外周动脉外周动脉疾病及其诊断方法疾病及其诊断方法Peripheral arterial disease (PAD) and its diagnosisPeripheral arterial disease (PAD) and its diagnosis

———— 踝臂指数踝臂指数（（ Ankle Brachial Index, ABIAnkle Brachial Index, ABI ））的临床应用的临床应用

2006年 1 月

主讲人：李觉（副教授）

第一部分 :

• 什么是 PAD ？

• 为什么 PAD 非常危险？

下肢痉挛性痛的男性下肢痉挛性痛的男性

病史： 59 岁患者，诉活动后左下肢痛 •行走 200 米后开始痛疼•停止行走并站立 30-60 秒后症状缓解

危险因素评估：

1. 既往有吸烟史 • 20支 / 天

2. 无糖尿病3.BMI = 23 （身高： 1.83m, 体重： 78kg ）

4. 高血压• 血压 : 158/92 mm Hg

• 应用双克和阿替洛尔治疗

5. 高脂血症 ----- 未治疗• TC: 6.2mmol/L / 240mg/dL

• HDL: 1.5mmol/L / 60mg/dL

• LDL: 4.1mmol/L / 159mg/dL

• TG: 1.8mmol/L / 160mg/dL

病例分析

下肢痉挛性痛的男性下肢痉挛性痛的男性

结果 • 首次出现症状的五年后，在首次出现症状的五年后，在 6464岁时患者患有前壁心肌梗死岁时患者患有前壁心肌梗死

• 一年后，一年后， 6565 岁时，患者出现左岁时，患者出现左大脑半球大面积脑梗死并且死亡大脑半球大面积脑梗死并且死亡

病例分析

1. Hiatt WR. J Vasc Surg. 2002; 36:1283-1291.2. Belch JJ et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.

什么是什么是 PADPAD ？？

PADPAD 的主要危险因素：的主要危险因素：• 吸烟 吸烟 • 糖尿病糖尿病• 男性年龄大于男性年龄大于 5555 岁或女性年龄大于岁或女性年龄大于 6565 岁岁• 高脂血症高脂血症• 高血压 高血压 • 既往有心血管病史既往有心血管病史

PADPAD 是指外周动脉的动脉粥样硬化，它与心肌是指外周动脉的动脉粥样硬化，它与心肌梗死、脑卒中、血管性死亡的危险度相关。梗死、脑卒中、血管性死亡的危险度相关。

Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097.

PADPAD 的危险因素的危险因素

吸烟糖尿病高血压高胆固醇血症饮酒

0.75 1 2 3 4 5 6相对危险度

降低 增加

PADPAD 随年龄增加的流行情况随年龄增加的流行情况

0

10

20

30

40

50

60

55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89

Age group (y)

Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192.2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.

PA

DP

AD

患者

患

者 (

%)

(%)

Rotterdam 研究 ( 踝臂指数 ABI <0.9)1 San Diego 研究 ( 通过无创检测 PAD)2

严重 PAD 患者的死亡率相当高

5 年死亡率

1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000.

患者

(%

)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Colon病 /直肠癌 1

乳腺癌 1 严重 PAD2 非藿奇金淋巴瘤 3

15

38

44

48

PAD 患者发生心肌梗死和脑卒中的危险性很高

心肌梗死的危险性增加 * 脑卒中的危险性增加 *

PAD

心肌梗死后

脑卒中后

4 高危 4

( 包括致命性心肌梗死和其他心脏病死亡 )

5-7 高危 1

( 包括死亡 )

2-3 高危 2

( 包括心绞痛和猝死† )

2-3 高危 3

( 包括 TIA)

3- 4 高危 2

( 包括 TIA)

9 高危 3

* Over 10 years versus the general population except for stroke following stroke which measures subsequent risk per year

† Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease.

1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333-1435.2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333-339.3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857-863.4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.

动脉血栓形成的主要表现动脉血栓形成的主要表现

脑血管病脑血管病

冠心病冠心病

肾动脉狭窄肾动脉狭窄

内脏动脉疾病内脏动脉疾病

外周动脉疾病外周动脉疾病– 间歇性跛行间歇性跛行– 严重的下肢缺血严重的下肢缺血

动脉血栓形成的病理过程动脉血栓形成的病理过程

Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104:365-372.

稳定性心绞痛稳定性心绞痛 // 间歇性跛行间歇性跛行

血栓形成血栓形成动脉硬化动脉硬化

• 不稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 • 心肌梗死心肌梗死• 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 /TIA/TIA• 严重的下肢缺血严重的下肢缺血• 血管性死亡血管性死亡

血小板血栓

血小板黏附到内皮下间隙

血小聚集

内皮下间隙血小板血小板

正常血小板 激活的血小板

动脉粥样斑块的破裂和血小板的激活动脉粥样斑块的破裂和血小板的激活

Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ. Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: 15–35.

血小板在血栓形成和缺血性事件中重要作用血小板在血栓形成和缺血性事件中重要作用

3D animation produced by Dr Peter Libby, Chief of Cardiovascular Medicine, Brigham & Women's Hospital; Animation MD; BMC, Inc.

第二部分第二部分 : :

• 应用基础工具诊断应用基础工具诊断 PADPAD

PAD 的诊断指南

步骤 1• 评估患者的危险因素

• 吸烟• 糖尿病• 男性年龄大于 55 岁或女性年龄大于 65 岁• 高血压•高脂血症• 既往心血管病史

• 评估患者的下肢症状• 间歇性跛行• 严重肢体缺血

• 工具 : PAD 对照表 , 填写调查问卷表。

步骤 2• 如果怀疑有 PAD 行踝臂指数（ ABI ）诊断• 工具 :多普勒超声检查

怎样行 ABI 检查 ?

•选用多普测量踝动脉和肱动脉收缩压 1,2

•选用较高的上臂血压和踝动脉收缩压 1,2

1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34.2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:http://www.vdf.org/ABI.htm.3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.

踝动脉收缩压 肱动脉收缩压ABI =

ABI 参考值 3

> 0.90 正常

0.41 – 0.90 轻 -- 中度 PAD

0.00 – 0.40 严重的 PAD

测量 ABI

Video courtesy of Dr Christophe Giot (BMS Belgium)

有血管危险因素的 55 岁男性

病史 • 有行走时右下肢不适• 2 月后上述不适恶化

危险评估 吸烟 (25支 /天 )无糖尿病BMI: 25

• 身高 1.75m, 体重 75kg

高血压病史 20 年• BP: 160/92 mm Hg

血脂紊乱• TC: 5.2mmol/L / 200mg/dL

• HDL: 1.0mmol/L / 40mg/dL

• LDL: 4.2mmol/L / 162mg/dL

• TG: 1.7mmol/L / 150mg/dL

目前的药物治疗• 阿司匹林，地尔硫卓，美托洛尔

病例分析

体检• 上臂收缩压

– 右侧 : 156/88 mm Hg– 左侧 : 160/92 mm Hg

• ABI 计算– 去较高的上臂收缩压– 右 : 160/160 = 1.00 – 左 : 100/160 = 0.63

156 mm Hg 160 mm Hg

160 mm Hg

右侧 左侧

诊断 :

左下肢中度 PAD

有血管病危险因素的 55 岁男性 : ABI 测量

100 mm Hg100 mm Hg

病例分析

危险评估

6565 岁女性糖尿病患者 岁女性糖尿病患者

病史 每年体检无吸烟史糖尿病高血压

• BP: 150/90 mm Hg

BMI: 35• 身高 1.67m, 体重 97.5 kg

体重超重 , 向心性肥胖生活方式偏向于静态，缺少运动无间歇性跛行的症状腹部检查 : 未见明显异常药物

• 优降糖• 二甲双胍• 赖诺普利

病例分析

6565 岁女性糖尿病患者岁女性糖尿病患者

• 血脂 mg/dL mmol/L– TC 204 5.27 – LDL-C 130 3.36– HDL-C 30 0.77– TG 200 2.48

• 空腹血糖 130 7.45

• 果糖胺 (%) 9.2

实验室检查

病例分析

152 mm Hg 100 mm Hg100 mm Hg

Right Left

诊断 :

左下肢轻 -- 中度 PAD

152 mm Hg152 mm Hg152 mm Hg

ABI Measurement• 上臂收缩压

– 高值为 152/86mmHg

• 计算 ABI– 右侧 152/152 = 1.00 – 左侧

100/152 = 0.66

6565 岁女性糖尿病患者岁女性糖尿病患者 : ABI : ABI 测量值测量值

糖尿病患者的血管病变可以引起测量值假性升高

病例分析

PAD可以是隐性的或是引起症状，从活动后痛疼到严重的下肢缺血

间歇性跛行 : 痛 , 剧痛 , 痉挛性痛疼， 麻木 , 肌肉疲劳 , 活动后大腿和臀部的不适，休息后缓解

严重的缺血 : 静息性痛 , 溃疡 , 坏疽

行走能力下降 : (速度和距离 ) 并非典型的间歇性跛行

其他部位的痛疼 : e.g. 一般性痛疼

典型 1 不典型 1

1. McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1599-1606.

只有 10％的 PAD 患者有典型的间歇性跛行症状

只有 10％的 PAD 患者有典型的间歇性跛行症状

65 岁以上的人群中有 20％的患有

PAD†

† 踝臂指数 ABI<0.9

Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.

第三部分第三部分 ::

• 控制控制 PADPAD 危险因素的重要性危险因素的重要性

Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.

低 ABI 与心血管死亡率有明显的相关性 1

基线 ABI*

百分

数 (

%)

0

20

40

60

<0.60 (n=25)

70

50

30

10

0.60-<0.70 (n

=21)

0.70-<0.80 (n

=40)

0.80-<0.90 (n

=130)

0.90-<1.0 (n

=195)

1.0-<1.10 (n

=980)

全因死亡率

CVD 死亡率

* 平均随访 8.3 岁

糖尿病患者应该测量 ABI

美国糖尿病协会推荐糖尿病患者行 PAD 检查 1

1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 3333–3341.

2. Estes JM, Pomposelli FB Jr. Diabet Med 1996: 13: S43–S57.

小于小于 5050 岁者但有岁者但有 PADPAD 危险因危险因素素

• 吸烟吸烟• 高血压高血压• 高脂血症高脂血症• 糖尿病病史超过糖尿病病史超过 1010 年年

5050 岁以上的人群岁以上的人群

• 如果正常如果正常 • 每每 55 年行年行 ABIABI 检查检查

• 足部护理也很重要，因为糖尿病患者容易患 PAD2

控制危险因素的方法

• 戒烟• 减肥• TC <175 mg/dL / <4.5 mmol/L

• LDL -C<100 mg/dL / <2.6 mmol/L

• 糖化血红蛋白 <7.0%

• 血压 (BP) <140/90 mm Hg

– 糖尿病患者血压应该 < 130/80mm Hg

• 抗血小板聚集药物

Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.

第四部分第四部分 ::

• 循证保护 PAD 患者

1. McDermott MM, McCarthy W. Surg Clin North Am 1995; 75: 581–591.

2. Clagett GP, Krupski WC. Chest 1995; 108 (4 suppl): 431S–443S. 3. Kempczinski RF, Bernhard VM. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. 1989: chapt 53.

治疗 PAD 的目的

对症治疗

• 锻炼 1

• 戒烟 2 • 药物治疗• 选择性介入治疗 3

缺血性事件危险因素降低 3

• 吸烟• 高脂血症• 高血压• 糖尿病• 抗血小板治疗 2

1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199–209.

抗血小板治疗 : 阿司匹林和氯吡格雷有不同的机制

阿司匹林主要阻断 Cox酶的作用，氯吡格雷主要是 ADP受体阻断剂

ITT=intention to treatCAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329-1339.

CAPRIECAPRIE 研究研究

氯吡格雷 VS 阿司匹林 : 临床研究方案

阿司匹林325 mg / 天

19,185 名患者

• 缺血性脑卒中

• 新近心肌梗死

• PAD

入选人数

主要分析

• 终点事件– 脑卒中– 心肌梗死– 血管事件死亡

• 治疗和二级预防方案

分析

氯吡格雷75 mg / 天

治疗 1—3 年随访 : 1–3 年

治疗

证实用药的安全性

病人百分数（％）

氯吡格雷 (n = 9599)

阿司匹林 *

(n = 9586)

胃肠道出血 2.0 2.7

因胃肠道出血住院 0.7 1.1

胃肠道溃疡 0.7 1.2

颅内出血 0.4 0.5

严重的白细胞减少症 0.04 0.02

尽管骨髓毒性发生率相当低，但当患者接受氯吡格雷治疗后出席钠发热或者其他感染症状时应该考虑骨髓毒性的可能

* Patients with a history of ASA intolerance were excluded from CAPRIE.

CAPRIE 研究

氯吡格雷的安全性

CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329-1339.PLAVIX Prescribing Information. Data on file, Sanofi-Synthelabo Inc.

美国糖尿病协会专家意见 : 有糖尿病的 PAD 患者

• “推荐年龄大于 50 岁的糖尿病患者行 ABI检查， ABI 对于有 PAD 危险因素和 PAD 症状的患者也很有用。” 1

• “糖尿病和 PAD 患者应用氯吡格雷比阿司匹林受益更大。” 1

1. American Diabetes Association. Diabetes Care: Vol 26: 12, Dec 2003

60%

Call to action Paper

临床工作要点临床工作要点

提高对 PAD 及其后果的认识

增强对症状性PAD 的认识和鉴

别程度

对有 PAD 高危因素者行筛选检查

提高确诊的症状性 PAD 患者的治

疗率

在无症状的人群中提高早期检查

率

Belch JJF et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.

小 结

1.1.PAD PAD 是预示致命性心脑血管等事件的可靠的征象。是预示致命性心脑血管等事件的可靠的征象。

2.2.PAD PAD 很容易被患者和内科医生忽视很容易被患者和内科医生忽视——评估是否患者评估是否患者有症状或者是否有有症状或者是否有 PADPAD 的危险因素。的危险因素。

3.PAD3.PAD 的治疗能保护患者免受以后发生心肌梗死或脑的治疗能保护患者免受以后发生心肌梗死或脑卒中。卒中。

中国心血管高危患者外周动脉粥样硬化的研究

主要内容

• 踝臂指数可作为中国心血管高危患者动脉粥样硬化标记物

• 北京、上海 2型糖尿病患者外周动脉疾病的患病率和高、低踝臂指数（ ABI ）危险因素的研究

• 吸烟对下肢动脉疾病影响的研究• 冠心病患者尿酸与外周动脉阻塞性疾病的相关

性研究

踝臂指数可作为中国心血管高危患者动脉粥样硬化标记物

背 景• 动脉粥样硬化性疾病已成为人类的第一杀手。 • 下肢动脉疾病（ PAD ）是系统性动脉粥样硬化

的常见表现。• PAD 与心血管事件的发生和死亡密切相关 • 踝臂指数 (ABI) 是 PAD简单、迅速和无创伤

的诊断方法 • 有研究明确证实，踝臂指数（ ABI ）不但可作

为判断下肢动脉疾病的良好的无创检查，而且可以预测心血管事件。但 ABI异常在国人中尚缺乏资料。

目 的

• 调查存在动脉粥样硬化危险因素的人群中 PAD的发生率，共患率及治疗情况；

• 评价 ABI 的临床应用价值；

• 评价 ABI 对心血管事件的预测价值。

研究方法

• 本课题为大规模临床流行病学调查 , 包括现况调查和随访研究部分。

• 连续入选 50 岁以上伴多重危险因素的住院患者 5646 名。

• 危险因素包括肥胖 , 吸烟 , 糖尿病 , 高血压 , 血脂紊乱 和冠心病 , 脑卒中 ,PAD 病史。

• 得到每个患者的知情同意后，测量 ABI 和问卷调查。• 利用医疗记录获取实验室数据 • 多因素 logistic 回归分析用于 PAD 相关因素分析。

• 使用 5Mhz手持超声探头测量上臂和踝部 (胫后动脉或足背动脉 ) 的收缩压

• 任一下肢 ABI0.9 即可诊断 PAD 。

足背动脉或胫后动脉收缩压

上臂收缩压ABI =

结 果

• 5646 患者中 , 为避免假阴性，剔除 ABI>1.4 者(n=192) ； 191 患者因数据缺失剔除。

• 对 5263 患者进行分析， PAD 总患病率为 25.4%, • 女性患病率高于男性 (27.1% vs. 23.9%; OR:1.64),这

与国外研究不一致 , 可能的解释为我们入选对象年龄较大 (平均 67.3 岁 ), 绝经后女性可能具有更高的动脉粥样硬化危险 .

• PAD 患者比非 PAD 患者年老，更多伴有糖尿病(43.3% vs. 31.3%; OR: 2.02), 冠心病 (27.0% vs. 18.8%; OR: 1.67), 脑卒中 (44.4% vs. 28.3%; OR: 1.78), 吸烟 ( 42.7% vs. 38.6%; OR: 1.52).

共患率

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

DM Stroke Dysl i pi dymi a CHD

ABI≥ 0.9

ABI<0.9

血 压

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

SBP DBP P P

ABI≥ 0.9

ABI<0.9

Lipid Profile

0

1

2

3

4

5

TC TG HDL LDL

ABI ≥ 0. 9

ABI <0. 9

• 他汀 , ACEI and 抗血小板药物 分别仅 用于40.5%, 53.6%, 69.1% PAD 患者 .

• 只有 5.7% 的 PAD 患者以前诊断过 ; 17.9% 的 PAD 患者 有症状 , 60% 的有症状患者 没有意识到自己的病情。

• 以上结果说明，与国外的调查一致，在中国 PAD 也存在认识不足和治疗不利问题。

PAD Medication

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

stati n use ACEI use anti pl atel etuse

ABI≥ 0.9

ABI<0.9

Risk factors for PAD

Reduced Increased

Female

Age

Smoking

Diabetes

TC

HDL-C

Creatinine

Uric acid

0.75 1 2 3 4 5 6OR

结 论

• 心血管高危患者中 PAD 患病率高• 低 ABI 与全身性动脉粥样硬化具有相关性• ABI 应成为心血管高危患者的常规检查• PAD 患者需要得到强化治疗

北京、上海 2型糖尿病患者外周动脉疾病的患病率和高、低踝臂指数（ ABI ）危险因素的研究

背 景

• DM合并 PAD 患者心血管事件的发生率显著高于单一 DM或 PAD 患者

• DM合并 PAD 患者的死亡率是仅有 PAD 患者的 2.2倍

• 因此，美国糖尿病协会（ ADA ）推荐： 凡糖尿病患者年龄大于 50 岁，或年龄小于 50

岁但吸烟或有高血压或高血脂或糖尿病史 10年以上者都需进行 PAD筛查。

2型糖尿病合并 PAD 的主要危险因素

• 年龄• BMI• 高血压• 糖尿病史• C反应蛋白• 尿酸水平

研 究 目 的

• 调查北京、上海 2型糖尿病患者 PAD 的患病率

• 比较低 ABI（ ABI<0.9 ）和高 ABI（ ABI>1.3 ）的

危险因素

研 究 对 象

• 2004年 7 月－ 11 月北京和上海 8所医院 2040例糖尿病患者

• 其中男性 1001 例，女性 1039 例，年龄 69±10.9岁

2型糖尿病的诊断

• 既往明确诊断为糖尿病 • 已给予降糖药物和 / 或饮食治疗者• 空腹血糖≥７ .0mmol/L• 排除Ⅰ型糖尿病

PAD 的诊断（ ADA ）标准

• ABI<0.9

调 查 内 容

• 除 ABI 外，包括一般情况、病史、危险因素、

用药情况、生化检查等

结 果

• 2型糖尿病患者 PAD 的患病率为 340/2040即

16.7％

• 其中男性 15.1％、女性 18.2％，有显著性差异

2型糖尿病患者不同 ABI 危险因素比较

ABI

Risk Factor* <0.9 (n=340) 0.9～ 1.3(n=1526) >1.3(n=174) Total (n=2040)

Age, mean (SD), Y 73±7.92 † ‡ 66±10.8 66±10.7 67±10.7

Men, n (%) 151(44.4) ‡ 742(48.6) 108(62.1) ♪ 1001(49.1)

BMI, mean(SD), kg/m2 24.2±3.6 ‡ 24.4±3.5 25.6±4.7 ♪ 24.5±3.7

CHD history, n (%) 78(22.9) † ‡ 220(14.4) 24(13.8) 322(15.8)

CI history, n (%) 162(47.6) † ‡ 480(31.5) 56(32.2) 698(34.2)

PAD history, n (%) 37(10.9)† ‡ 61(4.0) 4(2.3) 102(5.0)

Claudication history, n (%)

77(22.6) † ‡ 135(8.8) 15(8.6) 227(11.1)

DM duration, mean(SD), Y

8.6±8.0 † ‡ 6.7±6.9 5.4±5.5 ♪ 6.9±7.0

HBP duration, mean(SD), Y

14.0±13.9 † ‡ 10.0±11.6 9.4±10.9 11.0±12.0

2型糖尿病患者不同 ABI 危险因素比较

ABI

Risk Factor* <0.9 (n=340) 0.9～ 1.3(n=1526) >1.3(n=174) Total (n=2040)

PP, mean(SD), mmHg 63.8±21.1 † ‡ 59.7±17.3 59.2±17.2 60.4±18.0

Smokers duration, mean(SD), Y

15.0±20.3 † ‡ 10.0±16.0 12.0±15.2 11.0±16.8

BMI, mean(SD), kg/m2 24.2±3.6 ‡ 24.4±3.5 25.6±4.7 ♪ 24.5±3.7

Using Diuretic, n (%) 136(40.0) † ‡ 371(24.3) 41(23.6) 548(26.9)

Using ACEI, n (%) 194(57.1) † 700(45.9) 95(54.6) ♪ 989(48.5)

Using Anti-platelet, n (%) 235(69.1) † 967(63.4) 127(73.0) ♪ 1329(65.1)

Using nitrate, n (%) 201(59.1) † 708(46.4) 94(54.0) 1003(49.2)

Using digitalis, n (%) 47(13.8) † ‡ 100(6.6) 13(7.5) 160(7.8)

UA, mean(SD), mmol/L 342±128 † ‡ 308±113 316±108 315±116

2型糖尿病患者不同 ABI 危险因素比较

ABI

Risk Factor* <0.9 (n=340) 0.9～ 1.3(n=1526) >1.3(n=174) Total (n=2040)

BUN, mean(SD), mmol/L 9.86±20.5 † ‡ 7.11±7.76 6.81±4.41 7.55±12.4

CRE, mean(SD), mmol/L 108±67.1 † 95.2±77.2 108±102 ♪ 98.5±78.2

Date are % or means±SD.

24.2±3.6 ‡ 24.4±3.5 25.6±4.7 ♪ 24.5±3.7

*BMI, Indicates body mass index; CHD, Coronary heart disease; CI, Cerebral infraction; PAD, Peripheral arterial disease; DM, Diabetes mellitus; HBP, High blood pressure; PP, Pulse pressure; ACEI, Angiotension converting enzyme inhibitor; UA, Uric acid. BUN, Blood urea nitrogen, CRE, Creatinine

ANOVA(F-test) for continuous variables. Chi Square Test for Categorical variables.

P value derived from F-tests for means and X2 tests for proprtions.

† p <0.05 ABI <0.9 vs ABI 0.9-1.3.

‡ p <0.05 ABI <0.9 vs ABI >1.3. ♪p <0.05 ABI 0.9-1.3 vs ABI >1.3

2型糖尿病患者低 ABI 和高 ABI的 DR值和 95％可信区间

Change of Risk Low ABI High ABI

Risk Factors* Factor OR(95%CI) P OR(95%CI) P

Age Per 1-year increase 1.058 (1.042, 1.074) <.0001 1.004 (0.989, 1.020) 0.5805

Men Yes vs No 0.788 (0.678, 0.917) 0.002 1.325 (1.101, 1.594) 0.0028

BMI Per 1kg/m2 increase 0.974 (0.939,1.011) 0.1645 1.084 (1.039, 1.130) 0.0002

CHD history Yes vs No 1.216 (1.036, 1.427) 0.0166 0.924 (0.745, 1.191) 0.6146

CI history Yes vs No 1.254 (1.102, 1.428) 0.0006 1.021 (0.852, 1.223) 0.8193

PAD history Yes vs No 1.513 (1.128, 1.937) 0.001 0.794 (0.468, 1.348) 0.3927

Claudication history Yes vs No 1.484 (1.246, 1.769) <.0001 1.027 (0.762, 1.383) 0.8598

DM duration Per 1-year increase 1.026 (1.010, 1.044) 0.0019 0.975 (0.949, 1.002) 0.0651

HBP duration Per 1-year increase 1.013 (1.003, 1.023) 0.01 0.992 (0.977, 1.007) 0.2791

Smokers duration Per 1-year increase 1.020 (1.012, 1.028) <.0001 0.997 (0.986, 1.008) 0.5885

Using diuretic Yes vs No 1.280 (1.117, 1.467) 0.0004 0.980(0.804, 1.195) 0.8364

UA Per 1mmol/L increase 1.238 (1.071, 1.431) 0.0039 0.893(0.720, 1.107) 0.3026

*BMI, Indicates body mass index; CHD, Coronary heart disease; CI, Cerebral infarction; PAD, Peripheral arterial disease; DM, Diabetes mellitus; HBP, High blood pressure; UA, Uric acid.

结 论

• 北京、上海 2型糖尿病的患病率为 16.7％，低于美国（ 20％）但高于台湾（ 10％）和印度（ 11.8％）

• 2型糖尿病患者的年龄、女性、 CHD 史、 CI史、 PAD 与跛行史和吸烟、 DM、 HBP 的年限，以及 UA 和利尿剂使用是PAD（ ABI<0.9 ）的独立危险因素。

• 2型糖尿病患者的 BMI 和男性是下肢动脉钙化（ ABI>1.3) 的独立危险因素。

吸烟对下肢动脉疾病影响的研究

Research of the relationship

between smoking and peripheral arterial disease

背 景

• 动脉粥样硬化性疾病是危害当今社会中老年人健康的主要问题之一，外周动脉疾病（ PAD ）作为冠心病的等危症与心血管事件的发生和死亡密切相关。

• 踝臂指数是诊断外周血管疾病的简单、迅速和无创伤的诊断方法，其作为动脉粥样硬化的一种无创测量手段正受到越来越多的关注。

• 为进一步了解我国吸烟人群与 PAD 患病的关系，明确踝臂指数在诊断 PAD 中的价值，我们通过对住院患者吸烟状况进行现况调查并测量踝臂指数诊断 PAD ，评价吸烟对 PAD 的影响。

对 象

• 为 2004年 7月 1日至 2005年 1月 16日期间在北京及上海 28所医院心内科、肾内科及内分泌科住院的患者共 3379 例，均为年龄大于 40 岁的具有动脉粥样硬化高危因素的男性患者，年龄 40~98岁 (67.21±11.43) 岁，其中吸烟组 2253 例，非吸烟组 1126 例．排除心、肾功能不全的重症患者。

诊 断 标 准

• 对研究对象进行踝臂指数测定，以踝臂指数≤ 0.90者诊断为 PAD ，作为病例组，共 794 例。踝臂指数>0.9 者（剔除踝臂指数≥ 1.4 的动脉钙化可能者）作为对照组，共 2585 例。

• 吸烟的定义：每天吸烟 1支以上，且持续吸烟 1 年以上为吸烟者；

• 吸烟等级的划分：每天吸烟包数 × 吸烟年限 ( 不吸烟者为 0级，吸烟者分为 1级≤ 20 包年， 2级 21～ 40包年， 3级 41～ 60 包年， 4级 >60 包年 ) 。

调 查 方 法

• 每位患者测量踝臂指数的同时，由专业人员通过问卷调查表进行流行病学调查，收集研究对象的一般情况、相关行为生活方式影响因素、个人现病史和既往史、体格检查和实验室检查资料。同时专项询问记录其吸烟史 ( 包括吸烟年限及每日吸烟支数 ) 。

数据处理与统计分析

• 所有统计表均汇总至上海同济医学院流行病学教研室，进行录入和二次校验。应用SPSS11.5建立数据库并进行统计分析，计数资料的显著性检验采用 X2 检验，并分析吸烟的相对危险度及吸烟与踝臂指数的剂量反应关系．计量资料采用两样本成组比较 t 检验。

结 果

• 吸烟组与非吸烟组踝臂指数水平比较：吸烟组左、右侧 ABI值及ABI 低值均显著低于非吸烟组（ P<0.05 ）

• 吸烟组与非吸烟组 PAD 患病情况比较：吸烟组 PAD 患病率为24.94% ，非吸烟组 PAD 患病率为 20.60% ，吸烟组患病率显著高于非吸烟组 (P<0.05) 。

• 经控制年龄这一混杂因素后吸烟的相对危险度 (ORMH值 )为1.480(1.237~1.770)， P<0.05 。吸烟者患 PAD 的危险明显高于非吸烟者。

• 吸烟等级与 PAD 患病的关系：以 1、 2、 3、 4级吸烟者比较0级非吸烟者，其相对危险度及 95％可信区间分别为1.339(1.091~1.644)、 1.634(1.311~2.037)、 2.096(1.607~2.734)、 1.782(1.234~2.555) 。

结 果

• 经控制年龄这一混杂因素后吸烟的相对危险度(ORMH值 )为 1.480(1.237~1.770)， P<0.05 。吸烟者患 PAD 的危险明显高于非吸烟者。

• 不同等级吸烟人群 PAD 的患病率分别为 0级20.62％、 1级 23.67％、 2级 25.67％、 3

级 33.25％、 4级 30.73％，可见随吸烟等级的增加，患病率呈上升趋势。

结 果

结 果

组别 例数 年龄（岁）

体重指数（ Kg/m2）

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

ABI低值

患病率

吸烟组 2253 66±12 24±4 138±25 81±14 1.00±0.24 24.94%

非吸烟组 1126 69±11 24±4 138±24 81±13 1.03±0.22 20.60%

t值 -8.048 1.149 -0.044 0.811 -3.906

P值 0.000 0.251 0.965 0.417 0.000

结 果

40-70岁 >70岁 OR M.H 值 (95%CI) P值

PAD 非 PAD PAD 非 PAD

吸烟

否 55 439 177 455

是 198 1055 364 636 1.480 (1.237~1.770) 0.000

吸烟等级

0级 55 440 179 461 1

1 级 89 514 179 350 1.339 (1.091~1.644) 0.006

2 级 86 430 135 210 1.634 (1.311~2.037) 0.000

3 级 41 145 86 110 2.096 (1.607~2.734) 0.000

4 级 14 66 41 58 1.782 (1.234~2.555) 0.002

讨 论

• 本研究表明，吸烟者与非吸烟者相比 ABI 指数偏低，有统计学意义。由此可见，吸烟者平均下肢动脉压低于非吸烟者，更易发生血管闭塞性疾病，是 PAD 的高危人群。

• 经控制年龄这一混杂因素后，吸烟的相对危险度为1.48 。

• 将吸烟按每日吸烟包数与吸烟年限的乘积划分为五个等级，可见随吸烟等级的升高，患 PAD 的危险性也随之升高，吸烟 41~60 包年者患 PAD 的风险是非吸烟者的 2倍。

• 可见吸烟量越大，吸烟年限越长， PAD 危险性也就越大。因此，提倡不吸烟或早戒烟是预防和控制 PAD 的有效措施之一。

冠心病患者尿酸与外周动脉阻塞性疾病的相关性研究

Study on the independent asssociation of uric acid levels with peripheral arterial disease in Chinese patients with coronary heart disease

• 研究目的（ objective ）：　评价冠心病患者尿酸与外周动脉阻塞性疾病（ PAD ）　的关系。• 研究方法（ methods ）：　１ .连续入选上海第十人民医院等 32家医院的冠心病住院患者（年龄≥ 50

岁） 3251 例为研究对象；　２ .使用 SPSS11.5建立数据库并进行统计分析；　３ . 测量踝臂指数（ ankle-brachial index， ABI ）并检测尿酸水平， ABI＜ 0.9 诊断为 PAD；

　４ . 在多因素 Logistic 分析中调整混杂变量（ P<0.10 ）；　５ . 通过受试者工作特征曲线（ receive operating characteristic

curve， ROC曲线）确定尿酸作为冠心病患者 PAD 诊断的参考指标的最佳界值。

研究结果（ result ）：　　一般情况：共收集冠心病住院患者资料 3251 例（其中男 1692 例，女 1559 例），年龄 50～ 95岁 (mean± ＳＤ： 66.53±9.78岁 ) 。

　具体分析结果如下：　冠心病住院患者中 PAD组与非 PAD组可能的危险因素分析结果见表 1 。结果显示：年龄、糖尿病史、高血压史、吸烟史、 UA 、高尿酸血症在 PAD组与非 PAD组有显著性差异。

　　

表 1 冠心病住院患者中 PAD组与非 PAD组可能的危险因素分析可能危险因素 PAD 患者 (n=977) 非 PAD 患者 (n=2274)

年 龄（岁）▲

72.76±8.31 68.39±9.11***

性 别（ % ）

男 49.95 52.95

女 50.05 47.05

糖尿病史（ % ） 41.97 30.14***

高血压史（ % ） 82.80 75.15***

吸烟史（ % ） 44.73 39.79**

TG （ mmol/L) ▲ 1.68±1.22 1.64±1.13

TC （ mmol/L) ▲ 4.63±1.20 4.56±1.12

UA （ μmol/L) ▲

高尿酸血症（ % ）349.80±128.4531.62

323.00±110.72***

22.48

注　 ▲均数 ±标准差

　　 * P<0.05 ** P<0.01 ***P<0.001

　　

表 2 冠心病住院患者中单变量分析各亚组 PAD患病率及OR值

变 量 　 　 PAD 患病率（ % ） 　 OR （ 95%CI ）

年龄 ( 岁） >71.0VS≤71.0▲ 39.0 VS 22.2 2.236(1.918-2.606)***

性 别 man VS woman 28.8 VS 31.4 0.887(0.763-1.030)

糖尿病史 yes VS no 37.4 VS 26.3 1.178(1.118-1.241)***

高血压史 yes VS no 32.1 VS 22.9 1.592(1.315-1.928)***

吸烟史 yes VS no 32.6 VS 28.3 1.225(1.052-1.425)**

TG （ mmol/L)>1.4VS≤1.4▲ 30.1 VS 30.0 1.008(0.868-1.171)

TC （ mmol/L)>4.5VS≤4.5▲ 30.0 VS 30.1 0.997(0.858-1.158)

UA （ μmol/L) 　　　　>318.0VS≤318.0▲ 　 33.1 VS 27.1 　 1.331(1.145-1.547)***

注：▲以中位数为界值划分为二分类变量　　 * P<0.05 ** P<0.01 ***P<0.001

表 3 多因素校正年龄和其它危险因素后UA对 PAD的OR值

尿 酸多因素调整 OR值（ 95%CI)

包括使用利尿剂患者 不包括使用利尿剂患者连续性变量 1.002(1.001-1.002)*** 1.001 （ 1.001－ 1.002 ） *

等级变量▲

Ⅰ 1.000 1.000

Ⅱ 1.265(0.881- 1.816) 1.255(0.700- 2.251)

Ⅲ 1.753(1.203- 2.554)** 1.355(0.756- 2.427)

Ⅳ 2.130(1.181- 3.842)* 2.521(1.283- 4.953)**

Ⅴ 8.270(2.042-33.493)** 3.529(1.231-13.846)*

ROC最佳界值点 ＜ 227.2 （ μmol/L) 1.000 1.000

≥227.2 （ μmol/L) 1.292(1.047- 1.596)** 1.491 （ 1.039- 2.318 ） *

注：▲各等级 OR值是与Ⅰ等级相比而得* P<0.05 ** P<0.01 ***P<0.001

研究结果（ result ）：

用 ROC曲线法获得的 UA 作为 PAD 诊断的相关指标的最佳界值为 227.2μmol/L ，此时，灵敏度 Se=0.846 ，特异度 Sp=0.203 ，曲线下面积为 0.521（ 95%CI：0.504-0.547 ）。

研究结果（ result ）：

1 UA PAD图 冠心病住院患者在 不同等级水平的 患病率（趋势Ｘ2 P<0. 05检验， ）

23. 2 27. 436. 1

43. 2

72. 7

0

20

40

60

80

Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ

ＵＡ水平的五个等级

PAD患病率（％）

结论（ conclusion ）：

尿酸与 PAD

　在本项研究结果中：图 1 显示了在冠心病住院患者中，PAD 的患病率随着UA水平的升高而递增，存在一定的剂量反应关系（ P<0.05 ）；从表 3 可知，在调整了 PAD显著的危险因素（年龄、糖尿病史、高血压史、吸烟史），并且去除了利尿剂的影响之后（因为利尿剂可能会导致 UA水平的增高）， UA对 PAD的OR>1(P<0.05) ，所有的这些分析结果都表明冠心病患者（年龄≥ 50 岁）的 UA水平不仅和PAD紧密相关，而且 UA是 PAD 的一个显著的、 独立的危险因素。　

尿酸与 PAD

　本研究通过 ROC曲线获得此界值 227.2μmol/L ，此时 ROC曲线下面积最大，为 0.521（ 95%CI：0.504-0.547 ），灵敏度 Se＝ 0.846 ，特异度 Sp＝ 0.203 ，表明UA水平以 227.2μmol/L 为界值进行分层是合理的 [9] ，同时说明UA≥227.2μmol/L可以作为冠心病住院患者（年龄≥ 50 岁） PAD 的一个灵敏指征。但是因为本研究特异度 Sp比较低，仅为0.203 ，所以研究结论还需要临床实践的进一步证实。

其它危险因素与 PAD

　其它危险因素中：年龄、糖尿病史、高血压史、吸烟史都是 PAD 的独立危险因素，与国外的很多研究结果类似；在本项研究中，性别与 PAD 的关系没有统计学意义，尚不能说明冠心病患者的性别是 PAD 的一个危险因素。目前，血脂异常与 PAD 的关系报道尚不一致，本项研究结果也不能证实 TC、 TG与 PAD 的患病率相关（表 1 、表 2 ）。