您不可不知的權利－ DRGs 與就醫權益

搞懂健保新制 DRGs 診斷關聯群實施對就醫權益的影響及如何避免成為醫療人球或疾病未好被趕出院

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DRGs

健保新制 DRGs 診斷關聯群實施對就醫權利的可能影響有哪些？

DRGs 診斷關聯群的潛在問題？國外研究 DRG 實施後之影響？DRG 實施後醫院可能採取之因應策略？DRG 制度對病患之衝擊與確保就醫權利

DRG 制度～對病患之衝擊

• 表面之可近性提高• 公平性備受爭議• 醫療品質下降• 醫病關係緊張• 自費負擔比例升高

健保財務短絀情形 • 縣市欠費 736 億• 不公平健保費• 健保資源浪費• 藥價問題

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2000

2500

96 98 100

:單位 億元

資料來源 : 衛生署

診斷關聯群 DRGs 支付制度 DRGs 診斷關聯群 (Diagnosis Rrlated Groups)

係一 種新的健保支付制度，是將醫師診斷為同一類疾病、要採取類是醫療的疾病分在同一組，再依病人的年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等在細分組，並將同分組的疾病組合過去醫界提供服務之數據為基礎，計算未來健保局應給付醫院之費用，此種支付方式又稱「包裹式給付」。取代論量計酬，給予醫療院所更大誘因，提高醫療服務效率，讓總額下之醫療資源分配更公平合理。

DRGs資料來源 : 中央健保局

等健保病房

DRGs 實施時程DRGs 健保局為避免衝擊過大，將分五年逐步導入 1017 項 DRG

時程 DRG 或 25 個主診斷 MDC

99 年 婦科、骨科、眼科 ( 耳鼻喉 ) 、心臟科等 155 項

100 年 循環、骨骼肌肉、男性生殖器、女性生殖器、妊娠生產

101 年 眼、耳鼻喉、消化、肝膽胰、皮膚、內分泌

102 年 呼吸、腎及尿道、骨隨增生或不明腫瘤、影響健康狀態因素、多重外傷 (PRE)

103 年 神經系統、新生兒、血液及造血器官、傳染疾病寄生蟲病、損傷、中毒、燒傷

資料來源 : 中央健保局

健保與自費醫材的差異性項目 健保醫材 自費醫材 差異性人工膝關節 傳統金屬

10350~

63180

陶瓷6930~78600

陶瓷磨損率低、壽命長

血管支架 一般裸金屬2.7萬

加塗藥23410~7.9萬

途藥支架降低血管再狹窄發生率

人工水晶體 一般功能2843

特殊功能1.2萬 ~7萬

視覺品質更好、減少白內障復發

DRGs存在的問題 • 給付制度分三區計算方式 盈虧自負、醫學中心多為複雜個案

DRGs 不同不同給付 同一 DRGs ○分三區 (核實區、定額區、超過上限區 ) 給付 ○醫學中心、區域醫院、地區醫院不同給付

DRGs

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DRG164複雜診斷之闌尾切除術，有合併症或併發症之給付情況

該 DRG計算之支付制 度點數支付 (定額 )

A 區 B1 區 B2 區 C 區

27,633 57,642 100,684

核實申報 定額 +超過臨界點部分費用之 80%

下限費用臨界點 上限費用臨界點

個案醫療費用為： 20,000 DRG 給付： 20,000點個案醫療費用為： 40,000 DRG 給付： 57,642點個案醫療費用為： 80,000 DRG 給付： 57,642點

個案醫療費用為： 140,000 DRG 給付： 57,642+(140,000-100,684)×0.8＝ 89,095 損失 50,905

DRGs存在的問題 • 不同疾病，同一給付 ( 無法反應病情嚴重度 )

『喉部手術』與『鼻部手術』同一給付

下肢『ㄧ肢骨折』與『二支骨折』行骨折復位術

同一給付

舉例

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DRGs 新制首季 再診率提高 (2010/06/07 聯合報 )

• DRGs 新制首季 再診率提高 (2010/06/07)記者施靜茹／台北報導中央健保局今年初實施住院診斷關聯群（ DRGS ）給付新制，首季醫院申報結果出爐，病人住院天數和健保給付費用下降，但大醫院擔心的病人再回來急診和住院比率，卻也增加。

• 健保局實施 DRGS 制度，原本期望提高醫療效率，減少不必要用藥、檢查、手術，引導醫界依實證醫學，以較低成本，做出最有效率服務，上路前一度引起醫界及民間團體憂慮，但衛生署和健保局仍堅持按原訂計畫推行。根據健保局統計 DRGS 第一季醫院申報監測最新結果發現，醫院平均每件住院天數由點數由 4.42 天下降為4.18 天，整體下降 5.29% ，平均每件實際醫療 4 萬 5 千多點，下降為 4 萬 4 千多點，下降 1.21% 。不過，病人 3 日內再急診率為 1.67% ，較去同期增加 0.13% ，以及兩周內再住院率為 2.3% ，較去同期增加 0.03% 。一家醫學中心醫管人士指出，雖然健保局期待的病人住院天數和健保給付費用下降，但病患再急 診及再住院率卻增加，顯示病人提早出院，卻可能病況惡化得再回院，且醫學中心的小兒心臟和急診科，已出現「人球」現象。台大醫院創傷醫學部主任柯文哲說，該院急診部最近分析這一季急診病人，就發現疾病嚴重度增加，顯見可能有些病人在中小型醫院被「篩選」過，棘手者就被以「本院設備不夠」、「醫師經驗不足」等理由，推到大醫院來。柯文哲舉例，未實施 DRGS 前，醫院為急性盲腸炎患者手術，一定賺錢；但實施 DRGS 後，該院曾有 急性盲腸炎患者，合併洗腎或裝呼吸器，還有人合併有巴金森氏症，向健保局申報 DRGS ，卻是賠錢。醫界人士也批評在實施 DRGS 後，小兒心臟外科病人是「做一個賠一個」。台北榮民總醫院小兒心臟外科主任翁仁崇說，小兒心臟病複雜，常有併發症，大多數病人都由小醫院轉來，以往以論病例計酬（ CASE PAYMENT ），即使病例不好做，事後申報健保都能涵蓋給付，但實行 DRGS後，為每名病例手術都讓醫院賠錢，令人有點灰心。醫管人士也質疑，健保局做 DRGS ，「都是在健保總額 4 千 5百億元裡面玩」，只是讓外界知道做醫療績效監測，苦的卻是病人。【 2010-06-05/ 聯合報 /D2版 / 健康】

健保局：會使醫院積極治療病患 健保局認為， DRGs 可以節省不必要的支出。蔡淑鈴舉例，病患住院之後，在醫院裡空等排檢查、排手術，健保局卻依舊得付錢，但在 DRGs 之下，醫院只能領到定額費用，將會促使醫院積極安排病患接受治療，減少民眾請假的成本，也節省健保費。 蔡淑鈴說，目前的給付制度，病患住越久、檢查越多，醫院就可以領到越多費用，舊制度會引導醫院進行多餘的檢查和手術，新制度則會促使醫院必須高效率的治療病患。 健保局指出，健保局將疾病分類分為 967 項，比美國的 400 多項多出兩倍，跟第一個實施 DRGs 的德國一樣多，分類非常細緻，各種情況的病患都有適合的給付，不用擔心重病輕付，而被趕出院。 蔡淑鈴強調， DRGs絕對不會讓醫院賠錢，許多醫院已經做好迎接DRGs 的準備。她說，絕對不相信，台大醫院、榮總、長庚醫院等有國際水準的醫院會踢人球病患。 醫界嗆：醫院會強迫病患出院 但醫界仍在健保局角力，醫界揚言，將會出現踢病人、強迫病患出院的情況。蔡淑鈴強調， DRGs 的精神在保護病患就醫權益，相信醫界也會以病人為中心。 【 2009-07-30/ 聯合晚報 /A1版 / 要聞】

黃經祥認為，很多病人聽從醫師指示，根本不清楚是否是被趕出院；類似問題可能只是冰山一角，因此強烈懷疑有醫院在實施 DRGs 制度後，為了兼顧醫院治療成本，又為了不被健保局盯上趕病人出院，在數據上動手腳，才會有病患被告知短時間內不能再急診，或住院 7天必須出院的狀況。

她提醒民眾，健保局沒有規定只能住院 7天，也不可能規定出院 2 個星期內不能掛急診，民眾遇到不合理的狀況，一定要主動申訴。

外界擔心 DRGs會讓病患成為人球，健保局雖訂出 7 項不適當出院原則，包括出院前 24小時內生命徵象不穩定、尚有併發症未獲妥善控制、傷口有嚴重感染等，但民間監督健保聯盟發言人滕西華說，這些原則民眾根本不懂，出不出院都是聽醫師安排， 7 項原則形同虛設。

這種狀況下，民眾該如何自保？滕西華說，以現行健保支付制度，除非是病患亂逛醫院等較離譜的現象，否則健保局不會限制民眾就醫；要是發現醫院以健保局規定為由拒絕病人，可以直接向健保局申訴。

另外，她建議，病患除非對原本治療的醫院非常沒信心，建議出院後有任何問題，還是到原醫院回診，因為所有的病歷都在原醫院，且若跑到其他醫院，對其他醫院也不公平。

滕西華並提醒，病患出院後一定要向醫院索取病歷摘要，了解醫院是如何治療、為何可以出院，作為以後轉診、急診等參考。

【 2010-07-24/ 中央社 / 中央社】

• 舉例來說， DRGs 實施後，醫師只會開立主診斷，但以肺炎為例，病患可能合併有高血壓、糖尿病等多重疾病，但健保局 DRGs 制度僅給付肺炎費用，而不付治療高血壓、糖尿病的費用。如果民眾想要治療高血壓或是糖尿病，必須先出院再進院辦理治療高血壓或糖尿病等手續。最壞的情況，可能是病患做完肺炎手術，正需要休養時，醫院便為了空出病床而「趕人」。

已達疾病住院日標準，醫院趕人怎麼辦？ • 健保局公佈各 DRG 分組過去醫院提供服務之平均住院日數之經驗值，供醫院參考，但因同組每位病人之病情不一，住院日數必有高低，醫院仍應以個別病人需求提供服務，不應以參考之住院日數作為病人應出院之藉口，且醫院不得以該參考住院日數要求每位同類病患在病情不穩定情況下提前出院。

• 例如，簡單剖腹產為五天，簡單痔瘡結紮術三天，但病人未在預期內恢復，醫院不得要求病人出院或改付差額，患者可以向健保局投訴，免付費電話為 0800-030-598 。

DRGs

資料來源 : 中央健保局

實施後，民眾會不會被醫院拒收 ( 醫療人球 ) 、或是疾病還沒有醫好就被趕出

院 • 一但遇上醫院拒收，民眾可打電話 0800-0

30-598申訴，健保局會有專人處理。• 健保局審核人員會針對提早轉院，或自動

出院個案，依其住院日數，及醫院提供的醫療服務是否合理，訂立監控指標，例如出院後，在回來急診比率、出院後重複入院比率等，以觀察病人是否被迫提早出院，違規情節嚴重者可以停約，並將處分結果提供醫事處做為醫院評鑑參考。

DRGs

資料來源 : 中央健保局

98 年全國十大主要死亡原因

• 每年有 39,917 人 (每日約 110 人 )死於癌症。• 97 年癌症門診平均費用約為 44,857元，住院平均費

用約為 116,591元。

順序 死因 死亡% 死亡人數1 惡性腫瘤 28.1 39,917

2 心臟疾病 ( 高血壓性疾病除外 ) 10.6 15,093

3 腦血管疾病 7.3 10,383

4 肺炎 5.9 8,358

5 糖尿病 5.8 8,229

6 事故傷害 (意外 ) 5.2 7,358

7 慢性下呼吸道疾病 3.5 4,955

8 慢性肝病及肝硬化 3.5 4,918

9 蓄意自我傷害 ( 自殺 ) 2.9 4,063

10 腎炎、腎病症候群及腎病變 2.8 3,999

資料來源 : 衛生署

DRGs 新制上路，民眾的因應方法

• 充分了解診斷關聯群新制內容， 維護就醫權益

• 讓身體更健康，以對抗大環境的變化• 定期做身體健康檢查• 定期檢視保單的保障內容是否足夠 • 不依賴健保，運用商業保險轉嫁不健康風險 ，享受更高品質醫療照護

專家建議 DRGs 新制下健康險策略

• 提高住院日額：以支付病房差額、看護費用、收入中斷損失及其他支出。

• 提高實支實付醫療險額度：以支付自負額、手術費、病房費差額、新型醫材與新型藥品等雜費自費項目。

• 加買手術醫療險：以支付住院或門診手術之龐大費用。

• 增加重大疾病險及癌症險等一次給付型醫療險，以應付龐大醫療費用及支應家庭開銷。

DRGs

DR

G精生制度

H1N1

H5N1

在不虧損總額下做醫療分配

DRGs 新制下• 自負額必定提高• 健保給付之不足• 醫療品質下降• 人球問題• ………..

• 您準備好做個受歡迎的病患？