降压治疗中的 J型曲线—一种假象？

中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清

INVEST研究显示：收缩压与事件

0

5

10

15

20

25

≤130 130-140 140-150 150-160 160-170 170-180 > 180

全部死因MI

卒中

INVEST

血压形态与心血管事件

INVEST 研究：舒张压与事件

事件发生率%

02468

101214161820

<60 60-70 70-80 80-90 90-100 100-110 >110

MI 卒中

DBP （ mmHg ）

INVEST

J型曲线是否存在？

研究并非一致 !

SBP 与缺血性卒中

P for heterogeneity = 0.001

ANZ Asia+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35) +10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)

Haz

ard

ratio

Mean usual SBP (mmHgl)

110 120 130 140 150 160 170

110 120 130 140 150 160 170

0.5

1.0

2.0

4.0

8.0

0.5

1.0

2.0

4.0

8.0

降压治疗血压能降低多少

N Engl J Med 2008;359:2417-28.

主要终点：心血管发病率与死亡率

时间 ( 月 )

累积

事件

发生

率

HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)

ACEI/ 氢氯噻嗪 (n=5762)

氨氯地平 /ACEI(n=5744) 679

552

P<0.001

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0 6 12 18 24 30 36 42

危险降低20%

氨氯地平 / ACEI 组心血管事件风险显著降低达 20%

Kaplan MeierKaplan Meier 曲线曲线20082008

患者数

氨氯地平 /ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447

氢氯噻嗪 /ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390

Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.

2008 主要终点及组成

0.5 1.0 2.0

复合 CV 发病率 / 死亡率

心血管死亡率

致死或非致死性心梗

致死或非致死性中风

不稳定心绞痛住院

冠状动脉成形术

猝死复苏成功

危险比 (95%)

CCB / ACEI 更优

0.80 (0.72–

0.90)

0.80 (0.62-1.03)

0.78 (0.62-0.99)

0.84 (0.65-1.08)

0.75 (0.50-1.10)

0.86 (0.74-1.00)

1.75 (0.73-4.17)

ACEI / HCTZ 更优

Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.

<0.001

=0.08

=0.04

=0.17

=0.14

=0.04

=0.20

P

HOT-Plendil 主要心血管事件的危险性减少 30％

达到的舒张压83mmHg0

5

10

15

20

25

30

% 危险减少

105

100

95 90 85 80

HOT 研究中最佳 的舒张压下降

mm Hg

国际国际HOTHOT

在 HOT-Plendil 研究中主要心血管事件的危险减少 22 ％

达到的收缩压138mmHg0

5

10

15

20

25

30% 危险性

170

169

150

140

130

HOT 研究中最佳 的收缩压下降

mm Hg

ACTION 研究：主要终点事件

3mmH3mmHgg

6mmHg6mmHg

舒张压 舒张压 收缩压 收缩压

与对照组相比血压下降幅度与对照组相比血压下降幅度 对照组对照组硝苯地平控释片组硝苯地平控释片组

1%1%

2%2%

3%3%

4%4%

5%5% 4.6%4.6% 4.75%4.75%

P=0.54P=0.54

死亡、心肌梗塞或脑卒中死亡、心肌梗塞或脑卒中等主要疗效终点发生率等主要疗效终点发生率

主要疗效终点改变主要疗效终点改变

Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31.

ACTION 研究中高血压与非高血压血压变化

ACTION 研究中高血压与非高血压患者的终点事件比较

J Hypertens 2005, 23:641–648

J Hypertens 2005, 23:641–648

CAMOLOT--SBP 与冠脉粥样硬化

J. Am. Coll. Cardiol 2006;48;833-838.

CAMOLOT-- 血压水平与动脉粥样硬化

J. Am. Coll. Cardiol 2006;48;833-838.

抗高血压临床试验荟萃分析

INDANA 研究

Ann Intern Med. 2002;136:438-448.

纳入分析研究• 病例数 随访时间（年）• Coope and Warrender 859 3.6• EWPHE 732 4.2• HDFP 10 819 3.9• MRC1 17 307 4.0• MRC2 4334 4.8• SHEP 4678 3.4• STOP 1504 1.3• 所有研究 40 233 3.9

<65 <65 >106>106

总死亡

非心血管死亡

心血管死亡

Ann Intern Med. 2002;136:438-448.

<120

总死亡

非心血管死亡

心血管死亡

<120>180 >180

J 型曲线中的混杂因素所有对象的基线血压 所有对象的基线前 10 年的血

压

70 岁以下或无严重疾病，无血压降低者 70 岁以上或有严重疾病，有血压降低者

J Hypertens 2003, 21:49–56

目前仍非常关注过度的舒张压降低将对心脏造成不良影响。理论上舒张压高于冠脉自身调节灌注低限时有可能改善预后

HOT 研究发现在目标血压最低组并无心血管事件增加观察性研究发现血压从 115-110/75-70mmHg 开始心血管事件随之增加，无 J 型曲线更高危患者更低的血压水平获益更多

结论• 临床研究和流行病研究均提示血压和心血

管事件方面存在 J 型曲线• 但是，这种关联可能并非由于过度降低血

压所导致• 严重的基础疾病，多数有低血压的表现，

与不良的预后有更强的关联• 降压治疗所导致的 J 型曲线的切点目前仍难

确定。

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