下肢静脉曲张腔内治疗 的 meta 分析
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下肢静脉曲张腔内治疗 的 Meta 分析. 熊江 刘小平 郭伟 尹太 贾鑫 马晓辉 [email protected] www.vasc.cn. * Ven den Bos,et al. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: A meta-analysis.Journal of Vascular Surgery. 2009;49:230-9. 研究背景. 下肢静脉功能不全 * ：女性 35% ，男性 15% ； 多种腔内治疗方式被广泛应用； 腔内治疗的多中心随机对照研究结果不明； - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
下肢静脉曲张腔内治疗的 Meta分析
熊江 刘小平 郭伟 尹太 贾鑫 马晓辉[email protected]
www.vasc.cn
* Ven den Bos,et al.Endovenous therapies of lower extremity varicosities: A meta-analysis.Journal of Vascular Surgery. 2009;49:230-9.
研究背景下肢静脉功能不全 * ：女性 35%，男性 15%；
多种腔内治疗方式被广泛应用；
腔内治疗的多中心随机对照研究结果不明；
需要有更多的循证医学证据。* Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg 1994;81:167-73.
研究目的用大规模的、长期的、随机对照试验对比多种
腔内方式与外科手术治疗静脉曲张的优势。
腔内方式：• Ultrasound guided foam sclerotherapy (UGFS) 超声
引导下泡沫硬化剂治疗• Radiofrequency ablation （ RFA ） 射频消融• Endovenous laser ablation (EVLA) 静脉内激光消融
方 法异质性评估： Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) 和 Quality Of Reporting Of Meta analyses (QUORUM)分析
数据库： Medline, Cochrane Library和 Cinahl
时间：到 2007年 2 月
方 法 关键词： (sclerocompression 或 sclerotherapy)
或 ([{thermal 或 radiofrequency} 和 {ablation 或 obliteration}]
或 VNUS) 或 (laser 或 laser surgery) 或 (endovascular 或endovenous) 或 (stripping 或 stripped 或 strip 或 strips 或 stripper 或 Babcock) 和 (saphenous 或 saphena 或 varicose veins 或 varicosis) 和 (duplex 或 Doppler 或 ultrasonic 或 ultrasound).
“相关文章”搜索功能 特别关注杂志： Dermatologic Surgery, Journal of
Vascular Surgery, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 和 Phlebology 手动检索
检索策略：
方 法 随机对照试验（ RCT ），临床试验，前瞻性和回顾性研究；
股隐交界结扎大隐静脉（ GSV ）抽剥或腘隐静脉结扎小隐静脉（ SSV ）抽剥， EVLA （所有波长和能量参数）， UGFS （不区分泡沫硬化剂的类型和浓度）和 RFA ；
不区分 GSV 和 SSV ；
超声检查作为评估手段的金标准并提高资料的同质性；
纳入所有随访资料；
英、德、法、荷兰等国研究均被纳入。
纳入标准：
方 法 股隐交界结扎但不抽剥 GSV ；
明确联合治疗的检查（以检查为目的）；
非主干静脉曲张的治疗；
用液体硬化剂的 UGS ；
相同研究人群中较短时间的随访报告。
排除标准：
方 法 两名作者独立分析；
患者数量、肢体数量、静脉类型（ GSV or SSV ） , 治疗
步骤、研究类型（回顾性或前瞻性）、随访时间、随访类型
（平均随访率、确切随访率、确切失访率）、超声结果定义
、成功率（ GSV or SSV）。
数据析取：
方 法 超声作为评估成功结果的标准；
技术成功终点是完全去除功能不全的静脉，三名作者进行判断。
超声评估没有（“可探测血流”、“反流重现”、“再血管化”、
“静脉再开放”、“复发或新的静脉曲张”）、“静脉闭合”、“
闭塞”、“去除”、“静脉完全条索化”代表同样的成功；
“临床改善”、“患者满意”、“任何部位的反流”、“任何部
位的曲张静脉”无法标准化，因此被排除在外。
结果标准化：
方 法 用成功率优势比的自然对数计算成功率的集合值和 95%置信区间；
似然比检验结果决定采用随机效应模型；
每种治疗有自身的随机截距；
对所有治疗采用一个普遍的随机截距；
治疗方式作为模型变量，优势比对数值作为比较参数；
每种治疗随访时间的 Meta回归分析获得的协变量，用于代表不同时间段的成功率（ 3m、 1 、 3 、 5y）；
亚组分型：前瞻性和回顾性，大于或者小于 60条肢体；
考虑协变量的模型组间差异用于评估异质性对组间差异的影响。
统计方法：
结 果文献检索流程图：
•13 组 抽剥•10 组 UGFS•30 组 EVLA•19 组 RFA
结 果研究特征：
64个研究（ 72个组） 12320条肢体， 2802条抽剥， 2126条 UGFS ， 4876 条 EVLA ， 2514 条 RFA
论文发表时间 1994.1-2007.2 ， 92%随访 5 年，前瞻性研究58个组（ 81%）
随访时间： 51个组从 3m-10y
肢体数量： 12-1411条 RCT 9个组 9 个组使用聚乙二醇单十二醚， 1 个组使用十四烷硫酸钠， 3 个组用两种硬化剂
结 果每种治疗方式每组优势比自然对数森林图
strip
UGFS
RFA
EVLA
成功率
结 果不同时间段不同治疗方式成功率变化
结 果
4种治疗方式成功率对比
P 值：Stripping 0.004
UGFS 0.08
EVLA 0.25
RFA 0.61
结 果4 种治疗方式效果对比
结 果亚组分析 :
58 个前瞻性研究（有效性）：EVLA vs stripping （ P＜ .0001 ）
vs UGFS (P ＜ .0001)
vs RFA (P=.01)
RFA vs stripping (P=.14)
vs UGFS (P=.13)
35 个超过 60 条肢体的研究（成功率）：
EVLA vs stripping （ P＜ .0001 ）
vs UGFS (P ＜ .0001)
vs RFA (P=.04)
RFA vs stripping (P=.048)
vs UGFS (P=.04)62 个分析 GVS 研究（成功率）：EVLA vs others （ P ＜ .0001 ）
讨 论 获得解剖学成功（去血管化）：腔内治疗方式优于外
科手术和 UGFS ； 消除功能不全静脉： EVLA 优于 RFA ； 更客观的结果需要大规模长期的 RCT支持； 在获得解剖学成功外，患者的感受如健康生活指数（
HRQOL ）、治疗满意度、症状缓解、副作用也很重要（ UGFS vs stripping ）；
成本效益比的重要性：腔内优于手术。
讨 论 并发症问题1. 手术（结扎和抽剥）：切口感染、血肿、淋巴瘘
、瘢痕、神经损伤（ 7%）、 DVT（＜ 2%）；2. UGFS：偏头痛、短暂脑缺血、一过性黑朦（卵圆孔未闭）；
3. 静脉内治疗：淤血、疼痛（“硬条索”感）4. EVLA和 RFA：感觉迟钝、静脉炎、皮肤烧伤、 DVT （＜ 1%）
讨 论 局限性：1. 异质性问题；2. 不完全的 RCT试验；3. 不可避免的病例组偏倚；4. 纳入标准的差异 (UGFS和 stripping与
腔内治疗指证的区别 )
讨 论 更精确的分析：1 、英文和非英文文献检索减少报道偏倚；2 、应用权重分析减少偏倚；3 、不同亚组分析使结果可信性好；4 、提高同质性金标准外科方法：结扎和抽剥；5 、定义硬化剂类型：泡沫优于液体；6 、 RCT证明泡沫硬化剂浓度的问题不影响结果（ 1-3%）。
结 论1.支持微创介入治疗下肢静脉曲张；2.EVLA比外科手术、 UGFS和 RFA更有效；3.大规模、长期的 RCT研究具有更高证据级
别：还应包括患者评价、成本效益比、安全性评估等。
