فرم الف - hsu.ac.ir · web viewفرم الف پرسشنامه فرصت مطالعاتي در...

طرح سامان دهي فعاليت ها و خدمات پژوهشي1

فرم الف

پرسشنامه فرصت مطالعاتي

8/9/76 مورخ 3581/3 فرصت مطالعاتي شماره 8 آيين نامه اصالحي شماره 6در اجراي ماده مصوب وزارت فرهنگ و آموزش عالي، خواهشمند است پرسشنامه مربوط را تكميل و جهت بررسي به هيأت مميزه دانشگاه و يا به دفتر امور پژوهشي وزارت فرهنگ و آموزش عالي براي دانشگاههاي

فاقد هيأت مميزه ارسال نمائيد. اين پرسشنامه بايستي صرفا توسط دانشگاه و براساس آيين نامهفوق الذكر تكميل گردد.

مشخصات داوطلب -1نام : نام خانوادگي : شماره شناسنامه :

صادره از : تاريخ تولد : محل تولد :مجرد : متأهل :

سوابق خدمت / نوع خدمت : -2 غير رسمي رسمي قطعي رسمي آزمايشي

مدت خدمت غير تمام وقت سمت دانشگاه : تمام وقت نام دانشگاه و سازمان محل خدمت كنوني

ذكر نام دانشگاه يا سازمان كه متقاضي قبل از استفاده از فرصت مطالعاتي به مدت حداقل يك ترم آيين نامه فرصت مطالعاتي (7 ماده 1تحصيلي در آن خدمت نموده است ) موضوع تبصره

) اين قسمت مربوط به اعضاء هيأت علمي كه در تهران اشتغال دارند مي باشد.(

- محل استفاده از فرصت مطالعاتي در خواستي با ذكر مدت 3 شهر : دانشگاه ) مؤسسه(: مدت : خارح از شهر :

گاه ) مؤسسه(: مدت :دانشداخل كشور : شهر :

- عنوان مورد تحقيق در فرصت مطالعاتي :4

آيين نامه فرصت مطالعاتي .10- امتيازات كسب شده توسط داوطلب بر اساس ماده 5 ارتباط فرصت مطالعاتي با تخصص و فعاليتهاي پژوهشي داوطلب در جهت رفع نيازهاي–الف

كشور امتياز: ارتباط فرصت مطالعاتي با پيشبرد برنامه هاي آموزشي و پژوهشي مؤسسه متبوع –ب

امتياز: ميزان مشاركت عضو هيأت علمي در فعاليت هاي آموزشي و پژوهشي و خدمات اجرائي در مؤسسه–ج

امتياز:متبوع

امتيازات مربوط به مدت زمان فعاليت تمام وقت آموزشي و پژوهشي داوطلب از تاريخ استخدام و يا–د


ماه ( استفاده شده مازاد بر حداقل3آخرين فرصت مطالعاتي و يا آخرين بورس تحصيلي بيش ) از 7سالهاي تعيين شده در ماده

- د- خدمت در مؤسسه متبوع به ازاء هر سال امتياز:1 كه به صورت مأموريت تمام وقت باشد به ازاي هر7-د- خدمت در مناطق دانشگاهي موضوع تبصره 2

سال تحصيلي امتياز: -د- خدمت در مراكز تحقيقاتي صنعتي توليدي و خدماتي در مناطق محروم كشور كه به صورت مأمويت3

تمام وقت باشد به ازاء هر سال كامل امتياز: امتياز 15-د- خدمت در رابطه با تامين نيازهاي دفاعي كشور به ازاء هر سال كامل 4

حداكثر : امتياز : هـ- ميزان مشاركت عضو هيأت علمي در فعاليتهاي اجرائي،برنامه ريزي، آموزشي و پژوهشي شوراي عالي

امتياز يا10انقالب فرهنگي و وزارت فرهنگ و آموزش عالي به ازاء هر سال فعاليت تمام وقت حداكثر امتياز1 ساعت شركت در جلسات حداكثر 100به ازاء هر

حداكثر امتياز

جمع امتيازات كسب شده امتياز به دواطلبان براي طي دوره فرصت مطالعاتي برحسب محل موردتقاضا امتيازات زيرتعلق مي گيرد:–و

فرصت مطالعاتي در دانشگاهها و موسسات آموزش عالي و پژوهشي داخل كشور –و امتياز

فرصت مطالعاتي در مراكز صنعتي، توليدي و خدماتي داخل كشور امتياز–و فرصت مطالعاتي بطور همزمان در داخل و خارج از كشور امتياز–و فرصت مطالعاتي در مراكز پژوهشي آموزشي خارج از كشور –و

ا متياز امتياز فرصت مطالعاتي در مراكز توليدي و صنعتي خارج از كشور –و

امتيازجمع امتياز كسب شده :

اظهار نظر رئيس دانشگاه :-1 اينجانب رئيس دانشگاه )مؤسسه( با پيشنهاد اعطاي فرصت

مطالعاتي به آقاي / خانم كه مورد تائيد دانشكده و مدير گروه قرار گرفته موافقت مي نمايم. ضمنا بررسي مدارك زير در دانشگاه

بدقت انجام شده است. آيين نامه فرصت مطالعاتي (5-1برنامه تحقيق فرصت مطالعاتي ) موضوع ماده

آيين نامه فرصت مطالعاتي ( 5-2پرسشنامه درخواست استفاده از فرصت مطالعاتي ) موضوع ماده نام و نام خانوادگي رئيس دانشگاه تاريخ امضاء

اين قسمت توسط وزات فرهنگ و آموزش عالي تكميل مي گردد .-2 وزارت فرهنگ و آموزش عالي اين درخواست را در تاريخ مورد بررسي قرار دادهو با استفاده داوطلب از فرصت مطالعاتي از تاريخ در موافقت نمود.

فرم ب


پرسشنامه درخواست استفاده از فرصت مطالعاتي آئين نامه فرصت مطالعاتي خواهشمند است پس از تكميل5 ماده 5-2بر اساس

پرسشنامه زير آن را به هيأت مميز دانشگاه و يا به دفتر امور پژوهشي وزارت فرهنگ و آموزش عالي براي دانشگاهها فاقد هيأت مميزه جهت بررسي ارسال نمائيد. اين پرسشنامه

بايد توسط متقاضي تكميل گردد.

مشخصات –ا نام : نام خانوادگي :

تاريخ تولد : محل تولد : شماره شناسنامه : صادره از :مجرد : متأهل : تعداد فرزندان :

نشاني منزل: تلفن :نام و نشاني اقوامي كه در موقع ضرورت به شما كمك خواهند كرد.

خدمت دانشگاهي :-1تاريخ ورو به خدمت در دانشگاه :

نوع خدمت : غير تمام وقت سمت و پايه قطعي دانشگاهي تمام وقت

تاريخ انتصاب سمت فعلي :

آشنايي با زبانهاي خارجي :

نوشتن خواندن صحبت كردن زبانضعيف متوسط خوب ضعي

ف متوسط خوب ضعي

ف متوسط خوب

انگليسيفرانسه

عربي آلماني

درجات علمي و سوابق تحصيلي ) به ترتيب از آخرين مدرك تا ديپلم دبيرستان ( سال دريافت

مدرككشور نام موسسه

آموزشي رشته هاي تحصيلي و

تخصصيمدرك

- تأليف و مقاالت علمي5


ترجمه تاليف تاريخ انتشار ناشر رساله مقال

هكتاب عنوان كاريا اثر

-مأموريتهاي مطالعاتي قبل :6

كشور مؤسسه ميزبانمدت فعاليت نوع مأموريت

تا تاريخ از تاريخ ماموريت فرصت مطالعاتي بورس

-محل تحقيق در هنگام استفاده از فرصت مطالعاتي :7

نام كشور : نام ايالت : نام شهر :نام دانشگاه : نام دانشكده ) يا موسسه (:

تاريخ شروع و خاتمه فرصت مطالعاتي در خواستي :دليل انتخاب دانشگاه يا مؤسسه فوق جهت انجام تحقيق مورد نظر :

اين قسمت توسط متقاضي تكميل گردد:-8 اينجانب كه از فرصت مطالعاتي مورد اين پرسشنامه استفاده مي كنيم بدينوسيله تعهد

مي نمايم كه در پايان هر سه ماه مرتبا گزارش پيشرفت و پس از اتمام فرصت مطالعاتي گزارش نهائي راتهيه و به مراجع ذيربط حسب نظر دانشگاه ارسال نمايم .

نام و نام خانوادگي :تاريخ : امضاء:


.-اين قسمت توسط جانشين متقاضي تكميل گردد9 اينجانب داراي سمت تعهد مي نمايم كه در غياب استفاده كننده از فرصت مطالعاتي

وظائف آموزش ايشان را انجام داده و در مدت تعهد، تقاضاي استفاده از فرصت مطالعاتي ننمايم.نام امضاء تعهد كننده : تاريخ:

نام مديرگروه : تاريخ :

-اين قسمت توسط رئيس دانشكده تكميل گردد.10

اينجانب رئيس دانشكده دانشگاه/ مؤسسه گواهي مي نمايدكه موضوع استفاده از فرصت مطالعاتي خانم يا آقاي

در جلسه مورخ گروه مورد بحث و تأييد قرار گرفت و اينجانب نيز با آن موافقت كامل داشته و اطمينان دارم استفاده از اين فرصت مطالعاتي براي تكميل و توسعه فعاليتهاي آن

دانشگاه مفيد خواهد بود.

نام و نام خانوادگي :

تاريخ : امضا ء:


فرم ج

برنامه تحقيق فرصت مطالعاتي

ماده آيين نامه فرصت مطالعاتي، داوطلب استفاده از فرصت مطالعاتي بايستي برنامه5-2بر اساس ماده بند مورد مطالعه يا طرح تحقيق و فعاليتهاي علمي ) عنوان، هدف، سوابق، روش انجام كار، زمان بندي ارائه گزارشات و محورهاي اصلي هر گزارش، زمان تحويل نتيجه مورد جستجو و ...( خود در دوران استفاده از

فرصت مطالعاتي را به دقت تعيين و در اختيار دانشگاه متبوع قراردهد. پرسشنامه زير جهت درج اطالعاتي مربوط به برنامه تحقيق تنظيم گرديده كه پس از تكميل توسط متقاضي و

تائيد دانشگاه به همراه ساير مدارك جهت اخذ تصميم نهائي به دفتر امور پژوهشي وزارت فرهنگ و آموزش عالي ) توسط دانشگاه( ارسال خواهد شد.

تقاضاي فرصت مطالعاتي فاقد طرح پژوهشي مورد تائيد وزارت فرهنگ و آموزش عالي قرار نخواهد گرفت.

( عنوان طرح مورد تحقيق در فرصت مطالعاتي 1الف : عنوان به فارسي :

ب : عنوان به يك از زبانهاي خارجي :

كلمه(100(خالصه طرح، هدف از اجرا و داليل ضرورت انجام طرح ) حداكثر 2

(سابقه علمي و فهرست منابع :3الف ( سابقه علمي تحقيق انجام شده با ذكز ماخذ به ويژه در ايران

ب ( منابع و ماخذ علمي كه در اجراي اين تحقيق مورد استفاده قرار خواهد گرفت .

( داليل خود را در رابطه با انتخاب محل فرصت مطالعاتي با توجه به نوع تحقيق براي4فرصت مطالعاتي به روشني بيان نمائيد.


دانشگاه : ( نظريه شوراي پژوهشي5

( نام و امضاء اعضاء شوراي پژوهشي6

فرم مشخصات متقاضيفرصت مطالعاتي


مشخصات متقاضي استفاده از فرصت مطالعاتي كه توسط متقاضي تكميل مي گردداينجانب نام : نام خانوادگي :

استاد دانشيار استاديار مرتبه علمي : مربي فوق ليسانس با مدرك تحصيلي : دكتري

مي باشد با علم و آگاهي از مفاد آيين نامه كه محل خدمتم در دانشگاه فرصت مطالعاتي خود را واجد شرايط دانسته و متقاضي استفاده از فرصت مطالعاتي به منظور انجام

باشم كشور مي تحقيقات در زمينه در دانشگاه و در همين رابطه مدارك خود را به شرح زير تقديم مي دارم.

فرمهاي الف، ب ، ج، كه مندرجات آن بطور كامل تكميل شده است (1 آئين نامه ارتقاء كه بر اسا جدول مربوطه تنظيم و تكميل1،2،3مدارك مربوط به مواد (2

شده است. ...........................نسخه ضميمه است خارجي مقاالت و نشريات: داخلي (3

فقط تكميل) ارسال مقاالت و نشريات براي متقاضيان مرتبه دانشياري و استادي ضرورت ندارد (جداول مربوط به ارتقاء كافي است.

پذيرش دانشگاهي و پذيرش كشور ثالث برا متقاضياني كه به منظور اخذ ويزا از كشور (4مورد نظر عازم كشور ثالث هستند.

با توجه به مندرجات مفاد آيين نامه فوق اينجانب استحقاق دريافت فرصت مطالعاتي را (5داشته و خواهشمند است پرونده اينجانب را مورد بررسي و اقدام الزم قرار دهيد.

محل امضاء متقاضي

اين قسمت توسط معاونت پژوهشي دانشگاه ذيربط تكميل گردد. آيين نامه1،2،3 مورد بررسي قرار گرفت و امتيازات مربوط به مواد مدارك فوق در تاريخ

منعكس گرديده بدين شرح اعالم مي گردد.3ارتقاء كه در جدول شماره امتياز 1( امتيازات كسب شده از ماده 1 امتياز 2( امتيازات كسب شده از ماده 2 امتياز 3( امتيازات مربوط به ماده 3

2 ماده 2-4-2 و 2-4-1با توجه به مندرجات بندهاي جدول درصد امتيازات مقاالت و نشريات را كسب نموده است 70

و كليه مدارك كه صحت آن مورد تائيد مي باشد در تاريخ جهت بررسي به دفتر امور پژوهشيوزارت فرهنگ و آموزش عالي ارسال گرديده است.


3جدول شماره جدول حداكثر امتيازات قابل محاسبه براي اعضاء هيات علمي دانشگاهها

و مؤسسات آموزش عالي ياز

امتر

اكثحد

ده ما

هري

برا

يازامت

ر اكث

حد

وعض

مور

هكار

حد وا

يازامت

رم

ا تي

حد وا

ثرداك

ح

سدر

يازامت

ر اكث

حد

ول قب

بل قا

بس

ز كتيا

امته مي

ر كه د

شد

يص

صتخ

بس

ز كتيا

امته مي

ر كه د

شد

بتخ

من

موضوع ماده

كيفيت تدريس 1-1

كميت تدريس قابل قبول 2-1

راه اندازي آزمايشگاه يا كارگاه 3-1

راه اندازي آزمايش يا درس كارگاهي 4-1

سرپرستي پروژه پايان نامه دوره كارشناسي 5-1

سرپرستي پايان نامه دوره كارشناسي ارشد 1-6-1 سرپرستي پايان نامه دكتراي عمومي گروه پزشكي

سرپرستي پابان نامه دكتراي دورهتخصصي گروه پزشكي

2-6-1

سرپرستي پايان نامه دوره دكتراي تخصصي 3-6-1اختراع ثبت شده درداخل اختراع ثبت شده در خارج 2-1

آثار هنري 2-2

كار جديد 3-2

مقاله تحقيقي مبتني بر كارها اصيل 1-4-2 مقاله تحقيقي يا تحليلي اصيل

مقاله تحقيقي يا تحليلي در ارتباط با جنگ تحميلي 2-4-2مقاله مبتني بر تأليف و گردآوري مطالب

مقاله علمي صدرصد مستخرج از تز 3-4-2 ترجمه كامل يك مقاله علمي

خالصه مقاالت علمي 4-4-25-4-2

مقاله در مجموعه مقاالت كنفرانسها 5-2

گزارشات علمي و ... 6-2 تاليف و تصنيف

تجديد چاپ 7-2

ترجمه كتاب 8-2

جزوات درسي 9-2

بررسي و نقد كتاب 10-2

تصحيح كتاب 11-2

زبان خارجي دوم و سوم 12-2

همكاري در امور اجرايي دانشگاهها 1-35-3

فعاليت در كميته ها فعاليت در ارتباط با جنگ تحميلي

خدمات 6-37-38-3

جمع امتيازات كسب شده قابل

قبول: امتياز كسب نمايند20 جدول 6براي آندسته از اعضا ء هيات علمي آموزشي كه از ستون

افزايش مي يابد 75 و براي دانشياران به 70، براي استادياران به 65 براي مربيان به 55سقف جمع امتيازات كسب شده در كميته منتخب مي باشد. جمع امتياز مكتسبه :

جمع امتياز قابل قبول:


باسمه تعالي

مراحل گردش كار پرونده هاي متفاضيان استفاده از فرصت مطالعاتي در دانشگاههاي داراي هيأت مميزه

رياست محترم دانشكده : اين با سالم به پيوست صورتجلسه و فرم هاي فرصت مطالعاتي خانم/ آقاي كه درجلسه مورخ

گروه مورد بررسي و تصويب قرار گرفته است، جهت اقدام الزم ارسال مي شد.

امضاء : مديرگروه : شماره : تاريخ :

معاونت محترم پژوهشي دانشگاه :

با سالم به پيوست پرونده خانم/ آقاي متقاضي فرصت مطالعاتي كه مراحل بررسي و تطبيق مقررات در جلسه مورخ شوراي پژوهشي دانشگاه انجام شده جهت طرح در هيأت

مميزه ارسال مي شود. مستدعي است مقرر فرمايند پس از بررسي نتيجه را جهت اقدام بعدي اعالم فرمائيد.

امضاء : رئيس دانشكده : شماره : تاريخ :

معاون محترم آموزشي دانشگاه ) دبير محترم هيأت مميزه دانشگاه (:

با سالم به پيوست پرونده خانم/ آقاي متقاضي فرصت مطالعاتي كه مراحل بررسي و تطبيق مقررات در جلسه مورخ شوراي پژوهشي دانشگاه انجام شده جهت طرح در هيات مميزه

ارسال مي شود مستدعي است مقرر فرمايند پس از بررسي نتيجه را جهت اقدامات بعدي اعالم فرمائيد.

امضاء : معاون پژوهشي : شماره : تاريخ :

رياست محترم دانشگاه :

با سالم، به پيوست فرم ارزيابي خانم / آقاي متقاضي فرصت مطالعاتي در سال كه در جلسه مورخ هيأت مميزه دانشگاه مورد تأييد قرار گرفته است جهت صدور

دستور الزم ارسال مي شود.امضاء : معاون آموزشي دانشگاه: شماره : تاريخ :


معاونت پژوهشي دانشگاه :

با سالم، به پيوست كليه فرمها و مدارك خانم / آقاي متقاضي استفاده فرصت مطالعاتي كه مراحل قانوني را طي كرده و مورد تصويب مقامات قرار گرفته است جهت اقدامات بعدي ارسال

مي گردد.

امضاء شماره : رياست دانشگاه: شماره : تاريخ :

دفتر همكاريهاي علمي و بين المللي دانشگاه :

با سالم بدين وسيله خانم / آقاي كه استفاده از فرصت مطالعاتي نامبرده مورد تاييد قرارگرفته است جهت صدور مجوز خروج از كشور و ارز ساير تسهيالت مربوط به سفر مطالعاتي معرفي مي نمايد.

معاون پژوهشي دانشگاه :


باسمه تعالي

) فرم سند محضري (

) مربوط به وثيقه ملكي ( اينجانب : فرزند : داراي شماره شناسنامه :

صادره از: صادره از : بخش: شهرستان :

متولد سال : ساكن شهر: خيابان : كوچه :

تلفن : كه براي انجام تحقيقات علمي در رشته با استفاده از فرصت مطالعاتي

عازم كشور مي باشم. ضمن عقد خارج الزم متعهد مي شوم كليه دستورات و نظامات دولتي را

رعايت نمايم و هيچگونه اقدام كه خالف شئون دولت جمهوري اسالمي ايران و مقررات جاري كشور باشد به عمل نياورم و بدون اجازه كتبي و قبلي دانشگاه متبوعه و وزارت فرهنگ و

آموزش عالي دانشگاه محل تحقيق خود را تغيير ندهم و به طور مرتب گزارش تحقيقات انجام شده خود را به نحوي كه در آيين نامه فرصت مطالعاتي عنوان شده به دانشگاه / مؤسسه آموزش عالي و دفتر و آموزش عالي ارسال دارم و به محض اتمام دوره تحقيقات و يا هر موقع كه دانشگاه و يا وزارت علوم تحقيقات و فناوري مراجعت اينجانب را به ايران دستور

دهد فورا به كشور مراجعت نموده و سه برابر زمان استفاده از فرصت مطالعاتي در دانشگاه مربوطه خدمت نمايم چنانچه از انجام خدمات مورد تعهد استنكاف كنم و يا پس از شروع به

كار به هر علتي كه از موسسه محل خدمت اخراج شوم و يا ترك تابعيت نموده و به ايران مراجعت نمايم و به طور كلي برخالف تعهداتي كه فوقا اشاره شد و يا برخالف تعهداتي كه بر اساس آيين نامه فرصت مطالعاتي و ساير مقررات مطالعاتي و ساير مقرر ات مربوط به ذمه

اينجانب مي باشد عمل نمايم دانشگاه متبوعه و وزارت فرهنگ و آموزش عالي دركليه موادر مذكور در اين سند و يا هر موقع مقتضي بداند حق ابطال گذرنامه ام را خواهند داشت و ضمنا مجاز است كه كليه هزينه ها و خسارات وارده را از اين جانب وصول نمايند و اينجانب ضمن

عقد خارج الزم متعهد هستم كليه هزينه ها و خسارات وارده را به ميزاني كه دانشگاه / موسسات آموزش عالي و وزارت فرهنگ و آموزش عالي تشخيص دهد بپردازم. تشخيص

دانشگاه وزارت فرهنگ و آموزش عالي راجع به وقوع تخلف و كيفيت و كميت و ميزان هزينه و خسارات قطعي و غير قابل اعتراض و موجب صدور اجرائيه از طريق دفتر خانه تنظيم

كننده سند دانشگاه / مؤسسه آموزش عالي و وزارت فرهنگ و آموزش عالي اطالع دهم و اال كليه ابالغات و اخطاريه ها به محل تعيين شده در سند رسمي و قطعي است و نيز حاضر

گرديد . آقاي : فرزند: شماره

شناسنامه : صادره از :

ساكن : مازداد / تمامي ششدانگ عرصه و اعيان و كليه حقوق و مبالغ متصوره

ملك شماره : واقع در بخش :شهرستان :

طبق سند مالكيت شماره :صفحه : دفتر : كه به نام آقاي :

فرزند : صادر گرديده با كليه متعلقات در قبال مبلغ ............................ ريال بابت حسن انجام تعهدات متعهد مرقوم نزد دانشگاه /

موسسه آموزش عالي به رهن وثيقه قرارداد و متعهد مي گردد چنانچه منظور اصلي دانشگاه / موسسه آموزش عالي نسبت سند حاضر عملي نگردد دانشگاه / موسسه آموزش عالي حق

دارد بدون هيچگونه تشريفات .


In the Name of God To whom It May Concern

This is certify that Dr . a member of the departementof faculty of has been awareded a sabbatical leave at an accredied unversity abroad for 6 months.

Besides the round trip ticket, he / she will receive a monthly salary of $ . His return to Iran, immediately upon completion of sabbatical leave, is guaranteed . This is statement of mutual understanding between Dr. and ferdowsi unversity of mashhad issued only to help him / her obtain admission to a unversity and apply for a visa ; it entails no other value .

Chancellor


وزارت علوم تحقيقات و فناوري چكيده گزارش تحقيق فرصت مطالعاتي

معاونت پژوهشيدفتر امور پژوهشي

نام و نام خانوادگي : دانشگاه محل خدمت :مرتبه دانشگاهي : رشته :

كشور و شهر محل اعزام : دانشگاه محل اعزام :تاريخ اعزام : تاريخ بازگشت :

عنوان طرح تحقيقاتي به) فارسي( :كلمات كليدي ) فارسي (:

عنوان طرح تحقيقاتي به التين :چكيده طرح :

كارنامه ارزشيابي گزارش جامع فرصت مطالعاتي


مالحظات نمره موضوع رديف

باسمه تعاليدفتر همكاريهاي علمي و بين المللي

فرم گزارش علمي از شركت در گردهماييعلمي و بين المللي در خارج از كشور

نام و نام خانوادگي : -1سمت : محل كار : -2


نام گردهمايي كه در آن شركت كرديد : -3تاريخ شروع : تاريخ خاتمه :

نام و نشاني ميزبان گردهمايي :-4

تاريخچه گردهمايي ) كنفرانس، سمينار و.....( را شرح دهيد. -5

خالصه از برنامه گردهمايي شامل موارد زير را پيوست نموده و يا توضيح دهيد :-6 عنوان مقاله برجسته ارائه شده در گردهمايي با ذكر نام نويسنده و مليت وي :–الف

ب - تعداد شركت كنندگان برحسب كشورهاي شركت كننده:ج - ارزيابي كلي و دستاوردهاي علمي از شركت در گردهمايي :

د - در صورت امكان اطالعاتي از نظم آموزشي و پژوهشي و تاريخچه ميزبان گردهمايي:

دفتر همكاريهاي علمي و بين المللي

نظرات و پيشنهادات :-7

جمع بندي و نتيجه گيري : -8

تأييد مي شود كه شركت كننده در گردهمايي علمي، اطالعات، آموخته ها و تجربيات علمي و عملي خود را به نحو تعيين شده در اختيار دنشجويان و اعضاي هيات علمي رشته مربوطه قرارداده و نتيجه آن

بوده است . ضعيف متوسط خوب امضاء معاون پژوهشي : دانشكده :

دانشگاه :


وزارت علوم تحقيقات و فناوري معاون پژوهشي

دفتر امور پژوهشي

نام و نام خانوادگي : رشته :

رتبه علمي : دانشگاه محل خدمت : دانشكده :

عنوان مجمع علمي :كشور برگزار كننده مجمع علمي :

تاريخ شروع : تاريخ خاتمه :عنوان مقاله به فارسي :

عنوان مقاله به انگليسي :چكيده مقاله :

» لطفا تايپ شود«



فرم مشخصات اعضاي هيات علمي متقاضي شركت در مجامع خارج از كشور

مشخصات فردي –الف متولد : صادره : نام پدر : شماره شناسنامه : نام : نام خانوادگي :

محل تولد : نام دانشكده : گروه آموزشي : وضعيت استخدامي : مرتبه علمي : آخرين مدرك تحصيلي : رشته تحصيلي :

ب- تكميل پرونده شركت در همايش قبل ) كنفرانس / كنگره / سمينار ( - پس از بازگشت از مجمع علمي قبل )از تاريخ لغايت ( از موضوع مقاله1

خود در دانشكده سخنراني ارائه داده ايد ؟ : بلي زمان عنوان سخنراني ارائه شده : خير تأييد معاون پژوهشي دانشكده-آيا پس از بازگشت از مجمع علمي قبلي از سخنراني / پوستر خود مقاله چاپ كرده ايد؟2 بلي ) يك نسخه ضميمه نماييد ( مشخصات نشريه / مجله عنوان

مقاله : خير

تاريخ مراجعت از آخرين فرصت مطالعاتي يا بورس تحصيلي –د تقاضاي شركت در مجمع علمي :–هـ

مشخصات مجمع علمي به فارسي :-1عنوان مجمع علمي به فارسي :-مكان برگزاري :-زمان برگزاري : -نوع حضور :-2

ارائه مقاله بدون ارائه مقاله : عنوان مقاله فارسي پوستر دوره آموزشي : عنوان مقاله انگليسي - مدارك ضميمه :3 اصل دعوتنامه پذيرش چكيده مقاله / پوستر

همكار گرامي تسويه حساب پس از بازگشت منوط به ارائه يك نسخه از اصل مقاله همراه با ديسك ( جهت تكميل پرونده جناب عالي مي باشد. Word آن )ترجيحا با نرم افزار

فرم تقاضا براي اخذويزا


رئيس

وزارت علوم تحقيقات و فناوري

با سالم نظر به اينكه آقاي / خانم فرزند

متولد شماره شناسنامه صادره از عضو هيات از علمي اين دانشگاه جهت شركت در

تاريخ لغايت عازم كشور مي باشند ، خواهشمند است دستور فرماييد نسبت به معرفي نامبرده به وزارت خارجه جهت اخذ ويزا

اقدام الزم مبذول فرمايند .ضمنا دعوتنامه و چكيده، مقاله به فارسي و انگليسي به پيوست مي باشد .

رئيس دانشگاه

فرم معرفي براي صدور بليط با تخفيف


رئيس

مشهد –هواپيمايي جمهوري اسالمي ايران دايره فروش دولتي

با سالم نظر به اينكه آقاي / خانم عضو هيات علمي اين دانشگاه

جهت شركت در از تاريخ لغايت عازم كشور مي باشند ،

خواهشمند است دستور فرماييد نسبت به صدور بليط رفت و برگشت از مسير و بالعكس بااستفاده از تخفيف ده درصد اعضاي هيأت علمي اقدام الزم معمول دارند.


فرم معرفي براي دريافت

رئيس


شعبه مشهد –بانك ملي

واحد ارزي

با سالم و احترام نظر به اينكه قرار است آقاي دكتر عضو هيات علمي اين

لغايت به دانشگاه جهت استفاده از فرصت مطالعاتي از تاريخ كشور مسافرت نمايد ، خواهشمند است دستور فرماييد نسبت به پرداخت

بانك مركزي جمهوري اسالمي ايران بابت ارز4947/ نا/ 10 ارز مقرر در بخشنامه شماره شش ماهه اول ) دالر آمريكا و حق بيمه به مبلغ

5950دالر ( اقدام الزم به عمل آيد. مدت دوره شش ماه مي باشد. ضمنا به ازاء هردالر مبلغ ارزي دانشگاه فردوسي مشهد برداشت گردد.97285. ريال از حساب …ريال جمعا به مبلغ

ضمنا مسؤوليت تسويه حساب نهايي نامبرده با اين دانشگاه بوده و نسبت به تحويل ارز مازادبه آن بانك اقدام خواهد شد.

ضمنا همراهان ايشان به شرح زير مي باشد.

1 -2-3-


رونوشت :معاونت محترم پژوهشي دانشگاه جهت اطالع

حسابداري معاونت محترم پژوهشي دانشگاه جهت اقدام الزم دفتر همكاريهاي علمي بين المللي وزارت علوم جهت اطالع

دفتر همكارهاي علمي بين المللي دانشگاه

فرم معرفي براي دريافتارز

رئيس


شعبه مشهد –بانك ملي

واحد ارزي

با سالم نظر به اينكه آقاي / خانم عضو هيات علمي اين دانشگاه

از ) با ارائه مقاله جهت شركت در ( از تاريخ لغايت عازم كشور

مي باشند ، خواهشمند است دستور فرماييد نسبت به پرداخت . دالر… بانك مركزي جمهوري اسالمي ايران مبلغ 4947/نا/10ارز مقرر در بخشنامه شماره

. ريال از… ريال جمعا به مبلغ 5950امريكا اقدام الزم بعمل آيد. ضمنا به ازاء هر دالر مبلغ ارزي دانشگاه فردوسي مشهد برداشت گردد. ضمنا مسؤوليت تسويه حساب97285حساب

نهايي نامبرده با اين دانشگاه بوده و نسبت به تحويل ارز مازاد به آن بانك اقدام خواهد شد.


فرم تقاضاي صدور حكممأموريت


رياست محترم دانشگاه

با سالم نظر به اينكه قرار است آقاي / خانم عضو هيات علمي اين

دانشكده جهت شركت در از تاريخ لغايت به كشور

مسافرت نمايند، خواهشمند است دستور فرمائيد كارگزيني دانشگاه نسبت به صدور حكممشاراليه با پرداخت معادل ريالي مقرري ارز كنفرانس و حق ثبت نام اقدام الزم بعمل آيد.

بديهي است ظرف يك ماه پس از مراجعت نسبت به ارسال گزارش سفر اقدام نمايند.

مدير دفتر همكاريهاي علمي بين المللي

فرم ارسال گزارش علمي



وزارت علوم تحقيقات و فناوري دفتر همكاريهاي علمي و بين المللي

با سالم به پيوست تصوير گزارش سفر علمي آقاي / خانم عضو

جهت هيات علمي اين دانشگاه از شركت در كشور اطالع و هرگونه اقدام مقتضي ايفاد مي گرد.

مدير دفتر همكاريهاي علمي بين المللي

تقاضاي فرم اجازه خروج از كشور

رئيس


وزارت علوم، تحقيقات و فناوري دفتر همكاريهاي علمي بين المللي

با سالم، ضمن ارسال تصوير يك نسخه تعهد نامه محضري و با توجه به مفاد آيين نامه فرصتهاي مطالعاتي و صورتجلسه مورخ هيأت مميزه بدين وسيله موافقت اين

عضو هيأت علمي دانشگاه دانشگاه با خروج از كشور آقاي در كشور اعالم مي گردد. لغايت از تاريخ

خواهشمند است در مورد اجازه خروج از كشور جهت نامبرده و همراهان وي پيوست زير اقدام گردد.


الف : مشخصات استفاده كننده از فرصت مطالعاتي خارج از كشور :نام خانوادگي : انگليسي / فارسي نام:

شماره شناسنامه : صادره از : نام پدر : وضعيت تأهل :

ب : مشخصات همراهان وي : نام و نام خانوادگي همسر : انگليسي / فارسي شماره شناسنامه :انگليسي/ فارسي :

صادره از : تاريخ تولد : شغل همسر : ميزان تحصيالت : تابعيت :

نام فرزند : شماره شناسنامه و محل صدور : تاريخ تولد : ميزان و نحوه ارسال ارز :–ج

ماه پس از اخذ مجوز از آن6 برابر ارز دانشجويي دالر جهت استفاده متقاضي و همراهان وي در مدت 1.5معادل وزارت توسط اين دانشگاه به كشور ارسال مي گردد.

رونوشت :معاون محترم پژوهشي دانشگاه جهت اطالع و هرگونه اقدام الزم -ذيحسابي دانشگاه جهت اقدام -دفتر همكاريهاي علمي بين المللي جهت اطالع و پيگيري -مديريت كارگزيني و رفاه دانشگاه جهت اطالع و اقدام الزم با توجه به مصوبه جلسه مورخ هيأت مميزه دانشگاه -دانشكده جهت اطالع . -دفتر حقوقي دانشگاه جهت اخذ وثيقه ملكي -حسابداري معاونت پژوهشي دانشگاه جهت اطالع و اقدام الزم. -

فرم الف - hsu.ac.ir · web viewفرم الف پرسشنامه فرصت مطالعاتي در...

Documents