1中央健康保險局

住院診斷關聯群 ( Tw-DRGs) 制度說明及民眾權益保障措施

資料來源健保局

96 年 4 月 24 日

2中央健康保險局

大 綱

規劃依據及理由規劃過程及重點對民眾、醫界及健保預期之影響民眾權益保障措施及相關議題

3中央健康保險局

Tw-DRGs 規劃依據及理由

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健保規劃 DRGs 依據健保法 51 條規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，…前

項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，…同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據」。

費協會 91.04.26 第 57 次委員會議決議：醫院團體應於醫院總額支付制度第一期 (91 年 7-12 月 ) 實施期間應會同中央健康保險局落實支付標準合理化，擴大實施論病例計酬項目 。

93 年費協會第 90 次、 91 次、 92 次委員會議決議：要求 93 年 10 月底前公告台灣版 DRGs 。

監理會 95.12.29 第 139 次委員會議：請健保局審慎研擬規劃 DRGs ，並考量執行面之周延性。

5中央健康保險局

為何要發展 DRGs?

現行論量計酬下，各案件間無法直接比較醫療資源的耗用差異。

DRGs 因將病人以特定條件分類後，同一群組為疾病嚴重度相類似，可進行醫療資源耗用之比較，利於管理。

不可比較 可比較

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何謂 DRGs?

DRG分類系統

住院案件

DRG1

DRG2DRG3DRG4DRG5

DRGn

周延互斥易於管理DRG 內個案之資源耗用相近即 Variance 小

同一 DRG 給予相同支付權重

疾病診斷手術種類併發症／合併症出院狀況性別年齡

DRGs 即住院診斷關聯群 (Diagnosis Related Groups)

將臨床處置類似且資源耗用相近之病例歸類分組

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DRGs 分類架構

是

否

主要診斷群主要

診斷群手術室處置

手術室處置

手術手術

主要診斷主要診斷 次要診斷處置次要診斷處置

與主診斷無關之手術與主診斷

無關之手術 Age Age

特定診斷其他手術特定診斷其他手術

1 preMDC25 MDCs

主診斷ICD-9-CM

主次手術ICD-9-CM

無 CC

有 CC

無 CC

有 CC

Alive

Death

Alive

Death

年齡 併發症／合併症

出院狀態

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何謂 DRGs?-( 續 )

DRGs 係以住院病患之診斷、手術或處置、年齡、性別、有無合併症或併發症及出院狀況等條件，同時考量醫療資源使用之情形，將住院病患分為數百個不同群組，並事前訂定給付權重，除特殊個案外，原則上同一群組個案採相同支付權重。

9中央健康保險局

已實施 DRGs 之國家

美國（ 1983 年，最早實施）、加拿大　　　　　澳洲、紐西蘭德國、比利時、愛爾蘭、捷克、葡萄牙、西班牙、法國、挪威、瑞典．．．．．．．土耳其日本、新加坡

10中央健康保險局

醫院總額 與 Tw-DRGs

醫院總額下實施 Tw-DRG 之目的 不是為了控制費用 不會減少或增加總額 為了提昇醫療院所管理效率 合理分配醫療資源

11中央健康保險局

Tw-DRGs 規劃過程及重點

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Tw-DRGs 規劃過程

84.03 88.07 91.04 91.09 93 .10 94.09 95.7.14

Casepaymant 公開第1

版DR

Gs

成立工作團隊研議再

分類(

共24

次會議)

並召開專家等會議共

7

次、協商會議4

次

公開第2版D

RG

s

收集各界意見並進行協商

（2

次協商會議、1

次學者

專家會議、函各醫學會）

公開第3

版DR

Gs

持續與各層級協商並修正草

案（ 1

次協商會議、拜會

各層級協商代表、召開各層

級會前會共2

次、專家小組

會議1

次）

報署裁示（署於95

年12

月

29

日核定本局方案）

13中央健康保險局

溝通與協調健保局自 89 年起進行相關規劃作業，並召開各項討論協商會議共 53 次，其中計有學者專家會議共 14 次臨床專業會議 25 次醫界代表協商會議共 14 次 (含協議會議 2 次、正式溝通會議 5 次、會前會 7 次）

規劃方案經行政院衛生署核定，已於 96.02.01 公告，預計自 97.01.01起逐步導入住院支付。

14中央健康保險局

Tw-DRGs排除項目

MDC19 及 20(精神病 )主診斷為癌症試辦計畫主次診斷為愛滋病、血友病或罕見疾病住院日 >30天

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Tw-DRGs 費用涵蓋範圍

各 Tw-DRGs 之給付，包含當次住院屬「全民健康保險醫療費用支付標準及藥價基準」所訂各項相關費用。 不含門、急診費用。特約醫療院所不得另行向保險對象收取給付範圍費用。

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費用上限臨界點費用下限臨界點

核實申報 定額支付 定額 +超過部分 *0.8

支付公式

1. 實際醫療費用低於下限臨界者採核實申報2. 實際醫療費用在上下限臨界點範圍者，按定額支付3. 實際醫療費用高於上限臨界者，除按定額支付外， 超過上限臨界點之費用以 80% 支付

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『腎及泌尿道感染』現行與 DRG 給付比較醫院層級 現行論量計酬

年齡>= 18於 歲，有併發症 31,337點

年齡>=18歲，無併發症 16,494點

0-17年齡 歲，有併發症 21138點

0-17年齡 歲，無併發症 17,783點

年齡>= 18於 歲，有併發症 30,876點

年齡>=18歲，無併發症 16,252點

0-17年齡 歲，有併發症 20,828點

0-17年齡 歲，無併發症 17,521點

年齡>= 18於 歲，有併發症 29,812點

年齡>=18歲，無併發症 15,692點

0-17年齡 歲，有併發症 20,110點

0-17年齡 歲，無併發症 16,917點

年齡>= 18於 歲，有併發症 28,776點

年齡>=18歲，無併發症 15,146點

0-17年齡 歲，有併發症 19,411點

0-17年齡 歲，無併發症 16,329點註：若為6歲以下兒童,DRG有兒童加成給付

DRG點數

醫學中心

區域醫院

平均25,012點

地區醫院 平均19,191點

平均22,316點

平均21,213點地區教學醫院

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Tw-DRGs導入期間支付方式自 97 年 1 月起導入住院支付，為減緩醫院財務衝擊，以相關科別診斷為單位及費用佔率，分 4階段導入，第一年支付點數以原有論量計酬點數占 75% ， DRG定額占 25% ；逐年調整比率，到民國 100 年時，完全以 DRG 定額支付。

支付點數＝　論量計酬點數 × (1-AR) +Tw-DRG 支付點數 × A

R AR （調整率）： 97 年為 25% 、 98 年為 50% 、 99年為 75% 、 100 年為 100% 。 。

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對民眾、醫界及健保預期之影響

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DRGs 對醫院的影響

•醫院 :取代論量計酬，給予醫療院所更大誘因，透過加強臨床路徑等管理機制，合理獲得管理利潤回饋。增加醫療專業自主性。提高醫療服務效率。醫療資源分配更公平合理。利於跨院間醫療費用與品質的公平比較。

21中央健康保險局

DRGs 對民眾的影響

•民眾 :獲得較好的醫療效率。減少不必要的住院日數，減少感染的機會。藉由醫院發展臨床路徑之診療指引及醫療品質　資訊公開，民眾獲得的照護水準會趨向一致。

22中央健康保險局

DRGs 對健保的影響

•總額不變、預算中平經醫療費用協定委員會協定之年度醫院總額預算不變

•審查方向改變量的審查→質的審查

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民眾權益保障措施及相關議題

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Q 醫院會不會怕虧錢而只收病輕簡單的病患，讓重症病患變成人球？

A 健保在設計 DRGs對重症之保護有 3 道防火牆1.排除重症：如癌症、精神病患、血友病、愛滋病、罕見疾病及凡是住院超過 30 天之住院，不納入 DRG。

2. 對醫學中心、區域醫院及地區教學醫院支付有不同加成，以免醫院因給付選擇病人。

3. 實際費用超過 DRGs上限值之醫療費用仍支付八成，以免醫院為成本考量不當減少必要醫療服務。

健保局會監測醫院收治病患平均疾病嚴重度，以了解醫院是否選擇病人。

民眾權益保障措施 _問題 1

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民眾權益保障措施 _問題 2

Q醫院覺得病人情況較麻煩或評估沒有獲利空間而不願收治時，民眾應如何處理？

A民眾可向本局及各地衛生局申訴，查證屬實依相關規定懲處，情節嚴重者得予停止特約。

26中央健康保險局

Q 健保如何預防病人被迫提早出院 ?A 健保為預防病人被迫提早出院，研擬配套

措施：1.建立院所之監控指標，如監測住院日、出院後再住院率、出院後再急診率等指標

2.對提早轉院或自動出院個案，會依其住院日數及醫院提供的醫療服務是否合理有不同的支付

3.透過專業審查以確認醫療服務適當性、監測民眾申訴案件，視情形依特約管理辦法進行查處

民眾權益保障措施 _問題 3

27中央健康保險局

Q 若民眾住院遭醫院要求提早出院，或被不當轉院，應如何處理？

A 民眾遭到上述情形之處理：1. 可向本局申訴，查證屬實依規定懲處2. 對於不當轉院或自動出院案件，透過專業審查

及品質指標之監控處理

民眾權益保障措施 _問題 4

28中央健康保險局

Q 醫院是否會為了節省人力及醫療成本，減少該有的照護及檢查？

A 健保實施 DRGs制度後，醫療院所因承擔財務風險，會加強臨床路徑等管理，而減少不必要的用藥、檢驗或住院日，但是如果病人未痊癒即出院，勢必短期內會回急診或再住院，為避免醫院減少該有的照護及檢查，本局會加強審查配套：1. 監測住院日、出院後再住院率、出院後再急診率等指標。2. 加強收集民眾申訴案件。

民眾權益保障措施 _問題 5

29中央健康保險局

Q DRGs制度實施後，民眾就醫程序有無改變？

A DRGs制度是健保給付醫院醫療費用的方式，不影響民眾就醫程序。

民眾權益保障措施 _問題 6

30中央健康保險局

Q DRGs制度實施後，民眾的部分負擔會不會增加？

A 民眾的部分負擔的計算方式，比照現行住院部分負擔計算方式。

民眾權益保障措施 _問題 7

31中央健康保險局

Q DRGs 和過去的支付方式有何不同？

A 現行總額制度下之支付方式以論量計酬為主，論量計酬是依醫療服務項目實報實銷，較易誘使醫院報得越多越好，形成浪費； DRGs是依所歸類的群組，採住院「包裹給付」方式，可促使醫院發展臨床路徑等管理機制。

相關議題 _問題 1

32中央健康保險局

Q總額制度下推動 DRGs 意義何在？

A總額支付制度是一種宏觀（ macro）調控的手段，必須透過支付基準的微觀（ micro）改革，如以 DRGs 取代論量計酬，給予醫療院所更大誘因，提高醫療服務效率。

相關議題 _問題 2

33中央健康保險局

Q實施 DRGs支付制度對健保有什麼好處？可以節省健保醫療支出嗎？

A現行在總額支付制度下採 DRGs支付制度並不能減少總體的健保醫療支出，但可以給予醫療院所誘因防止現行論量計酬醫療浪費的缺點，更可以提高醫療服務效率，讓總額下之醫療資源分配更公平合理。

相關議題 _問題 3