 54-60 .

附：球囊扩张碎栓术及支架成形术

• 血栓位于肺段动脉水平 , 当导管碎栓困难时 , 选 用与肺动脉直径相应的外周球囊 ,经挤压作用使血栓碎解

• 若急性 PE 合并肺动脉狭窄 , 球囊扩张还可使管腔扩大 , 必要时行支架置入

球囊扩张碎栓术及支架成形术

球囊扩张及支架成形术文献• Haskal 等曾采用支架治疗一组经溶栓 、碎

栓均告无效的重症 PE , 通过联合球囊扩张 、放置肺动脉内支架使闭塞的血管得以再通 , 肺动脉压 、全身动脉压 、心功能均改善 ,获成功 。

Haskal ZJ , Soulen MC , Huettl EA , et al . Life-threatening pulmonary emboli and cor pulmonale : treatment with percutaneous pulmonary artery stent placement [ J ].Radiology , 1994 ,191 ( 2) :473-475 .

急性肺动脉栓塞的介入治疗•尽快开通肺动脉• 增加肺血流量• 提高氧分压• 降低肺动脉压•避免心衰

• 早期导管介入治疗对改善急性大面积 PE 患者的心肺功能和维持血流动力学的稳定有积极意义 , 已成为为急性大面积PE 治疗的重要手段。