개원의와 함께하는 임상강좌 2011 3

결핵이야기: NTM을 중심으로

경희대학교 의과대학 호흡기내과학교실

박 명 재

개원의와 함께하는 임상강좌 2011

1막: 결핵의 역학

OECD 가입국의 결핵발생률 추계 (2006년, 29개국)

국가 결핵발생률(/105)

도말 양성결핵발생률 (/105) 국가 결핵발생률

(/105)도말 양성

결핵발생률 (/105)

한국 88 40 이탈리아 7 3

일본 22 10 룩셈부르크 12 6

캐나다 5 2 네덜란드 8 3

멕시코 21 10 노르웨이 6 3

미국 4 2 폴란드 25 11

오스트리아 13 6 포르투갈 32 14

벨기에 13 6 스페인 30 13

체코 10 4 스위스 7 3

덴마크 8 4 스웨덴 6 3

핀란드 5 2 슬로바키아 15 7

프랑스 14 6 영국 15 7

독일 6 3 호주 6 3

그리스 18 8 뉴질랜드 11 5

헝가리 19 9 아일랜드 11 5

아이슬란드 4 2

대한 결핵 협회

MEMO

길라잡이

4 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

결핵의 역학(2006, WHO)

WHO REPORT 2008 Global Tuberculosis Control

9.2 million new cases of TB

1.7 million deaths of TB북한의 두 가지

핵폭탄?

결핵 신환환자 신고수

2008 결핵관리지침

나이별 결핵 신환 발생수 (01~05)

HJ Kim, J Korean Med Assoc 2006; 49(9): 762

MEMO

박명재：결핵이야기: NTM을 중심으로

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 5

의료기관별 결핵신환 등록수

HJ Kim, J Korean Med Assoc 2006; 49(9): 762

치료중단율(전출포함): 대학병원 10-20%개인의원 40%

2막: 결핵의 진단

22 Dec. 189524 Oct. 1882

객담 검사와 흉부 방사선 촬영

sputum AFB smear

sputum AFB culture chest X-ray

MEMO

길라잡이

6 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

치료 전 치료 후

전형적인 흉부X선 소견

도말 음성 폐결핵(WHO)1.방사선소견: 활동성결핵2.객담검사: 3회 음성3.1주간의 광범위항생제: 효과 없음4.6개월 치료를 결정한 경우

폐결핵, 공동, 진단 시 치료 2개월 후

전형적인 흉부X선 소견

2개월 치료해도 배양 양성인 환자는 총9개월 치료(CDC,2003)

2/wk 2/wk USPHS Trial 22USPHS Trial 22

ApicogramChest PA

전형적인 흉부X선 소견

MEMO

박명재：결핵이야기: NTM을 중심으로

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 7

기관지결핵

정상 흉부X선 소견

정상 흉부엑스선 소견을 보이더라도 심한 만성기침, 국소적인 천명음, 젊은 여자 등기관지결핵이 의심되는 소견 보이면 객담검사, 흉부CT, 기관지내시경검사를 의뢰한다

결핵성 폐렴폐결핵

비 전형적인 흉부X선 소견

지역사회폐렴 치료 시 결핵균에 작용할 수 있는quinolone, aminoglycoside는 주의해서 사용!

비 전형적인 흉부X선 소견:千의 얼굴

MEMO

길라잡이

8 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

도말검사: 위양성(NTM, norcardia, rhodococcus)

Carbol-fuchsin stain (Ziehl-Neelsen methods)

Auramine-rhodamine stain

항산균 배양 검사: 확진, 감수성 검사

• 배지 (37°C)– 3% Ogawa media– Lowenstein-Jensen media– Middlebrook 7H10 or 7H11

– 배양기간– 3~8주

• 비용문제• 초치료 환자의 감수성 검사?

- MDR: 초치료 2% 재치료 7%(보건소)초치료 3-7% 재치료 21-38%(병원)

고체 배지

결핵 의심 시 추천되는 객담검사

미국(ATS/CDC) 3회의 객담 도말과 배양검사 시행

결핵 및호흡기학회 가능하면 객담 도말 및 배양 검사를 3회 실시

질병관리본부(KCDC)

객담 검체 2개를 수집하여 검사를 시행

결론 : 가능한 객담을 3회 채취하여 검사하는 것이 바람직하며, 최소한 2회까지는 반드시 검사를 시행하여야 한다.

국내 균양성률 약50%, 미국 80%이상

MEMO

박명재：결핵이야기: NTM을 중심으로

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 9

항산균 도말검사Mycobacteria = M. tuberculosis + NTM

• 장점– 빠르고, 간단하며 경제적임– 대부분의 의료현장에서 검사가능– 감염원을 빠르게 식별가능

• 단점: 결정적 결함– 낮은 민감도: 25~65%

• 최소 2회, 가능한 3회• 적어도 1 mL 당 104 이상의 균 필요

– 낮은 특이도(특히 NTM species과)• NTM 유병률이 높은 지역에서는 TB에 대한 양성예측도가 감소

치료 종결 시와 치료기간 중 2번의 도말 음성이 치유(cure)의 판정기준

• 장점– 도말검사에 비해 높은 민감도

– 배양을 통해서만 정확한 균동정 가능: 폐결핵의 확진.

– 배양된 결핵균주가 있어야 약제감수성검사 가능

• 단점– 배양여부로 NTM과의 감별 불가능

– 긴 검사 소요시간(고체배지)

항산균 배양검사Mycobacteria = M. tuberculosis + NTM

결핵균의 동정방법 (M Tb vs NTM)

• 균집락의 형태– rough, nonpigmented, corded colonies

• 생화학적 검사 (일반적 방법)– positive niacin test

– weak catalase activity that is lost completely by heating to 68°C

– positive nitrate reduction test

• Nucleic acid hybridization• High performance liquid chromatography (HPLC)• Nucleic acid sequencing

결국 AFB 배양이 되고, 이와 같은 동정법을 사용해야 최종적으로 결핵으로 진단

MEMO

길라잡이

10 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

3막: 잠복결핵

TB control strategy

TB elimination strategy

잠복결핵에 대한 치료는 잘 안 하는 이유1. 대부분 국민 BCG접종2. INH내성률 높음(초치료 10-20%)3. 진단기준인 TST의 제한점

잠복결핵(LTBI)

• 잠복결핵 진단의 대상자HIV 감염자장기이식환자면역억제제 장기사용자6세 이하 전염성결핵환자 접촉자

• 진단법튜베르쿨린 피부반응검사(TST): 경결 크기 10 mm 이상위양성: NTM감염(BCG에 의한 위양성은 생각보다 낮다)위음성: 감염, 영양결핍, 림프계질환

MEMO

박명재：결핵이야기: NTM을 중심으로

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 11

Limitations of TST Advantages of IGRARequires two visits Requires only one visitAffected by previous BCG false positive TST responses in up to 20-40%*

Unaffected by BCG vaccination

False positive due to NTM Unaffected by most NTMTest reading is subjective Test reading objective Serial screening programs require 2-step testing (up to 4 contact visits)

Avoids Boosting

TST vs IGRA

*1세 이전의 BCG접종에 의한 위양성은 생각보다 적으나 (10년 후에 약 1%정도)1세 이후(특히 6세 이후)의 BCG접종에 의한 위양성은 매우 높다.(10-25%까지)

Treatment of LTBI

표준: INH 300mg 9개월 (6-12개월)

대체:RFP 450/600mg 4개월(면역억제제와 상호작용 등)RFP+PZA 2개월: 간독성 위험 높음, 비추천

4막: NTM (비정형결핵)결 핵 균

MEMO

길라잡이

12 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

NTM의 진단

• 객담도말 검사: M Tb와 감별되지 않음• TB-PCR: M Tb에 특이적인 증폭이 일어남

예)도말 양성, PCR 음성 NTM가능성 높음

• 객담배양 및 균동정검사:균집락의 형태: rough, nonpigmented, corded colonies

생화학적 검사 (일반적 방법) niacin test, nitrate reduction test

Nucleic acid hybridizationHigh performance liquid chromatography (HPLC)Nucleic acid sequencing

NTM 진단기준(ATS/IDSA 2007)

• 임상소견: 호흡기증상• 방사선소견: 침윤성, 결절성 또는 공동성 병변• 미생물소견: 최소 2회 객담배양 양성

최소 1회 기관지 세척액 배양 양성기관지경 폐생검 조직배양 양성 또는항산균 감염에 한 조직소견+ 배양 양성

MEMO

박명재：결핵이야기: NTM을 중심으로

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 13

MEMO

길라잡이

14 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

NTM의 치료

• M avium : Clarythromycin 500 mg bid +RFP 450/600 mg qdEMB 800 mg qd균음전 후 1년

• M abscessus: Clarythromycin 500 mg bid +Amikin 900 mg +Cefoxin or Imipenem2-6주 주사치료

• M Kansasi: INH+RFP+EMB 18개월

Epilogue

1막: 결핵은 아직도, 앞으로도 계속된다.2막: 객담도말 및 배양검사를 최소 2번(3번을

권장함)시행해야 한다.3막: 잠복결핵의 진단에 TST가 중요하며

IGRA는 아직 보조적인 검사이다.4막: 증가하고 있는 NTM의 진단, 치료기준에

대한 관심이 필요하다.

MEMO