18

하는 냉각수에 한 오염을 배제할 수 없는 것이 가장

큰 단점이라 하겠다. 특히 이식재에 한 이러한 오염

은 상악동 속에 이식골과 함께 내제되어 술 후 지연된

감염을 일으킬 가능성을 배제할 수 없다. 어떤 이는

emphysema의 가능성을 염려하 으며 잔존골이 6-

7mm이상의 경우에서 시행하기에는 핸드피스 헤드

의 물분사구 위치에 따라 bone heating을 막기가 어

려울 수도 있을 것이다. 이들이 기존의 방법들에 비해

획기적이라 할만한 이러한 방법을 시도하는 동안에

또 다른 곳에서는 재미있는 기계를 임상에 적용하고

있었다. 1990년 후반 Torrella등21)이 lateral

approach의 상악동 수술을 Ultrasonic device를 이용

하여 이전의 방식에 비해 임상적으로 편리함을 보고

하 고 Vercellotti등22)은 보다 개선된 piezo-electric

unit을 이용한 상악골 이식에서 보다 편리하고 술식

또한 임상에 적용하기에 수월함을 기존 회전식 기구

와 비교하여 설명하 다, Piezo-electric device는 연

조직, 즉 상악동막과 닿을때도 천공이나 찢어질 가능

성이 현저히 낮으므로 윈도우 형성시 그리고 그 후 상

악동 막의 거상시 민감한 상악동막의 보호에 유리할

것 이다.

저자는 Piezo-electric device를 이용하여 상악동 이

식을 시행하면서도 그 접근 방법에 있어 기존의

lateral window방법과 달리 임프란트를 식립할 위치

에서 접근하는 방식을 시도하여 술자나 환자 모두에

게 양호한 결과를 얻었다. 하지만 기존의 Piezo insert

는 이러한 접근을 위해 디자인된 형식이 아닌 이유로

비효율적인 절삭력, 그로 인한 긴 소요시간, 피죠의

전형적인 특징인 진동이 골와 내에서 진행됨으로 인

한 insert 파절, 상악동내로 접근될 그 순간에 느껴야

할“feeling of drop”을 느끼지 못하고 그 이상의 힘을

가하게 되어 상악동 막의 천공을 야기하는 등등 여러

단점을 가지고 있었다. 이에 술자는 전체적인

sequence를 정립하고 그에 맞는 piezo inserts 디자

인이 필요 하 으며 또한 상악동 하연의 3차원적 형

태에 다른 변수를 극복하고자 Piezo-Packer를 사용

하여 임상에 적용한 결과 유익한 결과를 얻었으며 그

과정 또한 비교적 용이하여 소개하고자 한다.

Ⅱ. 재료 및 방법

압전현상(Piezoelectricity)를 이용하여 골을 삭제할

수 있는 수술용 초음파기계(Fig. 1)을 사용하 다.

기존에 나와있는 피에죠 팁(piezo insert)를 crestal

approach를 이용한 상악동 이식술에 적용한 결과 과

도한 소요시간, 피에죠 인써트의 파절등을 경험하

다(Fig. 2).

Fig. 1. Piezoelectric machine (Surgybone� silfradentItaly)

Fig. 2. 원통형 피에죠 팁을 사용하여 치조골을 절삭하던중 피에죠 선단부가 파절되어 치골속에 남아있는 모습

19

골을 절삭하는 과정에서 피에죠 팁의 측면으로 골을

삭제할수 있도록 디자인 된 형태에서 주로 파절이 일

어났다. 따라서 가능하면 기구의 측면으로는 골을 삭

제하지 않도록 하기 위해 새로운 디자인의 필요함을

느꼈다. 또한 치조정 접근방식에서 잔존골이 어느 정

도 있을 때에는 피에죠기구로 상악동 하연을 절삭할

때 필연적으로 blind technique이 되기 쉬우므로 절삭

한 뒤에는 상악동 속으로 미끄러져 들어가는 느낌을

술자가 쉽게 가질 수 있도록 디자인 해야 했었다. 즉

최소한의 상악동 진입에서 술자가 인지할 수 있어야

한다. 두 가지의 조건을 충족시킬 수 있는 디자인을

가진 다양한 직경의 피에죠 인써트를 고안하여 사용

하 다.

상악동 하연 1-2mm 전까지 일반적인 드릴 등을 이

용하여 osteotomy를 시행한 후 OSC 전용 피에죠 인

써트를 이용하여 남아있은 상악동 하연의 골을 절삭

한다. 마지막 순간, 즉 하연의 골을 다 제거한 후 상악

동 속으로 미끄러져 들어가는 느낌을‘slipping-in’

sensation을 느낄 때까지 천천히 절삭을 한다.

Fig. 3. Fig. 2와는 다른 부위에서의 파절이 일어나 치조골속에 남아있는 모습

Fig. 4. 선단에서 절삭력을 발휘하면서도 상악동 접근을 인지할 수 있도록 고안된 OSC piezoinsert.

Fig. 5. 일단 slip-in을 느낀 다음 상악동 하연에 형성해놓은 작은 구멍을 조금씩 넓히면서 빼낸다.

Fig. 6.

Fig. 7.

Fig. 8.

상악동 막은 아주 얇으면서 취약한 경우부터 두꺼우

면서 비교적 질긴 경우까지 환자마다 다양한 특성을

나타낸다. 아주 취약한 경우에 있어서도 가해진 자극

으로 인한 막의 천공을 예방하기위해 막에 가해지는

자극을 흡수할 수 있는 buffering agent 의 이용을 권

유한다.

PRP, PRF 혹은 CGF같은 것을 사용하여 막이 보호되

도록 한다. 이러한 혈액원심분리법을 사용하지 않을

경우에는 흔히 구할 수 있는 matrix plug 나

collatape, gelfoam등을 사용할 수도 있다.

막의 보호를 시도한후 점차적으로 더 넓은 직경의

piezoinsert를 이용하여 넓혀나간다.

치조정에서 상악동 하연까지 현성해놓은 hole의 측벽

이 straight하게 될때까지 점차적으로 넓혀나가는 이

러한“cut-back”과정을 실시한다. 그후 이식재를

bone packer를 이용하여 천천히 어 넣는다. 이과정

을 통해서 막이 거상되며 그 빈공간은 이식재가 차지

하게 된다. Cut-back과정중에 이식재를조금씩 추가

하여 막의 박리를 도우기도한다. 이 도중 작은 hole이

20

Fig. 9.

Fig. 10.

Fig. 11.

Fig. 12.

Fig. 13.

Fig. 14.

Fig. 15.

21

막히거나 혹은 이식재로 막을 올릴 때 막에 장력이 과

도하게 가해질 경우에는 piezopzcker를 이용하여 막

에 가해지는 장력을 줄여주고 막의 박리를 유도할 수

도 있다.

상악동 하연에 부착된 막의 분리를 보다 용이 하게 하

기 위해서는 fig 처럼“reverse-cutback”를 시행하

는것도 좋을것이나 osc 술식의 아주 초기에는 사용하

지 않는 것이 유리할 것이다. 이 방법은 막분리에는

많은 도움을 주나 과도할 경우에는 잔존골이 부족한

경우에서 초기고정의 획득에서 불리할 수도 있을것이

다. 따라서 최종드릴의 사용전에 시행되어져야 할 것

이다.

OSC bone packer로 방향을 바꿔주며 이식재를 어

올리는 방법을 통하여 막에 가해지는 장력을 골고루

분산할 수 있도록 한다.

Fig. 16.

Fig. 17.

Fig. 18.

Fig. 19.

Fig. 20.

Fig. 21.

22

충분한 이식을 한후 가능하다면 임프란트를 동시에

식립23) 할수있다.

상악동 공간분석에 따르면 통상적으로는 5mm의 막

거상에 1cc정도의 이식재가 필요하며 10mm 거상에

는 2.5cc 정도의 이식재가 필요하다. 그보다는 방사선

사진을 통해 실재로 거상된 상악동의 위치를 정확히

확인 후 그 높이를 넘지않는 길이의 임프란트를 선택

하는 것이 현명할 것이다.

Fig 22.

Fig 23.

Fig 24.

Fig 25.

Fig 26.

Fig 27.

Fig 28.

23

Ⅲ. 결과 및 고찰

OSC technique을 이용한 상악동 이식술을 임상적으

로 적용해보았다.

이처럼 치조정 접근법을 이용하여 상악동 이식을 한

경우 술중, 술후의 환자가 가지는 불편함의 해소 뿐

아니라 정기적인 체크에서도 비교적 안정적인 결과를

보여주고있다.

Fig. 31. OSC piezoinsert를 이용하여 상악동 하연을 제거하고 상악동막을 안전하게 유지.

Fig. 30. 술전 CT를 통한 분석(임프란트 식립부위의 잔존치조골의 높이가 3-5mm임을 알수있다).

Fig. 29. 술전 파노파마.

Fig. 32. Stopper가 부착된 osc bone packer를 이용해 이식재를 상악동 속으로 어 올리는 과정.

Fig. 33. 임프란트 식립할 위치에서 상악동 이식술까지 마친 상태.

Fig. 34. 임프란트를 식립 (SPI ∅4.5/L11.0mm).

Fig. 35. 상악동 이식술과 임프란트 식립후의 CT사진).

24

Fig. 36. 술전 방사선 사진을 이용해 분석을 하고있다.

Fig. 37. 이식재가 임프란트식립할 부위에서 상악동속으로이식되어지는 과정.

Fig. 38.

Fig. 39.

Fig. 40. 상악동 이식과 동시에 임프란트 식립을 한 방사선사진.(Ankylos ∅4.5/L14mm)

Fig. 41. 술후 CT 임프란트 주위를 이식재가 충분히 둘러싼 양상을 보여주고 있다.

25

상악동막은 상악동 하연에서 비교적 강한 부착도를

보이고 측벽에서는 하연에서의 부착정도 보다는 약한

부착 정도를 보인다. 또한 septum의 존재유무와 그

형태역시 막의 부착도에 향을 미친다. 또한 치아가

발치될 당시의 상태 즉 근단에서의 만성적인 염증상

태, 치주질환의 이환정도에 따라서도 막의 부착도가

달라진다. 막의 비후정도는 이러한 요소들을 참고로

하여 예측가능하나 막의 부착정도는 환자에 따라서

다양하므로 일반화하기 어렵다. 상악동 막과 관계된

술식들을 논할 때 흔히 파스칼원리 혹은 hydraulic

pressure등의 용어에 해 자주 언급을 한다. 막의 박

리과정에 있어서는 이들의 실질적인 적용이 쉽지 않

다. 즉, 완벽한 파스칼 원리의 적용이 어렵다. 실재로

는 막 전체에 균등한 힘이 적용되기보다는 막의 부분

부분마다 적용되는 힘이 옮겨지고 있으므로 상악동

막을 크게 노출시켜 파스칼원리를 적용하기보다는 초

기다계에서는 막의 노출을 가급적 사이즈를 작게 하

여 적용되는 힘이 작은 부위의 막에 먼저 적용되도록

하여야 할 것으로 생각된다. 막의 탄성이 사람에 따라

서 다양하나 탄성이 존재하는 것은 사실이므로 먼저

조금이라도 하연의 부착된 막을 박리가 되면 그 이후

에는 비교적 박리가 용이해 지는것으로 사료되기 때

문이다.

또한 이러한 crestally approached sinus graft의 술

식 전반적으로 보면 막의 천공율이 높은 것은 아니고

비교적 용이하다고 할 수 있으나 이들의 과정을 세부

적으로 살펴보면 아래의 표에서처럼 특정 단계에 집

중된 것을 알 수있다.

OSC piezoinsert를 이용하여 상악동 하연의 잔존골

을 제거하는 과정에서는 막의 천공이 없었다. 이는

piezoelectric device가 가지는 25,000-35,000Hz 정

도가 soft tissue에 비교적 안전하다는 일반적인 내용

과 일치한다. 임프란트 식립때에 막이 천공된 경우는

술자의 부주의함이 원인이었다고 생각된다. 상악동

막을 거상하는 과정과 이식재를 어놓는 과정은 이

식 초기에는 분리되어 진행되나 후반부에는 동시에

진행되는 경우가 많다. 이 과정에서 상악동 막의 천공

이 집중적으로 일어남을 알 수 있다. 그 원인은 위에

서 언급된 막자체가 가지는 다양한 변수가 원인일 수

도 있으며 막이 이완되는 속도보다 더 빠른 이식의 진

행이 그 원인일 수도 있다. 또한 막의 장력을 줄여줄

수 있는 다양한 부가적인 방법이 고려되어야 할 것이

다. 또한 막의 분리를 위해 일반적으로 가하는 여러

행위들이 막에 지나치게 수직적인 방향으로 적용시키

No. of Patient 102

No. of Sinus 112

No. of Implant 208

■ TTaabbllee 11.. AAnnaallyyssiiss ooff OOSSCC dduurriinngg tthhee yyeeaarr ooff 22000077((rraannddoommllyy cchhoosseenn ccaasseess aatt 44 cclliinniiccss ooff TTeeaamm OOSSCC))

No. ofMembraneperforation

duringOSC

Osteotomy withOSC piezo insert

Sinus lifting andbone packing

Placement ofimplant(s)

Final drilling

0 0%

10 8.9%

1 0.9%

1 0.9%

Height of lifted membrane(mm) 3-19

Fig. 42. 술후 20개월이 지난후의 방사선사진.

Fig. 43. 술후 25개월째의 방사선 사진.

26

지 않았는지를 반성해야 할 것이다.

막의 천공24)이 상악동 이식술의 실패를 의미하는 것

은 아니다. 이는 측방접근을 하는 술식과 치조정접근

을 하는 술식 모두에 해당된다. 적절한 처를 함으로

써천공전과유사하게이식을성공적으로행할수있다.

Ultrasonic property를 이용하는 OSC는 회전기구를

이용하는 방식이 아닌 관계로 막의 천공이 일어나더

라도 회전기구에 의해 막이 휘감기는 현상이 나타나

지 않는다. 실재 측방접근을 해서 확인해보면 회전기

구로 인한 천공과 비교해보면 그부위가 그다지 크지

않다. 이는비교적 용이하게 이해가 되는 부분이다

천공된 부위를 일단4주정도 기다린 후 다시 그 부위

로 접근할 수도 있으며 접근하는 방향을 달리해서 이

식을 진행하는 법도 있다. 이때 상악동 막은

connective tissue과 함께 결합되어 과거보다 훨씬 더

견고한 상태로 되어있어 오히려 치조정 접근이 더 용

이하기도 하다. 또한 수술 당일 모든 것을 해결하기위

해 측방접근으로 재시도할 수도 있겠지만 측방접근

없이도 치조정에서 접근하는 crestal window를 통해

서도천공된막의처리를한후이식을마칠수도있다..

OSC가 가지는 장점 중 하나는 임프란트의 초기고정

에 도움을 준다는 점이다. 잔존골에서 초기고정을 얻

었다 하더라도 상악동에 가해지는 barometric

pressure의 변화에 의해 임프란트에 미세한 움직임

(micromovement)25)을 가할 수있다. 이식된 이식재

가 적절히 다져진 상태이므로 이러한 압력의 변화에

비교적 견고히 잘 견딤으로써 좋은 결과를 보여주는

것이 자주 관찰된다(Fig. 44-47).

Fig. 44. 술전 사진. 우측 제1.2 구치부위가 심한 치주질환에 이환되어있다.

Fig. 45. OSC 와 동시에 임프란트 식립. 제1 구치부위는잔존골이 5mm 정도이며 제 2 구치부위는 임프란트 식립시 임프란트가 상악동 속으로 미끄러 들어가는 상황이었으므로 초기고정은 거의 없었다. 단지 상악동 속의 이식재에고정을 지지를 받고 있었다.

Fig. 46. 7개월 후 제1 구치부위 임프란트의 고정도검사(Resonance Frequency Analysis).

Fig. 47. 7개월 후 제2 구치부위 임프란트의 고정도검사(Resonance Frequency Analysis).

27

어떤 술식이든 장점과 단점을 같이 가지고 있을것이

며 OSC 역시 그러할 것이다. 장점은 취하고 단점은

개선시켜서 환자와 술자 모두에게 유익한 술식이 되

도록 노력하는 것이 중요할 것이다. 또한 한가지 술식

만을 고집하기 보다는 환자의 경우마다 환자에게 유

리한 술식을 찾아서 병행함이 좋을것같다. 상악동 이

식술을 동반한 임프란트 술식이 필요하지만 당뇨, 고

혈압등의 만성적인 질병으로인해 취약해진 환자의 경

우에서는 비교적 적은 절개부위와 술후 불편감을 적

게주는 술식이 일단은 먼저 고려되어야 할것으로 생

각되며 이러한 환자에 적절히 적용되면 유용할것으로

생각된다.

Ⅳ. 결론

지금의 관점26)에서 보면 상악동은 골 생성 능력이 아

주 좋으며 앞서 언급한 여러 방법 중 어떠한 방법으로

든 상악동 막을 분리해 올리고 maxillary sinus의 하

연과 접하는 잔존 상악골의 상연과 sinus membrane

사이에 이식골이 적절히 채워질 경우 상악동이식은

비교적 성공적이라고 받아들여지고 있으며 이제는 어

떻게 그 부위에 이식재를 채워 넣을 것인가에 한 방

법론적인 접근이 논의 되야 할 것이다. 보다 덜 침습

적인 수술법이 환자에게 더 유익다는 것은 자명한 일

이나 이를 위해서는 더 많은 연구와 개선이 이루어 져

야 할 것으로 생각된다.

마치 내시경 수술법이 큰 외과적 절개 후 접근하는 과

거의 수술법에 비해 현저한 편리함을 주듯 상악동과

관련된 이식술에서도 이와 유사한 상황이 진행되리라

예측되며 이를 위해 임상의들에게는 더욱 많은 노력

이 요구된다. 이러한 기술의 목표는 방사선 사진의 연

속적인 평가 없이도 쉽게 잔존골의 정도를 예측 가능

케하여 앞서 이야기한 OSC와 같은 수술법과 결합됨

으로써 임상의 들에게 한층 더 편리함을 주는 방법과

상악동막의거상이 수직방향으로 국한됨으로 인해 생

기는 단점을 보완하기 위한 여러 방법들이 연구되어

야 할 것들이다.

궁극적으로 환자들이 상악동과 관련된 수술을 보다

덜 부담스러워 하고 수술 그 자체가 더 안전해짐으로

써 상악동 이식술이 더 널리 행해지고 이러한 결과들

이 전체 치과의료의 파이를 키우는 순기능의 역할 중

하나가 되기를 기 해본다.

28

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30

Abstract

On-site Sinus Compaction (OSC) technique(Crestally approached sinus graft using piezoelectric device)

Hong-Chan Lee, Bum-June Kim,Moon-Sub Yum

Chicago Lamplant Dental Clinic

Seoul Top Dental Clinic

Dental implant is an essential part of a dental treatment and is becoming more and more widely used by dentists across

the globe. The concept of a dental implant and the technological advancement in dental materials and techniques have

been developed rapidly in recent years. There is little doubt that the dental implant market trends have become one of the

major concerns for both clinicians and practitioners today.

During the procedure of implant placement in the posterior maxilla, bone grafting is often required inside maxillary

sinus where bone height is limited beneath the sinus floor. Patients with reduced bone volume or severely atrophied

posterior maxilla have become a challenge for the doctors who want to place implants.

Sinus augmentation is an accepted treatment modality to provide sufficient bone for the placement of dental implants. A

number of publications have described techniques for the sinus augmentation procedures. These techniques have been

used in different modifications with regard to ways of approach to the sinus, the origin and the form of the grafting

materials used.

Although predictable, the traditional lateral window sinus lift approach can be of concern, especially in the form of post-

operative swelling or pain resulting from extensive surgical trauma which may increase patient’s discomfort. It is

considered that piezoelectric device is safe for soft tissue(i.e. sinus membrane) but most piezoelectric inserts did not

meet the clinical expectations in a predictable manner. Therefore, I have designed and invented a set of unique

piezoelectric inserts that enabled me to approach the sinus floor from the alveolar ridge crest in a safe manner. OSC

(Crestally Approached Sinus Elevation using Piezoelectric device) will address and eliminates possible peri-operative

complications involved with lateral window and yet deliver same predictable results with decreased patient morbidity.

Key words : dental implant, maxillary sinus, sinus lift, OSC, piezoelectric, ultrasonic, sinus membrane.

초음파 수술기를 이용한 치조정 접근 상악동 골 이식술 (on-site sinus

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