降低 HIV在异性恋人群中传染的机遇与挑战：

作者： Quarraisha Abdool Karim

翻译： 王赞鑫

避孕套，抗逆转录病毒的化学预防， HSV-2的控制以及男性包皮环切术

Part1

概述艾滋病在异性恋人群中传染已成为全球重担流行病学生物学机制

HIV的预防 经证实的方法：避孕套（男用或女用） 有潜力的新策路： 抗逆转录病毒的化学预防 通过预防和 /或治疗控制 HSV-2的传播 男性包皮环切术

全球的重担： 2003年内异性恋人群传染所占比重

HIV感染人数 *估计由异性恋者之间传染的所占的百分比（%）

HIV携带者

新感染者

死亡者

3780万

480万

290万

87%

86%

88%

*保守估计

HSex：异性恋之间传播

IDU：经毒品注射传播

MSM：男性之间性传播

加勒比海

北美

拉丁美洲

西欧

南非及中东

西欧及中亚

东亚

南亚及东南亚

大洋洲

流行病学：性别差异

流行

%

在南非乡村中， HIV流行的年龄和性别特异性

男性

女性

流行病学：年龄差异年龄组 1992 1995 1998 2001

20-24 6.9 21.1 39.3 50.8

25-29 2.7 18.8 36.4 47.2

30-34 1.4 15.0 23.4 38.4

35-39 0.0 3.4 23.0 36.4

在南非乡村，年龄特异的艾滋病发病率的时间变化趋势

流行病学：流动性和迁移性

乡村人口HIV流行情况

移动人口 固定人口 比例

坦桑尼亚资料来源： Boom et al ， Sex Transm Infect 2002

乌干达资料来源： Nunn et al ， AIDS 1995

南非资料来源： Lurie et al ， Sex Transm Dis 2002

11.6% 3.6% 3.2

14.5% 4.9% 3.0

25.9% 12.7% 2.0

流行病学：性传播疾病

（效果）

机制：精液与阴道精液与阴道分泌物 含有 HIV病毒的 T细胞与巨噬细胞

含有游离于细胞外的病毒 传播 HIV的能力

输精管切除术并不能减少存在于精液中的 HIV的数量为解决的问题：

HIV 的来源：细胞相关的还是游离的HIV 感染的靶细胞： 上皮细胞是 HIV的重要的靶细胞吗？

粘膜和体腔中的免疫细胞是最初的靶 细胞吗？

破坏阴道或阴茎上皮是否有必要？

机制：免疫机制的强弱与感染的风险HIV在精液与阴道分泌物中的存在情况

HIV-RNA PCR

精液 宫颈阴道盥洗液

CD4 计数（ ×1000000/微升）

% 阳性 %阳性

0-199

200-500

>500

71 73

61 69

40 17

预防：男用避孕套在南非成功推行

100

200

300

400

避孕套数

/

百万兰特

年财政分布 /消费

分布

投资

计划分布

计划投资

降低 HIV在异性恋人群中传染的机遇与挑战：

作者： Quarraisha Abdool Karim

翻译： 王赞鑫

避孕套，抗逆转录病毒的化学预防， HSV-2的控制以及男性包皮环切术

Part2

机制：经接触感染 HIV的风险估计

暴露 每 10,000次接触感染的风险

共用针头资料来源： Kaplan& Hermer 1992

专用针头穿刺资料来源： Gevterding 1995

60

33

肛交资料来源： DoGvuttola 1989

阴道性交资料来源： Poterman 1996 ； Padan 1991

插入肛门或阴道资料来源： Padan 1991 ； Downs 1996

80

20

3

目标：防止 HIV的性传播

证实有效的措施：避孕套（男用或女用）未经证实的措施：抗逆转录病毒的化学预防

HSV-2的预防与治疗 男性包皮环切术

减少非意愿的性行为

失败后如何做

降低在非意愿性行为中感染 HIV的可能性

—预防：避孕套 有效的屏障

Ａ．梅毒螺旋体（梅毒）Ｂ．淋病奈瑟菌（淋病）Ｃ．人类免疫缺陷病毒（ HIV）Ｄ．人类精子

预防：男用避孕套效果在双方同意情况下使用避孕套至少可以降低 80%的HIV感染率（甚至可以高达 97% ）

资料来源：Wener S& Davis K, The Cochrane Library 2004.

在非意愿的性行为中使用避孕套的血清转化情况： 双方同意情况下： 0% /人 - 年 （ n= 124） 非双方同意情况下： 4.8%/ 人 - 年 （ n=121） 资料来源： De Vincenzi I ， N Engl J Med 1994.

在预防非意愿的怀孕中，避孕套有效率达 86%-97% 资料来源： Trusser et al ， Contraceptive Technology 1996.

预防：女性避孕套的作用体外试验数据证实， HIV不能透过女性避孕套

资料来源： Drew W et al ， Sex Trans Dis 1990

阻止 STIs的作用与男性避孕套相同 资料来源： French PP et al, Sex Trans Dis 2003; Fontanet et al, AIDS 1998; Fedolum et al, AIDS 2001.

女性避孕套阻止精子通过的效力可以达到 79%-93% 资料来源： Fart G et al, Am J Epidemic 2003.

然而，推行女性避孕套对男性避孕套会带来什么样的影

响呢？

预防：在预防艾滋病的行动中，女性避孕套的使用率在全部避孕套使用中

呈上升趋势

试验开始使用男性避孕套

试验结束时使用男性和女性避孕套

总数 社会 卫生机构 结合

有潜力的，但还未经证实的阻止 HIV发生性传播的措施：

抗逆转录病毒的化学预防

在缺少随即对照试验的情况下，有什么证据可以证明这种措施可以阻止 HIV 在异性恋者之间传播？

抗逆转录病毒的化学预防：可以降低 HIV在异性恋人群中传播的理论基础

每

100

人

-

年的传染率

病毒负荷（ HIV-1 RNA copies/ml）和 HIV传染

总数 男性传染给女性 女性传染给男性

降低 HIV在异性恋人群中传染的机遇与挑战：

作者： Quarraisha Abdool Karim

翻译： 王赞鑫

避孕套，抗逆转录病毒的化学预防， HSV-2的控制以及男性包皮环切术

Part3

抗逆转录病毒的化学预防：

只有初步试验结果，仍是挑战数学模型证实 ,可以降低 80%HIV感染

资料来源： Blower S et al, Science 2000; Grey R et al, Lancet 2001; Law M et al, AIDS 2001.

一次观察性研究表明，单独使用 AZT（叠氮胸苷）可以将发生在非意愿性行为的双方中的 HIV感染降低 50%。

资料来源：Musicco M et al， Arch Intern Med 1994.

“ ”需要 理论证明 + “ ” 干预实施的可能性 正在进行中 挑战 HIV情况：需要更加发展的 VCT

能发挥功能的健康护理基础设施：提供护理和药物 高风险行为给予补偿 如果发生接触感染，应使用药物抵抗病毒 费用

有潜力的，但还未经证实的阻止 HIV发生性传播的措施：

HSV-2 的预防与治疗

在缺少随即对照试验的情况下，有什么证据可以证明这种措施可以阻止 HIV 在异性恋者之间传播？

控制 HSV-2：控制 HSV-2可以降低HIV传播的理论基础

HSV-2可以增加传播 HIV的风险 HSV的亚临床复发可以增加血中 HIV RNA 资料来源： Corey L et al， J Acquire Immune Defic Syndr. 2004

HSV-2可以增加获得 HIV的风险 近来有生殖器溃疡症状的 HIV阳性者传播 HIV的可能性是原来的 4倍 资料来源： GrossAuth et al， Lancet 2000.

HSV-2 是引起生殖器溃疡性疾病的最常见原因

抗病毒治疗可以降低 HSV-2的传染 每天服用 Valcyclovir可以降低 HSV-2在发生非意愿性行为双方之间的传播 资料来源： Corry L et al， N Engl J Med 2004.

HSV-2 —疫苗 将来预防 HSV的方法因此，控制 HSV-2可以降低 HIV的传播

控制 HSV：控制 HSV-2可以降低HIV传播的理论基础

10,000次接触，另一方感染 HIV的可能性

在 HIV阳性的一方中 HIV RNA含量（ copies/ml）

HSV+ HSV-

<1700

1700-12,499

12,500-38,499

≥38,500

10 0.4

23 5

18 2

36 7

控制 HSV-2 ：只有初步试验结果 仍是挑战

在感染 HSV-2的坦桑尼亚乡村男性中， HIV-1感染的发生率增加 13倍，那些生活在 HSV-2感染流行地区的男性中， HIV-1感染率增加 6倍。

资料来源： del Mar Pujades Rodriquez M et al， AIDS 2002.

在发生 HSV-2感染的娼妓及他们的顾客中， HIV-1感染率升高 4倍。

资料来源： Reynolds et al， Lancet 2004.

“ ”需要 理论证实的 试验 挑战 了解 HSV-2 —形势 即使已经在 HSV-2 阳性或阴性人群中作了许多工作

每天用药物预防 增加有危险性行为的工作的保障 耐药性

有潜力的，但还未经证实的阻止 HIV发生性传播的措施：

男性包皮环切术

在缺少随即对照试验的情况下，有什么证据可以证明这种措施可以阻止 HIV 在异性恋者之间传播？

男性包皮环切术：观察研究证实对高危人群又保护作用

重要偏倚与混杂变量：• 性行为• 宗教• 阴茎卫生• 病毒负荷 /CD4阳性细胞

赞同 不赞同

男性包皮环切术：包皮环切术可以降低 HIV传播的理论基础

包皮上存在含有 CD4的 Langerhans细胞以及其他易于病毒进入的受体

资料来源： Stabo R ， Br Med J 2000， Soto-Ravnirez E ， Science 1996.

包皮粘膜免疫荧光显示，其对 HIV感染的易感性高于宫颈粘膜

资料来源： Patterson B et al， Am J Pathol 2002.

来自非意愿性行为双方的证据： 在乌干达发生非意愿性行为的双方中，行包皮切除术与未行包皮切除术 HIV阴性男性发生 HIV感染率分别为 0% （ n= 50 ）和 16.7% （ n=137）。

资料来源： Gray R et al， AIDS 2000.

包皮环切术的不良影响： 包皮内含有顶浆分泌腺，可以分泌溶菌酶杀伤 HIV，起到保护作用。 资料来源： Fleiss 98 ； Cold 99.

男性包皮环切术：在普通人群中与 HIV感染无直接关系

赞同 不赞同

男性包皮环切术：仍是挑战目前到证据还不足以证明男性包皮环切术是一项公共健康干预行动3项随机对照试验还正在进行：

肯尼亚（ PI： Baily） 乌干达（ PI： Gray） 南非 （ PI： Anvert）

挑战 广泛推行男性包皮环切术的易性行于可接受性 外科干预存在显著的并发症发生率 包皮环切术对性行为不能差生影响 需要有技术熟练的医生去做包皮环切术

从试验研究到具体实施：

在试验研究中效果较好的措施，当应用到实际中时，是否可以降低 HIV在异性恋人群中的传播，并在国家水平控制 HIV 呢？

在异性恋人群中控制在 HIV传播所见成效！

来自乌干达的证据

避孕套分布于

HIV

发病率

在异性恋人群中控制在 HIV传播所见成效！来自泰国的证据

100%避孕套使用率计划

男性志愿者（年龄 21岁）

怀孕妇女

献血者

结论：推行使用男性避孕套对降低 HIV感染确实有效！目前证实的在异性恋人群中可以预防 HIV传染的策略可以在发展中国家控制艾滋病传播推行女性避孕套加上男性避孕套可以从总体上增加避孕套的使用率初步试验数据显示，抗逆转录病毒化学预防， HSV-2 控制以及男性包皮环切术可以降低HIV传染（临床试验正在进行）：

我们耐心的等待着多伦多 2006年临床试验的结果！

致谢CAPRISA: Salim Abdool Karim, Cheryl Baxter, Hirut Gebrekristos and Francois LoggerenbergThe NIH’s CIPRA program & Fogarty CenterColumbia University: Zena Stein, Angela MergesHPTN: Ward Cates, Myron CohenInternational Partnership for Microbicides