血液系统疾病(Hematological Disease)

贫 血贫 血

电镜下红细胞形态

正常细胞性贫血正常细胞性贫血

大细胞性贫血大细胞性贫血

小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血

球形红细球形红细胞胞

靶形靶形红细胞红细胞

镰形红细镰形红细胞胞

椭圆形红细胞

再生障碍性贫血（ Aplastic Anemia ）

一、概述 概念概念：再生障碍性贫血（：再生障碍性贫血（ aplastic aplastic

anemiaanemia ，，简称再障 简称再障 ），），是一组由于化学、是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤，外周血血功能衰竭，以造血干细胞损伤，外周血全血细胞减少为特征的疾病。全血细胞减少为特征的疾病。

临床特点临床特点 :: 贫血、出血、感染。贫血、出血、感染。

发病情况：发病情况：

年均发病率为 年均发病率为 0.74/10 0.74/10 万，万，

其中有其中有 0.14/100.14/10 万为重型再障，万为重型再障，

青壮年居多，男多于女。青壮年居多，男多于女。

分类：分类：

原发性再障；原发性再障；

继发性再障； 继发性再障；

大约各占大约各占 50%50% 左右。左右。

二、病因和发病机理二、病因和发病机理 （一）病因（一）病因 1.化学因素 化学毒物：苯化学毒物：苯 化学药物化学药物 : : 氯霉素氯霉素、、磺胺类磺胺类、、 抗肿瘤药。抗肿瘤药。 药物引起骨髓抑制有两种类型：药物引起骨髓抑制有两种类型：

毒性作用：与剂量毒性作用：与剂量有关有关，，

如：苯、抗肿瘤药物如：苯、抗肿瘤药物

过敏：与剂量过敏：与剂量无关无关，，

如：抗生素、磺胺类、杀虫剂等。如：抗生素、磺胺类、杀虫剂等。2. 物理因素

XX 线、放射性核素：可干扰线、放射性核素：可干扰 DNADNA 复制。复制。

3. 生物因素

病毒性肝炎（病毒性肝炎（ HBV,HCV)HBV,HCV)

病毒感染 微小病毒病毒感染 微小病毒 BB1919

EBEB 病毒病毒

HIVHIV 病毒病毒

4.其他因素

@ 妊娠后再障

@ 长期未经治疗的贫血

@ 慢性肾衰

（二）发病机制（二）发病机制 三种机制 三种机制 种子学说种子学说：：造血干（祖）细胞内造血干（祖）细胞内

在缺陷，在缺陷，包括量和质的改变。包括量和质的改变。

土壤学说土壤学说：：造血微环境缺陷（造血微环境缺陷（土土壤）壤）

造血干细胞的增殖分化都有赖于造血干细胞的增殖分化都有赖于

正常的造血微环境——神经、调正常的造血微环境——神经、调

控因子、基质及微循环。控因子、基质及微循环。

虫子学说虫子学说：：异常免疫反应损伤异常免疫反应损伤 造血干（祖）细胞造血干（祖）细胞

某些免疫因素可能损伤造血干某些免疫因素可能损伤造血干

细胞引起再障，尤其与重型再障细胞引起再障，尤其与重型再障

有关。有关。

三、病理三、病理

@ @ 主要表现为全身红骨髓总容量主要表现为全身红骨髓总容量 减少，骨髓内脂肪组织增多；减少，骨髓内脂肪组织增多； @ @ 全身淋巴组织及脾脏均有不同程度的全身淋巴组织及脾脏均有不同程度的 萎缩；萎缩； @@ 重型患者全身骨髓多部位受累及，重型患者全身骨髓多部位受累及， 慢性患者骨髓呈渐进性、向心性累及。慢性患者骨髓呈渐进性、向心性累及。

四、临床表现四、临床表现

贫血贫血 ((Anemia)Anemia)

出血出血 ((Bleeding)Bleeding)

感染感染 ((Infection)Infection)

根据症状发生的急缓、贫血的根据症状发生的急缓、贫血的

严重程度可分为：严重程度可分为：

重型再生障碍性贫血重型再生障碍性贫血（（ SAASAA ） ）

（（ SAA-ⅠSAA-Ⅰ 、 、 SAA- )ⅡSAA- )Ⅱ

慢性再生障碍性贫血 （慢性再生障碍性贫血 （ CAACAA ））

SAASAA ：： 起病急，起病急， 以以广泛出血广泛出血和和严重感染严重感染为主；为主； CAACAA ：： 起病缓，以起病缓，以贫血为首发贫血为首发和和主要表主要表现现。。

女性患者常表现月经过多。女性患者常表现月经过多。

SAA

11.. 出血部位广泛出血部位广泛

常见皮肤黏膜出血常见皮肤黏膜出血：皮肤淤点、淤斑，：皮肤淤点、淤斑，牙龈出血、鼻腔出血；牙龈出血、鼻腔出血；

内脏出血内脏出血：消化道出血、血尿、持续阴：消化道出血、血尿、持续阴道出血等，甚至可发生颅内出血。道出血等，甚至可发生颅内出血。

出血主要原因出血主要原因：血小板减少。：血小板减少。

2. 皮肤及肺部感染多见 半数以上病人于病后数月至 1 年

内死亡； 感染的主要原因是粒细胞数量减少； 颅内出血和败血症是急性再障病人的

主要死亡原因。

3. 贫血进行性加重

• 明显的头晕、乏力、心悸等。

• 贫血主要原因：红细胞生成减少、

出血造成红细胞丢失过多。

CAA

主要为贫血

出血：以皮肤粘膜为主。

感染：呼吸道感染多见。

五、实验室检查 血血象特点象特点 ::

@ @ 全血细胞减少；全血细胞减少； @ @ 中性粒细胞百分比减少，淋巴细胞中性粒细胞百分比减少，淋巴细胞 百分比相对增多；百分比相对增多； @ @ 网网织红细胞计数及绝对值减少。织红细胞计数及绝对值减少。 @@ 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血

SAASAA 的血象诊断标准的血象诊断标准 @ @ 网织红细胞网织红细胞 <0.01<0.01 ，，

绝对值绝对值 <15×10<15×1099//LL

@ @ 中性粒细胞绝对值 中性粒细胞绝对值 <0.5×10<0.5×1099//LL

@ @ 血小板血小板 <20×10<20×1099/ / LL

骨髓象骨髓象 肉眼观察骨髓液稀薄呈血水样，肉眼观察骨髓液稀薄呈血水样，骨髓颗粒减少或不见，脂肪滴增骨髓颗粒减少或不见，脂肪滴增多。多。

骨髓象骨髓象显微镜下显微镜下 §§有核细胞增生低下有核细胞增生低下 / / 极度低下；极度低下；§§造血细胞（粒、红、巨三系）显著造血细胞（粒、红、巨三系）显著 减少或缺乏； 减少或缺乏； §§非造血细胞非造血细胞 (( 网状、浆、组织嗜碱等网状、浆、组织嗜碱等 细胞）及淋巴细胞增多。细胞）及淋巴细胞增多。

重型、慢性再障鉴别表重型、慢性再障鉴别表

重型再障 慢性再障重型再障 慢性再障

起病 急 缓起病 急 缓贫血 进行性加重 发展较慢贫血 进行性加重 发展较慢出血 严重，常有内脏出血 轻，皮肤粘膜出血 严重，常有内脏出血 轻，皮肤粘膜 多见多见感染 严重，常有合并败血症感染 严重，常有合并败血症 轻，以上呼吸轻，以上呼吸 道为主道为主

血象 中性粒细胞 中性粒细胞 血象 中性粒细胞 中性粒细胞

<0.5×10<0.5×1099//LL >0.5×10 >0.5×1099//LL

血小板血小板 <20×10<20×1099//L L 血小板血小板 >20×10>20×1099//LL

RetRet绝对值绝对值 <15×10<15×1099//L RetL Ret绝对值 绝对值

>15×10>15×1099//LL

骨髓象 增生灶多部位增生 增生减低或骨髓象 增生灶多部位增生 增生减低或

极度减低 活极度减低 活跃，常有跃，常有

预后 不良 较预后 不良 较好好

正常骨髓象（ 100× 有核细胞增生活跃）

再障骨髓象（ 100× 有核细胞增生极度减低）

正常骨髓象（ 1000× ）

再障骨髓象（ 1000× ）

再障骨髓象（ 1000× ）

@ @ 贫血、出血、感染 贫血、出血、感染

@ @ 全血细胞减少全血细胞减少

@ @ 脾脏不大脾脏不大

@ @ 确诊确诊

六、诊断六、诊断

骨髓穿刺：：

有核细胞增生低下有核细胞增生低下 / / 极度低下；极度低下；

粒、红、巨三系细胞减少；粒、红、巨三系细胞减少；

非造血细胞及淋巴细胞相对增多。非造血细胞及淋巴细胞相对增多。

骨髓活检：造血组织显著减少。 造血组织显著减少。

鉴别诊断1.1. 阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（ PNHPNH ））

反复发作血红蛋白尿，反复发作血红蛋白尿，酱油色尿，酱油色尿，

黄疸，脾大。黄疸，脾大。

2.2. 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征（（ MDSMDS ））

骨髓增生活跃，病态造血骨髓增生活跃，病态造血 ,, 无效造血。无效造血。

治疗原则：终止损害造血功能的毒物 和药物，千方百计刺激骨髓造血。 包括： * 刺激骨髓造血 *改善微循环 *调节免疫功能 *骨髓移植

七、治疗七、治疗

（一）支持治疗（一）支持治疗 1.1.成份输血成份输血* * 纠正贫血：如纠正贫血：如 HbHb ＜＜ 60g/L60g/L ，，且有明显且有明显 的缺氧症状，应输压积红细胞。的缺氧症状，应输压积红细胞。* * 防治出血：如血小板防治出血：如血小板＜＜ 20×1020×1099//LL ，，

且有明显出血症状，应输血小板。且有明显出血症状，应输血小板。 止血药物应用。止血药物应用。

2.2. 防治感染防治感染

首先要预防感染首先要预防感染

感染发生后：感染发生后：

* * 查找病因（血、尿、粪、咽拭子、查找病因（血、尿、粪、咽拭子、可疑部位分泌物的细菌培养）可疑部位分泌物的细菌培养）

* * 抗生素抗生素

（二）针对发病机制治疗（二）针对发病机制治疗

1.1. 免疫抑制治疗免疫抑制治疗 ①① 抗淋巴抗淋巴 //胸腺细胞球蛋白胸腺细胞球蛋白

（（ ALG/ ATG ALG/ ATG 是治疗是治疗 SAASAA 的的主要药物。主要药物。

主要副作用：主要副作用：速发型过敏反应、血清病、速发型过敏反应、血清病、一过性血细胞减少。用药前一过性血细胞减少。用药前须作皮试须作皮试。。

②②环孢霉素环孢霉素 A A （ （ CsA )CsA )

用于用于 SAASAA 和和 CAACAA 。。副作用肝、肾功副作用肝、肾功能损害、牙龈增生、消化道反应。能损害、牙龈增生、消化道反应。

③ ③ ALG/ ATG + CsA ALG/ ATG + CsA 强化免疫抑制治强化免疫抑制治疗，用于疗，用于 SAASAA 。。

④ ④ 单克隆抗体单克隆抗体

⑤ ⑤ 环磷酰胺环磷酰胺

⑥ ⑥ 甲泼尼龙甲泼尼龙

⑦ ⑦ 丙种球蛋白丙种球蛋白

2.2.刺激骨髓造血刺激骨髓造血①①雄激素雄激素刺激骨髓造血，刺激骨髓造血，

用于全部用于全部 AAAA 。。

常用司坦唑醇（康力常用司坦唑醇（康力龙）龙）

丙酸睾丸酮、丙酸睾丸酮、

十一酸睾丸酮（安雄）十一酸睾丸酮（安雄）

副作用副作用 :: 肝功能损害 、女性男性化。肝功能损害 、女性男性化。

②②造血生长因子造血生长因子

用于全部用于全部 AAAA ，，特别是特别是 SAASAA 。。

粒粒 -- 单系集落刺激因子（单系集落刺激因子（ G-M – G-M –

CSFCSF ））

粒粒 -- 单系集落刺激因子（单系集落刺激因子（ G-CSG-CS

FF ））

促红细胞生成素（促红细胞生成素（ EPOEPO ））

3.3. 造血干细胞移植造血干细胞移植

4.4. 改善骨髓微循环改善骨髓微循环

654-2 654-2

一叶秋碱一叶秋碱

5.5. 中医中药中医中药

预后 主要取决于再障的分型：主要取决于再障的分型： SAASAA 约半数在数月至一年内约半数在数月至一年内 死于颅内出血和感染；死于颅内出血和感染； CAACAA 大部分缓解和迁延交替，大部分缓解和迁延交替， 少部分可完全恢复，少部分可完全恢复， 另有少部分转变为另有少部分转变为 SAASAA 。 。

小结 临床表现 出血 贫血 感染临床表现 出血 贫血 感染

血象 全血细胞减少 淋巴细胞相对增多血象 全血细胞减少 淋巴细胞相对增多

骨髓象 粒、红、巨三系细胞减少，骨髓象 粒、红、巨三系细胞减少，

非造血细胞增多非造血细胞增多

诊断 临床表现 血象 髓象诊断 临床表现 血象 髓象

SAASAA 的血象诊断标准的血象诊断标准

治疗 慢性再障 刺激骨髓造血 治疗 慢性再障 刺激骨髓造血

重型再障重型再障 骨髓移植 免疫抑制剂骨髓移植 免疫抑制剂

八、护理诊断 1．活动无耐力 与贫血有关。 2．有感染的危险 与粒细胞减少有关。

3．有损伤的危险。 4．自我形象紊乱。

九、护理措施九、护理措施

1.1.活动无耐力活动无耐力

（（ 11 ）注意观察病情变化；）注意观察病情变化；

（（ 22 ）指导休息与营养 根据病情制定）指导休息与营养 根据病情制定

活动计划，必要时卧床休息，饮活动计划，必要时卧床休息，饮食食

宜高热量、高蛋白、高维生素、宜高热量、高蛋白、高维生素、

易消化；易消化；

（（ 33 ）吸氧；）吸氧；

（（ 44 ）遵医嘱输血。）遵医嘱输血。

2. 2. 有感染的危险有感染的危险

（（ 11 ）观察有无感染征象；）观察有无感染征象；

（（ 22 ）鼓励进高蛋白、高热量、高维生）鼓励进高蛋白、高热量、高维生素素

食物；食物；

（（ 33 ）预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染）预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染进餐前后，睡前、晨起用盐水漱口；进餐前后，睡前、晨起用盐水漱口；保持保持皮肤清洁，定期洗澡；皮肤清洁，定期洗澡；肛周护理：睡前便后用肛周护理：睡前便后用 11 ：： 50005000高锰酸高锰酸钾溶液坐浴。钾溶液坐浴。

（（ 44 ）预防外源性感染 保持室内清洁，）预防外源性感染 保持室内清洁，

空气流通；空气流通；

（（ 55 ）遵医主输浓缩粒细胞液，增强机体）遵医主输浓缩粒细胞液，增强机体 免疫力。免疫力。3.3. 有损伤的危险：出血有损伤的危险：出血（（ 11 ）病情观察）病情观察（（ 22 ）血小板低于）血小板低于 5050X10X1099/L/L 应减少活动，应减少活动，增加卧床休息，防止身体受伤，进高蛋增加卧床休息，防止身体受伤，进高蛋白，高营养，高维生素易消化食物。白，高营养，高维生素易消化食物。

（（ 33 ）皮肤出血预防 ）皮肤出血预防

• 保持床单平整，避免皮肤摩擦机体保持床单平整，避免皮肤摩擦机体

受压；受压；

• 避免人为创伤，注射部位与穿刺避免人为创伤，注射部位与穿刺

部位交替更换，防止血肿。部位交替更换，防止血肿。

（（ 44 ）鼻出血的预防及护理 ）鼻出血的预防及护理 • 保持鼻腔湿润；保持鼻腔湿润；• 少量出血，用棉球填塞；少量出血，用棉球填塞；• 无效用无效用 11 ：： 10001000 肾上腺素棉球填塞，肾上腺素棉球填塞， 局部冷敷；局部冷敷；• 大量出血用矾石林纱布条做大量出血用矾石林纱布条做 后鼻孔填塞术 。后鼻孔填塞术 。

（ 5 ）口腔牙龈护理 防止牙龈损伤，口腔保持清洁。（ 6 ）关节腔出血，深部组织出血的 预防护理 减少活动量，避免过度负重，创伤性 运动。 一旦出血，立即制动，卧床，抬高 患肢，固定于功能位。 给与冰袋冷敷，或采取绷带压迫止血。

（ 7 ）内脏出血 小量出血可进温凉食物， 大量出血禁食，建立静脉输液通道， 做好输血准备。（ 8 ）眼底及颅内出血 眼底出血尽量少活动，卧床休息， 勿揉眼睛；

颅内出血：去枕平卧，头偏向一 侧，保持呼吸道通畅，吸氧， 静滴甘露醇，观察生命体征。（ 9 ）输血和成分输血的护理 遵医嘱输新鲜全血、浓缩血小板 悬液、新鲜血浆等，观察有无输血 反应。

4.自我形象紊乱 （ 1 ） 与病人家属建立信任关系 （ 2 ） 用药护理 雄激素的护理：1 ）丙酸睾丸酮为油剂，不易吸收，注射处易形成硬结甚至发生无菌性坏死，须深部缓慢分层肌内注射，井注意经常更换注射部位，必要时局部热敷。

2 ）长期用药可出现痤疮、毛发增多、 声音变粗、体重增加、女性闭经及 男性化、肝功能损害等副作用。3 ）应向病人说明雄激素治疗显效较慢，治疗 2~3个月网织红细胞计数升高，

半年无网织红细胞计数及血红蛋白上升 才视为无效，需坚持完成疗程。