症 例

筋生検 にて横紋 筋 融解像 が証 明 され

マ クロCK type 1を 合 併 した

糖 尿病性 ネ フローゼ症候 群 の1例

加 藤 雅彦*1小 野 百合*2保 前 英 希*3門 田 悟*1

要 約:浮 腫増 強 時 に筋原 性 酵素 の 著明 な上 昇 を認 め筋生 検 にて横紋 筋 融 解像 が証 明 され た糖尿 病 性

ネ フ ローゼ症 候群 の1例 を報 告 す る.症 例 は42歳 の男性 で 進行 した糖 尿病 性 トリオパ チ ー を有 して

い た.ネ フロー ゼ症 候群 に よる全 身性 浮腫 で入 院 し入 院時血 清creatine kinase(以 下CKと 略 す)

活性2499IU/l (MM89%)と 著 明 高値 で,血 中 アル ドラ ーゼ,ミ オ グ ロ ビ ン(血 ・尿)も 高値 だ っ

た.筋 生 検 で は混合 性(神 経原 性+筋 原性)変 化 と ともに横 紋 筋 融解 像 が み られ た.ま たCKア イ

ソザイ ムの検 索 に てマ クロCK (IgA, λ)の 存在 が 確認 され た.他 の高CK血 症 を呈 す る病 態 は合

併せ ず横 紋筋 融 解 をお こす 薬剤 の 内服 もなか った.利 尿 剤 投与 に よる浮 腫 の軽 減 に伴 い血 中 の筋 原

性 酵 素値 も低 下 した.Diabetic neuromyopathyに よる骨格 筋 変 化,全 身 の細 動脈 硬 化症 が 基礎 に

あ り問質 液貯 留 が誘 因 とな って組 織 の循環 障 害 をお こ し横 紋筋 融 解 を きた した と考 え られた.

Key words:(1)糖 尿 病 性 ネ フ ロー ゼ症 候 群(2)creatine kinase(CK)(3)横 紋 筋融 解 症(4)

筋 生検(5)マ クロCK type 1

〔糖尿病39(4):283～288,1996〕

緒 言

糖 尿 病 に ケ トア シ ドー シ ス,非 ケ トン性 高 浸 透

圧 性 昏 睡 等 の 急 性 代 謝 失 調 を 合 併 した 際 に は横 紋

筋 融 解 が み られ る こ と は1966年 にVelez-Galcia

ら1)が 報 告 し て以 来 数 多 くの報 告 が あ る2)3).糖 尿

病 で は これ 以 外 に も稀 に血 清CKの 高 値 が み ら

れ る こ とが あ る4)5).糖 尿 病 性 ネ フ ロー ゼ症 候 群 の

患 者 の 浮 腫 増 強 時 に 高CK血 症 が み ら れ る こ と

は1987年 にTaniyamaら6)が 報 告 して 以 来,楊7),

矢 崎8)ら が 報 告 し て い る.今 まで に 報 告 さ れ て い

る症 例 で は血 清CK,ア ル ドラ ー ゼ,ミ オ グ ロ ビ

ンの高値がみられ横紋筋融解あるいは骨格筋から

の酵素の逸脱がおこっていると推測 されているが

実際に筋生検 にて横紋筋融解像が証明されている

症例の報告 はない.今 回我々は進行 した糖尿病性

トリオパチーを有する男性糖尿病患者がネフロー

ゼ症候群により全身性の浮腫 を来 した際,筋 原性

酵素の著明高値を認め筋生検 にて横紋筋融解像が

証明 された症例を経験 しているので若干の考察 を

加え報告する.さ らにこの症例 はマクロCK type

1を 合併 していたので併せて報告する.

*1国 家公務員等共済組合連合会 斗南病 院内科(〒060札 幌市中央 区北1条 西6丁 目)

*2札 幌社会保険総合病院内科(〒004札 幌市厚別 区厚別中央2条6丁 目2 -1)

*3北 海道大学医学部神経内科(〒060札 幌市北 区北15条7丁 目)

受付 日:平 成7年4月19日

採択 日:平 成7年11月8日

―283―

糖 尿 病 39巻4号 (1996)

Table 1 Laboratory data on admission.

1) CBC: WBC 6400/mm' RBC 366•~104, Hb 11.4 g/dl, Hct 32.6%, Plt 19.8•~104/mm3

2) Blood chemistry: TP 3.6 g/dl, ALB 1.9 g/dl, ZTT 2.7, TTT 1.8, T. Bil 0.32 mg/dl, D. Bil 0.03 mg/dl

GOT 32 IU/l, GPT 33 IU/l, ALP 157 IU/l, LDH 719 IU/l, LAP 33 IU/l, GTP 9 IU/l

CPK 2499 IU/l, AMY 44 IU/l, Na 141 mEq/l, K 3.4 mEq/l, Cl 109 mEq/l

Ca 6.9 mg/dl, P 3.5 mg/dl, BUN 34.9 mg/dl, Crt 1.8 mg/dl, UA 8.3 mg/dl

FBS 191 mg/dl, T-CHO 341 mg/dl, TG 196 mg/dl, HDL-C 26 mg/dl

CRP 0.0 mg/dl

Aldolase 25.1 IU/l, Myoglobin ( s ) •†500 ng/ml (u) 150 ng/ml

(Normal range Aldolase 1.7-5.7 IU/L, Myoglobin 60 ng/m/ ˆÈ‰º)

3) Urinalysis: PH 5.5, Glu 0.S mg/dl, Bil (-), Ket (-), Prot. 300 mg/d/, URO 1.0 EU/dl, BLD (3+)

4) Thyroid function test: T3 0.84 ng/ml, T4 78 ng/ml, TSH 4.09 ƒÊU/ml

5) CPK isozyme: BB 1%, MB 3%, Band 15%, MM 89%

6) LDH isozyme: 1-23, 2-40.4, 3-20.7, 4-6.6, 5-9.3%

7) Arterial blood gas analysis (room air):

PH 7.381, PCO2 49.3 mmHg, PO2 68.7 mmHg, HCO3 29.2 mmHg, O2Sat 93.2%

8) Electrocardiogram: No sign of myocardial infarction,

9) Chest roentgenogram: Bilateral pleural effusion

10) Diabetic microvascular complications

a) Retinopathy: Bilateral proliferative retinopathy, left vitreous hemorrhage

b) Nephropathy: Urine protein 4.6 g/day, BMG (s) 4.84 mg/l, Ccr 40•E37 ml/min

c) Neuropathy: a) CV RR (deep breathing): 0.6%,

b) NCV: D. Peroneal (rt.) (motor) 33.9 m/s, Sural (rt.) (sens) 36.9 m/s

c) Postral Testing: 141/83•¨78/55

症 例

氏名:(42歳,男)。

主訴:全 身の浮腫.

現病歴:30歳 時 に口渇,多 飲,多 尿あ り,糖 尿

病の診断を受 けた.最 初は経口剤で治療を受けて

いたが途中からインス リンに変更 した。昭和60年

から当院にて治療 していたが通院は不規則で血糖

コン トロールは不良だった.今 年の3月 頃より全

身の浮腫が出現 し徐々に増強 して体重の増加 もみ

られた(58→72kg/3カ 月)た め5月26日 当院受

診 し即 日入院 となる.外 来の処方はインス リンの

みであった.

既往歴:特 記すべきことなし.

家族歴:父 が糖尿病.

理学所見:結 膜貧血あ り,黄 疸なし.頸 部 リン

パ節腫大なし.甲 状腺腫大なし。脈拍84/分,心 雑

音聴取せず,血 圧180/110.呼 吸音清明.肝 脾腫大

なし.両 下肢浮腫著明,左 足背動脈触知不良.両

下肢 にstocking typeの 知覚障害 あり。深部腱反

射の低下がみ られた.筋 肉痛(自 発痛,圧 痛),筋

萎縮,筋 力低下 はなし.

入院時一般検査所見(Tablel):入 院時検査所

見ではHb 11.49/dlと 軽度の貧血がみられ生化

学検査ではT.P 3.6g/dlと 著明な低蛋白血症が

あ りGOTの 軽度上昇 とLDH, CK, aldolase,

myoglobinの 著明 な高値が み られた.BUN,

creatinineが 高値だった.尿 検査では多量の蛋白

尿 ど潜血反応がみられた.甲 状腺機能は正常範囲

だった.CKア イソザイムではMM型 が89%と

優位だったがMMの 陽極側がテー リングになっ

ておりマクロCKの 存在が疑われた.動 脈血ガス

分析では軽度のPO2の 低下がみられた.心 電図で

は心筋梗塞 を疑わせる所見 はなかった.

糖尿病性合併症検査(Table1)

1)網 膜症:両 側 に増殖性変化がみられ,左 に

は硝子体出漁がみられた.

2)腎 症:ネ フローゼ型の蛋白尿がみ られた.

クレアチニン ・ク リアランスも低下 していた.

3)神 経障害:神 経伝導速度の低下がみられた

(5年7月8日 施行).自 律神経障害の検査では深

呼吸時の心拍変動係数(CVRR),起 立試験で とも

に高度な異常がみ られた.

入院後経過(1)

入院時 に筋原性酵素の著明高値がみ られた こ

―284―

筋生検 にて横紋筋融解像 が証明 されマ クロCK type 1を 合併 した糖尿病性 ネフロー ゼ症候群の1例

Fig. 1 Muscle biopsy (low power field)

Fig. 2 Muscle biopsy (high power field). Phagocytosis of muscle cells

by macrophages (arrow).

と,マ クロCK血 症がみ られる疾患 として筋 ジス

トロフィー,筋 炎等の骨格筋系および結合組織の

疾患が多いため精査 目的に筋電図と筋生検を施行

した.

筋電図(5年6月7日 施行):弱 収縮時 に多相性

の波形がみられたがその他 は異常 はみられなかっ

た.

筋生検(5年6月14日 施行):標 本は左大腿四

頭筋 より採取 した.HE染 色弱拡大像(Fig. 1)で

はfiber sizeの 大小不 同が高度で不 整に萎縮 し

た 筋 細 胞 が み られ た.筋 細 胞 間 の 炎 症 細 胞 浸 潤 は

み られ な か っ た.毛 細 血 管 部 の 強 拡 大 像 で は基 底

膜 肥 厚 等 の 変 化 は み られ な か っ た.modified tri-

chrome染 色(Fig. 2)で はmacrophageが 筋 細 胞

を 貪 食 す る像 が あ り横 紋 筋 融 解 の 所 見 が み られ

た.ま た,NSE染 色 でangulated fiberを 認 め,

lipofuscinの 増 加 もあ っ た .ATPase染 色 で は

fiber type II cの 軽 度 増 加 が み られ た.以 上 の 所

見 か らdiabetic neuromyopathyが 原 因 と思 わ れ

る混 合 性 の 骨 格 筋 の変 化 が 基 礎 に あ りそ れ に横 紋

―285―

糖尿病39巻4号(1996)

Fig. 3 Gel electrophoresis of serum, which

contained an additional CK band

(arrow) migrating between the CK-MB and CK-MM regions .

筋融解像が加わった と考 えられた.

マクロCKの 検討:電 気泳動によるアイ ソザ

イム検査ではMMの 陽極側がテー リングになっ

ていた(Fig. 3).薄 層ゲル濾過パター ンでは正常

スポ ットと高分子スポッ トが認められた.ま た酵

素免疫固定法では免疫 グロブリンH鎖 はA,L鎖

は λ との反応が認め られ,こ のCKに おいてIgA

-λ と結合 して高分子化 した免疫 グロブ リン結合

アノマリーの存在が確認 された.CK再 結合試験

の結果,免 疫グロブ リンの結合 しているCK分 画

はMMと 推定 された.

入院後経過(2)

本症例 は利尿剤 に対 する反応 は良好 でFig. 4

に示すように体重 と浮腫の軽減 とともに筋原性酵

素値 も低下 し若干のBUN,creatinineの 上昇が

みられた.ま たマクロCKが 悪性腫瘍に多 く合併

してみ られることか ら上部および下部消化管検査

および腹部超音波検査 を施行 したが悪性腫瘍を疑

う所見はみられなかった.

考 察

本例では他の横紋筋融解 を呈する病態の併発や

薬剤の内服はな く,糖 尿病性ア ミオ トロフィーは

理学所見,臨 床経過か ら否定的でまた筋生検で も

筋炎,筋 ジス トロフィー等の特定 の筋疾患 を疑 う

所見 もみ られなかった.本 症例の入院3ヵ 月前の

血清CK値 は104IU/lと 正常で入院時の浮腫の

Fig. 4 Clinical course

増強が血清CK値 の上昇の大 きな原因 と考 えら

れる.本 症例および今 までに報告 されている症例

では全例糖尿病性神経障害 と浮腫 を伴っており浮

腫の軽減 とともにCK値 も低下 してい る.た だ

し,Taniyamaら は全身 性浮腫にて入院した糖尿

病以外の原因のネフローゼ症候群患者14名 中12

名で血清CKは 正常で他の2名 も軽度の上昇の

みであったと報告 してお り6),浮腫のみでは高CK

血症 を説明できず他の因子の関与が示唆された.

Kitoら は成人発症の糖尿病患者24名 の筋生検を

施行 した結果,高 率に筋組織変化がみ られ,神 経

原性 と筋原性変化が混在 す ることを報告 してお

り,asymptomatic diabetic neuromyopathyに

よる変化 としている9).本 症例で も同様 に筋生検

でdiabetic neuromyopathyに よると思われる骨

格筋の混合性変化を来た していた.ま た,筋 原性

疾患だけでな く,神 経原性の筋疾患である糖尿病

―286―

筋生検にて横紋筋融解像が証明 されマクロCK type 1を 合併 した糖尿病性ネ フローゼ症候群 の1例

性アミオ トロフィー10),筋 萎縮性側索硬化症11)で

も病態により軽度の高CK血 症がみ られ る症例

があることが知 られている.こ のsubclinicalな 骨

格筋変化 と高度な全身の細動脈硬化 が基礎 とな

り,こ れにネフローゼ症候群に伴 う著明な体液貯

留が加わ り末梢循環障害 をお こし横紋筋融解 とし

て顕在化 した可能性 は充分考えられる.ま た,矢

崎 らは高CK血 症を呈 した糖尿病性 ネフローゼ

症候群の患者では急激な腎機能の悪化 をきたす こ

とを報告 している8).本 症例 においても入院3ヵ

月前の血清creatinine 1.0mg/dlが 入院時1.8

mg/dlと 上昇 し,退 院時にも1.8mg/dlと 高値で

横紋筋融解が腎機能の悪化を早めた可能性が示唆

された.最 後に,本 例では浮腫消失後 もCK値 は

正常域に入っていないが これはマ クロCKが 測

定系に影響 していると思われた.今 回の症例では

Steinら の分類12)のマクロCK type 1が み られた

が我々が検索 し得た範囲では同様な病態でのマク

ロCK血 症の報告はない.我 々がネフローゼ型の

腎症 を呈 し浮腫がみ られ る17名 の糖尿病患者で

検討 した結果,11名 で血清CK値 が正常値を超 え

このうち6名 でマクロCKが みられた13).ま たマ

クロCKは 浮腫が強 く血清CK値 が高値の患者

ほど高率にみ られた ことか らこれ らはCK活 性

の上昇に伴 う非特異的反応である可能性が強いと

思われた.

文 献

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―287―

糖尿病39巻4号(1996)

Abstract

A Case of Diabetic Nephrotic Syndrome with Rhabdomyolysis and MacroCK

Masahiko Kato, Yuri Ono, Hideki Hozen and Satoru Kadota

Department Internal Medicine, Tonan General Hospital, Sapporo, Japan

We report herein the first observation of biopsy-proved rhabdomyolysis associated with macro

-creatine kinase (macroCK) type 1 in a patient with diabetic nephrotic syndrome . A 42-year-old

man with advanced chmonic complications of diabetes was admitted to the hospital with an episode

of severe systemic edema caused by diabetic nephrotic syndrome. The patient was found to have

elevated serum CK (2499IU/l, MM 89%), aldolase (25.1IU/l) and myoglobin (≧500ng/ml) levels.

None of the known predisposing factors for rhabdomyolysis were present in this patient. Muscle

biopsy showed rhabdomyolysis and muscle changes. The latter included both neurogenic and

myogenic changes. Therapy for the nephrotic syndmome had not only decreased his body weight and

edema but also serum enzyme levels. We speculate that subclinical muscle changes caused by

diabetic neuromyopathy and general arteriosclerosis with excess interstitial edema caused rhab-

domyolysis. Furthermore, macroCK was detected by gel electrophoresis as an atypical band

between CK-MM and CK-MB and identified by immunofixation electrophoresis as containing CK

isoenzymes MM and immunoglobulin A (λ).

J. Japan Diab. Soc. 39 (4): 283～288, 1996

―288―