优化高血压治疗药物的选择—— 解读 ACC 最新大型高血压临床研究

HYVET ， ONTARGET ， ACCOMPLISH

The HYpertension in the

Very Elderly Trial

N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and

investigators

ClinicalTrials.gov: NCT00122811

研究背景 : 老年高血压患者 (≧ 80岁 ) • 人群流行病学调查显示血压水平与生存率有正相关性

• 临床研究很少使用老老年患者 .

• 荟萃分析 (n=1670) (Gueyffier et al. 1997)

– 降低 36% 卒中发生率 (BENEFIT)

– 增加 14% (p=0.05) 总死亡率 (RISK)

• 老老年患者高血压研究 (HYVET) 先期试点研究结果(n=1273) 与荟萃分析相仿 (Bulpitt et al. 2003)

研究特点 :多国参与 , 多中心 , 随机双盲安慰剂对照

入选标准 : 排除标准 :≧ 80 岁 , 站立 SBP < 140mmHgSBP; 160 -199mmHg 过去 6 月内有卒中发生+ DBP; <110 mmHg, 痴呆知情同意 生活不能自理

首要终点 : 各种卒中 ( 致死性 , 非致死性 )

Target blood pressure

150/80 mmHg

统计学设计• 统计学计算基于卒中事件减少 35%

– α= 0.01 ß=0.1– 卒中发生率 40/1000– 需要采集 10,500 病人年的数据

• 预计有 3 次阶段性分析– 因卒中及全因死亡率的下降 , 提前于第二次分析时结束研究

• 独立的管理 , 伦理和数据管理委员会• 独立的终点数据分析委员会 ( 盲性分析 )

• ITT 及 PP 分析

• 其它主要研究终点 : 总死亡率 , 心血管死亡率 , 卒中死亡率 , 心衰

• 3845 人 进入随机分组 ; Western Europe (86 人 ) Eastern Europe (2144 人 ), China (1526 人 ), Australasia (19 人 ), Tunisia (70 人 )

• 研究结束时 ; 1882 人依旧双盲 , 17 人失访 , 220 人随访尚未结束

4761 Entered intoPlacebo Run-in

Placebo1912

Active1933

916 not randomised

4761 Entered intoPlacebo Run-in

Placebo1912

Active1933

916 not randomised

安慰剂组 治疗组

961 人未随机入组

4761 人进入安慰剂清洗期

安慰剂组(n= 1912)

治疗组(n= 1933)

年龄 ( 岁 ) 83.5 83.6

女性 60.3% 60.7%

血压 :

坐位 SBP (mmHg) 173.0 173.0

坐位 DBP (mmHg) 90.8 90.8

体位性低血压‡ 8.8% 7.9%

ISH 32.6% 32.3%

基线数据

‡ SBP 下降 ≥ 20mmHg 和 / 或 DBP 下降 ≥ 10mmHg

基线数据 ( 心血管疾病史 )

安慰剂组(%)

治疗组(%)

心血管疾病史 12.0 11.5

已知高血压史 89.9 89.9

抗高血压治疗 65.1 64.2

卒中 6.9 6.7

心梗 3.2 3.1

心衰 2.9 2.9

安慰剂 治疗组

吸烟者 6.6% 6.4%

糖尿病( 已知 DM/ DM 接受治疗者 /glucose>11.1mmo/l) 6.9% 6.8%

Total cholesterol (mmol/l) 5.3 5.3

HDL Cholesterol (mmol/l) 1.35 1.35

Serum Creatinine (μmol/l) 89.2 88.6

Uric acid (µmol/l) 279 280

Body Mass Index (kg/m2) 24.7 24.7

基线数据 ( 心血管危险因素 )

血压变化

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

0 1 2 3 4 5

Follow-up (years)

Blo

od

Pre

ssu

re (

mm

Hg

)

Placebo

Indapamide SR +/-perindoprilIMedian follow-up 1.8 years

15 mmHg

6 mmHg

各种卒中事件( 降低 30%)

P=0.055

全因死亡( 降低 21%)

P=0.019

致死性卒中( 降低 39%)

P=0.046

心衰( 降低 64%)

P<0.0001

HR 95% CI

0.70 (0.49, 1.01)

0.61 (0.38, 0.99)

0.79 (0.65, 0.95)

0.81 (0.62, 1.06)

0.77 (0.60, 1.01)

0.71 (0.42, 1.19)

0.36 (0.22, 0.58)

0.66 (0.53, 0.82)

各种卒中

卒中死亡

全因死亡

非心因 / 未知原因死亡心血管死亡

心性死亡

心衰

心血管事件

ITT – 小结

0 20.50.20.1 0 20.50.20.1

Per-Protocol 分析

HR 95% CI P

各种卒中 - 34% 0.46 - 0.95 0.025

全因死亡 - 28% 0.59 - 0.88 0.001

卒中死亡 - 45% 0.33 - 0.93 0.021

心血管死亡 -27% 0.55-0.97 0.029心衰 -72% 0.17-0.48 <0.001

心血管事件 - 37% 0.51-0.71 <0.001

生化指标自基线改变 (2 年群体分析 )

•血清以下指标无改变 :•Potassium•Uric acid•Glucose•Creatinine

•在第 2 年时 治疗组有 73.4% 使用联合治疗方案 , 安慰剂组有 85.2%

安全事件

严重不良反应事件( 随机分组后 )

– 安慰剂组 448 例 , 治疗组 358 例 (p=0.001)

– 5 例 可能为相关的 SADRs ( 安慰剂组 3 例 , 治疗组 2 例 )

结论• 抗高血压治疗 indapamide (SR) 1.5mg (±

perindopril) 在老老年人群中能够减少卒中死亡及全因死亡 .

• 卒中 NNT (2 年 ) = 94; 死亡 NNT (2 年 ) = 40

• 在减少心衰事件及复合心血管事件方面也有显著和较大的收益

• 收益较早即有体现

• 该治疗方案安全性很好

注意事项• 本项研究涉及人群为该类人群中较为健

康的群体

• 对于收缩压在 160mmHg 以下人群的治疗收益尚需进一步研究

• 研究中血压控制目标为 150/80 mmHg– 对于更低目标的收益还需进一步研究

HYVET 研究的临床提示意义

• 再次证明了“降压是硬道理”

• 那么如何优化药物选择？？

• 年龄本身不是拒绝降压治疗的主要理由

• 强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要 2 种或更多的药物使血压达标

需要联合用药方案

2007ESC/ESH2007ESC/ESH 高血压指南高血压指南

Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.

噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂

ARBARB

ACEIACEI

α-α- 阻滞剂阻滞剂

ββ-- 阻滞剂阻滞剂

钙拮抗剂钙拮抗剂

Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.

实线代表普通高血压人群首选的联合用药实线代表普通高血压人群首选的联合用药 ;; 方框表示经对照干预试验证明此类药物有益方框表示经对照干预试验证明此类药物有益

2007ESC/ESH2007ESC/ESH 高血压指南高血压指南

ONTARGET: The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global

Endpoint Trial

希望回答问题 :是否替米沙坦（ ARB ）“不劣于”雷米普利（ ACEI ） ? 是否 ACEI+ARB 由于 ACEI?终点事件 :首要终点 : CV death, MI, stroke, CHF hosp次要终点 : CV death, MI, stroke (HOPE trial outcome)设计 : 入组 n=29,019随机，双盲，双模拟 733 个中心 40 个国家参加 n=25,620随访 56 个月

治疗药物 用法

洗脱期 ( 单盲 )

Day 1-3 Ram 2.5 mg + Tel Placebo

Day 4-10 Ram 2.5 mg + Tel 40 mg

Day 11-18 Ram 5.0 mg + Tel 40 mg

随机化 ( 双盲 )

2 weeks Ram Placebo + Tel 80 mg

Ram 5 mg + Tel Placebo

Ram 5 mg + Tel 80 mg

Then Full doses (Tel 80 mg daily,

Ram 10 mg daily) for the 3 arms

没有随机化处理的原因

%

完成洗脱 (n=29,018) 100

没有随机化 11.71

肌酐增加 0.22

钾升高 0.77

持续的症状性低血压 1.70

死亡 0.09

全部医学原因 2.78

依从性 <75% 3.87

其他原因 3.01

患者决定 2.06

全部患者原因 5.93

主要的基线特点雷米普利 替米沙坦 联合

N 8576 8542 8502

年龄 66.4 66.4 66.5

% 女性 27.2 26.3 26.5

% CAD 74.4 74.5 74.7

% Stroke/TIA 21.0 20.6 20.9

% 糖尿病 36.7 38.0 37.9

BP 141.8/82.1 141.7/82.1 141.9/82.1

他汀 61.0 62.0 61.8

抗血小板 80.5 81.1 81.1

-blocker 56.5 56.9 57.4

血压的变化 (mmHg)

雷米普利 替米沙坦 联合

收缩压 -6.0 -6.9 -8.4

舒张压 -4.6 -5.2 -6.0

终止使用研究药物的比较ONTARGET

Years of Follow-up

Cum

ulat

ive

Haz

ard

Rat

es

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0 1 2 3 4

TelmisartanRamipril

# at Risk Yr 1 Yr 2 Yr 3 Yr 4T 8542 7954 7384 6909 6478R 8576 7796 7165 6681 6254

终止使用研究药物的原因

Ram

N=8576

Tel

N=8542

Tel vs. Ram

RR P

低血压 149 229 1.54 0.0001

晕厥 15 19 1.27 0.4850

咳嗽 360 93 0.26 <0.0001

腹泻 12 19 1.59 0.20

血管性水肿 25 10 0.40 0.0115

肾功能损伤 60 68 1.14 0.46

任何终止 2099 1962 0.94 0.02

首要终点事件比较ONTARGET

Years of Follow-up

Cu

mu

lativ

e H

aza

rd R

ate

s

TelmisartanRamipril

0.0

0.0

50

.10

0.1

50

.20

0.2

5

0 1 2 3 4

TelmisartanRamipril

# at Risk Yr 1 Yr 2 Yr 3 Yr 4T 8542 8176 7778 7420 7051R 8576 8214 7832 7473 7095

Primary Outcome & HOPE Primary Outcome

Ram Tel Tel vs Ram

N (%) N (%) RR (95% CI) P (non-inf)

N 8576 8542

Primary Outcome

CV Death, MI, Stroke, CHF Hosp

1412 (16.46%)

1423 (16.66%)

1.01 (0.94-1.09)

0.0038

(Adjusted for SBP) 1.02 (0.95-1.10)

0.0055

HOPE Primary Outcome

CV Death, MI, Stroke

1210 (14.11%)

1190 (13.93%)

0.99 (0.91-1.07)

0.0009

(Adjusted for SBP) 0.99 (0.91-1.07)

0.0012

ONTARGET 非劣势比较ONTARGET

0.8 0.9 1.0 1.1 1.2

RR (95% CI)

No

n-i

nfe

rio

rity

Ma

rgin

Primary Composite (p = 0.004)

CV Death / MI / Stroke (HOPE Composite)

(p = <0.001)

Telmisartan better Ramipril better

ACEI+ARB vs ACEI

首要终点事件比较ONTARGET

Years of Follow-up

Cu

mu

lativ

e H

aza

rd R

ate

s

0.0

0.0

50

.10

0.1

50

.20

0.2

5

0 1 2 3 4

RamiprilTel. & Ram.

# at Risk Yr 1 Yr 2 Yr 3 Yr 4

R 8576 8214 7832 7473 7095T&R 8502 8134 7740 7377 7023

终止使用研究药物的原因

Ram

N=8576

Ram + Tel

N=8502

Ram + Tel vs. Ram

RR P

低血压 149 406 2.75 <0.0001

晕厥 15 29 1.95 0.032

咳嗽 360 392 1.10 0.1885

腹泻 12 39 3.28 0.0001

血管性水肿 25 18 0.73 0.30

肾功能损伤 60 94 1.58 0.0050

任何原因终止 2099 2495 1.20 <0.0001

结论 : 替米沙坦 VS 雷米普利

1. 无论是首要还是次要终点事件，替米沙坦不劣于雷米普利

2. 在副作用方面，替米沙坦略优于雷米普利• 更少的咳嗽和血管性水肿• 虽然有更多轻微的低血压发生，但是并没有

比雷米普利有更多的严重性低血压发生，比如晕厥

结论：替米沙坦 + 雷米普利 VS 雷米普利

1. ACEI+ARB 的组合不仅在终点事件方面没有由于单用 ACEI ，而且还会有更多的副作用发生

ONTARGET 研究的临床提示意义

• ACEI+ARB 双阻断双阻断 RAASRAAS 不是一个可以广泛采用的降压联合治疗方案

ONTARGET

• 那么如何优化降压药物联合治疗方案的选择？

20052005 20082008

+

第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究 :

欧洲最大的高血压研究 ASCOT

ASCOT研究设计

氨氯地平 ± 培哚普利

阿替洛尔 ± 苄氟噻嗪

19,257 名高血压患者

PROBE 设计

ASCOT-BPLA

主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病

安慰剂阿托伐他汀 10 mg 双盲

ASCOT-LLA10,305 患者

TC ≤ 6.5 mmol/L (250 mg/dL)

ASCOT ：络活喜组降压优于阿替洛尔组m

m H

g

60

80

100

120

140

160

180

Time (years)

Baseline 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

阿替洛尔 苄氟噻嗪 氨氯地平 培哚普利

137.7

136.1

79.2

77.4

Mean difference 1.9

Last visit

Mean difference 2.7

SBP

DBP

163.9

164.1

94.8

94.5

ASCOT: ASCOT: 终点事件发生率终点事件发生率((苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平 +/-+/- 培哚普利 培哚普利 vs vs 阿替洛尔阿替洛尔 +/-+/- 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 ))

* * P<0.05P<0.05

降降低低百百分分比比(%(%))

-35-35

-30-30

-25-25

-20-20

-15-15

-10-10

-5-5

00

****

**

**

**

****

非致死心梗非致死心梗和冠心病死亡和冠心病死亡

心血管心血管死亡死亡 总死亡总死亡 总冠脉事件总冠脉事件

致死致死 //非致死性非致死性

卒中卒中

总心血管总心血管事件和事件和介入介入

新发新发糖尿病糖尿病

肾损害肾损害

Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.

**

AAvoiding voiding CCardiovascular Events throughardiovascular Events throughCOMCOMbination Therapy in bination Therapy in PPatients atients LILIving with ving with SSystolic ystolic HHypertensionypertension

Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5

for the ACCOMPLISH Investigators

University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine,

Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5

Clear data, Clear win, and a Clear message

Accomplish challenges current guidelines!

ACC 对 Accomplish 研究的新闻评论

ACCOMPLISH: ACCOMPLISH: 一项独特的高血压研究 一项独特的高血压研究

• 传统的高血压研究 :

– 以单药治疗起始 , 逐渐加药以致血压达标 • ACCOMPLISH:

– 以单片复方药物治疗起始治疗高危高血压–某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用

ACCOMPLISH: ACCOMPLISH: 研究设计研究设计

Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A

*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).

14 Days14 Days Day 1Day 1 Month 1Month 1 Month 2Month 2 Year 5Year 5

ScreeningScreening

Amlodipine 5 mg +Amlodipine 5 mg +benazepril 20 mgbenazepril 20 mg

Ran

dom

izati

on

Ran

dom

izati

on

Benazepril 40 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg+ HCTZ 12.5 mg

Benazepril 40 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg+ HCTZ 25 mg

Free add-on Free add-on antihypertensivantihypertensive agents*e agents*

Month 3Month 3

Free add-on Free add-on antihypertensivantihypertensive agents*e agents*

Amlodipine 5 mg +Amlodipine 5 mg +benazepril 40 mgbenazepril 40 mg

Amlodipine 10 +Amlodipine 10 +benazepril 40 mgbenazepril 40 mg

Benazepril 20 mg Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg+ HCTZ 12.5 mg

Titrated to achieve BP<140/90 mmHg; <130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency

Primary Endpoint Primary Endpoint 研究的首要终点研究的首要终点

心血管发病率与死亡率 :– 心因性死亡– 非致死性心梗– 非致死性卒中– 因不稳定性心绞痛入院 –冠脉重建术 (PCI or CABG)– 心脏复苏后猝死 (Resuscitated sudden

death)

Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A.

ACCOMPLISH ACCOMPLISH 入选标准入选标准

• 男性 , 女性 ≥ 55 岁• SBP ≥ 160 mmHg 或正在接受高血压治疗• 心血管及肾脏损害依据

基线特征基线特征ACEI / HCTZ

N=5741 (%)CCB / ACEI

N=5721 (%)

性别 男性 女性

3509 (61.1)2226 (38.8)

3436 (60.1)2283 (39.9)

种族 白人 黑人 亚洲 其他

4789 (83.4)699 (12.2)27 (0.5)220 (3.8)

4814 (84.1)675 (11.8)

22 (0.4)208 (3.6)

年龄 平均 ( 岁 ) < 70 ≥ ≥ 7070

68.33407 (59.3)2328 (40.6)

68.43367 (58.9)2351 (41.1)

地区 北欧 * 美国

1676 (29.2)4059 (70.7)

1677 (29.3)4042 (70.7)

*Denmark, Finland, Norway or Sweden

收缩压变化收缩压变化m

m H

g

Month

5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075

Patients

ACEI / HCTZN=5733

CCB / ACEIN=5713

*Mean values are taken at 30 months F/U visit

129.3 mmHg

130mmHg

差值 0.7 mmHg p<0.05*

DBP: 71.1 DBP: 72.8

基线控制率37.2 37.9

ACCOMPLISH: ACCOMPLISH: 起始为联合治疗的控制率起始为联合治疗的控制率

ACEI / HCTZN=5733

控制

率(%

)

CCB / ACEIN=5713

10

20

30

40

50

60

70

80

9078.5

81.7

P<0.001 随访 30 月时对照组为 <140/90 mmHg

ACCOMPLISH 研究提前中止 DSMB Oct 17 2007

• 在研究进展到 60% 时 , 提前到达预先设定的有效性指标 , 因此研究提前中止 .

• 末次病人数据采集 : 2008 年 1 月 24 日

首要终点的首要终点的 Kaplan-Meier Kaplan-Meier 曲线曲线累

积事

件发

生率

HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)

20% Risk Reduction

到达首发 CV 事件的时间 ( 天 )

p = 0

ACEI / HCTZ

CCB / ACEI650

526

.0002

中期 数据 Mar 08

20%

0.50.5 1.01.0 2.02.0

首要终点的分析首要终点的分析

复合复合 CV CV 死亡率死亡率 // 发病率发病率

CV CV 死亡率死亡率

非致死性心梗非致死性心梗

非致死性卒中非致死性卒中

因不稳定性心绞痛入院

冠脉重建术

心脏复苏后猝死

Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008

(Intent-to-treat population)

Risk RatioRisk Ratio(95%)(95%)

Favors CCB / ACEI

Favors ACEI / HCTZ

0.80 (0.72–0.90)0.80 (0.72–0.90)

0.81 (0.62-1.06)0.81 (0.62-1.06)

0.81 (0.63-1.05)0.81 (0.63-1.05)

0.87 (0.67-1.13)0.87 (0.67-1.13)

0.74 (0.49-1.11)0.74 (0.49-1.11)

0.85 (0.74-0.99)0.85 (0.74-0.99)

1.75 (0.73-4.17)1.75 (0.73-4.17)

中期 数据 Mar 08

首要及次要终点首要及次要终点

复合复合 CV CV 死亡率死亡率 // 发病率发病率

首要事件伴首要事件伴 // 无无冠脉重建术

严重严重 CV CV 终点事件终点事件

(CV(CV 死亡死亡 , , 非致死性非致死性 MI, MI, 致死性卒中致死性卒中 ))

全因死亡全因死亡

Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008

(Intent-to-treat population)

Risk RatioRisk Ratio(95%)(95%)

0.80 (0.72–0.90)0.80 (0.72–0.90)

0.79 (0.68–0.92)0.79 (0.68–0.92)

0.80 (0.68–0.94)0.80 (0.68–0.94)

0.90 (0.75–1.08)0.90 (0.75–1.08)

0.50.5 1.01.0 2.02.0

Favors CCB / ACEI

Favors ACEI / HCTZ

中期数据 Mar 08

结论（结论（ 11））• 平均研究观察 30 个月后 ,

– 总体血压控制率从 37% 增加到 80%

– 平均 SBP 从 145 下降到 <130 mmHg

– 50% 患者只用单药复方治疗控制血压 .

• 经过平均 39 月的随访 ,

– CCB+ACEI 优于 ACEI+利尿剂– CV 发病率 /致死率下降 20%

(p=0.0002)

– CV 一级硬终点 (CV 死亡 ,卒中及心梗 ) 下降 20% (p=0.007)

结论（结论（ 22））

• ACCOMPLISH 研究采用的治疗方案达到了非常卓越的血压控制率，为成千上万高血压患者的治疗带来了新的选择

• ACCOMPLISH 研究结果挑战现有指南中以利尿剂为基础的联合治疗方案

专家评论（一）Dr. Venkata Ram

• Accomplish 为起始采用联合治疗提供了重要的数据

• Accomplish 再次肯定了 ACEI/ARB 在高血压长期治疗中的作用

• Accomplish 结果证明，从此无需怀疑DHP-CCB （络活喜）在靶器官保护治疗策略中的份量

• Accomplish 结果挑战现有指南提倡的利尿剂在初始治疗中的地位

专家评论（二）Dr. Michael Weber

• 根据 ACCOMPLISH 研究结果，应该肯定的是 :

– 利尿剂在高血压治疗策略中的地位会被改变

– DHP-CCB（如络活喜）会被推荐为高血压治疗策略中必不可少的一部分

–"I'm sure that recommendation will change. it will take away the recommendation for diuretics, and adding the calcium-channel blocker will invariably be a part of that.“ —— Michael Weber

专家评论（三）Dr. Salim Yusuf

• “Based on the presented data, the ACCOMPLISH study will challenge current guidelines.”

关注几个显著的事实

• ASCOT 和 ACCOMPLISH 研究均提前终止

• ASCOT 和 ACCOMPLISH 研究均全面更多获益

• ACCOMPLISH ：血压控制率： 37% VS 80%

• ACCOMPLISH ： 血压和获益 0.7mmHg VS 20%

ASCOT 和 ACCOMPLISH均选择了络活喜

讨论

• 0.7 mmHg 的血压差距带来了 20% 的终点获益优势，是否和络活喜的全面高质量降压作用有关？

• 尽管 ASCOT 和 ACCOMPLISH 选用的CCB 是络活喜，但是否其他 CCB 也有类似作用？