ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "СЕВЕРО-ЗАПАДНЫИ

ГОСУДАРСТВЕННЫИ МЕДИЦИНСКИИ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И.

МЕЧНИКОВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИСКОИ

ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

КАПЛАНЯН МАИРАМ ВИКТОРОВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАБЕТИЧЕСКОИ НЕФРОПАТИИ У

БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

14.01.02 эндокринология

14.01.29 нефрология

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Н.В. Ворохобина

кандидат медицинских наук В.Ю.

Ряснянский

Санкт-Петербург - 2016

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………….4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….......11

1.1 Хроническая болезнь почек как глобальная медико-социальная

проблема……………………………………………………………………………….11

1.2 Этиология, распространенность и течение диабетической

нефропатии…………………………………………………………………………….12

1.3 Прогностические маркеры диабетической нефропатии ………………………16

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………….31

2.1 Общая характеристика обследованных пациентов……………………………..31

2.2. Ретроспективное исследование………………………………………………….32

2.3. Биохимические методы исследования…………………………………………..33

2.3.1 Определение цистатина С в сыворотке крови у больных сахарным диабетом 1

типа ………....................................................................................................................34

2.3.2 Определение симметричного диметиларгинина в сыворотке крови у больных

сахарным диабетом 1 типа ……………………………………………........................35

2.3.3 Метод определения фактора Клото у больных сахарным диабетом

1 типа …………………………………………………………………………………..35

2.4 Формулы расчета скорости клубочковой фильтрации и почечной выживаемости

у больных сахарным диабетом 1 типа ………………………………………………36

2.4.1 Классификация диабетической нефропатии …………………………….........38

2.5 Статистическая обработка ……………………………………………………….39

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ…...…………….41

3.1 Сравнение информативности различных формул скорости клубочковой

фильтрации с использованием креатинина и цистатина С………….......................41

3.2.1 Уровень симметричного диметиларгинина в сыворотке крови у больных

сахарным диабетом 1 типа ……………………….......................................................51

3.2.2 Роль фактора Клото в развитии диабетической нефропатии у больных

сахарным диабетом 1 типа и в группе контроля……………………….....................56

3.3. Ретроспективное исследование ……………………….........................................61

3

3.3.1 Роль биохимических показателей в биологических жидкостях у больных

сахарным диабетом 1 типа в развитии диабетической нефропатии……............61

3.4 Оценка частоты встречаемости и тяжести течения диабетической нефропатии у

больных сахарным диабетом 1 типа по данным ретроспективного

обзора…………………………………………………………………………………..74

ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………….………………………………..81

ВЫВОДЫ……………………………………………………...………………………89

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………...………90

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИИ ……………………..…………………….91

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………………………94

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Диабетическая нефропатия является самой частой причиной смерти больных

сахарным диабетом 1 типа [8,14]. Сложность патогенеза, длительное

бессимптомное течение и несвоевременная диагностика приводят к

неудовлетворительной эффективности патогенетической терапии диабетической

нефропатии. По данным эпидемиологического скрининга в России, истинная

распространенность диабетической нефропатии превышает фактическую в 2-4

раза [14]. Высокая медико-социальная значимость диагностики диабетической

нефропатии у больных сахарным диабетом 1типа объясняет большое количество

работ, посвященных данной теме. За последние десятилетия, учитывая развитие

новых лабораторных методов, изменились стандарты диагностики патологии

почек диабетического генеза [13,64]. Современные скрининговые тесты позволяют

выявлять диабетическую нефропатию только со стадии микроальбуминурии, при

этом начальные морфофункциональные нарушения, которые развиваются задолго

до повышения экскреции альбумина с мочой, пропускаются. Наиболее ранние

признаки поражения почек можно обнаружить уже в первые 5 лет от дебюта

сахарного диабета 1 типа [43]. По мнению ряда исследователей, именно в этот

период начало профилактических мероприятий с целью предупреждения

прогрессирования ДН может быть наиболее эффективно. Все вышеизложенное

определяет актуальность поиска ранних не инвазивных маркеров доклинической

диагностики диабетической нефропатии.

Степень разработанности темы исследования

Одним из маркеров нарушения клубочковой фильтрации в почках является

цистатин С. Данный белок выделен из спинномозговой жидкости и мочи у

пациентов с почечной патологией [66]. Доказано, что показатель цистатина С в

сыворотке крови достоверно отражает состояние почечной функции [72,117].

Опубликованы отдельные работы, посвященные изучению цистатина С при

диабетической нефропатии [65], однако его роль в развитии нарушений функции

5

почек у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа остается не до конца

изученной. Установлено, что механизмом развития патологических изменений

сосудистого русла при хронической болезни почек является увеличение

сывороточного уровня симметричного диметиларгинина [57]. Симметричный

диметиларгинин является метилированным производным аминокислоты L-

аргинина. Данный показатель выделяется преимущественно почками, его

плазменный уровень отражает почечную функцию [18]. Как взрослые, так и дети с

ранними стадиями почечной недостаточности имеют значительно повышенный

уровень симметричного диметиларгинина, который отрицательно коррелирует со

скоростью клубочковой фильтрации [34]. Одним из важнейших механизмов

развития диабетической нефропатии является действие различных факторов роста,

в частности фактора Клото [67]. Выявлено, что по мере прогрессирования

хронической болезни почек от 1 к 5 стадии наблюдается снижение фактора Kлото

[69,70]. Поскольку работы, посвященные изучению предикторов развития

диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 1 типа

немногочисленны, а результаты противоречивы, представляется целесообразным

установить дополнительные диагностические критерии оценки ранних нарушений

функции почек, исследуя фактор Клото, симметричный диметиларгинин и

цистатин С в сыворотке крови у больных сахарным диабетом 1 типа.

Согласно результатам широкомасштабного исследования NHANES III,

примерно у 10% обследованного населения выявили хроническую болезнь почек.

Количество больных, получающих заместительную почечную терапию,

увеличилось в 4 раза за последние 15 лет во всех странах мира [72]. По данным

Регистра Российского диализного общества прирост количества пациентов на

заместительной почечной терапии составляет 10,5% в год, а их численность

приближается к 20 000 больным [8,13]. Установлено, что 30-летний больной,

находящийся на заместительной почечной терапии, имеет одинаковый риск смерти

от сердечно-сосудистых заболеваний, что и 90-летний человек без патологии почек

[50].

6

В свете вышеизложенного можно заключить, что данная проблема имеет не

только важное медицинское, но и экономическое значение. Приоритетный поиск

направлен на изучение новых механизмов развития и прогрессирования

хронической болезни почек, с разработкой прогностических стратегий в рамках

концепции хронической болезни почек.

Цель исследования

Усовершенствовать раннюю диагностику диабетической нефропатии у больных

сахарным диабетом 1 типа.

Задачи исследования

1. Сопоставить данные, характеризующие нарушения суммарной работы

нефрона на основании уровня цистатина С у больных сахарным диабетом 1 типа с

классическими методами анализа

2. Определить роль симметричного диметиларгинина в сыворотке крови

больных сахарным диабетом 1 типа в развитии диабетической нефропатии на

ранних стадиях

3. Оценить изменения сывороточного уровня фактора Клото у пациентов с

сахарным диабетом 1 типа

4. Выяснить роль динамического анализа скорости клубочковой фильтрации в

оценке почечной выживаемости у больных сахарным диабетом 1 типа.

5. Выявить частоту развития и тяжесть течения диабетической нефропатии в

зависимости от срока манифестации сахарного диабета 1 типа

Научная новизна

Выявлены различия скорости клубочковой фильтрации при использовании

расчетных формул, основанных на креатинине и цистатине С. Показана

необходимость определения цистатина С в сыворотке крови и расчет скорости

7

клубочковой фильтрации на основании данного показателя с целью выявления

ранних стадий хронической болезни почек у больных сахарным диабетом 1 типа.

Определена значимость исследования симметричного диметиларгинина в качестве

маркера эндотелиальной и клубочковой дисфункций у больных сахарный диабетом

1 типа на доклинической стадии почечной патологии. Впервые установлена роль

фактора Клото в развитии диабетической нефропатии у больных сахарным

диабетом 1 типа на доклинической стадии. Установлены прогностические

критерии и сроки прогрессирования диабетической нефропатии у больных

сахарным диабетом 1 типа.

Теоретическая и практическая значимость исследования

В план обследования больных сахарным диабетом 1 типа целесообразно

включить исследование сывороточного уровня цистатина С и проводить расчет

скорости клубочковой фильтрации с использованием данного показателя.

Учитывая тесную взаимосвязь повышения сывороточного уровня симметричного

диметиларгинина с увеличением уровня цистатина С в крови, рекомендуется

исследовать содержание симметричного диметиларгинина в крови в качестве

маркера эндотелиальной и клубочковой дисфункций почек у больных сахарным

диабетом 1типа. У пациентов с сахарным диабетом 1 типа с нормальной почечной

функцией в качестве дополнительного диагностического критерия нарушений

функции почек на доклинической стадии рекомендуется исследовать уровень

фактора Клото в сыворотке крови. По данным ретроспективного исследования

установлена значимость динамической оценки скорости клубочковой фильтрации

для оценки почечной выживаемости у больных сахарным диабетом 1 типа.

Показано, что наибольшее значение для прогрессирования диабетической

нефропатии из стандартных биохимических показателей играют роль повышение

фосфора и глюкозы натощак в крови, а также экскреция с мочой белка. По данным

ретроспективного наблюдения, использование классических маркеров для

диагностики диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 1 типа

8

позволяют установить диабетическую нефропатию через 15 лет после

манифестации заболевания.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось

последовательное применение научного познания. Работа выполнена в дизайне

сравнительного открытого одномоментного и ретроспективного исследований,

включающих в себя аналитический метод изучение литературных источников

по проблеме исследования, эмпирические методы наблюдение, сравнение,

логический анализ. Использовались клинические, современные лабораторные и

адекватные статистические методы обработки полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявленная у больных сахарным диабетом 1типа почечная дисфункция на

ранних стадиях проявляется нарушением фильтрационной функции, которая

характеризуется повышением сывороточного уровня цистатина С и,

соответственно, снижением скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по

формулам CKD-EPI cys, CKD-EPI creat-сys, при нормальных показателях скорости

клубочковой фильтрации, рассчитанной по креатинину.

2. Повышение содержания симметричного диметиларгинина в крови наиболее

выражено при повышении сывороточного уровня цистатина С у больных сахарным

диабетом 1 типа, что подтверждает роль симметричного диметиларгинина в

развитии диабетической нефропатии и позволяет рекомендовать исследование

данного показателя в качестве предиктора клубочковой дисфункции почек у

пациентов с сахарным диабетом 1 типа.

3. Установлено снижение уровня фактора Клото в сыворотке крови у больных

сахарным диабетом 1 типа по сравнению со здоровыми людьми. Таким образом,

данный показатель является предиктором развития диабетической нефропатии у

больных сахарным диабетом 1 типа.

9

4. По данным ретроспективного исследования, установлена значимость

динамической оценки скорости клубочковой фильтрации для почечной

выживаемости по методу Каплана-Майера у больных сахарным диабетом 1 типа, а

также выявлено увеличение частоты развития и тяжести течения диабетической

нефропатии у больных сахарным диабетом 1 типа при длительности заболевания

более 15 лет.

Достоверность и обоснованность результатов исследования.

Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью

выборки, включением в исследование пациентов со строгим соблюдением

критериев включения и исключения из исследования, использованием

современных методов обследования и обработки первичного материалов,

применением методов математической статистики с использованием

сравнительной, непараметрической статистики (программный пакет STATISTIСA

for WINDOWS версия 5,5).

Апробация и внедрение результатов работы в практику.

Основные положения диссертации доложены на VII Региональной

конференции Санкт-Петербурга и Северо-Западного округа « Актуальные

вопросы заместительной почечной терапии (Санкт-Петербург, 2015), на

Международной конференции «Сахарный диабет» (Зальцбург, 2015). Основные

положения диссертации внедрены в клиническую практику эндокринологических

отделений клиники им Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО «Северо-Западного

государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова», СПБ ГБУЗ

«Елизаветинская больница». Материалы исследования внедрены в учебный

процесс на кафедре эндокринологии им. академика В. Г. Баранова ФГБОУ ВО

СЗГМУ им. И.И. Мечникова. По теме диссертации опубликовано 4 печатные

работы, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России

для публикации основных результатов диссертационных исследований.

10

Личное участие автора.

Автором самостоятельно проведена разработка дизайн-программ

исследования, осуществлены анализ отечественных и зарубежных источников по

теме диссертации, сбор первичного материала и выборка пациентов по теме

исследования. Диссертантом было проведено динамическое наблюдение за

пациентами, статистическая обработка результатов исследования, их анализ и

обобщение.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и

методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований,

выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы.

Материалы диссертации изложены на 107 страницах машинописного текста,

иллюстрированы 22 таблицами и 19 рисунками. Список литературы включает 16

отечественных и 118 зарубежных источника.

11

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Хроническая болезнь почек как глобальная медико-социальная проблема

Согласно международной статистике, распространенность хронической

болезни почек (ХБП) стремительно растет. Причинами этого служат общее

постарение населения, увеличение заболеваемости сахарным диабетом,

артериальной гипертензией [8,11]. Хроническая болезнь почек это синдром,

который характеризуется прогрессирующим снижением функции почек в течение

нескольких лет или месяцев, вызванный первичными или вторичными

заболеваниями почек. ХБП является важным фактором в развитии сердечно-

сосудистых заболеваний, в свою очередь, сердечно-сосудистые заболевания

являются основной причиной смерти больных с ХБП [14,77,97]. Установлено, что

риск внезапной смерти от острого коронарного синдрома у больных с ХБП

превышает 40% [11]. Причины развития кардиоваскулярной патологии у пациентов

с ХБП многофакторны [115,130,131]. Традиционные факторы риска развития

сердечно-сосудистых заболеваний (возраст, мужской пол, артериальная

гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет) более распространены у больных с

ХБП, чем в общей популяции [59,60]. Однако эти факторы не играют ведущую роль

в возникновении кардиоваскулярной патологии у пациентов с ХБП [48].

Установлено, что нетрадиционные факторы риска, которые имеют решающее

значение в развитии ХБП, наряду со снижением почечной функции неуклонно

приводят к увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний. К

нетрадиционным факторам риска развития ХБП следует отнести: воспаление [70],

гипергомоцистеинемию [102], увеличение объема циркулирующей крови,

микроальбуминурию, снижение сывороточного уровня альбумина [59], нарушение

минерального обмена [37,54]. Доказано, что нарушение минерального обмена у

больных с ХБП играет ведущую роль в развитии кардиоваскулярной патологии

посредством кальцификации сердца, сосудов, мягких тканей [45,86].

По данным широкомасштабного исследования NHANES III, примерно у 10%

обследованного населения выявили хроническую болезнь почек. Количество

12

больных, получающих заместительную почечную терапию, увеличилось в 4 раза за

последние 15 лет во всех странах мира [72]. Согласно регистру диализного

общества в России, рост количества пациентов на заместительной почечной

терапии приближается к 11% в год, а их численность составляет около 20 000

больных[13]. Установлено, что риск смерти от сердечно-сосудистых катастроф у

30-летнего больного, находящегося на заместительной почечной терапии такой же,

что и у 90-летнего человека без патологии почек [14].

Согласно вышеизложенному можно заключить, что своевременная

диагностика патологии почек имеет не только важное медицинское, но и

экономическое значение. Разработка диагностических, терапевтических и

прогностических стратегий в рамках концепции ХБП определяет актуальность в

изучении новых механизмов развития и прогрессирования ХБП.

1.2 Этиология, распространенность и течение диабетической нефропатии.

Сахарный диабет является основной причиной развития терминальной

стадии ХБП у 30-40% больных СД 1 типа. В развитых странах мира диабетическая

нефропатия занимает лидирующее место в структуре диализной службы, достигая

50% [14,97].

Ежегодно у 2% больных СД 1типа обнаруживаются случаи развития ДН на

стадии микроальбуминуриии [38,59]. Установлено, что через 15 лет от начала СД

1 типа у каждого третьего пациента развивается МАУ, а неизбежное развитие

патологии почек у больных с 1 типом сахарного диабета составляет 35% [125]. При

отсутствии лечения препаратами из группы иАПФ и АРА, темпы развития

микроальбуминурии составляют 20% в год. У половины больных СД 1 типа при

имеющейся ДН А1 наблюдается прогрессирование до поздних стадий ХБП, у

остальных регрессирование или стабильное течение ДН [64,88].

Наиболее ранними признаками морфологического изменения в почках при

светооптическом исследовании являются гиперпролиферация мезангиоцитов,

гиперклеточность клубочков и накопление мезангиального матрикса. На данном

13

этапе с помощью электронной микроскопии можно наблюдать ультраструктурные

изменения почечного фильтра: утолщение базальной мембраны, дистрофические

изменения подоцитов и клазматоз эндотелиоцитов [1,27,88].

Диабетическая нефропатия развивается вследствие совокупного воздействия

метаболических и гемодинамических факторов. В настоящее время значимость

различных факторов риска развития и прогрессирования поражений почек при СД

до конца неясна. Неоспоримо, что гипергликемия обладает инициирующем

влиянием на развитие диабетического поражения почек. Декомпенсация

углеводного обмена играет ведущую роль в увеличении экскреции альбумина, с

момента возникновения микроальбуминурии происходит развитие артериальной

гипертензии [51,88]. Наиболее чувствительным к гипергликемии являются клетки

эндотелия сосудов, мезангиоциты в почечных клубочках, нейроны и швановские

клетки. В результате под воздействием высокой концентрации глюкозы

происходит повреждение внутриклеточных структур. В литературе приводятся

многочисленные данные, подтверждающие обратное развитие не только

микроальбуминурии, но и протеинурии при нормализации гликемического

профиля [42,38,98]. Крупные рандомизированные клинические исследования

убедительно показали, что применение лекарственных препаратов группы иАПФ и

АРА с нефропротекцией приводит к обратному развитию микроальбуминурии и

снижают темп прогрессирования диабетической нефропатии в терминальную

стадию ХПН [79,81,95,98]. Указанный положительный эффект объясняется

снижением вазоконстрикции в эфферентной артериоле, приводя к уменьшению

гиперфильтрации. В серии работ сообщается, что у афроамериканцев не

происходит обратное развитие микроальбуминурии при приеме иАПФ или АРА

[20]. К настоящему времени получены убедительные данные о том, что препараты

группы иАПФ необходимо назначать с нефропротективной целью больным СД 2

типа даже без нарушения функции почек [79,85,132]. Согласно системному обзору

более 49 исследований (34082 пациентов), выявлено, что у больных СД 1 типа с ДН

А1 происходит обратное развитие микроальбуминурии при приеме препаратов

иАПФ и АРА. Однако эффект от приема с нефропротективной целью иАПФ и АРА

14

у больных СД 1 типа с нормальной почечной функцией не выявлен [80,132].

Как известно, СКФ рассчитывают по сывороточному уровню эндогенного

креатинина. Основным недостатком расчетных формул СКФ выступает сложность

его валидизации у тех лиц, у которых концентрация креатинина в крови (в силу

объема мышечной массы, степени физической активности) может отличаться от

среднепопуляционных показателей. Согласно исследованиям, у больных СД

выявляется низкий сывороточный уровень креатинина, что объясняется сниженной

абсолютной или относительной (на фоне ожирения) мышечной массой [77,106]. У

25-50% больных после манифестации СД 1типа диагностируют гиперфильтрацию.

Данное повышение СКФ может быть связано как с ранними патологическими

изменения в почках, так и с компенсаторной реакцией в ответ на гипергликемию

[78,112]. При постановке диагноза СД 1 типа уровень экскреции альбумина с мочой

находится в нормальном диапазоне при отсутствии кетоза. В первые годы

заболевания микроальбуминурия не обнаруживается при нормальном

гликемическом контроле. При декомпенсации углеводного обмена

микроальбуминурия носит транзиторный характер [98,112]. Учитывая недостатки

при использовании креатинина для расчета СКФ, делаются попытки применения

альтернативных маркеров оценки почечной функции. Отражением этого процесса

является появление методов расчета СКФ на основе цистатина С.

Патология почек у больных сахарным диабетом связана как с нарушением в

микроциркуляторном русле (развитие классической диабетической нефропатии),

так и артериальным (вазоренальным) повреждением [41]. Увеличение скорости

клубочковой фильтрации можно обнаружить у половины пациентов СД 1 типа,

однако, значение данных изменений до конца не ясны. Возможно,

гиперфильтрация отражает нарушения в микроциркуляторном русле на ранних

этапах или является компенсаторным ответом на повреждения в канальцевой

системе [38]. Однако только наличие хронической гипергликемии не может

объяснить прогрессирование ДН. Гиперактивность ренин-ангиотензиновой

системы (РАС) является ведущим механизмом в увеличении ангиотензина II,

последний способствует спазму выносящих артериол клубочков. Повышенный

15

уровень ангиотензина II ассоциирован с увеличением экскреции альбумина [85].

Как следует из представленных данных, препараты группы иАПФ и АРА

способствуют снижению сывороточного уровня креатинина, уменьшают

экскрецию альбумина с мочой и, следовательно, приводят к регрессу патологии

почек при СД [26,79,81].

Другим вазоконстрируктором эндотелиального происхождения, который

влияет на эфферентную артериолу, является эндотелин-1. Помимо спазмирующего

действия на выносящие артериолы клубочков, эндотелин-1 способствует развитию

клубочковой гипертензии, дисфункции эндотелия, активации иммунного

воспаления почек, а также фиброзу почечной ткани [29,53,85]. Таким образом,

эндотелин-1 запускает каскад морфологических изменений в почках, который

приводит к гиперпролиферации мезангиоцитов и накоплению мезангиального

матрикса [41,43]. Предполагается, что эндотелин-1 оказывает прямое влияние на

рецепторы, которые увеличивают проницаемость базальной мембраны клубочков,

приводя к прогрессированию альбуминурии [85].

Роль метаболических факторов в развитии ДН была подробно изложена

Brownee и соавторами в 2001г. Установлено, что гипергликемия оказывает

неблагоприятное влияние на почечные структуры четырьмя механизмами:

увеличением образования конечных продуктов гликозилирования (КПГ),

активацией протеинкиназы С (ПК-С), запуском гексазоминного и полиолового

путей обмена глюкозы.

В 1966 г. был открыт полиоловый путь обмена глюкозы. В условиях

воздействия высокой концентрации глюкозы альдозоредуктаза инактивирует ее в

сорбитол, который окисляется до фруктозы [43]. В результате, конечным

продуктом полиолового пути является фруктоза. Согласно сравнительным

экспериментальным исследованиям на мышах, увеличение эндогенной продукции

фруктозы посредством полиолового пути приводит к увеличению экскреции

альбумина с мочой, снижению скорости клубочковой фильтрации, повреждению

мозговых и проксимальных канальцевых структур почек. Кроме того, в данной

работе продемонстрировано увеличение уровня воспалительного цитокина NF-kB

16

наряду с увеличением продукции фруктозы [ 74].

Один из механизмов патологического воздействия гипергликемии на

тканигексозаминный путь метаболизма глюкозы. В условиях гипергликемии

фруктозо-6-фосфат посредством глутамин-фруктоза-6-фосфат-аминотрансферазы

превращается в глюкозамин-6-фосфат, а затем в уридин-дифосфат (УДФ)N-ацетил-

глюкозамин. Глюкозамин-6-фосфат способствует стимуляции выработки фактора

некроза опухоли альфа (TNF-альфа) и трансформирующего фактора роста-b1

(TGF-b1) [56,101]. TNF-альфа способствует гиперпролиферации мезангиоцитов и

накоплению мезангиального матрикса, а TGF-b1 является воспалительным

фактором почечного повреждения [111].

В 70-х годах был открыт механизм образования конечных продуктов

гликозилирования (КПГ). При бесконтрольном поступлении глюкозы в клетку

происходит образование КПГ в результате неферментативного гликозилирования

белков, регулирующих транскрипцию генов [ 43, 80, 105].

Установлено, что КПГ положительно коррелируют с коллагеном I, IV типов и

фибронектином, которые способствуют расширению внеклеточного пространства

в почках [20,26,27,79 90]. Выявлено, что КПГ является кофактором,

стимулирующим продукцию интерлейкинов 1, 6, TNF-альфа, а также факторов

роста: трансформирующий фактор роста В (TGF-b), сосудистый эндотелиальный

фактор (VEGF), тромбоцитарный фактор роста В (PDGF), фактор роста

соединительной ткани (CTGF) [ 45, 80,81,112].

Внутриклеточная гипергликемия способствует превращению

глицеральдегид-3-фосфата в дигидроксиацетат-фосфат (DHAP), который затем

окисляется до диацилглицерола, последний является ключевым кофактором в

синтезе протеинкиназы-С (ПК-С) [128]. Внутриклеточная ПК-С, в свою очередь,

приводит к увеличению выработки простагландина Е-2 и оксида азота ( e-NOS)

[ 66,95,123], которые способствуют расширению афферентной артериолы, а также

стимулируют активность ангиотензина-II на эфферентную артериолу [ 72, 117].

Вышеописанная реакция способствует развитию клубочковой

гиперфильтрации [128]. При корреляционном анализе было выявлено, что

17

величина экскреции альбумина с мочой имеет прямую зависимость от

сывороточного уровня оксида азота [34,41]. Также следует отметить важную роль

ПК-С в индукции VEGF при хронической гипергликемии [ 128,129].

1.3 Прогностические маркеры диабетической нефропатии.

Предвестником развития клинически развернутой стадии ДН является

микроальбуминурия, которая характеризуется повышенной экскрецией альбумина

с мочой (ЭАМ) в пределах 30-300 мг/сут. У здоровых лиц экскреция альбумина с

мочой составляет в среднем 6,5 мкг/сут [128]. Следует отметить, что

диагностирование «высокой нормальной» ЭАМ у больных сахарным диабетом

является предиктором развития микроальбуминурии [115,130]. Ежедневный

диапазон в показателях экскреции альбумина как у здоровых людей, так у больных

сахарным диабетом составляет 40-45% [19].

По данным длительных наблюдений, наличие микроальбуминурии

значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых катастроф и смерти от

сердечно-сосудистой патологии у больных СД 2 типа [14,62]. У пациентов с СД 1

типа также микроальбуминурия и нефрокардиальная смертность имеют

положительную взаимосвязь [14,45]. По данным исследования Finnish Diabetic

Nephropathy study, наличие микроальбуминурии связано с увеличением общей

смертности пациентов СД 1 почти в 3 раза [8]. Установлена сильная корреляция

между микроальбуминурией и другими факторами риска сердечно-сосудистой

патологии у больных СД 1 типа [22].

В настоящее время возрос интерес к протеомному исследованию мочи.

Доказано, что анализ белкового спектра мочи больных СД достаточно точно

определяет риск развития диабетической нефропатии. Выявлено, что мочевые

биомаркеры у больных диабетической нефропатией отличаются от здоровых лиц на

40 белков. Также установлено, что с помощью исследования белкового спектра

мочи можно прогнозировать манифестацию патологии почек у больных СД

примерно за 4 года до развития микроальбуминурии. Протеомный анализ является

18

высокоспецифичным методом и, возможно, за ним «будущее» в диагностике

диабетической нефропатии [74].

Известно, что креатинин не является специфическим показателем почечной

патологии, поэтому в последние годы возрос интерес к цистатину С как

альтернативному маркеру оценки азотовыделительной функции почек [31].

Цистатин С негликозилированный белок, который относится ко второй группе

генетического семейства цистатинов. Впервые выделен как белок спинномозговой

жидкости и мочи у пациентов с почечной патологией [31,112]. Синтез цистатина С

происходит всеми ядросодержащими клетками организма с постоянной скоростью,

которая зависит от ренальной функции. Данные сравнительного анализа

зависимости сывороточного уровня цистатина С от показателей СКФ позволили

внедрить в клиническую практику формулу для расчета СКФ по цистатину С

[65,66]. Расчет СКФ по цистатину С более точен, чем по сывороточному уровню

эндогенного креатинина [31,81]. Также имеются данные, свидетельствующие, что

чувствительность метода определения цистатина С в моче достигает 70% после

второго года течения СД 1 типа у детей. Опубликованы отдельные работы,

посвященные изучению цистатина С при диабетической нефропатии [65], однако

его роль в комплексном обследовании функции почек у пациентов СД1 остается не

до конца изученной.

«Золотым стандартом» расчета СКФ остается трудоемкий способ измерения

сывороточного уровня клиренса инулина. Показатели клиренса инулина 118

мл/мин/1,73 м2 у женщин и 127 мл/мин/1,73 м2 у мужчин [94]. По данным

многочисленных исследований, после 20 лет скорость клубочковой фильтрации

снижается примерно на 1,0 мл/мин/1,73 м [120]. Наиболее точным показателем,

который отражает почечную функцию является СКФ. Оценка СКФ

осуществляется по уровню креатинина в сыворотке крови или с помощью

расчетных формул, основанных также на концентрации креатинина. В

клинической практике широко применяются следующие формулы расчета СКФ:

Cockroft DW, Gault MH, MDRD (Modification of Diet in Renal Disease),CKD-EPI.

Расчет СКФ по методу Кокрофта-Голта проводится по уровню клиренса

19

креатинина, а способ MDRD ориентирован на клиренс йоталамата. Известно, что

креатинин, в отличие от йоталамата, экскретируется как с помощью фильтрации,

так и секреции, соответствено, результаты расчета СКФ по Кокрофту-Голта выше,

чем по формуле MDRD у большинства лиц. Однако согласно накопленным

данным, возникли сомнения в отношении точности MDRD-методов оценки СКФ.

В основном, противоречия по поводу этих способов связаны с тем, что при высоких

значениях СКФ они занижают истинные значения данного параметра. Возникает

гипердиагностика почечной дисфункции. Следует отметить, что создание

расчетных формул MDRD проводилось при обследовании жителей Северной

Америки, видимо, поэтому они плохо приложимы к другим представителям.

Поэтому возникла необходимость создания новых способов расчета СКФ. Одним

из них стал метод измерения фильтрационной функции почек CKD-EPI.

Установлено, что использование формулы CKD-EPI для оценки СКФ достовернее

соотносится с результатом, полученным с помощью референтного метода с

клиренсом 99mTc-ДТПА в плазме. В результате, на сегодняшний день самый

точный способ расчета СКФ является CKD-EPI [47].

Первым элементом почечной ткани, который затрагивается патологическим

процессом, является сосудистое русло, именно поэтому изучение состояния

эндотелия является важным звеном диагностики поражения почек [21,128]. В

настоящее время четко установлена причина дисфункции эндотелия при сахарном

диабете это хроническое воздействие гипергликемии. Однако механизм, с

которым связано повреждающее воздействие гипергликемии, до конца не изучен.

К биохимическим маркерам нарушения функционального состояния эндотелия

относится ряд биологически активных веществ, которые секретируются или

экскретируются эндотелием.

Оксид азота (NO) регулирует активность и последовательность запуска всех

остальных биологически активных веществ, которые синтезируются эндотелием.

Именно этому маркеру принадлежит ведущая роль в антиатерогенезе. Доказано,

что у больных СД типа 1 в мембранах тромбоцитов снижено содержания NO, что

играет определенную роль в развитии сосудистых осложнений СД посредством

20

изменения функциональной способности тромбоцитов. Степень прогрессирования

нарушений тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза у больных СД зависит от

стадии диабетической нефропатии [128,133].

Другим мощным фактором, который воздействует на эндотелиальный слой

является эндотелин-1. Показано, что существует семейство эндотелинов, которое

состоит из четырех представителей со сходной химической структурой. Выявлено,

что концентрация эндотелина-1 у больных СД 1 типа, отягощенных ДН,

достоверно превышена в сравнении с контрольной группой. Таким образом,

необходимо дальнейшее изучение влияния сывороточного уровня эндотелина-1 на

риск развития ДН.

Установлено, что одним из механизмов развития патологии сосудистого русла

при хронической болезни почек является увеличение сывороточного уровня

ассиметричного диметиларгинина (АДМА)[51]. Продукция АДМА

осуществляется в процессе метилирования остатков аргинина клеточных белков, с

участием метионина как основного донора метильных групп под воздействием

аргинин-N-метилтрансферазы (БАМТ) [59]. Белки, которые содержат АДМА,

находятся в ядре и посредством взаимодействии с РНК осуществляют

транскрипционный контроль [124]. Установлено, что при введении метионина

увеличивается активность БАМТ. Метионин способствует развитию дисфункции

эндотелия путем повышения концентрации остатков L-аргинина эндотелиальных

белков, приводя к накоплению АДМА. Несвязанные молекулы АДМА ингибируют

регуляцию синтазы оксида азота [59]. Основными механизмами контроля АДМА

являются почечный клиренс и печеночный метаболизм. Экскреция АДМА

осуществляется под воздействием фермента диметиларгинин-

диметиламиногидролазы (ДДАГ), основная концентрация которого содержится в

ткани почек [65]. Доказано, что гипергликемия способствует ингибированию ДДАГ

и, соответственно, повышается АДМА, что, очевидно, и приводит к

эндотелиальной нарушениям при сахарном диабете [88]. Существуют данные, что

первичным механизмом регуляции сывороточного уровня АДМА является

почечная экскреция [50,97].

21

По данным исследований, у пациентов с начальными проявлениями почечной

патологии и нормальным уровнем скорости клубочковой фильтрации уже

значительно увеличены плазменные показатели АДМА, которые свидетельствуют

о ранних проявлениях эндотелиальной дисфункции. При прогрессировании

поражения почек выявлено значительное нарастание плазменного уровня АДМА,

уменьшение концентрации L-аргинин/АДМА и угнетение синтеза оксида азота,

что свидетельствует о нарушении регуляции тонуса сосудов в сторону

вазоконстрикции, которое усугубляет патологические процессы в ткани почек

[21,133].

Симметричный диметиларгинин (СДМА) производное аминокислоты L-

аргинина в процессе метилирования. Данный показатель экскретируется почками,

поэтому уровень СДМА в сыворотке крови отражает фильтрационную функцию

почек. Повышение концентрации СДМА выявлено при патологии почек и

указывает на риск развития кардиоваскулярной патологии, а также смерти,

связанной с почечной недостаточностью. В метаанализе клинических

исследований, включающих 2136 участников, выявлена достоверная взаимосвязь

между сывороточным уровнем СДМА и референс-методом измерения СКФ по

клиренсу инулина [95]. У пациентов с начальными стадиями почечной патологии

всех возрастных групп установлена повышенная концентрация СДМА, которая

имела достоверную связь со скоростью клубочковой фильтрации. Также отмечено,

что уровень СДМА в сыворотке крови снижен при беременности по сравнению с

небеременными женщинами, возможно, за счет гемодилюции и увеличению

почечного клиренса [123]. Таким образом, СДМА является достоверным

показателем функции почек. Cогласно данным исследования, включающего 32

ребенка с нефротическим синдромом различной этиологии, диагностирована

достоверная отрицательная корреляция между СКФ и СДМА [66].

В широкомасштабном исследовании Finnish Diabetic Nephropathy Study,

включавшем 1330 пациентов с 1 типом сахарного диабета, проводилось сравнение

сывороточного уровня адипонектина при различных стадиях диабетической

нефропатии. Изменение показателей адипонектина при нормоальбуминурии и

22

умеренно повышенной экскреции альбумина с мочой не выявлено. Однако

установлено, что повышение сывороточного уровня адипонектина у больных СД 1

типа ассоциировано с прогрессированием диабетической нефропатии на поздних

стадиях (от протеинурии к терминальной стадии хронической почечной

недостаточности) [70].

Одним из важнейших механизмов развития ДН является действие различных

факторов роста, которые непосредственно или опосредованно влияют на

функциональное, структурное состояние почек. Представителем суперсемейства

цитокинов, участвующим в синтезе межклеточного матрикса, является

трансформирующий фактор роста-β (TGF-β). Основная функция - снижение

продукции межклеточного матрикса. Доказано, что в почках происходит синтез

TGF-β в связи с повышением почечной экспрессии гена TGF-β [72,117].

Клиническое обоснование роли TGF-β в повреждении почек у больных СД носит

достоверный характер. Выявлено повышение выделения TGF-β у больных СД

более чем в 2 раза по сравнению с контрольной группой [34]. В ряде отечественных

работ продемонстрирована значимость определения экскреции TGF-β для оценки

степени прогрессирования ДН [41,129]. TGF-β способствует стимуляции CTGF

(фактор роста соединительной ткани), который, в свою очередь, усиливает синтез

межклеточного матрикса. Доказано, что при ДН повышенная концентрация CTGF

взаимосвязана с прогрессирующим снижением СКФ [29].

Одним из основных факторов неоваскуляризации является фактор роста

эндотелия сосудов (VEGF). Он стимулирует деградацию межклеточного матрикса,

миграцию эндотелиальных клеток и пролиферацию мезангия [18]. Доказано, что

мочевая экскреция VEGF при патологии почек диабетического генеза значительно

выше, чем у здоровых людей [18,82]. Имеются данные об использовании данного

показателя для динамической оценки течения и прогноза ДН [57]. В эксперименте

установлено, что при блокаде системы VEGF у мышей с СД отмечался

выраженный нефропротективный эффект [18].

В почках инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1) регулирует

гемодинамику и абсорбцию калия, натрия и воды. IGF-1 проявляет выраженное

23

митогенное действие на мезангий клубочков [68]. В ряде исследований доказана

положительная корреляционная связь между сывороточным уровнем IGF-1 и

степенью прогрессирования ДН у больных СД 1 типа [3,94].

У человека обнаружено 22 представителя семейства факторов роста

фибробластов (FGF), все они структурно сходные сигнальные молекулы. Фактор

роста фибробластов 23 (FGF 23) участвует в эмбриональном развитии, клеточной

регенерации, морфогенезе, а также в опухолевой инвазии [72]. Доказано, что FGF-

23 функционирует как эндокринный фактор, в отличие от представителей

семейства факторов роста фибробластов, действующих как паракринные и/или

аутокринные факторы. Основным местом синтеза FGF 23 являются остеоциты [85].

Доказано, что у здоровых лиц период полувыведения интактного FGF-23 в

сыворотке крови составляет до 58 минут [31]. В настоящее время известны два

метода измерения FGF-23. Один из них это иммуноферментный анализ,

разработанный с использованием двух типов моноклональных антител, при

котором определяются N- и C-терминальные фрагменты FGF-23 [56,132]. В другой

модификации определяется лишь С- концевой фрагмент FGF-23. Действие данной

молекулы на органы проявляется при взаимодействии с гормональным кофактором

Клото, являющимся трансмембранным белком. Фактор Клото это фермент из

группы β-глюкоронидазы с молекулярной массой 130-kDa. В 1997 г. японский

ученый Kuro-oМ впервые открыл этот белок у грызунов с наличием синдрома

преждевременного старения [110]. Фактор Клото был назван в честь греческой

богини судьбы, прядущей нить жизни. Установлено, что концентрация фактора

Клото с возрастом значимо снижается. В ходе многочисленных исследований было

доказано, что фактор Клото участвует в механизмах старения. Доказано, что мыши,

в организме которых концентрация фактора Клото была повышена на протяжении

всей жизни, жили значительно дольше своих диких особей. А у грызунов с

нарушением синтеза протеина Клото продолжительность жизни уменьшалась в

результате гипогонадизма, повышенной инволюции тимуса, замедления роста,

атрофических изменений кожи и мышц, кальциноза сосудов, эмфиземы легких,

нарушения познавательных функций, дегенерации двигательных нейронов, утраты

24

слуха. У млекопитающих с таким фенотипом выявляли повышенную

концентрацию 1,25(ОН)2D3, фосфата и кальция в сыворотке крови [101].

Уникальность этого белка и повышенный интерес к нему в современной медицине

заключается в том, что один белок столь сильно влияет на длительность жизни и

связанные с этим физиологические реакции. Как известно, такие сложные

процессы контролируются большим количеством генов и влияние каждого из них

незначительно. Белок Клото относится к семейству гликозидаз, его секреция

осуществляется в почечных канальцах и в сосудистых сплетениях головного мозга.

В менее значительных количествах ген Клото обнаружен в плаценте, скелетных

мышцах, гипофизе, паращитовидных железах, кардиомиоцитах, мочевом пузыре,

яичниках, кишечнике. Согласно результатам Takeshita, у грызунов при блокировке

гена Клото увеличивается частота внезапной сердечной смерти от аритмии

вследствие дисфункции синоатриального узла. Морфологических изменений в

синоатриальном узле обнаружено не было, в связи с этим сделано заключение о

влиянии белка Клото на поддержание функциональной стабильности данной

области сердца [126].

Фактор роста фибробластов 23 уменьшает образование 1,25 (ОН)2D в почках

посредством супрессии фермента 1α-гидроксилаза, который стимулирует

образование из 25-гидроксивитамин Д в 1,25 дигидроксивитамин Д и участвует в

секреции фермента 24-гидроксилазы, превращающего 1,25 дигидроксивитамин Д в

неактивные метаболиты в проксимальных почечных канальцах. Также

фосфатурическое действие FGF-23 происходит путем ингибирования экспрессии

натрий-фосфорного котранспортера обоих типов (IIa и тип IIc) [ 2,36,126].

Установлено, что влияние фактора роста фибробластов-23 на экскрецию

фосфора в почках происходит только в присутствии натрий-водородного обменного

регуляторного фактора 1 (NHERF-1), а также стимулирующий эффект оказывает

паратгормон [83].

Установлено, что фактор роста фибробластов 23 ингибирует секрецию

паратгормона. Происходит активация митоген-активированного протеин-киназного

пути и, таким образом, супрессия матричной РНК паратгормона [9]. По результатам

25

экспериментального исследования выявлено, что после резекции паращитовидной

железы наблюдается снижение концентрации FGF-23 у мышей [15]. Белок Клото

также напрямую влияет на продукцию паратгормона посредством поддержания

Na/K-АТФ-азной активности в паратиреоидных клетках [11].

Таким образом, Клото и фактор роста фибробластов 23 являются главными

белками, которые регулируют метаболизм витамина Д. Увеличение секреции FGF-

23 было установлено при остеомаляции, нарушении углеводного обмена, синдроме

преждевременного старения, дисфункции тимуса [71], но наиболее значимые

изменения были выявлены при изучении концентрации FGF-23 при почечной

патологии.

Известно, что нарушаются все уровни фосфорно-кальциевого обмена при

прогрессировании хронической болезни почек. Доказано, что при снижении СКФ

ниже 60 мл/мин/1,73 м2 снижается также и экскреция фосфора в почках и

повышается его концентрация в сыворотке крови, что активирует секрецию

остеоцитами и остеобластами кости FGF-23. По мере уменьшения

функционирующих нефронов происходит адаптивное повышение концентрации

FGF-23 с целью стабилизации уровня фосфора в крови.

Как упоминалось, фосфорно-кальциевый обмен регулируется фактором

роста фибробластов 23 с помощью прямого пути и косвенного. Прямой путь

увеличение фосфатурического эффекта, а косвенный происходит при супрессии

почечной 1α-гидроксилазы, снижения концентрации 1,25(OH)2D3, и, в итоге,

сокращения всасывания фосфора и кальция в желудочно-кишечном тракте [84].

Параллельно гиперсекреции фактора роста фибробластов 23 происходит

гиперпродукция паратгормона с гиперплазией паращитовидных желез для

ликвидации гипокальциемии вследствие уменьшения концентрации 1,25(OH)2D3

[83,84,85].

Таким образом, фактор роста фибробластов 23 осуществляет поддержание

фосфорно-кальциевого обмена на начальных стадиях хронической болезни почек

[114]. Диагностирована отрицательная взаимосвязь между концентрацией фактора

роста фибробластов 23 и прогрессирующим снижением функции почек, уровень

26

фосфора в сыворотке крови остается практически в норме, пока СКФ не

уменьшается <30 мл/мин/1,73м2 [107].

При достижении данного снижения СКФ вышеописанный адаптивный

механизм становится неэффективным, и происходит стойкое повышение фосфора

в крови, который усиливает продукцию фактора роста фибробластов 23 и

паратгормона [23]. Cozzolino M. И соавт. высказано мнение, что повышение

концентрации фактора роста фибробластов 23 при патологии почек происходит

посредством снижения фильтрационной функции [61]. Однако на ранних стадиях

ХБП при сохранении нормального уровня фосфора в крови отрицательная

взаимосвязь между концентрацией фактора роста фибробластов 23 и СКФ не

выявлена [113]. Пусковым механизмом продукции фактора роста фибробластов 23

является гиперфосфатемия, которая связана со снижением почечной функции с

целью повышения экскреции фосфора с мочой, и именно поэтому у больных ХБП

диагностируются высокие показатели фактора роста фибробластов 23 [102].

Установлено, что помимо прогрессирования хронической болезни почек снижение

белка Клото также является триггерным фактором гиперпродукции фактора роста

фибробластов 23. По результатам исследования, проведенного Koh N с соавт.,

выраженное снижение экспрессии мРНК Клото и концентрации белка Клото при

ХПН подтверждает роль нарастающего дефицита Клото в развитии осложнений

при ХБП [110]. Далее при прогрессирующем снижении почечной функции

стимулируется недостаток и устойчивость кофакторов к фактору роста

фибробластов 23, что усиливает его бесконтрольную секрецию [24].

Доказано, что при гиперфосфатемии блокируется функция скелета как

резервуара фосфатов [54]. При этом увеличивается потребность костной ткани в

фосфоре, что усиливает его концентрации в крови, а новым местом депонирования

становятся сосуды и мягкие ткани [76]. В итоге, у больных с терминальной стадией

ХПН, несмотря на очень высокую концентрацию FGF-23, развиваются дефицит

Клото и кальцитриола, повышение ПТГ, гиперфосфатемия [7, 44, 91].

В настоящее время большое внимание стало уделяться

иммуновоспалительным реакциям в развитии поражения почек у больных

27

сахарным диабетом. Это послужило мощным толчком для изучения

патогенетических концепций развития диабетической нефропатии и,

следовательно, усовершенствованию ее профилактики, диагностики и лечения.

Выявлена положительная взаимосвязь между провоспалительными цитокинами в

сыворотке крови и степенью прогрессирования диабетической нефропатии.

Особый интерес принадлежит молекулам межклеточной адгезии (ICAM-1). Они

состоят из нескольких типов: селектины, кадгерины, интегрины и др. Основной

функцией ICAM-1 является выход лейкоцитов из сосудов в очаг воспаления. У

пациентов с сахарным диабетом 1 типа, осложненным ДН, выявлена повышенная

концентрация ICAM-1 в канальцах и клубочках почек [5]. В ходе многочисленных

экспериментальных исследований установлено, что введение антител,

ингибирующих систему ICAM-1, замедляет развитие склеротических изменений в

почках у больных сахарным диабетом 1 типа [53]. В свете вышеизложенного можно

сделать вывод, что ICAM-1 является одним из ведущих маркеров воспаления у

пациентов с ДН.

Известна роль суперсемейства цитокинов во взаимодействии между

клетками иммунной системы и другими органами. Данное суперсемейство состоит

из нескольких типов интерлейкинов (IL). В клинических исследованиях доказано,

что начиная со стадии МАУ у больных СД 1 типа диагностируется высокая

концентрация L-1β [3,42]. Также выявлено повышение сывороточного уровня IL-8

у пациентов при СД 1 типа с МАУ по сравнению со здоровыми людьми.

Одним из представителей семейства хемокинов, влияющих на почечную

функцию, является моноцитарный хемоаттрактантный белок-1 (MCP-1).

Обнаружено, что гиперэкспрессия MCP-1 положительно взаимосвязана со

степенью протеинурии [120]. На экспериментальных моделях СД доказано, что при

ингибировании гена МСР-1 останавливается развитие ДН. Хемоаттрактант

RANTES (хемокин, экскпрессируемый и секретируемый Т-клетками при

активации) секретируется в канальцах и собирательных трубках у грызунов с ДН.

Выявлено, что повышение концентрации RANTES в канальцах у больных СД

взаимосвязано с прогрессированием ДН [4].

28

Особый интерес в развитии ДН представляют маркеры тубулярного

повреждения. К ним относятся: N-ацетил-B-D-глюкозаминидаза ( NAG),

нейрофильный желатино-ассоциированный липокаин ( NGAL), белок, связующий

жирные кислоты ( LFABP), уромодулин ( Uromodulin), ретинол-связующий белок

( RBP) и В2-микроглобулин ( b2-microglobulin).

N-ацетил-B-D-глюкозаминидаза (NAG) фермент лизосомального

происхождения. Продукция NAG происходит в проксимальных канальцев почек,

в связи с большой молекулярной массой NAG не проходит через клубочковый

аппарат. Согласно данным многочисленных работ, концентрация NAG в моче

повышается при повреждении почечных канальцев. Validya и соавт. определяли

уровень NAG в моче у больных СД 1 с различными показателями экскреции

альбумина с мочой (n=659) по сравнению со здоровыми людьми (n=38).

Установлено, что более низкая концентрация NAG у больных СД 1 на стадии

микроальбуминурии являлась маркером нормализации уровня альбумина в моче, в

сравнении с пациентами, имеющими более высокую мочевую экскрецию NAG

[95,125]. В ряде работ показано, что уровень NAG в моче является более

чувствительным и специфичным показателем, чем МАУ [63]. E.F.Kern и соавт.

подтвердили, что NAG является достоверным предиктором ДН у больных СД 1

[89].

Одним из чувствительных маркеров тубулярного повреждения почек у

больных СД является нейрофильный желатино-ассоциированный липокаин

(NGAL). Данный белок синтезируется практически всеми органами и клетками

организма, но максимальная концентрация обнаружена в поврежденном эпителии

проксимальных канальцев почек. У больных СД 1 мочевая экскреция NGAL

достоверно выше по сравнению с группой контроля. Подтверждена взаимосвязь

между уровнем NGAL в моче и показателями СКФ, альбумина сыворотки крови у

больных СД1 [25,77,122].

Транспортный белок, который продуцируется в дистальных канальцах, -

белок, связующий жирные кислоты, печеночная форма (LFABP). По данным

различных исследований, концентрация LFABP в моче повышена при ДН и

29

отражает степень почечной дисфункции у больных СД [108,139].

В настоящее время изучение функции белка уромодулина ( Uromodulin)

находится на этапе изучения. Известно, что данный гликопротеин секретируется в

петли Генле и в больших количествах экскретируется в норме с мочой. Имеются

данные, которые подтверждают связь уромодулина с прогрессированием и

развитием ДН [99]. Pетинол-связующий белок (RBP) и В2-микроглобулин (b2-

microglobulin) реабсорбируюся в проксимальных канальцах почек. Уровень

мочевой экскреции этих белков повышается при канальцевом повреждении, в связи

с чем их используют в качестве предикторов ДН. Результаты отдельных

исследований свидетельствуют, что концентрации RBP и b2-microglobulin в моче

повышаются у больных СД 1 и положительно коррелируют со сроком

манифестации СД [40].

Продукты обмена внеклеточного матрикса являются предикторами ДН, так

как доказано их ведущее участие в склерозировании почек у больных СД. В

настоящее время активно изучаются коллаген IV типа, гепарасульфат, SMAD 1

протеины и пигментный эпителиальный фактор (PEDF). Запуск комплекса

гемодинамических, метаболических, иммуновоспалительных факторов при СД

способствует аккумуляции коллагена IV типа в клубочках и развитию

нефросклероза. По результатам экспериментальных моделей установлено, что

накопление коллагена IV типа наблюдается на доклинической стадии ДН [104].

Доказано, что мочевая экскреция коллагена IV типа возрастает с

прогрессированием от нормоальбуминурии до МАУ и далее к макроальбуминурии

[90,118]. По результатам ряда исследований, патологическая аккумуляция

коллагена IV типа является более специфичной для патологии почек

диабетического генеза, чем других гломерулопатий [104]. Некоторые данные

свидетельствует, что повышение экскреции коллагена IV типа в моче позволяет

прогнозировать развитие МАУ за 4 года до ее манифестации [118].

Гликозаминогликан (ГАГ), который способствует отрицательному заряду

базальной мембраны клубочков, является гепарасульфатом. Он препятствует

мочевой экскреции положительно заряженных белков через базальную мембрану

30

клубочков. При гломерулопатиях происходит снижение гепарасульфата и,

следовательно, потеря отрицательного заряда базальной мембраны, что приводит к

увеличению проницаемости для белков. В ряде исследований выявлено, что у

больных СД 1 уровень гепарасульфата в моче положительно взаимодействует с

альбуминурией и сроком манифестации ДН [96].

Одним из перспективных направлений в диагностике ДН является

исследование SMAD 1 протеинов (small mothers against decapentaplegic homolog).

Эти белки регулируют транскрипцию коллагена IV типа, процессы клеточного

роста, морфогенеза и апоптоза. В экспериментальных исследованиях на грызунах

с индуцированным СД выявлено повышение мочевой экскреции SMAD 1

протеинов. Данные белки коррелировали с морфологическими изменениями при

ДН сильнее, чем количественные показатели мочевой экскреции коллагена IV типа

и альбумина [17]. Одним из представителей продуктов внеклеточного матрикса

является пигментный эпителиальный фактор (PEDF). Он является ингибитором

сериновых протеаз. Установлено, что мочевая экскреция PEDF выше у больных СД

с ДН, чем у здоровых людей. Также выявлена достоверная положительная

взаимосвязь между PEDF и концентрацией альбуминурии [32]. Ключевым

структурным элементом почечного фильтра являются подоциты. Согласно

результатам многочисленных исследований [52,116], повышение мочевой

экскреции подоцитов диагностировалась у больных СД при ДН по сравнению со

здоровыми людьми и пациентами с патологией почек недиабетического генеза.

Подоцитурия положительно коррелировала с прогрессированием ДН. Прием

нефропротективной терапии приводил к снижению экскреции подоцитов и

альбуминов с мочой [52]. Однако уровень подоцитурии не взаимодействовал с

показателем альбуминурии [116]. Основными специфическими белками подоцитов

являются нефрин и миндин. Установлено, что повышение эксреции нефрина в моче

происходит раньше МАУ [52]. В экспериметальном исследовании на грызунах

установлено, что экскреция миндина в моче здоровых выше, чем у больных СД.

Доказана достоверная положительная взаимосвязь между количественным

уровнем миндина в моче и соотношением альбумин/креатинин [116].

31

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика обследованных пациентов

Исследование проводилось на базе городского бюджетного учреждения

здравоохранения «Городская поликлиника № 94» г. Санкт-Петербурга, а также в

городском нефрологическом центре Санкт-Петербургского государственного

учреждения здравоохранения «Городская Мариинская больница».

В одномоментное сплошное исследование были включены 57 пациентов с СД

1 типа, из них 37 мужчин и 20 женщин в возрасте от 21 до 57 лет ( средний возраст

31,6±7,4). Средняя длительность заболевания составляла 10,8±6,4 лет.

Обследование всех лиц включало в себя общеклинические и лабораторные методы

исследования. У всех больных был подробно собран анамнез заболевания.

Критерии включения больных в исследование:

- возраст пациентов от 18 до 60 лет

- длительность сахарного диабета 1 типа не менее 2 лет

- добровольное согласие пациента на участие в исследовании, подтвержденное

подписью в информированном согласии.

Критерии не включения больных в исследование:

- первичная патология почек недиабетического генеза

- ХБП 2-5 стадии

- нарушения мозгового кровообращения

- хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (по данным анамнеза,

осмотра, проведенного обследования, включающего электрокардиографию,

эхокардиографию)

- хронические заболевания печени

- онкологические заболевания (за исключением базального рака кожи, который

ранее был подвергнут успешному лечению)

- хронические заболевания с аллергическим компонентом в анамнезе

32

( бронхиальная астма и пр.)

- наличие аутоиммунных заболеваний (за исключением СД 1 типа)

- острое воспалительное заболевание или его обострение

- инфекция мочевыделительной системы

- беременность

- курение в настоящий момент

- прием гиполипидемических препаратов

- психические заболевания

- другие эндокринные заболевания

2.2. Ретроспективное исследование

С целью выявления прогностических критериев диабетической нефропатии у

больных сахарным диабетом 1 типа был выполнен ретроспективный анализ

амбулаторных карт пациентов с СД 1 типа на базе городского бюджетного

учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 94» г. Санкт-Петербурга,

а также в городском нефрологическом центре Санкт-Петербургского

государственного учреждения здравоохранения «Мариинская больница».

Наблюдение проводилось с 2003 по 2013 гг.

Проанализированы 92 истории болезни (53 женщины и 39 мужчин), средний

возраст соответствовал 30,99±5,96 лет. ДН и определение ее стадии проводили на

основании результатов определения суточной экскреции белка с мочой и СКФ по

формуле CKD-EPI creat. На каждом приеме у эндокринолога рассчитывалась

скорость снижения фильтрационной функции почек, а также проводилась оценка

содержания общего белка, альбумина, калия, кальция, фосфора, общего

холестерина, глюкозы натощак, гликированного гемоглобина, креатинина,

мочевины, мочевой кислоты, общего анализа мочи, измерение АД.

С целью определения частоты и тяжести развития различных стадий ДН у

больных СД 1 типа в зависимости от срока манифестации заболевания проведено

33

ретроспективное исследование, включающее 199 историй болезней 118 мужчин и

81 женщины с 2000-2016 гг. Ретроспективный анализ на базе городского

бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 94» г.

Санкт-Петербурга. Средний возраст составил 37±12,54 лет, гликированный

гемоглобин 7,8±1,6%. Оценка фильтрационной функции почек проводилась с

помощью расчета скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI creat.

2.3 Биохимические методы исследования

Забор крови всем включенным в исследование пациентам проводился утром

между 8 и 9 часами из локтевой вены, после 12-часового голодания. Сыворотку

крови получали с помощью центрифугирования в течение 5 минут при 1500

об/мин. Полученные образцы сыворотки крови разливали в аликвоты в 1,0 мл и

хранили при– 25 °С. При выполнении лабораторных тестов не допускалось

повторного размораживания.

Для оценки нарушения ренальных функций использовали специальные методы

исследования:

- методы, позволяющие выявить состояние проксимальных канальцев (суточная

экскреция альбумина с мочой)

- методы, выявляющие нарушения суммарной работы нефрона (определение

сывороточных уровней креатинина, мочевины, цистатина С)

- метод определения фактора Клото и симметричного диметиларгинина

Суточная моча собиралась всеми обследованными пациентами за сутки для

биохимического анализа. Первая утренняя порция мочи удалялась. Все

последующие порции мочи, выделенные в течение дня, ночи и утренняя порция

следующего дня собирались в одну емкость, которая хранилась при температуре

– 4 °С течение всего времени сбора. После завершения сбора мочи содержимое

емкости точно измеряли, перемешивали и отливали в банку объемом 50 мл.

34

Ферментно-колориметрический метод использовался для определения следующих

биохимических показателей крови: креатинина, мочевины, мочевой кислоты,

калия, натрия, фосфора, кальция, общего белка, альбумина, общего холестерина.

Степень компенсации углеводного обмена оценивалась по уровню гликированного

гемоглобина (HbA1c, %) с помощью набора реагентов для in-vitro диагностики

суточной экскреции белка с мочой. Использовался количественный метод оценки

микроальбуминурии с помощью NycoCard U-Albumin тест-системы для in vitro

диагностики низких концентраций альбумина в моче фирмы «Axis-Shield PoC AC»,

Норвегия.

2.3.1 Определение цистатина С в сыворотке крови у больных сахарным диабетом

1 типа

Исследование уровня цистатина С в сыворотке крови определяли методом

твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием набора

реактивов «Human Cystatin C ELISA» фирмы «BioVendor» (Чехия). Данный тест

заключается на методе под названием «сэндвич». Исследуемые образцы крови и

стандартные пробы с известным содержанием цистатина С вносятся в ячейки,

далее добавляются специфичные для цистатина С моноклональные антитела.

После первой инкубации происходит связывание антигенных доминант цистатина

С с поликлональными и биотинизированными моноклональными антителами.

После второй инкубации и промывки в ячейки добавляется хромоген смесь

тетраметил бензидина и перекиси водорода. Перекись водорода образует активный

кислород и появляется окрашивание в синий цвет. Реакция останавливалась

раствором серной кислоты. Интенсивность окраски измерялась с помощью

микропланшетного фотометра Stat-Fax-2100 (США) при длине волны 450 нм.

Интенсивность окраски прямо пропорциональна уровню цистатина С,

35

содержащегося в образцах сыворотки крови. Концентрация цистатина С

определялась в мг/л.

2.3.2 Определение симметричного диметиларгинина в сыворотке крови у

больных сахарным диабетом 1 типа

Исследование уровня симметричного диметиларгинина (СДМА) в сыворотке

крови проводили методом иммуноферментного анализа с использованием набора

реактивов « SDMA Elisa Kit» фирмы ЗАО « Immunodiagnostic» по прилагающейся

к наборам методике. Стандартные пробы с известным содержанием СДМА и

исследуемая сыворотка помещались в ячейки планшета, в которых адсорбированы

СДМА поликлональные антитела. После первой инкубации и последующей

промывки в ячейках остается только СДМА, связанный с поликлональными

антителами посредством одной из доминант. Затем добавляются СДМА

моноклональные антитела, которые фиксируются к другому антигену СДМА. При

добавлении стрептавидин-пероксидазного комплекса образуется слой, который

состоит из стрептавидина и моноклональных антител СДМА. После промывки в

ячейки добавляется хромоген, который взаимодействует с образовавшимся

комплексом, сопровождаясь окрашиванием раствора. Пероксидазная реакция

останавливается добавлением серной кислоты. Интенсивность окрашивания

измерялась с помощью фотометра Stat-Fax-2100 (США). Интенсивность окраски

прямо пропорционально концентрации CДМА в сыворотке крови.

2.3.3 Метод определения фактора Kлото у больных сахарным диабетом 1 типа

У всех пациентов основной группы и группы контроля изучен сывороточный

уровень циркулирующей формы Kлото (Human soluble - Kлото ELISA kit с

набором анти - Kлото антител). Взятие крови у пациентов проводили натощак, в

36

утренние часы из локтевой вены, в положении больного сидя. В дальнейшем

свернувшаяся кровь центрифугировалась в течение 15 минут со скоростью 3000

оборотов/сек. Полученную сыворотку замораживали и хранили при температуре

28 °С. Концентрацию фактора Клото проводили иммунологическим методом

количественного определения белков на основании специфической реакции

«антиген-антитело». В исследовании был применен метод твердофазного

иммуносорбентного анализа («сэндвич»), принцип которого заключается в

определении антигена путем его послойного связывания с моноклональными

антителами. В ходе первой инкубации антигенные доминанты Kлото связываются

с поликлональными антителами и происходит образование комплекса «антиген-

антитело». После промывки в ячейки добавляются меченные ферментом

специфические антитела. После второй инкубации и промывки в ячейки

добавляется хромоген, на который действует стрептавидин-пероксидазный

комплекс, в результате чего происходит окрашивание раствора. Интенсивность

окраски прямо пропорциональна сывороточному уровню Kлото. Реакция

останавливается добавлением серной кислоты. Интенсивность окрашивания

раствора оценивали спектрофотометрически. Концентрацию фактора выражали в

нг/мл. Использовалось следующее оборудование: фотометр Мультискан

(LABSYSTEMS, Финляндия), вошер автоматический MULTIWASH

(LABSYSTEMS, Финляндия), а также реактив: набор Human soluble alfa- Klotho

Assay (Takara, Япония).

2.4 Формулы расчета скорости клубочковой фильтрации и почечной

выживаемости, использованные в исследовании

Проводили расчет скорости клубочковой фильтрации по следующим формулам:

MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), Кокрофта-Голта , EPIcreat

(Epidemiology creatinin), EPIcys (Epidemiology cystatin C) и EPI creat-cys

(Epidemiology cystatin C, creatinin).

37

1) формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):

CKФMDRD = 186 (Kp: 88,4)-1'154 + К B-0,203,

где Kp - креатинин сыворотки, мкмоль/л; К = 0,742 (для женщин), 1,0 (для мужчин);

В – возраст

2) формула Кокрофта –Голта:

СКФCG = [(140-В) М]/а Кр,

где Кр - креатинин сыворотки, мкмоль/л; а= 0,8 (для мужчин) и 0,95 (для женщин); М

- масса, кг; В - возраст, лет

3) формула CKD-EPI creat:

для мужчин: СКФ* = 141×min (Kр/0,9), 1)-0,411 × max (Scr/0,9), 1)-1,209 × 0,993

Возраст

для женщин: СКФ* = 144×min (Кр/0,7), 1)-0,329 × max (Scr/0,7), 1)-1,209 × 0,993

Возраст,

где Кр- креатинин сыворотки, мкмоль/л

3) формула CKD-EPI cys:

СKD-EPI сys = 100 / цистатин С (мл/мин/1,73 м2)

4) формула CKD-EPI creat-cys:

CKD-EPI creat-cys =135 × min(Кр/К, 1)α ×max(Кр/К, 1)-0.601 ×min(Цистатин С /0.8,

1)-0.375 ×max (Цистатин С /0.8, 1)-0.711 ×0.995 Возраст × 0.969 ( для женщин),

где К = 0.7 (для женщин), 0.9 (для мужчин); α = - 0.248 (для женщин), - 0.207 (для

мужчин).

38

Для оценки почечной выживаемости использовалась формула Каплана Майера:

,

где - число объектов, доживающих до момента времени , исключая

выбывших,

- число объектов, для которых произошёл исход в момент времени ,

- вероятность исхода.

2.4.1 Классификация диабетической нефропатии

Согласно седьмому выпуску Российских клинических рекомендаций «Алгоритмы

специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2015)

диагноз ДН у больных СД 1типа устанавливался на основании уровня экскреции

альбумина с мочой ( А1, А2, А3) и СКФ, рассчитанной по формуле CKD-EPI creat

( C1, С2, С3а, С3б, С4, С5). Согласно рекомендациям [1], стадии хронической

болезни почек распределялись от С1 до С5. Стадия С1 диагностировали при СКФ

<90 мл/мин/1,73м2, стадия С2 60-89 мл/мин/1,73м2, стадии: С3а 45-

59мл/мин/1,73м2 и С3б 30-44мл/мин/1,73м2, С4 стадия 15-29мл/мин/1,73м2 и

стадия С 5 при показателях СКФ ниже 15 мл/мин/1,73м2. Категорию А1 (норма

или незначительно повышена) регистрировали при экскреции альбумина с мочой

0-30 мг/г., категорию А2-30-300 мг/г., категорию А3 при более 300 мг/г.

39

2.5 Статистическая обработка результатов исследования

Полученные клинические результаты анализировались c использованием

программной системы STATISTICA for Windows (версия 10 Лиц.

BXXR310F964808FA-V). Для количественных параметров рассчитывался

комплекс описательных статистик: средние значения, стандартное отклонение,

ошибка среднего, минимальные и максимальные значения, медианы и квартили.

Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось

с помощью непараметрических методов 2, 2 с поправкой Иетса (для малых

групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров в конкретных

группах и при различных уровнях исследуемых показателей осуществлялось с

использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и

модуля ANOVA [12, 16]. Показатели ХБП при использовании различных формул

расчета скорости клубочковой фильтрации оценивались с помощью критерия

Знаков и критерия Вилкоксона [6,12,103]. Для оценки связей между показателями

рассчитывали коэффициенты как линейной, так и ранговой корреляции.

Визуализацию структуры исходных данных и полученных результатов их

анализа проводили с помощью графических возможностей системы Statistica for

Windows и модуля построения диаграмм системы Microsoft Office. Для

представления частотных характеристик признаков были построены столбиковые

и круговые диаграммы. Количественные показатели в различных исследуемых

подгруппах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения мы

представили в форме «Box & Whisker Plot», когда на одном поле при различных

группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение,

ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного параметра.

Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали

общепринятую в медицине величину Р<0,05.

Прогностическая модель предикторов неблагоприятного течения заболевания

была разработана по методу построения классификационных деревьев. Данный

40

метод дает возможность анализировать вклады отдельных переменных в

процедуру классификации.

Устойчивый вывод о наличии или отсутствии достоверных различий мы

формулировали тогда, когда мы имели одинаковые по сути результаты по всему

комплексу применявшихся критериев.

41

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

3.1 Сравнение информативности различных формул для определения скорости

клубочковой фильтрации с использованием креатинина и цистатина С.

С целью выявления неблагоприятного исхода ДН у больных СД1 типа

проводилось одномоментное сплошное исследование. Для изучения механизмов

повреждения почечных канальцев и интерстиция в развитии и прогрессировании

почечной дисфункции у больных сахарным диабетом 1типа были изучены фактор

Клото, СДМА и цистатин С в сыворотке крови. Обследовано 57 больных СД1 типа

с нормальной или умеренно сниженной функцией почек, 37 мужчин и 20 женщин.

Длительность манифестации СД 1типа составила 10,8±6,4 лет. Состояние

фильтрационной функции почек изучали с помощью сывороточного уровня

цистатина С. Концентрация цистатина С в сыворотке крови у обследованных

больных СД 1 типа варьировала от 700 до 2100 нг/мл, в контрольной группе – от

600 до 1113нг/мл (рис.1).

Рисунок. 1 Концентрация цистатина С в сыворотке крови у больных сахарным

диабетом 1 типа и в контрольной группе

±Std. Dev.

±Std. Err.

Mean

Сыво

рото

чный

уро

вень

цис

тати

на C

700

800

900

1000

1100

1200

1300

1400

1500

1600

Основная Контрольная

42

Для расчета СКФ с использованием сывороточного уровня цистатина С

рекомендуются формулы Ларссона, Ле Бриккона, Хоек, Грабб и упрощенная

формула. По данным многочисленных исследований упрощенная формула расчета

СКФ с использованием цистатина С в сыворотке крови не только не уступает

другим формулам, но и дает более достоверные результаты [66]. Учитывая эти

данные, мы использовали упрощенную формулу для подсчета СКФ по

сывороточному уровню цистатина С (рис.2).

Рисунок 2. Содержание цистатина С в сыворотке крови при различных показателях

СКФ по EPI creat у больных сахарным диабетом 1 типа

±Std. Dev.

±Std. Err.

Mean

СКФ-EPI

Уровень с

ывороточного

цистатина С

800

900

1000

1100

1200

1300

1400

1500

1600

1700

1800

Снижен Норма Повышен

43

При дальнейшем анализе мы разделили полученные результаты оценки СКФ с

использованием формулы CKD-EPI creat на 3 группы: меньше 90, 90–120 и больше

120 мл/мин/1,73м2 и сопоставили со значенимия сывороточного уровня цистатина

С (табл.1). Пациенты с СКФ по СКФ-ЕPI creat в диапазоне 90-120 мл/мин/1,73м2

отличались от больных с СКФ больше 90 мл/мин/1,73м2 по уровню цистатина С в

сыворотке крови ( табл.1).

Таблица 1. Взаимосвязь цистатина С с различными показателями СКФ,

рассчитанными с использованием формулы CKD-EPI-creat у больных сахарным

диабетом 1типа.

СКФ-ЕPI creat мл/мин/1,73м2 Цистатин С в сыворотке крови нг/мл

[ Lq;Uq]

1-норма (90-120)

n=26

1299 [1033;1585] *

2-снижение ( меньше 90)

n=6

1148 [960;1251]

3-повышение (больше 120)

n=18

1080 [895; 1146]*

Примечание: Me-медиана, Lq-нижний квартил, Uq-верхний квартил; *p<0,05

Взаимосвязь уровня цистатина С с различными показателями СКФ, рассчитанными

на основе креатинина, цистатина С и при комбинации данных параметров

представлена в таб. 2. Не выявлено взаимосвязи концентрации цистатина С в

крови и экскреции альбумина с мочой у обследованных больных.

44

Таблица 2. Корреляции между показателями фильтрационной функции почек и

цистатином С в сыворотке крови у больных сахарным диабетом 1 типа

Различные формулы расчета СКФ

(мл/мин/1,73м2)

Цистатин С ( нг/мл)

CKD-EPI creat - 0,23

CKD-EPI cys -0,98 *

CKD-EPI creat-cys -0,87*

Кокрофта-Голта -0,15

Примечание: приведены коэффициенты ранговой корреляции Спирмена. *р<0,05,

Диагностирована отрицательная корреляция между сывороточным уровнем

цистатина С и показателями СКФ, рассчитанными с использованием формулы

СKD-ЕPI cys-creat (рис.3). У 26 из обследованных больных определили показатели

СКФ ниже 90 мл/мин/м2 по СKD-ЕPI creat-cys, при этом уровень цистатина С в

сыворотке крови варьировал от 1251 до 1655 нг/мл. При нормальных показателях

СКФ (90-120 мл/мин/м2) по СKD-ЕPI creat- cys сывороточный уровень цистатина

С составил от 959 до 1119 нг/мл (таб.3).

45

Таблица 3. Уровень цистатина С при различных показателях СКФ,

рассчитанных с использованием формулы СKD-ЕPI creat-cys, у больных сахарным

диабетом 1типа.

СKD-ЕPI creat-cys

(мл/мин/1,73м2)

Цистатин С в сыворотке крови нг/мл [

Lq;Uq]

1-снижение( меньше 90)

n=26

1448,5 [1251;1655] *

2-норма(90-120)

n=21

1045 [959;1119]

3-повышение (больше 120)

n=6

882,5 [843; 895] *

Примечание: Me-медиана, Lq-нижний квартил, Uq-верхний квартил; *p<0,05

Рисунок. 3 Содержание цистатина С в сыворотке крови при различных показателях

СКФ по EPI creat-cys у больных сахарным диабетом 1 типа

±Std. Dev.

±Std. Err.

Mean

СКФ-суs-kreat

Уров

ень

сыво

рото

чног

о ци

стат

ина

С

700

900

1100

1300

1500

1700

1900

Снижен Норма Повышен

46

При дальнейшем сопоставлении значений СКФ, рассчитанных с использованием

формул по креатинину в крови: Кокрофта–Голта, MDRD и уровнем цистатина С в

сыворотке крови взаимосвязи не выявлено.

Рисунок. 4 Содержание цистатина С в сыворотке крови при различных показателях

СКФ по Кокрофту-Голта у больных сахарным диабетом 1 типа

Как известно, снижение СКФ у больных СД наблюдается при нормальной

экскреции альбумина с мочой и, следовательно, является основным методом

диагностики ХБП. Учитывая сложность расчета СКФ референсными изотопными

методами (51Cr-EDTA), а также методологические ограничения, возникающие при

оценке СКФ по креатинину, предпринимаются попытки найти альтернативные

способы оценки фильтрационной функции почек. Показано, что формулы оценки

СКФ, основанные на цистатине С, дают более достоверные значения СКФ по

отношению к референсному методу (51Cr-EDTA), в сравнении с формулой MDRD

±Std. Dev.

±Std. Err.

Mean

СКФ-Кокрофт-Голт

Уро

вень

сы

воро

точн

ого

цист

атин

а С

800

900

1000

1100

1200

1300

1400

1500

1600

1700

Снижен Норма Повышен

47

[7]. Мы провели сопоставление показателей СКФ, рассчитанных по

рекомендованным экспертами KDIGO формулам CKD-EPIcys (2009 г.) и CKD-EPI

creat-cys (2012 г.), а также результатам расчета СКФ по MDRD, Кокрофта-Голта,

CKD-EPI creat у больных СД1 типа. При сопоставлении формул расчета СКФ по

креатинину: Кокрофта-Голта и CKD-EPI creat корреляции установлено не было

(рис.5).

Рисунок.5 Корреляция показателей СКФ, рассчитанных по формулам Кокрофта-

Голта и CKD-EPIсreat у больных сахарным диабетом 1типа

Между результатами СКФ, рассчитанными по формулам CKD- EPI creat и CKD-

EPIcys установлена положительная взаимосвязь (рис.6).

48

Рисунок. 6 Корреляция показателей СКФ, рассчитанных по формулам CKD-

EPIcreat и CKD-EPI cys у больных сахарным диабетом 1 типа

У 33 из обследованных больных показатели СКФ, рассчитанные по формулам

CKD-ЕРIcreat и CKD-ЕРIcreat-cys, свидетельствовали о разной стадии ХБП.

Согласно данным многочисленных исследований, расчет СКФ по цистатину С

более точен, чем по сывороточному уровню эндогенного креатинина [31,81]. Наши

результаты также свидетельствуют, что формулы расчета СКФ, основанные на

сывороточном уровне цистатина С (CKD-ЕРI cys,CKD-ЕРI creat-cys ) оказались

более информативными для диагностики начальных стадий диабетической

нефропатии по сравнению с формулами расчета СКФ , основанных на креатинине

(рис.7).

49

Эксперты KDIGO рекомендуют исследовать уровень цистатина С в крови у

больных сахарным диабетом с показателем СКФ по креатинину 45-59 мл/мин/1,73

м2, не имеющих другой почечной патологии [3]. Наши данные свидетельствуют о

целесообразности расчета СКФ с учетом цистатина С (СКD-ЕРI cys) у больных

сахарным диабетом 1 типа для верификации уже 1 стадии хронической болезни

почек.

Рисунок. 7 Корреляция показателей СКФ, рассчитанных по формулам CKD-EPI

creat-cys и CKD-EPI creat у больных сахарным диабетом 1типа

50

Полученные результаты оценки СКФ на 3 группы: меньше 90, 90–120 и больше

120 мл/мин/1,73м2 (табл.4).

Таблица 4. Распределение результатов расчета СКФ по группам ХБП при

использовании различных формул расчета скорости клубочковой фильтрации у

больных СД1 типа.

Формулы СКФ

мл/мин/1,73м2

I группа

( 89)

n

II группа

(90-120)

n

III группа

(121)

n

Общее

количество

n

Кокрофт-Голт 8 19 30 57

CKD- ЕРI 6 29 22 57

CKD-EPIcys 33 17 3 53

СКD-EPI creat-cys 26 21 6 53

Предвестником развития клинически развернутой стадии ДН является

микроальбуминурия, которая характеризуется повышенной экскрецией альбумина

с мочой (ЭАМ) в пределах 30-300 мкг/сут. У здоровых лиц экскреция альбумина с

мочой составляет в среднем 6.5 мкг/сут [131]. Следует отметить, что

диагностирование «высокой нормальной» ЭАМ у больных сахарным диабетом

является предиктором развития микроальбуминурии [115,130]. Ежедневный

диапазон в показателях экскреции альбумина как у здоровых людей, так и у

больных сахарным диабетом составляет 40-45% [19]. Всем пациентам,

включенным в исследование, определялся уровень экскреции альбумина с мочой.

Среднее значение экскреции белка с мочой в основной группе составило 0,066 г/л

( 0 г/л; 0,57 г/л). У 21 ( 37,5%) участника исследования в основной группе

диагностировано наличие микроальбуминурии. При сопоставлении показателей

СКФ, рассчитанной с использованием различных формул ( Корофта-Голта, MDRD,

51

CKD-EPIcys, CKD-EPIcreat, CKD-EPIcys-creat) и уровнем экскреции белка с мочой,

корреляции установлено не было.

Данные корреляционного анализа между уровнем цистатина С в сыворотке

крови с показателем СКФ позволили внедрить в клиническую практику формулу

для расчета СКФ по цистатину С [81]. Установлено, что расчет СКФ по цистатину

С более точен, чем по уровню эндогенного креатинина [31,81]. У больных СД 1

типа показатель СКФ ниже 90 мл/мин/1,73 м 2 , рассчитанный с использованием

цистатина С в сыворотке крови (CKD-EPI cys) диагностирован у 33 больных, в то

время как при расчете СКФ на основе креатина в сыворотке крови (CKD-EPI creat )

снижение показателя ниже 90 мл/мин/1,73 м 2 выявлено у 8 пациентов. В

результате, полученные нами данные свидетельствуют, что у больных сахарным

диабетом 1 типа применение формул расчеты СКФ по цистатину С позволяет

диагностировать снижение почечной функции раньше, чем при расчете СКФ с

использованием эндогенного уровня креатинина.

3.2.1.Уровень симметричного диметиларгинина у больных сахарным диабетом 1

типа

В качестве дополнительного маркера поражения почек у больных сахарным

диабетом 1 типа исследовался сывороточный уровень симметричного

диметиларгинина (CДМА). Повышение данного показателя относится к

предикторам эндотелиальной и клубочковой дисфункций. СДМА практически

полностью метаболизируется почками. Концентрация СДМА в сыворотке крови у

обследованных больных СД варьировала от 0,3 до 0,7 нмоль/л, в контрольной

группе от 0,3 до 0,5 нмоль/л. Нормальные показатели СДМА в сыворотке крови

0,39-0,69 нмоль/л. При сравнении полученных данных СДМА в основной и

контрольной группах различий уровней СДМА в крови выявлено не было .

По данным литературы, имеется положительная корреляция между СДМА и

возрастом [82]. В нашем исследовании взаимосвязь между уровнем СДМА в

сыворотке крови и возрастом не выявлена (рис.7).

52

Согласно результатам многочисленных исследований, СДМА отрицательно

коррелирует со скоростью клубочковой фильтрации и является перспективным

показателем почечной патологии. Полученные нами данные свидетельствуют о

целесообразности исследования сывороточного уровня СДМА у больных

сахарным диабетом 1типа ( табл. 5)

Рисунок.8 Корреляция между симметричным диметиалргинином в сыворотке

крови и возрастом больных сахарным диабетом 1 типа

Regression95% confid.

R = +0,2

Возраст

Сим

метричны

й д

им

етил

арги

нин

0,15

0,25

0,35

0,45

0,55

0,65

0,75

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

53

Таблица 5. Корреляция между показателями фильтрационной функции почек и

СДМА в сыворотке крови у больных сахарным диабетом 1 типа

Различные формулы расчета СКФ

(мл/мин/1,73м2)

СДМА ( нмоль/л)

CKD-EPI creat - 0,29*

CKD-EPI cys -0,41 **

Кокрофта-Голта -0,15

Примечание: приведены коэффициенты ранговой корреляции Спирмена *р<0,01,

**р<0,05

Выявлена отрицательная корреляция между СДМА и результатами расчета СКФ

по формулам CKD-EPI ( рис.9).

Рисунок. 9 Содержание симметричного диметиларгинина в сыворотке крови при

различных показателях СКФ по EPI creat у больных сахарным диабетом 1 типа

±Std. Dev.

±Std. Err.

Mean

СКФ-EPIcreat

Сим

мет

ричн

ый

дим

етил

арги

нин

0,30

0,35

0,40

0,45

0,50

0,55

0,60

Снижен Норма Повышен

54

При определении взаимосвязи между сывороточным уровнем СДМА и СКФ,

рассчитанной с использованием показателя цистатина С в сыворотке крови CKD-

EPI сys (рис.10), диагностирована отрицательная корреляция.

Рисунок. 10 Содержание симметричного диметиаргинина в сыворотке крови при

различных показателях СКФ по EPI cys у больных сахарным диабетом 1 типа

У 30 из обследованных больных определили показатели СКФ ниже 90

мл/мин/1,73м2 по СKD-ЕPIcys, при этом уровень СДМА в сыворотке крови

составил 0,44±0,12 нмоль/л. При нормальных показателях СКФ (90-120

мл/мин/1,73м2) по СKD-ЕPIcys сывороточный уровень СДМА __ от 0,3 до 0,4

нмоль/л ( рис 10).

Проводилась оценка взаимосвязи между изменением СДМА в сыворотке

крови и наличием микроальбуминурии. При повышении экскреции альбумина с

мочой в пределах 30-300 мг/сут выявлена тенденция к снижению сывороточного

уровня СДМА.

±Std. Dev.

±Std. Err.

Mean

СКФ-EPIcys

Сим

метричны

й д

им

ети

ларги

нин

0,30

0,35

0,40

0,45

0,50

0,55

0,60

Снижен Норма Повышен

55

Рисунок.11 Содержание симметричного диметиларгинина в сыворотке крови при

различных показателях СКФ по EPI creat-cys у больных сахарным диабетом 1 типа

Взаимосвязь между показателем углеводного обмена (гликированный

гемоглобин) и СДМА в сыворотке крови не выявлена (рис.12).

У пациентов с СД 1 типа выявлена положительная корреляция СДМА в крови с

цистатином С, с СКФ, рассчитанной по формулам CKD-EPI сys, CKD-EPIcreat- сys.

Полученные данные свидетельствуют о роли СДМА в развитии клубочковой и

эндотелиальной дисфункций почек при СД 1 типа. Данный показатель может быть

использован в качестве дополнительного маркера в диагностике данных стадий

ДН.

±Std. Dev.

±Std. Err.

Mean

СКФ-EPIcys-creat

Сим

метричны

й д

им

етил

арги

нин

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

0,50

0,55

0,60

Снижен Норма Повышен

56

Рисунок.12 Корреляция между симметричным диметиларгинином в сыворотке

крови и гликированным гемоглобином у больных сахарных диабетом 1 типа

3.2.2. Роль фактора Клото у больных сахарным диабетом 1 типа и в группе

контроля.

Роль фактора Клото в патогенетической концепции развития диабетической

нефропатии не оставляет сомнения. Концентрация фактора Клото в сыворотке

крови у обследованных больных СД составляла в среднем 0,08 (0,07; 0,14) нг/мл,

в контрольной группе – в среднем 0,6 (0,2;0,8) нг/мл (рис.13).

Regression95% confid.

Гликозилированный гемоглобин

Сим

метричны

й д

им

етил

арги

нин,

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

0,50

0,55

0,60

0,65

0,70

0,75

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

57

Рисунок. 13 Концентрация фактора Клото в сыворотке крови у больных сахарным

диабетом 1 типа и в контрольной группе

При повышении сывороточного уровня цистатина С диагностирована

тенденция к снижению фактора Клото. С помощью коэффициентов парной

корреляции Пирсона выявлена отрицательная тенденция между показателями

СКФ, рассчитанной по формуле CKD-EPI cys, и уровнем циркулирующей формы

белка Kлото (рис. 14). Взаимосвязь между сывороточной концентрацией фактора

Клото и уровнем экскреции альбумина с мочой не установлена.

±Std. Dev.

±Std. Err.

Mean

Факт

ор К

лото

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

Основная Контрольная

58

Рисунок.14 Концентрация фактора Клото в сыворотке крови при различных

показателях СКФ по EPI creat-cys у больных сахарным диабетом 1 типа

Взаимосвязь между декомпенсацией углеводного обмена (гликированный

гемоглобин) и изменением сывороточного уровня фактора Клото не установлена.

По результатам нашего исследования, сывороточный уровень фактора Клото

отрицательно коррелировал с цистатином С крови, и, соответственно, с

результатами расчета СКФ, основанными на цистатине С (CKD-EPIcys, CKD-EPI

creat-cys ) и СДМА в сыворотке крови ( табл. 6).

±Std. Dev.

±Std. Err.

Mean

СКФ-EPIcys

Факт

ор К

лото

-0,1

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

Снижен Норма Повышен

59

Таблица 6. Корреляции между показателями фильтрационной функции почек и

фактором Клото в сыворотке крови у больных сахарным диабетом 1 типа

Различные формулы расчета СКФ

(мл/мин/1,73м2)

Фактор Клото ( нг/мл)

CKD-EPI creat 0,59

CKD-EPI cys 0,31*

Кокрофта-Голта -0,43*

Примечание: коэффициенты ранговой корреляции Спирмена *р<0,01

коэффициенты корреляции.

У 8 из обследованных больных определили показатели СКФ ниже 90

мл/мин/1,73м2 по MDRD, при этом уровень фактора Клото в сыворотке крови

составил 0,175 нг/мл [0,09; 0,29] . При нормальных показателях СКФ (90-120

мл/мин/м2) по MDRD сывороточный уровень фактора Клото __ от 0,06 до 0,1 нг/мл,

в среднем 0,08 нг/мл (табл. 7).

У 31 из 53 обследованных больных c показателями СКФ ниже 90 мл/мин/1,73м2

по СKD-ЕPIcys, а уровень фактора Клото в сыворотке крови составлял в среднем

0,08 нг/мл. При нормальных показателях СКФ (90-120 мл/мин/1,73м2) по СKD-

ЕPIcys сывороточный уровень фактора Клото был в среднем 0,1 нг/мл.

60

Таблица 7. Уровень фактора Клото в сыворотке при различных показателя СКФ,

рассчитанных с использованием формулы MDRD у больных сахарным диабетом

1типа.

СКФ-MDRD

мл/мин/1,73м2

Фактор Клото в сыворотке крови

нг/мл [ Lq;Uq]

1 группа

Снижение

n=8

0,175 [0,09; 0,29]

2 группа

Норма

n=30

0,08 [0,06; 0,1]*

3 группа

Повышение

n=14

0,085 [0,07; 0,14] *

Примечание: *р<0,05 при сравнении 1 группы и 3 группы, 2 группы и 3 группы

Таким образом, наиболее высокое значение уровня фактора Клото в крови

было у пациентов с СКФ ниже 90 мл/мин/1,73 м2.

При ХБП уровень СКФ является показателем структурно-функциональной

целостности почечной паренхимы. Наличие отрицательной сильной корреляции

СКФ-EPIcys с сывороточной концентрацией белка Kлото позволяет рассматривать

данный фактор в качестве маркера почечного повреждения.

61

3.3. Ретроспективное исследование

3.3.1 Роль биохимических показателей в биологических жидкостях у больных

сахарным диабетом 1 типа в развитии диабетической нефропатии

Ретроспективное исследование включало анализ 92 амбулаторных карт

больных СД 1 типа с 2003-2013 гг. (53 женщины, 45 мужчин). Средний возраст

пациентов составил 30,99±5,96 лет. У всех больных по данным амбулаторных карт

была ХБП на различных стадиях. Распределение различных стадий ХБП у больных

СД 1 типа представлен в табл. 8. Большинство пациентов с СД 1 типа ( 54%) имели

ХБП 3б и 4 стадий. При первичном обращении к эндокринологу у 3 пациентов

диагностирована 5 стадия ХБП (СКФ меньше 15 мл/мин/1,73 м2 ). Все больные

получали консервативную терапию и находились под наблюдением эндокринолога

и нефролога.

Таблица 8. Распределение больных СД 1типа при различных стадиях

хронической болезни почек

Стадия ХБП в начале

наблюдения

Абс. количество

пациентов

Процентное количество

пациентов (%)

5 3 5

4 25 27

3б 25 27

3б 25 27

2 28 30

всего 92 100

62

За время наблюдения 39 чел ( 42,4%) стали получать заместительную почечную

терапию, у 10 чел. (10,9%) зафиксирован летальный исход и 4 человека вышли из

исследования по неизвестным причинам ( табл.9).

Таблица 9. Результаты течения диабетической нефропатии у больных сахарным

диабетом 1 типа по данным ретроспективного анализа.

Через 10 лет наблюдения Абс. количество

пациентов

Процентное количество

пациентов (%)

продолжена

консервативная терапия

39 42,39

заместительная почечная

терапия

39 42,39

выход из исследования 4 4,36

смерть 10 10,86

всего 92 100

Проведена оценка течения диабетической нефропатии и выявлены

прогностические маркеры ее прогрессии. С этой целью использовался метод

повизитовой оценки скорости изменения СКФ по межвизитовой разности СКФ,

деленной на временной интервал между визитами.

Всего за представленный период наблюдения в исследуемой группе было

проанализировано 482 визита. Среднее количество визитов на одного пациента

составило 6±4,6 визита. Проанализированы данные изменения скорости

фильтрационной функции почек, средние показатели изменения СКФ при

повизитовой оценке составили 0,47 ±3,267 мл/мес/1,73 м 2.

Анализ распределения скорости снижения фильтрационной функции почек в

зависимости от стадии ХБП у больных СД 1типа представлен в таблице табл.10.

63

Таблица 10. Скорость снижения скорости клубочковой фильтрации у больных

сахарным диабетом 1 типа при различных стадиях хронической болезни почек в

течение 10 лет.

Стадии ХБП Месячная динамика

изменения СКФ

мл/мин/1,73м 2

Количество визитов

5 -3,31±6,36 41

4 -0,55±1,81 197

3б -0,32±3,11 131

3а 0,60±2,58 85

2 0,42±4,67 28

всего -0,46±3,26 482

Как видно из представленных данных (табл.10), средняя скорость изменения

СКФ значительно отличалась в зависимости от стадии ХБП, показывая

положительную динамику на 2 и 3а стадиях – прибавка 0,42 и 0,6 мл/мин/1,73 м2

соответственно. На 5 стадии ХБП зафиксирована максимальная месячная

скорость снижения фильтрационной функции почек – 3,31 мл/мин/ 1,73 м 2.

Стабильное течение зарегистрировано при ХБП 3б и 4 стадий, средняя месячная

скорость снижения фильтрационной функции почек составила 0,32 и 0,55

мл/мин/1,73м 2 , соответственно. Полученные данные свидетельствуют о

возможности стабилизации течения ХБП при СД 1 типа на ранних стадиях.

Стремительное снижение СКФ при СД1 типа на 5 стадии ХБП свидетельствует о

неблагоприятном прогнозе в отношении потери функции почек и необходимости

выхода пациентов на диализ.

На следующем этапе проводилась оценка прогноза почечной выживаемости в

зависимости от изменения СКФ. С целью выделения оптимальных и

неблагоприятных вариантов течения ХБП в зависимости от изменения СКФ, мы

64

поделили выборку с данными из 482 визитов на 5 равных частей (квинтили),

которые использовались для дальнейшей стратификации при оценке почечной

выживаемости. Распределение средних показателей месячного изменения СКФ

представлено в таблице 11.

Таблица 11. Повизитовая оценка результатов снижения фильтрационной

функции почек у больных сахарным диабетом 1типа

Группы наблюдения Месячная динамика

изменения СКФ

мл/мин./1,73м 2

1 - 1,58

2 от - 1,58 до - 0,64

3 от - 0,64 до 0,092

4 - 0,092 до +0,68

5 + 0,68

Как видно из представленных данных, при ХБП 5 отмечалось увеличение СКФ

(больше 0,68 мл/мин/,73 м2 в месяц), группы стабильного течения ХБП, в которых

показатели изменения СКФ колебались от увеличения до 0,68 мл/мин/1,73 м 2 в

месяц до снижения 0,092 мл/мин/1,73 м2.

При дальнейшей оценке почечной выживаемости методом Каплана-Майера

данное деление на группы было использовано в качестве стратифицирующего

фактора, что представлено в таблице 12.

65

Таблица 12. Оценка почечной выживаемости по методу Каплана-Майера в

зависимости от снижения фильтрационной функции почек у больных сахарным

диабетом 1 типа

Разница в сроках почечной выживаемости в группах была статистически

достоверной (р<0,05).

Наиболее благоприятной с точки зрения прогноза, оказалась группа 4, где

показатели изменения СКФ колебались от увеличения СКФ до 0,68 мл/мин/1,73

м2 в месяц до снижения, не превышающей 0,092 мл/мин/1,73 м2.

Таким образом, проведя данный анализ мы можем обосновать целевые

значения изменения СКФ, которые свидетельствуют о благоприятном течении

ХБП при СД 1 типа, а также выделить группы с неблагоприятным прогнозом в

отношении потери почечной функции и ранним началом заместительной почечной

терапии. Особенностью полученных данных является и то, что в группе, имевшей

значительную прибавку СКФ(больше 0,68 мл/мин/мес./1,73м 2 ), т.е. в группе 5

прогноз был не лучше, чем в группе с максимальной скоростью ее падения (группа

1).

В свете вышеизложенного можно заключить, что у больных СД 1 типа

снижение СКФ менее 0,64 мл/мес./1,73м 2 является прогностически безопасным

в отношении влияния на показатель почечной выживаемости, рассчитанный по

Группа Динамика

изменения СКФ

мл/мин/мес/1,73м 2

Медиана почечной

выживаемости (мес.)

1 -1,58 13,43

2 от -1,58 до -0,64 9,4

3 от - 0,64 до 0,09 36,76

4 от - 0,092 до +0,68 ----

5 +0,68 13,13

66

методу Каплана-Майера. Нарастание СКФ у пациентов с СД 1 типа более 0,68

мл/мес.1,73 м 2 относится к группе риска по дальнейшей потери почечной

функции. Таким образом, диапазоном безопасности изменения скорости

клубочковой фильтрации почек для почечной выживаемости является от - 0,092 до

+0,68 мл/мес./1,73м2 .

Каждый год проводилась оценка следующих биохимических параметров

крови: общий белок, альбумин, калий, кальций, фосфор, общий холестерин,

глюкоза натощак, креатинин, мочевая кислота и гемоглобин. У всех пациентов

оценивалась суточная потеря белка в моче. С целью выявления предикторов

прогрессирования диабетической нефропатии у больных СД 1 изучена взаимосвязь

между различными маркерами патологии почек со скоростью клубочковой

фильтрации, рассчитанной по CKD-EPI. Были выделены 3 группы в зависимости

от изменения СКФ. Первую группу составили пациенты с СД1 типа (40%), у

которых скорость снижения клубочковой фильтрации была < 0,64 мл/мес./1,73м 2,

во вторую группу (40%) включили больных со скоростью снижения клубочковой

фильтрации от 0,64 до 0,68 мл/ мес./1,73 м2, а в третью (20%) – пациентов с

увеличением СКФ более 0,68 мл /мес./1,73 м2 (табл.14).

67

Таблица 14. Процентное количество больных сахарным диабетом 1 типа при

различных показателях изменения фильтрационной функции почек при

динамическом анализе

Динамика изменения СКФ

мл/мес./1,73м2

Процентное количество больных

(%)

1 группа

снижение

- 0,64

40,04

2 группа

снижение

- 0,64 - 0,68

40,04

3 группа

повышение

+ 0,68

19,91

Уровень альбумина в крови у обследованных больных определялся при каждом

визите пациента, количество измерений составило 286. Среднее значение

альбумина в сыворотке в крови у пациентов с СД 1 типа установлено 38,91±6,20

г/л.

При нарастании СКФ выше 0,68 мл/мес/1,73 м2 уровень альбумина в крови

равнялся 38,56±6,18 г/л, при показателях скорости фильтрационной функции

почек от 0,64-0,68 мл/мес./1,73м 2 альбумин крови составил 40,05±5,57 г/л, а

при падении СКФ меньше 0,64 мл/мес./1,73м 2 – 38,12±6,61 г/л. Не выявлена

взаимосвязь между скоростью снижения клубочковой фильтрации и показателями

альбумина в течение всего наблюдательного периода.

68

У включенных в ретроспективный анализ пациентов с СД 1 типа исследовался

электролитный состав крови ( калий, натрий, кальций) при различных показателях

СКФ (табл.15).

Таблица 15. Электролитный состав крови у больных сахарным диабетом 1 типа

при различных изменениях скорости клубочковой фильтрации

Изменение СКФ

мл/мес./1,73м 2

Калий

(ммоль/л)

Кальций

(ммоль/л)

Натрий

(ммоль/л)

I

группа

5,290,76

n=145

2,31 0,24

n=117

138,23 4,29

n=117

II

группа

5,160,67

n=115

2,334,03

n=104

139,333,62

n=95

III

группа

5,110,68

n=79

2,330,19

n=66

139,372,66

n=58

Всего

5,20 0,72

n=339

2,32 0,24

n=287

138,86 3,79

n=270

В группе наблюдения пациентов средний уровень калия составил 5,20±0,72

ммоль/л. При снижение СКФ меньше 0,64 мл/мес./1,73м 2 показатель калия

установлен 5,29±0,76 ммоль/л, при показателях скорости фильтрационной

функции почек от - 0,64 до 0,68 мл/мес./1,73м2 уровень калия составил 5,16±0,67

ммоль/л, а при нарастании СКФ выше 0,68 мл/мес./1,73м 2– 5,11±0,68 ммоль/л.

Проведение корреляционного анализа не позволило установить взаимосвязи между

различными показателями СКФ и концентрациями калия, кальция, натрия в

плазме крови у больных СД 1 типа.

69

Мы проанализировали изменение неорганического фосфора у больных СД 1

типа при различных показателях СКФ в ходе ретроспективного анализа. Средний

уровень фосфора крови составил 1,41 ± 0,26 ммоль/л. При показателях СКФ в

диапазоне от - 0,64 до 0,68 мл/мин/мес./1,73м2 концентрация фосфора установлена

1,34 ± 0,21 ммоль/л. При снижении СКФ меньше 0,64 мл/мес./1,73м 2 показатель

фосфора равен 1,47±0,27 ммоль/л, при нарастании СКФ выше 0,68 мл/мес./1,73м

2 – 1,38±0,27 ммоль/л (табл.16).

Таблица 16. Концентрация фосфора в крови у больных сахарным диабетом

1типа при различных показателях скорости клубочковой фильтрации

Примечание: *p<0,05

По данным корреляционного анализа уставлена обратная взаимосвязь между

показателем изменения CКФ, рассчитанной по CKD-EPI, и концентрацией

фосфора в плазме крови (рис.16)

Изменение СКФ мл/мес./1,73м 2 Фосфор (Mm)

I группа

(> 0,64)

1,47 0,27 *

n=94

II группа

(-0,64-0,68)

1,34 0,21 *

n=80

III группа

(<0,68)

1,38 0,27 *

n=52

70

Рисунок. 16 Уровень фосфора в сыворотке крови при различных показателях

скорости клубочковой фильтрации в динамике у больных сахарным диабетом 1

типа

При каждом осмотре у всех больных СД 1 типа измерялся плазменный уровень

глюкозы натощак. Общее количество измерений глюкозы крови составило 296, а

средний плазменный уровень глюкозы в крови у обследованных больных СД 1 типа

– 8,98 ± 4,73ммоль/л. При нарастании СКФ выше 0,68 мл/мес./1,73м 2 уровень

глюкозы крови равнялся 7,88 ± 4,26 ммоль/л, при показателях скорости

фильтрационной функции почек от 0,64 до 0,68 мл/мес./1,73м 2 плазменный

уровень глюкозы крови натощак составил 8,76±4,03 ммоль/л, а при падении СКФ

меньше 0,64 мл/мес./1,73м 2 – 9,86 ± 5,45 ммоль/л (табл. 17)

71

Таблица 17. Концентрация глюкозы крови натощак у больных сахарным

диабетом 1 типа при различных показателях скорости клубочковой фильтрации

Изменение СКФ мл/мес./1,73м 2

Глюкоза крови натощак ( ммоль/л)

(Mm)

I

группа

> 0,64

9,86 5,45*

n=115

II

группа

-0,64-0,68

8,76 4,03*

n=111

III

группа

<0,68

7,88 4,26*

n=70

Всего

8,98 4,73

n=296

Примечание: *p<0,05

При корреляционном анализе уставлена обратная взаимосвязь между

показателями изменения CКФ по CKD-EPI и плазменным уровнем глюкозы крови

натощак у больных СД 1 типа (рис. 17).

72

Рисунок. 17 Уровень глюкозы крови натощак при различных показателях скорости

клубочковой фильтрации в динамике у больных сахарным диабетом 1 типа

Как известно, одним из основных критериев почечной патологии является

повышение суточной потери белка с мочой. Этот показатель определялся каждый

год в течение 10 лет. По результатам нашего анализа, среднее значение суточной

потери белка с мочой у больных основной группы – 3,85±4,26 г/сут, а количество

измерений данного показателя равнялось 96. При снижении СКФ меньше 0,64

мл/мес./1,73м 2 суточная потеря белка с мочой у обследованных больных

составила 4,91±3,18 г/сут., при СКФ в диапазоне от - 0,64 до 0,68 мл/мес./1,73м2

уровень суточной потери белка с мочой равен 2,6±1,98 г/сут., а при нарастании

СКФ выше 0,68 мл/мес./1,73м 2 – 3,42±1,81 г/сут. (табл. 18).

73

Таблица 18. Суточная потеря белка с мочой у больных сахарным диабетом 1типа

при различных показателях скорости клубочковой фильтрации

Изменение СКФ мл/мин/год/1,73м2

Суточная потеря белка с мочой

( г/сут.)

(M±m)

I

группа

> 0,64 (n=460

4,91 ± 3,18*

II

группа

-0,64-0,68 (n=33)

2,60 ± 1,98*

III

группа

<0,68 (n=17)

3,42±1,81*

Всего (n=96)

3,85±2,26

Примечание: *p<0,05

При сопоставлении данных суточной потери белка с мочой и скоростью

снижения фильтрационной функции почек, установлена достоверная обратная

корреляция ( r =- 0,21, p=0,03).

74

При сопоставлении динамических изменений СКФ по CKD-EPI creat со

стандартными маркерами почечной дисфункции выявлена отрицательная

корреляция между показателями СКФ и концентрацией фосфора крови,

плазменным уровнем глюкозы натощак и суточной потерей белка с мочой у

больных СД 1типа при ДН.

Таким образом, суммируя вышеизложенные данные, следует отметить, что

оценка скорости изменения клубочковой фильтрации и ее корреляционный анализ

с классическими маркерами почечной патологии необходим для детализации

диагностики у больных сахарным диабетом 1 типа при различных стадиях ДН.

3.4. Оценка частоты встречаемости и тяжести течения диабетической нефропатии

у больных сахарным диабетом 1 типа по данным ретроспективного обзора

В России диагностика ДН происходит с определенным опозданием, что

приводит к необратимым последствиям. С целью определения частоты развития

различных стадий ДН у больных в зависимости от срока манифестации СД 1 типа

было выполнено ретроспективное исследование. Проанализированы 199 историй

болезней больных сахарным диабетом 1 типа с различными стадиями

диабетической нефропатии (118 мужчин и 81 женщина). Возраст пациентов

составил 37±12,54 лет. Средний срок манифестации СД 1 типа у обследованных

больных – 13,24± 10,93 лет. Уровень гликированного гемоглобина составил 7,81 ±

1,60 %. Согласно ретроспективному анализу, все пациенты принимали

нефропротективную терапию ( иАПФ, АРА), данная терапия назначалась со стадии

А2С2.

Диагноз ДН у больных СД 1типа устанавливался на основании уровня

экскреции альбумина с мочой ( А1, А2, А3) и СКФ, рассчитанной по формуле

CKD-EPI ( C1, С2, С3а, С3б, С4, С5). Согласно рекомендациям [1], стадии

хронической болезни почек распределялись от С1 до С5. Стадия С1

диагностировали при СКФ <90 мл/мин/1,73м2, стадия С2 60-89мл/мин/1,73м2,

75

стадии: С3а 45-59мл/мин/1,73м2 и С3б 30-44мл/мин/1,73м2, С4 стадия 15-

29мл/мин/м2 и стадия С 5 при показателях СКФ ниже 15 мл/мин/м2.

С целью определения азотовыделительной функции почек учитывался уровень

эндогенного креатинина в сыворотке крови. Среднее значение сывороточного

уровня креатинина составило 88±6,67 мкмоль/л.

В зависимости от результатов расчета СКФ по CKD-EPI creat пациенты были

разделены на стадии от С1до С5 (табл.19).

Как видно из представленных данных, стадия С1 диагностирована у 128 больных

СД 1типа, стадия С2 – у 35 пациентов, стадия С3а–6, С4 стадия– 1 пациент и

стадия С 5 – у 3 больных. Все больные были разделены на 3 группы в

зависимости от длительности СД 1типа (рис.18).

Таблица 19. Частота выявления различных стадий хронической болезни почек,

при расчете СКФ по формуле CKD-EPI creat у больных сахарным диабетом 1 типа

СКФ мл/мин/1,73м2 Стадия Количество пациентов

( абс.)

<90 C1 128

89-60 C2 35

45-59 C3a 6

30-44 C3б 1

15-29 C4 2

<15 C5 3

76

Первую группу составили пациенты со сроком манифестации СД 1типа до 10

лет, у второй группы пациентов СД1 типа был выявлен 10-15 лет назад, а в третью

группу включили больных с длительностью СД 1типа более 15 лет.

При сопоставлении различных стадий ДН у больных СД 1 типа в зависимости

от длительности заболевания выявили, что при длительности СД 1 типа более 15

лет увеличивается частота и тяжесть ДН.

Рисунок.18 Частота встречаемости различных категорий диабетической

нефропатии в зависимости от длительности сахарного диабета 1 типа

У обследованной когорты больных СД 1типа увеличение экскреции альбумина в

моче установили у 23% пациентов, из них с категорией А1 у 31 человека, что

составило 47 % случаев, с категорией А2 у 11 (11,8%) и с категорией А3 у 3

(3,2%) больных (табл.21).

0%

20%

40%

60%

80%

100%

До 10 лет 10-15лет Более 15л

Стаж СД 1 типа

C1 C2 C3a С3б-4-5

77

Таблица 20. Частота встречаемости диабетической нефропатии в зависимости

от длительности сахарного диабета 1 типа,% ( абс.)

Категория ДН <5 лет 5-10 лет 10-15 лет >15 лет

С1 27 (79,41%) 46(77,97%) 23(81,14%) 37(66,07%)

С2 6 (17,65%) 12 (20,34%) 5 (17,86%) 10 (17,86%)

С3а-С5 1 (2,94) 1 (1,69) 0 9 (16,07%)

Таблица 21. Частота выявления различных категорий диабетической

нефропатии в зависимости от длительности сахарного диабета 1 типа, % ( абс.)

Категория ДН < 5 лет 5-15 лет > 15 лет

Нормоальбуминурия 84,2 (32) 84,4(54) 68,8(64)

А1 15,6 (6) 15,6 (10) 15,9 (15)

А2 - - 11,8 (11)

А3 - - 3,2 (3)

При длительности сахарного диабета до 5 лет и от 5 до 15 лет частота категории

А1 составила 15,6 %, категории А2 и А3 зарегистрированы не были. Данные

категории диагностированы при стаже диабета более 15 лет. Категория А2

выявлена у 11 человек, что составило 11,8% случаев, А3 категория-у 3 больных

(3,3%). Выявление нормоальбуминурии у больных сахарным диабетом 1 типа

уменьшалось при стаже сахарного диабета 1 типа более 10 лет ( 68,8%).

78

Рисунок.19 Частота выявления различных категорий диабетической нефропатии в

зависимости от длительности сахарного диабета 1 типа

Анализ полученных данных показал, что у обследованных больных СД 1 типа

прослеживалась зависимость выраженности ДН от срока манифестации

заболевания.

Далее мы провели комплексный анализ частоты и тяжести ДН у больных СД 1типа

в зависимости от срока манифестации заболевания, учитывая показатели

изменения экскреции альбумина с мочой ( А1, А2, А3) и результаты СКФ по CKD-

EPI ( С1, С2,С3а,С3б,С4,С5).

0%

20%

40%

60%

80%

100%

До 10 лет 10-15лет Более 15л

Стаж СД 1 типа

A1 A2 A3

79

Таблица 22. Частота и тяжесть течения диабетической нефропатии у больных

сахарным диабетом 1 типа в зависимости от длительности заболевания

Стадия ДН >10 лет 10-15 лет <15 лет

А1С1 61 17 28

А1С2 15 4 6

А1С3а 1 0 2

А2С1 12 4 7

А2С2 3 0 3

А2С3а 1 0 0

А3С5 0 0 3

Как видно из представленных данных, у больных СД 1 типа с длительностью

заболевания более 15 лет увеличивается частота и тяжесть ДН.

Терминальная стадия ДН А3 С5 диагностирована у 3 пациентов. У одного

пациента со стадией ДН А3 С5 развитие и прогрессирование поражения почек

диабетического генеза регистрировались параллельно с синдромом диабетической

стопы, нейроишемического типа; у второго-манифестация сахарного диабета 1

типа произошла в трехлетнем возрасте, и при осмотре медицинской документации

прослеживалась выраженная декомпенсация углеводного обмена; у третьего

пациента с ДН А3 С5 дебют развития сахарного диабета был в подростковом

периоде, и по мере прогрессирования диабетической патологии почек развивалась

диабетическая ретинопатия, которая в настоящее время находится на

пролиферативной стадии. Анализ распространенности поздних микро - и

макрососудистых осложнений сахарного диабета 1 типа показал, что несмотря на

увеличение частоты диабетической ретинопатии по мере прогрессирования ДН, у

двух пациентов из трех в группе ДН А3 С5 не имелось диабетических изменений

глазного дна.

80

Резюмируя полученные данные, можно установить, что увеличение частоты

и тяжести диабетической нефропатии начинается после 15 лет течения сахарного

диабета 1 типа по результатам ретроспективного анализа.

81

ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диабетическая нефропатия – одна из наиболее частых осложнений СД 1 типа,

которая является основной причиной терминальной стадии ХПН. Своевременная

профилактика и диагностика данного осложнения имеют важное медико-

социальное значение [8,14]. За последние годы произошли существенные

изменения в отношении диагностики и стратификации риска больных ДН, что

связано с появлением концепции хронической болезни почек. В настоящее время

изменились представления ДН как о непрерывном процессе, переходящим от

гиперфильтрации к микроальбуминурии, а далее к протеинурии. Данные

последних лет показывают, что для развития ДН прохождение стадии

микроальбуминурии является необязательным и в то же время протеинурия не

является необратимым состоянием, особенно на фоне современной

нефропротективной терапии [8,88]. Диагностическое значение альбуминурии

ограничивает ее вариабельность, наличие инфекции мочевыводящих путей,

зависимость от особенностей питания, кетоацидоза . Причинами ошибок при

определении СКФ по уровню креатинина могут являться особенности питания,

изменения мышечной ткани, аналитические погрешности, вызванные влияниями

кетонов, билирубина и других молекул [64]. Резюмируя, поиск новых предикторов

развития хронической болезни почек у больных сахарным диабетом 1 типа

является приоритетной задачей. С целью выявления предикторов развития ДН у

больных СД1 типа выполнено одномоментное сплошное исследование, а также

проведен ретроспективный анализ частоты развития, тяжести течения и факторов

прогрессии ДН у пациентов с СД1 типа. Проведено одномоментное сплошное

исследование 57 больных СД 1 типа и ретроспективный анализ 291 амбулаторной

карты пациентов с СД 1 типа. Обследовано 57 пациентов с СД 1 типа, из них 37

мужчин и 20 женщин в возрасте от 21 до 57 лет ( средний возраст 31,6±7,4). Средняя

длительность заболевания составляла 10,8±6,4 лет. Обследование всех лиц

включало в себя общеклинические и лабораторные методы исследования.

Исследование посвящено изучению факторов, влияющих на развитие ДН у

82

пациентов с сахарным диабетом 1 типа , включающих изучение дисфункции

эндотелия, клубочковой фильтрации и фактора роста, влияющих на

морфофункциональное состояние почек у больных сахарным диабетом 1 типа

(цистатин С, симметричный диметиларгинин, фактор Клото). Установлено, что

повышенный уровень альбуминурии может быть единственным маркером

субклинического течения ХБП. В особенности это касается медленно

развивающихся почечных процессов, таких как сосудистые поражения почек в

результате сахарного диабета [13]. Всем обследованным пациентам определяли

уровень суточной экскреции альбумина с мочой, данный показатель был в норме.

Известно, что изменение СКФ у больных СД наблюдается при нормальной

мочевой экскреции альбумина и, следовательно, показатель СКФ является

основным методом диагностики ХБП [13,60,64] . Наиболее точными являются

методы оценки фильтрационной функции почек по клиренсу следующих веществ:

инулина, этилендиаминтетрауксусной кислоты, диэтилентриаминопентауксусной

кислоты или йогексола, которые вводятся в кровь. Однако трудоемкость,

стоимость и сложность выполнения ограничивают их применение. В медицинской

практике используется целый ряд формул для расчета СКФ: CKD-EPI, MDRD,

Кокрофта-Голта. Наиболее надежным, с точки зрения точности, является метод

CKD-EPI [13]. Однако показано, что формулы оценки СКФ, основанные на

цистатине С, дают более достоверные значения СКФ по отношению к

референсному методу (51Cr-EDTA), в сравнении с формулами, основанными на

уровне креатинина в сыворотке крови [13,64]. Состояние фильтрационной функции

почек изучали с применением определения сывороточного уровня цистатина С.

Синтез цистатина С продуцируется всеми ядросодержащими клетками организма

с постоянной скоростью, которая зависит от ренальной функции [65,72].

Повышение уровня цистатина С в сыворотке крови наблюдается при снижении

фильтрационной функции почек, в то время как увеличение его мочевой экскреции

свидетельствует о дисфункции клеток проксимальных канальцев [65]. Эксперты

KDIGO рекомендовали использовать цистатин С как дополнительный к

креатинину способ определения фильтрационной функции почек для повышения

83

точности оценки СКФ [64]. Предпочтительность оценки СКФ по уровню

креатинина и/или цистатина С у разных категорий пациентов продолжает

обсуждаться. Согласно нашим данным, концентрация цистатина С в сыворотке

крови у обследованных больных была достоверно выше, чем в группе контроля.

Уровень цистатина С в сыворотке крови у обследованных больных СД 1 типа

варьировал от 700 до 2100 нг/мл, в контрольной группе – от 600 до

1113нг/мл.Учитывая сложность расчета СКФ референсными изотопными

методами, а также методологические ограничения, возникающие при оценке СКФ

по креатинину, предпринимаются попытки найти альтернативные способы оценки

фильтрационной функции почек. Мы провели сопоставление показателей СКФ,

рассчитанных по рекомендованным экспертами KDIGO формулам CKD-EPIcys и

CKD-EPI creat-cys, а также результатам расчета СКФ по MDRD, Кокрофта-Голта,

CKD-EPI

creat у больных СД1 типа. Для расчета СКФ по цистатину С

рекомендуются следующие формулы: Ларссона, Ле Бриккона, Хоек, Грабб и

упрощенная формула. По данным многочисленных исследований, упрощенная

формула расчета СКФ, основанная на цистатине С не только не уступает другим

формулам, но и дает более достоверные результаты [66]. Данные сравнительного

анализа зависимости цистатина С в сыворотке крови от показателей СКФ

позволили внедрить в клиническую практику формулу для расчета СКФ по

цистатину С [65,66]. Согласно нашим результатам, формулы расчета СКФ,

основанные на цистатине С, были более информативными для диагностики

начальных стадий ДН по сравнению с формулами расчета СКФ, основанными на

уровне эндогенного креатинина. Полученные данные СКФ были разделены на 3

группы: менее 90, 90-120 и более 120 мл/ми/1,73 м2. При использовании формулы

расчета СКФ, в которых учитывался сывороточный уровень цистатина С у одних

и тех же больных значительно чаще уровень СКФ был ниже 90 мл/мин/1,73 м2, чем

при расчете СКФ по формулам на основе уровня креатинина в сыворотке крови,

что свидетельствует о большей информативности формул СКФ на основе

цистатина С на ранних стадиях ДН.

84

Таким образом, исследование цистатина С у больных сахарным диабетом 1 типа

необходимо проводить на этапе доклинической диагностики диабетической

нефропатии.

В качестве дополнительного предиктора диабетической нефропатии у

больных сахарным диабетом 1 типа исследовался уровень симметричного

диметиларгинина в сыворотке крови. Повышение данного белка относится к

показателям эндотелиальной дисфункции и нарушениям клубочковой фильтрации.

Увеличение концентрации СДМА наблюдается при нарушении почечной функции

и может указывать на риск развития в будущем сердечно-сосудистой патологии, а

также смерти, связанной с почечной недостаточностью [82].

При определении взаимосвязи между сывороточным уровнем СДМА и СКФ,

рассчитанной с использованием цистатина С в сыворотке крови (CKD-EPIcys и

CKD-ЕРIcreat-cys), выявлена отрицательная корреляция. Согласно результатам

многочисленных исследований, СДМА отрицательно коррелирует со скоростью

клубочковой фильтрации и является перспективным показателем почечной

патологии [57,82]. Полученные в результатах исследования данные также

свидетельствуют о целесообразности исследования сывороточного уровня СДМА

у больных сахарным диабетом 1типа, с целью исследования клубочковой и

эндотелиальной дисфункций у больных СД 1 типа. При повышении содержания

цистатина С у больных сахарным диабетом 1 типа установлено увеличение

концентрации симметричного диметиларгинина в сыворотке крови, что

свидетельствует об участии симметричного диметиларгинина в развитии

диабетической нефропатии и позволяет рекомендовать исследование данного

показателя в качестве маркера эндотелиальной и клубочковой дисфункций в

почках у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Согласно данным литературы,

роль фактора Клото в патогенетической концепции развития диабетической

нефропатии не оставляет сомнения [69,70,71]. Белок Клото относится к семейству

гликозидаз, его секреция осуществляется в почечных канальцах и в сосудистых

сплетениях головного мозга [75,54]. Согласно полученным данным, концентрация

фактора Клото в сыворотке крови у больных сахарным диабетом 1 типа была

85

достоверно ниже, чем в контрольной группе. Проведен корреляционный анализ

между уровнем фактора Клото в сыворотке крови и экскрецией альбумина с мочой.

Взаимосвязь между сывороточной концентрацией фактора Клото и уровнем

экскреции альбумина с мочой не установлена. При повышении сывороточного

уровня цистатина С было выявлено снижение фактора Клото в сыворотке крови,

выявлена отрицательная корреляция между показателями СКФ, рассчитанным по

формулам CKD-EPIcys, CKD-ЕРI creat-cys и уровнем циркулирующей формы

фактора Kлото. Показатель СКФ является маркером структурно-функциональной

целостности почечной паренхимы. Следовательно, наличие положительной

корреляции между показателями СКФ по формулам CKD-EPI сys, CKD-ЕРI creat-

cys и концентрацией белка Kлото в сыворотке крови позволяет рассматривать

данный показатель в качестве предиктора ДН у больных сахарным диабетом 1 типа

на доклиническом этапе. С целью диагностики прогностических маркеров ДН у

больных СД 1 типа выполнен ретроспективный анализ. Данное исследование

включало анализ 92 амбулаторных карт больных СД 1 типа с 2003-2013 гг. (53

женщины, 45 мужчин). Средний возраст пациентов составил 30,99±5,96 лет. У

всех больных по данным амбулаторных карт была ХБП на различных стадиях.

Всего за представленный период наблюдения в исследуемой группе было

проанализировано 482 визита. Среднее количество визитов на одного пациента

составило 6±4,6 визита. Проанализированы данные изменения скорости

фильтрационной функции почек, средние показатели изменения СКФ при

повизитовой оценке составили 0,47 ±3,267 мл/мес/1,73 м 2. Большинство

пациентов с СД 1 типа ( 54%) имели ХБП 3б и 4 стадий. У 3 пациентов была

диагностирована терминальная стадия ХБП при первичном обращении к

эндокринологу. Cредняя скорость изменения СКФ значительно отличалась в

зависимости от стадии ХБП, показывая положительную динамику 2 и 3а стадиях –

прибавка 0,42 и 0,6 мл/мин/1,73 м2 , соответственно. На 5 стадии ХБП

зафиксирована максимальная месячная скорость снижения фильтрационной

функции почек – 3,31 мл/мин/ 1,73 м 2. Стабильное течение зарегистрировано при

ХБП 3б и 4 стадий, средняя месячная скорость снижения фильтрационной функции

86

почек составила 0,32 и 0,55 мл/мин/1,73м 2 , соответственно. Полученные данные

свидетельствуют о возможности стабилизации течения ХБП при СД 1 типа на

ранних стадиях. Стремительное снижение СКФ при СД1 типа на 5 стадии ХБП

свидетельствует о неблагоприятном прогнозе в отношении потери функции почек

и необходимости выхода пациентов на диализ. На следующем этапе проводилась

оценка прогноза почечной выживаемости в зависимости от изменения СКФ. С

целью выделения оптимальных и неблагоприятных вариантов течения ХБП в

зависимости от изменения СКФ, мы поделили выборку с данными из 482 визитов

на 5 равных частей (квинтили), которые использовались для дальнейшей

стратификации при оценке почечной выживаемости. Проведена оценка почечной

выживаемости. Для этого был использован метод Каплана-Майера Анализ

полученных данных показал, что почечная выживаемость у больных СД 1 типа

значительно отличалась при разной скорости изменения клубочковой фильтрации.

У больных СД 1 типа снижение СКФ менее 0,64 мл/мес./1,73 м2 является

прогностически безопасным в отношении влияния на показатель почечной

выживаемости, рассчитанный по методу Каплана-Майера. Динамическое

увеличение СКФ у пациентов с СД 1 типа более 0,68 мл/мес./1,73 м 2 относится к

группе риска по дальнейшей снижении почечной функции. Таким образом, мы

можем обосновать целевые значения изменения СКФ, которые свидетельствуют о

благоприятном течении ХБП при СД 1 типа, а также выделить группы с

неблагоприятным прогнозом в отношении потери почечной функции и ранним

началом заместительной почечной терапии. Особенностью полученных данных

является и то, что в группе имевшей значительную прибавку СКФ (больше 0,68

мл/мин/мес./1,73м 2 ), прогноз был не лучше, чем в группе с максимальной

скоростью ее падения. Динамическое увеличение показателей СКФ может

указывать на восстановление почечной функции после острого повреждения почек

на фоне ХБП, а последнее уже само по себе относится к факторам риска развития

терминальной стадии ХПН [8].

В свете вышеизложенного можно заключить, что у больных СД 1 типа

снижение СКФ менее 0,64 мл/мес./1,73м 2 является прогностически безопасным

87

в отношении влияния на показатель почечной выживаемости, рассчитанный по

методу Каплана-Майера. Нарастание СКФ у пациентов с СД 1 типа более 0,68

мл/мес.1,73 м 2 относится к группе риска по дальнейшей потери почечной

функции. Таким образом, диапазоном безопасности изменения скорости

клубочковой фильтрации почек для почечной выживаемости является от - 0,092 до

+0,68 мл/мес./1,73м2 . На каждом визите проводилась оценка следующих

биохимических показателей крови: общий белок, альбумин, калий, кальций,

фосфор, общий холестерин, глюкоза натощак, креатинин, мочевая кислота и

гемоглобин. У всех пациентов оценивалась суточная потеря белка в моче. С целью

выявления предикторов прогрессирования диабетической нефропатии у больных

СД 1 изучена взаимосвязь между различными маркерами патологии почек со

скоростью клубочковой фильтрации, рассчитанной по CKD-EPI. При

сопоставлении показателей СКФ в динамике по формуле CKD-EPI creat со

стандартными маркерами почечной дисфункции, выявлена отрицательная

корреляция между показателями СКФ и концентрацией фосфора крови,

плазменным уровнем глюкозы натощак и суточной потерей белка с мочой у

больных СД 1типа при ДН. Таким

образом, суммируя вышеизложенные данные, следует отметить, что оценка

скорости изменения клубочковой фильтрации и ее корреляционный анализ с

классическими маркерами почечной патологии необходим для детализации

диагностики у больных сахарным диабетом 1 типа при различных стадиях ДН. С

целью диагностики частоты развития и тяжести течения ДН у больных СД 1 типа

проанализированы 199 амбулаторных карт с различными стадиями диабетической

нефропатии (118 мужчин и 81 женщина). Возраст пациентов составил 37±12,54

лет. Средний срок манифестации СД 1 типа у обследованных больных – 13,24±

10,93 лет. Согласно ретроспективному анализу, все пациенты принимали

нефропротективную терапию ( иАПФ, АРА), данная терапия назначалась со стадии

А2С2.

С целью изучения распространенности диабетической нефропатии у больных

сахарным диабетом 1 типа в нашем исследовании использовались традиционные

88

критерии ее диагностики – снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м 2 и увеличение

экскреции альбумина с мочой. В ходе ретроспективного наблюдения пациенты

были разделены на три группы. Первую группу составили пациенты с

длительностью СД 1типа до 10 лет, во вторую группы вошли пациенты СД1 типа

выявлен 10-15 лет назад, а в третью группу включили больных с длительностью

СД 1типа более 15 лет. При длительности сахарного диабета 1 типа до 10 лет

категории С3а-С5 зарегистрированы в 1,69% случаев. Поздние категории ДН (С

3а-С5) у больных сахарным диабетом 1 типа установлены при сроке манифестации

более 15 лет ( 16,07%). В ходе ретроспективного наблюдения проводилась оценка

экскреции альбумина с мочой. Установлено, что при длительности сахарного

диабета до 15 лет частота категории А1 составила 15,6%, категории А2 и А3

зарегистрированы не были. Данные категории диагностированы при стаже диабета

более 15 лет. Категория А2 выявлена в 11,8% случаев, А3 категория – 3,3%.

Выявление нормоальбуминурии у больных сахарным диабетом 1 типа

уменьшалось при длительности сахарного диабета 1 типа более 10 лет ( 68,8%).

Резюмируя, частота развития и тяжесть течения ДН у больных СД 1 типа

увеличиваются при длительности заболевания более 15 лет при позднем

назначении нефропротективной терапии, по данным ретроспективного

исследования.

89

ВЫВОДЫ

1. Определение сывороточного уровня цистатина С и расчет скорости

клубочковой фильтрации с использованием данного показателя позволяет

диагностировать доклинические стадии почечной дисфункции у больных

сахарным диабетом 1 типа при нормальном уровне креатинина в крови и

отсутствии снижения скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной с

использованием креатинина.

2. Показана взаимосвязь ранних стадий нарушений почечной функции,

оцениваемых по повышению сывороточного уровня цистатина С с

симметричным диметиларгинином в сыворотке у больных сахарным диабетом

1.

3. У больных сахарным диабетом 1 типа с нормальными показателями

азотовыделительной функции почек выявлено снижение фактора Клото в крови

по сравнению со здоровыми лицами, что косвенно свидетельствует о

канальцевой дисфункции на ранних стадиях диабетической нефропатии.

4. Установлена значимость динамической оценки скорости клубочковой

фильтрации для почечной выживаемости по методу Каплана-Майера у больных

сахарным диабетом 1 типа. Снижение скорости клубочковой фильтрации в

интервале от – 0,092 до +0,68 мл/мес./1,73м2 является благоприятным

относительно прогноза жизни больных сахарным диабетом 1 типа и

диабетической нефропатией.

5. По данным ретроспективного исследования, частота развития и тяжесть

течения диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 1 типа

увеличивается при длительности заболевания более 15 лет при позднем

назначении нефропротективной терапии.

90

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план обследования больных сахарным диабетом 1 типа целесообразно

включить исследование сывороточного уровня цистатина С и проводить расчет

скорости клубочковой фильтрации с использованием данного показателя.

2. Учитывая тесную взаимосвязь повышения сывороточного уровня

симметричного диметиларгинина с гиперпродукцией цистатина С в сыворотке

крови, рекомендуется исследовать уровень симметричного диметиларгинина в

крови в качестве маркера эндотелиальной дисфункции в почках у больных

сахарным диабетом 1типа.

3. У больных сахарным диабетом 1 типа с нормальной функцией почек в качестве

дополнительного диагностического критерия нарушений почечной функции на

доклинической стадии рекомендуется исследовать уровень фактора Клото в

сыворотке крови.

4. Для прогнозирования развития и тяжести течения диабетической нефропатии

у больных сахарным диабетом 1типа рекомендуются динамическая оценка

изменения скорости клубочковой фильтрации и расчет почечной выживаемости по

методу Каплана-Майера.

91

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИИ

B2-microglobulin В2-микроглобулин

CTGF фактор роста соединительной ткани

DHAP дигидроксиацетат-фосфат

e-NOS оксида азота

FGF 23 фактор роста фибробластов 23

ICAM-1 молекула межклеточной адгезии

IGF-1 инсулиноподобный фактор роста-1

IL интерлейкины

LFABP белок, связующий жирные кислоты

MCP-1 моноцитарный хемоаттрактантный белок-1

NAG N-ацетил-B-D-глюкозаминидаза

NGAL нейрофильный желатино-ассоциированный липокаин

R коэффициент корреляции Спирмена

PEDF пигментный эпителиальный фактор

PDGF тромбоцитарный фактор роста В

RANTES хемокин, экскпрессируемый и секретируемый Т-клетками

при активации

RBP ретинол-связующий белок

TNF-альфа фактора некроза опухоли альфа

TGF -b1 трансформирующего фактора роста-b1

92

VEGF сосудистый эндотелиальный фактор

Uromodulin уромодулин

2

критерий хи-квадрат по Пирсону

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АДМА ассиметричный диметиларгинин

АИТ аутоиммуннный тиреоидит

АРА антагонисты рецепторов ангиотензин

БАМТ аргинин-N-метилтрансфераза

ГАГ гликозаминогликан

ДДАГ диметиларгинин-диметиламиногидролаза

ДН диабетическая нефропатия

иАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермета

КПГ продукты гликозилирования

МАУ микроальбуминурия

ПК-С продукты активации протеинкиназы С

ПТГ паратгормон

РАС ренин-ангиотензиновая система

СД сахарный диабет

СДМА симметричный диметиларгинин

СКФ скорость клубочковой фильтрации

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

УДФ уридин-дифосфат

93

ХБП хроническая болезнь почек

ХПН хроническая болезнь почек

ЭАМ экскрецией альбумина с мочой

94

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бондарь, И.А. Функциональная морфология почек при сахарном диабете / И.А.

Бондарь, В.В. Климонтов // Сахарный диабет и хроническая болезнь почек / Под

ред. М.В. Шестаковой, И.И. Дедова. – М.: Мед. информ. агентство, 2009.–

С. 149-176.

2. Бондарь, И.А. Экскреция инсулиноподобного фактора роста 1 и фактора роста

эндотелия сосудов с мочой у больных сахарным диабетом 1-го типа с нефропатией/

И.А. Бондарь, В.В. Климонтов // Проблемы эндокринологии. – 2007. – №6. С. 3-7.

3. Бондарь, И.А. Мочевая экскреция провоспалительных цитокинов и

трансформирующего фактора роста β на ранних стадиях диабетической

нефропатии / И.А. Бондарь, В.В. Климонтов А.П. Надeев // Терапевт. арх. – 2008. –

№ 1. – С. 52-56.

4. Бондарь, И.А. Повышенная экскреция трансформирующего фактора роста-β с

мочой – ранний маркер нефропатии у больных сахарным диабетом 1 типа / И.А.

Бондарь, В.В. Климонтов А.П. Надeев // Сахарный диабет. – 2007. – № 2. – С.14-18.

5. Бондарь, И.А. Сывороточный уровень и почечная экспрессия молекул

межклеточной адгезии ICAM-1 у больных с диабетической нефропатией / И.А.

Бондарь, В.В. Климонтов А.П. Надeев // Сахарный диабет. – 2007. – №3. – С. 18-23.

6. Боровиков, В. П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для

профессионалов / В.П. Боровиков. – СПб: Питер, 2001. – 656 с.

7.Волков, M.M. Биохимические показатели фосфорно-кальциевого обмена с

хронической болезнью почек 1-5 стадий / M.M. Волков // Нефрология. – 2010. –

№ 13. – C 49-51.

8. Дедов, И.И. Скрининг диабетической нефропатии в Российской Федерации. /

И.И. Дедов, О.К. Викулова, О.Ю. Сухарева // Шестакова М.В., Сахарный диабет и

хроническая болезнь почек / М.В Шестакова. – М., 2009. – С. 39-59.

9. Добронравова, В.А. Современный взгляд на патофизиологию вторичного

гиперпаратиреоза: роль фактора роста фибробластов 23 и Klothо / В.А.

Добронравова // Нефрология. 2011. – № 15. – С. 11-20.

95

10. Ермоленко, В.М. Национальные рекомендации по минеральным и костным

нарушениям при хронической болезни почек. Российское диализное общество (май

2010) / В.М. Ермоленко, Н.Н. Филатова, Д.О. Миленин и др.// Нефрология и диализ.

2011. T. 13(1). C.33-51.

11. Милованова, Л.Ю. Новые маркеры кардиоренальных взаимосвязей при

хронической болезни почек / Л.Ю. Милованова, Ю.С. Милованов, Л.В. Козловская,

Н.А. Мухин // Терапевт. арх. – 2013. – № 6. – C. 17-24.

12. Реброва, О.В. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета

программ Статистика / О.В. Реброва. – М.: Медиа Сфера, 2002. – 380 с.

13. Смирнов, А.В. Национальные рекомендации ХБП: основные положения,

определение, диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению / А.В.

Смирнов, Е.М. Шилов, В.А. Добронравов и др. // Клин. нефрология. – 2012. – № 4.

– С. 4-26.

14. Шестакова, М.В. Диабетическая нефропатия: состояние проблемы в мире и в

России/ М.В. Шестакова, Ю.И. Сунцов, И.И.Дедов //Сахарный диабет 2001.-№3.-

С. 2-4

15. Шутов, Е.В. Значение фактора роста фибробластов 23 у больных с хронической

болезнью почек-обзор современных исследований / Е.В. Шутов // Лечащий врач. –

2012. – № 8. – С. 12-16.

16. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских

исследований. Лекции для адъюнктов и аспирантов / В.И. Юнкеров, С.Г.

Григорьев. – СПб: ВмедА, 2005. – 266 с.

17. Abe, H. Role of Smad1 in diabetic nephropathy: Molecular mechanisms and

implications as a di- agnostic marker. / H. Abe, T. Matsubara, H. Arai, T. Doi // Histol

Histopathol. – 2011. –Vol.26, № 4. P. 531-541.

18. Achan, V. All-trans-Retinoic acid increases nitric oxide synthesis by endothelial cells:

a role for the induction of dimethylarginine dimethylaminohydrolase. / V. Achan, C.T.

Tran , F. Arrigoni et al. // Circ. Res. – 2002. – Vol. 90, № 7. – P. 764-769.

96

19. Agatston, A.S. Quantification of coronary artery calcium using ultra fast computed

tomography / A.S. Agatston, W.R. Janowitz , F.J. Hildner // J. Am. Coll. Cardiol. – 1990.

– Vol.15, № 4. – P. 827-832.

20. Atta M.G., The natural course of microalbuminuria among African Americans with

type 2 diabetes: a 3-year study / M.G. Atta , K. Baptiste-Roberts , FL. Brancati , TL. Gary

// Am. J. Med. – 2009. – Vol.122, № 1. – P. 62- 72.

21. Bai, P. Glycation alters collagen fibril organization // P. Bai , K. Phua , T. Hardt , M.

Cernadas , B. Brodsky . // Connect Tissue Res. – 1992. – Vol.28, № 1-2. P. 1-12.

22. Beckerman, P. Sweet debate: fructose versus glucose in diabetic kidney disease / P.

Beckerman, K. Susztak / J Am Soc Nephrol. – 2014. – Vol. 25, № 11. – P. 2386-2388.

23. Ben-Dov I.Z., The parathyroid is a target organ for FGF-23 in rats / I.Z. Ben-Dov, H.

Galitzer, V. Lavi-Moshayoff et al.http: // J Clin Invest. – 2007. – Vol.117, № 12. –

P. 4003-4008.

24. Bergwitz, C. Regulation of phosphate homeostasis by PTH, vitamin D, and FGF23 /

C. Bergwitz, H. Juppner // Ann. Rev. Med. – 2010. – Vol.61. – С. 91-104.

25. Bolignano, D. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as an early biomarker of

nephropathy in diabetic patients / D. Bolignano, A. Lacquaniti, G. Coppolino et al. //

Kidney Blood Press Res. – 2009. – Vol.32, №2. – P. 91-98.

26. Brenner, B.M. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients

with type 2 diabetes and nephropathy / B.M. Brenner, M.E. Cooper, D. de Zeeuw , W.F.

Keane et al. // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol.345,№.12. – P. 861–869.

27. Brownlee, M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications/

M. Brownlee // Nature. – 2001. – Vol.414, № 6865. – P. 813–820.

28. Cawood, T.J. Urinary collagen IV and GST: potential biomarkers for de- tecting

localized kidney injury in diabetes-a pilot study / T.J. Cawood, M. Bashir, J. Brady et al.//

Am. J. Nephrol. – 2010. – Vol.32, № 3. – P. 219–225.

29. Cosentino, F. Endothelial dysfunction in diabetes mellitus / F. Cosentino, T.F.

Luscher // J. Cardiovasc. Phamacol. – 1998. – Vol. 32, Suppl №.3. – P. 54-61.

97

30. Cozzolino, M. Pathogenesis and treatment of secondary hyperparathyroidism in

dialysis patients: the role of paricalcitol / M. Cozzolino // Curr Vasc Pharmacol. – 2008.

– Vol.6, № 2. – P. 148-153.

31. Chen, S. Diabetic nephropathy and transforming growth factor: transforming our view

of glomerulosclerosis and fibrosis build-up / S. Chen, B. Jim, F.N. Ziyadeh // Semin.

Nephrol. – 2003. – Vol.23, № 6. – P. 532-543S.

32. Chen, H. Urinary pigment epithelium-derived factor as a marker of diabetic

nephropathy / H. Chen, Z. Zheng // Am. J. Nephrol. – 2010. – Vol.32, № 1. – P. 47-56.

33. Cho, Y. Microvascular complications assessment in adolescents with 2-to 5-yr

duration of type 1 diabetes from 1990 to 2006 / Y.H. Cho, M.E. Craig , S. Hing , P.H.

Gallego et al.// Pediatr Diabetes. – 2011. – Vol.12, № 8. – P. 682-689.

34. Christopher, R. Vascular Dysfunction in Chronic Kidney Disease / R. Christopher et

al. // Int. J. Cardiol. – 2011. – №1. – P. 2-6.

35. Craver, L. Mineral metabolism parameters throughout chronic kidney disease stages

1-5-achievement of K/DOQI target ranges / L. Craver,M.P. Marco , I. Martínez , M. Rue

et al. // Nephrol Dial Transplant. 2007 Vol.22, №. 4. – P. 1171-1176.

36. Cummings, E.A. Contribution of growth hormone and IGF-I to early diabetic

nephropathy in type 1 diabetes / E.A. Cummings, E.B. Sochett, M.G. Dekker, M.L.

Lawson et al. // Diabetes. – 1998. – Vol 47, №.8 – P. 1341-1346.

37. Davies, M.R. Low turnover osteodystrophy and vascular calcification are amenable

to skeletal anabolism in an animal model of chronic kidney disease and the metabolic

syndrome / M.R Davies, R.J. Lund, S. Mathew, K.A. Hruska // J. Am. Soc. Nephrol. –

2005. – Vol. 16, №.4. – P. 917-928.

38. de Boer, I.H. Long-term renal outcomes of patients with type 1 diabetes mellitus and

microalbuminuria: an analysis of the Diabetes Control and Complications Trial / I.H. de

Boer, T.C. Rue, P.A. Cleary , J.M. Lachin et al. // Arch. Intern. Med. – 2011. – Vol.171,

№ 5. – P. 412-420.

98

39. Farmer, A. Optimal strategies for indentifying kidney disease in diabetes: properties

of screening tests, progression of renal dysfunction and impact of treatment-systematic

review and modeling of progression and cost-effectiveness / A.J. Farmer, R. Stevens,

J.Hirst, T. Lung et al. // Health Technol. Asses. – 2014. – Vol.18, № 14. – P. 1-128.

40. Fathy, M.A. Estimation of Renal Tubular Markers for Predicting Early Stage Diabetic

Nephropathy in Egyptian Children with Type I Diabetes Mellitus / M.A. Fathy, M.М.

Elkady // Res. J.l Med. Medic. Sci. – 2009. – Vol.4, № 2. – P. 207-211.

41. Felmeden, D.C. Endothelial damage and angiogenesis in hypertensive patients:

relantionship to cardiovascular risk factor management / D.C. Felmeden, C.G. Spencer,

F.M. Belgore, A.D. Blann // Am. J. Hypertens. – 2003. – Vol.16, №. 1. – P. 11-20.

42. Ficociello, L.H. Renal Hyperfiltration and the Development of Microalbuminuria in

Type 1 Diabetes / L.H. Ficociello, B.A. Perkins // Diabetes Care. – 2009. – Vol. 32,

№ 5. – P. 889-893.

43. Fioretto, P. The kidneys in diabetes: dynamic pathways of injury and repair / P.

Fioretto, M.L. Caramori, M. Mauer // Diabetologia. – 2008. –Vol.51, № 8. – P.1051-

1057.

44. Fliser, D. Fibroblast Growth Factor 23 (FGF23) predicts progression of chronic

kidney disease. The Mild to Moderate Kidney Disease (MMKD) study / D. Fliser, B.

Kollerits, U. Neyer et al. // J. Am. Soc. Nephrol. – 2007. – Vol.8, № 9. – P. 2601-2608.

45. Foley, R.N. Chronic kidney disease and the risk for cardiovascular disease, renal

replacement, and death in the United States medicare population, 1998 to 1999 / R.N.

Foley, A.M. Murray, S. Li, C.A. Herzog , A.M. McBean et al. // J. Am. Soc. Nephrol. –

2005. – Vol.16, № 2. – P. 489-495.

46. Foley, R.N. C. Serum phosphorus levels associate with coronary atherosclerosis in

young adults / R.N. Foley, A.J. Collins, C.A. Herzog et al. // J. Am. Soc. Nephrol. –

2009.– Vol. 20, №.2 – P. 397-404.

47. Forbes, J.M. Role of advanced glycation end products in diabetic nephropathy / J.M.

Forbes, M.E. Cooper, M.D. Oldfield M.C. Thomas // J. Am. Soc. Nephrol. – 2003. –

Vol.14, № 8 Suppl 3. – P. S254-S258.

48. Fox, C.S. Kidney function is inversely associated with coronary artery calcification

99

in men and women free of cardiovascular disease: the Framingham Heart Study / C.S.

Fox , M.G. Larson , M.J. Keyes et al. // Kidney Int. – 2004. – Vol.66, №5. – P. 2017-

2021.

49. Froissart, M. Predictive performance of the modification of diet in renal disease and

Cockcroft-Gault equations for estimating renal function / M. Froissart , J. Rossert C.

Jacquot , M. Paillard et al. // J. Am. Soc. Nephrol. – 2005. –Vol.16, № 3. – P. 763-773.

50. Goodman, W.G. Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal

disease who are undergoing dialysis / W.G. Goodman , J. Goldin , B.D. Kuizon , C. Yoon

et al.// N. Eng. J. Med. – 2000. – Vol. 342, № 20. – P. 1478-1483.

51. Groop, P. The presence and severity of chronic kidney disease predicts all-cause

mortality in type 1 diabetes / P.H. Groop, M.C. Thomas, J.L. Moran , J. Wadèn et al. //

Diabetes. – 2009. – Vol.58, № 7. – P. 1651-1658.

52. Granier, C. Gene and protein markers of diabetic nephropathy / C. Granier, K. Makni,

L. Molina, B. Jardin-Watelet et al. // Nephrol. Dial. Transplant. – 2008. Vol. 23, №3. –

P. 792-799.

53. Hara, T. Endothelial cell- selective adhesion molecule regulates albuminuria in

diabetic nephropathy / T. Hara, T. Ishida, H.M. Cangara., K. Hirata // Microvasc. Res. –

2009. – Vol.77, № 3. – P. 348-355.

54. Hasegawa, H. Direct evidence for a causative role of FGF23 in the abnormal renal

phosphate handling and vitamin D metabolism in rats with early-stage chronic kidney

disease / H. Hasegawa, N. Nagano, I. Urakawa, et al // Kidney Int. – 2010. Vol.78, №

10.– P. 975-980.

55. Hemmelgarn, B.R. Canadian Hypertension Education Program: The 2006 Canadian

Hypertension Education Program Recommendations for the Management of

Hypertension. Part 1 - Blood Pressure Measurement, Diagnosis and Assessment of Risk

/ B.R. Hemmelgarn, R.S. Padwal, F.A. McAlister, S. Grover et al. // Can. J. Cardiol. –

2006. – №.22. – P.573-581.

56. Hellmich, B. Activation of transforming growth factor-beta1 in diabetic kidney

disease/ B. Hellmich, M. Schellner, H. Schatz et al. // Metabolism. – 2000. – Vol.49, №

3. – P. 353-359.

100

57. Hyla-Klekot, L. Dimethylarginines as risk markers of atherosclerosis and chronic

kidney disease in children with nephrotic syndrome / L. Hyla-Klekot, P. Bryniarski, B.

Pulcer, K. Ziora // Clin. Exp. Med. – 2012. – Vol.24, № 2. – P. 307.

58. Jean, G. High levels of serum fibroblast growth factor (FGF)-23 are associated with

increased mortality in long haemodialysis patients / G. Jean, J. Terrat, T. Vanel et al. //

Nephrol. Dial Transplant. –2009. – Vol.24, № 9. – P. 2792-2796.

59. Jerums, G. Diabetic nephropathy: epidemiology and clinical description / G. Jerums,

S. Panagiotopoulos, R.J. Maclsaac // Boner G., Management of Diabetic Nephropathy./

G. Boner, M.E. Cooper (ed.). – N.-Y, 2003. – P. 37-60.

60. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,

classification, and stratification // Am. J Kidney Dis. – 2002. – Vol.39, № 2 Suppl 1. –

P.1-266.

61. Kawata, T. Parathyroid hormone regulates fibroblast growth factor-23 in a mouse

model of primary hyperparathyroidism / T. Kawata, Y. Imanishi, K. Kobayashi et al. // J.

Am. Soc. Nephrol. – 2007. – Vol.18, № 10 –P. 2683-2688.

62. Keith, A Hruska. Hyperphosphatemia of chronic kidney disease / K.A. Hruska, S.

Mathew, R. Lund, P. et al. // Kidney Int. – 2008. – Vol. 74, №2. – P.148-157.

63. Kern, E.F. Early Urinary Markers of Diabetic Kidney Disease: A Nested Case-Control

Study From the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) / E.F. Kern, P. Erhard,

W. Sun et al. // Am. J. Kidney Dis. – 2010. – Vol. 55, № 5. – P. 824-834.

64. KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes (KDIGO) CKD-MBDWorkingGroup.

KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evolution, prevention, and treatment

of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) // Kidney Int. – 2009.–

Vol.76, №113. – P. 3-8.

65. Knight E.L., Factors in fluencing serum cystatin C levels other than renal function

and the impact on renal function measurement / E.L. Knight, J.C. Verhave, D. Spiegelman

et al // Kidney Int. – 2004. – Vol.65, №.4. – P.1416 -1421.

66. Knight, E.L. Factorsin fluencing serum cystatin C levels other than renal function and

the impact on renal function measurement. / E. Knight, J.C. Verhave, D. Spiegelman et

al.// Kidney Int. – 2004. Vol. 65. №.4. – P. 1416 -1421.

101

67. Koh, N. Severely reduced production of klotho in human chronic renal failure kidney/

N. Koh, T. Fujimori, S. Nishiguchi, et al. // Biochem. Biophysic. Res. Commun. – 2001.–

Vol. 280, № 4. – P.1015-1020.

68. Korpinen, E. Urinary transforming growth factor-beta1 and alpha1-microglobulin in

children and adolescents with type 1 diabetes / E. Korpinen, A.M. Teppo, L. Hukkanen //

Diabetes Care. – 2000. – Vol.23, №.5. – P. 664-668.

69. Kosaku, Nitta. Relationship between Fibroblast Growth Factor-23 and Mineral

Metabolism in Chronic Kidney Disease / Nitta K. / Int. J. Nephrol. – 2010. Article ID

167984.

70. Kramer, H. Association between chronic kidney disease and coronary artery

calcification: the Dallas Heart Study / H. Kramer, R. Toto, R. Peshock, R. Cooper // J.

Am. Soc. Nephrol. – 2005. –Vol.16, №.2. – P. 507-513.

71. Kuro-o, M. Mutation of the mouse klotho gene leads to a syndrome resembling

ageing/ o -M. Kuro, Y. Matsumura, H. Aizawa, et al. // Nature. – 1997. – Vol. 390,

№6655. – С. 45-51.

72. Köttgen, A. Serum cystatin C in the United States: the Third National Health and

Nutrition Examination Survey (NHANES III) / A. Köttgen , E. Selvin, .L.A. Stevens,

A.S. Levey et al. // Am. J. Kidney Dis. – 2008. – Vol. 51, № 3. – P. 385-394.

73. Kuwabara, T. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin levels reflect damage

to glomeruli, proximal tubules, and distal nephrons / T. Kuwabara, K. Mori, M.

Mukoyama, M. Kasahara // Kidney Int. – 2009. – Vol.75, №3. – P. 285-294.

74. Lanaspa, M.A. Ishimoto T. Endogenous fructose production and fructokinase

activation mediate renal injury in diabetic nephropathy / M.A. Lanaspa, T. Ishimoto, C.

Cicerchi, Y. Tamura et al. // J. Am. Soc. Nephrol. – 2014.– Vol. 25, № 11. –

P. 2526-2538.

75. Larsson, T. Circulating concentration of FGF-23 increases as renal function declines

in patients with chronic kidney disease, but does not change in response to variation in

phosphate intake in healthy volunteers / T. Larsson, U. Nisbeth, O. Ljunggren et al. //

Kidney Intern. – 2003. – Vol. 64, № 6. – P. 2272-2279.

102

76. Lavi-Moshayoff, V. Human PTH gene regulation in vivo using transgenic mice / V.

Lavi-Moshayoff, J. Silver. T. Many / // Am. J. Physiol. – 2009. – Vol. 297, № 3. –

P. 713 719.

77. Levey, AS. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in

renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Chronic Kidney

Disease Epidemiology Collaboration / A.S. Levey, J. Coresh, T.Greene et al. // Ann.

Intern. Med. – 2006. – Vol. 145, № 4. – P. 247 - 254.

78. Levey, A.S. Expressing the Modification of Diet in Renal Disease Study equation for

estimating glomerular filtration rate with standardized serum creatinine values. Chronic

Kidney Disease Epidemiology Collaboration./ A.S. Levey, J. Coresh, T.Greene et al. //

Clin. Chem. – 2007. – Vol. 53, № 4. – P. 766 - 772.

79. Lewis, E.J. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in

patients with nephropathy due to type 2 diabetes / E.J. Lewis, L.G. Hunsicker, W.R.

Clarke et al. // New Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345, № 12. – P. 851-860.

80. Lewis, E.J. The Collaborative Study Group, “The effect of angiotensin- converting-

enzyme inhibition on diabetic nephropathy / E.J. Lewis, L.G.Hunsicker, R.P. Bain et al.

// New Engl. J. Med. 1993. –Vol. 329, №.20. – P. 1456-1462.

81. Lim, A.K. Diabetic nephropathy — complications and treatment / A.K. Lim // Int J

Nephrol Renovasc Dis.. – 2014. – Vol.7. – P. 361-381.

82. Lin, K. Impaired nitric oxide synthase pathway in diabetes mellitus: role of

asymmetric dimethylarginine and dimethylarginine dimethylaminohydrolase / K. Lin, A.

Ito , T. Asagami, P.S. Tsao et al. // Circulation. – 2002. – Vol. 106, № 8. – P. 987-992.

83. Maftei, D. Phophatonins-a new perspective on mineral metabolism / D.Maftei // J.

Clin. Med. 2008. – Vol. 3, № 4. – P. 274-277.

84. Makoto Kuro-O. Klotho in chronic kidney disease-What is new? / M. Kuro-O //

Nephrol. Dial. Transplant. – 2009. – Vol. 24, № 6. – P. 1705-1708.

85. Matos, J.P. Effects of dual blockade of the rennin angiotensin system in hypertensive

type 2 diabetic patients with nephropathy / J.P. Matos, M. de Lourdes Rodrigues, V.L.

Ismerim. et al. // Clin. Nephrol. – 2005. – Vol. 64, № 3 – P. 180-189.

103

86. McPherson, R. Canadian Cardiovascular Society: Canadian Cardiovascular Society

position statement – recommendations for the diagnosis and treatment of dyslipidemia

and prevention of cardiovascular disease / R. McPherson, J. Frohlich, G. Fodor et al. //

Can. J. Cardiol. – 2006. –Vol. 22, № 11. – С. 913-927.

87. Microalbuminuria Collaborative Study Group. Predictors of the development of

microalbuminuria in patients with Type 1 diabetes mellitus: a seven-year prospective

study // Diabet.. Med. – 1999. – Vol. 6, № 11. – P. 918-925.

88. Mogensen, C. Microalbuminuria, glycemic control,and blood plessure predicting

outcome in diabetes type 1 and type 2 / C. Mogensen, P. Poulsen. // Kidney Int. Suppl. –

2004. – № 92. – S40-41.

89. Mohammadi-Karakani, A. Determination of urinary enzymes as a marker of early

renal damage in diabetic patients / A. Mohammadi-Karakani, S. Asgharzadeh-Haghighi ,

M. Ghazi-Khansari et al. // J. Clin. Lab. Anal. – 2007. – Vol. 21, № 6. – P. 413-417.

90. Morita, M. Association of Urinary Type IV Collagen With GFR Decline in Young

Patients With Type 1 Diabetes / M. Morita, Y. Uchigata, K. Hanai et al. // Am. J. Kidney

Dis. – 2011. Vol. 58, № 6. – P. 915-920.

91. Nagano, N. Effect of manipulating serum phosphorus with phosphate binder on

circulating PTH and FGF23 in renal failure rats / N. Nagano, S. Miyata // Kidney Inter. –

2006. – Vol. 69, №3. – P. 531-537.

92. Nasrallah, M. Fibroblast growth factor-23 (FGF- 23) is independently correlated to

aortic calcification in haemodialysis patients / M. Nasrallah, A. El-Shehaby, M.M. Salem

et al. // Nephrol .Dial. Transplant. – 2010. –Vol.25, № 8. – P. 2679-2685.

93. Nauta, F.L. Glomerular and tubular damage markers are elevated in patients with

diabetes / F.L. Nauta, W.E. Boertien, S.J. Bakker // Diabetes Care. – 2011. – Vol. 34,

№ 4. – P. 975-981.

94. Ohshiro, Y. Reduction of diabetes-induced oxidative stress, fibrotic cytokine

expression, and renal dysfunction in protein kinase Cbeta-null mice / Y. Ohshiro, R.C.

Ma., Y.Yasuda et al. // Diabetes. – 2006. –55, № 11 – P. 3112-3120.

104

95. Perkovic, J.L. Antihypertensive agents for preventing diabetic kidney disease /

J. Lv , J.L. Perkovic, C.V. Foote, M.E Craig et al. // Cochrane Database of Systematic

Reviews.– 2012. – №12.

96. Popawska-Kita, A. Glycosaminoglycans urinary excretion as a marker of the early

stages of diabetic nephropathy and the disease progression / A. Popawska-Kita, B.

Mierzejewska-Iwanowska, M. Szelachowska et al. // Diabetes Metab. Res. Rev. – 2008.

– Vol. 24, № 4.– P. 310-317.

97. Raggi, P. Cardiac calcification in adult hemodialysis patients. A link between end-

stage renal disease and cardiovascular disease? / P. Raggi, Boulay A., Chasan-Taber S. et

al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2002. – Vol. 39, № 4. – P. 695-701.

98. Raile, K. Diabetic nephropathy in 27,805 children, adolescents, and adults with type

1 diabetes: effect of diabetes duration, A1C, hypertension, dyslipidemia, diabetes onset,

and sex / K. Raile, A. Galler, S. Hofer, A.Herbst et al. // Diabetes Care. – 2007. – Vol.

30, №– P. 2523-2528.

99. Rampoldi, L. GThe rediscovery of uromodulin (Tamm-Horsfall protein): from

tubulointerstitial nephropathy to chronic kidney disease / L. Rampoldi, F.. Scolari, A.

Amoroso et al. // Kidney Int. – 2011. Vol.80, №4. – P. 338-347.

100. Razzaque, M.S. The emerging role of the fibroblast growth factor-23- klotho axis in

renal regulation of phosphate homeostasis / M.S. Razzaque, B. Lanske // J. Endoc. –

2007.– Vol. 194, № 1. – P. 1–10.

101. Riser, B.L. Connective tissue growth factor in the pathogenesis of diabetic

nephropathy: a target for therapeutic intervention / B.L Riser, A. Fornoni, S. Karoor// The

diabetic kidney. – Totowa, New Jersey: Humana Press.2006. – P. 175-186.

102. Roman, I. FGF-23 and its role in phosphate homeostasis / I. Roman // Eur. J. End. –

2010. – № 162. – P. 1-10.

103. Rosner, B. Fundamentals of Biostatistics / B. Rosner.– 6th Ed. Pacific Grove,

CA.Duxbury Press. – 2006.

104. Rossing, P. Urinary Proteome Analysis Promises Earlier Diagnosis of Diabetic

Nephropathy / P. Rossing // European Association for the Study of Diabetes (EASD):

46th Annual Meeting. – 2010. – Poster abstract 1216.

105

105. Ruggenenti, P.A. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes / P.A. Ruggenenti,

A. P Fassi // N. Engl. J. Med. – 2004. –Vol. 351. – P. 1941-1951.

106. Rule, A.D. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in

good health and in chronic kidney disease / A.D Rule, T.S. Larson, E.J. Bergstralh et al.

// Ann. Intern. Med. – 2004. – Vol. 141, № 12. – P. 929 - 937.

107. Saito, H. Human fibroblast growth factor-23 mutants suppress Na+-dependent

phosphateco-transport activity and 1 alpha, 25- dihydroxyvitamin D3 production / H.

Saito, K. Kusano, M. Kinosaki et al. // J. Biol. Chem. – 2003. –Vol. 278, № 4. – P. 2206-

2211.

108. Sasaki, H. Urinary fatty acids and liver-type fatty acid binding protein in diabetic

nephropathy / H. Sasaki, A. Kamijo-Ikemori, T. Sugaya, et al. // Nephron Clin. Pract. –

2009. Vol. 112, № 3. – P.148-156.

109. Segawa, H. Effect of hydrolysis-resistant FGF23-R179Q on dietary phosphate

regulation of the renal type-II Na/Pi transporter / H. Segawa, E. Kawakami, I. Kaneko et

al. // Eur. J. Physiol. – 2003. Vol. 446, № 5. – P. 585-592.

110. Seiler, S. Clinical relevance of FGF-23 in chronic kidney disease / S. Seiler, G.H.

Heine., D. Fliser // Kidney Int.Suppl. – 2009. №114. – S34-S42.

111. Sharma, K. Increased renal production of transforming growth factor-beta1 in

patients with type II diabetes / K. Sharma, F.N. Ziyadeh, B. Alzahabi et al. // Diabetes. –

1997. – Vol. 46, № 5. – P. 854-859.

112. Sheetz, M.J. Molecular understanding of hyperglycemia’s adverse effects for

diabetic complications / M.J. Sheetz, G.L King. // JAMA. – 2002. – Vol. 288, № 20. –

P. 2579 -2588.

113. Shigematsi, T. Possible involment of circulation FGF-23 in the development of

secondary hyperparathyroidism associated with renal insufficiency / T. Shigematsu , J.J.

Kazama , T. Yamashita et al. // Am. J. Kidney Dis. – 2004. –.Vol. 44, №2. – P. 250-256.

114. Shimada, T. Vitamin D receptor-independent FGF-23 actions in regulating

phosphate and vitamin D metabolism / T. Shimada, Y. Yamazaki, M. Takahashi // Am.

J. Physiol. Renal. Physiol. – 2005. – Vol. 101, №2 – P. 94-99.

106

115. Shlipak, M.G. Cardiovascular mortality risk in chronic kidney disease: comparison

of traditional and novel risk factors / M.G. Shlipak, L.F Fried., M. Cushman et al. //

JAMA. – 2005. – Vol. 293, № 14. – P. 1737- 1745.

116. Shuchita, Sh. Urinary Excretion of Podocytes as an Early Marker of Diabetic

Nephropathy / Sh. Shuchita // Spring Clinical Meetings of the National Kidney

Foundation 2010. – Abstract 103.

117. Stevens, L.A. Factors other than glo-merularfiltration rate affect serum cystatin C

levels / L.A. Stevens , C.H. Schmid, T. Greene et al. // Kidney Int. – 2009. –Vol.75, №

6.– P. 652-660.

118. Sthaneshwar, P. Urinary type IV collagen levels in diabetes mellitus / P.

Sthaneshwar, S.P Chan. // Malays. J. Pathol. – 2010. – Vol. 32, №1. – P. 43-74.

119. Stone, M.L. Natural history and risk factors for microalbuminuria in adolescents

with type 1 diabetes: a longitudinal study / M.L. Stone, M.E. Craig, A.K. Chan et al.//

Diabetes Care. – 2006. –29, № 9. – P. 2072-2077.

120. Tam, F.W. Urinary monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) and connective

tissue growth factor (CCN2) as prognostic markers for progression of diabetic

nephropathy / F.W. Tam, B.L. Riser, K. Meeran, J. Rambow // Cytokine. – 2009. –

Vol. 47,№ 1. – P. 37-42.

121. Takeshita, K. Sinoatrial node dysfunction and early unexpected death of mice with

defect of Klotho gene expression / K. Takeshita, T. Fujimori, Y. Kurotaki, et al.//

Circulation. – 2004. –Vol. 109, № 14. – P. 1776-1782.

122. Thrailkill, K.M. Disease and genderspecific dysregulation of NGAL and MMP-9 in

type 1 diabetes mellitus / K.M. Thrailkill, C.S. Moreau, G.E. Cockrell et al. // Endocrine.

2010. – Vol.37, № 2. – P. 336-343.

123. Thongboonkerd, V. Study of diabetic nephropathy in the proteomic era / V.

Thongboonkerd // Contrib Nephrol. – 2011. – Vol.170. – P. 172-183.

124. Torffvit, O. Nephropathy, but not retinopathy, is associated with the development of

heart disease in Type 1 diabetes: a 12-year observation study of 462 patients / O. Torffvit,

M. Lovestam-Adrian, E. Agardh et al. // Diabet. Med. – 2005. – Vol. 22, № 6. –

P. 723-729.

107

125. Vaidya, V.S. Regression of microalbuminuria in type 1 diabetes is associated with

lower levels of urinary tubular injury biomarkers, kidney injury molecule-1, and N-

acetyl-D-glucosaminidase / M.A. Niewczas, L.H. Ficociello et al. // Kidney Int. –

2011. – Vol. 79, № 4. – P.464-470.

126. Vasylyeva, T.L. Novel roles of the IGF-IGFBP axis in etiopathophysiology of

diabetic nephropathy / T.L.Vasylyeva, R.J. Jr Ferry // Diabetes Res. Clin. Pract. – 2007.

– Vol.76. № 2. – С. 177–186.

127. Vervloet, M. Fibroblast growth factor-23 and Klotho in chronic kidney disease / M.

Vervloet, T. Larsson // Kidney Inter. Suppl. – 2011. – № 1. – P. 130-135.

128. Vlassara, H. Advanced glycation end products induce glomerular sclerosis and

albuminuria in normal rats /H. Vlassara, L.J. Striker, S. Teichberg et al. // Proc Natl Acad

Sci U S A. – 1994. – Vol.91, № 24. – P. 11704-11708.

129. Ware, J.A. Platelet endothelium interactions / J.A. Ware, D.D. Heistad // N. Eng. J.

Med. – 2004. – Vol. 47, № 9. – P. 628-635.

130. Weiner, D.E. The relationship between nontraditional risk factors and outcomes in

individuals with stage 3 to 4 CKD / D.E. Weiner, H. Tighiouart, E.F. Elsayed et al. // Am.

J. Kidney Dis. – 2008. – Vol. 51, № 2 – P. 212-223.

131. Wilson, P.W. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories / P.W.

Wilson, R.B. D'Agostino, D. Levy et al. // Circulation. – 1998. – Vol. 97, №.18. –

P.1837 - 1847.

132. Woo, V. Effects of losartan on urinary secretion of extracellular matrix and their

modulators in type 2 diabetes mellitus patients with microalbuminuria / V. Woo, L.S. Ni,

D. Hak et al // Clin. Invest. Med. – 2006. –29. № 6 – P. 365-372.

133. Yang, C.W. Advanced glycation end products up-regulate gene expression found in

diabetic glomerular disease / C.W. Yang, H. Vlassara, E.P. Peten et al. // Proc. Natl. Acad.

Sci. U S A. – 1994. – Vol. 91, № 20. – P. 9436-9440.

134. Yokoyama, T.A. Urinary excretion of liver type fatty acid binding protein accurately

reflects the degree of tubulointerstitial damage / T.A. Yokoyama, T. Kamijo-Ikemori,

Sugaya et al. // Am. J. Pathol. –2009. – Vol. 174, № 6. P. 2096-2106.