www.kcs.ac.rs

Glavni i odgovorni urednik / Editor in chief MIROSLAVA JAŠOVIĆ-GAŠIĆ

Zamenik glavnog i odgovornog urednika Supplement editor in chiefSRĐAN D. MILOVANOVIĆ

Pomoćnici urednika / Associate editorsMILAN B. LATASMAJA IVKOVIĆNAĐA MARIĆDUBRAVKA BRITVIĆ

Uređivački odbor / Editorial boardNIKOLA ILANKOVIĆVERA POPOVIĆIVANA TIMOTIJEVIĆMILICA PROSTRANDUŠICA LEČIĆ-TOŠEVSKILJUBICA LEPOSAVIĆDRAGAN MARINKOVIĆALEKSANDAR JOVANOVIĆSANJA TOTIĆŽANA STANKOVIĆALEKSANDAR DAMJANOVIĆDRAGAN PAVLOVIĆGORDANA NIKOLIĆ-BALKOSKIDRAGANA STOJANOVIĆNADA JANKOVIĆNADA LASKOVIĆOLIVERA ŽIKIĆ

Izdavački savet / Consulting boardLJUBIŠA RAKIĆJOSIP BERGERMIROSLAV ANTONIJEVIĆJOSIF VESELJEZDIMIR ZDRAVKOVIĆSLAVICA ĐUKIĆ-DEJANOVIĆ (Kragujevac)MIRKO PEJOVIĆJOVAN MARIĆALEKSANDAR KNEŽEVIĆ (Novi Sad)Internacionalni redakcioni odborInternational editorial boardU. HALLBREICH (New York)D. KOSOVIĆ (New York)A. STULA-DELINI (Basel)P. GASNER (Budapest)N. SARTORIUS (Geneve)D. ŠVRAKIĆ (St. Louis)G. MILAVIĆ (London)V. STARČEVIĆ (Sydney)V. FOLNEGOVIĆ-ŠMALC (Zagreb)M. JAKOVLJEVIĆ (Zagreb)S. LOGA (Sarajevo)J. SIMIĆ-BLAGOVČANIN (Banja Luka)Z. STOJOVIĆ (Herceg Novi)B. MITRIĆ (Podgorica)L. INJAC (Podgorica)A. TOMČUK (Kotor)A. MIHAJLOVIĆ (Chicago)Sekretar / SecretaryGORDANA MARINKOVIĆLektor za engleski jezikIRENA ŽNIDARŠIĆ-TRBOJEVIĆLektor za srpski jezikKATARINA VUKOVIĆ

ČASOPIS ZA KLINIČKU PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I GRANIČNE DISCIPLINE

JOURNAL FOR CLINICAL PSYCHIATRY,PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Časopis ENGRAMI osnovao je prof. dr Dimitrije P. Milovanović 1979.

Časopis ENGRAMI izlazi četiri puta godišnje • Rešenjem Sekretarijata za kulturu SRS broj 413-124/80-2a časopis ENGRAMI je proizvod iz čl. 36, st. 1, tačka 7, Zakona o operezivanju proizvoda i usluga u prome-tu za koji se ne plaća porez na promet proizvoda • IZDAVAČI / EDITED BY: UDRUŽENJE PSIHIJATARASRBIJE I KLINIKA ZA PSIHIJATRIJU KLINIČKOG CENTRA SRBIJE; SERBIAN PSYCHIATRIC ASSOCIA-TION AND THE CLINIC FOR PSYCHIATRY CLINICAL CENTRE OF SERBIA • ADRESA UREDNIŠTVA /ADDRESS OF EDITORIAL BOARD: ENGRAMI, Klinika za psihijatriju KCS, Pasterova 2, 11 000Beograd • E-mail: klinikazapsihijatrijukcs@gmail.com • Časopis ENGRAMI je referisan u SCIndeks bazi(Srpski nacionalni citatni indeks), Journal ENGRAMI is listed in SCIndeks (Serbian national citation index)

3

Engr

ami

vol.

34

janu

ar-m

art 2

012.

br

. 1

SADRŽAJCONTENTS

ORIGINALNI RADOVI / ORGINAL ARTICLES

Mira Spremo, Slobodan Spremo,Tatjana Marković-Basara, Dalibor Vranješ

UTICAJ GUBITKA SLUHA NA KLINIČKE MANIFESTACIJE ANKSIOZNOSTI I DEPRESIJE: STUDIJA SAMOEVALUACIJE DASS UPITNIKOM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

HEARING LOSS IMPACT ON ANXIETY AND DEPRESSION: A STUDY WITH DASS SELF-ASSESSMENT QUESTIONNAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Slađana Dragišić Labaš, Petar Nastasić

DEMOGRAFSKA OBELEŽJA I VRSTE TRETMANA PRIMENJENE KOD ČLANOVA KLUBOVA LEČENIH ZAVISNIKA OD ALKOHOLA U SRBIJI . . . . . . . . . . . 15

DEMOGRAPHIC CHARACTERISTICS AND TYPES OF TREATMENT APPLIED BY MEMBERS OF CLUBS OF TREATED ADDICTS IN SERBIA . . . . . . . . . . . 30

PREGLEDI LITERATURE / REVIEW ARTICLES

Sabine Bährer-Kohler

ASPECTS OF SOCIAL WORK FOR THE ELDERLY – AN INTERNATIONAL DIMENSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

ASPEKTI RADA SOCIJALNE SLUŽBE NAMENJENE OSOBAMA STARIJE ŽIVOTNE DOBI – MEDJUNARODNA DIMENZIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Jelena Manojlović

TRETMAN PSIHOTIČNIH POREMEĆAJA: DA LI NAM NARATIVNA TERAPIJA ZAISTA DAJE ONO ŠTO OBEĆAVA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

TREATMENT OF PSYCHOTIC DISORDERS: DOES NARRATIVE THERAPY DELIVER WHAT IT PROMISSES? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Borjanka Batinić, Tatjana Vukosavljević-Gvozden

KOGNITIVNI PROCESI I KOGNITIVNO-BIHEJVIORALNITRETMAN PANIČNOG POREMEĆAJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

COGNITIVE PROCESSES AND COGNITIVE-BEHAVIORAL TREATMENT OF PANIC DISORDER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

4

Engr

ami

vol.

34

janu

ar-m

art 2

012.

br

. 1

Sonja Milojević, Aleksandar Dimitrijević

SOCIO-EMOCIONALNI MODEL MALOLETNIČKE DELINKVENCIJE I NJEGOVE PRAKTIČNE IMPLIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

SOCIO-EMOTIONAL MODEL OF JUVENILE DELINQUENCY AND ITS PRACTICAL IMPLICATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

PRIKAZI BOLESNIKA / CASE REPORTS

Milan Latas, Jelena Perić, Srđan Milovanović

ALOPECIJA KAO NEŽELJENI EFEKAT SSRI – PRIKAZ BOLESNIKA . . . . . . . . . . . . . . . 87

ALOPECIA AS A SIDE EFFECT OF SSRI – CASE REPORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Aneta Sandić

PROBLEMATIKA TRIHOTILOMANIJE S OSVRTOM NA KVALITET DIJADNOG ODNOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

PROBLEM OF TRICHOTILLOMANIA WITH ACCENT ON QUALITY OF DIADIC RELATIONSHIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

PRIKAZ KNJIGE / BOOK REVIEW

Milan Bešlin, Branka Bešlin

Dušan Kecmanović: PSIHIJATRIJA U KRITIČKOM OGLEDALU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

UPUTSTVO AUTORIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

5

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

UTICAJ GUBITKA SLUHANA KLINIČKE MANIFESTACIJE ANKSIOZNOSTI I DEPRESIJE: STUDIJA SAMOEVALUACIJE DASSUPITNIKOM

Mira Spremo1

Slobodan Spremo2

Tatjana Marković-Basara1

Dalibor Vranješ2

1 Klinika za psihijatriju, Univerzitetski klinički centar Banja Luka, Bosna i Hercegovina

2 Klinika za bolesti uha grla i nosa, Univerzitetski klinički centar Banja Luka, Bosna i Hercegovina

Kratak sadržaj

Uvod. Problemi sa fizičkim onesposobljenji-ma mogu povećati rizik od razvoja mentalnihporemećaja. Ograničenja u aktivnostima suprediktivni znaci stepena psihosocijalnih pro-blema. Rizik za razvoj emocionalnih poreme-ćaja je dva do četiri puta veća među osobamasa hroničnim oboljenjima ili onesposobljenji-ma nego u opštoj populaciji.

Cilj rada. Cilj istraživanja je da se uporediučestalost i stepen anksioznosti, depresije i pri-sutnog stresa kod osoba koje imaju problemsa sluhom u odnosu na opštu populaciju.

Metod rada. Uzorak je sadržavao 131 am-bulantnih pacijenata. Eksperimentalnu grupupredstavljaju osobe sa određenim stepenomoštećenja sluha (n=100) dok je kontrolna gru-pa bez oštećenja (n=31). Etiološki činioci ugrupi sa oštećenjem sluha su bili kohlearna le-zija, hronični otitis, Menijerova bolest i akut-na gluvoća. Primijenjen je upitnik DepressionAnxiety and Stress Scale (DASS) koji sadrži 42pitanja koji uključuju tri samoizveštavajućeskale koje mere stepen depresije, anksioznostii stresa. Stepen nagluvosti je definisam naosnovu tonalnog audiograma kao prosečnavriednost praga sluha (PTA). Primenjene sumetode deskriptivne statistike T- test, X2 test itestovi korelacije (Peersonov koeficijent).

Rezultati. Od ukupnog broja ispitanikamuških je 36,6%, a ženskih 63,4% u dobi od10 do 90 god. U grupi ispitanika sa nagluvo-sti skor depresivnosti iznosio je 12,26 (CI95%: 10,25 -14,27), a u kontrolnoj grupisrednja vrednost skora depresije bila je 1,31(CI 95%: 0,59 -2,04). T-testom je utvrđenastatistički značajna razlika skora za depresiju,medju ovim grupama (t=-6,9; p<0,001). Skoranksioznosti je iznosio u eksperimentalnojgrupi 13, 37 (CI11,57-15,17), a u kontrolnojgrupi 2,19 (CI0,67-3,70) , T-testom je utvrđe-na statistički značajna razlika za anksioznost(t= -6,7; p<0,001). Stepen stresa u grupi sa na-gluvošću je 17,29 dok je u kontrolnoj grupistepen stresa 4,06 (t=-7,4; p<0,001).

Zaključak. Rezulati pokazuju vulnerabil-nost za mentalne poremećaje osoba sa slušnimonesposobljenjima. Važno je da društvo pove-de brigu o rizicima kojima su izložene osobesa onesposobljenjima i da se primijene odgo-varajuće preventivne mere od nastanka one-sposobljenja.

Ključne reči: nagluvost, depresija, anksio-znost, stres

UVOD

Gubitak sluha u značajnoj mjeri na-rušava mogućnost razumijevanja govo-ra pa tako ograničava socijalnu komu-nikaciju osobe. Isključenost iz sredine iotežana komunikacija stoga dovode dopojave simptoma depresije i anksiozno-sti koji se obzirom da se radi o hronič-noj bolesti mogu povećati rizik od raz-voja mentalnih poremećaja. Ograniče-nja u aktivnostima su prediktivni znacistepena psihosocijalnih problema [1].Rizik za razvoj emocionalnih poreme-ćaja je dva do četiri puta veća međuosobama sa hroničnim oboljenjima ilionesposobljenjima nego u opštoj popu-laciji [2]. Gubitak sluha je jedan odnajčešćih hroničnih oboljenja u svetu.Širom sveta oko 250 miliona ljudi je naneki način pogođeno srednjim do pot-punim gubitkom sluha od čega je veći-na izgubila sluh u odraslom dobu kaorezultat neke od bolesti: infekcije, tu-mora, povred glave ili procesa starenja[3].

Istraživanja pokazuju da je učesta-lost poteškoća u domenu mentalnogzdravlja, kod gluvih ljudi, značajno vi-ša nego kod ostale populacije. Nalazise kod čak 38% gluvih ljudi simptomipsiholoških poteškoća [4].

Studija koju su izradili Lej i sar. (Le-igh et al.) [5] pokazala je da gluvi stu-denti kao grupa pokazuju mnogo izra-ženiju depresiju nego njihovi vršnjacikoji čuju. Više od 50% gluvih studena-ta u toj studiji rekli su da su bar u bla-goj depresiji (prema Bekovom inventa-ru depresije) u poređenju sa 33% stu-denata koji čuju. Interesantno je da sui gluvi, kao i studenti koji čuju pokaza-li veći nivo preterane zaštite i manjumajčinsku brigu što je povezano sa ve-

ćom učestalošću depresije. Gluve osobesu u nemogućnosti da razumeju govorkad ne nose slušni aparat. Ove osobeimaju barijere u komunikaciji te decakoja su nagluva ili gluva mnogo češćeod dece koja nemaju problem sa slu-hom postaju žrtve fizičkog, emocional-nog i seksualnog zlostavljanja [6- 8]. Tifaktori povećavaju rizik od nastankamentalnih poremećaja tokom života[9-11].

CILJ RADA

Cilj istraživanja je uporediti učesta-lost i stepen anksioznosti, depresije iprisutnog stresa kod nagluvih osoba sasenzornim ili provodnim tipom naglu-vosti u odnosu na opštu populaciju.

METOD RADA

Ispitanici

U istraživanje je bio uključen 131 is-pitanik lečen u Klinici za bolesti uhagrla i nosa UKC Banja Luka tokom2012 godine. Ispitanike smo svrstali udve grupe, 100 ispitanika sa nagluvostiili gluvoćom koji su činili eksperimen-talnu grupu, i 31 ispitanik sa normal-nim sluhom koji su činili kontrolnugrupu. Etiološki činioci u grupi sa ošte-ćenjem sluha su bili kohlearna lezija,hronični otitis, Menijerova bolest iakutna gluvoća.

Ispitivanje sluha

Stepen oštećenja sluha smo odrediliprema tonalnom audiogramu kojim jeodredjen prag sluha i vrsta nagluvosti:provodna, senzoneuralna ili mešovita.

Na osnovu krive vazdušne provo-dljivosti tonalnog audiograma smo iz-

6

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

računali prosečan prag sluha (pure to-ne average - PTA) kao srednju vrednostpraga sluha na četiti frekvencije: 500Hz, 1000 Hz 2000 Hz i 4000 Hz.

Skale mentalnog zdravlja

Primenjen je upitnik DepressionAnxiety and Stress Scale (DASS) kojiuključuje tri samoizveštavajuće skalekoje mjere stepen depresije, anksiozno-sti i stresa. DASS upitnik sadrži 42 pi-tanja. Svaka od skala DASS upitnikasadrži 14 pitanja, podeljenih u subska-le od 2-5 pitanja sa sličnim sadržajem.Skala za depresiju ocenjuje disforiju,bezizlaznost, obezvređivanje života, sa-mopoštovanje, nedostatak intere-sa/uključenost, anhedoniju i inerciju.

Stepen depresivnosti na skali je veri-fikovan kao: 0-9 normalan skor depre-sivnosti, 10-13 laka depresija, 14-20srednje teška depresija, 21-27 teška de-presija, 28 i više veoma teška depresija.Stepen anksioznosti na skali je verifiko-van kao: 0-7 normalan skor anksio-znosti, 8-9 laka anksioznost, 10-14srednje teška anksioznost, 15-19 teškaanksioznost, 20 i više veoma teška ank-sioznost. Stepen stresa na skali je veri-fikovan kao: 0-14 normalan skor stre-sa, 15-18 blagi stepen stresa, 19-25umereni stepen stresa, 26-33 težak ste-pen stresa, 34 i više veoma težak stepenstresa.

Skala anksioznosti procjenjuje uz-buđenjem izazvane skeletne mišićneučinke, situacijsku anksioznost i su-bjektivni doživljaj tjeskobne. Stres ska-la (stavke) je osetljiva na razinama hro-ničnog nespecifičnog uzbuđenja. Proce-njuje se poteškoća opuštanja, lakauzrujanost, razdražljivost i nestrplji-vost. Ispitanici su koristili četiri stepena

ozbiljnosti / frekvencija ljestvicama sto-pa u onoj mjeri u kojoj su oni imali ilidoživeli svako stanje u proteklih sedamdana.

Statistička analiza

Statitičku značajnost povezanostiodnosno razlika posmatranih skorovadepresivnosti, anksioznosti i stepenastresa između grupa ispitanika, izraču-nali smo Studentovim T- testom, X2 te-stom i testovima korelacije. Za korela-ciju stepena nagluvosti i skora depre-sivnosti, anksioznosti i stepena stresakoristili smo Pirsonov koeficijent kore-lacije (R). Učestalost pojedinih tipovanagluvosti i skorove anksioznosti, de-presivnosti i stresa prikazali smo meto-dama deskriptivne statistike. Izračuna-vanja smo uradili pragramom SPSSv.19 za Windows i programom MS Ex-cel.

REZULTATI

Od ukupnog broja ispitanika muš-kih je bilo 48 (36,6%), a ženskih 83(63,4%) u dobi od 10 do 90 godina.Najviše ispitanika bilo je u dobi od 51– 65 godina (N=51, 38.9%), 36 – 50godina (N=35, 26.7%), i 21 – 35 godi-na (N=28, 21%) respektivno. U Tabeli1. prikazana je raspodela ispitanikaprema stepenu nagluvosti. U ispitanojgrupi najveća učestalost bila je laka na-gluvost (N=42, 31.3%) i umjereno teš-ka nagluvost (N=23, 17.6%). U Tabeli2. prikazani su etiološki faktori naglu-vosti. Najčešći etiološki činioci naglu-vosti bili su kohlearna lezija, Menijero-va bolest i hronični otitis media.

U grupi ispitanika sa nagluvosti sred-nja vrijednost skora depresivnosti bila je12,26 (CI 95%: 10,25 -14,27), dok je u

7

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

kontrolnoj grupi srednja vrednost skoradepresije bila 1,31 (CI 95%: 0,59 -2,04),SD=2.01 . T-testom je utvrđena statistič-ki visoko značajna razlika skora za de-presiju između ispitanika sa nagluvosti iispitanika sa normalnim sluhom, t=-6,9;p<0,001.

Srednja vrednost skora anksioznostije u eksperimentalnoj grupi iznosila13,37 (CI 95%: 11,57-15,17), SD=4.2, au kontrolnoj grupi 2,19 (CI 95%: 0,67-3,70), SD=9.1, T-testom je utvrđena sta-tistički značajna razlika skora za anksio-znost između ispitanika sa nagluvošću i

ispitanika sa normalnim sluhom (t= -6,7; p<0,001).

Srednja vrednost skora stepena stresau grupi sa nagluvošću iznosila je 17,29,(CI 95%: 19,23-15,35), SD=9.72, dok jeu kontrolnoj grupi srednja vrednost sko-ra stepena stresa iznosila 4,06 (CI 95%:5,65-2,47), SD=4.4. T-testom je utvrđe-na statistički visoko značajna razlikaskora za stepen stresa između ispitanikasa nagluvošću i ispitanika sa normalnimsluhom (t= -7,4; p<0,001).

U Tabeli 3. prikazana je korelacijastepena depresije i stepena nagluvosti is-

8

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

pitanika u grupi sa oštećenim sluhom. Is-pitanici sa lakom nagluvosti imali su uproseku niže vrednosti skora depresije uodnosu na ispitanike sa srednjom, sred-nje teškom i teškim stepenom nagluvosti.Pirsonov koeficijent korelacije je poka-zao nizak stepen korecije između stepenanagluvosti i skora depresivnosti ispitani-ka R=0.116, p>0,05 (Tabela 6). Nijeutvrđena statistički značajna razlika sko-ra depresivnosti ispitanicima sa različi-

tim stepenom nagluvosti, (X2 = 19,2;p>0,05).

U Tabeli 4. prikazana je korelacijaskora i stepena anksioznosti i stepenanagluvosti kod ispitanika sa oštećenimsluhom. Ispitanici sa umereno teškom iteškom nagluvosti imali su u proseku is-poljen viši stepen aksioznosti. Pirsonovkoeficijent korelacije je pokazao nizakstepen korelacije između stepena naglu-vosti i skora anksioznosti ispitanika

9

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

R=0.03, p>0,05 (Tabela 6). Nije utvrđe-na statistički značajna razlika skora de-presivnosti ispitanicima sa različitim ste-penom nagluvosti (X2 = 18,5; p>0,05).

U Tabeli 5. prikazana je korelacijastepena stresa i stepena nagluvosti kodispitanika sa oštećenim sluhom. Ispitani-ci sa umjereno teškom i teškom nagluvo-sti imali su u prosjeku ispoljen niži ste-pen aksioznosti, tako da je Pirsonov ko-eficijent korelacije imao negativan pred-znak R=0.03, p>0,05 (Tabela 6). Utvrdi-li smo nizak stepen korecije između ste-pena nagluvosti i stepena stresa ispitani-ka. Nije utvrđena statistički značajnarazlika stepena stresa kod ispitanika sarazličitim stepenom nagluvostiv (X2 =16,8; p>0,05).

DISKUSIJA

Nagluvost i gluvoća pripadaju naj-češće zastupljenim hroničnim obolje-njima u opštoj populaciji. U istraživa-nju smo analizirali povezanosti depre-sije, anksioznosti i stresa sa različitimstepenom nagluvosti. Skor depresije uDASS skali kod ispitanika sa nagluvoš-ću bio je značajno viši u odnosu na is-pitanike sa normalnim sluhom. Utvrdi-li smo da stepen nagluvosti nije značaj-no uticao na stepen depresivnosti, ali jeslušno oštećenje kao hronično i trajnostanje uticalo na ispoljavanje depresiv-nosti. Utvdili smo direktnu korelacijuizmeđu stepena nagluvosti i stepena de-presivnosti, ali bez statističke značajno-sti. Stepen povezanosti između skora

10

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

depresije i stepena nagluvosti izraženkoeficijetom korelacije bio je nizak.Naši rezultati su saglasni rezultatimastudije Marita i sar. [12] koji su u skri-ning istraživanju utvrdili visoku učesta-lost anksioznosti i depresije kod naglu-vih osoba u odnosu na one normalnogsluha. Skor anksioznosti kao i skor de-presije bili su značajno veći kod ispita-nika sa nagluvošću u odnosu na ispita-nike normalnog sluha. Stepen korelaci-je između stepena anksioznosti i stepe-na gubitka sluha bio je nizak i direktnosrazmeran, dok je korelacija izmeđustepena stresa i stepena nagluvosti bilaobrnuto srazmerna, dakle sa porastomstepena nagluvosti koeficijent stresa jeimao niže vrednosti. Iako korelacija iz-među stepena anksioznosti i stresa sastepenom nagluvosti nije bila statističkiznačajna, uočili smo porast stepena de-presije i anksioznosti kod pacijenta savećim gubitkom sluha kao i kod onihkod kojih je nagluvost duže trajala. Sobzirom na stepen oštećenja sluha naj-veći broj ispitanika u istraživanju jeimao laku, umjerenu i srednje tešku na-gluvost. Iako prema proceni Svetskezdravstvene organizacije laka naglu-vost ne predstavlja nesposobnost, po-trebno je istaći da većina studija poka-zuje da nagluvost progresivno naruša-va sposobnost razumevanja govora, patime utiče na psihosocijalni status oso-be, njenu isključenost iz okruženja ismanjenje sposobnosti za rad u pojedi-

nim profesijama [11, 13, 14]. Boi i sar.[14] su u populaciji starijih ispitanikakod kojih je nagluvost veoma čestooboljenje, utvrdili povišen indeks de-presije i anksioznosti, sa posebno signi-fikatnim simptomima kod srednje teš-kog i teškog oštećenja sluha. Garnefskii sar. [13] su utvrdili značajno niži kva-litet života kod osoba koje su postalenagluve ili gluve nakon treće godinegodine života u odnosu na ispitanikekoji su postali nagluvi u ranijoj život-noj dobi.

ZAKLJUČAK

Rezultati istraživanja pokazuju danagluve i gluve osobe pokazuju preo-setljivost na poremećaje mentalnogzdravlja. Rezultati jasno pokazujusimptome anksioznosti, depresije i po-većanog nivoa stresa kod osoba kojeslabije čuju u odnosu na ispitanike sadobrim sluhom. Neki od problema umentalnom zdravlju potiču iz djetinj-stva, od različitih etiologija nagluvo-sti, socioekonomskog statusa ili razli-čitih iskustava u vezi sa stigmom i dis-kriminacijom. Takvim poremećajimaje potrebno posvetiti pažnju jer naglu-vost progresivno narušava sposobnostrazumevanja govora, pa time utiče napsihosocijalni status osobe, njenu is-ključenost iz okruženja i smanjenjesposobnosti za rad u pojedinim profe-sijama.

11

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

12

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

HEARING LOSS IMPACTON ANXIETY AND DEPRESSION: A STUDYWITH DASS SELF-ASSESSMENT QUESTION-NAIRE Mira Spremo1

Slobodan Spremo2

Tatjana Marković-Basara1

Dalibor Vranješ2

1 Klinika za psihijatriju, Univerzitetski klinički centar Banja Luka, Bosna i Hercegovina

2 Klinika za bolesti uha grla i nosa, Univerzitetski klinički centar Banja Luka, Bosna i Hercegovina

SummaryIntroduction. Physical disabilities may incre-ase the risk of developing mental disorderand are significant predictor of the degree ofpsychosocial problems. Risk for developingemotional disorders is two to four times hig-her among people with chronic illnesses ordisabilities than the general population.

Objective. The aim of the research was tocompare the frequency and degree of anxi-ety, depression and stress present in peoplewho have a hearing problem in relation tothe general population.

Method. The sample consisted of 131outpatients. The experimental group wereindividuals with some degree of hearing loss(n=100) while the control group were nor-mal hearing subjects (n=31). Etiological fac-tors in the group with hearing loss were coc-hlear lesions, chronic otitis, Morbus Menie-re and acute hearing loss. A 42-item Depres-sion Anxiety and Stress Scale (DASS), inclu-ding self-report scales measuring the degreeof depression, anxiety and stress togetherwith the audiogram as a measure of the de-gree of hearing impairment were used as thestudy instruments. Methods of descriptivestatistics, T-test, Chi square test, and correla-tion tests (Peerson’s coefficient) were appliedto analyze the data.

Results. In subjects with hearing loss de-pression score was 12.26 (95% CI: 10.25 -14.27), while in the normal hearing groupmean depression score was 1.31 (95% CI:0.59 -2.04).T- test showed significant diffe-rence in depression scores (t = -6.9, p<0.001). Anxiety scores in the hearing lossgroup was 13,37 (CI11 0.57 to 15, 17), whe-reas in the normal hearing group it was 2.19(CI: 0.67 - 3,70). T-test showed significantdifference for anxiety (t = -6, 7, p <0.001).The score of stress in the group with hearingloss was 17, 29 (CI 95%: 19,23-15,35), whi-le in the normal hearing group the stress sco-re was 4,06 (CI 95%: 5,65-2,47). T- test sho-wed significant difference in stress scores (t =-7.4, p <0.001).

Conclusion. The results of the study sho-wed significantly increased scores of depres-sion, anxiety and stress among subjects withhearing loss. We found that people with he-aring loss are prone to increased vulnerabi-lity to mental disorders in comparison tonormal hearing subjects. People with hearingdisorders should be followed up to imple-ment appropriate preventive measures ofmental disabilities.

Key words: hearing loss, depression, an-xiety, stress

1. Eide AH, Rřysamb E.The relationship bet-ween level of disability, psychological pro-blems, social activity, and social networks.Rehabilitation Psychology 2002; 47(2):165-83.

2. Turner RJ, Beiser M.Major depression anddepressive symptomatology among thephysically disabled. Assessing the role ofchronic stress. J Nerv Ment Dis 1990;178(6):343-50.

3. Strand BH, Dalgard OS, Tambs K, Rogne-rud M. Measuring the mental health statusof the Norwegian population: a compari-son of the instruments SCL-25, SCL-10,SCL-5 and MHI-5 (SF-36) Nord J Psychi-atry 2003; 57(2):113-8.

4. de Graaf R, Bijl RV. Determinants of men-tal distress in adults with a severe auditoryimpairment: differences between prelin-gual and postlingual deafness. Psycho-som Med 2002; 64(1):61-70.

5. Leigh IW, Robins CJ, Welkowitz J, BondRN. Toward greater understanding of de-pression in deaf individuals. Am Ann Deaf1989; 134(4):249-54.

6. Knutson JF, Johnson CR, Sullivan PM. Di-sciplinary choices of mothers of deaf chil-dren and mothers of normally hearing chil-dren. Child Abuse Negl 2004; 28(9):925-37.

7. Luey HS, Glass L, Elliott H. Hard-of-hea-ring or deaf: issues of ears, language, cul-ture, and identity. Soc Work 1995;40(2):177-82

8. Knutson JF, Johnson CR, Sullivan PM. Di-sciplinary choices of mothers of deaf chil-dren and mothers of normally hearing chil-dren. Child Abuse Negl 2004; 28(9):925-37.

9. Sundewall Thorén E, Andersson G, Lun-ner T. The use of research questionnaireswith hearing impaired adults: online vs. pa-per-and-pencil administration. BMC EarNose Throat Disord; 12(1):12.

10. Boorsma M, Joling K, Dussel M et al. Theincidence of depression and its risk factorsin Dutch nursing homes and residential ca-re homes. Am J Geriatr Psychiatry 2012;20(11):932-42.

11. Arroll M, Dancey CP, Attree EA, Smith S,James T. People with symptoms of Ménič-re's disease: the relationship between il-lness intrusiveness, illness uncertainty,dizziness handicap, and depression. OtolNeurotol 2012; 33(5):816-23.

12. Bakir S, Kinis V, Bez Y et al. Mental healthand quality of life in patients with chronicotitis media. Eur Arch Otorhinolaryngol2012 May 8. Epub ahead of print.

13. Garnefski N, Kraaij V.Cognitive coping andgoal adjustment are associated with symp-toms of depression and anxiety in peoplewith acquired hearing loss. Int J Audiol2012; 51(7):545-50.

14. Boi R, Racca L, Cavallero A et al. Hearingloss and depressive symptoms in elderlypatients. Geriatr Gerontol Int 2012;12(3):440-5.

Mira SpremoKordunaška 4, Banja LukaBosna i HercegovinaTel. +387 65 611 898E-mail: spremom@gmail.com

13

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

Literatura:

15

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

DEMOGRAFSKA OBELEŽJA I VRSTE TRETMANA PRIMENJENEKOD ČLANOVA KLUBOVALEČENIH ZAVISNIKA ODALKOHOLA U SRBIJI

Slađana Dragišić Labaš 1,2

Petar Nastasić 3

1 Klinika za psihijatrijske bolesti „Dr Laza Lazarević“, Beograd,Srbija

2 Filozofski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija

3 Fakultet političkih nauka, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija

Kratak sadržaj

Uvod. Čvrsto uspostavljena alkoholičar-ska homeostaza menja se u procesu leče-nja, a postignute promene se održavaju iprodubljuju u procesu rehabilitacije u klu-bovima i grupama samopomoći. Kvalitet-na rehabilitacija treba da pomogne zavi-snicima da poboljšaju kvalitet života.

Cilj rada. Cilj rada je opis demograf-skih obeležja zavisnika od alkohola, člano-va Klubova lečenih zavisnika, i vrste tret-mana koji su primenjeni u procesu lečenja,kao i dužina njihovih apstinencija, broj re-cidiva muškaraca i žena i pozitivna istori-ja alkoholizma u porodici.

Metod rada. Korišćen je upitnik kojiosim osnovnih demografskih podataka sa-drži pitanja o različitim terapijama prime-njenim u procesu lečenja alkoholizma,broju lečenja, dužini apstinencije, prisu-stvu alkoholizma u užoj i široj porodici.Uzorak čini 115 ispitanika, od toga 92muškaraca i 23 žene iz Beograda, Niša,Vranja i Kikinde.

Rezultati. U starosnoj strukturi, sa oko60%, zastupljena je kategorija od 46 do65 godina. Dominira srednje obrazovanje(62%), mada je značajan broj respodenatasa višim i visokim obrazovanjem (30%).Znatno veći broj žena koje su u procesu le-čenja živi u Beogradu (preko 50%). Muš-karci imaju više recidiva (40%) u odnosuna žene (13%). Klub i upotreba esperala,kao i porodična terapija pojavljuju se češ-će kao načini lečenja i rehabilitacije respo-denata sa sa dužim apstinencijalnim sta-žom. Samo oko 1/3 ispitanika nema alko-holizam u porodicama porekla, a najčešćesu zavisnici očevi i dede po ocu.

Zaključak. Jednogodišnja apstinencijase znatno češće postiže uključivajem uklub, nego bez ove vrste tretmana, što sepokazalo statistički značajnim za sve sta-rosne kohorte. Dobili smo takođe veomaznačajan podatak da je samo 17% člano-va klubova u toku sadašnjeg lečenja i reha-bilitacije imalo recidiv. Klubovi ili grupesamopomoći predstavljaju socijalni kapi-tal za lečene zavisnike od alkohola.

Ključne reči: zavisnici od alkohola, de-mografske varijable, klubovi

ALKOHOLIZAM KAOSISTEMSKI PROCES

Prema savremenim eko-sistemskimteorijama o nastanku alkoholizma, on serazume kao interakcijski, sistemski pro-ces tako da se sasvim jasno pojavljuje ne-ka vrsta kontinuuma. Na jednom krajutog kontinuuma je "nulto pijenje" tj. ap-stinenti, a na drugom, suprotnom krajukontinuuma, su tzv. teški "pijači" ili al-koholičari, znači oni koji ispoljavaju pa-tološki obrazac pijenja alkoholnih pića.Postojanje ovog kontinuuma i tačka dokoje će neki pojedinac, porodica ili nekadruga ljudska grupa stići određeno jeosobinama sistema i delovanjem sistem-skih procesa, među kojima su najznačaj-niji mehanizmi homeostaze. Sa drugestrane, identifikuju se "faktori rizika" zazapočinjanje i intenziviranje pijenja i al-koholizma (pijenje i alkoholizam rodite-lja, agresivnost i sociopatija roditelja, ni-sko samopoštovanje, stresovi, društvenifaktori, pijenje u vršnjačkoj grupi i dr.).Interakcijom "faktora rizika" i mehani-zama homeostaze (u kojima su osimosobina porodice, značajne i osobinedruštvene sredine), tj. njihovom međui-grom i sinhronizacijom determiniše sepomeranje "napredovanje prema bole-sti" na opisanom kontinuumu. Do odre-đene tačke izgleda da je moguće sponta-no prekidanje i zaustavljanje procesa ivraćanje unazad na prethodnu tačkukontinuuma, ali u jednom momentuostvaruje se "uklapanje" ili "hipersin-hronizacija" više sistemskih procesa i za-ustavljanje nije moguće.

Na nivou biološkog sistema pojedin-ca događaju se biohemijske strukturnepromene, kao i u psihološkom i socijal-nom sistemu pojedinca. To sve skupa od-

ređuje ireverzibilnost, u odnosu na odvi-janje kontinuiteta procesa. Naime, izgu-bi se mogućnost vraćanja na kontrolisa-no ponašanje, na kontrolisani obrazacpijenja pojedinca, a sistem ulazi u pato-loški balans koji onemogućava promenena bolje. Razvija se dakle alkoholizamkao kompleksan "simptom", koji se od-likuje:

- stvaranjem promena u biološkomsistemu pojedinca;

-predvidljivim i poznatim oblicimanjegovog telesnog i psihološkog disfunk-cionisanja;

- poremećajem odnosa sa bliskimosobama;

- pojavom disfunkcija kod tih bliskihosoba (supruge, dece);

- ozbiljnim poremećajima u odnosusa socijalnim okruženjem.

Kretanje pojedinca na kontinuumu,tj. razvoj alkoholizma omogućen je"procesima održavanja" ili "procesimaprilagođavanja" što vodi destruktivnomishodu, ukoliko se ne dogode promene usistemima oko njega (pojedinca) [1].

VRSTE TRETMANA U LEČENJUALKOHOLIZMA

Sistemska porodična terapija

U Srbiji se već gotovo 35 godina pri-menjuje sistemska porodična terapija. Iz-vorno, ovaj terapijski model je proiste-kao iz sociopsihijatrijskog modela leče-nja alkoholizma u Institutu za mentalnozdravlje, a sistemsku komponentu uklju-čivanja supruge i članova porodice nad-gradio je Gačić i sar. [2- 4]. U suštini seovaj tretman može nazvati sistemskagrupna porodična terapija alkoholizma(SGPTA) [5- 7] koji se primenjuje u svim

16

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

većim terapijskim ustanovama u Srbiji ukojima se leči alkoholizam.

Postignuto je prožimanje dva modelakoje deluje gotovo prirodno. Time jestvoren kompletniji program u kome suse očigledno pojavile odlike jednog no-vog i konzistentnog (i teorijskog i terapij-skog) modela. Ove odlike koje su sadaveć čvrsto inkorporirane u terapijskomradu su:

1. Aktivno učešće supruge i drugihčlanova porodice i/ili proširene porodicei prijatelja u lečenju alkoholizma.Osnovna terapijska forma je grupna te-rapija.

2. Terapijsko delovanje na porodicukao terapijsku jedinicu i/ili na socijalno-profesionalno okruženje kao celovit si-stem. To podrazumeva, za učesnike u le-čenju poziciju sastavnog dela pacijento-vog sistema, tj. poziciju ko-pacijenta, ko-ji je doprinosio adaptivnim i homeosta-znim procesima, čiji je ishod alkoholi-zam.

3. Postojanje faza u ostvarivanju pro-grama, koje s jedne strane ističu nivoe te-rapijskih akcija i terapijskih zahteva, a sdruge strane određuju vremenski redo-sled analiziranja i menjanja sistema, kojiizgleda ovako: sadašnjost, prošlost, bu-dućnost.

4. Neminovnost ozbiljnog edukova-nja pacijenta i porodice da bi kvalifiko-vano mogli da sagledaju svoje učešće uodržavanju disfunkcionog sistema i da bimogli da postignu neophodne promene.

5. Specifikacija - individualizacijaprograma za porodicu kroz kombinova-nje tehnika i metoda porodične terapijealkoholizma i grupne psihoterapije, ikroz sprovođenje programa u svim nivo-ima kliničkog rada: kliničko odeljenje,dnevna bolnica, vanbolničke porodičnegrupe, klub i dispanzer [1, 8].

Međutim, treba imati na umu nekoli-ko činjenica pri primeni porodične tera-pije alkoholizma, a to su:

- raznovrsnost kliničkih slika alkoho-lizma;

- značajna psihoorganska oštećenjaalkoholičara;

- poremećaji ličnosti, sociopatska po-našanja i trajna organska oštećenja lič-nosti alkoholičara;

- nalazi genetičkih istraživanja psihi-jatrijskih poremećaja i alkoholizma.

Klub lečenih zavisnika i zavisnica od alkohola

Ciljevi lečenja alkoholizma su upravozbog prethodno navedenih činjenica ve-oma zahtevni, i potrebno je više godinaintenzivnog rada na njihovoj realizaciji.U ostvarivanju promene čvrsto usposta-vljene alkoholičarske homeostaze klubo-vi i grupe samopomoći su veoma kori-sne.

Klubovi su najznačajniji u fazi reha-bilitacije koja se smatra najtežom u leče-nju zavisnosti od alkohola. Rehabilitaci-ja je intenzivan proces, koji podrazume-va promene u načinu života (patološkogživotnog balansa), i to u smislu promeneobrazaca ponašanja koji održavaju razli-čite vrste zavisnosti. Rehabilitacija je poČeksfildu [9] povratak životu, posle bo-lesti ili invalidnosti. U fazi rehabilitacijelečenih zavisnika od alkohola očekuje senastavak započetog rada (često u grup-noj porodičnoj ili terapiji jedne porodice,kao i individualnoj) na uspostavljanjukontinuiteta u izgradnji drugačijeg lič-nog i porodičnog sistema vrednosti, kaoi poboljšanja kvaliteta življenja. Kvalitet-na rehabilitacija treba da pomogne zavi-snicima da poboljšaju kvalitet života.Komponente kvaliteta života su: posto-

17

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

janje, pripadanje i sfera ispoljavanja[10]. U toku procesa rehabilitacije, ali i uprocesu lečenja, podstiču se i održavajupripadanje – uža socijalna pripadnost,koja podrazumeva poboljšanje odnosasa partnerom, porodicom, prijateljima.Posebno u procesu rehabilitacije izdvaja-mo pripadnost društvu uopšte, kojapodrazumeva različite društvene aktiv-nosti i ispoljavanje ili aktivnosti usmere-ne ka ostvarenju ciljeva i aspiracija, u ko-je spadaju – kućne aktivnosti, posao,učenje, obrazovanje, rekreacija, relaksa-cija. Upravo se u klubovima i grupamasamopomoći ostvaruje pozitivni terapij-ski pritisak za učenje novog socijalnogponašanja koje dolazi od grupe u celini,a koje je otvoreno prema društvenoj za-jednici, adaptiranije i zrelije [11].

Dimić [12] navodi da je klub „prola-zna stanica“ posle pada u alkoholizam, ada bi se iz alkoholizma izašlo. Smatra ganeophodnim za održavanje postignuteapstinencije. U klubu se osvežava moti-vacija i dobija stalna podrška drugih čla-nova i terapeuta. Klub predstavlja mestoza trening socijalnih veština. Osnovni za-datak kluba je trajna apstinencija i mak-simalno moguća rehabilitacija i resocija-lizacija, što znači višegodišnji rad člano-va i terapeuta u izgradnji jednog modelazdravog funkcionisanja u društvenoj za-jednici [13].

Smatramo da je klub mesto za eduka-ciju, povećanje motivacije, održavanjeapstinencije, isto kao i mesto za stvara-nje socijalnog kapitala, usvajanje novihporodičnih, kulturnih i društvenih vred-nosti, smanjenje stigmatizacije, a na kra-ju kao ishod svega ovoga povećanje kva-liteta života [14].

Zajednica Klubova lečenih alkoholi-čara Srbije (ZKLAS) angažuje se u orga-nizaciji različitih aktivnosti koje su veo-

ma značajne u procesu rehabilitacije leče-nih zavisnika i njihovih porodica (kultur-ne, rekreativne, sportske, edukativne,itd.). ZKLAS predstavlja upravo važanfaktor koji pomaže lečenim zavisnicimada dobiju „novi sistem podrške ili stvara-nje podrške iz socijalne mreže i društva“kako to u svom tekstu o rehabilitaciji na-vodi Čaksfild (Chacksfield, 2002) [9].

Poznavanje različitih rehabilitacionihprograma je od suštinskog značaja upravljenju plana lečenja alkoholizma. USAD se programi rehabilitacije prave ta-ko što se uzimaju u obzir različiti, speci-fični faktori kao i stepen prihvaćenosti iefikasnost programa, npr. ukoliko paci-jent ima porodicu koja želi da učestvujeu lečenju, bira se program koji uključuječlanove porodice u proces, ukoliko su upitanju vernici, bira se program sa religi-oznom orijentacijom, ukoliko pacijentželi može da se uključi u grupu koja jenamenjena samo jednom polu, ili u pro-gram za gej populaciju, zatim u progra-me koji uključuju detoksikaciju ili medi-kamentoznu terapiju, kao i posebne te-rapije za pacijente sa komorbidnim sta-njima i za pacijente koji su preživeli fizič-ka i seksualna zlostavljanja. Za zavisnikei zavisnice koji su imali više lečenja, auvidom u vrste terapija koje su prethodi-le i nisu dovele do duže apstinencije, mo-že da se odredi sadašnja terapija. Reha-bilitacioni programi se razlikuju u odno-su na trajanje, intenzitet, filozofiju pro-grama, kao i da li se odvijaju u bolnič-kim, ili pak vanbolničkim uslovima [9].Naši adiktolozi takođe vrše procenu iprilagođavaju programe pacijentima,mada je izbor programa manji od nave-denih.

Izbor odgovarajućeg rehabilitacionogprograma za zavisnika(cu) od alkoholaje izuzetno važan korak u lečenju.

18

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

EPDEMIOLOGIJA UPOTREBE IZAVISNOSTI OD ALKOHOLA I DEMOGRAFSKA OBELEŽJA LEČENIH ZAVISNIKA(CA) OD

ALKOHOLA

Trendovi globalizacije su uticali da sebriga o zdravlju populacije u svetu staviu primarni fokus za razmatranje u poli-tici i delovanju. Ova briga za zdravljepopulacije potiče iz stava o zdravlju kaoosnovnom ljudskom pravu. Alkohol jedanas značajan činilac morbiditeta imortaliteta u svetu.

Svetska zdravstvena organizacija(SZO) procenjuje da širom sveta oko 2milijarde ljudi konzumira alkoholna pi-ća, a ako 76,3 miliona ima dijagnostiko-vanu zloupotrebu ili zavisnost od alko-hola. Pored hroničnih bolesti koje se ja-vljaju kod osoba koje konzumiraju alko-hol u većim količinama nakon niza godi-na, alkohol je odgovoran za traumatskepovrede koje mogu da izazovu smrt iliinvalidnost kod osoba svih uzrasta [15].U svetu svake godine 2,5 miliona ljudiumre zbog posledica štetne upotrebe al-kohola [16].

Široko je rasprostranjeno mišljenje ustručnoj i u široj javnosti da je alkoholi-zam „bolest broj tri” (posle malignih ikardiovaskularnih bolesti) što se ne me-nja već dugi niz godina. Tako da je alko-holizam bio i ostao najrasprostranjenijabolest zavisnosti. Osim što je bolest, nemožemo zanemariti i vrlo snažnu socijal-nu komponentu alkoholizma, uključuju-ći i porast nasilja, probleme na poslu iunutar porodica. U poslednjoj dekadiEvropa beleži porast broja samoubista-va, ubistava kao i različitih nezgodauzrokovanih alkoholom. Alkoholizam jeu svim evropskim regijama povezan sasiromaštvom i pothranjenošću. Alkohol

u značajnoj meri opterećuje nekolikoaspekata ljudskog života u Evropi, alimožemo definisati dve velike oblasti i to:„štetan uticaj na zdravlje“ i „štetne po-sledice na društvo u celini“.

Konzumiranje alkohola je povezanosa više od 60 tipova bolesti i povreda[15]. Približno 4% svih smrtnih slučaje-va mogu se povezati sa upotrebom alko-hola, čije su najčešće posledice: povrede,maligna oboljenja, bolesti srca i krvnihsudova i ciroza jetre. Nesrećni slučajevičine jednu trećinu svih smrtnih slučajeva,dok su neuropsihijatrijski poremećaji ve-zani za konzumiranje alkohola odgovor-ni za 40% od 58,3 miliona DALYs (Di-sability-Adjusted Life Year).

Upotreba alkohola je vodeći faktorrizika od oboljevanja u zemljama u raz-voju sa niskom stopom smrtnosti, a tre-ći po redu faktor rizika u razvijenim ze-mljama. U Evropi su žene u 20 do 35%zastupljene među konzumentima alko-hola što je u odnosu na svet čini znatnoveći procenat [16].

Poseban problem u gotovo svim ze-mljama jeste povećanje alkoholne intok-sikacije među mladim ljudima. Svake go-dine preko 55.000 mladih Evropljanaumire zbog posledica prekomernog kon-zumiranja alkohola, tj. jedan od četirismrtna ishoda u Evropi kod mladihmuškaraca (15 – 29 godina) povezan je salkoholom. [16]

U starosnoj kohorti od 15 do 29 go-dina u svetu 320.000 smrtnih slučajevase može povezati sa upotrebom alkoho-la, što čini 9% od ukupne smrtnosti uovoj starosnoj grupi [16].

Od 2007. do 2011.god. među mladi-ma porastao je broj teških opijanja (in-toksikacija) posebno u četiri zemlje – Ki-par, Grčka, Mađarska, Srbija [17]. Novi-ja strana istraživanja ukazuju da su kon-

19

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

zumenti uglavnom muškog pola, osim?vedske u kojoj se broj mladića i devoja-ka koji upotrebljavaju alkohol gotovo iz-jednačava. Što se SAD tiče, pokazalo seda mladići češće konzumiraju alkohol upoređenju sa devojkama, ali se razlikaposlednjih godina smanjuje [18]. U stra-nim studijama nalazimo podatke damladići počinju sa pijenjem u ranijem uz-rastu od devojaka, i da je stopa alkoho-lizma i dalje tri do pet puta viša.

Pijenje alkoholnih pića u Srbiji je ši-roko prihvaćeno društveno ponašanje, aaktuelnu situaciju na ovom polju kara-ketriše visoka učestalost konzumiranjaalkohola, posebno među mladima. Raz-log ovome su, sa jedne strane, okolnostiuslovljene tranzicijom, a sa druge, upo-treba alkohola je deo tradicije, običaja ikulture. Istovremeno, zloupotreba alko-hola vrlo često nije prepoznata na vremešto dovodi do povećanog morbiditeta imortaliteta od bolesti izazvanih upotre-bom alkoholnih pića, povećanja optere-ćenja ovom bolešću i povećanja eko-nomskih troškova ne samo lečenja, već idrugih posledica alkoholizma, kao što susaobraćajni traumatizam, apsentizam idr. [19].

Dosadašnja istraživanja kod nas i usvetu ukazuju na određene demografskekarakteristike zavisnika i zavisnica od al-kohola, koje pokazuju značajne prome-ne u odnosu na relativno stabilne demo-grafske pokazatelje registrovane u po-slednje dve do tri decenije. U domaćoj li-teraturi nailazimo na podatke o polu, ito da muškarci imaju veću stopu preva-lence i incidence od kada se alkoholizamdijagnostikuje kao bolest (1951), među-tim, taj odnos se menjao od 1:7 i 1:6 do1:3 70. i 80. godina prošlog veka, muš-karci i stariji adolescenti su u većem rizi-ku za probleme sa pićem u odnosu na

devojke i mlađe adolescente [2]. U Cen-tru za porodičnu terapiju alkoholizmaInstituta za mentalno zdravlje u Beogra-du, od ukupnog broja lečenih alkoholi-čara u toku 1988. godine 44% su bilimladi, starosti do 30 godina [20].

U tekstu koji sledi napravićemo pore-đenje između demografskih varijabli dvaistraživanja koja su rađena u dva vre-menska perioda, a koji se razlikuju podruštvenom kontekstu tj. promenamakoje su pratile tranziciju u Srbiji. Nemo-guće je donositi zaključke na osnovu ovadva istraživanja kojim smo samo hteli daproverimo eventualna kretanja u perio-du od 10 godina u smislu rodne, staro-sne, obrazovne strukture i zaposlenosti.

Istraživanjem na uzorku od 60 brač-nih parova (suprug je identifikovani pa-cijent - zavisnik) u Centru za porodičnuterapiju IMZ-a dobijene su sledeće de-mografske varijable o isitanicima - pro-sečna starost muževa iznosi 38,4 godine,a žena nešto iznad 36 godina [1]. Više odtri četvrtine bračnih parova u starosnojje dobi ispod 40 godina, što može ukaza-ti da se starosna granica za formiranjekompletne alkoholne zavisnosti u ovomuzorku pomera naniže. Muškarci u neš-to većem broju potiču iz grada dok susupruge u većem broju sa sela. Ispitaniciuglavnom imaju završenu srednju školu.Muževi su zaposleni, dok je devet neza-poslenih žena i jedna u penziji. Zaposle-ni bračni partneri obavljaju poslove uskladu sa obrazovanjem. Većina ispitani-ka ima alkoholizam u primarnoj porodi-ci, odnosno 58% muževa i 40% ženapotiču iz porodica gde je jedan od rodi-telja ili bliskih rođaka bio zavisnik.

Istraživanje rađeno na uzorku od 100bračnih parova (muž alkoholičar) uka-zuje da najviše ispitanika pripada staro-snoj kategoriji od 31 do 50 godina

20

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

(53,6%), mada je značajan broj osoba(37,3%) starosti od 51 do 60 godina [2].U Beogradu živi oko 86% ispitanika dokostalih 14,5% u okolini.

Ispitanici u oko 55% slučajeva imajusrednju školu, čak 24% su fakultetskiobrazovani, 15% ima višu školu, a saosnovnom školom je samo 5% ispitani-ka, što predstavlja solidnu obrazovnustrukturu. Ispitanici se bave veoma razli-čitim poslovima, visoko stručnim - za-stupljeni su medicinski, hemijski, tehnič-ki i ostali stručnjci, administrativnim po-slovima, uslužnim delatnostima, različi-tim zanatima. Zastupljena su različitazanimanjima i ima ih u više od 20 kate-gorija za ceo uzorak (n=200). Kod oko50% ispitanika se nalazi podatak o alko-holizmu u primarnoj porodici. Četvoro-člane i tročlane porodice, sa dvoje dece ijednim detetom, dominiraju u uzorku(oko 70%). U polovini porodica radedva člana, uglavnom supružnici, mada jeznačajan procenat porodica (oko 35%)u kojima je jedan član domaćinstva ustalnom radnom odnosu. U 28% poro-dica je u poslednjih 5 godina neko odčlanova ostao bez posla, što dodatno na-rušava lošu materijalnu situaciju većinealkoholičarskih porodica, koje su se kaoi ostale, bez problema sa alkoholom, ugodinama blokirane, usporene i na krajuprodužene tranzicije suočile sa padomsocijalnog statusa, međutim zavisnostdodatno komplikuje egzistencijalnu pro-blematiku ispitanika.

Poređenjem istraživanja zaključilismo da je starosna struktura slična madau drugom imamo nešto starije ispitanike,ali su oni imali i više recidiva i lečenja preposlednjeg kada su anketitani. Razlikesu u obrazovoj strukturi koja je znatnobolja u drugom istraživanju s obziromda 39% respodenata imaju više i visoko

obrazovanje u odnosu na dominacijusrednjeg u prvom istraživanju. Bez obzi-ra na obrazovanje tranzicija je uslovilapromene u nivou zaposlenosti, jer su uprvom istraživanju svi zavisnici u rad-nom odnosu kao i većina supruga, dok udrugom 35% ispitanika ne radi, a 28%je izgubilo posao u poslednjih 5 godina.Nešto manje ispitanika ima alkoholizamu primarnoj porodici 50% u odnosu naprvo istraživanje gde je prisutan u 58%.Znači da se polna struktura i starost nijebitno promenila dok se obrazovna struk-tura u zaposlenost bitno razlikuju.

NAŠE ISTRAŽIVANJE

Glavni cilj ovog rada je opis demo-grafskih obeležja zavisnika od alkohola,koji su u procesu lečenja i rehabilitacije uKlubovima lečenih alkoholičara. Ostaliciljevi su saznanje - koje se vrste tretma-na u lečenju alkoholizma primenjujukod nas, koje vrste terapija ispitanicimanajviše odgovaraju, dužina njihovih ap-stinencija i broj recidiva muškaraca i že-na, pozitivna istorija alkoholizma - u pri-marnim porodicama ispitanika i širojporodici.

Uzorak čine 115 ispitanika, od toga92 muškaraca i 23 žene, lečenih zavisni-ka/ca od alkohola, apstinenata i članovaklubova iz četiri grada u Srbiji - Beogra-da, Niša, Vranja i Kikinde. Ispitanici izBeograda su članovi klubova koji se na-laze u opštinama Zemun, Lazarevac,Savski Venac i Voždovac.

Od instrumenata istraživanja koriš-ćen je upitnik koji osim osnovnih demo-grafskih podataka sadrži pitanja o razli-čitim terapijama primenjenim u procesulečenja alkoholizma, mišljenju koja tera-pija ispitanicima najviše odgovara, broju

21

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

lečenja, dužini apstinencije, prisustvu al-koholizma u užoj i široj porodici.

Postavili smo sledeće hipoteze:- Muškarci imaju veći broj recidiva

i lečenja od žena.- Češće će se lečiti žene višeg obra-

zovanja iz većih gradova.- Porodična terapija, a posebno

klub, uticaće na dužu apstinenci-ju.

- Članovi klubova imaće manje re-cidiva sada u odnosu na prethod-ne periode lečenja bez kluba.

- Muškarcima će više u lečenju al-koholizma odgovarati grupna te-rapija i klub, a ženama porodičnai individualna terapija.

- Većina ispitanika ima u užoj ili ši-roj porodici osobe koje su zavisneod alkohola.

Analiza rezultata istraživanja

Starost i pol ispitanika

Najveći broj ispitanika, oko 60%,starosti je između 46 i 65 godina. U ka-tegoriji najmlađih (26-35) je oko 10%.

Razlika po polu je vidna u starosnoj ko-horti od 36 do 45 godina u kojoj su muš-karci skoro duplo više zastupljeni od že-na, dok se najveći broj žena nalazi u ka-tegoriji između 46 i 55 godina.

Prema podacima iz literature pijenježena je i dalje povezano sa različitim stre-snim životnim događajima i osim nema-nja i gubitka posla u našem društvu kojije visoko rizičan faktor za intenziviranjepijenja kod oba pola, žensko pijenje imasvoje specifičnosti. Više autora [1, 2, 11,22-25] ističe da je kod žena prisutnijisimptomatski alkoholizam - pijenje zbognezadovoljstva brakom, sobom, depresi-je, kao i drugih psihičkih problema. Kodžena zavisnica depresivni poremećaji sutri puta češći u odnosu na muškarce za-visnike, a pet puta češći pokušaji suicidau odnosu na žene koje piju umereno iline piju. Takođe su epizode prekomernogpijenja češće povezane sa stresnim život-nim događajima kao što je i stopa smrt-nosti veća u odnosu na muškarce [11].

Muškarci su teži konzumenti alkoho-la od žena, bez obzira na etničku grupu,religioznost, obrazovni nivo, bračni sta-

22

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

tus i starost. Muškarci piju veće količinealkohola, češće se napijaju i imaje većesocijalne probleme u svim kulturama[26]. Ipak, ima sličnosti koje su vidne unizu zdravstvenih, socijalnih, porodič-nih, psihičkih i drugih problema.

Mesto življenja, obrazovanje i radni status respodenata

Znatno veći broj žena koje su u pro-cesu lečenja živi u Beogradu (preko50%) što je na granici statističke značaj-

nosti u odnosu na druge gradove. Pret-postavka je da se žene u većim gradovi-ma češće odlučuju na lečenje i da u ovojodluci stigma takođe ima značajnu ulo-gu. Nižeg obrazovanja su žene koje živeu drugim gradovima, a višeg stanovniceBeograda gde dominiraju službenice istručnjaci. Ono što smatramo pozitiv-nim i novim je da su se žene sa nižimobrazovanjem (NKV, PKV, KV) iz ma-njih sredina uključile i ostale u procesulečenja i rehabilitacije u klubovima. Su-deći po ovim nalazima ženama odgova-

23

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

ra „klupska atmosfera“ i nije neophod-no praviti „ženske KLA“.

U uzorku naših ispitanika(ca) domi-nira srednje obrazovanje (62%) mada jeznačajan broj respodenata sa višim i vi-sokim obrazovanjem (30%). Uglavnomsu ispitanici(e) KV i VKV radnici i slu-žbenici, kao i stručnjaci, dok je najmanjibroj nekvalifikovanih i polukvalifikova-nih.

Većina je u radnom odnosu (41%) ilisu u penziji (33%), dok je nezaposlenih23,5%. Među nezaposlenima skoro50% čine osobe stare između 46 i 55 go-dina, znači još uveliko radno sposobne,ali u starosnom dobu nepodobnom (unašem društvu) za zasnivaje novog rad-nog odnosa. Gubitak posla je često uslo-vljen otkazom sve prisutnijim u tranzici-onom društvu, a koji posebno pogađaljude u srednjim godinama.

Jedan od razloga trenutne nezaposle-nosti naših respodenata je svakako i al-koholizam, koji uslovljava smanjeno ilipotpuno nefunkcionisanje na poslu. Sta-ra politika motivisanja radnika od stranefirme za lečenje u bivšoj SFRJ u većinipreduzeća više nije prisutna. Oko 30%nezaposlenih ima srednju školu, a oko20% visoku, dok među magistrima idoktorima nauka nema nezaposlenih.

Dužina apstinencije i broj recidiva ispitanika

Oko 40% muškaraca u našem uzor-ku ima više od jednog lečenja, pre uklju-čivanja u sadašnji tretman, što znači i vi-še od jednog recidiva, dok je među žena-ma 13% onih koje su se lečile više puta.

Razlika u dužini apstinencije izmeđumuškaraca i žena je statistički značajna(p=0,035) tako da muškarci imaju zna-čajno duže apstinencije, što ukazuje da

se najveći broj žena prvi put i u skorijevreme uključio u terapiju, kao i da muš-karci ranije postaju alkoholičari, te sestoga kod njih ranije formira nužnost le-čenja i kroz duže lečenje u KLA ostvaru-ju i duže apstinencije. Možemo da raz-mišljamo o povećanom broju žena kojesu zavisnice od alkohola, kao i o poveća-nom broju žena koje poslednjih godinapočinju da se leče od alkoholizma za raz-liku od ranijih decenija gde su se ženezbog snažne stigme u našem društvu ret-ko javljale na lečenje. Sve veći broj ženase uključuje u proces lečenja i rehabilita-cije u klubovima, jer upravo u njima nedoživljavaju stigmu od strane muškara-ca, članova klubova, na šta ukazuje i jed-no od naših istraživanja [27]. Takođe is-traživanje ukazuje i na manju stigmatiza-ciju žena koje se leče u odnosu na muš-karce kao specifičnost naše kulturne sre-dine. Hipoteza da su žene, zavisnice odalkohola, više stigmatizovane u odnosuna muškarce, nismo dokazali, već je 3%muškaraca više, izjavilo da su od stranedrugih doživeli odbacivanje i distancu.Moguće je da javno mnjenje, pre smatrada alkoholizam nije bolest koju treba le-čiti, i muškarce su doživeli „nesposob-nim“ da se sami izbore sa problemom, aiz ovog stava je usledila veća stigmatiza-cija muškaraca. Ono što je značajan po-datak dobijen ovim istraživajem je dapreko 90% članova smatra da klubovi iZajednica klubova lečenih alkoholičaraSrbije (ZKLAS) mogu da im pomognuda se osećaju manje stigmatizovanim.

Obrazovanje nije statistički značajnopovezano sa dužinom apstinencije, madapreko četiri godine apstinencije ima naj-više osoba sa visokim obrazovanjem i to50%, zatim sa osnovnim 33% i sa sred-njim 32%. Oko 11% ispitanika apstini-ra do 6 meseci od poslednjeg lečenja

24

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

(znači od uključivanja u terapije koje nasinteresuju, posebno klub), zatim 9,6%do jedne godine, 15,6 % do 2 godine,oko 15% do 4 godine, oko 9% do 6 go-dina, oko 7% do 8 godina, oko 3% do10 godina, oko 9% preko 10 godina i nakraju oko 3% preko 20 godina. Statistič-ki značajnom se u odnosu na ranija leče-nja za sve starosne kohorte pokazala ap-stinencija u trajanju od oko jedne godine(p= 0,016). Što ukazuje da se jednogo-dišnja apstinencija postiže češće uključi-vajem u klub, nego bez ove vrste tretma-na. Znači u toku poslednjeg lečenja reci-div je imalo samo 17% ispitanika, kojisu potom nastavili terapiju, što je veomapozitivno i zato ćemo u tekstu koji slediispitivati vrste tretmana koje su doprine-le održavanju ovako uspešne apstinenci-je kod 83% članova klubova.

Vrste terapija kojima su članovi klubova lečeni

U određivanju vrsta tretmana ruko-vodili smo se činjenicom da u navedenimgradovima postoje terapijske ustanovena svim nivoima zdravstvene zaštite (do-movi zdravlja, klinička odeljenja opštihbolnica, specijalna odeljenja za lečenjealkoholizma, psihijatrijske bolnice, klini-ke, zavodi) i da je svaka od tih ustanovasprovodila svoj terapijski proces, sa ko-rišćenjem metodologija klasične biološkepsihijatrije, socijalne psihijatrije i sistem-ske porodične terapije. Što se tiče medi-kamentne terapije misli se na primenumedikamenata u nekoj fazi tretmana (napočetku ili i kasnije) pri čemu je primenaeseprala (disulfirama) izdvojena, jer onnije medikament u klasičnom smislu većsredstvo sa averzivnim delovanjem. Usvakoj od ustanova korišćene su metodeindividualnog tretmana (makar samo u

početku tretmana), zatim grupne socio-terapije, ali i sistemske grupne porodičneterapije, pa i sistemske terapije jedne po-rodice (conjoint seanse), pri čemu se tret-man u Klubovima odvijao po završetkunavedenih metoda. U tom svetlu napra-vljenja je klasifikacija vrsta tretmana,dobijena obradom podataka iz našeguzorka, koja odslikavala kombinacijurazličitih metoda kojima su pacijenti le-čeni uz docniju primenu članstva u Klu-bu.

Ispitanici su navodili različite kombi-nacije terapija, od kojih ćemo navesti ne-ke:

- individualna i grupna- individualna, grupna, medika-

mentozna - porodična jedne porodice, klub - individualna, grupna porodična,

disulfiram- porodična jedne porodice, klub,

disulfiram- klub - klub, disulfiram - grupe samopomoći - samo individualna - grupna porodična, medikamento-

zna, disulfiram.Kod ispitanika apstinenata preko 4

godine prisutnije u lečenju su bile sledećekombinacije terapija:

- porodična terapija jedne porodi-ce, klub

- porodična terapija jedne porodi-ce, klub, disulfiram

- klub- klub, disulfiram- grupna porodična, klub, esperal. Iz navedenih kombinacija terapija

(psihoterapije, socioterapije, medika-mentne) možemo da zaključimo da seklub i upotreba disulfirama, kao i poro-dična terapija pojavljuju češće kao nači-

25

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

ni lečenja i rehabilitacije respodenata sasa dužim apstinencijalnim stažom.

Osobe visokog obrazovanja češće seleče individualnom terapijom u kombi-naciji sa terapijom jedne porodice i učeš-ćem u radu klubova, za razliku od osobasa nižim obrazovanjem gde je prisutnijagrupna terapija i klub.

Međutim, svi ispitanici, bez obzira naobrazovanje, leče se i rehabilituju u klu-bovima i oko 52% njih je koristilo disul-firam.

To je mesto gde očito obrazovanje ni-je merilo ulaska u socioterapijsku grupu.Obrazovanje je značajno za viši nivoedukacije, ali ne uvek i za psihoedukaci-ju koja podrazumeva učenje i prepozna-vanje disfunkcionalnog ponašanja alko-holičara i članova porodice ili suočava-nje sa ponašanjem u toku pijenja iz sa-dašnje perspektive lečenog zavisnika.

Pored psihoedukacije kao veoma va-žnog dela terapije procenjuje se i visinamotivacije, intelektualni i emocionalnikapaciteti pacijenta i članova porodice,adekvatnost saradnika i u smislu i(ne)upotrebe supstanci, a sve u cilju odr-žavanja dobre mreže podrške neophod-ne za uspešno lečenje.

Ženama je najviše u lečenju pomoglasledeća kombinacija terapija - grupnaporodična, klub; grupna terapija; grup-na, klub, medikamentozna; klub. Ova-kvi rezultati ne potvrđuju našu hipotezuo izboru individualne terapije od stranežena i njima je očito rad u grupi porodi-ca i klubu korisniji. Muškarci navode:klub, grupna porodična, klub; grupnaporodična; grupna, esperal; grupna,klub, esperal.

Uz korišćenje medikamenata i espe-rala lečilo se ukupno oko 62% ispitani-ka. Upotrebudisulfirama kao pomoć uprocesu održavanja apstinencije koristilo

je 52%, dok ga trenutno koristi 30% isi-tanika, od toga 26% žena i 25% muška-raca. Što znači da se bez medikamenatatrenutno leči i rehabilituje oko 70% čla-nova klubova. Ovaj podatak ukazuje nanekoliko suštinskih osobenosti i kvalite-ta rehabilitacije u Klubu:

- Dugotrajnost apstinencije omogu-ćava stabilne interpersonalne od-nose i kvalitetan psihološki opo-ravak koji ne zahteva bilo kakvumedikaciju.

- Potrebu da se i dalje ostane u Klu-bu kao povoljnom socijalnomokruženju i kada simptomi alko-holizma nisu značajni u svom me-dicinskom značenju. Članovi Klu-ba se mogu smatrati zdravim umedicinskom smislu, ali ostaju uKlubu zbog kompletiranja poro-dične rehabilitacije, poboljšanjakvaliteta života i socijalne integra-cije.

- Superiornost psihoterapijskih i so-cioterapaisjkih metoda nad medi-kacijom za psihološki oporavak.

- Značaj uključivanja porodičnogsaradnika ili neke druge značajneosobe jer nije registrovan ni jedančlan Kluba u ova četiri grada kojinije imao saradnika.

Alkoholizam u porodicama – međugeneracijsko prenošenje

Razvoj opšte teorije sistema i njenaprimena u psihijatriji već odavno usme-rava pažnju istraživača i praktičara nainterakcije među pojedincima, i međugrupama, na njihovu pravu prirodu iznačaj u porodičnim i socijalnim proce-sima, koji se odvijaju u ključnim huma-nim sistemima (u prvom redu u porodi-ci). Sagledavanjem porodice u celovitosti

26

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

zbivanja u njoj, postiže se bolje razume-vanje nastajanja teškoća, problema i po-remećaja, a na kraju i proces komunici-ranja među generacijama, odnosno pre-nošenje određenih problema na sledećegeneracije. To podrazumeva istraživanjekomuniciranja među generacijama, nesamo kroz genetsku komunikaciju, već ikroz socijalno psihološke procese tran-smisije.

Gledište o transgeneracijskoj tran-smisiji alkoholizma formirano sa pozici-je porodično-sistemskih uticaja polazi odstava da je alkoholizam proces, koji sesporo i pritajeno odvija. Proističe da se iishod njegove transmisije ne mora pre-poznati odmah, odnosno, kao da tran-smisija može biti odložena ili naizgled iz-begnuta. Uzrast najčešćeg pojavljivanjaalkoholizma je između 25 i 35 godina.Međutim, može se ispostaviti da su tran-smiterske karakteristike porodice takojake, pa će se alkoholizam pojaviti već uadolescenciji ili čak i ranije, u periodu la-tencije. Ovde se ne misli na transmisijugenetskih svojstava već na transgenera-cijsku transmisiju karakteristika porodi-ce (interpersonalni odnosi, alkoholičar-

ski brak, alkoholičarski identitet porodi-ce, porodični rituali).

U našem uzorku alkoholizam je u po-rodicama porekla i novoformiranim po-rodicama (porodicama opredeljenja) is-pitanika prisutan u 68% slučajeva. Stati-stički je potvrđena značajnost (p=0,023).Samo oko 1/3 ispitanika, kako muškara-ca, tako isto i žena nema alkoholizam uporodicama porekla i opredeljenja. Naj-češće su zavisnici od alkohola očevi i de-de po ocu, potom stričevi i ujaci, braća(oko 60%) dok su u porodici opredelje-nja (oko 8%) i to uglavnom muževi i si-novi. Alkoholizam u porodici nije pozi-tivno povezan sa mestom življenja.

Broj lečenja alkoholizma je u stati-stički značajnoj korelaciji sa alkoholi-zmom u porodici, ali u smislu da domi-niraju ispitanici sa jednim lečenjem zasada, tj. prvim lečenjem. Međutim, ukrš-tanjem broja lečenja sa članovima uže išire porodice koji su zavisnici, dobili smosledeće podatke - da veći broj recidivaimaju ispitanici čiji su očevi bili zavisnici,ali statistički značajna povezanost većegbroja recidiva nađena je samo kod ispi-tanika čiji su ujaci bili zavisnici. Ako bi

27

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

se analizirali samo ispitanici sa pet i višeod pet recidiva primećujemo da oni uporodici imaju prisutan alkoholizamkod očeva i braće.

Ipak, visoka statistička značajnostpokazala se između duže apstinencije imanjeg broja zavisnika u užoj i široj po-rodici (p=0,001).

Obrazovanje ispitanika je u pozitiv-noj korelaciji sa postojanjem alkoholi-zma u porodici i statistička značajnost jevisoka p=0,007. Oko 67% ispitanika saosnovnom školom ima alkoholizam uporodici, 35% sa srednjom, 11% sa vi-šom školom, 42% sa visokom i 33,3%magistara i doktora nauka. Najveća raz-lika se pokazala između osoba sa osnov-nom školom i ispitanika sa višom ško-lom. Moguće je razmišljati u pravcu dase iz disfunkcionalnih alkoholičarskihporodica jedan broj potomaka ne obra-zuje ili napušta školovanje uz mogućerazličite psihičke i socijalne probleme,dok drugi upravo konflikte u porodici,lošu komunikaciju i slabu emocionalnupovezanost tj. alkoholičarski sistem pre-vazilaze uspešno završavajući više škole ifakultete.

Možemo da zaključimo da se procestransmisije uopšte najjasnije ispoljavakroz sukobe generacija, i to je najčešćeperiod kasne faze u razvoju porodice po-rekla, koji se preklapa sa ranom fazomnove porodice. Uprkos prvoj vidljivostiintenzivnih previranja u ovom periodu,to se zapravo ne uzima kao znak započi-njanja procesa transmisije. Sistemskostanovište smatra da transmisija alkoho-lizma obuhvata celokupni porodični si-stem sve vreme.

Time se naglašava značaj procesa usrednjoj fazi razvoja porodice u kojem sekroz odvijanje homeostaznih patološkihprocesa odslikavaju dublji emocionalniproblemi bračnog para, pa i procesiutrougljavanja dece, što može da budeod presudnog značaja za kvalitete tran-smisije.

ZAKLJUČAK

Podatak o polu i starosti članova ičlanica klubova iz našeg uzorka ukazujeda i u Klubovima postoji klasična for-mula distribucije alkoholizma po polu:muškarci počinju ranije da piju i nasta-

28

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

vljaju sa pijenjem u znatno većem brojunego žene. Tako da je odnos muškaracai žena u klubovima 1:4. Pijenje muškara-ca može da pređe u fazu zloupotrebe al-kohola i na kraju u fazu zavisnosti od al-kohola. Upravo zato veći broj muškara-ca započinje lečenje, i u ranijem život-nom dobu, u odnosu na lečenje žena.Muškarci imaju veći broj recidiva i leče-nja (40%) u odnosu na žene (13%).

Žene, koje su u procesu lečenja,uglavnom žive u Beogradu (preko50%) što je na granici statističke zna-čajnosti u odnosu na druge gradove i vi-šeg su obrazovanja. Međutim, dobilismo veoma značajan podatak da su sežene sa nižim obrazovanjem (NKV,PKV, KV) iz manjih sredina uključile iostale u procesu lečenja. Nezaposlenihispitanika je 23,5% i skoro 50% je sta-rosti između 46 i 55 godina. Tako da seprocenat nezaposlenih zavisnika koji suu procesu lečenja i rehabilitacije pribli-žava broju nezaposlenih u Srbiji koji seod 2008. godine konstatno povećava,tako da je oko 400.000 ljudi do 2012.ostalo bez posla. Stopa nezaposlenosti uSrbiji trenutno iznosi 25,5% što značida svaki četvrti radno sposoban čovekne radi [28].

Jednogodišnja apstinencija se znatnočešće postiže uključivajem u klub, negobez ove vrste tretmana, što se pokazalostatistički značajnim za sve starosne ko-horte. Tako da smo hipotezu o poveza-nosti rehabilitacije u klubu i dužine ap-stinencije potvrdili. Nije potvrđena pret-postavka da će muškarcima više u leče-

nju odgovarati grupna terapija i klub, aženama porodična i individualna terapi-ja, već bitne razlike u rodu nema.

Dobili smo takođe veoma značajanpodatak da je samo 17% članova klubo-va u toku sadašnjeg lečenja i rehabilitaci-je imalo recidiv, te se i hipoteza o ma-njem broju recidiva sada u odnosu na ra-nije periode lečenja, bez uključivanja ilikratkim prisustvom u klubu, potvrdila.U porodicama porekla alkoholizam jeprisutan u 60% slučajeva, što potvrđujepretpostavku o pozitivnoj istoriji alko-holizma i transgeneracijskom prenošenjuobrazaca ponašanja vezanih za pijenje ikompletan alkoholičarski sistem.

Konačno, kontekst u kome se odvijatransmisija alkoholizma ustvari predsta-vlja zbir svih interakcija, stavova, načinamišljenja, verovanja i njihove afektivneekspresije u totalitetu vremena i porodič-nog sistema. Proces je dinamičan i nemaodređeni početak i kraj, niti ima stožer-ne pokazatelje. Često se odvija po perife-riji svesti ili ostaje nesvesan za učesnike(pošiljaoce - roditelje i primaoce - decu)[1].

Tako da možemo da zaključimo daporodični klubovi ili grupe samopomoćipredstavljaju socijalni kapital za lečenezavisnike od alkohola. Socijalni kapitalje ustvari mreža podrške koja pored bli-žih i daljih srodnika, obuhvata prijatelje,kolege, komšije i značajne druge što zalečenog zavisnika(cu) i njihovu porodicupredstavlja bitnu komponentu podrške u„periodu zdravlja“, a posebno u „perio-du bolesti“ [29].

29

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

30

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

DEMOGRAPHICCHARACTERISTICS ANDTYPES OF TREATMENTAPPLIED BY MEMBERSOF CLUBS OF TREATEDADDICTS IN SERBIA

Slađana Dragišić Labaš 1,2

Petar Nastasić 3

1 Clinic for psychiatric disorders „Dr Laza Lazarević“, Belgrade, Serbia

2 Faculty of Philosophy, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

3 Faculty of Political Sciences, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

SummaryIntroduction. Strongly established alcoholichomeostasis changes through the process oftreatment and the reached results are being su-stained and cultivated in the process of rehabi-litation by means of self- help groups and sup-port associations. A high-quality rehabilitationprogram should enhance patients´ generalwell-being.

Objective. The aim of the paper is to de-scribe the demographic characteristics of alco-hol abusers, members of “The club of treatedalcohol addicts”: the different treatments thatwere used, the duration of patients´ abstinenceperiods, including the number of the relapseswith respect to gender, and the positive historyof alcoholism in the family.

Method. The survey used in this researchincludes not only the basic demographic infor-mation, but also questions concerning diffe-rent therapies employed in the treatment of al-coholism, the duration of abstinence periods,alcoholism in family etc. The sample compri-ses 115 respondents, of which 92 are male and23 are female, from Belgrade, Nis, Vranje andKikinda.

Results. Age structure: 60% category ofthe age 46-65. As regards the level of educa-tion, the secondary education is dominant(62%), although a significant number of exa-minees has a higher or high education (30%).A significantly higher number of female re-spondents resides in Belgrade (over 50%). Ma-le respondents relapsed more frequently(40%) in comparison to female (13%). Thesupport club, family therapy and the con-sumption of Esperal are employed as treat-ments and as rehabilitation programs more of-ten by the respondents who achieved longerabstinence periods. Only one-third of the re-spondents does not have a family history of al-coholism and most often the alcohol abu-sers/addicts were fathers and grandfathers onthe father´s side.

Conclusion. A yearlong abstinence is muchmore often achieved through participation inthe support club than without this type of atreatment, which was clear from the statisticsand applies to all age groups. Another impor-tant fact discovered was that only 17% of clubmembers made a relapse during the currenttreatment and rehabilitation. The clubs or gro-ups of self-help are the social capital for trea-ted alcohol addicts.

Key words: alcohol addicts, demographicvariables, self-help groups.

1. Nastasić P. Alkoholizam i međugeneracij-sko prenošenje - istraživanje, dijagnoza itreman porodice. Beograd. Tehniss;1998.

2. Gačić B. Alkoholizam - bolest pojedinca,porodice i društva. Beograd. Filip Višnjić;1985.

3. Gačić B. An Ecosystemic approach to al-coholism: Theory and Practice. Contem-porary Family Therapy 1986; 4:264-78.

4. Gačić B. Belgrade systemic Approach tothe Treatment of Alcoholism: Principlesand interventions. Journal of Family The-rapy 1992; 2:103-22.

5. Stanković Z, Lapčević D, Filipović S. Si-stemska grupna porodična terapija alko-holizma u dnevnoj bolnici. Psihijatrija da-nas 1995; 3-4:287-301.

6. Nastasić P, Stanković Z, Mićović R. Mo-gućnosti primene porodične grupne tera-pije na kliničkom psihijatrijskom odelje-nju. Psihijatrija danas 1992; 1-2:73-8.

7. Trbić V. Procena zavisnosti i disfunkcio-nalnosti alkoholičarskih porodica. Alko-holizam 1999; 1-2:105-17.

8. Nastasić P. Ekosistemski pristup alkoho-lizmu, Beograd. Publikum; 2011.

9. Chacksfield J. Rehabilitation In: Caan W,De Belleroche, editors. Drink, Drugs andDependence from science to clinicalprectice. London, New York. Routledge;2002.

10. Opalić P. Psihijatrijska sociologija - teorij-ski i empirijski problemi sociologije men-talnih poremećaja. Novi Sad. Zavod zaudžbenike; 2008.

11. Torre R. Propadanje alkoholičara. Za-greb. HSKLA; 2006.

12. Dimić S. Pad i povratak alkoholičara. Be-ograd. Zadužbina Andrejević; 2012.

13. Stanković Z, Begović D. Alkoholizam, odprve do poslednje čaše. Beograd. Krea-tivni Centar; 1995.

14. Dragišić Labaš S. Čovek i alkohol u druš-tvu – od podsticanja do odbacivanja, Be-ograd. Čigoja; 2012.

15. Svetska zdravstvena organizacija. Izveš-taj o svetskom zdravlju za 2001 - Mental-no zdravlje – novo razumevanje, novanada. SZO. Ženeva; 2001 (prevod Institu-ta za mentalno zdravlje u Beogradu;2003)

16. Svetska zdravstvena organizacija. Glo-balna strategija za smanjenje štetneupotrebe alkohol. SZO; 2010.

17. The ESPAD Report. Substance UseAmong Students in 36 European Coun-tries. Stockholm. The Swedish Counselfor Information on Alcohol and OtherDrugs (CAN) and the authors; 2012.

18. Peleg-Oren N, Saint-Jean G, CardenasAG, Tammara H, Pierre C. Drinking Alco-hol before Age 13 and Negative Outco-mes in Late Adolescence. Alcoholism:Clinical and Experimental Research2009; 33(11): 1966-72.

19. Nacionalna strategija za prevenciju zlou-potrebe alkohola i alkoholizam (NACRT).Beograd. Ministarstvo zdravlja; 2011.

20. Dimitrijević I. Alkoholizam mladih. Beo-grad. Nina-Press; 1992.

21. Dragišić Labaš S. Istraživanje promena ustrukturi i organizaciji alkoholičarske po-rodice pod uticajem sistemske grupneporodične terapije alkoholizma, doktor-ska teza. Univerzitet u Beogradu. Filozof-ski fakultet; 2009.

22. Trbić V. Opis alkoholičarske porodice. Be-ograd. Fondacija Andrejević; 2000.

23. Jung J. Psychology of Alcohol and otherDrugs, A Research Perspective. London.SAGE; 2001.

24. Galanter M. editor. Handbook of ClinicalAlcoholism Treatment. USA.Williams andWilkins; 2003.

31

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

Literatura:

25. Dimitrijević I. Bolesti zavisnosti, dijagno-stika, lečenje, prevencija. Beograd. KIZCentar; 2004.

26. HuntG P, MacKenzie K, Joe-Laidler K. Al-cohol and Masculinity The Case of Et-hnic Youth Gangs In: Wilson MT editor.Drinking Cultures Alcohol and Identity.Oxford, New York. BERG; 2005.

27. Dragišić Labaš S et al. Klub u procesudestigmatizacije lečenih zavisnika od al-kohola“ In: Dragišić Labaš S, editor. Hu-manost, etika, edukacija i bolesti zavi-snosti. Beograd. ZKLAS: 2012.

28. Mojić D. Obrazovani i nezaposleni: obli-kovanje radnih biografija mladih. In: To-manović S, Stanojević D, Jarić I, DragišićLabaš S, Ljubičić M, Živadinović I, edi-tors. Mladi-naša sadašnjost, Istraživanjesocijalnih biografija mladih u Srbiji. Insti-tut za sociološka istraživanja Filozofskogfakulteta u Beogradu. Čigoja štampa;2012.

29. Dragišić Labaš S. Alkoholizam u porodicii porodica u alkoholizmu. Beograd. Čigo-ja štampa; 2012.

Slađana Dragišić LabašČika Ljubina 18-20, 11000 BeogradTel. +381 11 3062183E-mail: sladjadl@yahoo.com

32

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

33

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

This article is an introduction to the su-bject, covering contents and methods aswell as the current and future develop-ment of this professional field, the socialwork for the elderly. This work for the el-derly has many professional challenges tooffer. Professional social work interpretsold age and the process of aging as an op-portunity, a joint consideration of poten-tials and limits. Moreover, it focuses onthe potentials of old age. Objectives al-ways include preserving independence,the autonomy of the individual, includingpersonal autonomy as prevention, pro-moting individual life quality with re-spect to four parameters – physical he-alth, psychological condition, social rela-tions and living environment and dignityin later life, including palliative and end-of-life care. Professional social work forthe elderly is resource-, network-, com-munity-, and solution-oriented and itidentifies and coordinates, meaning thata professional social worker assesses theneeds of the elderly client and the client’s

social networks, when appropriate, andarranges, coordinates, monitors, evalua-tes, and advocates. He never loses sightof a client’s complex needs, meaning he isactive and involved, and he emphasizes,when required, interaction between indi-viduals, families, organizations, commu-nities, and institutions. Such work pre-supposes competence and solid knowled-ge, not only professional but also aboutthe country, its social work practice, itsculture, and its social systems and the fac-tors that influence them.

In every country in the world, socialwork is all about showing appreciationfor your counterpart, about respect forelderly clients in their uniqueness, also inthe context of quality of later life aboutapproaching every case individually, andabout competent professional work con-forming to the conditions prevailing inthe country, integrating ethical standards,and respecting international humanrights. Social work for the elderly is acti-ve within and across boundaries all over

ASPECTS OF SOCIALWORK FOR THE ELDERLY– AN INTERNATIONAL DIMENSION

Sabine Bährer-Kohler

University of Applied Science, Bern, Switzerland

Summary

INTRODUCTION

“The social work profession promo-tes social change, problem solving in hu-man relationships and the empowermentand liberation of people to enhance well-being. Utilising theories of human beha-viour and social systems, social work in-tervenes at the points where people inter-act with their environments. Principlesof human rights and social justice arefundamental to social work” [1]. A divi-sion of social work, social work for theelderly is concerned with elderly peopleand their welfare. Because of current de-mographic developments, the need forsocial work for older people will becomeincreasingly urgent in the future [2-4].For the profession, identifying and deve-loping gerontological and geriatric com-petences is indispensable [5].

CONTENTS OF SOCIAL WORKFOR THE ELDERLY

Professional social work interpretsold age and the process of aging as anopportunity [6], a joint consideration ofpotentials and limits [7]. Moreover, it fo-cuses on the potentials of old age [8].

Objectives always include• preserving independence and • the autonomy of the individual,

including personal autonomy asprevention,

• promoting individual life qualitywith respect to four parameters–physical health, psychologicalcondition, social relations and li-ving environment and

• dignity in later life, including pal-liative and end-of-life care [9-13].

The aim is to ensure autonomy andempowerment for elderly people and

34

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

the world, just like many other professi-ons.

To obtain investments and fundingfor social work for the elderly, work qu-ality must be documented verifiably ineach process. It must be possible to veri-fiably and clearly allocate skills and spe-cialism to the profession- in every coun-try in this world.

The field is now and will be confron-ted by enormous challenges.

We need to study and reflect about thesubject of social work with elderly peoplein the world. Significant priority topicsinclude developing and testing psychoso-cial interventions across specific populati-ons and conditions, addressing in detailthe role of social workers, finding the pla-ce for social work in gerontology, alsoaddressing questions about gerontology

as a separate discipline, more advocacyfor forgotten groups, such as personswith dementia in prison, and broadadvocacy efforts for forgotten subgroups.

And we need training and skills to ad-dress the elderly groups' specific needs,extended geriatric field education, andcritical knowledge is needed for the socialwork profession in the context of aging.One significant matter will be to createideas and strategies for engaging faculti-es, practitioners and students in the curri-cular and organizational change process.

In the future, we will need to retainwhat is proven and introduce sustainableimprovements to prepare for the tasks ofthe future.

Key words: elderly, international geri-atric social work, health, depression, Al-zheimer`s disease, social work profession

their social networks. However, no twocases are the same, so that individualizedapproaches, working and/or collabora-tion methods, and practical skills are cal-led for [14]. This includes clarifying thedetails of a job as exactly as possible be-fore it begins.

Among other things, professional so-cial work for the elderly integrates

• education processes in old age,• ethnic minority groups and inter-

cultural cooperation,• constructively addresses • models and perceptions of old

age, • changes within society and in so-

cietal coexistence, sustainably ad-dressing e.g.

• social and legal entitlements aswell as

• migration • cultural and age cohort diversity, • older homeless,• older adults in prisons, • older adults and legal social work, • aging with intellectual and deve-

lopmental disabilities, • resilience, • age discrimination, • abuses of the elderly, giving consi-

deration to traditional versus mo-re modern value systems,

• financial abuses in the context oftraditional cultural values,

• social factors such as poverty inold age,

• and the risk of acute poverty, • social inequality in old age,• gender, • aspects of addiction in old age,

and• an incorporated life course per-

spective [15-30].

METHODS

Such work presupposes competen-ce and solid knowledge, not only pro-fessional but also about the country,its social work practice its culture, andits social systems and the factors thatinfluence them [31]. What is also nee-ded is diversified competence in met-hodology and action as well as a gene-ral interest in working with elderly pe-ople [32]. Culturally sensitive socialwork practice pays particular heed togender relations and the place of indi-viduals in their families and communi-ties [33].

Professional social work for the el-derly is resource-, network-, commu-nity-, and solution-oriented, and itidentifies and coordinates, meaningthat a professional social worker asses-ses the needs of the elderly client andthe client’s social networks, when ap-propriate, and arranges, coordinates,monitors, evaluates, and advocates[34, 35]. He never loses sight of a cli-ent’s complex needs, meaning he is ac-tive and involved, and he emphasizes,when required, interaction between in-dividuals, families, organizations,communities, and institutions [18].

A social worker's backgroundknowledge should cover available of-fers and projects, possibly community-oriented, such as diverse agencies advi-sing on, for example, meeting points,forms of residence, and financing opti-ons as well as civic engagement andvolunteerism [36].

Especially when working in a coun-try that is in a crisis or at war, he needsto network with emergency and crisiscenters as well as with support and so-cial services for older adults [37]. He

35

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

should also be prepared for disastersand the consequences of catastrophesthat can directly affect older persons[38].

Thorough training in client-cente-red conversation management andcommunication with individuals andgroups is as indispensable as empathyand the ability to meet elderly peoplerespectfully, wherever they are in theprocess of aging [39-41].

As a general rule, a social workerfor the elderly is active in an indepen-dent discipline but works in an inter-disciplinary context.

SOCIAL WORK AND HEALTH IN ELDERLY PEOPLE

Quality of life is closely linked topeople´s health [11]. During the pro-cess of aging, the latter may changeand/or be influenced by external fac-tors in many ways. Next to accidentsand injuries, chronic geriatric illnessesincluding mental diseases may increa-singly affect elderly people. Depressionand dementia occur frequently in oldage [42, 43]. Diverse social andpsychological problems may occur eit-her in connection with these conditi-ons or on their own [41]. What shouldbe remembered in this context is thatfamily members need support, too[44], in the context of depression [45]as well as with regard to the positiveaspects of caregiving and nursing [46],the promotion of motivation [47]and/or optimism as well as the preven-tion of burnout, which may affect aro-und 16% of all caregiving familymembers [48-49].

A social worker should have acqui-red a wide range of background know-

ledge in these matters in the course ofhis training, covering health care, ma-naged care and health promotionaspects in a multi-disciplinary context[50, 51]. He should be professionallycompetent in dealing with illnesses andlife challenges, and he should be fami-liar with the fundamental aspects ofthe psychosocial health of the elderly[52, 53]. He should also pay particularattention to the role of social networksupport in the mental health of the el-derly and to universal and equitableaccess to healthcare [54, 55].

ASPECTS OF INTERNATIONALSOCIAL WORK AND ELDERLYPEOPLE-TODAY AND FUTURE

The journey is its own reward, atruth that also applies to internationalsocial work for and with elderly peo-ple. In every country in the world, so-cial work is all about showing appreci-ation for your counterpart, about re-spect for elderly clients [41] in theiruniqueness [56] (cf. Marlow 1993), al-so in the context of quality of later li-fe, about approaching every case indi-vidually, and about competent profes-sional work conforming to the conditi-ons prevailing in the country, integra-ting ethical standards, and respectinginternational human rights [57].

And yet the conditions and influen-ces affecting social work vary all overthe world.

In Sweden, for example, social ser-vices have been privatized, most seve-rely affecting the care of the elderly, orthere is Ghana with its National He-alth Insurance Scheme (NHIS) and atrend toward growing numbers of el-

36

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

derly out-patients (OPD) [58]. Witter& Garshong (2009) concluded in theirpublication that the investment costsin Ghana's NHIS will only be justifiedif there is a verifiable and sustainablydocumentable increase in the cost-ef-fectiveness of purchasing and the re-sponsiveness of the system as a whole[59] .

Then, there is the matter of inter-di-sciplinarity. Here, the question is whet-her social work for the elderly is perce-ived as an independent discipline, pro-fession, and action science, or whetherit is just beginning to develop in thatdirection [60, 61].

In that context, we need to studyand reflect about the subject of socialwork with elderly people in the world.Significant priority topics include

• developing and testing psycho-social interventions across speci-fic populations and conditions,

• addressing in detail the role ofsocial workers,

• finding the place for social workin gerontology, also addressingquestions about gerontology asa separate discipline,

• more advocacy for forgottengroups, such as persons with de-mentia in prison, and

• broad advocacy efforts for for-gotten subgroups {31, 53, 62,63].

Further examples of future tasks

Training:• Training and skills to address

the elderly groups' specific needs[64]

• Extended geriatric field educa-tion [65]

• Critical knowledge is needed forthe social work profession in thecontext of aging [62].

One significant matter for the futu-re will be to create ideas and strategiesfor engaging faculties, practitionersand students in the curricular and or-ganizational change process [66].

The (GeroRich) initiative withsixty-seven social work programs toinfuse gerontological contents in curri-cula documented important issues likedeveloping community partners, deve-loping interdisciplinary linkages, andfacilitating institutional commitmentand sustainability [67].

Professional positioning

In every country and region in thisworld, networking with professionaland other organizations as well as po-sitioning and sustainably documentingdemands are of equal importance in

• allowing the social work profes-sion a more substantive voice inthe context of gerontologicalsocial work, in preparing

• a more adequate response toreal social work needs and

• a better recognition and appreci-ation of social work by em-ployers and society at large allover the world, and in

• building a coherent broad iden-tity despite the vast diversity,perhaps by the ‘global North’,where modern social work firstbegan to turn professional, sup-porting the ‘global South’ [68,69, 70, 71].

37

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

Thorough-going explanation anddocumentation in every country of theworld on the following subjects:

• Options of low-threshold accessto social workers, especially for'hard to reach' groups and therural elderly

• Adequate funding for the imple-mentation/institutionalizationof social work and social carefor the elderly

• Professionality and effect of so-cial work for the elderly, e.g.

• a unified definition of the su-bject,

• a definition of tasks, includingunmet needs,

• development of a unified theory,• scopes and concepts of action,• collaboration on theory and

practice and the premises ofmethodical action,

• social-work science, • key competences, • sides of social work for the el-

derly, meaning its realistic options

and limitations, the demand in therespective country and its imple-mentability, taking into accountgerontological, geriatric, und ge-rontopsychiatric aspects,

• social work as help towards self-help and the work of social ser-vices, and

• networking of national and in-ternational social work for theelderly [72-86].

Social work for the elderly is activewithin and across boundaries all overthe world [87], just like many otherprofessions. We will have to preservewhat is proven and make improve-ments to prepare for the tasks of thefuture. And we will have to strive for apublic understanding of social work,inside and outside of the profession.

To obtain investments and fundingfor social work for the elderly, workquality must be documented verifiablyin each process. It must be possible toverifiably and clearly allocate skillsand specialism to the profession- inevery country in this world.

38

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

39

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

Ovaj članak je uvod u temu, pokrivajućisadržaj i metod, kao i trenutni i budući raz-voj socijalne službe za starije osobe, kojanudi mnoge profesionalne izazove. Stručnisocijalni rad tumači starost i proces stare-nja kao priliku, zajedničko razmatranjepotencijala i ograničenja. Štaviše, on se fo-kusira na potencijale procesa starenja. Ci-ljevi su uvek očuvanje nezavisnosti, auto-nomije pojedinca, uključujući i ličnu auto-nomiju, promovisanje individualnog kvali-teta života imajući u vidu četiri parametra- fizičko zdravlje, psihičko stanje, društve-ne odnose, životnu sredinu i dostojanstvou starijoj dobi, uključujući i palijativnu inegu na kraju života. Stručna socijalna bri-ga za starije osobe je orijentisana na resur-se, mrežu, zajednicu, i rešenje problema,kao i identifikovanje i koordinaciju potre-ba starijih klijenta i njihovih društvenihmreža, a kada je to prikladno i na praće-nje, procenu i zastupanje. Ona nikad negubi iz vida klijenta sa složenim potreba-ma, što znači da je aktivna i uključena, akada je to potrebno ističe i interakcije iz-među pojedinaca, porodice, organizacija,

zajednica i institucija. Takav rad podrazu-meva sposobnost i solidna znanja, ne samoprofesionalna, nego i kulturološka, o lo-kalnom radu socijalnih službi, društvu, si-stemu i faktorima koji utiču na njih.

U svakoj zemlji u svetu, socijalna službase zasniva na poštovanju ljudi kojima se ne-ga pruža, posebnih potreba starijih, u kon-tekstu kvaliteta života i individualnih potre-ba, kao i na profesionalnom radu prilagodje-nom uslovima u zemlji, etičkim standardimai poštovanju internacionalnih ljudskih pra-va. Socijalni rad sa starijim osoba delujeunutar i preko granica zmemalja u celomsvetu, baš kao i mnoge druge struke.

Za investicije i sredstva za socijalni radsa starijim osobama, rad mora biti dobrodokumentovan u svim svojim etapama.Mora biti moguće dobijanje potvrde i jasnaidentifikacija usko stručnih veština u svimzemljama sveta. Ovo polje se trenutno suo-čava sa velikim izazovima, što nosi i buduć-nost.

Neophodno je razmišljati o temi socijal-nog rada sa starijim ljudima u svijetu. Zna-čajne teme uključuju razvoj i testiranje psi-

ASPEKTI RADA SOCIJALNE SLUŽBE NAMENJENE OSOBAMASTARIJE ŽIVOTNE

DOBI – MEDJUNARODNADIMENZIJA

Sabine Bährer-Kohler1

Univerzitet primenjenih nauka,Bern, Švajcarska

Kratak sadržaj

1. IFSW. Global standards; 2012.http://ifsw.org/policies/global-standards/.(Accessed 19.6.12).

2. WHO. What is the effectiveness of old-agemental health services? 2004.http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/Life-stages/healthy-age-ing/publications/pre-2009/what-is-the-ef-fectiveness-of-old-age-mental-health-ser-vices. (Accessed 2.7.12).

3. UN- United Nations Secretariat: Popula-tion Division of the Department of Econo-mic and Social Affairs of the United Nati-ons Secretariat. In World Population Pro-spect:The 2002 revision. New York: UnitedNations; 2003.

4. U.S. Administration on Aging. Aging Stati-stics; 2012. Last Modified: 9/1/2011. De-partment of Health & Human Services,U.S. Administration on Aging.http://www.aoa.gov/. (Accessed 22.6.12).

5. Damron-Rodriguez J, Lawrance FP, Bar-nett D, Simmons J. Developing geriatricsocial work competencies for field educa-tion. J Gerontol Soc Work 2006; 48(1-2):139-60.

6. Motenko AK, Greenberg S.Reframing de-pendence in old age: a positive transitionfor families. Soc Work 1995; 40(3):382-90.

7. Baltes PB.The aging mind: potential and li-mits. Gerontologist 1993; 33(5):580-94.

8. BMFSFJ - Bundesministerium für Familie,Senioren, Frauen und Gesundheit FünfterAltenbericht. Potenziale des Alters inWirtschaft und Gesellschaft - Der Beitragälterer Menschen zum Zusammenhalt derGenerationen; 2006. http://www.bmfsfj.de/BMFSFJ/Service/Publikatio-nen/publikationen,did=78114.html. (Ac-cessed 2.7.12).

9. Koenig TL, Lee JH, Fields NL, MacmillanKR. The role of the gerontological socialworker in assisted living. J Gerontol SocWork 2011;54(5):494-510.

10. Bojorquez-Chapela I, Manrique-EspinozaBS, Mejía-Arango S, Solís MM, Salinas-Rodríguez A. Effect of social capital andpersonal autonomy on the incidence ofdepressive symptoms in the elderly: evi-dence from a longitudinal study in Mexico.Aging Ment Health 2012; 16(4):462-71.

11. Laidmäe VI, Tammsaar K, Tulva T, Kasepa-lu U. Quality of life of elderly in Estonia.TheInternet Journal of Geriatrics and Geronto-logy 2012; 7:1.

12. WHO.WHO QOL BREFF: The World He-alth Organization Quality of Life; 2004.http:// http://www.who.int/substance_abu-se/research_tools/whoqolbref/en/. (Acces-sed 28.6.12).

40

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

hosocijalnih intervencija za određene popu-lacije i uslove, obraćajući detaljno pažnjuna ulogu socijalnih radnika, pronalaženjemesta za socijalni rad u gerontologiji, reša-vanje pitanja gerontologije kao zasebne di-scipline, transparentnost zanemarenih soci-jalnih grupa i podgrupa (npr. osoba s de-mencijom u zatvoru).

Obuka i veštine za rešavanje specifičnihpotreba starijih osoba, prošireno polje edu-kacije u gerijatriji i znanja potrebna za pro-fesije neophodni su u socijalnom radu u

kontekstu starenja. Ideje i strategije zauključivanje visoko edukovanih kadrova,lekara specijalista i studenata, u nastavne iorganizacione porcese je od izuzetne važno-sti.

U budućnosti, moraćemo zadržati do-kazane dobre osnove uz uvodjenje savre-menih promena koje će biti spremne da od-govore budućim zadacima.

Ključne reči: starije osobe, medjunarod-na socijalna služba, zdravstvo, depresija,Alzheimer-ova bolest, socijani radnici

Literature:

13. NASW. The Clinical Social Worker in Ge-rontology (CSW-G). Clinical Expertise inworking with older adults; 2012.

14. Walter U, Schneider N, Plaumann M. Em-powerment for the elderly. Gesundheitswe-sen. 2008; 70(12):730-5.

15. Bundesministeriums für Arbeit, Sozialesund Konsumentenschutz/ Prof. Dr. FranzKolland (2007). Endbericht. Lernbedürfnis-se und Lernarrangements von älterenMenschen.http://www.bmask.gv.at/cms/si-t e / a t t a c h m e n t s / 8 / 5 / 7 / C H 2 2 3 3 /CMS1218112881779/kolland.lernbeduerf-nisse_im_alter%5B1%5D.pdf. (Accessed25.6.12).

16. Ramírez M, Ford ME, Stewart AL, TeresiJA. Measurement Issues in Health Dispa-rities Research. Health Serv Res2005;40(5Pt2):1640–1657.

17. BMFSFJ- Bundesministerium für Familie,Senioren, Frauen und Gesundheit.Sec-hster; 2010. Altenbericht Altersbilder in derGesellschaft. http://www.bmfsfj.de/BMFSFJ/aeltere-menschen,did=164568.html. (Accessed 28.6.12).

18. NASW. NASW Standards for Social WorkCase Management. Approved by theNASW Board of Directors, June 1992;2012.

19. Läsker A, Yortanli P. Alt werden in der Mi-gration- Alter(n) bewegt 2012; 3:157-67.

20. Dennis CB, McCallion P, Ferretti LA. Un-derstanding implementation of best practi-ces for working with the older homelessthrough the lens of self-determination the-ory. J Gerontol Soc Work 2012; 55(4):352-66.

21. Maschi T, Kwak J, Ko E, Morrissey MB.Forget Me Not: Dementia in Prison. TheGerontologist; 2012. doi: 10.1093/ge-ront/gnr131.

22. Zippel Ch, Kraus S. Soziale Arbeit für alteMenschen. Mabuse Verlag. Frankfurt. Ger-many; 2011.

23. Robinson LM, Dauenhauer J, Bishop KM,Baxter J. Growing health disparities forpersons who are aging with intellectualand developmental disabilities: the socialwork linchpin. J Gerontol Soc Work 2012;55(2):175-90.

24. Hrostowski S, Rehner T. Five years later:resiliency among older adult survivors ofhurricane Katrina. J Gerontol Soc Work2012; 55(4):337-51.

25. Chou RJ, Choi NG. Prevalence and corre-lates of perceived workplace discrimina-tion among older workers in the UnitedStates. Ageing and Society 2011;31:1051-70.

26. Kalavar JM, Jamuna D, Ejaz FK. ElderAbuse in India: Extrapolating From the Ex-periences of Seniors in India's “Pay AndStay” Homes. Journal of Elder Abuse &Neglect 2012. doi:10.1080/08946566.2012.661686.

27. Lee HY, Lee SE, Eaton ChK. ExploringDefinitions of Financial Abuse in ElderlyKorean Immigrants: The Contribution ofTraditional Cultural Values. Journal of El-der Abuse & Neglect 2012. doi:10.1080/08946566.2012.661672.

28. Sandoval DA, Rank MR, Hirschl ThA. TheIncreasing Risk of Poverty Across theAmerican Life Course. Demography 2009;46(4):717–37.

29. Moore KL, Boscardin WJ, Steinman MA,Schwartz JB. Age and sex variation in pre-valence of chronic medical conditions inolder residents of U.S. nursing homes. JAm Geriatr Soc 2012; 60(4):756-64.

30. Rowntree BS. Poverty: A Study in Town Li-fe. Macmillian and CO. New York. USA;1902.

31. Marziali E, Brcko C, Climans R, Consky A,Munro M, Tafler M. Negotiating relation-ship contexts in gerontological social workpractice. J Gerontol Soc Work 2005;46(2):51-68.

32. Böberl Cl. Kompetenzen der Sozialarbeitim Bereich Krisenintervention. Edition promente Oesterreich. Austria; 2012.

33. Al-Krenawi A, Graham JR. Culturally sen-sitive social work practice with Arab clientsin mental health settings. Health Soc Work2000; 25(1):9-22.

34. De Shazer St, DolanY.More than Miracles:The State of the Art of Solution-focusedTherapy. Haworth Press. Binghamton, NY.USA; 2005.

41

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

35. Kim JS. Examining the Effectiveness of So-lution Focused Brief Therapy: A Meta Anal-ysis Using Random Effects Modeling.19 thNational Symposium on Doctoral Researchin Social Work; 2007. https://kb.osu.edu/dspace/.../19_2_Johnny_S._Kim_Pa-per.pdf. (Accessed 26.6.12).

36. BMFSFJ- Bundesministerium für Familie,Senioren, Frauen und Gesundheit. Haupt-bericht des Freiwilligensurveys 2009 - Zivil-gesellschaft, soziales Kapital und freiwilli-ges Engagement in Deutschland 1999-2004-2009; 2010.

37. Fitzgerald KG. A timely Recovery For lite-rature on Disasters and Older Adults. TheGerontologist 2010. doi: 10.1093/ge-ront/gnq107.

38. Torgusen BL, Kosberg JI. Assisting oldervictims of disasters: roles and responsibili-ties for social workers. J Gerontol SocWork 2006; 47(1-2):27-44.

39. Ryan E, Kwong See ST.Sprache, Kommu-nikation und Altern. In: Fiedler R, Thimm C.Sprache im Alter. Verlag für Gesprächs-forschung. Germany; 2003. http://www.ver-lag-gespraechsforschung.de/2004/fie-hler4.htm. (Accessed 2.7.12).

40. Carkhuff RR, Pierce RH. Teacher as per-son.National Education Association;Was-hington. USA; 1976.

41. Sung KT, Dunkle RE. How Social WorkersDemonstrate Respect for Elderly Clients. JGerontol Soc Work 2009; 52(3):250–60.

42. Ferri CP, Prince M, Brayne C et al. Alzhei-mer's Disease International. Global preva-lence of dementia: a Delphi consensusstudy.Lancet 2005; 17:366 (9503): 2112-7.

43. WHO/ADI- World Health Organization, Al-zheimer’s Disease International. Demen-tia: a public health priority; 2012.www.who.int/mental_health/publicati-ons/dementia. (Accessed 28.6.12).

44. Papastavrou E, Kalokerinou A, Papaco-stas SS, Tsangari H, Sourtzi P. Caregivingfor a relative with dementia: family caregi-ver burden. J Adv Nurs 2007; 58:446-57.

45. Butler SS, Turner W, Kaye LW, Ruffin L,Downey R. Depression and Caregiver Bur-den among Rural Elder Caregivers. Jour-nal of Gerontological Social Work2005;46(1):47–63.

46. Whitlatch CJ, Feinberg LF.Family care anddecision making. In: Cox CB, editor. De-mentia and social work practice: Researchand interventions. Springer PublishingCompany. NY, USA; 2007. p. 129-47.

47. Quinn C, Clare L, Woods RT.The impact ofmotivations and meanings on the wellbe-ing of caregivers of people with dementia:a systematic review. Int Psychogeriatr2010; 22(1):43-55.

48. Marquez-Gonzalez M, Losada Baltar A,Penacoba Puente C, Romero-Moreno R.Optimism as a moderator in the relation-ship between stress appraisals and de-pression in family caregivers of frail elderlypeople. Revista Espanola de Geriatria yGerontologia 2009; 44(5):251-5.

49. Kim H, Chang M, Rose K, Kim S. Predic-tors of caregiver burden in caregivers of in-dividuals with dementia. Journal of Advan-ced Nursing 2012; 68(4):846-55.

50. Sowers KM, Ellis RE. Steering Currents forthe Future of Social Work. Research onSocial Work Practice March 2001;11(2):245-25.

51. Arai H, Ouchi Y, Yokode M et al. Members.Toward the realization of a better aged so-ciety: messages from gerontology and ge-riatrics. Geriatr Gerontol Int 2012;12(1):16-22.

52. Chou KL, Chi I. Stressful life events anddepressive symptoms: social support andsense of control as mediators or modera-tors? Int J Aging Hum Dev 2001 ;52(2):155-71.

53. Chong AM. Promoting the psychosocialhealth of the elderly- the role of social wor-kers. Soc Work Health Care 2007; 44(1-2):91-109.

54. Kim BJ, Sangalang CC, Kihl T. Effects ofacculturation and social network supporton depression among elderly Korean im-migrants. Aging Ment Health 2012.ht tp : / /www.ncbi.n lm.n ih .go v/pub-med/22416994. (Accessed 19.6.12).

42

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

55. MacLachlan M, Amin M, Hasheem Man-nan H et al. Inclusion and Human Rights inHealth Policies: Comparative andBenchmarking Analysis of 51 Policies fromMalawi, Sudan, South Africa and Namibia.PLoS One 2012; 7(5): e35864.

56. Marlow Ch. Research methods for genera-list social work. Brooks/Cole Pub. Co. Paci-fic Grove, Calif., Belmont. USA; 1993.

57. Noelker LS, Harel Z. Linking quality oflong-term care and quality of life. Chapter1. Springer. NewYork. USA; 2000.

58. Stolt R, Blomqvist P, Winblad U. Privatiza-tion of social services: quality differencesin Swedish elderly care. Soc Sci Med2011; 72(4):560-7.

59. Witter S, Garshong B. Something old orsomething new? Social health insurancein Ghana. BMC International Health andHuman Rights 2009; 9:20.

60. Braches-Chyrek R. Mary Richmond: Sozi-ale Reform und Soziale Diagnose. SozialeArbeit im Spannungsfeld von Gerechtigke-it und Sozialer Verantwortung. Barbara Bu-drich Verlag. Germany; 2012

61. Birgmeier BR, Mührel E.WissenschaftlicheGrundlagen der sozialen Arbeit. Wochen-schau Verlag. Schwalbach/Ts., Germany;2011.

62. Burnette D, Morrow-Howell N, Chen LM.Setting priorities for gerontological socialwork research: a national Delphi study.Gerontologist 2003; 43(6):828-38.

63. Karl F. Interdisziplinarität und Internationa-lisierung in der Befassung mit Altern undAlte. In: Aner K, Karl U, editors. Ältere undalte Menschen. Schneider Verlag Hohen-gehren. Baltmannsweiler. Germany; 2008.

64. Getz L. The Geriatric Social Work Initiati-ve- A Decade Later. Social Work Today2010; 10(1):5.

65. Adler G.Geriatric Field Education in SocialWork: A Model for Practice. EducationalGerontology 2006; 32:9.

66. Hooyman N, St Peter S. Creating aging-enriched social work education:a processof curricular and organizational change. JGerontol Soc Work 2006; 48(1-2):9-29.

67. Sanders S, Dorfman LT, Ingram JG. Geri-atric Enrichment in Social Work Educa-tion: Lessons Learned from the GeroRichProjects. Journal of Gerontological SocialWork 2009; 52(4):354-76.

68. Ferguson AJ, Schriver J. The future of ge-rontological social work: a case for structu-ral lag. J Gerontol Soc Work 2012;55(4):304-20.

69. Akashi R, Akashi H. Social work in interna-tional health and medical assistance. Bio-sci Trends 2008; 2(4):155-63.

70. Huxley P, Evans Sh, Gately Cl et al. Stressand Pressures in Mental Health SocialWork: The Worker Speaks. Br J Soc Work2005; 35(7): 1063-79.

71. Hugman R. But Is It Social Work? SomeReflections on Mistaken Identities. Br JSoc Work 2009; 39(6):1138-53.

72. Lamb J, Bower P, Rogers A, Dowrick C,Gask L.Access to mental health in primarycare: a qualitative meta-synthesis of evi-dence from the experience of people from'hard to reach' groups. Health London2012; 16(1):76-104.

73. Liao PA, Chang HH, Yang FA. Does theuniversal health insurance program affecturban-rural differences in health serviceutilization among the elderly? Evidencefrom a longitudinal study in Taiwan. J Ru-ral Health 2012; 28(1):84-91.

74. Jarden ME, Jarden JO. Social and Health-Care Policy for the Elderly in Denmark.Global action on ageing; 2002.ht tp: / /www.globa laging.org/elder-rights/world/densocialhealthcare.htm. (Ac-cessed 28.6.12).

75. Forrer Kasteel E, Parpan-Blaser A, Wil-helm E.Vom "scientist-practioner" zum "in-formation scientist"? In: Sommerfeld P,editor. Evidenzbasierte Soziale Arbeit. Nut-zung von Forschung in der Praxis. Schne-ider Verlag Hohengehren. Baltmannswei-ler. Germany; 2007.

76. Lee JS. The unmet needs of the elderlywith diabetes in home health care. SocWork Health Care 2007; 45(3):1-17.

77. Eisenmann P. Werte und Normen in dersozialen Arbeit. Kohlhammer. Stuttgart.Germany; 2006.

43

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

78. Erath P. Sozialarbeitswissenschaft: EineEinführung. Kohlhammer. Stuttgart. Ger-many; 2006.

79. Ningel R. Methoden der Klinischen Sozia-larbeit. Uni-Taschenbücher (UTB) - mittlereReihe 3542. Stuttgart. Germany; 2011.

80. Birgmeier BR, Mührel, E. Die Sozialarbeit-swissenschaft und ihre Theorie(n): Positio-nen, Kontroversen, Perspektiven. VS Ver-lag für Sozialwissenschaften. Wiesbaden.Germany; 2009.

81. Bethke N. Schlüsselkompetenzen in derSozialen Arbeit. Grin Verlag. Munich, Ger-many; 2010.

82. Figueira- McDonough J. Justice; PolicyFormation; Social Action; Social Work;Theory Practice Relationship. Social Work1993;38(2):179-88.

83. Blackburn JA, Dulmus CN. Handbook ofgerontology: Evidence-based approachesto theory, practice, and policy. John Wiley,USA and Canada; 2007.

84. Adler G, Gutzmann H, Haupt M. SeelischeGesundheit und Lebensqualität im Alter.Depression – Demenz – Versorgung.Kohlhammer Verlag. Stuttgart. Germany;2009.

85. Hill B, Hönigschmid C, Kreling E, Eisen-stecken E, Grothe-Bortlik Kl, Zink G.Selbsthilfe und Soziale Arbeit. Das Feldneu vermessen. Juventa Verlag GmbH.Weinheim. Germany; 2012.

86. Lotus Shyu YI, Chen MC, Lee HC. Caregi-ver's needs as predictors of hospital read-mission for the elderly in Taiwan. Soc SciMed 2004; 58(7):1395-403.

87. Adams R, Dominelli L, Payne M. SocialWork Futures: Crossing Boundaries, Tran-sforming Practice. Palgrave. New York.USA; 2005.

Sabine Bährer-KohlerPO BOX 3244, Peter-Merian-Str. 58, 4002Bazel, ŠvajcarskaTel +41 (0) 61 2054477 E-mail: sabine.baehrer@datacomm.ch

44

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

45

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

TRETMAN PSIHOTIČNIHPOREMEĆAJA: DA LI NAMNARATIVNA TERAPIJA ZAISTA DAJE ONO ŠTOOBEĆAVA?

Jelena Manojlović

Departman za psihologiju, Fakultet za medije i komunikacije, Univerzitet Singidunum, Beograd, Srbija

Kratak sadržaj

Narativna terapija se pojavila početkomosamdesetih godina prošlog veka uAustraliji kao originalni način rada sa raz-ličitim tipovima mentalnih poremećaja.Iako je u početku terapijski rad bio usre-sređen na manje kompleksne probleme,veoma brzo su se, bez obzira na neodobra-vanje zvaničnih psihijatrijskih krugova,autori okrenuli ka radu sa težim i kom-pleksnijim slučajevima, a naročito radu saporemećajima ishrane i sa psihotičnimproblemima.

U poslednjih dvadesetak godina nara-tivni terapijski pristup je stekao dosta po-bornika na zapadu i ušao u mnoge terapij-ske programme za rad sa osobama kojepate od psihoze, ali je kod nas relativnomalo poznat bez obzira što je prevedenaknjiga Džil Fridman i Džin Kombas posve-ćena ovoj terapijii. Pošto je narativni pri-stup suviše složen da bi se prikazao u jed-nom članku, prvenstveno ćemo izdvojitiono što smatramo suštinskim za ovaj me-tod i potom se usresrediti da prikazemo iilustrujemo narativni rad sa psihotičnimporemećajima.

U tekstu ćemo izneti iskustva sa prime-nom ovog pristupa zasnovana na dugogo-dišnjoj aplikacijii metoda u bolničkim ivanbolničkim uslovima u okviru službi zamentalno zdravlje u Velikoj Britaniji i izne-ćemo naše shvatanje dometa i ograničenjaovog terapijskog pristupa kao i mišljenje oprimenljivosti ovog metoda u našim uslo-vima.

Ključne reči: narativna terapija, socijal-ni-konstrukcionizam, psihotični poreme-ćaji, snage

Čovek je uvek pripovedač

Jan Paul Sartre

Narativna terapija (White, Epston) sepojavila početkom osamdesetih godinaprošlog veka kao originalni način radasa različitim tipovima mentalnih pore-mećaja. Iako je nastala u okviru sistem-ske porodične terapije i social-konstruk-cionističkog talasa, u poslednjih petnae-stak godina izdvojila se i kao posebna te-rapijska škola. Potekla je iz Australije iNovog Zelanda, stekla je dosta pristalicau SAD, Velikoj Britaniji i nordijskim ze-mljama, pa čak pridobila i broj kognitiv-nih terapeuta, ali je i dalje relativno ma-lo poznata široj publici, pogotovo kodnas. U ovom radu prikazaćemo narativ-ni rad kombinujući teorijski i kliničkimaterial i dati mišljenje o korisnostiovog pristupa u radu sa psihotičnim po-remećajima.

UVOD - OPŠTE POSTAVKE

Osnovne postavke ovog pristupa uvelikoj meri potiču iz socijalnog kon-strukcionizma i oslanjaju se na ideje dasocijlane realnosti nisu date (tj. da u so-cijalnoj sferi ne postoje “istine”) već dase ”realnosti” stvaraju u socijalnoj raz-meni [1- 4]. U tom smislu, sva saznanjasu relaciona, odnosno stvarana u među-sobnoj komunikaciji i u kontekstu u ko-me se ta razmena dešava. Za opisivanje ikonstrukciju takvih socijalno stvorenihrealnosti osnovni medijum je jezik krozkoji se ove ”realnosti” organizuju i odr-žavaju. Jezik ne predstavlja samo medi-jum za komunikaciju već je metafora zazbivanja u socijalnom svetu i “entitet ko-ji uspostavlja parametre za identitet i ak-ciju”, pa se tako značenja koja se odno-

se na nas same formiraju na osnovu pri-ča koje pričamo o sebi [2, 4]. Preko na-rativa (priča) koje kazujemo jedni drugi-ma, mi kreiramo značenja, vrednosti ipovezujemo relevantne dogadjaje u tokuvremena u koherentne celine [2]. Poštomi kreiramo značenja kroz naše narati-ve, mi možemo i da promenimo kako vi-dimo i doživljavamo neki događaj, sebeili druge ljude, menjajući narativ. Mi mo-žemo da izmenimo način kako govorimoo sebi i prošlim događajima tako što će-mo privilegovati druge aspekte dogadja-ja, usvojiti novu tačku gledanja, odno-sno uvesti novu “gramatiku” priče [3].Na taj način mi možemo da uobličimodoživljaj sopstvenog života u novu priču[5, 6]. Vajt [6] taj proces naziva ‘re-stor-ring’ što bi smo mi mogli da prevedemokao “obrađivanje priča” ili “ponovnostvaranje priča” ili ‘re-authoring’, odno-sno pripovedanje sopstvenog života iznove autorske perspektive ili “novi po-gled na život”. On time označava proceskreiranja novih, za nas poželjnijih znače-nja, ili, da upotrebimo Vajtove reči: “dapostignemo alternativnu verziju svog do-življaja šta znači biti ličnost” [6].

Narativna terapija se zasnova na ak-tivnoj kolaboraciji terapeuta i klijenta,jasno izraženom poštovanju i uvažava-nju, podršci, otsustvu kritike i depatolo-gizaciji. Od terapeuta se očekuje da na-pusti poziciju ‘eksperta’ i da bude prven-stveno zainteresovan za život klijenta ida ga podržava u izražavanju stremljenjai želja i u preuzimanju uloge ‘eksperta’ zasopstveni život.

NARATIVNI METOD

Narativna terapija je više generalnireferentni okvir i primenljuje se za razli-čite svrhe i u različitim kontekstima pa se

46

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

narativisti često razlikuju u tome kakopristupaju radu, koje tehnike koriste i ka-ko ih primenjuju. Ipak, osnovni cilj, a toje pomoć klijentima da se osećaju bolje uodnosu na sopstveni život i da bolje njimupravljaju, predstavlja vodilju u svim va-rijacijama. Takodje, neke tehnike su veo-ma specifične za ovaj metod i nešto što ćekoristiti svi pobornici ovog pristupa bezobzira na pojedinačne varijacije, pa ćemopokušati da ih ukratko opišemo.

Postavljanje pitanja

Pitanja predstavljaju osnovni alat na-rativnog terapeuta i nemaju zadatak sa-mo da prikupe informacije već i da po-kažu interes terapeuta za klijentov život,stimulišu razmišljanje i otvore moguć-nost klijentu da otkrije nova, prihvatlji-vija i bolja viđenja sebe i sopstvenog ži-vota. Postavljanje pitanja karakteriše ceoterapijski proces počevši od identifikova-nja priče o problemu (faza saopštavanjai aktivnog slušanja), otkrivanja različitihopisa problema i različitih elemenatiproblema (faza raščlanjavanja i uzdrma-vanja fiksiranih pogleda na problem iidentifikovanje izuzetnih dogadjaja) ipostizanja ponovne izgradnja priče, od-nosno novog vidjenja dogadjaja i sebe(faza proširivanja i pojačavanja novihopisa, otkrivanja poželjnijih ishoda ikonstrukcije nove priče).

Eksternalizacija

Narativni terapeuti ističu da osobanije problem, već da je problem problem[5 - 8]. Da bi se postiglo da se problemshvati kao izdvojen od osobe primenjujese ‘eksternalizacija’, odnosno tehnikakojom se postiže se da se problem sagle-da kao posebn i odvojen entitet. Posta-

vljaju se pitanja o tome kako je došlo doproblema, kako se problem razvijao,kao je uticao na osobu, ali i kako je oso-ba uticala na njega. Taj postupak seoznačava kao određivanje, odnosno‘mapiranje problema’. Narativisti nasto-je da osobu usmere ka tome da prestaneda govori o sebi kao nekome ko, na pri-mer, nije uspešan ili nije hrabar (prestaneda koristi internalizovane opise na nivoukarakteristika ličnosti), već da govori otome šta u konkretnom slučaju predsta-vlja odsustvo uspeha ili nedostatak hra-brosti. Na pretpostavljenu žalbu klijentana neuspešnost terapeut bi mogao daupita “Kako vi izvodite tu neuspešnost”.Ovakvo pitanje često može da začudiklijenta, ali je ilustracija govora ekster-nalizacije koji ima za cilj da se problem(patološki opis) odvoji od osobe i učininečim čime se može upravljati.

Identifikovanje dominantnih i skrivenih priča i izuzetni događaji

Priče o problemu su obično ono štodominira u saopštenjima klijenata ipredstavljaju fiksirane i nametljive nara-tive1. Ovi narativi su regresivni po svojojformi, odnosno usmereni na prošlost isadrže teme koje se odnose na neuspeh ipatnju, osujećenje i propadanje [2]. Me-djutim, da bi osoba uspela da se odmak-ne od ovih fiksiranih opisa prošlosti iokrene ka budućnosti neophodno je dase pronadju alternativni opisi koji imajuelemente pozitivnog, ali su generalno sa-kriveni i stidljivi2. Osnovna tehnika za

47

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

1 Dominantne priče su nametljive ‘boast-full’ I imaju tendenciju da guše sve ostale opise.

2 Za razliku od dominantnih priča, priče ouspehu su skrivene pa ih on naziva stidljivim‘shy’ i neophodno ih je ohrabriti i osnažiti.

otkrivanje skrivenih priča koje daju al-ternativna vidjenja, je potraga za ‘izu-zetnim postignućima’ [5 - 9]. U istorijiosobe traže se dogadjaji koji odstupajuod dominantne priče i govore o dostig-nućima i uspesima (ma kako oni bilimali) i pokazuju da se može povući raz-lika u odnosu na regresiju koju osobadoživljava od početka bolesti3.

Otkrivanje ‘izuzetnih postignuća’postiže se sistematskim postavljanjemposebno formulisanih pitanja kojaomogućavaju osobi da sagleda pozitiv-ne aspekte sopstvene istorije koje je za-nemarila ili zaboravila. Novo osvešćenaistorija uspeha predstavlja pomeranjeod regresivnih ka progresivnim narati-vima koji su usmereni na postignuće,uspeh i veru u bolju budućnost [2]. Pro-gresivni narativi otvaraju mogućnost zapozitivna stremljenja i omogućavajuosobi da se, kroz prisećanje prošlih i sa-dašnjih uspeha, ponovo priključi domi-nantnim tokovima sveta koji je okružu-je. Osobama se pruža šansa da prethod-no preovladjujuće, negativne doživljajesebe, drugih i sveta, zamene pozitivnim,daleko optimističnijim vidjenjima. Na-ravno, samo identifikovanje izuzetnihpostignuća nije dovoljno, neophodna jedetaljna elaboracija od čega se takvemogućnosti sastoje, kako je do njihdošlo, kako se mogu potkrepiti i reakti-virati, kao i ko su oni koji osobu mogupodržati na novom putu.

Da navedemo jedan primer iz našeprakse: Ela, 27. godina, hospitalizova-na drugi put zbog suicidalnog pokušajapovezanog sa idejama o bezvrednosti ipropasti. U toku seanse ponavlja kakouopšte nema snage, ne može ništa daučini, da za sve zavisi od drugih. Poči-nje da plače i od terapeuta traži mara-micu. Terapeut kaže da, nažalost, nema

maramica u sobi, na šta ona ustaje, od-lazi i vraća se sa kutijom papirnih ma-ramica. Iako, naizgled veoma beznačaj-na akcija, ova akcija je mogla da seidentifikuje kao nešto što odstupa oddominantne priče o bespomoćnosti i daotvari mogućnost da se ispita postoja-nje adekvatnih potencijala za brigu osebi.

Publika

Ono što govorimo o sebi uvek je na-menjeno nekome i reakcija slušaoca po-vratno utiče na naše vidjenje sebe. Za-to, da bi ovaj novi doživljaj sebe mogaoda opstane, od osobe se traži da identi-fikuje ‘publiku’, odnosno one osobe ko-je mogu da potvrde i odobre novo vi-djenje i da podrže osobu na putu osva-janja novog prihvatanja sebe i poboljša-nog funkcionisanja [6 -9]. Ukoliko oso-ba nema u svom okruženju one koji bije mogli podržati na njenom novom pu-tu, terapeuti organizuju moguće ‘navi-jače’, odnosno grupe podrške koje u ve-ćini slučajeva sačinjavaju ili klijenti ko-ji su već prošli tim putem, dobrovoljci,ili članovi tima klinike. Ove grupe funk-cioniču slično kao reflektivni timovi[10], ali se ne ograničavaju samo na re-flektovanje već imaju aktivniji pristup.Zadatak publike (grupe podrške) je daohrabri osobu i potstakne je da izdržina novom putu, ali i da pokaže da je ak-tivno uključivanje u svet moguće. Zatosu posebno pogodne grupe u kojimaučestvuju bivši klijenti koji mogu i naj-bolje da ohrabre i da modeliraju noviput. Narativisti veruju da komunikacija

48

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

3 Izuzetna postignuća, unique outcomes suosnovni elementi za izgradnju novih priča.

sa publikom [7, 8] značajno pomažeosobama da ponovno osmišljavaju svojživot na poželjniji način i postanu sop-stvni terapeuti.

Pismena komunikacija

U narativnom radu poseban značajimaju različite forme pismene komuni-kacije kojom se potvrdjuje i potencirarad na seansama. Terapeuti često produ-kuju pisane materijale, pišu pisma, izda-ju svedočanstva ili potvrde, prave videozapise. Pisani materijali podsećaju klijen-te na postignuto, ohrabruju ih i potstiču,daju nove ideje. Epston i Vajt [5 - 8] ve-ruju da pisma koja se pišu klijentima iz-medju seansi imaju izuzetnu vrednost ida skraćuju terapiju. Značaj pisama po-tvrdjuje i istraživanje Nilanda i Tomasa[11] kao i naše iskustvo u kome se pi-smenena komunikacija sa klijentima po-kazala izuzetno korisnom jer su pismačesto poslužila kao uvod u značajna re-strukturisanja ponašanja i nov stav pre-ma sebi i svetu [12]4.

SHVATANJE PSIHOZE ILI “ŽIVOT U ĆOŠKU”

U početnoj fazi stvaranja pravca, na-rativni rad bio je pretežno usresredjen namanje kompleksne probleme, kao što suto dečji strahovi, osećanje socijalne nela-godnosti odraslih ili odsustvo samopou-zdanja, a potom i na poremećaje ishrane[6, 7, 9]. Veoma brzo, bez obzira na neo-dobravanje zvaničnih psihijatrijskih kru-gova, podstaknuti uspesima narativnihintervencija, autori su se okrenuli ka ra-du sa psihotičnim problemima. Njihovrad sa osobama koje su iskusile psihozudodatno je inspirisan idejama o politiza-ciji iskustva, socijalnoj pravdi i potrebi

za uključivanjem zapostavljenih i margi-nalizovanih u normalne životne tokove[13]. Osnovna ideja narativnih terapeutau odnosu na konceptualizaciju psihotič-nih poremećaja je donekle antipsihijatrij-ska, jer se psihoza prvenstveno shvatakao posledica isključivanja osobe izuobičajenih tokova medjuljutske komu-nikacije i sa tim povezane izolacije i mar-ginalizacije, uz ignorisanje bilo kakvihbioloških faktora [14]. Ovo izbegavanjemedikalizacije problema i depatologiza-cija vidljivi su i u terminologiji koja sekoristi jer će narativisti umesto reči“psihoza” ili “shizofrenija”, dakle rela-tivno jasnih dijagnostičkih odredjenja,upotrebiti opisnu formulaciju “oni kojipate od psihoze” ili će ponuditi metafo-ru “život u ćošku” koji dobro opisujeizolaciju i marginalizaciju obolelih odpsihoze [15, 6]. 5

Autori veruju da je osoba koja patiod psihoze pre zanemarila i zaboravila,nego što je izgubila svoja znanja i spo-sobnosti. Oni smatraju da mnogi ljudi,čak iako nisu iskusili psihozu, ispoljava-ju tendenciju da svoj život ocenjuju i opi-suju kao zbir negativnih dogadjaja i da,kada govore o sebi, izlažu regresivnenarrative. Kao što smo već pomenuli, re-gresivni narativi često predstavljaju do-minantnu priču koju ove osobe kazuju osebi drugima, ali i sebi, pa tako potkre-pljuju osećanje nemoći i bezizlaznosti.Polazeći od social-konstrukcionističkeideje da način kako govorimo u velikoj

49

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

4 Pošto su pisani materijali izuzetno značaj-ni za odvijanje terapije i stabilizaciju postignu-tog, poseban rad posvetićemo ovoj temi.

5 Umesto ‘oboleli od psihoze’ autori ce ko-ristiti termin ‘psychosis sufferers’, oni koji pateod psihoze ili metaforu ‘život u ćošku’ (‘in thecorner lifestyle’).

meri odredjuje ko smo, odnosno kakovidimo sebe i kako se osećamo u odnosuna sebe, narativisti veruju da se prekopodsećanja osobe na njene snage i pret-hodne uspehe (‘izuzetna postignuća’),postići odstupanje od regeresivnih nara-tiva i otvariti vrata za nove, progresivni-je narative koji su dotle bili sakriveni[16, 17].

Izdvojićemo tri karakteristične istori-je klijenata da bi ilustrovali neke od ko-rišćenih intervencija, terapijska postig-nuća, kao i promašaje. Prikazani klijentisu pokazivali psihotične simptome u to-ku niza godina, bili više puta hospitalizo-vani i imali redukovano socijalno funkci-onisanje. Svi su bili na medikamento-znom tretmanu i istovremeno uključeniu različite forme socijalnih intervencija(klubove, imali ‘družbenike’, pohadjaliradne aktivnosti pod zaštitom, itd.) ipraćeni su još po najmanje pet godina pozavršetku tretmana.

Skladno narativnom modelu, istorijeklijenata iznećemo kao priče.

TRI KLIJENTA, TRI PRIČE

Priča 1

SUZANA, stara 46 godina, u kon-taktu je sa službama za mentalno zdra-vlje više od 20 godina. Hospitalizovanaje nekoliko puta, prima antipsihotičnuterapiju, živi sa roditeljima. U nekolikonavrata joj je ponudjena kognitivno-bi-hejvioralna terapija koju odbija poštone želi da se njene (sumanute) idejeopovrgavaju. Na terapiju pristaje jer jeprihvaćen uslov da se njene ideje (veza-ne za aristokratsko poreklo i imaginar-nu porodicu zbog koje je stalno progo-ne tajne službe), neće konfrontirati.

Na seansama pokazuje se naglašeninteres za sve što ona čini, a što nije po-vezano sa simptomima, dok se elabora-cije vezane za konfabuliranu storiju neprekidaju, ali ni ne potkrepljuju (prete-žno ignorišu). Postepeno, Suzana skra-ćuje vreme koje posvećuje elaboracijineobičnih ideja i sve više se okreće napraktične uspehe u svakodnevnomfunkcionisanju (od odlaska u prodav-nicu, pripreme obeda ili samostalne vo-žnje autobusom). Uspeva da se odvojiod roditelja i da uredi sopstveni stan,brine se o sebi, kuva, poziva prijateljeda svrate. Pohadja časove slikanja i vr-lo je ponosna na ono što naslika. U pi-smu terapetu saopštava da nikada nijemislila da može da bude tako dobro ida funkcioniše bez stalne podrške rodi-telja.

Suzana je veoma lako prihvatilaohrabrenja i podršku i terapija se odvi-jala iznenadjujuće brzo i uspešno ima-jući u vidu trajanje i kompleksnost pro-blema. Kako je to bio jedan od prvihklijenata sa kojim smo koristili narativ-ni pristup, uspeh terapije je iznenadio (iuljuljkao) i klijenta i terapeuta pa nijedovoljno obraćena pažnja na znakepreteranog oduševljenja i precenjivanjasopstvenih dostignuća. Razočaranjekoje je usledilo zbog izostanka (nekri-tično) očekivanog uspeha, dovelo je,nažalost, do regresije na početnu pozi-ciju.

Priča 2

TOMA, 50 godina, dugogodišnjiklijent centra za mentalno zdravlje sabrojnim hospitalizacijama i nekolikoozbiljnih pokušaja suicida. Glavna žal-ba odnosi se na uporne glasove kojimu govore da je bezvredan, da ga lju-

50

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

di preziru i da je najbolje da se ubije.Pored medikacije probao je i razne teh-nike za prigušivanje glasova - glasnoslušanje muzike, mrmljanje i sviranjena usnoj harmonici, što mu je pomaga-le da priguši glasove, ali ne i da ih seotarasi. Glasovi ga odvraćaju od leče-nja i zabranjuju poveravanje drugima,naročito doktorima, onoga što govore.

Teško ga je angažovati, govori tihoi često se isključuje iz razgovora poštoga glasovi previše uznemiravaju. Ipakdolazi redovno i prihvata pohvalu do-lazaka, nezakašnjavanja, razgovora saterapeutom (prikupljanje argumenataza izuzetne dogadjaje i identifikovanjesnaga). Uz mnogo ohrabrivanja pri-ključuje se grupi ‘čujemo glasove’. Ugrupi sreće klijentkinju, koja, za razli-ku od njega, čuje glasove koji joj govo-re kako će se brinuti o njoj i da će svebiti dobro. Veoma je zainteresovan dasazna kako mogu da postoje dobri gla-sovi i da li je moguće da se njegovi gla-sovi promene i postanu dobri. Ohra-bren podrškom grupe i novim vidjenji-ma problema koja su nudili ostali uče-snici, postaje daleko aktivniji u tokuseansi. Preko sistema pitanja navodi seda traži u svojoj prošlosti sve ono štobi moglo da bude dobro i da o tomerazmišlja i govori. Iako mu je u počet-ku veoma teško i da pomisli da u nje-govoj istoriji ima bilo šta dobro, poste-peno se priseća kako je igrao fudbal zalokalni tim, kako ga je piblika podsti-cala i da su čak tražili autograme.Osveženo sećanje na stimulativnu ulo-gu publike u vreme fudbalske karijere,pomoglo je da prihvati da se klijenti izgrupe ‘čujemo glasove’ pridruže sensa-ma kao grupa podrške. Prisustvo i po-drška grupe ga dodatno ohrabruju da

slobodnije komunicira i da prihvatidruženja van seansi.

Glasovi nisu prestali ali je Tomapočeo da obraća manju pažnju na tošta glasovi govore i ne ustručava se dapodeli ono što glasovi poručuju sa no-vostečenom grupom prijatelja. Za vre-me praćenja Toma nije ponovo hospi-talizovan i značajno je proširio socijal-no saobraćanje i aktivnosti u koje seuključuje.

U ovoj priči možemo da zapazimoda je ‘publika’, odnosno podrška gru-pe, odigrala presudnu ulogu u ohrabri-vanju i preusmeravanju načina na kojije klijent gledao na stvari tako da je toomogućilo otkrivanje ‘izuzetnih po-stignuća’ i poboljšanje socijalnogfunkcionisanja. Takodje možemo dazapazimo da su se individualni i grup-ni rad kombinovali i medjusobno po-državali.

Grupe podrške sastavljene od klije-nata imaju dvostruki značaj, pomažuklijentu koji je u tretmanu, ali pomažui klijentima članovima grupe. Članstvou grupama podrške pomaže klijentimada se osećaju korisno i uvažavano pre-ko doživljaja da pomažu drugima i dasu deo terapijskog sistema (da posedu-ju terapijsku moć i da su jednaki sa te-rapeutom), a ne samo klijenti. Iskustvočlanstva u grupi većini klijenata omo-gućava osećanje značaja, ličnog uspe-ha i moći, kojima se osnažuje njihovasopstvena borba za bolji život.

Priča 3

JANA, 33 godine, više puta hospita-lizovana zbog maničnih epizoda. U ve-zi je sa Ivanom koji takodje ima pro-blema sa mentalnim zdravljem iako ni-je bio hospitalizovan u poslednjih 5

51

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

godina. Imaju trogodišnjeg sina Sašukoji je pod nadzorom socijalne službekoja nema poverenja u njihovu spo-sobnost da se adekvatno brinu o deča-ku. Na terapiju dolaze kao porodica upokušaju da zadrže staranje nad dete-tom. U uputnom pismu socijalne slu-žbe ističu se majčine emocionalne osci-lacije koje vode ka povremenom zane-marivanju deteta, njena bolnička leče-nja koja uzrokuju prekid kontakta sadetetom i Ivanovu nedovoljna sprem-nost da se stara o detetu kada je Janau bolnici, pa je dete nekoliko putasmeštano u hraniteljske porodice.Ipak, oboje žele da se o staraju o deča-ku i veruju da im briga o detetu možebiti podsticaj da stabilizuju sopstvenomentalno zdravlje.

U terapiji se prvo istražuje kakobrinu o detetu, šta čine dobro, šta supropusti, a šta situacije koje se moguoznačiti kao opasne i kakve su posledi-ce takvih situacija. Posmatrani su sviaspekti svakodnevnog života i priku-pljani su podaci koji mogu da potvrdenjihovu spremnost da budu dobri rodi-telji, šta mogu da učine sami a za štaim je potrebna pomoći. Kao mogućegpomagača identifikuju Janinu majku,dok socijalne radnike smatraju nepri-jateljima koji hoće da im oduzmu dete.

U dnevniku koji vode o tome kakose staraju o detetu imaju zadatak daocenjuju šta je bilo dobro a šta nije, dali su to učinili sami ili uz pomoć, ko imje pomogao i kako je ta pomoć delova-la na njih. Podstaknuti su da traže iponude alternativna rešenja za situaci-je kada se nisu adekvatno brinuli o Sa-ši, ali i da razmisle kako bi nadzor so-cijalnih radnika mogao da pomognu u

tim situacijama. Konceptualizovanjenadzora kao pomoći pomoglo je da so-cijalni radnici prestanu da budu nepri-jatelju i pretvore se u pomagače koji ćeolakšati da nadzor nad detetom posta-ne nepotreban. Nova konceptualizaci-ja nadzora pomogla im je da prihvatesocijalne radnike i da čak pristanu dase ovi uključe u seanse kao tim podrš-ke.

Posvećivanje posebne pažnje ade-kvatnim ponašanjima podstaklo je dase ovakva ponašanja učestalije poja-vljuju, da se bolje identifikuju situacijekada je potrebna pomoć i i da se sma-nji broj situacija koje bi mogle da seokarakterišu kao nemar.

Pošto su klijenti insistirali da fokusterapije bude njihovo roditeljsko stara-nje, a ne mentalno zdravlje, pogorša-nje Janinog zdravlja i ponovna hospi-talizacija pokazali su da je potrebno dase ova dva aspekta paralelno tretiraju.U daljem radu osvetlili smo kako Ivanmože da pomogne Jani i olakša svako-dnevni život, ali i da joj pomogne daopazi znake pogoršanja i da je ohrabrida potraži pomoć na vreme. Takodjesmo sagledavali kako Jana može dapomogne Ivanu i kako njihovo medju-sobno podržavanje i isticanje pozitiv-nog kod onog drugog može da potkre-pi njihov napor da budu bolji roditelji.

Iako je Jana još jedanput hospitali-zovana u toku perioda praćenja, ho-spitalizacija je bila kratkotrajna i nijebilo potrebe da se dečak smesti u hra-niteljsku porodicu.

U ovoj priči radilo se o kompleksni-joj situaciji gde je intervencija imala vi-še nivoa i pored pojedinca uključilaporodicu, par i profesionalni sistem,

52

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

pa su mogle jasnije da se uoče nedore-čenosti metoda. Ovaj situačaj nas pod-seća da ne smemo da zaboravimo našustručnu i zakonsku odgovornost i po-trebu da vodimo računa o svim poten-cijalnim rizicima. Pridržavajući se pra-vila struke i društva, bez obzira kolikonastojimo da sledimo želje klijenata,mi ipak posredno zadržavamo pozicijueksperta i onoga koji ima moć.

DISKUSIJA I ZAKLJUČAK - ŠTA NAM NUDI NARATIVNA

TERAPIJA

U većini slučajeva narativni pristup,preko pozivanja osobe da identifikuje iosloni se na svoje snage, prilično me-nja usvojeni negativni doživljaj sebe iuspostavljenu neuspešnu adaptaciju iomogućava osobi da se više usresredina ono što može, a ne da stalno podse-ća sebe na ono što ne može i tako do-datno pojačava uverenje o sopstvenojneuspešnosti. Podsticanje snaga, naro-čito u radu sa osobama koje žive sapsihotičnim simptomima, podstiče nesamo faktore terapijskog procesa, već ifaktore van terapije koji se odnose nanadu i na socijalne doprinose van tera-pije [17]. Generalno, preko narativneterapije osobe postižu veće samopou-zdanje, osećaju se spremnije i sposob-nije da se uključuju u uobičajene aktiv-nosti vezane za svakodnevni život i ta-ko skupljaju različite forme potkre-pljenja za održavanje pozitivnijeg pri-stupa životu. Iako promak ka pozitiv-nom gledanju nije ni lako ni jednostav-no postići, pošto osobe teško odustajuod uobičajenih, dugo potenciranih ne-gativnih priča narativni pristup nudi

ponovo probudjenu nadu da ima spa-sa i za ‘izgubljene slučajeve’ [6, 7, 18,19, 20]6

Kao što to važi za većinu drugih te-rapijskih škola, i autori narativne tera-pije preteruju u tvrdnjama šta se možepostići primenom ove metode. Medju-tim, bez obzira na veoma human i op-timističan pristup problemima sa koji-ma se suočavaju osobe sa psihotičnimteškoćama, narativna terapija ne nudiizlečenje, već samo poboljšanje funkci-onisanja vezano za prihvatanje idejeda je moguće živeti bolje bez obzira nabolest. Osobe, osnažene poštovanjem ipodrškom, podstaknute terapeutom inavijačima, pokušavaju da se više iadekvatnije uključe u životne tokove.To im nekad uspeva, nekad ne, a ne-kad čak može da uzrokuje nova nega-tivna iskustva i potkrepljenje negativ-nog doživljaja sebe i sveta ukoliko suosobe previše poverovale u svoje po-novo otkrivene kvalitete i mogućnosti.Tako je Suzana, iz priče broj jedan, po-sle niza manjih uspeha, vema istaknu-tih i podržanih u terapijskim susreti-ma, doživela snažno razočarenje poštonjeni radovi sa kursa slikanja nisu ušličak ni u uži izbor za izložbu slikarskeškole. Ovaj neuspeh otvorio je bujicusumanutih interpretacija koje su bileutišane ili potisnute u vreme uspeha.Na neki način, podržavajući snaga uslučaju Suzane, nenameravano smopotkrepili njene precenjene ideje o izu-zetnosti i specijalnoj vrednosti i tako

53

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

6 Monk i drugi već u naslov knjige o nara-tivnoj terapiji stavljaju ‘arheologija nade’ čimese ističe upravo mogućnost pronalaženja nadebez obzira na prirodu teškoća.

omogućili da stvori nerealistična oče-kivanja i doživi razočaranje.

Narativna terapija je nastala uAustraliji i na Novom Zelandu i steklaje dosta pristalica u Velikoj Britaniji i unordijskim zemljama i prilično se ukla-pa u sisteme za zaštitu mentalnogzdravlja u ovim zemljama. Iako se zasve terapijske pristupe može reći da suzavisni od kulture u kojoj su nastali ikulture u kojoj se primenjuju, u odno-su na narativnu terapiju ova zavisnostje jojš više izražena. Narativni pristupu mnogome zavisi od jezičkih konven-cija, generalnog obrazovnog nivoa, si-stema življenja, društvenog tretmanamentalnih bolesti i razvijenosti sistemaza zaštitu mentalnog zdravlja, pa nijebaš jasno koliko se ovaj pristup možeprilagoditi veoma različitim društve-nim konfiguracijama. Koliko mi je po-znato, na naš jezik je prevedena “Na-rativna terapija” autora Fridman &Kombasa, koncept narativne terapijeje informativno uključen u trening izsistemske porodične psihoterapije, alinisam uspela da pronadjem terapeutekoji su se specifično prihvatili aplikaci-je ove metode [21].

Iskustva sa narativnom terapijomvezana su za moj petnestogodišnji te-rapijski rad u Velikoj Britaniji gde samje koristila pretežno u radu sa osoba-ma sa dugotrajnim poremećajima kojisu već tretirane na druge načine bezvećih uspeha. Primeri izneti u prethod-nom tekstu odnose se na klijente sakojima sam ja radila u saradnji sa ti-mom koji su sačinjavali ili drugi psiho-lozi, drugi profesionalci u mentalnomzdravlju (psihijatrijske sestre, socijalniradnici i mladi lekari), studenti klinič-

ke psihologije i psihoterapije u trenin-gu ili pak klijenti. U većini tretiranihslučajeva postignuta su značajna po-boljšanja prvenstveno u odnosu na so-cijalnu aktivaciju i brigu o sebi, gene-ralno bolje prihvatanje tretmana ismanjenje potrebe za hospitalizacijom,iako smo u dva slučaja iskusili da po-sle početnog uspeha klijenti doživerazočaranje u novostečenu veri u sebei vrate se na početnu poziciju izolacijei prepuštanja bolesti.

Jedan od radova posvećenih nara-tivnoj terapiji sa osobama koje pate odpsihoze nazvala sam “Živeti sa psiho-zom” pošto ono što mi se čini da jenajveći doprinos narativne terapije zarad sa psihotičnim poremećajima, jeda pomaže osobama da nauče da živešto punije i srećnije, bez obzira na bo-lest [12]. Narativna terapija nije ča-robna pilula koja pretvara žabe u prin-čeve, ima značajna ograničenja i pone-kad budi prevelika očekivanja osobe,ali je neosporno humaniji pristup lju-dima koji su zbog bolesti isključeni izdominantnih životnih tokova, čestozaboravljeni i odbačeni od porodice iprijatelja. Ipak, bez obzira na sva ogra-ničenja i daleko manje domete od pr-vobitno obećanih, narativna terapija jeu značajnoj meri doprinela aktivnijemi adekvatnijem pristupu osobama kojeboluju od psihoze i mnogima od njihpomogla da izadju iz izolacije i žive is-punjenije i kvalitetnije živote.

Bez obzira na veliki broj klijenatakoje sam tretirala u Velikoj Britaniji,nedostaju mi iskustva u radu sa našompopulacijom. Već i samo prevodjenjetermina ili pismene terapijske komuni-kacije na naš jezik bilo je prilično

54

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

komplikovano, ne samo zbog razlika ujezičkim formulacijama, već i zbog teš-koća da se prilagode socijalne konven-cije izražavanja, kao što je to izbegava-nje upotrebe bilo kakvih tvrdnji u izra-žavanju mišljenja, već saopštavanjekroz obazrivo izlaganje mogućnosti iliverovanja. Verujem (da nastavim u du-hu istaknute pozicije obazrivosti i nesi-gurnosti) da su slične teškoće imali iprevodioci “Narativne terapije” i dasu ponekad u prevodu ponudjeni izra-zi koji nedovoljno verno odslikavajuznačenje koje mislimo da pretposta-vljaju autori7. Pored leksičkih teškoća(pogotovo s obzirom na izuzetan zna-čaj jezičke formulacije kao elementaovog terapijskog pristupa), čini mi se,takodje, da u našem društvu još nijerazvijena dovoljna opšta tolerancijaprema različitosti i prema mentalnimporemećajima. Istovremeno ne postojeni razradjeni i opšte prihvaćeni sistemiza socijalnu integraciju i brigu u zajed-nici za osobe sa mentalnim problemi-ma iako postoji nešto tradicionalnijaporodična organizacija sto često znači

i veću ulogu porodica u zbrinjavanjuosoba sa mentalnim teškoćama. Ipak,nekim aspektima ovog pristupa se nemože sporiti relativna univerzalnost ikorisnost, kao što je to orijentacija nasnage, potenciranje podrške, depatolo-gizacija i normalizacija, pa se elementiovog izuzetno kreativnog, priličnoneortodoksnog, radikalnog i egalitar-nog metoda rada sa mentalnim pore-mećajima, mogu upotrebiti da pomog-nu u humanizaciji pristupa i tretmanaosoba sa mentalnim teškoćama, kakou bolničkim tako i vanbolničkim uslo-vima, bez obzira na neposredno kul-turno okruženje. Ipak, po našem mi-sšjenju, da bi ova metoda postigla ne-ke značajnije rezultate i u našoj sredi-ni, bile bi neophodne prilične modifi-kacije načina rada i značajna kulturnaprilagodjavanja.

55

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

7 Već u prevodu samog naslova ‘Narativnaterapija, socijalana konstrukcija omiljenihstvarnosti’ reč ‘omiljeno’ ponudjena je kao pre-vod reči ‘preferred’ iako bi možda bilo adekvat-nije prevesti kao ‘poželjniji’ (bolji od dva).

56

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

TREATMENT OF PSYCHOTIC DISORDERS:DOES NARRATIVE THE-RAPY DELIVERS WHAT IT PROMISSES?

Jelena Manojlovic

Department of Psychology, Faculty of Media and Communication, University Singidunum, Belgrade, Serbia

Summary

Narrative therapy was developed inAustralia and New Zealand in the 1980sas an interesting and original way of wor-king with different mental health pro-blems. Initially, narrative work was limitedto less complex problems, but due to thesuccess of such interventions, authors tur-ned toward more complex issues like trea-ting eating disorders and psychosis.

In the last twenty years the narrativeapproach has attracted a lot of therapistsin the West and is included in many pro-grammes for working with psychotic pro-blems, but it is still less known to the gene-ral public. Since narrative therapy is toocomplex to be presented in one article, weshall focus on essential features of this ap-proach and the ways of working withpsychotic problems.

In the text, we shall review our experi-ences with application of this method ba-sed on the long-term use of this method inhospital and community settings of mentalhealth services in the UK. We are going tooffer our ideas about affordances and limi-tations of this method, as well as an opi-nion of on the possible ways this methodcan be used in our practise in Serbia.

Key words: narrative therapy, socialconstructionism, psychotic disorders, reso-urces

1. Burr V. Social constructionism. New York.Routhledge; 2003

2. Gergen KJ, Gergen M. Studies in socialidentity. New York. Praeger; 1983.

3. McNamee S, Gergen K. Therapy as a so-cial construction. London. Saga; 1992.

4. Pearce WB. Communication and HumanCondition. Carbondale. Southern IllinoisUniversity Press; 1989. p.149.

5. Epston D, White M, Murray K. A Proposalfor Re-authoring Therapy. In: McNamee S,Gergen KJ, editors. Therapy as SocialConstruction. London: Sage Publications;1992. p.96-115.

6. White M. Re-Authorising Lives: Interviews& Essays. Adelaide. Dulwich Centre Publi-cations; 1995. p.141.

7. Monk G, Winslade J, Cricket K, Epston D.Narrative therapy in practice.The archaeo-logy of hope. San Francisco. Jossey-Basspublishers; 1997.

8. White M. Deconstruction and Therapy.Adelaide. Dulwich Centre. Newsletter, No.3; 1991.

9. White M. Selected Papers. Adelaide. Dul-wich Centre Publications; 1989.

10. Nyland D, Thomas J. The economics ofnarrative. Family therapy networker1994;18:38-9.

11. Anderson T. The reflecting team: Dialogand metadialog in clinical work. FamilyProcess 1987; 26:415-28.

12. Manojlovic J. Living with psychosis: a nar-rative framework. Context 2007; 93:41-3.

13. Rosenvald G. Conclusion: Reflections onNarrative Self-Understanding. In: Rosen-wald G, Ochberg R, editors. Storied Lives:The Cultural Politics of Self Understan-ding. New Haven: Yale University Press;1993. p.1-18.

14. Leing RD. The devided self: An existentialstudy in sanity and madness. London.Penguin; 1990.

15. White M. Family Therapy & Schizophrenia:Addressing ‘in-the-corner’ lifestyle. In: Whi-te M, editor. Selected Papers. Adelaide:Dulwich Centre Publications; 1989. p.47-58.

16. Gergen KJ. Warranting Voice and the Ela-boration of Self. In: Shotter J, Gergen K,editors.Texts of Identity. London: Sage Pu-blications; 1989.p.70-81.

17. Habble M, Duncan B, Miller S. The hartand sole of change. Washington D.C.American psychological association;1999.

18. Manojlovic J. Between self and self-narra-tive, some implications for therapy.Diserta-tion in systemic therapy. London. KCC;1997.

19. Manojlovic J, Partridge K. A framework forsystemic consultation. Clinical Psychology2001; 3:27-30.

20. Partridge K, Manojlovic J. Space in tightcorners. Coventry. KCC Summer school;2002.

21. Fridman Dž, Kombas Dž. Narativna terapi-ja, socijalana konstrukcija omiljenih stvar-nosti. Novi Sad. Psihopolis; 2009.

Jelena ManojlovićDepartman za psihologijuFakultet za medije i komunikacijeUniverzitet SingidunumDanijelova 32, 11000 Beograd, Srbija

57

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

Literatura:

59

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

KOGNITIVNI PROCESI I KOGNITIVNO-BIHEJVIORALNI TRETMAN PANIČNOG POREMEĆAJA

Borjanka Batinić1, 2

Tatjana Vukosavljević-Gvozden2

1 Klinika za psihijatriju, Klinički Centar Srbije, Beograd

2 Filozofski fakultet Univerziteta u Beogradu, Odeljenje za psihologiju

Rad je predstavljen kao usmeno izlaganjena XL Edukativnom simpozijumu Klinikeza psihijatriju KCS “Spektar anksioznihporemećaja-Izazov savremenog doba”,održanom od 25-26. oktobra, 2012g. u Be-ogradu.

Kratak sadržaj

Poremećene kognicije (uključujući pažnju,memoriju, maladaptivne kognicije i meta-kognicije) i kognitivni procesi (mehanizmikoji stoje u pozadini kognicija koje suuključene u detekciju, dešifrovanje, pohra-njivanje, povraćaj i korišćenje informacija)imaju značajnu ulogu u održavanju i etiolo-giji “reakcije alarma” karakteristične za pa-nični poremećaj. Visoko izražena anksioznasenzitivnost, anksioznost oko “nadolazećeopasnosti”, anksiozno isčekivanje i izraže-no ponašanje traženja sigurnosti formirajuzačarani krug panične anksioznosti. Distor-zije u kognicijama i kognitivnim procesima(precenjivanje mogućnosti dešavanja prete-ćih dogadjaja, upaničavajuće kognicije, pot-cenjivanje mogućnosti prevladavanja i mo-gućnosti izbavljenja) prave značajnu razlikuizmedju osoba sa paničnim poremećajem ineanksioznih osoba.

Kognitivno-bihejvioralna terapija usme-rana na poremećene kognitivne procese po-kazala je visoku efikasnost u lečenju panič-nog poremećaja i kompleksna je mešavinaedukacije, tehnika verbalne kognitivne re-strukturacije, modifikacije imaginacije, ma-nipulacije pažnjom, ekspozicije na anksio-gene stimuluse, modifikacije ponašanja iz-begavanja, itd. Iako kognitivno-bihejviorla-ni tretman paničnog poremećaja pokazujevisoke stope uspeha, takodje visoke stoperelapsa i hroniciteta ukazuju na ulogu ka-rakteristika ličnosti obolelih u održavanjuporemećaja, i neophodnost da poremećenikognitivni proseci koji proističu iz personal-nih karakteristika takodje budu cilj psihote-rapijskih intervencija.

U radu su prikazani rezultati istraživa-nja autora i saradnika o profilima ličnostipacijenata sa paničnim poremećajem i kon-trolne grupe obolelih od distimije i zdravihispitanika (N=120), koji su ukazali na glo-balno povećanje skala neurotskog trijasa(D-Hs-Hy) (Depresija-Hipohondrijaza-Hi-sterija). Diskutovana je implikacija ovakvihnalaza na kognitivne procese i predstavljenesu kognitivno-bihejvioralne intervencijeusmerene na kognitivne distorzije koje pro-ističu iz bazičnih karakteristika ličnosti obo-lelih od paničnog poremećaja.

Ključne reči: kognitivni procesi, kogni-tivno-bihejvioralna terapija, panični pore-mećaj

UVOD

Glavna karakteristika paničnog pore-mećaja je prisustvo povratnih, neočeki-vanih napada panike kao jedno od naj-neprijatnijih emocionalnih iskustava ko-je čovek može doživeti. Kognitivne teori-je paničnog poremećaja postuliraju dapanični napadi nastaju iz tendencije dase bezopasni telesni simptomi pogrešnointerpretiraju kao neposredna opasnost[1, 2]. Glavna briga obolelih je osećanjenemogućnosti kontrole afektivnih, fizič-kih i bihejvioralnih simptoma [3]. Osobase plaši gubitka kontrole i sopstvenogosećanja bespomoćnosti. Osećanje bes-pomoćnosti proizilazi iz doživljaja uhva-ćenosti u opasnu i fizički preplavljujućusituaciju. Kada anksioznost postane in-tenzivna, osoba počinje da katastrofizira(“Umreću!’, Poludeću!”, Imaću srčaninapad!”). U odgovor na kognitivne ka-tastrofične interpretacije telesnih senzaci-ja oboleli od paničnog poremećaja doži-vljavaju povišene nivoe autonomnog uz-budjenja, što vodi daljem povećanju mi-sli koje provociraju anksioznost (uklju-čujući i anticipatorni strah oko sopstve-ne vulnerabilnosti), održavajući začaranikrug koji kulminira paničnim napadima.

KOGNITIVNI PROCESI KOD PANIČNOG POREMEĆAJA

Sumirajući kognitivne etiološke mo-dele paničnog poremećaja, Fava i Mor-ton [4] su istakli pet glavnih elemenatanastanka i odražavanja panike:

1. Većina teorija postulira odredjenusenzitivnost (genetika u kombinaciji saranim averzivnim dogadjajima ili trau-mom). Ova komponenta se različitooznačava kao niski prag za anksioznost,visoka osetljivost na anksioznost, senzi-

tivna mreža straha, ”anksiozna neuro-za”, nizak prag sufokacionog alarma.

2. Postoji nekoliko načina uticaja naovu senzitivnosti: medikacijom, ali selek-tivno i bez dejstva na sve delove sistema,pa su česti relapsi nakon prekida medi-kacije; kognitivno, reprogramiranjemnaučene opasnosti ili poboljšanjem sa-moefikasnosti što utiče na kognitivneinerpretacije [5]. U revidiranoj neuroa-natomskoj hipotezi paničnog poremeća-ja Gorman i sar. [6] su hipotezirali da pa-cijenti sa paničnim poremećajem nasle-djuju posebno senzitivne centre za strahu CNS sa središtem u centralnom nukle-usu amigdala koji uključuju hipokam-pus, talamus i hipotalamus, kao i peria-kveduktalnu sivu masu, lokus ceruleus idruge centre u moždanom stablu. Medi-kacija, kao SSRIs može redukovati pa-nične napade snižavajući aktivnost amig-dala i redukujući stimulaciju projektiv-nih centara u hipotalamusu i moždanomstablu. Kada su sniženi fiziološki simpto-mi anksioznosti, sekundarno dolazi doredukcije anticipatorne anksioznosti i fo-bičnog izbegavanja. Kognitivno-bihejvio-ralna terapija (KBT) deluje ushodno odamigdala redukujući fobično izbegavanjeputem razuslovljavanja straha naučenogna nivou hipotalamusa i snižavajući kog-nitivne pogrešne interpretacije i preteraneemocionalne reakcije jačanjem sposob-nosti medijalnog prefrontalnog korteksada inhibira amigdala. Govoreći jezikombiološke psihijatrije, KBT ima potencijalda modifikuje disfunkcionalna neuralnakola povezana sa paničnim napadima, ja-čajući sposobnost medijalnog prefrontal-nog korteksa da inhibira aktivnost amig-dala pod medijacijom hipokampusa, iza-zivajući inhibiciju različitih naučenih re-akcija [7]. Aktuelni KBT tretmani sadržeiste opšte terapeutske komponente koje

60

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

poboljšavaju sposobnost sistema da sesam kognitivno reguliše.

3. Postoje dve vrste sredinskih utica-ja: specifični, koji uključuju neadekvatneinterpersonalne relacije sa roditeljimakoji vode problemima emocionalnog ve-zivanja. Takodje postoje više opštiji”averzivni životni dogadjaji” i više speci-fičniji “kritični dogadjaji” koji vode ”na-učenoj opasnosti” u nekim kognitivnimmodelima [6]. Takodje, odredjeni životnistil olakšava razvoj paničnog poremeća-ja kao fizičko vežbanje, pijenje, pušenje,veštine prevladavanja, dijetetski režim, atakodje i vremenski uslovi mogu imatiparcijalnu ulogu u razvoju paničnog po-remećaja [8,9]. Ovi faktori deluju pod-stičući ili biološke ili kognitivne faktore.

4. Postoji nekoliko stanja ili crta kojekoje se ubrajaju u senzitivnost kod odre-djenih ljudi.To uključuje nisku samoefi-kasnost koja po Casey i sar. [5] sama posebi može voditi povećanju uzbudjenjakoje okida panični napad. U nekim slu-čajevima tu je i “naučena opasnost” ko-ja po kognitivnim teorijama ima istufunkciju kao asocijacija ”konteksta sapaničnim napadima” [6] .

5. Sve kognitivne teorije zahtevajuokidače, spoljašnje ili unutrašnje za inici-ranje paničnih napada. Spoljašnji okida-či mogu biti dogadjaji koji podsećaju natraume iz prošlosti, ili kontekst takvihdogadjaja. Unutrašnji okidači mogu bitii generalizovana anksioznost, koja okidapozitivnu povratnu spregu koja se odr-žava bez kognitivne medijacije, ili nekispecifični autonomni dogadjaj koji sepogrešno interpretira.

Fava i Morton [4] su predložili kom-binovanu kognitivnu teoriju paničnogporemećaja po kojoj osobe koje će razvi-ti panični poremećaj imaju kombinacijuniske samoefikasnosti (proizašle iz ranih

problema emocionalnog vezivanja, kaošto je sugerisao Boulbi (Bowlby) [10]),visoke anksiozne senzitivnosti (nastale izgenetske predispozicije ili problemaemocionalnog vezivanja) i naučene opa-snosti (nastale iz nekog ranog značajnogdogadjaja). Zajedno, oni čine pozadinuzačaranog kruga, koji se aktivira na pro-vocirajuće faktore koji mogu biti spoljaš-nji ili unutrašnji (npr. niska samoefika-snost koja vodi povećanju novoa uzbu-djenja, vodeći telesnim senzacijama kojesu okidaci začaranog kruga). Dozvoljavase mogućnost da krug funkcioniše i bezkatastrofičnih pogrešnih interpretacija[11].

Pacijenti sa paničnim poremecajemimaju na desetine napada panike u koji-ma su mislili da će umreti, ali uprkos su-protnim činjenicama ne menjaju svojemišljenje. Ako unutrašnje telesne senza-cije nisu opasne kao što pacijent pretpo-stavlja, zašto oboleli od panike to ne pri-mete i ne koriguju svoje mišljenje? Od-govor zašto se pogrešna verovanja pa-ničnih pacijenata održavaju leži u speci-fičnostima kognitivnih procesa koji odr-žavaju poremećaj [12].

Pažnja

Više autora je sugerisalo da selektiv-na pažnja usmerena na preteće znakemože igrati ulogu u održavanju anksio-znosti [3,13-16]. Pacijenti sa paničnimporemećajem obično imaju veliki brojmedicinskih ispitivanja koja ukazaju danemaju somatsko oboljenje, ali oni nisuubedjeni. Jedan od razloga može biti daih njihovi strahovi teraju da fokusirajupažnju na telo i kao rezultat postaju sve-sni benignih telesnih senzacija koje dugiljudi ne primećuju. Prisustvo ovakvihsenzacija se interpretira kao znak da je

61

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

ozbiljno telesno oboljenje nedijagnosti-kovano. Pacijenti sa paničnim poreme-ćajem više registruju otkucaje srca negokontrolna grupa [17].

Memorijski procesi

Pacijenti sa paničnim poremećajemselektivno se prisećaju informacija kojese čine da potvrdjuju njihove najgorestrahove. Brojne studije su potvrdilepovećanje eksplicitne (svesne) i impli-citne (nesvesne) memorije za opasnostkod pacijenata sa paničnim poremeća-jem, tj. da su u memoriji ovih osoba te-lesne senzacije povezane sa katastrofič-nim ishodom [18-20]. Postavlja se pita-nje da li ovo povišeno memorisanjeopasnosti nastaje nakon paničnih na-pada ili je postojalo i pre i predstavljafaktor rizika za nastanak panike? Od-govor možda leži u anksioznoj senzitiv-nosti.

Anksiozna senzitivnost

Anksiozna senzitivnost je ustano-vljena kao kognitivni faktor rizika zarazvoj paničnog poremećaja [21, 22] iodnosi se na strah od senzacija koje suu vezi sa anksioznošću, nastao iz vero-vanja o njihovim štetnim fizičkim, kog-nitivnim ili socijalnim posledicama.Osobe sa povišenom anksioznom sen-zitivnošću pojačavaju odgovor na ank-siogene stimuluse i smatraju sopstveneanksiozne simptome posebno averziv-nim. Tako, anksiozna senzitivnost imaposebnu ulogu u nastanku i održava-nju anksioznih poremećaja, posebnopaničnog poremećaja [23]. Iako povi-šena anksiozna senzitivnost može bitipovezana sa katastrofičnom interpreta-cijom telesnih senzacija, ona predsta-

vlja širi koncept jer prema teoriji anksi-ozne senzitivnosti nije neophodno da sesimptomi pogrešno interpretiraju da bibili visoko averzivni. Mek Nali(McNally) je spekulisao da prisustvo”pozitivnih predrasuda”može zaštititiljude sa visokom anksioznom senzitiv-nošću od razvoja paničnog poremećaja(npr. visoka samoefikasnost) [22].

Kognitivni stil doživljaja nadolazeće opasnosti

Kognitivni stil doživljaja nadolazećeopasnosti opisan je kao široka i proži-majuća kognitivna tendencija da sepretnja u raznim situacijama procenju-je kao progresivno pogoršavajuća, ri-zičnija ili aktivno ubrzavajuća. Sastojise od mentalnih reprezentacija (primar-no zasnovanih na slikama) razvojnognapredovanja potencijalne pretnje to-kom vremena [24-27]. Kognitivni stildoživljaja nadolazeće opasnosti pret-postavljen je kao jedinstveni kognitivnifaktor rizika za anksioznost, ali ne i zadepresiju, koji funkcioniše kao shemaopasnosti [27-29]. Posledično, za indi-vidue koje razviju ovaj kognitivni stil jeverovatnije da imaju teškoće u navika-vanju na moguće pretnje, pokazuju po-višenu vigilnost i anksioznost, imajuosećaj hitnosti, imperativnu potrebu zaakcijom i prekomerno koriste kognitiv-ne i bihejvioralne strategije izbegavanja[27].

Spontana imaginacija

Spontana imaginacija u kojoj paci-jent “vidi” svoje strahove realizovanimje veoma jak izvor informacija i igravažnu ulogu u uvećavanju percepcijepretnje. Slike fizičke i mentalne kata-

62

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

strofe (srčani - napad, gubitak kontro-le) su česte medju paničnim pacijenti-ma [30, 31].

Ponašanje traženja sigurnosti

Salkovski je je definisao ponašanjetraženja sigurnosti kao ”ponašanje ko-je se izvodi u cilju da se prevenira iliminimizira očekivana katastrofa” i su-gerisao da ovakvo ponašanje često ob-jašnjava zašto odsustvo očekivane ka-tastrofe ne menja pacijentova negativ-na verovanja (npr. u slučaju pacijentasa paničnim napadima, zbog toga štosvaki put kada ima napad pacijent sed-ne, uspori disanje ili pozive pomoć, onpogrešno veruje da ga je takvo ponaša-nje spaslo smrti) [32].

Samoefikasnost

Anksioznost je povezana ne samo saprecenjivanjem pretnje usled pristra-snosti u procesiranju informacija, većje i pod uticajem potcenjivanja sopstve-ne sposobnosti prevladavanja i bezbed-nosti okruženja [33]. Casey i sar. u “In-tegrativnom kognitivno modelu panič-nog poremećaja”, ukazuju da su ne sa-mo katastrofične pogrešne interpretaci-je telesnih senzacija značajne u održa-vanju paničnog poremećaja već i da ni-vo samoefikasnosti nezavisno doprino-si medijaciji kognicija koje učestvuju uodržavanju sekvencijanih i ponavljaju-ćih procesa kod paničnog poremećaja[5]. Nizak nivo samoefikasnosti dopri-nosi povišenju fiziološkog uzbudjenjakoje vodi paničnom začaranom krugu.Tako, samoefikasnost može uticati naregulaciju psihofizioloških procesa.Glavni cilj terapije baziran na ovommodelu je izgradnja samoefikasnosti.

Samoefikasnost utiče ne samo na dru-gačija opažanja početne pretnje panič-nog začaranog kruga već i ostalih faza.Pozitivne kognicije mogu uticati na te-lesne manifestacije i katastrofične in-terpretacije.

Metakognicije

Termin metakognicija uveo je Favelli odnosi se na “mišljenje o sopstvenommišljenju”, tj. svesnost o našim sopstve-nim kognitivnim procesima i sposobnostda ih doživimo i regulišemo [34]. Proceskognitivne kontrole kod anksioznih po-remećaja premešta se sa kontrole pažnjena kontrolu intruzivnih misli. U studijiCucchi i sar. pacijenti sa paničnim pore-mećajem su u odnosu na zdravu kontro-lu imali više negativnih verovanja u vezibrige, nemogućnost kontrole brige i opa-snosti brige, kao i verovanja o potrebikontrole misli, i ova negativna verovanjau vezi brige su pozitivno korelirala sa in-tenzitetom anticipatorne anksioznosti[35]. Sumirano, poremećeni kognitivniprocesi stvaraju sledeće najčešće kogni-tivne distorzije:

1. Sve ili ništa razmišljanje: vidjenjestvari u ekstremima (dihotomno mišlje-nje).

2. Preterana generalizacija: donošenjeglobalnih zaključaka na osnovu pojedi-načnog ili malog broja slučajeva.

3. Selektivna apstrakcija: fokusiranjena pojedinačne, negativne aspekte doga-djaja, dok se odbacuju informacije kojesu u suprotnosti sa tim.

4. Katastrofiziranje: uvećavanje vero-vatnoće i težine negativnog ishoda.

5. Emocionalno rezonovanje: paci-jent zaključuje da je nešto” činjenica”bazirano na tome kako se oseća.

63

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

Postavljajući pitanje da li su inter-pretacione predrasude kod osoba sapaničnim poremećajem usmerene sa-mo na self ili su globalne, Rosmarin isar. [36] su u svojoj studiji ukazali daje tendencija da se pogrešno interpreti-raju panične senzacije limitirana naself i da nije proširena na to kako dru-gi interpretiraju iste senzacije. Specijal-no, pacijenti sa paničnim poremećajemsu u odnosu na neanksiozne subjekteviše interpretirali dvosmislene telesnesenzacije vezane za napade panike kaoznak neposredno preteće fizičke (npr.srčani napad ili onesvešćivanje) ilimentalne katastrofe (ludilo ili gubitakemocionalne kontrole), ali ne verujuda bi drugi imali slične interpretacijeistih senzacija. Ovaj nalaz ima značaj-ne implikacije za tretman paničnog po-remećaja. Prvo, kognitivnu restruktu-raciju paničnog poremećaja bi trebaloprimarno fokusirati na kognicije kojese tiču pacijentovog sopstvenog doži-vljaja panike. Onda bi te kognicije tre-balo uporediti sa iskustvom drugih oistim telesnim senzacijama. Pitanje dali je realno da su simptomi opasni zaosobu, ali ne i za druge može biti veo-ma korisna terapijska strategija, kao iekspozicija na sopstvene interoceptiv-ne sadržaje koja olakšava učenje da susopstvene senzacije bezopasne.

KOGNITIVNO-BIHEJVIORALNATERAPIJA PANIČNOG

POREMEĆAJA

Generalno, kognitvno-bihejvoralniprotokol za panični poremećaj se sa-stoji od 12-15 seansi kognitivnih i bi-hejvioralnih intervencija. Poslednja se-sija je posvećena konsolidaciji uspeha inaporima da se prevenira relaps. Pre-

vencija relapsa putem korišćenja tehni-ka koje je pacijent uspešno koristioobezbedjuje da neće izbegavati ekspo-ziciju osećajući se dobro sam sa sobom[37, 39].

a) Kognitivne tehnike

Psihoedukacija o paničnim napadi-ma spada medju prve intervencije utremanu. Pacijent se uči osnovnimpretpostavkama kognitivnog modela ikognitivne terapije da misli utiču naemocije i ponašanje, i da u slučaju pa-ničnog poremećaja anksioznosti i pa-nika mogu biti posledice pogrešnih in-terpretacija telesnih senzacija. Prezen-tuje se Clarkov model paničnog pore-mećaja ili Elisova ABC shema emocio-nalnih poremećaja (A-aktivirajući do-gadjaj, npr. neka telesna senzacija; B-sistem uverenja, npr. interpretacija daubrzani rad srca znači mogući infarkt;C-emocije i ponašanje, tj. napad panič-nog straha i sledstveno ponašanje tra-ženja sigurnosti) [1, 40]. Pacijent se učitehnikama prevladavanja anksioznosti(abdominalno disanje i muskularna re-laksacija) ukoliko se ove tehnike kori-ste. Sledi identifikacija iracionalnih ikatastrofičnih inerpretacija fizičkihsenzacija anksioznosti i verovanja obeznadežnosti i nesposobnosti da seizadje na kraj i upravlja sa anksioznoš-ću i panikom. Cilj kognitivne terapijeje restrukturacija ovakvih katastrofič-nih misli. U tretmanu, od pacijenata setraži da tretiraju svoje misli kao hipo-teze ili pretpostavke. Trenira se identi-fikacija automatskih katastrofičnihmisli povezanih sa anksioznošću i pa-nikom. Nakon identifikacije misli u se-siji, od pacijenta se traži da opaža ikontroliše svoje misli, identifikuje lo-

64

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

gičke greške vezane za katastrofičneinterpretacije, i da stvara racionalnijemisli. Pažnja se poklanja na precenji-vanje mogućnosti negativnog ishoda(npr.“Ako se moja vrtoglavica pogor-ša, onesvestiću se!”) i precenjivanjestepena katastrofičnosti ishoda(npr.“Ako se ikada onesvestim, to bibilo nepodnošljivo”!). Ove negativnemisli se često menjaju Sokratovskimpitanjima (“Da li je logično to što mi-slite?,” “Čemu vam služi takvo raz-mišljanje?”,”Kako bi trebalo da misli-te da bi se osećali manje uplašeno?”),ili u formi specijalnih bihejvioralniheksperimenata dizajniranih da pomog-nu pacijentu da ispita tačnost anksio-genih predvidjanja u aktuelnoj situaci-ji. Po istom principu tretiraju se i me-takognicije, odnosno samoporažavaju-će mišljenje o sopstvenom mišljenjukoje stvara sekundarni emocionalniporemećaj.

b) Bihejvioralne tehnike

Interoceptivna ekspozicija

Interoceptivna ekspozicija ima zacilj korekciju katastrofičnih interpreta-cija telesnih simptoma koje pacijentoseća kao deo anticipatorne anksio-znosti ili paničnih napada. Sa intero-ceptivnom ekspozicijom, pacijent do-bija iskustvo u kome mu telesne senza-cije postaju komfornije. Ova ekspozi-cija se izvodi kroz namernu provokaci-ju simptoma putem fizičkih vežbi. Npr.osećaj vrtoglavice može biti izazvanokretanjem u stolici, ili se parestezije,derealizacija ili vrtoglavice mogu iza-zvati minutom hiperventilacije. Uz tre-ning da se postane tolerantan na ovesenzacije (gde se pacijent uči da toleri-

še ove senzacije kao čudne ili neprijat-ne, pre nego zastrašujuće), interocep-tivna ekspozicija omogućava direktnootkrivanje automatskih misli i kata-strofičnih interpretacija povezanih safizičkim simptomima i njihovu korek-ciju. Interoceptivna ekspozicija možebiti priprema za ekspoziciju u živo. In-tervencije interoceptivne ekspozicije setipično predstavljaju u seansi, izvodebar dva puta sa terapeutom i pacijen-tom zajedno, sa pružanjem pomoći pa-cijentu da ne čini ništa da bi kontroli-sao ili minimizirao senzacije. Zatim seizvode domaći zadaci sa vežbanjem, dabi se pacijent u sledećoj nedelji “dosa-djivao” pri izvodjenju zadataka. Inter-oceptivna ekspozicija je priprema zaekspoziciju u živo.

Ekspozicija u živo

Ekspozicija u živo je glavna inter-vencija koja se primenjuje da bi se pre-vazišlo agorafobijsko izbegavanje. Pa-cijent treba da napravi listu situacija ilimesta koje izbegava zbog straha, i dazabeleži nivo anksioznosti i automat-ske misli koje se javljaju u tim situaci-jama. Lista treba da je sastavljena hije-rarhijski prema stepenu teskoće prili-kom suočavanja sa datom situacijom.Nivo ekspozicije treba da je izazovan,ali ne preplavljujući, tj. ekspozicija uži-vo se započinje sa situacijama koje iza-zivaju manje anksioznosti i sa kojimaje pacijent spreman da se suoči. Da bibila efikasna ekspozicija treba da seprolongira u vremenu (ostajanje u situ-aciji najmanje dva puta duže nego štoje potrebno da se u njoj oseća komfor-no, da se često ponavlja, odredjeni ni-vo anksioznosti treba da se oseća zavreme izvršenja zadataka, i potrebno

65

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

je da se nadzire i od strane pacijenta iterapeuta). Zavisnost od bliskih osobakoje ulivaju sigurnost je vrlo čest pro-blem kod pacijenata sa paničnim pore-mećajem i ima za posledicu gubitakautonomije, pored gubitka funkcional-nosti i smanjenja samopoštovanja. Bli-ske osobe mogu biti uključene u odre-djene faze tretmana da bi pomogle eks-poziciju, ali se pacijent ohrabruje daide na mesta gde nisu išli zajedno da bipovratio autonomiju.

KOGNITIVNO-BIHEJVIORALNATERAPIJA DISFUNKCIONALNIH

CRTA LIČNOSTI KOD OSOBASA PANIČNIM POREMEĆAJEM

Nezavisno od aktuelnog stanja pa-nike, stabilne crte ličnosti takodje uti-ču na procesiranje informacija i dodat-ni su izvor visokih stopa relapsa i hro-niciteta paničnog poremećaja, ukazu-jući da u tretmanu paničnog poreme-ćaja moramo uzeti u obzir i uticaj crtaličnosti koje predisponiraju osobu zaodredjenja stanja emocija i procesira-nje informacija. U studiji Batinić, Vu-kosavljević-Gvozden i Šaula-Maroje-vić o MMPI psihološkim profilima pa-cijenata sa paničnim poremećajem ikontrolne grupe distimičnih i zdravihsubjekata (N=120), dobijeno je značaj-no povišenje predominantno skala ne-urotskog trijasa (D-Hs-Hy) (Depresija-Hipohondrijaza-Histerija) [41]. Ova-kav psihološki set ukazuje na osobe saniskom tolerancijom na frustracije ko-je na stresore reaguju destabilizacijom,bespomoćnošću, bežanjem u bolest iizraženom zavisnošću od drugih. Ovi

nalazi su u skladu sa opisom “general-nog neurotskog sindroma” Tyrera isar. kao kombinaciji anksioznosti, de-presije i zavisnog poremećaja ličnostikoji su autori opisali kao personalnuvulnerabinost za razvoj anksioznosti idepresije, i naglasili da je njegova izra-ženost u pozitivnoj korelaciji sa traja-njem poremećaja i prognozom [42]. Ukognitivno-bihejvioralnom tretmanupaničnog poremećaja tehnikom ”vo-djenog otkrića” dolazi se preko površ-nijih, automatskih misli do bazičnihshema ili visoko personalizovanih, idi-osinkratskih sadržaja koji odredjujuosećanja, kognicije i ponašanje. Npr.kod zavisnih crta ličnosti tehnikom“vodjenog otkrića” doseže se i raspra-vlja bazično uverenje ”Trebaju mi dru-gi ljudi, neka jaka osoba da bih preži-veo. Ako me napusti, umreću”; kod hi-strioničnih ”Trebaju mi drugi ljudi dami se dive da bih bio srećan, i ako nijetako moj život je užasan ”; izbegavaju-ćih ”Moram da izbegnem neprijatne si-tuacije po svaku cenu”; ili opsesivnih“Trebaju mi red, sistem i pravila da bihopstao, i ako toga nema sve će se raspa-sti”, itd. Shematskom reinterpretacijom,restrukturacijom i sledstvenim bihejvio-ralnim tehnikama kojima se uvrdjujenovi, racionalniji, logičniji i korisnijimaterijal, dolazi se do povećanja tole-rancije na frustracije, poboljšanja samo-efikasnosti i usvajanja adekvatnijeg od-nosa prema sebi, drugim ljudima i okru-ženju, kao i bezuslovno prihvatanje sebekao nesavršenog, ali prihvatljivog ljud-skog bića. Time se smanjuje osetljivostna stresore kao okidače mogućih budu-ćih napada panike.

66

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

67

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

COGNITIVE PROCESSESAND COGNITIVE-BEHAVIORAL TREATMENTOF PANIC DISORDER

Borjanka Batinić1, 2

Tatjana Vukosavljević-Gvozden2

1 Clinic of Psychiatry, Clinical Centre ofSerbia, Belgrade, Serbia

2 Faculty of Philosophy, University of Belgrade, Department of Psychology,Belgrade, Serbia

This article is presented as an oral presenta-tion at the XL educative symposium of theClinic of Psychiatry, Clinical Center of Ser-bia, on “Spectrum of anxiety disorders-Challenges of a new age”, held from 25-26October, 2012 in Belgrade.

Summary

Disturbed cognitions (including attention,memory, maladaptive cognitions and me-ta-cognitions) and cognitive processes(mechanisms that underlie cognitionswhich are involved in the detection, deco-ding, storage, retrieval and use of informa-tion) have an important role in the main-tenance and etiology of “alarm reactions”,a characteristic of panic disorder. High an-xiety sensitivity, looming anxiety, anxietyapprehension and safety-seeking behaviorlead to a vicious circle of panic anxiety.Distortions in cognitions and cognitiveprocesses (underestimating the probabilityof feared events, panicking cognitions, andunderestimating of coping and escapingopportunities) indicate a significant diffe-rence between those with panic disorderand non- anxiety subjects. Cognitive–be-havioral therapy, focused on disturbedcognitive processes, has shown high effi-cacy in the treatment of panic disorder andinvolves a complex mix of education, tec-hniques of verbal cognitive restructuring,modification of the imagination, attentionmanipulation, exposure to anxiety-provo-king stimuli, and modification of avoidantbehavior. Although cognitive-behavioraltreatment of panic disorder shows high ra-tes of efficacy, high relapse rates and chro-nicity point to the role of personality cha-racteristics in maintaining the disorder,and suggest the need for disturbed cogniti-ve processes, stemming from such perso-nality characteristics, to also be the targetof psychotherapeutic intervention.In thearticle, results of the study of the author etal. on personality profiles of panic disor-der patients and control groups of dysthi-mic disorder and healthy controls (n=120)are shown, which indicate a global increa-se in neurotic triad scales (D-Hs-Hy). Theimplications of such results on cognitiveprocesses, as well as cognitive-behavioralinterventions directed to cognitive distorti-ons which stem from basic personalitycharacteristics of panic disorder patients,are discussed.

Key words: cognitive processes, cogni-tive–behavioral therapy, panic disorder

1. Clark DM. A cognitive model of panic. Be-havior Research and Therapy 1986;24:461-70.

2. Rachman S. Psychological treatment ofpanic: Mechanisms. In: Wolfe BE, MaserJD, editors. Treatment of panic disorder: Aconsensus development conference.Was-hington DC: America Psychiatrist Press;1994.p. 133-48.

3. Beck AT , Emery G,Greenberg R. Anxietydisorders and phobias: A cognitive per-spective. Basic Books: New York; 1985.

4. Fava L, Morton J. Causal modeling of pa-nic disorder theories.Clinical PsychologyReview 2009; 29 : 623–37.

5. Casey ML, Oei PS, Newcombe AP. An in-tegrative cognitive model of panic disorder:The role of positive and negative cogniti-ons. Clinical Psychology

Review 2004; 24:529-55.6. Gorman JM, Kent JM, Sullivan GM, Co-

plan JD. Neuroanatomical Hypothesis ofPanic Disorder, Revised. Am J Psychiatry2000; 157:493-505.

7. de Carvalho MR, Rosenthal M, Nardi AE.World J Biol Psychiatry 2010 ;11:188-98.

8. Johnson JG, Cohen P, Pine DS, Klein DF,Kasen S, Brook JS. Association betweencigarette smoking and anxiety disordersduring adolescence and early adulthood.Journal of American Medical Association2000; 284: 2348-51.

9. Kaiya H, Umekage T, Harada S, Okazaki Y,Sasaki T.Factors associated with the deve-lopment of panic attack and panic disor-der: Survey in the Japanese population.Psychiatry and Clinical Neurosciences2005; 59 (2): 177-82.

10. Bowlby J.Attachment and loss. Vol. II. NewYork: Basic Books; 1973.

11. McNally RJ, Hornig CD, Hoffman EC, HanEM. Anxiety sensitivity and

cognitive biases for threat. Behavior Therapy,1999: 30 (1): 51-61.

12. Clark DM. Anxiety disorders: why they per-sist and how to treat them. Behavior Rese-arch and Therapy 1999; 37:5-27.

13. Eysenck MW. Anxiety: the cognitive per-spective. London: Lawrence Erlbaum As-sociates; 1992.

14. Eysenck MW. Anxiety and cognition: a uni-fied theory. Hove: Psychology Press; 1997.

15. Williams JMG, Watts FN, MacLeod C,Mathews A. Cognitive psychology andemotional disorders. Chichester: Wiley;1998.

16. Williams JMG, Watts FN, MacLeod C,Mathews A. Cognitive psychology andemotional disorders. New York: Wiley;1997.

17. Ehlers A, Breuer P. Increased cardiac awa-reness in panic disorder. Journal of Abnor-mal Psychology 1992; 101:371-82.

18. Lundh LG, Czyzykow S, Ost LG. Explicitand implicit memory bias in panic disorderwith agoraphobia.Behav res Ther 1997; 35(11): 1003-14.

19. Amir N, McNally RJ, Rieman BC, Cle-ments C. Implicit memory bias for threat inpanic disorder: application of the “Whitenoise “paradigm. Behav Res Ther 1996; 34(2):157-62.

20. Becker E, Rinck M, Margaf J.Memory biasin panic disorder. J Abnorm Psychol 1994;103 (2):396-9.

21. Reiss S, McNally RJ. The expectancy mo-del of fear. In: Reiss S, Bootzin RR ,editors.Theoretical Issues in Behavior Therapy.Academic Press: New York;1985.

22. McNally RJ. Anxiety sensitivity and infor-mation-processing biases for threat. In:Taylor S, editor. Anxiety sensitivity: Theory,research and treatment of the fear of anxi-ety. Mahwah, NJ: Erlbaum; 1999. p. 183-197.

23. Cox B J, Borger SC, Enns MW. Anxietysensitivity and emotional disorders:

psychometric studies and their theoretical im-plications. In: Taylor S, editor. Anxiety sen-sitivity: theory, research, and treatment ofthe fear of anxiety. Mahwah NJ: LawrenceErlbaum; 1999. p. 115-148.

24. Riskind JH. Looming vulnerability to threat:A cognitive paradigm for anxiety. BehaviorResearch and Therapy 1997; 35 (5):386–404.

68

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

Literatura:

25. Riskind JH, Williams NL, Gessner T, Chro-sniak LD, Cortina J.The looming maladap-tive style: Anxiety, danger, and schematicprocessing. Journal of Personality and So-cial Psychology 2000; 79:837-52.

26. Riskind JH, Williams NL, Joiner TE.The lo-oming cognitive style: a cognitive vulnera-bility for anxiety disorders. Journal of So-cial and Clinical Psychology 2006; 25:779–801.

27. Riskind JH, Williams NL. A unique vulnera-bility common to all anxiety disorders: Thelooming maladaptive style. In : Alloy LB, Ri-skind JH, editors. Cognitive vulnerability toemotional disorders. New Jersey: Erlba-um; 2006.

28. Black D, Riskind JH, Kleiman EM. Lifetimehistory of anxiety and mood disorders pre-dicted by cognitive vulnerability to anxiety.Journal of Cognitive Psychotherapy 2010;3: 215-27.

29. Adler AD, Strunk DR. Looming maladapti-ve style as a moderator of risk factors foranxiety. Cognitive Therapy and Research2010; 34:59-68.

30. Beck AT. Cognitive therapy and the emoti-onal disorders. New York: InternationalUniversities Press; 1976.

31. Ottaviani R, Beck AT. Cognitive aspects ofpanic disorders. Journal of Anxiety Disor-ders 1987; 1:15-28.

32. Salkovskis PM. Phenomenology, asses-sment, and the cognitive model of panic.

In: Rachman S, Maser JD, editors. Panic:Psychological perspectives.

Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates;1988. p. 111-36.

33. Rhyner KT. Social and Physiological Cog-nates of Looming Vulnerability to Anxiety.Williamsburg, VA: The College of Williamand Mary; 2010.

34. Flavell JH. Metacognition and cognitivemonitoring: a new area of cognitive-deve-lopmental inquiry. American Psychologist1979; 34:906–11.

35. Cucchi M, Bottelli V,Cavadini D et al. Anexplorative study on metacognition in ob-sessive-compulsive disorder and panic di-sorder. Compr Psychiatry 2012;53(5):546-53.

36. Rosmarin DH, Bourque LM, Antony MM,McCabe RE. Interpretation Bias in PanicDisorder: Self-Referential or Global? CognTher Res 2009; 33:624–32.

37. Hofmann SG, Reinecke MA. Cognitive–behavioral Therapy for Adults: A guide toEmpirically-informed Assessment and In-terventions. Cambridge University Press;2010.

38. Beck JS. Focused Cognitive Therapy forPanic Disorder. Center for Cognitive The-rapy. Philadelphia: University of Pensylva-nia; 1992.

39. Warren R, Zgourides GD. Anxiety Disor-ders: A Rational-Emotive Perspective. Per-gamon Press; 1991.

40. Ellis A.Theoretical and empirical formulati-ons of rational-emotive therapy. Monterey,CA: Brooks/Hole; 1979.

41. Batinic B,Vukosavljevic-Gvozden T, Saula-Marojevic B. Personality profiles of pati-ents with dysthymic and panic disorders.Psychiatria Danubina 2012 (in press).

42. Tyrer P, Seivewright N, Ferguson B, Tyrer J.The general neurotic syndrome: a coaxialdiagnosis of anxiety, depression and per-sonality disorder. Acta Psychiatr Scand1992; 85 (3): 201–20.

Batinić BorjankaKlinika za psihijatrijuKlinički Centar Srbije, BeogradPasterova 2, 11000 Beograd, SrbijaTel. +381 11 3662113E-mail: doubleb@eunet.rs

69

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

71

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

SOCIOEMOCIONALNI MODEL MALOLETNIČKEDELINKVENCIJE I NJEGOVE PRAKTIČNEIMPLIKACIJE

Sonja MilojevićAleksandar Dimitrijević

Odeljenje za psihologiju, Filozofski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija

Kratak sadržaj

Tekst predstavlja pregled socioemocional-nog modela maloletničke delinkvencije ipokušaj da se izvedu njegove implikacijeza praktični rad u našoj sredini.

Utvrđeno je da postoji porast učestalo-sti i težine maloletničkih prekršaja i u sve-tu i kod nas, posebno među dečacima i tona uzrastu od sedme do sedamnaeste godi-ne kada predstavlja značajan procenat po-pulacije adolescenata, nakon čega opada,da bi posle 28. godine 85% prestupnikaprestalo da čini krivična dela. Značaj VanIjzendornovog modela leži u tome što onnudi posebne razvojne linije koje vode donastanka vremenski ograničene i trajne de-linkvencije, uzimajući u obzir nasledne či-nioce i temperament, ranu porodičnu sre-dinu, karakteristike vezanosti, empatije imoralnog razvoja.

Na osnovu ovog modela, formulisanesu preporuke za rad s maloletnim delin-kventima u Srbiji, u domenima prevencije,tretmana i njihove ponovne integracije uzajednicu. Izdvojene su mere primarneprevencije usmerene na povećanje roditelj-ske osetljivosti i razvoj kapaciteta adole-scenata da misle o svojim i tuđim oseća-njim, pogodne za primenu i u obrazovniminstitucijama. Predloženi su, takođe, i obli-ci „Tretmana zasnovanog na mentalizaci-ji“ pogodni za rad sa štićenicima u vaspit-no-popravnim domovima, kao i sa njiho-vim roditeljima i/ili drugim članovima po-rodice, dok su prikazane mere u domenutercijarne prevencije podrazumevale jača-nje uloge centara za socijalni rad u praće-nju i pružanju podrške bivšim prestupnici-ma po izlasku iz domova, kroz psihološkasavetovališta i službe za zapošljavanje.

Ključne reči: maloletnička delinkvenci-ja, socioemocionalni model, vezanost, em-patija, prevencija

U našoj zemlji, adolescenti koji poči-ne krivično delo smeštaju se u vaspitno-popravne ustanove koje mogu biti otvo-renog ili zatvorenog tipa, u zavisnosti odvrste i učestalosti prekršaja. Boravak uustanovi, pored sprovođenja zabraneslobodnog kretanja, podrazumeva radnurehabilitaciju i primenu andragoškihprograma obrazovanja, ali se obezbeđi-vanje fizičke sigurnosti štićenika čini naj-težim i najvažnijim zadatkom. Adole-scenti tamo ne dobijaju organizovanupsihološku pomoć, odnosno ne uče dru-gačije veštine prevladavanja, ne razvijajunove kapacitete i mehanizme samokon-trole. Specijalni pedagozi nemaju dovolj-no uslova i podrške da sprovode tretmanili prevenciju budućeg antisocijalnog po-našanja, a uz činjenicu da po izlasku izdomova, bivši prestupnici ne ulaze uprogram praćenja i sistematske podrškeuključivanju u zajednicu, razumljivo jezapažanje profesionalaca koji s njima ra-de da je broj povratnika mnogo veći ne-go što se očekuje.

Stoga, predmet ovog rada biće pred-stavljanje razvojnog modela delinkvenci-je, koji zbog toga što uzima u obzir i bi-ološke i socijalne i psihološke faktore,može biti koristan profesionalcima zarazumevanje nastanka i održavanja anti-socijalnog ponašanja u adolescenciji. Ta-kođe, pokušaćemo da na osnovu togmodela izvučemo praktične implikacijeza rad s adolescentima koji su počinilikrivično delo.

Maloletničko prestupništvo

Sam termin maloletničko prestupniš-tvo ili delinkvencija predstavlja pravniizraz koji uključuje prestupe koji bi sesmatrali kriminalom u slučaju da ih je iz-vršila odrasla osoba (na primer, krađe iubistva), kao i ponašanja koja se smatra-ju zabranjenim u dečjem, ali ne i u odra-

slom dobu (zloupotreba alkohola, vo-žnja automobila, bežanje od kuće) [1].

Određeni broj statističkih nalaza do-sledno potvrđuje sledeće: 1) da se beležiporast učestalosti i težine maloletničkihprekršaja i u svetu i kod nas , 2) da po-stoji značajna disproporcija u zastuplje-nosti polova, pri čemu devojčice činemanje od 10% te populacije, 3) da brojprestupnika značajno raste na uzrastuod sedme do sedamnaeste godine i tadapredstavlja značajan procenat populacijeadolescenata i 4) da nakon 17. godine,broj prestupnika opada, a do 28. godine85% njih prestaje da čini krivična dela[2, 3, 4]. Ovi nalazi ukazuju na to da uperiodu adolescencije postoji posebnaosetljivost za pojavu antisocijalnog po-našanja. U tom dobu, mladi pokušavajuda uspostave određeni stepen autonomi-je u odnosu na roditelje, da izgrade noveemotivne veze s vršnjacima, partnerima,drugim bliskim ljudima i institucijama,pri čemu prenose već uspostavljeneobrasce odnosa u porodici. U periodukada slabi kontrola roditelja i kada jošnisu čvrsto uspostavljene druge veze,adolescent se u susretu s novim iskustvi-ma i odlukama oslanja samo na sopstve-ne kapacitete za empatiju, moralno rezo-novanje i brigu o drugima, koji u odre-đenom broju njih mogu da budu ili po-stanu problematični [2].

Nalazi o diskontinuitetu prestupnič-kog ponašanja u većini slučajeva i o nje-govom održavanju u manjeg broja ado-lescenata podstakli su autore na to daosmisle taksonomiju zasnovanu na raz-vojnom pristupu, koja uključujetrajno iadolescencijom limitirano antisocijalnoponašanje [4, 5]. Prema toj teoriji, najednoj razvojnoj putanji nalaze se decakoja pokazuju hronično delinkventnoponašanje, koje se pojavilo na sasvim ra-nom uzrastu i opstaje i u odraslom dobu.

72

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

Težina prekršaja raste s uzrastom: od tu-ča na trogodišnjem uzrastu, krađa i laga-nja s deset godina, prodaje droge i krađeautomobila sa šesnaest, razbojništva i si-lovanja sa dvadeset i pronevere, iznude izlostavljanja dece u tridesetim godina-ma. Na drugoj putanji je znatno većibroj adolescenata koji prestaju s antiso-cijalnim ponašanjem oko osamnaestegodine, mada težina dela koja su učinilido tog uzrasta može biti i veća u odnosuna vršnjake koji će pokazati trajno kri-minalno ponašanje [4]. Razlike izmeđuovih grupa adolescenata u velikoj meri sepripisuju etiološkim činiocima (biološ-kim, socijalnim i psihološkim) i psihološ-kom i socijalnom funkcionisanju.

Socioemocionalni model maloletničkedelinkvencije

Nastanak delinkvencije može se tu-mačiti iz ugla više različitih paradigmi,od kojih su najčešće korišćene: biološka,koja podrazumeva uticaj gena i genetič-

kih transmisija, poremećaja u hromozo-mima, kao i uticaj temperamenta, soci-jalna, koja problemu prestupništva prila-zi iz makro i mikro perspektive i psiho-loška, u kojoj su najznačajnije teorije ko-je ističu udeo učenja, kognitivnih proce-sa, karakteristika ličnosti i interakcije ro-ditelj-dete [2, 6-12]. Uz svest da obu-hvatno razumevanje fenomena malolet-ničkog prestupništva podrazumeva uzi-manje u obzir svih postojećih koncepci-ja, u ovom radu ćemo prikazati samo so-cioemocionalni model Marinusa Van Ij-zendorna, profesora na Univerzitetu uLejdenu i rukovodioca jednog od najva-žnijih instituta za istraživanje vezanosti učitavom svetu.

Na slikama 1 i 2 izloženi su grafičkiprikazi modela nastanka na adolescenci-ju ograničenog i trajnog antisocijalnogponašanja [8]. Vidimo da su glavne raz-like između modela u pretpostavljenimspecifičnostima ranog razvoja, kao i u

73

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

različitom naglasku na biološkim i sre-dinskim faktorima.

Same prestupnike je teško razvrstatina ove dve grupe ako koristimo samopolicijske dosijee i imamo u vidu samovrstu prekršaja, odnosno bez uzimanja uobzir velikog broja njihovih psihološkihi socijalnih specifičnosti. Tako je utvrđe-no da su roditelji dece koja pokazujuvremenski ograničeno antisocijalno po-našanje dosledno odbijali da odgovorena njihove potrebe i pokazivali agresivnoi odbacujuće ponašanje, ali, za razlikuod roditelja dece s trajnim antisocijalnimponašanjem, nisu vršili nasilje, zlosta-vljanje i zanemarivanje. Osim toga, vidi-mo da modeli podrazumevaju veći uticajnasleđa na trajno prestupništvo, a sredi-ne na prestupništvo ograničeno na pe-riod adolescencije []). Zato se razlikemoraju tražiti u eventualnom postojanjuneuroloških ili kognitivnih deficita ili

„teškog“ temperamenta koji odlikujeodsustvo straha, ali i u značenju koje zapojedinca ima kriminalno ponašanje,pošto je prolazno antisocijalno ponaša-nje danas rašireno među adolescentima inajčešće predstavlja fazu eksperimentisa-nja, vid protesta, bunta prema odrasli-ma, ali i inicijacije za ulazak u njihovsvet, kao i čin koji bi trebalo da obezbe-di prihvaćenost u vršnjačkoj grupi [4, 8].

U čemu je značaj roditeljske osetljivostiza nastanak delinkvencije?

Moglo bi se reći da postoji konsenzuspo pitanju interakcionog porekla socioe-mociolnog razvoja. Odojčad učestvuju uinterakciji gotovo od samog rođenja,usvajajući i kreirajući obrasce ispoljava-nja i moduliranja sopstvenih, majčinih izajedničkih emocionalnih sadržaja [14,15, 16, 17]. Jedan od najvažnijih faktora

74

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

u ovom procesu predstavlja roditeljskaosetljivost, sposobnost odraslog da tač-no zamisli šta izražava odojče koje neume da govori, bilo da su u pitanju po-trebe, zadovoljstvo ili igra. Što je odrasliosetljiviji za interakcione signale deteta,tim će i ono imati jači implicitni doživljajshvaćenosti unutrašnjih stanja i potreba,odnosno sinhronizovanosti u igri, a za-tim i predvidljivosti sopstvenih stanja iponašanja. Novija saznanja pokazuju darazvoj kapaciteta da se misli o unutraš-njim stanjima u najvećoj meri zavisi odopštih svojstava porodične sredine, kaošto su emocionalna (ne)uključenost rodi-telja i pripisivanje psiholoških svojstavaodojčadi staroj šest meseci [15, 18, 19].

Čak i nevelika disfunkcionalnost po-rodice porekla i narušeni odnosi s pri-marnim figurama mogu da dovedu dorazvoja nesigurnih obrazaca vezanosti:izbegavajućeg u slučaju vremenski ogra-ničenog antisocijalnog ponašanja (Slika1) i dezorganizovanog u slučaju trajnog(Slika 2). Džon Boulbi definiše vezanostuz pojam sigurne baze, kao poseban si-stem ponašanja koji podrazumeva traže-nje i održavanje blizine s drugom jedin-kom koja služi kao izvor sigurnosti, ute-he i nege [17, 20]. Vezanost se usposta-vlja kroz razvoj unutrašnjih radnih mo-dela sebe i drugih – sistema reprezentaci-ja koji nam omogućavaju da na osnovuprethodnog iskustva zamislimo aktuelnuili buduću interakciju s drugima [20, 21].Svaka nova situacija s kojom se susreće-mo tumači se i procenjuje u skladu sovim modelima, koji, dodatno, utiču i naosećanja koja će se javiti u osobi. Tako jeglavna okosnica nečijeg modela svetapredstava o tome ko je njegova figuravezanosti, gde je može naći i kako oče-kuje da će ona reagovati, dok je za for-miranje modela sebe presudno koliko

dete sebe vidi kao prihvatljivu ili nepri-hvatljivu u očima svoje figure vezanosti[21].

Kako nastaju izbegavajući i dezorganizovani obrazac vezanosti?

Za razliku od dece sigurnog obrascačiji su roditelji u interakciji bili adekvat-no osetljivi, majke čija su deca razvila iz-begavajući obrazac vezanosti nisu u sta-nju da tačno prepoznaju potrebe ili inici-jative svog deteta zbog sopstvene nemo-gućnosti da razmišljaju o drugima, po-sebno o njihovim pozitivnim iskustvimai osećanjima. One su dosledno nerespon-zivne i nedostupne za svoje dete, nespo-sobne da pruže utehu i sigurnost, pa sečak često ponašaju odbacujuće i hostil-no, mada to ne prelazi u zanemarivanjeili nasilje [22].

S druge strane, dezorganizovaniobrazac u deci nastaje u kontaktu s pot-puno nepredvidljivom majkom, a u ko-jem je neretko dolazilo do različitih obli-ka traumatizacije. Roditelji dece s dezor-ganizovanim obrascem često naizmenič-no imaju ulogu progonitelja i žrtve i bo-re se s ogromnom dozom bespomoćno-sti da uspostave odnos s detetom [23,24, 25]. U ovakvom odnosu, dete se su-očava s dvostrukom porukom da osobakoja treba da bude izvor sigurnosti, to-pline i brige, ujedno predstavlja i izvorstraha i nesigurnosti [15].

Kako ovakav odnos s primarnimobjektima utiče na psihološki svet dete-ta? Izbegavajuće vezana deca razvijajunegativan model drugog, pa očekuju daće u odnosima naići na neresponzivan,odbacujuć i hostilan stav, odnosno nanesposobnost drugih da obavljaju funk-ciju sigurne baze. Oni, međutim, razvija-ju pozitivan model sebe, za koji bi se mo-

75

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

glo pretpostaviti da u suštini predstavljaštit već ranjenog i osetljivog selfa od no-vih povređivanja i retraumatizacije [26].Nedostatak poverenja u druge i vrlo krh-ko samopoštovanje (Slika 1) vode iz-gradnji strategije ostanka u odnosu kojapodrazumeva odbijanje da se koristi ba-za sigurnosti i izostanak straha da će onabiti izgubljena. Neretko se u adolescenci-ji i kasnije ova deca oslanjaju i na modelponašanja koji uključuje agresivnost,pošto su mnoga u ranom detinjstvuusvojila takav obrazac odnosa u porodi-ci (Slika 1).

Deca s dezorganizovanim obrascemnalaze se u još težoj poziciji jer razvijajui negativan radni model sebe. Njihov jedoživljaj da za svoje figure vezanosti ni-su prihvatljivi, razumljivi i vredni pažnje,te ih karakteriše potpuno odsustvo pove-renja u sebe i druge (Slika 2), kao i neraz-vijenost bilo kakve strategije za održava-nje odnosa. Razvojno najproblematičnijiaspekt ove situacije jeste da se u detetupojavljuje odbrambena inhibicija kapa-citeta za mentalizaciju, čiji je cilj da onoizbegne uvid u to da roditelj može želetida ga povredi, pa će mu u daljem razvo-ju biti teško ili čak nemoguće da obradisopstvene doživljaje i modulira osećanja[2].

Ukoliko nije postojala socijalna po-drška (Slike 1 i 2), od rođaka ili institu-cija, koji bi pružili drugačiji obrazac od-nosa i nadomestili sigurnost i izvesnostkoji su do tada nedostajali, ovi radni mo-deli se u detetu generalizuju i ono ihautomatski koristi u predviđanju, razu-mevanju i ponašanju u drugim situacija-ma (s vršnjacima, partnerom, autorite-tom). Tako adolescenti mogu i u drugimodnosima da vide izvore opasnosti, stra-ha, hostilnosti, nedoslednosti i nerespon-zivnosti, a sebe u njima kao neadekvatne

i neprihvaćene, zbog čega primenjuju je-dino naučeni način opstajanja u odnosu,a to je biti ili progonitelj, odnosno izvorstraha i agresije, ili žrtva, odnosno pre-plavljen bespomoćnošću [23, 24].

Može li to da vodi zastoju u razvoju empatije?

Iako je empatija jedan od ključnih fe-nomena psihološkog života pojedinca ijedan od najvažnijih „alata“ pomažućihprofesija, neslaganja u pogledu njenogdefinisanja i dalje postoje [27, 28]. Jednagrupa istraživača izdvaja kognitivniaspekt empatije koji se odnosi na prepo-znavanje i razumevanje misli i osećanjadrugih, što podrazumeva „ulaženje u tu-đe cipele“ i korišćenje kapaciteta zamentalizaciju, dok druga ističe njenuafektivnu prirodu, odnosno smatra daona predstavlja adekvatnu emocionalnureakciju na osećanja drugih ljudi. Premamodelu koji je ponudio Van Ijzendorn,međutim, empatija se razume kao feno-men koji se sastoji i od mišljenja i od ose-ćanja, što je u skladu sa shvatanjem veći-ne savremenih autora [29].

Kako se empatija razvija? Pored uti-caja bioloških faktora i stila vaspitanja,ističe se značaj kvaliteta vezanosti [8, 29,30]. S jedne strane, osetljiv roditelj kojiadekvatno i dosledno reaguje na deteto-ve potrebe daje model upotrebe i neop-hodnosti empatije u odnosu u kom po-stoji zadovoljstvo. S druge strane, u si-gurnom odnosu dete razvija mehanizmeregulacije selfa, pre svega stiče kapacitetza afektivnu regulaciju i mentalizacijukoji su u bliskoj vezi s empatijom. Nai-me, sigurno vezana deca bolje regulišunegativne emocije izazvane tuđim bo-lom, imaju manju potrebu za potiskiva-njem negativnih osećanja, što je karakte-

76

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

ristika izbegavajuće vezane dece, i ređebivaju preplavljena negativnim afektom,u odnosu na ambivalentno vezane vrš-njake, što ih čini sposobnijim za ade-kvatniju reakciju na tuđu patnju [8]. Ko-načno, kapacitet za mentalizaciju, defini-san kao „mentalni proces pomoću kojegneko implicitno ili eksplicitno tumačisvoje ili tuđe postupke kao smislene naosnovu intencionalnih mentalnih stanjakao što su želje, potrebe, osećanja, vero-vanja i razlozi“, u bliskoj vezi je s kogni-tivnom komponentom empatije i po na-činu definisanja i po mehanizmima kojimu stoje u osnovi, a razlike se odnose nato da je empatija usmerena isključivo nadruge, odnosno na osećanja [18, 31, 32].

Da li to utiče na moralni razvoj?

U svom modelu nastanka delinkven-cije, Van Ijzendorn podvlači da su kvali-tet vezanosti, sposobnost regulacije afe-kata i kapacitet za empatiju u vezi s ni-voom moralnog rezonovanja, a samimtim i s pojavom antisocijalnog ponaša-nja. Naime, u jednom ranijem tekstu, oniznosi argumente u prilog tezi da vezano-sti utiče na moralno rezonovanje: 1) u si-gurnom odnosu vezanosti, roditelji su„podešeni“ na kognitivni nivo deteta,njegove želje i potrebe i stvaraju siguranprostor u kome dete može da istražujebez straha od neuspeha i time postaneprijemčivije za vaspitne postupke, 2) si-gurno vezana deca imaju u iskustvu pre-uzimanje uloga i pozicija druge osobe isvesna su da i njihovi roditelji imaju svo-je ciljeve i potrebe, te da njihovi i roditelj-ski prioriteti moraju da budu uravnote-ženi, i 3) posedovanje najvišeg nivoa mo-ralnog rezonovanja, koji je nezavistan odpritisaka grupe i postojećih konvencija,povezano je s postojanjem sigurne baze

na koju dete može da se osloni u situaci-jama stresa, sposobnošću da se bude sami autonoman u odnosu na mišljenje gru-pe i postojanjem bazičnog poverenja usebe [33].

Postavlja se pitanje na koji način me-hanizmi regulacije selfa i empatija dopri-nose introjekciji moralnih struktura.Hofman u svom modelu razvoja moral-nog mišljenja ističe ulogu empatije i em-patijske uznemirenosti povodom tuđegbola i patnje, te osećanja koja iz nje pro-izilaze: besa, saosećajnosti, krivice i ose-ćanja nepravde, koja predstavljaju moti-ve moralnog reagovanja [34]. Ukratko,kada se moralni motiv doživljava kao dadolazi iz same osobe, kada postoji doži-vljaj unutrašnje prisile da se on ispuni,odnosno kada se javlja krivica u slučajuneispunjenja i kada su potrebe drugih uskladu ili ne utiču na vlastite, mehanizmiaktiviranja empatijske reakcije na tuđupatnju dovoljni su da bi došlo do moral-nog ponašanja.

Međutim, da bi se razvilo prosocijal-no ponašanje i u situacijama kada su tu-đe potrebe u sukobu s vlastitim, potreb-na je, po Hofmanovom mišljenju, „in-dukcija“, odnosno dodatni rad roditeljada decu nauče tome da razmišljaju o po-trebama drugih. Indukcija podrazumevavaspitanje koje se oslanja na toplinu, re-spozivnost, osetljivost i otvorenu komu-nikaciju, ali i na odlučnost u zabrani na-nošenja štete drugima, što je omogućenou odnosu sigurne vezanosti [8, 34]. Ističese važnost razvijanja kognitivne kompo-nente empatije, odnosno dolaženja douvida u žrtvinu uznemirenost i načina nakoje detetovo ponašanje do njega dovo-di, što dalje razvija afektivnu komponen-tu, tj. osećanje krivice, i dovodi do inter-nalizacije moralnih normi, odnosnostvaranja unutrašnje moralne strukture

77

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

koju osoba prihvata ili oseća unutrašnjuobavezu da joj se priklanja bez obzira naspoljašnje sankcije. Ukoliko je roditeljskipritisak na dete da se ponaša u skladu smoralnim normama preslab ili nedosle-dan, dete ga može ignorisati. Ako je,pak, pritisak prejak, njime izazvani strahi agresivnost mogu da spreče da se dete-tova pažnja usmeri na osećanja drugog,već je fokusiraju na posledice koje trpiono samo. Ponavljanjem ciklusa u komnakon detetovog prekršaja sledi roditelj-ska indukcija koja izaziva uznemirenosti osećanje krivice, dolazi do jačanje mo-tivacione strukture za moralno reagova-nje.

Empirijska podrška socioafektivnommodelu maloletničke delinkvencije

Socioemocionalni model potvrđujunalazi istraživanja o međusobnim utica-jima vezanosti, mehanizama regulacijeselfa i empatije i njihovoj ulozi u razvojui održanju delinkventnog ponašanja. Jošje sam Bolbi pretpostavio veću učestalostnesigurnih obrazaca u grupi adolescena-ta koji su učinili krivična dela i to obja-snio odsustvom ili postojanjem višestru-kih figura vezanosti u detinjstvu [21,35]. Savremena istraživanja potvrđujuovu hipotezu: kada se koristi klasifikaci-ja na sigurni i dva nesigurna obrasca, do-bija se značajno veća učestalosti odbacu-jućeg u populaciji adolescenata s pore-mećajem ponašanja, a posebno u onihkoji su učinili krivična dela, dok se uvo-đenjem i četvrtog, bojažljivog/nerazreše-nog u odnosu na traumu, znatno većiprocenat maloletnih prestupnika svrsta-va u ovu kategoriju nego njihovi vršnja-ci koji nisu osuđivani [2, 36]). Takođe,bojažljivi obrazac povezan je i s činje-njem teških prekršaja, poput ubistava i

silovanja u (ranom) odraslom dobu (8,37). Bitan je i nalaz da je svega pet pro-cenata sigurno vezanih adolescenata na-đeno u uzorku osuđenih [38].

Autori neretko kao osnovnu karakte-ristiku maloletnih delinkvenata ističu isnižen kapacitet za empatiju [29]. Istraži-vanja pokazuju da delinkventi svrstani ugrupe „osobe s neurozom” i „osobe sporemećajem ličnosti” imaju niže skoro-ve empatičnosti od nedelinkventne kon-trolne grupe, odnosno da mladi s pore-mećajem ponašanja imaju niže skoroveempatičnosti od kontrolne grupe, dok sepretpostavlja da kapacitet za empatijuima važnu ulogu u razvoju prosocijalnogponašanja [39-41).

Implikacije socioafektivnog modela maloletničke delinkvencije

za praktičan rad

Implikacije socioemocionalnog mo-dela maloletničke delinkvencije za klinič-ku praksu možemo podeliti u mere di-jagnostike, prevencije i tretmana.

Kad je u pitanju rana dijagnostikasklonosti ka razvoju delinkvencije, naosnovu predloženog modela, možemoizdvojiti nekoliko indikatora koji ukazu-ju na povećan rizik od pojave antisocijal-nog ponašanja adolescenata:

• Preterano i/ili učestalo agresivnoreagovanje

• Disfunkcionalnost porodičnih od-nosa

• Odsustvo jednog ili oba roditeljaiz porodice, ili neučestvovanje uvaspitanju

• Nedovoljna socijalna podrška,odnosno smanjena socijalna mre-ža i mali broj oslonaca

78

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

• Prisustvo alkoholizma, kriminal-nog ponašanja ili mentalnih pore-mećaja u porodici

• Prisustvo, u ranom uzrastu,ADHD sindroma, poremećaja po-našanja, problema u učenju, tem-peramenta koji odlikuje odsustvoosećanja straha

• Slabiji kapacitet za mentalizaciju iafektivnu regulaciju

• Smanjen kapacitet za empatijskoreagovanje i niži nivo moralnograzvoja

• Zloupotreba psihoaktivnih sup-stanci

Važno je istaći da i u primarnoj pre-venciji maloletničke delinkvencije i utretmanu delinkvencije, profesionalcimoraju istovremeno da rade i s decomkod koje je identifikovan rizik od pojavedelinkventnog ponašanja ili ga već ispo-ljavaju i s njihovim roditeljima. Socioa-fektivni model jasno pokazuje da bi pre-ventivne intervencije s decom trebalo dabudu usmerene na izgradnju ili osnaživa-nje nerazvijenih ili nedovoljno razvijenihkapaciteta za mentalizaciju i empatijskoreagovanje. Neka istraživanja pokazujuda psihoanalitička psihoterapija s odra-slima čini da mnogi od njih „pređu“ iznesigurnih u sigurne obrazce afektivnogvezivanja [42]. Mnogo specifičnije, me-đutim, danas, u okviru „Ana Frojd Cen-tra“ u Londonu, postoje obuke za pri-menu „Tretmana zasnovanog na menta-lizaciji“ za rad s adolescentima iz rizičnihgrupa čiji je osnovni cilj upravo pospeši-vanje kapaciteta da se misli o svojim i tu-đim unutrašnjim sadržajima, a posled-njih godina po načelima utvrđenim u is-traživanjima vezanosti i mentalizovanjarazvijeni su i preventivni programi kojise sprovode u školama, uglavnom usme-reni na smanjenje školskog nasilja i sile-

džijstva. Najpoznatiji među tim progra-mima nazvan je „Projekat mirne škole:mentalizujući socijalni sistem“ (“The Pe-aceful Schools Project: A MentalizingSocial System”), čija je osnovna postav-ka da bi problematično dete trebalo po-smatrati kao simptom društvenih siste-ma nesposobnih za mentalizovanje [43].

Što se tiče samog „Tretmana zasno-vanog na mentalizaciji“, njegove osnov-ne karakteristike jasno proističu izosnovnih načela ranije iznetih teorija: daje potreba za odnosima duboko uteme-ljena, autonomna potreba; da se odnosiuspostavljaju od samog rođenja i da nji-hov kvalitet utiče na gotovo sve aspektedaljeg razvoja; da obrasci uspostavljanjaodnosa u detinjstvu direktno utiču naodnose u odraslom dobu; da je kapacitetda se prepoznaju i imenuju osećanjaosnova zdravog razvoja, a njegova ne-razvijenost predstavlja važan faktor rizi-ka za pojavu graničnog poremećaja lič-nosti; konačno, da psihoterapijski po-stupci usmereni na intervencije koje una-pređuju kapacitet za uspostavljanje obo-gaćujućih odnosa s drugima i sposobno-sti da se misli o unutrašnjim mentalnimstanjima efikasno pomažu osobama srazličitim mentalnim poremećajima i ro-diteljima čija deca pokazuju kontrolišu-će, disocirano i/ili agresivno ponašanje.Zbog toga osnovni ciljevi ovog tretmanasu: 1. Da se uspostavi mentalizacija uonom razvojnom trenutku u kome je za-ustavljena; 2. Da se stabilizuje moguć-nost mentalizovanja u kontekstu odnosavezanosti; 3. Da se minimalizuje verovat-noća da će se pojaviti neželjeni efekti utretmanu; 4. Da se omogući klijentu daotkrije sebe i druge kao osobe sa umomkoji bi trebalo uvek uzimati u obzir i ko-ji zaslužuje da ga upoznamo [18].

79

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

Pošto je utvrđeno da je efikasnost„Tretmana zasnovanog na mentalizaci-ji“ odlična, formulisane su i njegove ver-zije za porodice i za adolescente [44-47].Za ovaj drugi oblik uslov je učešće čita-ve porodice, ali su rezultati usmereni bašna ono što je delinkventima najpotrebni-je: poboljšanje razumevanja psihološkihsadržaja članova porodice, odbacivanjeprinude i kažnjavanja kao vaspitnih po-stupaka, poboljšanje samokontrole i re-gulacije afekata u porodičnoj komunika-ciji, itd. Moglo bi se, takođe, reći da jeprimena „Tretmana zasnovanog namentalizaciji“ za rad s decom odnosnoadolescentima u odmakloj fazi, pošto seorganizuju edukacije i pojavljuju se prviprikazi.

Dodatno, u svetu je osmišljena neko-licina programa usmerena na poboljša-nje roditeljske osetljivost, tretirajući naj-raniji odnos dete-roditelj, što se pokaza-lo da utiče na pojavu antisocijalnog po-našanja dece u kasnijem uzrastu. Naime,istraživanja pokazuju da kratak tretmanusmeren na povećanje roditeljske osetlji-vosti pokazuje veće efekte od dugih pro-grama i dubinskih psihoterapija [48].Meta-analize pokazale su povezanost: 1)roditeljskih predstava o sebi i drugima iosetljivosti u njihovom ponašanju premadetetu, 2) roditeljskih radnih modela skvalitetom vezanosti njihovog deteta i 3)kvaliteta detetove vezanosti i roditeljskeosetljivosti [49]. Na osnovu ovih nalazanastale su intervencije s ciljem osvešćiva-nja roditeljskih radnih modela, to jestkako oni utiču na odnos s detetom i ko-liko pomažu u odgoju, i unapređivanjaroditeljskog ponašanja, pre svega podsti-canjem pružanja bliskosti i sigurnosti ususretu s detetovim potrebama i ohrabri-vanja detetove potrebe da samostalno is-tražuje.

Neki od predloženih programa su„Psihoterapija dete-roditelj“, čiji je ciljda roditelj dođe u kontakt s bolom, stra-hom, besom i bespomoćnošću iz detinj-stva i uvidi kako to utiče na njegov sa-dašnji odnos s detetom, „Krug sigurno-sti“, usmeren na poboljšanje afektivnekontrole, razvoj kapaciteta za mentaliza-ciju i empatiju i povećanje osetljivosti zadetetove potrebe, koji se posebno poka-zao uspešnim u prevenciji delinkvencijeu rizičnim grupama, „Minding thebaby“, skup intervencija usmerenih narazvijanje kapaciteta za mentalizaciju iomogućavanje preuzimanja uloge sigur-ne baze, a koje su namenjene radu strudnicama koje u istoriji imaju zlosta-vljanja, programi Univerziteta u Lejdenu„Tretman zasnovan na veštinama“ i „In-tervencije uz pomoć video-fidbeka u ciljupospešivanja pozitivnog roditeljstva“,kao i „ABC“ program koji se pokazaouspešnim u osnaživanju roditeljske nege,nezastrašivanja u odnosu i sposobnostiroditelja da podnese i adekvatno reagujena detetove negativne emocije [49].

Šta se dešava s tercijarnom prevenci-jom u našoj zemlji? Osim kratkoročnenovčane pomoći prilikom izlaska iz vas-pitno-popravnog doma, slabo funkcioni-šu drugi vidovi podrške, sistematskogpraćenja i pomoći u integrisanju adole-scenata u zajednicu. Bivši prestupnici sevraćaju u u sredinu u kojoj se susreću sastarim psihološkim i socijalnim obrasci-ma i koja je sada dodatno puna predra-suda i ne ohrabruje njihovo uključivanje.Da bi se održali postignuti pozitivni po-maci u socioafektivnom funkcionisanjuadolescenata, važno bi bilo osnažiti psi-hološka savetovališta pri centrima za so-cijalni rad, primeniti prilagođene verzijegoreopisanih programa usmerenih naprevenciju ponovnog antisocijalnog po-

80

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

našanja i pomoći brže i lakše integrisanjeu zajednicu putem aktivne pomoći prinastavku obrazovanja, traženja mesta zastanovanje i zaposlenja.

Zaključak

U ovom radu predstavili smo socioe-mocionalni model nastanka prestupniš-tva koji podržava usvojenu kategorizaci-ju antisocijalnog ponašanja na ono ogra-ničeno na adolescenciju i trajno, koje senastavlja i u odraslom dobu. Ne gubećiiz vida složenu interakciju bioloških, so-cijalnih, ekonomskih i drugih faktora, is-takli smo značaj ranog razvoja, odnosnouloge roditeljske osetljivosti, responziv-nosti i predvidljivosti u reagovanju, kojiu slučaju delinkvenata izostaju ili su pro-blematični. Takođe, pokazali smo i daslabo bavljenje svojim i tuđim osećanji-ma, u smislu opažanja, izražavanja ikontrole, kao i odsustvo poverenja pre-ma sebi i drugima predstavljaju karakte-ristiku delinkvenata. Dodatna specifič-nost njihovog emocionalnog života jestei smanjen kapacitet za empatiju, što jepovezano i s odsustvom ili nedovoljnom

internalizacijom moralnih struktura, pamože da vodi pojavi antisocijalnog po-našanja.

Naveli smo, takođe, neke od mogu-ćih mera prevencije i tretmana delin-kvencije koje se mogu sprovoditi u okvi-ru porodice, obrazovnih i vaspitno-po-pravnih ustanova. Pre svega, izdvojilismo „Tretman zasnovan na mentalizaci-ji“, koji je usmeren na razvoj kapacitetaza mentalizaciju, afektivnu regulaciju iempatiju i može se primenjivati u okviruprimarne, sekundarne i tercijarne pre-vencije. Dodatno, naveli smo neke od us-pešnih programa rane prevencije usme-renih na rad s roditeljima, odnosno narazvoj njihove osetljivosti, integraciju ra-nih trauma i osvešćivanje njihovog utica-ja na metode vaspitavanja i nege deteta.Konačno, u okviru tercijarne prevencijeizneli smo potrebu za uspostavljenjem si-stema podrške i praćenja nakon izlaskaiz vaspitno-popravnog doma, koji bipodrazumevao osnaživanja psihološkihsavetovališta i savetovališta za zapošlja-vanje i integraciju u zajednicu u okvirucentara za socijalni rad.

81

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

82

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

SOCIO-EMOTIONAL MODEL OF JUVENILE DELINQUENCY AND ITSPRACTICAL IMPLICATIONS

Sonja Milojević1

Aleksandar Dimitrijević1

Faculty of Philosophy, Dpt. of Psychology, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

Abstract

In the paper we review the socio-emotio-nal model of juvenile delinquency and of-fer its implication for practice in Serbia.

A rise has been established in frequ-ency and severity of juvenile crime interna-tionaly, especially among significant per-centage of boys aged 7-17. After the age of28, however, 85% of former delinquentsdo not get involved in criminal activities.Van IJzendoorn's socio-emotional modelis important because it demonstrates dis-tinctive developmental trajectories thatlead to either limited or life-course-persi-stent delinquency, taking into account he-redity, temperament, family functionality,attachment, empathy, and moral develop-ment. The model has been well supportedby empirical research.

Based on this model, we have formula-ted recommendations for work with juve-nile delinquvents in Serbia, within doma-ins of prevention, treatment and re-inte-gration into community. We have singledout measures of primary prevention focu-sed on improvement of parental sensitivityand development of adolescents' capacityto think about their own and others' emo-tions, applicable to educational instituti-ons. Forms of “Mentalization Based Tre-atment“ adapted for work with institutio-nalized adolescents and with families havebeen recommended. We have also revie-wed the measures in the domain of tertiaryprevention, such as empowering socialwork centres for offering follow-up andsupport to former delinquents in the formof psychological and employment counce-ling.

Keywords: juvenile delinquency, socio-emotional model, attachment, empathy,prevention

1. Marković J, Srdanović-Maraš J, Šobot V,Ivanović-Kovačević S, & Martinović-Mitro-vić S. Neke psihološke karakteristike kaoprotektivni, odnosno rizični faktori za po-javu poremećaja ponašanja. Psihologija,2011; 44(2), 167-85.

2. Fonagy P, Target M, Steele M, Steele H,Leigh T, Levinson A, & Kennedy R. Mora-lity, Disruptive Behavior, Borderline perso-nality disorder, Crime, and their Relation-ship to Security of Attachment. In: Atkin-son L & Zucker KJ, editors. Attachmentand Psychopatology, 223-76. New York &London: The Guilford Press, 1997.

3. Ljubičić M. Kretanje maloljetnog prestup-ništva u Srbiji u periodu 1980-2004: inter-pretacija zvaničnih statističkih podataka onekim osobinama maloljetnika osuđenaza krivična djela u svjetlu socioloških teo-rija. Sociološki pregled, 2006; 40(4), 589-13.

4. Moffitt TE. “Life-course-persistent” and“Adolescence-limited” Antisocial behavi-or: A Developmental Taxonomy. Psycho-logical Review, 1993; 100, 674-701.

5. Radulović D. Antisocijalno ponašanjemladih. U: Radovanović D, urednik. Istra-živanja u specijalnoj pedagogiji, 119-34.Beograd: Fakultet za specijalnu edukacijui rehabilitaciju, 2009

6. Ljubičić M. Analiza dosijea maloljetnihprestupnika – pilot studija o porodičnojpatologiji. Socijalna misao, 2007; 2, 63-83.

7. Rhee SH & Waldman ID. Genetic and En-vironmental Influences on Antisocial: Me-ta analysis. Psychological Bulletin, 2002;128, 490-29.

8. Van IJzendoorn MH. Attachment, Emer-gent Morality, and Aggression: Toward aDevelopmental Socio-emotional Model ofAntisocial Behaviour. International Juor-nal of behavioral development, 1997;21(4), 703-27.

9. Cockerham W. Sociology of Mental Disor-ders. New Jersey: Prentice Hall, 2000.

10. Ljubičić M. Porodica i delinkvencija. Beo-grad: Čigoja štampa, 2011.

11. Opalić P. Pregled razvoja sociologijementalnih poremećaja. Sociologija, 2007;49(1), 1-16.

12. Radonjić S. Opšta psihologija 2. Beograd:Centar za primenjenu psihologiju, 1992.

13. Popadić D. Nasilje u školama. Beograd:Institut za psihologiju, 2009.

14. Beebe B, Knoblauch S, Rustin J & SorterD. Forms of Intersubjectivity in Infant Re-search and Adult Treatment. New York:Other Press, 2005.

15. Dimitrijević A. Psihoanalitička shvatanja(inter)subjektivnosti: Koncepti afektivnogvezivanja i mentalizacije. U: Hanak N &Dimitrijević A, urednici. Afektivno veziva-nje. Teorija, istraživanje, psihoterapija,241-259. Beograd: FASPER, 2007a.

16. Dimitrijević A. Istorijski koreni i konceptu-alni okviri relacione psihoanalize. U: ErićLj, urednik. Psihodinamička psihijatrija.Tom I – Istorija, osnovni principi, teorije,184-199. Beograd: Službeni glasnik,2008.

17. Hanak N i Dimitrijević A. Delo Džona Bol-bija kao sigurna baza za dalja psihološkaistraživanja. U: Bolbi Dž. Sigurna baza.Kliničke primene teorije afektivnog veziva-nja, 169-180. Beograd: Zavod za udžbeni-ke i nastavna sredstva, 2011.

18. Dimitrijević A. Pregled načela „tretmanazasnovanog na mentalizovanju“. Psihija-trija danas, 2011; 43(1) 5-20.

19. Fonagy P & Bateman A. Mentalization-Based Treatment of Borderline Persona-lity Disorder. In: Jurist EL, Slade A &Bergner S, editors. Mind to Mind. InfantResearch, Neuroscience, and Psychoa-nalysis, 139-166. New York: Other Press,2008.

83

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

Literatura:

20. Bolbi Dž. Sigurna baza. Beograd: ZUNS,2011.

21. Bretherton I, & Munholland KA. InternalWorking models in Attachment relation-ships. Elaborating a central construct inAttachment Theory. In: Cassidy J & Sha-ver PR, editors. Handbook of Attachment.Theory, Research, and Clinical Applicati-ons, 102-31. New York: The GuilfordPress, 2008.

22. Dimitrijević A. Kliničke implikacije savre-menih istraživanja afektivne vezanosti. U:Ćorić B, urednik. Ljubav i psihijatrija, 79-92. Beograd: Institut za neuropsihijatrij-ske bolesti «Dr Laza Lazarević» u sarad-nji s Fakultetom za specijalnu edukaciju irehabilitaciju Univerziteta u Beogradu,2007b.

23. George C, & Solomon J. Caregiving Hel-plessness: The Development of a Scree-ning Measure for Disorganized MaternalCaregiving. In: Solomon J & George C,editors. Disorganized attachment and ca-regiving, 133-66. New York & London:TheGuilford Press, 2011.

24. Hazen NL, Jacobvitz D, Higgins KN, AllenS, & MK Jin. Pathways from DisorganizedAttachment to later Social-emotional Pro-blems: the Role of Gender and Parent-child Interaction Patterns. In: Solomon J& George C, editors. Disorganized Attac-hment and Caregiving, 207-44. New York& London: The Guilford Press, 2011.

25. Solomon J & George C. The Disorgani-zed Attachment-Caregiving system:Dysregulation of Adaptive processes atMultiple levels. In: Solomon J & GeorgeC, editors. Disorganized Attachment andCaregiving, 1-24. New York & London:The Guilford Press, 2011.

26. Winnicott DW. Ego distorsion in terms ofTrue and False Self. In: The MaturationalProcesses and the Facilitating Environ-ment, 140-52. London: The HogarthPress and the Institute of Psycho-Analy-sis, 1965.

27. Dimitrijević A, Hanak N i Milojević S. Psi-hološke karakteristike budućih pomaga-ča: empatičnost i vezanost studenata psi-hologije. Psihologija, 2011; 41 (2), 97-115.

28. Dimitrijević A, Hanak N, Vukosavljević-Gvozden T & Opačić G. PsychometricProperties of the Serbian Version of 'Em-pathy Quotient' (S-EQ). Psihologija,2012; 42 (3), 257-276.

29. Baron-Koen S. Psihologija zla. Beograd:Clio, 2012.

30. Zahn-Waxler C, Robinson JL & EmdeRN. The Development of Empathy inTwins. Developmental Psychology, 1992;28, 1038–47.

31. Bateman A & Fonagy P. Psychotherapyfor Borderline Personality Disorder: Men-talization Based Treatment. Oxford: Ox-ford University Press, 2004.

32. Allen JG, Fonagy P & Bateman AW. Men-talizing in Clinical Practice. Washington &London: American Psychiatric Publis-hing, Inc, 2008.

33. Van IJzendoorn MH & Zwart-WoudstraHA. Adolescents’ Attachment Represen-tations and Moral Reasoning. Journal ofGenetic Psychology, 1995; 156, 359–72.

34. Hofman M. Empatija i moralni razvoj. Be-ograd: Dereta, 2003.

35. Bowlby J. Forty-four Juvenile Thieves:Their Characters and Home-life. London,Balliere, Tindall & Cox, 1946.

36. Deklyen M & Greenberg MT. Attachmentand Psychopatology in Childhood. In:Cassidy J & Shaver PR, editors. Handbo-ok of Attachment. Theory, Research, andClinical Applications, 637-65. New York:The Guilford Press, 2008.

37. Fonagy P, Leigh T, Steele M, Steele H,Kennedy R, Mattoon G, Target M & Ger-ber A. The relation of attachment status,psychiatric classification, and responseto psychotherapy. Journal of Consultingand Clinical Psychology, 1996; 64,22–31.

84

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

38. Van IJzendoorn MH & Bakermans-Kra-nenburg M. Intergenerational Transmis-sion of Attachment: A move to Contextu-al level. In: Atkinson L & Zucker KJ, edi-tors. Attachment and psychopatology,135-70. New York & London: The GuilfordPress, 1997.

39. Ellis PL. Empathy: A Factor in AntisocialBehaviour. Journal of abnormal childpsychology, 1982; 10, 123-33.

40. Cohen D & Strayer J. Empathy in Con-duct-disordered and Comparison Youth.Developmental Psychology, 1996; 32(6),988-98.

41. Eisenberg N. et al. Pro-social Develop-ment in Early Adulthood: A LongitudinalStudy. Journal of Personality and SocialPsychology, 2002; 82(6), 993-1006.

42. Hesse E. Adult Attachment Interview: Hi-storical and Current Perspectives. In:Cassidy J & Shaver PR, editors. Handbo-ok of Attachment. Theory, Research andClinical Applications, 395-433. New York& London: The Guilford Press, 1999.

43. Twemlow SW & Fonagy P. TransformingViolent Social Systems into Non-ViolentMentalizing Systems: An Experiment inSchools. In: Allen JG & Fonagy P, editors.Handbook of Mentalization-Based Treat-ment, 289-306. John Wiley & Sons, Ltd,2006.

44. Bateman A & Fonagy P. 8-Year Follow-Upof Patients Treated for Borderline Perso-nality Disorder: Mentalization-Based Tre-atment versus Treatment as Usual. Am. J.Psychiatry, 2008; 165, 631-638.

45. Asen E & Fonagy P. Mentalization-BasedFamily Therapy. In: Bateman A & FonagyP, editors. Handbook of Mentalizing inMental Health Practice, 107-128. Was-hington, DC: American Psychiatric Asso-ciation, 2011.

46. Midgley N & Vrouva I. Minding the Child:Mentalization-based interventions withchildren, young people and their families.London: Routledge, 2012.

47. Zevalkink J, Verheugt-Pleiter A & FonagyP. Mentalization-Ingormed Child Psycho-analytic Psychotherapy. In: Bateman A &Fonagy P, editors. Handbook of Mentali-zing in Mental Health Practice, 129-158.Washington, DC: American PsychiatricAssociation, 2011.

48. Prior V & Glaser D. Understanding Attac-hment and Attachment Disorders.Theory,Evidence and Practice. London: JessicaKingsley Publishers, 2006.

49. Berlin LJ, Zeanah CH & Lieberman AF.Prevention and intervention programs forSupporting Early Attachment Security. In:Cassidy J & Shaver PR, editors. Handbo-ok of Attachment. Theory, Research, andClinical Applications, 745-61. New York:The Guilford Press, 2008.

Aleksandar DimitrijevićFilozofski fakultetČika Ljubina 18-2011 000 BeogradTel: 064/154-2662E-mail: adimitri@f.bg.ac.rs

85

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

87

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

ALOPECIJA KAO NEŽELJENI EFEKAT SSRI– PRIKAZ BOLESNIKA

Milan Latas1,2

Jelena Perić3

Srđan Milovanović1,2

1 Klinika za psihijatrijuKlinički centar Srbije, Beorad, Srbija

2 Medicinski fakultet, Univerzitetu Beogradu, Beograd, Srbija

3 Klinika za dermatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

Kratak sadržaj

Uvod. Antidepresivi iz grupe specifičnihinhibitora ponovnog preuzimanja seroto-nina (SSRI) imaju svoje učestale, ali prepo-znatljive i uglavnom benigne neželjeneefekte. Ipak, izdvajaju se i neki neželjeniefekti koji se retko javljaju, a među njimai alopecija. Prema našim saznanjima, u re-gionu nije bilo studija ili prikaza slučajakoji bi obrađivali ovu tematiku. Cilj prika-za je da ukaže na pojavu alopecije areatekao moguću posledicu korišćenja antide-presiva iz grupe SSRI.

Prikaz bolesnika. Pacijentkinja, sa di-jagnozom generalizovanog anksiznog po-remećaja je bila tretirana citalopramom(uz bromazepam). Navedena terapija jedovela do umanjenja simptoma, ali se po-javila alopecija areata u potiljačnom pre-delu, šireći se do dimenzija 4 x 4 cm, kaomoguća posledica upotrebe citaloprama.Zbog toga je ovaj lek ukinut i zamenjen jevenlafaxinom. Dve nedelje nakon prestan-ka primene citaloprama došlo je do bubre-nja folikula, a potom i do porasta termi-nalne dlake u alopecijom zahvaćenompodručju. Međutim, usled izostanka zado-voljavajućeg terapijskog efekta, a na insi-stiranje pacijentkinje, iz terapije je isklju-čen venlafaxin i ponovo je uveden citalo-pram. Nakon 6 nedelja tremana ponovo jedošlo do pojave alopecije areate u potiljač-nom predelu. Primena citaloprama je po-novo prekinuta, a lečenje paciejntkinje jenastavljeno uvođenjem mirtazapina, što jeuslovilo ponovni porast kose u alopecič-nim arealima. Celokupan sled događaja jeprijavljen Nacionalnom centru za farma-kovigilancu Agencije za lekove i medicin-ska sredstva Srbije.

Zaključak. Najverovatniji uzročnikpojave alopecije areate kod prikazane pa-cijentkinje je uzimanje citaloprama, te setreba voditi računa o ovoj pojavi kao mo-gućem neželjenom efektu lekova iz grupaSSRI.

Ključne reči. Alopecija areata, depresi-ja, ankioznost, citalopram, SSRI

UVOD

Antidepresivi iz grupe specifičnihinhibitora ponovnog preuzimanja se-rotonina (SSRI) imaju svoje učestaleali prepoznatljive i uglavnom benigneneželjene efekte (mučnina, pospanost,znojenje, tremor, nesanica, seksualnadisfunkcija, vrtoglavica, opstipacija,dijareja, smanjen/povećan apetit, itd.).[1] Ipak, postoje i neki neželjeni efektikoji se retko javljaju, a među njima ialopecija.

Pojačano opadanje kose (efluvium)sa njenim sledstvenim delimičnim ilipotpunim manifestnim gubitkom (alo-pecija) često se javlja kao neželjeni efe-kat hemoterapije, a ređe se opisuje kaoposledica uzimanja drugih lekova,uključujući i pojedine psihofarmake(najčešće stabilizotore afekta). Iako ni-je učestala, pojava alopecije se povre-meno dovodi u vezu sa korišćenjemantidepresiva iz grupe SSRI [2,3].

Lekovima indukovana alopecijapredstavlja reverzibilnu i difuznu for-mu bolesti, koja obično nastaje kaoposledica pojave telogenog, ređe ana-genog efluvijuma uslovljenog odgovo-rom anagenih folikula na njihove štet-ne uticaje. Pojava alopecije areate kaoneželjenog efekta uslovljenog prime-nom leka, prema nama dostupnim po-datcima iz literature, opisana je kodznacajnijeg broja pacijenata jedino usklopu primene TNF blokirajućih age-nasa, dok se sa primenom drugih leko-va izuzetno retko dovodi u vezu [4].

Prema saznanjima autora, do sadaje bilo samo nekoliko prikaza slučaja isporadičnih prijava pojave alopecijecentrima za farmakovigilancu, a za či-

ji nastanak se „okrivljuju“ antidepresi-vi iz grupe SSRI. Pojava alopecije senajčešće vezivala za korišćenje fluokse-tina, fluvoksamina, paroksetina, ser-tralina i escitaloprama [5-10]. Premanašim saznanjima, u regionu nije bilostudija ili prikaza slučaja koji bi obra-đivali ovu tematiku. Zbog toga je ciljovog prikaza da ukaže na pojavu alo-pecije kao moguću posledicu korišće-nja antidepresiva iz grupe SSRI i even-tualno dovođenje u vezu primene ovegrupe lekova sa nastankom alopecijeareate.

PRIKAZ BOLESNIKA

Pacijentkinja, starosti 35 godina,udata sa jednim školskim detetom, pozanimanju sudija, sa završenim prav-nim fakultetom i pravosudnim ispi-tom, javila se psihijatru zbog problemasa preteranom brigom, napetošću i teš-koćama usnivanja. Navedene tegobesu trajale više meseci unazad i progre-dirale su u svom intenzitetu i učestalo-sti. Pacijentkinja je prethodno bila tre-tirana anksioliticima (bromazepam3mg/dan), ali bez značajnijih rezultata.Pri prvom pregledu, u psihičkom sta-tusu je dominirala intenzivna anksio-znost po generalizovanom tipu i blagoizražena sekundarna depresija. Nasta-vljena je terapija bromazepamom, a uterapijski protokol je uključen i citalo-pram u dozi od 30 mg/dan (sa postepe-nim povećavanjem doze po 10 mg nasvakih nedelju dana).

Navedena terapija je dovela do zna-čajnog umanjenja simptoma anksizno-sti i depresije, do potpunog stabilizo-vanja psihičkog sistema i do dobrog

88

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

funkcionisanja. Međutim, 8 nedeljanakon početka tretmana citalopra-mom došlo je do pojave alopecije are-ate u potiljačnom regionu, inicijalno uvidu manjeg areala, koji se kasnije pro-širio na područje dimenzija 4 x 4 cm.

Analizirane su različite etiološkemogućnosti za nastanak alopecije iutvrđeno je da je moguća posledicaupotrebe citaloprama. Pacijentkinja jeposetila dermatologa, koji je potrvrdiodijagnozu alopecije areate i predložioterapiju klomipraminom u dozi od 20mg/dan. Pacijentinja nije prihvatila tuopciju već se vratila psihijatru koji jeisključio citalopram iz terapije i zame-nio ga venlafaksinom u početnoj doziod 75 mg/dan, koja je nakon dve nede-lje povišena na 150 mg/dan. Dve nede-lje po obustavi leka došlo je do bubre-nja folikula, a potom i do porasta ko-se u zahvaćenoj regiji.

Medjutim, zbog izostanka zadovo-ljavajućeg terapijskog efekta, a na insi-stiranje pacijentkinje, posle 4 mesecaiz terapije je isključen venlafaksin i po-novo je uveden citalopram u dozi od20 mg/dan. Pored redukovanja simp-toma anksioznosti, nakon 6 nedeljatremana ponovo je došlo do pojavealopecije areate u potiljačnom predelu,te je citalopram isključen iz terapije.Terapija je nastavljena mirtazapinom udozi od 30 mg/dan, a nekoliko nedeljakasnije došlo je do ponovnog porastakose u alopecičnim područjima.

Celokupan sled događaja je prija-vljen Nacionalnom centru za farmako-vigilancu Agencije za lekove i medicin-ska sredstva Srbije.

DISKUSIJA

Antidepresivi iz grupe SSRI se sma-traju prvom opcijom za terapiju depre-sije i anksioznih poremećaja [11]. Ovilekovi su trenutno najčešće propisivaniantidepresivi na svetu, pre svega zbogsvoje terapijske efikasnosti, ali i benig-nih sporednih efekata. Međutim, po-kazalo se da lekovi iz ove grupe imajui sporedne efekte koji se manifestuju,između ostalih, i kožnim promenana-ma, među kojima su: petehije, sponta-ne modrice, vaskulitis, urtikarija, angi-oedem, eritema nodosum, eritemamultiforme, Stevens-Johnsonov sin-drom, toksična epidermalna nekroliza,fototoksičke reakcije [3]. Kako je na-glašeno, tokom tretmana lekovima izgrupe SSRI ponekad se javlja i alopeci-ja.

Termin alopecija se odnosi na sveforme manifestnog gubitka dlake, odzahvatanja manjih i ograničenih zonado totalnih i univerzalnih oblika, od-nosno, karakteriše se lokalnim ili difu-znim, delimičnim ili potpunim gubit-kom dlake, sa ili bez pojave ožiljnogtkiva. Alopecija areata predstavlja eti-opatogenetski nedovoljno razjašnjen,poseban entitet, koji karakteriše raniprelazak anagenih folikula (faza aktiv-nog rasta) u telogeni stadijum (fazamirovanja), sa sledstvenim ispadanjemdlake u zahvaćenim zonama. Oštećenifolikuli imaju očuvani potencijal rege-neracije, pa se porast kose može javitii kod dugotrajnih oblika bolesti.

Lekovima indukovane alopecijeobično su posledica telogenog, redjeanagenog efluvijuma, koji se nastajuusled odgovora anagenih folikula na

89

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

primenu štetne nokse. Veliki broj leko-va može uticati na ciklus rasta dlake iuzrokovati gubitak kose. Njihovo dej-stvo odvija se na dva različita načina:1) indukcijom naglog prekida mitotskeaktivnosti ćelija matriksa anagenih fo-likula (anageni efluvijum) i 2) precipi-tiranjem ranog prelaska anagenih foli-kula u manje vulnerabilan telogeni sta-dijum (telogeni efluvijum) [12]. Ana-geni efluvijum nastaje nekoliko danaili nedelje po započinjanju primene le-ka, dok je kod telogenog efluvijuma tajperiod znatno duži i obično iznosi iz-medju 2 i 4 meseca nakon uvođenja le-ka. Najčešći uzrok anagenog efluviju-ma su citostatski agensi, dok se nasta-nak telogenog efluvijuma vezuje za ve-liki broj lekova ukuljučujući antikoa-gulanse, retinoide, kontraceptive, anti-hiperlipidemike, antikonvulzive. Uče-stalost pojave i težina alopecije zaviseod samog leka, a takođe i od individu-alne predispozicije [12]. Alopecijeuslovljene primenom lekova su difu-zne, neožiljne, reverzibilne i najčešće sejavlju na poglavini, što je bila situcija ikod naše pacijentinje [2].

Generalno posmatrano, učestalostalopecije kao neželjenog efekta prime-ne lekova iz grupe SSRI je retka, ali jeveoma teško pouzdano utvrditi njenuprevalenciju i incidenciju, jer se podacio njenoj pojavi prikupljaju isključivodobrovoljnim prijavljivanjem lekaračiji su pacijenti dobili alopeciju, sličnokao i u našem slučaju. Ipak, prema do-stupnim podacima može se zaključitida učestalost pojave alopecije, prven-stveno, zavisi od vrste primenjenog le-ka. Tako je ukazano da se najčešće ja-vlja kod osoba koje su koristile serta-

lin, a najređe kod osoba koje su kori-stile citalopram [2]. Ipak, pojava alo-pecije areate kod naše pacijentinjeukazuje na eventualnu mogućnost do-vođenja u vezu primene citaloprama sanastankom ove bolesti.

Svi do sada, nama dostupni, opisa-ni slučajevi odnosili su se na gubitakkose po tipu telogenog efluvijuma, ma-da su klinički detalji u publikovanimradovima često oskudni i nedovoljniza precizno postavljanje dijagnoze.Mehanizam nastanka alopecije kodprimene SSRI još uvek nije dovoljnopoznat. Pretpostavlja se da ljudska ko-ža može proizvesti serotonin i pretvo-riti ga u melatonin, koji je uključen urast kose, stoga je moguće da tretmankoji ometa homeostazu serotonina ukoži može izmieniti balans između ra-sta i opadanja kose [13]. S druge stra-ne, ukazano je da antimitotička aktiv-nost SSRI lekova može da bude pove-zana sa pojavom alopecije [14].

Takođe, postoje čak i paradoksalnipodaci da su neki od lekova iz grupeSSRI povezani sa hirzutizmom i poja-vom hipertrihoze, ali prema našem sa-znanju, u dosadašnjoj literaturi prime-na SSRI nije često dovođena u vezu sanastankom alopecije areate [14].

Obzirom da se psihogeni faktori,među kojima su stres, negativni život-ni događaji, anksizonost i depresija če-sto dovode u vezu sa nastankom alo-pecije areate, a da, sa druge strane, po-stoje podaci koji povezuju primenu an-tidepresiva sa dobrim terapijskim od-govorom i oporavkom kosmatosti ualopecičnim regijama, detaljno smorazmotriti sve potencijalne induktorealopecije areate kod naše pacijentkinje

90

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

[8, 15, 16]. Tako smo analizirali mo-gućnost da su depresija i anksioznostučestvovali kao etiološki faktori u po-javi alopecije areate [17]. Ipak, našemišljenje je da depresija i anksioznost,per se, nisu učestvovali kao etiološkifaktori jer, hronološki posmatrano: 1)alopecije nije bilo dok su simptomi de-presije i anksioznosti bili najinteneziv-niji kod pacijentkinje, 2) jer je alopeci-ja nastala tek nakon uvođenja leka, 3)jer su se simptomi depresije i anksi-oznosti umanjivali uvođenjem leka, aalopecija je progredirala, 4) jer je doš-lo do porasta kose u zahvaćenim pod-ručjima po obustavi terapije i 5) po-sebno zato što je isti sled dogadjaja poprimeni i obustavi leka registrovan udva navrata, što smanjuje verovatnoćukoincidencije.

Imajući u vidu da je primenu leko-va sa nastanakom alopecije veoma teš-ko sa sigirnošću uzročno povezati i daje jedini način za potvrdu dijagnozepoboljšanje kliničke slike po prekidunjegove primene, zbog svega prethod-no navedenog, prevagnulo je mišljenjeda je upotreba citaloprama osnovni in-duktor nastanka alopecije areate kodnaše pacijentkinje [18].

ZAKLJUČAK

Alopecija areata predstavlja, premanama dostupnim podacima, do sadaneregistrovan, sporedni efekat upotre-be lekova iz grupe SSRI. Ipak, analizacelokupanog redosleda događaja kodnaše pacijentkinje ukazuje na moguć-nost dovođenja u vezu pojave ovog ob-lika alopecije sa primenom citalopra-ma.

Kako upotreba lekova iz grupeSSRI tokom vremena raste, za očekiva-ti je da će i neželjeni efekti, a među nji-ma i alopecija, da budu u porastu.Zbog toga je važno da se obrati pažnjana moguću pojavu tih efekata kod svihpacijenata, a ne samo kod onih koji ihspontano prijavljuju. U analizi etilogi-je sporednih efekata najviše može dapomogne hronološko ispitivanje na-stanka pojava i ukoliko se pokaže dapostoji povezanost upotrebe leka i po-jave sporednog efekta potrebno je pro-meniti lek ili bar smanjiti njegovu do-zu da bi uklonila ili umanjila štetnosttih efekata, čime bi se obezbedila boljasaradljivost sa pacijentima, a time i nji-hov uspešniji tretman.

91

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

92

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

ALOPECIA AS A SIDE EFFECT OF SSRI – A CASE REPORT

Milan Latas1,2

Jelena Perić3

Srđan Milovanović1,2

1 Clinic for Psychiatry, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia

2 School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

3 Clinic for dermatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia

Summary

Introduction. Antidepressants from thegroup of serotonin specific reuptake inhi-bitors (SSRIs) have their specific and fre-quent but mostly benign side effects. Ho-wever, there are some side effects that oc-cur rarely, such as alopecia. To our know-ledge, there were no studies or case reportsthat dealt with this issue. The goal of thisreport is to point out on the occurrence ofalopecia areata as a possible consequenceof using SSRI antidepressants.

Case outline. The patient, diagnosedwith generalized anxiety disorder was tre-ated with citalopram (with bromazepam).The above treatment resulted in reductionof symptoms but, as a possible consequen-ce of the use of citalopram, alopecia appe-ared in the occipital region, spreading tothe dimensions of 4 x 4 cm. Subsequentlycitalopram is discontinued and replacedby venlafaxine. After two weeks, new fol-licles arose and new hair began to growagain, in the area of alopecia. However,due to the absence of a satisfactory thera-peutic effect, and on the insistence of pati-ents, venlafaxine was switched off and ci-talopram was re-introduced. After 6 we-eks of therapy, alopecia re-occurred in theoccipital region and citalopram was exclu-ded from the therapy. Taking into conside-ration all the aspects, mirtazapine therapywas started and in the area of alopecia thenew hair appeared. The entire sequence ofevents was reported to the National Phar-macovigilance Centre of the Medicinesand Medical Devices Agency of Serbia.

Conclusion. The most likely cause ofalopecia in this patient was citalopram,and doctors are to consider this phenome-non as a side effect of SSRI drugs.

Key words: Alopecia areata, depres-sion, anxiety, citalopram, SSRI

1. Cascade E, Kalali AH, Kennedy SH. Real-World Data on SSRI Antidepressant SideEffects. Psychiatry (Edgmont).2009;6(2):16-8.

2. Hedenmalm K, Sundström A, Spigset O.Alopecia associated with treatment withselective serotonin reuptake inhibitors(SSRIs). Pharmacoepidemiol Drug Saf2006;15(10):719-25.

3. Krasowska D, Szymanek M, Schwartz RA,Myśliński W. Cutaneous effects of the mostcommonly used antidepressant medica-tion, the selective serotonin reuptake inhi-bitors. J Am Acad Dermatol2007;56(5):848-53.

4. Le Bidre E, Chaby G, Martin L et al. Alope-cia areata during anti-TNF alpha therapy:Nine cases. Ann Dermatol Venereol 2011;138(4):285-93.

5. Ghanizadeh A. Sertraline-associated hairloss. J Drugs Dermatol 2008; 7(7):693-4.

6. Pereira CE, Goldman-Levine JD. Exten-ded-release venlafaxine-induced alopecia.Ann Pharmacother 2007;41(6):1084.

7. da Rocha FF, Malheiros MM. Alopecia as-sociated with the use of serotonin selecti-ve reuptake inhibitors: two case reports.Rev Bras Psiquiatr 2006; 28(4):341-2.

8. Cipriani R, Perini GI, Rampinelli S. Paroxe-tine in alopecia areata. Int J Dermatol2001;40(9):600-1.

9. Umansky L, Dorevitch A, Sella A. Alopeciadue to Seroxat therapy. Harefuah2000;138(7):547-9.

10. Zalsman G, Sever J, Munitz H. Hair lossassociated with paroxetine treatment: acase report. Clin Neuropharmacol1999;22(4):246-7.

11. NICE (National Institute for Health and Cli-nical Excellence). Depression: the treat-ment and management of depression inadults (update), The British PsychologicalSociety and the oyal College of Psychia-trists; 2010.

12. Tosi A, Misciali C, Piraccini BM, PelusoAM, Bardazzi F. Drug-induced hair lossand hair growth. Incidence, managementand avoidance. Drug Saf 1994;10(4):310-7.

13. Slominski A, Wortsman J, Tobin DJ. Thecutaneous serotoninergic/melatoninergicsystem: securing a place under the sun.FASEB J 2005; 19: 176–194.

14. Warnock JK, Morris DW. Adverse cutane-ous reactions to antidepressants. Am JClin Dermatol 2002;3:329-39.

15. Colon EA, Popkin MK, Calliers AL et al. Li-fe-time prevalence of psychiatric disordersin patients with alopecia areata. Compre-hens Psychiatr 1991; 32: 245-251.

16. Perini GI, Zara M, Cipriani R et al. Imipra-mine in alopecia areata. PsychotherPsychosom 1994; 96:33-34.

17. Gulec AT, Tanriverdi N, Duru C et al. Therole of psychological factors in alopeciaareata and the impact of the disease onthe quality of life. Int J Dermatol 2004; 43:352–356.

18. Llau ME, Viraben R, Montastruc JL. Drug-induced alopecia: review of the literature.Therapie 1995;50(2):145-50.

Milan Latas, Klinika za psihijatrijuKlinički centar Srbije, Pasterova 2, 11 000Beograd+381 64 1303993latasm@eunet.rs

93

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

Literatura:

UVOD

Trihotilomaniju je u medicini prvi putopisao francuski dermatolog Halopo(Hallopeau) 1889. godine. Od tada sesmatra da je psihogene etiologije, te izne-nađuje činjenica da joj se posvećuje maloprostora u psihijatrijskoj literaturi. PremaMKB-10 [1] svrstana je u grupu poreme-ćaje navika i nagona, kako je odlikuje pa-cijentova ponavljana, neodložna potrebada čupa vlastitu kosu. DSM IV uokvirujeje u grupu poremećaja kontrole impulsa[2]. Iako je najčešće aficirano područjekosa, procesom neretko bivaju zahvaćenei druge lokacije: obrve, trepavice, pubičnedlake, dlake lica, te općenito druge dlaketela [3,4]. U pogledu uzrasne dobi izbija-nja razlikuje se rani tip (tokom prvih 6 go-dina života) i kasni (tokom adolescencije iranog odraslog doba) [5]. Etiologija triho-tilomanije i dalje je nedefinisana [6].

Mnoge nejasnoće koje prate ovaj poreme-ćaj ogledaju se i u činjenici da se trihotilo-manija u savremenoj literaturi razmatra ikao mogući podtip opsesivno-kompulziv-nog poremećaja [2-6]. Akt čupanja dlakesličan je opsesivno-kompulzivnom ritualuutoliko što se nagomilana tjeskoba redu-cira odmah po aktualizaciji pomenuteradnje, a i impuls je rekurentan. Istovre-meno, zastupljeno je i stanovište da je tri-hotilomaniju najadekvatnije svrstati u ka-tegoriju anksioznih poremećaja [2,3].

Problematika trihotilomanije aktuelnaje i u domenu definiranja njene psihodina-mike. Stoga je nama, u ovom tekstu, da seu kratkim crtama predoči dominirajućipsihodinamski okvir trihotilomanije, zašto će se poslužiti i klinička vinjeta paci-jenta tretiranog psihoanalitičkom psihote-rapijom tokom faze procene (assessment)[7, 8].

95

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

PROBLEMATIKATRIHOTILOMANIJE S OSVRTOM NA KVALITETDIJADNOG ODNOSA

Aneta Sandić1

1 Privatna psihijatrijska ordinacija „Dr Sandić“, Sarajevo, Bosna i Hercegovina

Kratak sadržaj

Trihotilomaniji je dato vrlo malo prostorau psihijatrijskoj literaturi iako je kliničkaslika definirana prije više od 130 godina.Do danas je ostala nerazjašnjena etiologijaoboljenja, a od nedavno su aktuelna i pita-nja adekvatne klasifikacije u važećim kla-sifikacijskim sistemima. Psihodinamskiokvir poremećaja također nije definisan upotpunosti, no prisutno je usaglašavanjeautora o centralnosti kvaliteta dijadnogodnosa. U ovom radu se u kratkim crtamaosvrće na gore navedenu problematiku,dok je akcent postavljen na psihodinam-ske koncepte. Isti su ilustrirani kliničkomvinjetom koja obuhvata početni stadij psi-hoanalitičke psihoterapije u kojem je vrše-na procjena pacijenta.

Ključne riječi: trihotilomanija, dijadniodnos, prikaz slučaja

PSIHODINAMSKI MODEL TRIHOTILOMANIJE

Psihodinamika trihotilomanije nijepostulirana u potpunosti [5,9]. Do danasponuđeni teoretski okviri zastupaju domi-nantnu paradigmu vremena u kojem suformulisani. Centralnost seksualnog kon-flikta u psihopatološkim manifestacijamatrihotilomanije zastupljena je sredinomXX veka. Među pristalicama ovog mode-la potrebno je izdvojiti Berga, Barahala,Zaidensa, Sperlinga, te Masermana [9].

Kasniji autori psihodinamiku trihoti-lomanije definišu u okviru drugih kon-fliktnih područja ličnosti. Tako Buksba-um (Buxbaum) [10] naglašava upotrebukose kao tranzitornog objekta povezujućitrihotilomaniju s nerazriješenim konflik-tom između autoerotske satisfakcije i oneusmjerene ka objektu. Grinberg i Sarner(Greenberg i Sarner) [5] govore o „simbi-ozi čupanja kose“ opisujući specifičnostipatološkog odnosa majka-dijete koji regi-struju u analizi adolescenata s trihotilo-manijom. Manino i saradnici [5] iznalazezajedničku porodičnu konstelaciju: agre-sivnu, dominantnu majku i pasivnog oca.Zaključuju da je trihotilomanija defanzi-van, ego sinton proces u službi kontroleanksioznosti putem narcističkog autoe-rotskog mehanizma. Specifičnosti odnosaroditelj-dijete koji mogu voditi razvojutrihotilomanije ostaju i dalje nejasni iakose autori današnjice usaglašavaju u cen-tralnosti problematike dijadnog odnosa[5]. U literaturi se npr. razmatra i pretjera-na gratifikacija koja može uticati na poja-čanje djetetovih fantazija omnipotencije,te u situacijama psihosocijalnog stresaprovocirati narcističku povredu za koju, umiljeu preteranog holdinga, dete nije do-voljno pripremljeno [5].

KLINIČKA VINJETA

Retka prilika da se studira porekloovog fenomena ukazala se kada se za psi-hoterapijski tretman obratila NN devojkastara 22 godine. Unazad 6 godina počelaje čupati obrve, da bi ubrzo prešla na ko-su kako je to „bilo manje vidljivo“. Raz-log dolaska na tretman bila je zabrinutostpacijentkinje „kako bi strašno mogla iz-gledati za nekoliko godina obzirom da jekosa u međuvremenu postala znatno ta-nja“. Čupala ju je svaki dan, automatskiu početku nesvesna vlastitog akta [5,6].Tek kad bi registrovala bol, nakon dvede-setak isčupanih dlaka, shvatila bi šta čini,te bi prestala. No, impuls bi se javio nano-vo, te je to odavno postao začarani krug.

Istraživanje lične anamneze u okviri-ma četvoročlane porodice (majka, otac,sestra starija 4 godine i ona) u kojoj živiotkrilo je specifikum konstelacije porodič-nih odnosa u kojoj je NN od malih nogudoživljavana kao ekstenzija majke i sestre,te bila kontrolisana s njihove strane goto-vo 24 časa na dan. Otac je bio jedva pri-sutan, njegova oskudna komunikacija sNN odvijala se posredstvom majke. Takoje atmosfera u kojoj je odrastala i živelado dolaska na tretman odisala izrazitomkontrolom i hiperprotektivnošću. Porod irani razvoj protekli su uredno. Oduvijekje bila povučena, nije volela da se ističe.Kao dete najviše je volela da crta, ljubavkoju je gajila i u osnovnoj školi. Kad jedošlo vrijeme upisa u srednju školu poro-dica je za nju odlučila da to bude gimna-zija jer imaju malo preduzeće koje se bavipravnim pitanjima. NN je bez pogovorapristala i tokom prvog razreda školovanjazapala u depresivnu epizodu umjerenogtipa koja je isčezla spontano, da bi se to-kom drugog razreda pojavila trihotiloma-nija od koje pati i danas. Ocene su još izperioda osnovne škole bile slabe jer je se-stra, kad bi ona došla kući, htela da se

96

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

igraju. Pacijentica je pristajala „da se se-stra ne naljuti“. Kasnije je s njom izlazilakad god bi ona to htela, pravdajući vlasti-ti pasivan stav istim riječima. Vanrednostudira i radi u porodičnom preduzeću.Radno vrijeme provodi s majkom u za-jedničkoj kancelariji, potom u 17 časovakod kuće piju kafu, a u 19 zajednički čajs ocem (sestra unazad 5 meseci živi u ino-stranstvu). Kad je u svojoj sobi majka če-sto ulazi, zapitkuje je šta to radi, s kimrazgovara telefonom, s kim se dopisuje nainternetu, zašto s njom ne gleda film. Kadotac izađe van uvek je zove da dođe i sedis njom, da joj pravi društvo. Kako viken-dom vanredno pohađa nastavu u drugomgradu, javlja se majci kad dođe na fakul-tet, kad se vrati kući s nastave, kad plani-ra izaći van i kad se vrati kući (ima ogra-ničen izlaz do 23 časa), što je ranije redov-no činila na zahtev sestre.

Infantilna pozicija dvadesetdvogodiš-nje djevojke jasno se iskazivala u njenimkomentarima „nemam privatnost“,„imam malo vremena za sebe“, „sve tomi stvara pritisak“, „trebaju imati povje-renja da ću doći kući do jedanaest sati“,„stid me prijateljice kad im se moram ja-vljati stalno“. Na upit terapeuta da elabo-rira na koji način je pokušala riješiti situ-acije koje joj stvaraju pritisak, slika sna-žne simbioze upotpunjena je strahom odgubitka objekta: „ne kažem ništa, poslu-šam, da majka ne bude duboko povrije-đena“. Jer, kad bi joj se suprotstavila, maj-ka s njom ne bi govorila cio dan, često idva. Neki put bi gorko plakala i bila jojnedostupa tokom podjednako dugog vre-menskog perioda.

Vrlo slične odnose gajila je i s najbo-ljom i jedinom prijateljicom. Do dolaskana psihoterapijski tretman nije bila invol-virana u značajnije emotivne veze s mladi-ćima.

Dominantni mehanizmi odbrane regi-strovani tokom assessment-a su racionali-zacija, agresija okrenuta ka selfu i reaktiv-na formacija. Potonje se jasno očitovalo uneverbalnoj komunikaciji na seansama.Svaki put kad bi se dotakla problematikaseparacije i/ili agresiviteta (bilo njenog,njenih bližnjih ili prijateljice) facijalna mi-mika bi joj se pretvarala u smješak, takoda je njen verbalni iskaz bio u očitoj su-protnosti s emocionalnim nabojem kojimje nastojala zatomiti vlastite agresivnepulzije.

ZAKLJUČNA RAZMATRANJA

Kazuistički prikaz jasno ocrtava ne-zdravu simbiozu u kojoj majka održavasimbiotski odnos s kćerkom do današnjegdana. Izgubivši perspektivu o detetovomrastu i razvoju ona depersonificira kćizahtijevajući i gratificirajući oslanjanje nasebe i zavisno ponašanje, kažnjavajući di-rektno ili indirektno bilo kakve prirodnepokušaje kćerke da postane manje ovisnao njoj. Neadekvatan maturacioni progresu fazi separacije individuacije očitovao seu ranoj adolescenciji, „drugoj separaciji-individuaciji“ [11], kada je nakon kraćedepresivne epizode izbila trihotilomanija.Stoga se zaključuje da je glavna razvojnazapreka trihotilomanog pacijenta u pred-genitalnom razvojnom stadiju, te da je uokvirima specifičnosti dijadnog odnosamogućno iznaći centralne etiološke činio-ce koji će dovesti do kasnijeg izbijanja po-remećaja.

U odnosu na ukupnu problematikuiznesenu ranije u ovom tekstu, kao i ne-iznalaženje modusa adekvatnog tretma-na, potreba za daljnjim izučavanjem tri-hotilomanije ukazuje se uistinu neop-hodnom [6].

97

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

1. Svjetska zdravstvena organizacija. Klasifi-kacija mentalnih poremećaja i poremećaaponašanja, Deseta revizija (MKB-10). Za-greb: Medicinska naklada; 1999.

2. Gregory LH. Trichotillomania and RelatedDisorders in Children and Adolescents.Child Psychiatry and Human Develop-ment 1997; 27(4):255-268.

3. Parakh P, Srivastava M. The Many Facesof Trichotillomania. International Journal ofTrichology 2010; 2(1):50-52.

4. Mancini C, Van Ameringen M, PattersonB, Simpson W, Truong C. Trichotillomaniain youth: a retrospective case series. De-pression and Anxiety 2009; 26:661-665.

5. Keren M, Miara AR, Feldman R, Tyano S.Some Reflections on Infancy-Onset Tric-hotillomania. Psychoanalytic Study of theChild 2006; 61:254-272.

6. Chad WT, Teng EJ, Stanley MA. Current is-sues in the treatment of OC-spectrum con-ditions. Bulletin of the Meninger Clinic2010; 74(2):141-166.

7. Sandić A. Na pragu 'Velike debate', i da-nas, 2010?. Engrami - časopis za kliničkupsihijatriju, psihologiju i granične discipline2010; 32(3):71-77.

8. Ilić I. Izbor pacijenta za psihoanalitičku psi-hoterapiju. Engrami 2003, 25:73-81.

9. Galski T. Hair Pulling (Trichotillomania).Psychoanalytic Review 1983; 70:331-345.

10. Buxbaum E. Hair pulling and fetishism.Psychoanalytic Study of the Child 1960;15:243-260.

11. Deutsch H. Some Forms of Emotional Dis-turbances and Their Relationship to Schi-zophrenia. Psychoanalytic Quarterly 1942;11:301-321.

Aneta Sandić,Psychiatric office „Dr. Sandić“Grbavička 58/3, Sarajevo 71000, BiHTel: +387 33 645 112ordinacijasandic@gmail.com

98

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

PROBLEM OF TRICHOTILOMANIA WITHACCENT ON QUALITY OFDIADIC RELATIONSHIP

Aneta Sandić1

1 Private psychiatric practice „Dr.Sandić“, Sarajevo, BiH

Summary

Trichotillomania is given very little spacein psychiatric literature although it's clini-cal picture was defined over 130 yearsago. It's aetiology remains unknown up tothe present day, and since recent times qu-estions about adequate classification havebecome actual. Psychodynamic frame isalso not defined in full. However there se-ems to be general agreement upon the cen-trality of diadic relationship. Thus this pa-per addresses, in brief, the above notedproblematics, while the accent is put onthe psychodynamic concepts. Those are il-lustrated with a clicical vignette referringto the initial stadium of psychoanalyticpsychotherapy (assessment).

Keywords: trichotillomania, diadic re-lationship, clinical vignette

Literatura:

„Psihijatrija u kritičkom ogledalu“ je knji-ga, akademika, uglednog profesora psihi-jatrije i plodnog pisca stručne literatureDušana Kecmanovića koji jeod svoje pro-fesionalne mladosti povezivao psihijatrijui društvene nauke, posebno, sociologiju.Knjiga nudi kritičko, savremeno viđenjepsihijatrije. Autor ne zastupa gledište nijednog od kritičara psihijatrije niti pogle-de većine današnjih, “mejnstrim” psihija-tara. Mada se značajan broj psihijatara iz-daje za pristalice “multidimenzionalnog”pristupa, praktično svaki psihijatar je po-sebno sklon jednom psihijatrijskom mo-

delu u dijagnostikovanju i lečenju različi-tih duševnih poremećaja.

Slabosti psihijatrije, smatra Kecmano-vić, su brojne i ozbiljne. Da bi ih eventu-alno umanjli psihijatri moraju da znaju daone postoje. Zato što je nedovoljno kritič-na ili zato što nije uopšte kritična premateoriji i praksi psihijatrije, velika većinapsihijatara, nije svesna nedostataka nači-na na koji obavlja posao. Ovakvo mišlje-nje neće se sigurno dopasti psihijatrima!Kecmanovićeva kritika je dobronamernai bez malicioznosti. Svuda u psihijatrijisveta, pa i u nas, po sopstvenom saznanju

99

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

PRIKAZ KNJIGE / BOOK REVIEW

PSIHIJATRIJA U KRITIČKOM OGLEDALUDušan Kecmanović

Službeni glasnik, Beograd, 2008, str. 258

postoji težnja da se ono što je za pohvalu,a to su savremeni modeli, prikazjuje. Oazilima i duševno bolesnim beskućnicima,koji takođe postoje, rado se ne govori.

Knjiga sadrži šest tekstova. 1. U tekstu “Ka određenju duševnog

poremećaja” autor je analizirao teškoćeda se odredi duševni poremećaj i nedosta-take dosadašnjih pokušaja da se on defi-niše. Još je jedna ozbiljna i opasna zablu-da psihijatara da je, navodno, onima kojisvakodnevno rade sa duševno poremeće-nima dobro znano kako da razlikuju du-ševno poremećene od neporemećenih lju-di.

2. Brojne razlike između somatskihobolenja i duševnih poremećaja predmetsu teksta “Somatske bolesti i duševni po-remećaji: treba li ih razlikovati?” Primeraradi, ako se porekne razliku između so-matskog obolenja i duševnog poremećaja,teško je objasniti različit odnos ljudi pre-ma psihijatrima i ostalim lekarima.

3. Autor smatra da su neosnovani po-kušaji da se izjednače ova dva reda pato-loških pojava. On misli da autori četvrterevizije „Američke klasifikacije duševnihporemećaja“, danas u svetu, najugledni-jeg dijagnostičko - klasifikacijskog siste-ma, greše kad tvrde da bi pojam „dušev-ni poremećaj“ trebalo zameniti nekimdrugim pojmom koji bi ukazivao na slič-nost sa somatskim bolestima.

4. U tekstu „Konceptualno višeznačjekao usud psihijatrije“ opisao je karakteri-stike pojedinih psihijatrijskih modela ipraktične posledice podjednake legitim-nosti svakog od njih. Autor ne veruje daće psihijatri moći sami da reše ovo više-značje, ali misli da mogu mnogo da po-mognu u njegovom rešavanju.

5. “Politika i psihijatrija”, bavi se od-nosom politike i psihijatrije. Političarimatreba stručni autoritet psihijatara da bipreko psihijatara izražavali svoju moć iostvarivali određenu korist za sebe i re-

žim. Psihijatri bi trebalo da se zapitajuzašto su više nego stručnjaci bilo koje dru-ge medicinske discipline spremni da pozi-tivno odgovore na zov pojedinih politič-kih moćnika.

6. U tekstu “Otkud različit odnos lju-di prema psihijatrima i ostalim lekari-ma?”. Kecmanović iznosi da su izvoristraha i zaziranja ljudi od psihijatara u di-rektnom odnosu sa dimenzijom razlike iz-među somatskih bolesti i duševnih pore-mećaja.

7. Konačno tekst “Trebali nampostpsihijatrija?” bavi se ključnim pita-njem: Kakva nam psihijatrija treba? Onai onakva psihijatrija za koju se zalažu an-tipsihijatri, radikalni psihijatri i postpsihi-jatri ili današnja ’’mejnstrim’’ psihijatrijaili neka treća psihijatrija (“treći put”).Mišljenja sam da psihijatrija treba da sle-di jedan oprezni put uspona, a da su veli-ki, revolucionarni zahvati donosili psihija-triji više štete nego koristi.

Jedan bauk, smatra Kecmanović, kru-ži psihijatrijom. Bauk opasnosti da farma-ceutska industrija još više uzme psihijatri-ju pod svoje. Interes profita je vrhunski in-teres ove industrije. Psihijatrija, kao i sva-ka druga medicinska disciplina, nestaćeako joj profit postane vodeći princip.

Konačno, psihijatri bi morali da znajuda je kultura psihijatrije, uvek je imalaisto značenje, koje proizilazi iz činjeniceda su duševno poremećeni ljudi za druš-tvo prestupnici i to prestupnici posebnevrste.

Šest navedenih tekstova objedinjujekritički pogled na psihijatriju. Kecmano-vić čitaocu prepušta da oceni da li je tajpogled suviše kritičan ili nedovoljno kriti-čan za nekoga ko je u psihijatriji već četr-deset godina. Ovo je provokativna knjiga,nema sumnje, koja nagoni na razmišlja-nje, a to joj je i bio cilj.

Milan Bešlin i Branka Bešlin

100

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

ENGRAMI su ~asopis za klini~ku psihijatriju,psihologiju i grani~ne discipline. ENGRAMI}e izdavati 4 sveske godi{nje. ^asopisobjavljuje: originalne radove, saop{tenja,prikaze bolesnika, preglede iz literature,radove iz istorije medicine, radove za praksu,izve{taje s kongresa i stru~nih sastanaka,stru~ne vesti, prikaze knjiga i dopise zarubrike Se}anje, In memoriam i Promemoria,kao i komentare i pisma Uredni{tvu u vezi sobjavljenim radovima.

Prispeli rukopis Ure|iva~ki odbor {aljerecenzentima radi stru~ne procene. Ukolikorecenzenti predlo`e izmene ili dopune, kopi-ja recenzije se dostavlja autoru, s molbom daunese tra`ene izmene u tekst rada ili da argu-mentovano obrazlo`i svoje neslaganje sprimedbama recenzenta. Kona~nu odluku oprihvatanju rada za {tampu donosi glavni iodgovorni urednik.

Za objavljene radove se ne ispla}uje hon-orar, a autorska prava se prenose na izdava~a.Rukopisi i prilozi se ne vra}aju. Za reproduk-ciju ili ponovno objavljivanje nekog segmen-ta rada publikovanog u ENGRAMIMAneophodna je saglasnost izdava~a.

^asopis se {tampa na srpskom jeziku,latinicom, sa kratkim sadr`ajem prevedenimna engleski jezik. Radovi stranih autora se{tampaju na srpskom jeziku kao i radovidoma}ih autora ili na engleskom jeziku sakratkim sadr`ajem na srpskom i engleskomjeziku.

OP[TA UPUTSTVA

Tekst rada kucati u programu za obraduteksta Word, latinicom, sa dvostrukim prore-dom, isklju~ivo fontom Times New Roman iveli~inom slova 12 ta~aka (12 pt). Sve mar-gine podesiti na 25 mm, veli~inu stranice na

format A4, a tekst kucati sa levim poravnanjemi uvla~enjem svakog pasusa za 10 mm, bez del-jenja re~i (hifenacije). Ne koristiti tabulatore iuzastopne prazne karaktere (spejsove) radiporavnanja teksta, ve} alatke za kontrolu porav-nanja na lenjiru i Toolbars. Posle svakog znakainterpunkcije staviti samo jedan prazan karak-ter. Ako se u tekstu koriste specijalni znaci (sim-boli), koristiti font Symbol.

Rukopis rada dostaviti od{tampan jednos-trano na beloj hartiji formata A4 u tri primer-ka. Stranice numerisati redom u okviru donjemargine, po~ev od naslovne strane. Podaci okori{}enoj literaturi u tekstu ozna~avaju searapskim brojevima u uglastim zagradama –npr. [1, 2], i to onim redosledom kojim sepojavljuju u tekstu.

Naslovna strana. Na posebnoj, prvojstranici rukopisa treba navesti slede}e:

· naslov rada bez skra}enica;· puna imena i prezimena autora (bez tit-

ula) indeksirana brojevima;· zvani~an naziv ustanova u kojima autori

rade i mesto, i to redosledom koji odgovaraindeksiranim brojevima autora;

· ukoliko je rad prethodno saop{ten nanekom stru~nom sastanku, navesti zvani~annaziv sastanka, mesto i vreme odr`avanja;

· na dnu stranice navesti ime i prezime,kontakt-adresu, broj telefona, faksa i e-mailadresu jednog od autora radi korespondenci-je.

Autorstvo. Sve osobe koje su navedenekao autori rada treba da se kvalifikuju zaautorstvo. Svaki autor treba da je u~estvovaodovoljno u radu na rukopisu kako bi mogaoda preuzme odgovornost za celokupan tekst irezultate iznesene u radu. Autorstvo se zasni-va samo na:

101

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

UPUTSTVO AUTORIMA

· bitnom doprinosu koncepciji rada, dobi-janju rezultata ili analizi i tuma~enju rezultata,

· planiranju rukopisa ili njegovoj kriti~kojreviziji od znatnog intelektualnog zna~aja,

· zavr{nom doterivanju verzije rukopisakoji se priprema za {tampanje.

Autori treba da prilo`e opis doprinosa urukopisu za svakog koautora pojedina~no.Finansiranje, sakupljanje podataka ili general-no nadgledanje istra`iva~ke grupe sami posebi ne mogu opravdati autorstvo. Svi drugikoji su doprineli izradi rada, a koji nisu autorirukopisa, trebalo bi da budu navedeni u zah-valnici s opisom njihovog rada, naravno, uzpisani pristanak.

Kratak sadr`aj. Uz originalni rad,saop{tenje, prikaz bolesnika, pregled iz liter-ature, rad iz istorije medicine i rad za praksu,na posebnoj stranici treba prilo`iti krataksadr`aj rada obima 200-300 re~i.

Za originale radove kratak sadr`aj trebada ima slede}u strukturu: uvod, cilj rada,metod rada, rezultati, zaklju~ak. Svaki odnavedenih segmenata pisati kao posebanpasus koji po~inje boldovanom re~i Uvod,Cilj rada, Metod rada, Rezultati, Zaklju~ak.Navesti najva`nije rezultate (numeri~ke vred-nosti) statisti~ke analize i nivo zna~ajnosti.

Klju~ne re~i. Ispod kratkog sadr`ajanavesti klju~ne re~i (od tri do {est). Uizboru klju~nih re~i koristiti MedicalSubject Headings – MeSH(http://gateway.nlm.nih.gov).

Prevod na engleski jezik. Na posebnojstranici otkucati naslov rada na engleskomjeziku, puna imena i prezimena autora,nazive ustanova na engleskom jeziku i mesto.

Na slede}oj stranici prilo`iti kratak sadr`ajna engleskom jeziku (Abstract) sa klju~nimre~ima (Key words), i to za radove u kojima jeobavezan kratak sadr`aj na srpskom jeziku,koji treba da ima 200-300 re~i.

Za originalne radove apstrakt naengleskom treba da ima slede}u strukturu:Introduction, Objective, Method, Results,Conclusion. Svaki od navedenih segmenatapisati kao poseban pasus koji po~injeboldovanom re~i.

Za prikaze bolesnika apstrakt naengleskom treba da sadr`i slede}e:Introduction, Case outline, Conclusion. Svakiod navedenih segmenata pisati kao posebanpasus koji po~inje boldovanom re~i.

Prevesti nazive tabela, grafikona, slika,shema, celokupni srpski tekst u njima i legen-du.

Struktura rada. Svi podnaslovi se pi{uvelikim slovima i boldovano.

Originalni rad treba da ima slede}e pod-naslove: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati,diskusija, zaklju~ak, literatura.

Prikaz bolesnika ~ine: uvod, prikazbolesnika, diskusija, zaklju~ak, literatura. Netreba koristiti imena bolesnika, inicijale ilibrojeve istorija bolesti, naro~ito u ilustracija-ma.

Pregled iz literature ~ine: uvod, odgovara-ju}i podnaslovi, zaklju~ak, literatura.Pregledne radove iz literature mogu objavlji-vati samo autori koji navedu najmanje petautocitata (reference u kojima su ili autori ilikoautori rada).

Tekst rukopisa. Koristiti kratke i jasnere~enice. Prevod pojmova iz strane literaturetreba da bude u duhu srpskog jezika. Svestrane re~i ili sintagme za koje postoji odgo-varaju}e ime u na{em jeziku zameniti timnazivom.

Za nazive lekova koristiti prevashodnogeneri~ka imena.

Skra}enice. Koristiti samo kada jeneophodno, i to za veoma duga~ke nazivehemijskih jedinjenja, odnosno nazive koji sukao skra}enice ve} prepoznatljivi (standardneskra}enice, kao npr. DNK). Za svakuskra}enicu pun termin treba navesti priprvom navo|enju u tekstu, sem ako nije stan-dardna jedinica mere. Ne koristiti skra}eniceu naslovu. Izbegavati kori{}enje skra}enica ukratkom sadr`aju, ali ako su neophodne,svaku skra}enicu ponovo objasniti pri prvomnavo|enju u tekstu.

Obim rukopisa. Celokupni rukopis rada– koji ~ine naslovna strana, kratak sadr`aj,tekst rada, spisak literature, svi prilozi, odnos-no potpisi za njih i legenda (tabele, fotografi-

102

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

je, grafikoni, sheme, crte`i), naslovna strana ikratak sadr`aj na engleskom jeziku – moraiznositi za originalni rad, saop{tenje i preglediz literature do 5.000 re~i, za prikaz bolesnikado 2.000 re~i, za rad iz istorije medicine do3.000 re~i, za rad za praksu do 1.500 re~i;radovi za ostale rubrike moraju imati do 1.000re~i.

Tabele. Tabele se ozna~avaju arapskimbrojevima po redosledu navo|enja u tekstu,sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku.Tabele raditi isklju~ivo u programu Word,kroz meni Table–Insert–Table, uz definisanjeta~nog broja kolona i redova koji }e ~initimre`u tabele. Desnim klikom na mi{u –pomo}u opcija Merge Cells i Split Cells – spa-jati, odnosno deliti }elije. U jednu tabelu, uokviru iste }elije, uneti i tekst na srpskom itekst na engleskom jeziku – nikako ne pravitidve tabele sa dva jezika! Koristiti font TimesNew Roman, veli~ina slova 12 pt, sa jednos-trukim proredom i bez uvla~enja teksta.

Kori{}ene skra}enice u tabeli treba objas-niti u legendi ispod tabele na srpskom iengleskom jeziku.

Svaku tabelu od{tampati na posebnomlistu papira i dostaviti po jedan primerak uzsvaku kopiju rada (ukupno tri primerkatabele za rad koji se predaje).

Fotografije. Fotografije se ozna~avaju ara-pskim brojevima po redosledu navo|enja utekstu, sa nazivom na srpskom i engleskomjeziku. Za svaku fotografiju dostaviti tri primer-ka ili tri seta u odvojenim kovertama. Primajuse isklju~ivo originalne fotografije (crno-bele iliu boji). Obele`iti svaku fotografiju na pole|ini.Fotografije snimljene digitalnim fotoaparatomdostaviti na CD i od{tampane na papiru, vode}ira~una o kvalitetu (o{trini) i veli~ini digitalnogzapisa. Po`eljno je da rezolucija bude najmanje150 dpi, format fotografije 10×15 cm, a formatzapisa *.JPG. Ukoliko autori nisu u mogu}nostida dostave originalne fotografije, treba ih skeni-rati kao Grayscale sa rezolucijom 300 dpi, uoriginalnoj veli~ini i snimiti na CD.

Grafikoni. Grafikoni treba da buduura|eni i dostavljeni u programu Excel, da bise videle prate}e vrednosti raspore|ene po

}elijama. Iste grafikone linkovati i u Wordovdokument, gde se grafikoni ozna~avaju arap-skim brojevima po redosledu navo|enja utekstu, sa nazivom na srpskom i engleskomjeziku. Svi podaci na grafikonu kucaju se ufontu Times New Roman, na srpskom iengleskom jeziku.

Kori{}ene skra}enice na grafikonu trebaobjasniti u legendi ispod grafikona na srp-skom i engleskom jeziku.

Svaki grafikon od{tampati na posebnomlistu papira i dostaviti po jedan primerak uzsvaku kopiju rada (ukupno tri primerka zarad koji se predaje).

Sheme (crte`i). Sheme raditi u programuCorel Draw ili Adobe Illustrator (programi zarad sa vektorima, krivama). Svi podaci nashemi kucaju se u fontu Times New Roman,na srpskom i engleskom jeziku, veli~ina slova10 pt.

Kori{}ene skra}enice na shemi trebaobjasniti u legendi ispod sheme na srpskom iengleskom jeziku.

Svaku shemu od{tampati na posebnomlistu papira i dostaviti po jedan primerak uzsvaku kopiju rada (ukupno tri primerka zarad koji se predaje).

Zahvalnica. Navesti sve one koji sudoprineli stvaranju rada, a ne ispunjavajumerila za autorstvo, kao {to su osobe kojeobezbe|uju tehni~ku pomo}, pomo} u pisan-ju rada ili rukovode odeljenjem kojeobezbe|uje op{tu podr{ku. Finansijska imaterijalna pomo}, u obliku sponzorstva,stipendija, poklona, opreme, lekova i ostalo,treba tako|e da bude navedena.

Literatura. Reference numerisati rednimarapskim brojevima prema redosledunavo|enja u tekstu. Broj referenci ne bi treba-lo da bude ve}i od 30, osim u pregledu iz lit-erature, u kojem je dozvoljeno da ih bude do50.

Reference se citiraju prema tzv. vankuver-skim pravilima (Vankuverski stil), koja su zas-novana na formatima koja koriste NationalLibrary of Medicine i Index Medicus. Naslove~asopisa skra}ivati tako|e prema na~inu koji

103

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4

koristi Index Medicus (ne stavljati ta~ke posleskra}enica!). Za radove koji imaju do {estautora navesti sve autore. Za radove kojiimaju vi{e od {est autora navesti prva tri i etal. Stranice se citiraju tako {to se navedepo~etna stranica, a krajnja bez cifre ili cifarakoje se ponavljaju (npr. od 322. do 355. stran-ice navodi se: 322-55).

Molimo autore da se prilikom navo|enjaliterature pridr`avaju pomenutog standarda,jer je to vrlo bitan faktor za indeksiranje pri-likom klasifikacije nau~nih ~asopisa.

Primeri:

1. ^lanak u ~asopisu:Roth S, Newman E, Pelcowitz D, Van der

Kolk, Mandel F. Complex PTSD in victimsexposed to sexual and physical abuse: resultsfrom the DSM-IV field trial for posttraumaticstress disorder. J Traum Stress 1997; 10:539-55.

2. Poglavlje u knjizi:Ochberg FM. Posttraumatic therapy. In:

Wilson JP, Raphel B, editors. InternationalHandbook of Traumatic Stress Syndromes.New York: Plenum Press; 1993. p.773-83.

3. Knjiga:Maris RW, Berman AL, Silverman MM, edi-

tors. Comprehensive Textbook ofSuicidology. New York, London. TheGuilford Press; 2000.

Za na~in navo|enja ostalih varijeteta~lanaka, knjiga, monografija, drugih vrstaobjavljenog i neobjavljenog materijala i elek-tronskog materijala pogledati posebno izdan-je Srpskog arhiva iz 2002. godine podnazivom Jednoobrazni zahtevi za rukopisekoji se podnose biomedicinskim ~asopisima,Srp Arh Celok Lek 2002; 130(7-8):293-300.

Propratno pismo. Uz rukopis obaveznoprilo`iti pismo koje su potpisali svi autori, akoje treba da sadr`i:

· izjavu da rad prethodno nije publikovani da nije istovremeno podnet za objavljivanjeu nekom drugom ~asopisu, i

· izjavu da su rukopis pro~itali i odobrilisvi autori koji ispunjavaju merila autorstva.

Tako|e je potrebno dostaviti kopije svihdozvola za: reprodukovanje prethodnoobjavljenog materijala, upotrebu ilustracija iobjavljivanje informacija o poznatim ljudimaili imenovanje ljudi koji su doprineli izradirada.

Slanje rukopisa. Rukopis rada i sviprilozi uz rad dostavljaju se u tri primerka,zajedno sa disketom ili diskom (CD) na kojeje snimljen identi~an tekst koji je i na papiru.Rad se {alje preporu~enom po{iljkom naadresu: Klinika za psihijatriju, Klini~ki centarSrbije, Uredni{tvo ~asopisa ENGRAMI, ul.Pasterova 2, 11000 Beograd..

104

Engr

ami

vol.

34

okto

bar-

dece

mba

r 20

12.

br. 4