FOCUSED ISSUE OF THIS MONTHJ Korean Med Assoc 2017 October; 60(10):796-799

pISSN 1975-8456 / eISSN 2093-5951

https://doi.org/10.5124/jkma.2017.60.10.796

796 대한의사협회지

서론

야뇨증은 소변가리기가 되는 만 5세 이상에서 주 2회 이

상, 3개월 이상에서 밤에 잠자는 동안에 소변가리기가 되지

않는 증상을 말한다[1]. 야뇨증은 소아에서 흔하게 발생되는

문제로 5세 연령의 소아에서 10-15% 정도에서 야뇨증을 경

험하고 있으며 15세 이후에는 약 1% 정도에서 야뇨증이 남

아 있다[2,3]. 병력에 따라 야뇨증은 일차성 야뇨증과 이차

성 야뇨증으로 분류된다. 증상에 따라서 야뇨증은 주간배뇨

증상을 동반하지 않는 단일증상성 야뇨증과 주간배뇨증상을

동반하는 비단일증상성 아뇨증으로 구분된다. 일반적으로

야뇨증이라고 하면 주간배뇨증상을 동반하지 않는 단일증상

성 야뇨증을 의미한다[4]. 야뇨증은 다양한 병태생리 기전에

의해서 발생되는 이질적인 질환으로 야뇨증의 치료를 위해

서 야뇨증에 대한 설문지 조사, 배뇨 및 배변일지 조사, 신경

학적 검사를 포함한 신체검사, 일반 소변검사, 혈액검사, 영

상의학검사, 요류검사 등의 비뇨기과적인 검사를 시행하며,

임상양상에 따라 행동치료, 야뇨경보기요법, 약물요법, 복합

요법 등을 사용한다. 그 중에서 야뇨증의 일반적인 약물요법

에 대해서 살펴보고자 한다.

항이뇨호르몬 약물

데스모프레신(1-deamino-8-D-arginine vasopressin)

은 뇌하수체에서 분비되는 항이뇨호르몬인 arginine vaso-

pressin과 구조적으로 유사한 합성 폴리펩타이드이다. 신장

의 원위세뇨관에 작용을 하고 집합관에서 수분의 재흡수를

증가시켜서 더 농축되고 적은 양의 소변을 생성하게 한다.

데스모프레신은 야간뇨량이 나이에 따른 기대방광용적의

야뇨증의 약물치료 이 상 택1·김 성 헌2 | 1창원경상대학교병원, 2부산대학교 어린이병원 소아청소년과

Pharmacological therapy of nocturnal enuresisSang Taek Lee, MD1·Seong Heon Kim, MD2

Department of Pediatrics, 1Gyeongsang National University Changwon Hospital, Changwon, 2Pusan National University Children’s Hospital, Yangsan, Korea

Received: August 20, 2017 Accepted: September 3, 2017

Corresponding author: Seong Heon Kim E-mail: pedksh@gmail.com

© Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Nocturnal enuresis is a common problem of children during sleeping at preschool or school age. It may affect negatively the psychosocial development of children. Children with enuresis may have lower self-esteem and lower quality of life. There are three main factors of the pathophysiology of enuresis: high nocturnal urine production, nocturnal low bladder capacity or increased detrusor muscle activity, and arousal disorder. As pharmacological therapy for nocturnal enuresis, several medications including desmopressin, anticholinergics, imipramine have been used for a long time. As first-line therapy, desmopressin combined with anticholinergics has good response in primary monosymptomatic nocturnal enuresis. Because imipramine has serious and lethal cardiotoxic effect with overdosage, imipramine should be prescribed after EKG to rule out the conduction problem of heart. Key Words: Nocturnal enuresis; Desmopressin; Anticholinergics; Imipramine

야뇨증 약물 797

Lee ST·Kim SH·Drugs for nocturnal enuresis

130% 이상 되는 경우와 최대배뇨량이 나이에 따른 기대방광

용적의 70%보다 큰 경우에 가장 효과적인 치료로 알려져 있

다[5]. 데스모프레신은 소변을 농축시키는 주된 작용 이외에

몇 가지 추가적인 효과가 있다고 생각되는데, 여기에는 방광

배뇨근에 대한 작용, 배뇨중추에 대한 조절, 나트륨의 세뇨

관에서의 조절 등이 해당된다[6].

데스모프레신 약물은 제형에 따라서 알약형, 비강분무형

이 있으며 최근 멜트형(melt form)이 개발되어 임상에서 많

이 쓰이고 있다. 알약형 1개에는 0.2 mg으로 잠들기 1시간

전에 경구로 투약한다. 일주일정도 사용하고 효과가 없으

면 0.2 mg씩 용량을 증량 시켜서 0.6 mg까지 투약이 가능

하다. 약물에 대한 임상양상을 고려하여 3-6개월 사용하면

서 감량하게 된다. 만일 6개월이 지나도 환아의 야뇨증 치료

에 호전이 없으면 다른 약물이나 다른 요법을 고려할 수 있

다. 멜트형 약물의 경우 약력학이 알약형보다 좋은 것으로 알

려져 있으며, 알약형보다 반응이 좋고 환아의 유순도가 호전

되었다[7]. 비강분무형의 경우 저나트륨혈증을 유발할 수 있

다는 점을 유의해야 한다. 그 원인으로는 비강분무형의 경

우 부모 또는 환아가 투약 시에 정확한 용량이 투약이 되었

는지 분명하지 않아서 반복투약을 하여 혈중 데스모프레신

의 농도가 상승되는 경우가 있었다[8]. 비강분무형 약물이 멜

트형 또는 알약형 약물보다 혈장 최고 농도 도달 시간이 더

빠른 것으로 나타났다. 비강분무형에서는 10 μg의 데스모프

레신을 비강 내로 투약 시 혈중 최고 농도에 이르는 시간이

1시간이었고, 멜트형 240 μg 또는 알약형 400 μg 투약 시

에는 2시간 이내에 최고 혈장 농도에 도달하였다. 이런 이유

로 저나트륨혈증이 발생된 것이 나타난 것으로 본다[8]. 사

후시장조사에서는 야뇨증으로 치료를 받은 소아에서 저나트

륨혈증이 발생한 151명을 분석하였고, 그 중 145명이 비강

분무형 치료를 받았고 6명이 알약형 제형을 투약 받았다[8].

비강분무형을 장기간 사용하였을 때 발생한 부작용을 보고한

연구에 따르면 경한 복통 또는 복부 불편감, 두통, 저나트륨

혈증, 경련 등이 있었으나 약물을 중단한 경우는 3% 미만이

었다[9]. 데스모프레신은 수분제한을 하면서 복용해야 한다.

저나트륨혈증은 약물투약 전에 수분섭취가 과다해서 나타난

것으로 보고하였기에 저녁식사 이후에는 200 mL 이하로 수

분섭취를 제한하고, 잠들기 2-3시간 전에는 철저한 수분섭

취제한이 필요하다[5]. 데스모프레신 약물은 위약과 비교하였

을 경우에 1주일에 야뇨 회수의 의미 있는 감소 및 야뇨가 없

는 상태를 4.5배나 더 유지 할 수 있다는 연구보고도 있으나,

야뇨증 치료 시에 큰 효과를 보지만 약물을 중단하였을 경우

에는 위약을 사용하였던 그룹과 큰 차이는 없었다[10]. 멜트

형 데스모프레신의 경우 60-360 μg 제형이 있으며 멜트형 제

제의 120-360 μg 용량이 알약 0.2-06 mg과 역가가 동일하

다고 알려져 있다. 약물 시작 후 최소 2-6주 정도 투약하면서

임상경과의 호전 여부를 파악하고 야뇨증이 50% 이상 호전되

지 않는 경우 추가적인 검사나 다른 야뇨경보기 또는 추가약

물병합 치료계획을 시도해 볼 수 있다. 환아가 50% 이상 야뇨

증이 호전이 된다면 3-4개월 더 치료해 보면서 임상양상에

따라서 약물의 용량을 증량, 감량할 수 있으며 약물 중지 이

후에 3개월 재발이 없으면 약물 중단 후 지켜 볼 수 있다. 약

물의 감량 시에는 임상양상에 따라서 격일 요법 또는 주 2회

요법으로 감량을 시도하면서 서서히 약물을 중지할 수 있다.

항콜린성 약물

항콜린성 약물은 방광배뇨근에 작용하여 이완시키는 역

할을 한다. 과민성방광, 낮 시간에 동반되는 요실금, 급박

뇨, 빈뇨 등의 하부요로증상이 동반이 되는 비단일증상성 야

뇨증의 일차적인 치료방법은 2-3시간 간격으로 규칙적으

로 배뇨하면서 낮 시간에 충분한 수분섭취를 하는 것이다.

비단일증상성 야뇨증을 치료하기 위한 항콜린성 약물은

oxybutynin, tolterodine, propiverine, fesoterodine 등이

사용 되고 있다. 데스모프레신 요법에 불응하는 일차성 단일

증상성 야뇨증 환아들이 낮 시간에는 정상적인 방광기능을

보이지만, 야간에 방광의 불안정성이 증가된 경우가 34%에

이른다는 연구가 있다[11]. 이것은 단일증상성 야뇨증인 경

우에 데스모프레신 요법에 효과 없거나 적은 경우에 과활성

된 방광을 억제하기 위해서 항콜린성 약물을 추가해야 하는

것을 의미하기도 한다. 항콜린성 약물의 부작용으로는 목마

름, 변비, 오심, 구토, 홍조, 흐리게 보이는 시력 등이 발생

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될 수 있으나 소아에서는 이런 부작용이 드물다[4,12]. 다만,

야뇨증이 있는 소아에서 변비가 치료 전부터 있는 경우에 항

콜린성 약물을 처방하는 경우에는 변비에 대한 주의가 필요

하다. 데스모프레신 약물에 항콜린성 약물을 병합하여 치료

하는 요법이 데스모프레신 약물치료에 저항하는 야뇨증에

유용한 효과가 있다는 연구가 있다[12,13]. 항콜린성 약물에

대해서는 Table 1에서 정리하였다.

삼환계 항우울제 약물

삼환계 항우울제 약물은 이미프라민(imipramine)은 치료

하는 동안에 약 50% 정도까지 야뇨증에 효과가 있는 것으로

알려져 있다. 이미프라민 약물을 중단하는 경우에는 높은 재

발률을 보이나 20% 이하의 소아에서는 6개월간 야뇨가 없는

상태가 유지된다는 연구도 있다[4,14]. 정확한 약물의 기전

은 알려져 있지 않으나 약한 항콜린성 효과를 통해서 방광용

적을 증가 시키고, 노르아드레날린 효과(noradrenal effect)

로 방광배뇨근의 수축을 감소키는 것으로 알려져 있다. 또

한 항이뇨호르몬의 역할과 수면 중 각성효과도 있는 것으

로 알려져 있다. 이미프라민의 과용량 투약 시에는 잠재적

인 심장독성으로 사망이 발생 될 수 있어서 주의를 요한다.

그러므로 이미프라민 약물처방 전에는 심전도를 확인하여

전도장애가 없는지 확인하는 것이 중요하고 약물투약 시에

는 뇌전증, 심실부정맥 발생여부 및 소아의 우발적인 과다복

용에 대한 주의를 포함하여 의료진과 가족 구성원의 환자에

대한 엄격한 관리가 필요하다[15]. 일차 약제로 이미프라민

을 처방하지 않지만, 이미프라민 처방 시에는 25 kg 미만의

소아에서는 12.5 mg으로 시작하여 1정

(1 tablet 25 mg)으로 증량한다. 치료

시작 후 2주에서 1개월 관찰하여 보고

증상이 개선되지 않으면 중지하거나 다

른 치료제와 병합하기도 한다. 권장되는

용량으로 사용할 경우에는 보챔, 구갈,

식욕부진, 두통, 수면장애 등의 경한 부

작용이 발생될 수 있다[16]. 데스모프레

신 투약 시 100명당 7.1명이 경한 부작용을 경험한 반면, 이

미프라민 투약 시 100명당 17.3명에서 경한 부작용이 발생

되었다고 검토한 연구도 있다[17].

항이뇨호르몬과 항콜린성 약물의 병합요법

표준치료에 불응하는 야뇨증에 데스모프레신과 항콜린성

약물의 병합요법이 효과가 있는 것으로 알려져 있다[14]. 최

근 국내 다기관연구를 통해서 발표된 단일증상성 야뇨증의

일차치료에 대한 약물선택에 대한 연구결과는 데스모프레신

과 항콜린성약물의 병합요법이 기존의 데스모프레신 단독요

법보다 효과적인 치료임을 증명하고 있다[18].

결론

소아 야뇨증은 학령전기, 학동기에 발생되는 소아에서 흔

한 질환으로 부모뿐 아니라 환아에게 삶의 질, 자존감, 성격

등에 영향을 미치는 중요한 질환이다. 환아가 호소하는 증상

및 부모의 관찰을 토대로 세심한 병력청취, 신체검사 및 필

요 시 여러가지 의학적인 검사를 통해서 일차성 여부 및 단

일 또는 비단일 증상성 야뇨증인지를 구별하여 어떤 치료를

할 것인가를 결정하는 것이 중요하다. 전통적으로 야뇨증의

약물치료에는 데스모프레신, 항콜린성 약물, 이미프라민이

사용되고 있다. 야뇨증의 일차약제 선택 시에는 이미프라민

은 심장 독성으로 인한 사망의 가능성이 있어서 주의를 요

하며, 단일증상성 야뇨증에서 데스모프레신 단독요법에 효

Table 1. Anticholinergics for nocturnal enuresis

Drug Dosage Caution

Oxybutynin 0.3-0.6 mg/kg/day >5 years: start 5 mg twice a day, maximum dosage 15 mg/day

Thirsty, constipation, check residual urine after voiding, mouth dryness

Propiverine >4.5 years : 0.2-0.4 mg/kg/day, 2 divided per oral route

Palpitation, thirsty, constipation, visual disturbance

Tolterodine 0.1 mg/kg/day Thirsty, constipation, urinary retention

Fesoterodine >25 kg: from 4 to 8 mg Chest discomfort, peripheral edema, thirsty, dry eye

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Lee ST·Kim SH·Drugs for nocturnal enuresis

과가 적거나 불응하는 경우에는 야간 방광기능 또는 용적의

대한 것을 고려하여 항콜린성 약물을 추가하여 치료를 할 수

있다. 또한, 일차성 단일증상성 야뇨증에서 첫 치료 시부터

데스모프레신과 항콜린성약물을 병합하여 치료하는 것이 치

료효과가 좋은 것으로 판단된다.

찾아보기말: 야뇨증; 데스모프레신; 항콜린성약물; 이미프라민

ORCIDSang Taek Lee, http://orcid.org/0000-0003-2570-3290

Seong Heon Kim, http://orcid.org/0000-0001-8003-3010

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Peer Reviewers’ Commentary

본 원고에서는 소아 야뇨증 치료에서 최근 사용하고 있는 약물에

대해 자세히 정리하여 소개하고 있다. 최근의 많은 진료지침에서

일차약제로 권유하고 있는 데스모프레신과 이 약제와 같이 혹은

따로 사용할 수 있는 항콜린성 약물과 이미프라민에 대해 최근의

국내외 연구동향을 바탕으로 자세히 설명하고 있어 소아 야뇨증

치료에 도움을 줄 것으로 생각된다. 특히 과거 소아 야뇨증의 일

차약제로 알려졌던 이미프라민의 올바른 사용에 대해 설명하고

있다. 소아 야뇨증에 대한 세심한 병력 청취, 신체 검사와 정확한

배뇨관련 검사를 통해 최적의 약물 선택을 하고 이를 적절히 사

용한다면 약물 치료 후 발생할 수 있는 야뇨증의 재발을 줄일 수

있을 것이라고 생각된다.

[정리: 편집위원회]