ร่าง แนวทางเวชปฏิบัติ sepsis และ septic shock 2558

8/18/2019 sepsis septic shock 2558

1/67

1

สมาคมเวชบาบัดวกฤตแหงประเทศไทย

บรรณาธการ

นพ.รัฐภม ชามพนท

รศ.นพ.ไชยรัตน เพ มพกล

รศ.นพ.บญสง พัจนสนทร


2/67

2

หลักการของแนวทางเวชปฏบัตการดแลรักษาผ ป วย

severe sepsis และ septic shock (ฉบับราง) พ.ศ. 2558

แนวทางเวชปฏบัตน เป นเคร องมอสงเสรมคณภาพของการดแลรักษาผปวย severe

sepsis และ septic shock ท เหมาะสมกับทรัพยากรและขอจากัดของสังคมในประเทศไทย โดยม

วตัถประสงคเพ อเพมอตัราการรอดชวตของผปวยและเก อหนนใหเกดการทางานเปนทมโดยยด

ผปวยเปนศนยกลาง นาไปสการแลกเปล ยนเรยนรในการดแลผปวยกลมน ใหมประสทธภาพมาก

ยงข น ขอแนะนาตาง ๆ ในแนวทางเวชปฏบตัน ไมใชขอบงัคบัของการปฏบัต ผใชแนวปฎบัตน

สามารถปฏบัตแตกตางไปจากขอแนะนาน ได ในกรณท สถานการณแตกตางออกไป หรอม

ขอจากัดของสถานบรการและทรัพยากร หรอมเหตผลท สมควรอ นๆ โดยใชวจารณญาณซ งเป น

ท ยอมรับและอยบนพ นฐานหลกัวชาการและจรรยาบรรณ

คณะผจัดทาขอสงวนสทธ ในการนาแนวทางเวชปฏบัตน ไปใชอางองทางกฎหมายโดยไม

ผานการพจารณาของผทรงคณวฒหรอผเช ยวชาญในทกกรณ



3/67

3

รายนามผ นพนธ

กวศักด จตตวัฒนรัตน

ธรรมศักด ทวชศร

ฉันทนา หมอกเจรญพงศ

ฉันชาย สทธพันธ

ไชยรัตน เพ มพกล

บญสง พัจนสนทร

ณัฐชัย ศรสวัสด

รังสรรค ภรยานนทชัย

รัฐภม ชามพนท

สทัศน ร งเรองหรัญญา

อตคณ ลมสคนธ

อมรชัย เลศอมรพงษ


4/67

4

คณะกรรมการจัดทาแนวทางเวชปฏบัตการดแลรักษาผ ป วย


คณหญงสาอางค ครรัตนพันธ

พล.อ.ท.สญชยั ศรวรรณบศย

สภร สวรรณจฑะ

คณนันทา มาระเนตร

พล.ท.ณรงค รอดวรรณะ

พล.ต.ท.สวัฒนา โภคสวัสด

คณวรรณา สมบรณวบลย

พล.อ.ต.วบลย ตระกลฮน

พ.อ.อดศร วงษา

คณหญงพฑฒพรรณ วรกจโภคาทร

ไชยรัตน เพมพกล

พ.อ.ดสต สถาวร

พ.อ.ภษต เฟ องฟ

วรรณวมล แสงโชต

ทนันชัย บญบรพงศ

สรัตน ทองอย

ประเสรฐ สวัสด วภาชยั

พ.อ.ครรชต ปยะเวชวรัตน

สงกรานต จันทรมณ

สหดล ปญญถาวร

พรเลศ

ฉัตรแกว

สัณฐต โมรากล

ฉันชาย สทธพันธ

ปฏภาณ ต มทอง

กวศักด จตตวฒันรัตน

นรวร

จัวแจมใส

บญสง พัจนสนทร

ชายชาญ โพธรัตน

รังสรรค ภรยานนทชยั

รัฐภม ชามพนท

สทศัน

ร งเรองหรัญญา

วรการ วไลชนม

อรอมา ชัยวัฒน


5/67

5

แนวทางเวชปฏบัตการดแลรักษาผ ป วย


บทนา

ปัจจบันภาวะตดเช อในกระแสโลหตแบบรนแรง (severe sepsis) และภาวะชอกเหตตดเช อ (septic

shock) นับเปนปัญหาสาคัญของระบบสาธารณสขไทยและถอวาเปนประเดนปัญหาสขภาพในแผนการ

พัฒนาระบบบรการสขภาพ (service plan) ของกระทรวงสาธารณสข ฉบบั มนาคม พศ. จากขอมลเบ องตนของสานักงานหลักประกันสขภาพแหงชาตและสถาบันรับรองคณภาพสถานพยาบาล พบวาภาวะ

ตดเช อในกระแสโลหตแบบรนแรง เปนสาเหตหลักของการเสยชวตของผป วยในโรงพยาบาล นอกจากน ยงั

พบวาการดแลรักษาผปวยตดเช อในกระแสโลหตแบบรนแรง ยังขาดแนวทางในการประสานการดแลผปวย

รวมกันอยางเปนระบบภายในจังหวัดตั งแตหนวยบรการระดับปฐมภมไปจนถงระดับทตยภม รวมไปถง

ระบบการสงตอท มประสทธภาพยังไมดพอ ทาใหผ ปวยตดเช อในกระแสโลหตแบบรนแรงไดรับการดแลท

ลาชาและไมเปนไปตามมาตราฐาน ซ งน าไปส อตัราการเสยชวตท สงข น

จากขอมลดังกลาวสมาคมเวชบาบัดวกฤตแหงประเทศไทย ทมบคลากรทางการแพทยในเครอขายการ

ดแลผปวยตดเช อในกระแสโลหตรวมกับองคกรทางการแพทยหลายหนวยงาน ไดรวมกันพัฒนาแนว

ทางการดแลผปวยตดเช อในกระแสโลหตอยางเปนระบบ เพ อปรับการทางานจากเดมท ไมมแบบแผนชัดเจน

เปนการทางานเปนทมโดยยดผปวยเปนศนยกลาง โดยจัดทาแนวปฏบัตการดแลผปวยตดเช อในกระแส

โลหตเบ องตนอยางเหมาะสมกับความพรอมและทรัพยากรของสถานพยาบาล ตั งแตโรงพยาบาลขนาดเลก

ไปจนถงโรงพยาบาลศนยขนาดใหญท มศักยภาพสง โดยหวงัวาจะเปนประโยชนทาใหผปวยตดเช อใน

กระแสโลหตแบบรนแรงไดรับการดแลรักษาอยางเหมาะสมครบวงจรอยางทันทวงท ซ งนาจะชวยสงผลให

การดแลผปวยมประสทธภาพมากยงข นและนาไปส อตัราการเสยชวตท ลดลง



6/67

6

สารบัญ

หัวขอ หนา

Strategy กลยทธในการดแลรักษา 8

Diagnosis 10

Early recognition and Initial assessment 12

Initial septic workup 15

Antibiotic therapy 17

Source control 21

Fluid therapy 23

Vasopressor and inotropes 26

Monitoring 29

Organ support

- Respiratory support

- Renal support

32

35

Other managements- Glycemic control

- Sedation

- Other supportive care

37

39

40

ตัวช วดัการดแลรักษาผป วย severe sepsis และ septic shock 41


7/67

7

ภาคผนวก

ลาดับท หนา

ภาคผนวกท 1ตารางสรปและตัวอยางการจัดทา Sepsis Resuscitation Bundleสาหรับรพ.ระดับตางๆ

42

ภาคผนวกท 2แนวปฏบัตการประเมนสภาพผปวยโดยใช SOS score

51

ภาคผนวกท 3ตารางสรปแนวทางเวชปฏบัตการดแลรักษาผปวย severe sepsis

และ septic shock

52

ภาคผนวกท 4ตัวอยาง protocol การปฏบัตการเฝาระวังและดแลรักษาเบ องตนผ ปวยตดเช อในกระแสโลหต

- สาหรับผปวยผใหญโรงพยาบาลชมชน- สาหรับผปวยเดกในโรงพยาบาลชมชน

5659

ภาคผนวกท 5

- แผนภมขั นตอนและแนวคดการใหสารน าทดแทน- ตัวช วดั parameter ตางๆ เพ อใชในการวางแผนการเปน

เกณฑขอบงช ชวยในการตัดสนใจใหสารน าทดแทน

6263

ภาคผนวกท 6ตัวอยางตารางการคานวนการใหยากระตนความดันโลหต

64


8/67

8

กลยทธในการดแลรักษา

การดแลรักษาผป วย severe sepsis และ septic shock ใหมโอกาสรอดชวตมากข นนั น ข นอย กับ

องคประกอบสาคัญ 3 ขั นตอน ประกอบดวย1. การสรางกลไกในการคนพบผปวยตั งแตในระยะเร มตน (early recognition)

2. การรักษาการตดเช อและการฟ นฟระบบไหลเวยนอยางรวดเรวรวมกับประคับประคองการ

ทางานของอวัยวะตางๆ (early infection control, early resuscitation, and organ support)

3. การทางานเปนทมสหสาขาวชาชพ การประสานงานและการเฝ าตดตามกากับใหมการ

ดาเนนการตามขอกาหนดแนวทางการรักษาท สาคัญอยางครบถวนทันเวลา

1. การสรางกลไกในการคนพบผปวยตั งแตในระยะเรมต น (early recognition)

การสรางกลไกจากการปฏบัตงานในหนาท เพ อใหทมสามารถคนพบผปวยกล มน ได เรวข น มการกระตนและ

สรางความตระหนักในกล มบคลากรท อย ใกลชดผปวย เชน พยาบาล นักศกษาแพทยฝกหัด แพทยประจา

บาน เปนตน เพ อนาไปส กระบวนการรักษาและการฟ นฟระบบไหลเวยนไดอยางรวดเรว ตัวอยางของกลไก

เหลาน ได แก การดาเนนการเฝาระวังผปวยภาวะตดเช อ (Sepsis watch) การนา SOS score มาเปนเคร องมอชวยในการคนพบผปวย เปนตน

2. การรักษาการตดเช อและการฟ นฟระบบไหลเวยนอยางรวดเรว รวมกับประคับประคองการทางานของ

อวยัวะตางๆ (early infection control, early resuscitation, and organ support)

การทางานในกระบวนการเหลาน รวมกันอยางดในเวลาท เหมาะสม ไดพสจนแลววาสามารถเพมอัตราการ

รอดชวตของผป วย severe sepsis และ septic shock โดยชดของกระบวนการท ทารวมกันเหลาน เรยกวา

“Sepsis bundles”

3. การทางานเปนทมสหสาขาวชาชพ การประสานงานระหวางทม และการเฝ าตดตามกากับใหมการ

ประเมนผลการดาเนนการตามขอกาหนดแนวทางการรักษาท สาคัญอยางครบถวน ทันเวลา

การสรางทมสหสาขาวชาชพเพ อทาหนาท ในการประสานงานและการเฝ าตดตามการดาเนนการ นับเปน

องคประกอบท สาคัญท ท าใหผลการรักษาผปวยในภาพรวมดข น และชวยทาใหเกดการปรับปรงและ


9/67

9

พัฒนาการดแลผปวยใหดข นอยางตอเน อง ตัวอยางของทมเหลาน ได แก Rapid response team, Medical

emergency team เปนตน

แผนภาพท 1 การทางานเปนทมสหสาขาวชาชพและการประสานงานระหวางทมในการดแลผป วย sepsis


10/67

10

Diagnosis of Sepsis and Severe Sepsis

เน องจากภาวะ sepsis เปนการตอบสนองของรางกายตอการตดเช อ อาการและอาการแสดงของผปวย

จะแตกตางกันตามตาแหนงหรอสาเหตของการตดเช อและความรนแรงของ organ dysfunction ของผปวยเกณฑในการวนจฉัยภาวะ sepsis ปัจจบันประกอบดวยการตรวจพบกล มอาการของ systemic inflammatory

response syndrome (SIRS) ในผปวยรวมกับการพบวามหลักฐานของการตดเช อในรางกายผปวย

เกณฑการวนจฉัยภาวะ sepsis มดังน

ภาวะ sepsis คอ ผปวยท สงสัยหรอยนยนัวามการตดเช อในรางกาย รวมกบัมลักษณะบงช SIRS ตั งแต 2 ขอ

ข นไป (ตารางท 1)

ภาวะ severe sepsis คอ ผป วย sepsis ท เกดภาวะ tissue hypoperfusion หรอ organ dysfunction (ตารางท 2)

โดยท อาจจะมหรอไมมภาวะ hypotension กได

ภาวะ septic shock คอ ผป วย sepsis ท ยงัคงม systolic blood pressure < 90 mm Hg หรอ systolic blood

pressure ลดต าลง > 40 mm Hg จากระดับเดม หรอ mean arterial pressure < 70 mm Hg แมวาผปวยไดรับ

fluid resuscitation อยางเพยงพอแลว

ตารางท criteria ในการวนจฉัยภาวะ SIRS

Temperature >38°C or 90 beats/min

Respiratory rate >20 /min หรอ PaCO2 12,000 /mm3, 10 %


11/67

11

ตารางท 2 ภาวะท บงช tissue hypoperfusion หรอ organ dysfunction ในผ ป วย severe sepsis

Sepsis รวมกับมภาวะ hypotension

คา blood lactate level สงกวา upper limits laboratory normal

Urine output < 0.5 mL/kg/hr เปนระยะเวลามากกวา 2 ชม.แมวาจะไดสารน าอยางเพยงพอ

Acute lung injury ท ม Pao2/Fio2 < 250 โดยไมมภาวะ pneumonia เปนสาเหต

Acute lung injury ท ม Pao2/Fio2 < 200 โดยมภาวะ pneumonia เปนสาเหต

Creatinine > 2.0 mg/dL (176.8μmol/L)Bilirubin > 2 mg/dL (34.2 μmol/L)

Platelet count < 100,000μL

Coagulopathy (international normalized ratio > 1.5)

ขอเสนอแนะเพ มเตม

การวนจฉัยภาวะ sepsis , severe sepsis และ septic shock สามารถใชเกณฑการวนจฉัยตามแนวทาง

surviving sepsis campaign: international guideline for management of severe sepsis and septic

shock 2012 ได อยางไรกตามเกณฑดังกลาวสามารถนาไปใชในการปฏบัตไดยากเม อเทยบกับการ

ใช SIRS criteria

ภาวะท บงช tissue hypoperfusion หรอ organ dysfunction ในผปวย severe sepsis เพ อความสะดวกตอการนาไปปฎบัตในการดแลผปวยเบ องตน อาจใชอาการของผปวยดังตอไปน ท ไมสามารถ

อธบายไดจากสาเหตอ นๆ ไดแก ซมลงหรอกระสับกระสาย ปัสสาวะออกนอยลง ความดันโลหตต า

มภาวะ metabolic acidosis


12/67

12

Early Recognition and Initial assessment

Level 1 รพ.สต.

ใช SIRS Criteria หรอ SOS score (ตามเอกสารแนบทายภาคผนวก) ในการคนพบผปวยท สงสัยภาวะ sepsis

ในกรณผปวยม SIRS criteria มากกวาหรอเทากับ 2 ขอข นไปหรอ SOS score มากกวา 3 ข นไป ให

พยายามมองหาวาเกดจากการตดเช อหรอไม ถาสงสัยวาหรอมหลักฐานวาเกดจากการตดเช อให

คดถงภาวะ sepsis

ใช SOS score รวมกับใช vital signs ในการประเมนความรนแรงของผปวย

ในกรณผปวยสงสัยภาวะ sepsis รวมกับมความดันโลหตต าหรอ ผปวยสงสัยภาวะ sepsis รวมกับม

SOS score มากกวา 5 ใหสงสัยภาวะ severe sepsis หรอ septic shock

ใหฟังปอดกอนเรมตนการใหสารน าเสมอ ถาเสยงปอดปกตสามารถเรมการใหสารน าไดทันท

Level 2 รพช.

ใช SIRS Criteria หรอ SOS score ในการคนพบผปวยท สงสัยภาวะ sepsis




คนหาตาแหนงตดเช อท เปนสาเหต

ใช SOS score รวมกับใช vital signs ในการประเมนความรนแรงของผป วย (อาจพจารณาใช blood

lactate level รวมดวย ถาสามารถทาได)

มการประเมนภาวะ tissue hypoperfusion หรอ organ dysfunction

ในกรณผปวยสงสัยภาวะ sepsis รวมกับมภาวะ tissue hypoperfusion หรอ organ dysfunction หรอ

ผปวยสงสัยภาวะ sepsis รวมกับม SOS score มากกวา 5 ใหสงสัยภาวะ severe sepsis หรอ septic

shock


13/67

13

Level 3 รพ.ท ัวไป

ใช SIRS Criteria หรอ เคร องมอท สามารถชวยในการคนหาผป วย sepsis ท สามารถประเมนไดอยาง

ตอเน องและสามารถประเมนไดทก 4-6 ชม. เชน SOS score ในการคนพบผปวยท สงสัยภาวะsepsis, severe sepsis หรอ septic shock





ใช SOS score รวมกับใช vital signs ในการประเมนความรนแรงของผปวย มการประเมนภาวะ tissue hypoperfusion หรอ organ dysfunction

พจารณาใช blood lactate level รวมในการประเมนภาวะ tissue hypoperfusion (ถาสามารถทาได)


blood lactate level สงกวาคา upper limits laboratory normal (อาจใชคามากกวา 4 mmol/L) หรอ


shock

Level 4 รพ.ศนย/รร.แพทย

ใช SIRS Criteria หรอ เคร องมอท สามารถชวยในการคนหาผป วย sepsis ท สามารถประเมนไดอยาง

ตอเน องและสามารถประเมนไดทก 4-6 ชม. เชน SOS score ในการคนพบผปวยท สงสัยภาวะ

sepsis, severe sepsis หรอ septic shock

ในกรณผปวยม SIRS criteria มากกวาหรอเทากับ ขอข นไปหรอ SOS score มากกวา ข นไป ใหพยายามมองหาวาเกดจากการตดเช อหรอไม ถาสงสัยวาหรอมหลักฐานวาเกดจากการตดเช อให



ใช SOS score รวมกับใช vital signs ในการประเมนความรนแรงของผปวย

มการประเมนภาวะ tissue hypoperfusion หรอ organ dysfunction

พจารณาใช blood lactate level รวมในการประเมนภาวะ tissue hypoperfusion


14/67

14


blood lactate level สงกวาคา upper limits laboratory normal (อาจใชคามากกวา 4 mmol/L) หรอ


shock

อาจพจารณาใชเคร องมอตางๆในการประเมนความเพยงพอของสารน าและภาวะ tissue

hypoperfusion พรอมไปกับการ resuscitation ตั งแตเบ องตน (อยางไรกตามการใชเคร องมอตางๆ

ตองไมทาใหเสยเวลาในการ resuscitation เบ องตน)


SOS score เปนเคร องมอเบ องตนในการใชคนหาผป วยทรดลงในโรงพยาบาล ดังนั นอาจม

ภาวะอ นๆนอกจาก sepsis ท สามารถทาให SOS score มคะแนนสงได อยางไรกตามผปวย

ท ม SOS score สง จาเปนตองไดรับการประเมนและดแลรักษาท รวดเรวเชนกนั


15/67

15

Initial Septic Workup การสบคนเบองตนในภาวะ sepsis


สงตัวผปวยเขารับการรักษาในโรงพยาบาลท ใกลท สดโดยเรวท สด

Level 2 รพช.

ซักประวัต และตรวจรางกายตามระบบ

ซักประวัตการเดนทาง การทองเท ยว อาชพ ท อย อาศัย โรคประจาตัว และการรักษาในปัจจบัน

สงตรวจทางหองปฏบัตการตามระบบท สงสัย

o Complete blood counto Urine analysis/culture

o Blood culture 2 specimens

o Chest x-rays

o เกบเลอด clot blood มลลลตร แชน าแขง เผ อไวในกรณตองสงตรวจทาง serology ใน

สถาบันท ตรวจได

บันทกขอมลท ไดในเวชระเบยน และใบสงตอในกรณท สงตัวเพ อรับการรักษาตอLevel 3 รพ.ท ัวไป



o Complete blood count

o Urine analysis/cultureo Blood culture 2 specimens

o Chest x-rays



สงตรวจทางหองปฏบัตการ เพมเตมตามระบบท สงสัย

o Serology test หากสงสัยการตดเช อท เฉพาะเจาะจง


16/67

16

o สงเพาะเช อเพมเตมจากแหลงการตดเช อท สงสัย

o สงตรวจทางรังสวทยา เชน ultrasound ชองทอง, เย อหมปอด, ขอ, กลามเน อ หากสงสัยเปน

แหลงการตดเช อท สาคัญ

o สงตรวจทางพยาธวทยาจากแหลงท สงสัยการตดเช อ




o Complete blood count

o Urine analysis/cultureo Blood culture 2 specimens

o Chest x-rays



สงตรวจทางหองปฏบัตการ เพมเตมตามระบบท สงสัย

o Serology test หากสงสัยการตดเช อท เฉพาะเจาะจงo สงเพาะเช อเพมเตมจากแหลงการตดเช อท สงสัย

o สงตรวจทางรังสวทยา เชน ultrasound ชองทอง, เย อหมปอด, ขอ, กลามเน อ ในกรณสงสัย

เปนแหลงการตดเช อ

o สงตรวจทางรังสวทยา เชน CT หรอ MRI ของอวัยวะหรอระบบท สงสัยวาเปนแหลงการ

ตดเช อ

o สงตรวจทางพยาธวทยาจากแหลงท สงสัยการตดเช อ ในผปวยท สงสัยการตดเช อรา หรอมภาวะ neutropenia

ใหสงตรวจ galactomannan

สงตรวจ PCR ตอ Aspergillus และ Candida

การเพาะเช อจากชนเน อท สงสัย หรอสงตรวจทางพยาธวทยา


17/67

17

Antibiotic therapy


สงตัวผปวยเขารับการรักษาในโรงพยาบาลท ใกลท สดโดยเรวท สด

Level 2 รพช.

กอนเรมใหยาปฏชวนะ ควรทาการเจาะเลอดเพ อสงเพาะเช อ (hemoculture) อยางนอย 2 ขวด พรอม

สงตรวจ Gram stain และเพาะเช อจาก specimens ตางๆจากตาแหนงท สงสัยวาเปนตนเหตของภาวะ

sepsis แตในกรณสดวสัย ท ไมสามารถทาการเพาะเช อได หรอหากทาการเพาะเช อแลวจะทาใหการ

ไดรับยาปฏชวนะของผปวยตองลาชาออกไปโดยไมจ าเปน กอนโลมใหเรมยาปฏชวนะไดเลยโดยไมตองทาการเพาะเช อ

ใหยาปฏชวนะทาง intravenous ท ออกฤทธ กว างท ครอบคลมแหลงการตดเช อท สงสัย ตาม

อบัตการณการตดเช อในพ นท โดยเรวท สด และภายในระยะเวลาไมเกน 1 ชัวโมงแรกนับตั งแต

ผปวยไดรับการวนจฉัยดวยภาวะ sepsis

ควรสงตัวผปวยเขารับการรักษาในโรงพยาบาลท มศักยภาพสงกวา ในกรณท มหลักฐานวาผปวยม

อวยัวะลมเหลวมากกวาเดม หลังจากไดรับยาปฏชวนะ



สงตรวจ Gram stain และเพาะเช อจาก specimens ตางๆจากตาแหนงท สงสัยวาเปนตนเหตของภาวะ

sepsis แตในกรณสดวสัย ท ไมสามารถทาการเพาะเช อได หรอหากทาการเพาะเช อแลวจะทาใหการ

ไดรับยาปฏชวนะของผปวยตองลาชาออกไปโดยไมจ าเปน กอนโลมใหเรมยาปฏชวนะไดเลยโดยไมตองทาการเพาะเช อ



ผปวยไดรับการวนจฉัยดวยภาวะ sepsis ในกรณท เปนผ ป วยสงตอจาก รพ.อ นๆใหพจารณาความ

เหมาะสมของยาปฏชวนะท ไดรับจากสถานพยาบาลกอนหนาน ด วย


18/67

18

พจารณาใหยาปฏชวนะเรมตนแบบ combination โดยเลอกยาท มกลไกออกฤทธ แตกตางกัน ในกรณ

ท มขอบงช เทานั น (ตารางท 3)

ตารางท 3 ขอบงช ในการใหยาปฏชวนะแบบ combination Neutropeniaสงสัย หรอ ม prevalence ของการตดเช อ multi-drug resistant bacteria เชน Pseudomonas, Acinetobacter , ESBL-producing organisms สง Pseudomonas aeruginosa bacteremia ท ท าใหเกด septic shock รวมกับม respiratory failureตดเช อ Streptococcus pneumoniae ท เกด bacteremia และ septic shock รวมดวย

พจารณาเลอกยาปฏชวนะท มฤทธ กว างพอท จะสามารถครอบคลมเช อกอโรคท เปนตนเหตของภาวะ

sepsis ในผปวยได ทั งน ต องนาขอมลทางระบาดวทยาและความไวตอเช อในสถานพยาบาลของตน

เขามาประกอบในการพจารณาเลอกยาปฏชวนะท เหมาะสมในผปวยแตละรายดวย

ในกรณท ผ ปวยมปัจจัยเส ยงตอการตดเช อด อยา แพทยควรพจารณาเลอกใชยาปฏชวนะเรมตนท ม

ฤทธ ครอบคลมเช อด อยานั นๆดวยเสมอ

ในกรณท สงสัยวาสาเหตของภาวะ sepsis เกดจากเช อไวรัส หรอในรายท ไมสามารถ exclude สาเหตจากเช อไวรัสได ควรพจารณาใหยาตานไวรัสท เหมาะสมรวมด วยโดยเรวท สด

หลังจากไดผลการเพาะเช อ ควรพจารณาปรับเปล ยนยาปฏชวนะใหมฤทธ จ าเพาะเจาะจงยงข น โดย

พจารณาจากผลเพาะเช อและตรวจความไวของเช อตอยาจาก specimens ตางๆท ไดสงไปกอนหนา

แลวปรับลดยาลงใหตรงกับความไวของเช อกอโรคท พบ (De-escalation)

ในรายทัวไป ควรพจารณาหยดยาปฏชวนะทั งหมดหลังจากใหยาไปแลวทั งสน 7-10 วัน แตอาจ

พจารณาใหยาปฏชวนะยาวนานข นในกรณท ผ ปวยมขอบงช ดังตอไปน

- ตอบสนองตอการรักษาชา

- ยงัคงมฝหนองหรอหนองท ยงัไมสามารถระบายออกไดทั งหมดอย (undrainable focus of

infection)

- มภาวะภมคมกันต า เชน neutropenia เปนตน


19/67

19



สงตรวจ Gram stain และเพาะเช อจาก specimens ตางๆจากตาแหนงท สงสัยวาเปนตนเหตของภาวะsepsis แตในกรณสดวสัย ท ไมสามารถทาการเพาะเช อได หรอหากทาการเพาะเช อแลวจะทาใหการ

ไดรับยาปฏชวนะของผปวยตองลาชาออกไปโดยไมจ าเปน กอนโลมใหเรมยาปฏชวนะไดเลยโดย

ไมตองทาการเพาะเช อ



ผปวยไดรับการวนจฉัยดวยภาวะ sepsis ในกรณท เปนผ ป วยสงตอจาก รพ.อ นๆใหพจารณาความเหมาะสมของยาปฏชวนะท ไดรับจากสถานพยาบาลกอนหนาน ด วย

พจารณาใหยาปฏชวนะเรมตนแบบ combination โดยเลอกยาท มกลไกออกฤทธ แตกตางกัน ในกรณ

ท มขอบงช เทานั น (ตารางท 3)

พจารณาเลอกยาปฏชวนะท มฤทธ กว างพอท จะสามารถครอบคลมเช อกอโรคท เปนตนเหตของภาวะ

sepsis ในผปวยได ทั งน ต องนาขอมลทางระบาดวทยาและความไวตอเช อในสถานพยาบาลของตน

เขามาประกอบในการพจารณาเลอกยาปฏชวนะท เหมาะสมในผปวยแตละรายดวย ในกรณท ผ ปวยมปัจจัยเส ยงตอการตดเช อด อยา แพทยควรพจารณาเลอกใชยาปฏชวนะเรมตนท ม

ฤทธ ครอบคลมเช อด อยานั นๆดวยเสมอ

ในกรณท สงสัยวาสาเหตของภาวะ sepsis เกดจากเช อไวรัส หรอในรายท ไมสามารถ exclude สาเหต

จากเช อไวรัสได ควรพจารณาใหยาตานไวรัสท เหมาะสมรวมด วยโดยเรวท สด

หลังจากไดผลการเพาะเช อ ควรพจารณาปรับเปล ยนยาปฏชวนะใหมฤทธ จ าเพาะเจาะจงยงข น โดย

พจารณาจากผลเพาะเช อและตรวจความไวของเช อตอยาจาก specimens ตางๆท ไดสงไปกอนหนาแลวปรับลดยาลงใหตรงกับความไวของเช อกอโรคท พบ (De-escalation)

ในรายทัวไป ควรพจารณาหยดยาปฏชวนะทั งหมดหลังจากใหยาไปแลวทั งสน 7-10 วัน แตอาจ

พจารณาใหยาปฏชวนะยาวนานข นในกรณท ผ ปวยมขอบงช ดังตอไปน

- ตอบสนองตอการรักษาชา


20/67

20

- ยงัคงมฝหนองหรอหนองท ยงัไมสามารถระบายออกไดทั งหมดอย (undrainable focus of

infection)

- มภาวะภมคมกันต า เชน neutropenia เปนตน การสงตรวจ serum procalcitonin (PCT) พจารณาทาในผปวยบางกล ม และหนวยงานท มทรัพยากร

เพยงพอ เพ อชวยในการแยกสาเหตของการตดเช อท เกดจากไวรัสหรอแบคทเรย และเพ อชวย

พจารณาในการตัดสนใจกอนหยดยาปฏชวนะ


21/67

21

Source control


กรณท เปนการตดเช อท ผวหนังอยางงายสามารถทาการระบายได ใหทาการระบาย นอกจากนั นใหพจารณาการสงตอ

กรณท ผ ปวยมความดันโลหตต าหรอเกดการทางานผดปกตของอวัยวะตางๆ (severe sepsis or septic

shock) ใหทาการสงตอผปวยทันทหลังจากใหสารน าตามค าแนะนา โดยไมตองกังวลเก ยวกับการ

กาจัดแหลงตดเช อ

Level 2 รพช.

ควรทาการคนหาตาแหนงตดเช ออยางรวดเรว กรณท เปนการตดเช อท ผวหนังอยางงายสามารถทา

การระบายได ใหทาการระบาย

กรณท มความผดปรกตระบบอ น ๆ ดวยใหพจารณาการสงตอ

อยางไรกตามในโรงพยาบาลท มศัลยแพทยหรอแพทยท มศักยภาพในการผาตัด สามารถพจารณาทา

การผาตัดแหลงท ตดเช อหรอระบายใหเรวท สดเทาท จะทาได

กรณท ผ ปวยตองการระบาย (percutaneous drainage) ท ตองอาศัยผเช ยวชาญ ใหสงตอไปยังสถานบรการท มศักยภาพ


ควรทาการคนหาตาแหนงตดเช ออยางรวดเรว และควรทาการระบายหรอกาจัดแหลงตดเช อภายใน

ชัวโมงหลังจากท ไดรับการวนจฉัย

กรณท ตองทาการระบายตาแหนงท ตดเช อ ควรพจารณาหัตถการท จะสงผลกระทบตอผปวยนอยท สด เชน การทา percutaneous drainage มากกวาการนาผปวยไปผาตัดใหญภายใตการดมยาสลบ

เปนตน อยางไรกตามการตัดสนใจในการทาหัตถการข นกับความพรอมและประสบการณของทม

บคลากรทางการแพทยท ดแล

กรณท สงสัยการตดเช อจากสายสวนตาง ๆ ควรทาการดงสายสวนดังกลาวออกภายหลังจากท ไดทา

การใสสายสวนใหมไดแลว


22/67

22


ควรทาการคนหาตาแหนงตดเช ออยางรวดเรว และควรทาการระบายหรอกาจัดแหลงตดเช อภายใน

ชัวโมงหลังจากท ไดรับการวนจฉัย กรณท ตองทาการระบายตาแหนงท ตดเช อ ควรพจารณาหัตถการท จะสงผลกระทบตอผปวยนอย

ท สด เชน การทา percutaneous drainage มากกวาการนาผปวยไปผาตัดใหญภายใตการดมยาสลบ

เปนตน อยางไรกตามการตัดสนใจในการทาหัตถการข นกับความพรอมและประสบการณของทม

บคลากรทางการแพทยท ดแล

กรณท สงสัยการตดเช อจากสายสวนตาง ๆ ควรทาการดงสายสวนดังกลาวออกภายหลังจากท ไดทา

การใสสายสวนใหมไดแลว


กอนท จะไปทาการระบายตาแหนงท ตดเช อ ควรมการ resuscitation เบ องตนใหอาการคงท

ในระดับหน ง หรออาจพจารณาทาการระบายตาแหนงท ตดเช อไปพรอมกับการ

resuscitation ผปวย ในกรณ infected peripancreatic necrosis การรักษาอาจรอไดจนกระทังบรเวณการตายของ

ตับออนมขอบเขตใหเหนไดชัดเจน


23/67

23

Fluid therapy


ควรเป ด IV เบอร 18-20 อยางนอยจานวน 1 เสน ในกรณท มความดันโลหตต า พรอม load IV fluidfree flow ระหวางการสงตอ (จะไมทาการ load สารน ากรณท ผ ปวยมอาการของภาวะน าเกน เชน ไอ

มเสมหะเปนน ามฟองฟอด)

Level 2 รพช.

ใหเปด IV เบอร 18-20 จานวน 2 เสน เพ อใหสารน าอยางรวดเรว ในกรณท มความดันโลหตต า

load IV fluid อยางนอย 30 ml/kg จานวน 2 ครั ง (อยางนอย 3 ลตร) ในกรณท ผ ปวยมอายนอยกวา60 ป และไมมโรคหัวใจ โรคไต รวมดวย

load IV fluid อยางนอย 30 ml/kg (อยางนอย 1.5 ลตร) ในกรณท ผ ปวยมอายมากกวา 60 ป หรอ ม

โรคหัวใจ โรคไต รวมดวย

ใหประเมนอาการของภาวะน าเกนรวมดวยทก 10-15 นาท เชน ไอมเสมหะเปนน ามฟองฟอด ฟัง

ปอดมเสยง crepitation เปนตน ถามอาการของภาวะน าเกน อาจตองหยดสารน ากอนถงเปาหมาย



load IV fluid อยางนอย 30 ml/kg จานวน 2 ครั ง (อยางนอย 3 ลตร) ในกรณท ผ ปวยมอายนอยกวา

60 ป และไมมโรคหัวใจ โรคไต รวมดวย


โรคหัวใจ โรคไต รวมดวย ควรมประเมนอาการของภาวะน าเกนรวมด วยทก 10-15 นาท โดยใชเคร องมอตามความเหมาะสม

เชน ไอมเสมหะเปนน ามฟองฟอด ฟังปอดมเสยง crepitation CXR ม pulmonary edema เปนตน

ถามอาการของภาวะน าเกน อาจตองหยดสารน ากอนถงเป าหมาย

อาจพจารณาใชเคร องมอเพมเตมรวมในการประเมนความเพยงพอของสารน าตามความเหมาะสม

เชน central venous pressure, pulse pressure variation, IVC variation จาก ultrasound


24/67

24



อาจมการใส CVP line รวมดวยตั งแตในชวงแรกของการใหสารน า ข นกับความพรอมของทม load IV fluid อยางนอย 30 ml/kg จานวน 2 ครั ง (อยางนอย 3 ลตร) ในกรณท ผ ปวยมอายนอยกวา

60 ป และไมมโรคหัวใจ โรคไต รวมดวย


โรคหัวใจ โรคไต รวมดวย

ในกรณท ทมมความพรอมและศักยภาพสง อาจพจารณาใชเคร องมอเพมเตมรวมในการประเมน

ความเพยงพอของสารน าตามความเหมาะสมตั งแตชวงแรก เชน การวัด fluid responsiveness ดวยเคร องมอชนดตางๆ central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure, pulse pressure

variation, IVC variation จาก ultrasound, การวัด cardiac output, การใช echocardiogram อยางไรก

ตามควรไดสารน าอยางนอย 30 ml/kg ในชวงแรก

มประเมนอาการของภาวะน าเกนรวมด วยทก 10-15 นาท โดยใชเคร องมอตามความเหมาะสม เชน

ไอมเสมหะเปนน ามฟองฟอด ฟังปอดมเสยง crepitation CXR ม pulmonary edema ด plateau

pressure จากเคร องชวยหายใจ วัดคา extravascular lung water เปนตน ถามอาการของภาวะน าเกนอาจตองหยดสารน ากอนถงเป าหมาย และชังดประโยชนและโทษจากการใหสารน าตอไป


สารน าท ใชในชวงแรกของการ resuscitation ควรใชเปน NSS ไมควรใช colloid

การใหสารน าในชวงแรก ควรใหผานทาง IV peripheral เพราะสามารถทาไดงายและ

รวดเรวกวา เม อเทยบกับการใหผานทาง central line โดยควรเป ด IV peripheral อยางนอย2 เสนถาทาได เพราะจะชวยใหการใหสารน าเปนไปอยางเพยงพอและมประสทธภาพ

ในปัจจบันการใชเคร องมอตางๆในการประเมนความเพยงพอของสารน ายงัไมมเคร องมอ

ชนดใดท มความถกตอง 100 % ดังนั นควรใชการประเมนจากเคร องมอหลายชนดรวมกับ

การประเมนอาการทางคลนกควบค กันไป (ตามเอกสารแนบทายภาคผนวก)

การใหสารน าควรชังน าหนักระหวางประโยชนและโทษท ผ ปวยจะไดรับ เพราะการใหสาร

น ามากจนเกนไป ถงแมจะเพยงพอจนไมทาใหเกดไตวาย แตกอาจทาใหเกด pulmonary


25/67

25

edema ได ในขณะเดยวกัน การใหสารน าท นอยเกนไปเพราะกลัวจะเกด pulmonary edema

กจะทาใหเกดไตวายมากข นจากการท สารน าไมเพยงพอ

โดยปกตการใหสารน าตามแนวทางท ก าหนด (3 ลตรในชวง 3-6 ชม.แรก) มักไมคอยเกด

ภาวะ pulmonary edema และสามารถชวยทาใหภาวะไตวายเกดนอยลง ในทางตรงกันขาม

การใหสารน านอยกวาแนวทางท ก าหนด มักจะไมเพยงพอตอความตองการและทาใหเกด

ภาวะไตวายตามมา

สงสาคัญในการใหสารน าอยางเพยงพอ คอ ตองมการประเมนซ าเปนระยะทก 10-15 นาท

โดยเฉพาะในชวง 6 ชัวโมงแรก

หลังการใหสารน าเชน 500-1,000 ml ในบางครั งจะพบวาสามารถทาใหผปวยกลับมาม

ความดันโลหตเปนปกตได อยางไรกตาม ถาไมมการใหสารน าตอเน องอยางเพยงพอใน

เวลาท เหมาะสมกจะทาใหผปวยเกดภาวะ shock ซ าใหมอกครั งได เน องจากภาวะ severe

sepsis และ septic shock ยังคงดาเนนตอเน องตอไป ทาใหสารน ายงัคงไมเพยงพอตอความ

ตองการ


26/67

26

Vasopressor and inotropes


หากพบความดันโลหตต า (SBP< 90 มม.ปรอท) พจารณาใหการรักษาโดยใชสารน าดงัหัวขอการใหสารน าในระหวางดาเนนการสงตอผปวย

ไมพจารณาการใหยากระตนความดันโลหตใดๆ

Level 2 รพช.

พจารณาการให Norepinephrine หรอ Dopamine เปนยากระตนความดันโลหตควบค กบัการใหสาร

น า การใช Dopamine เปนยากระตนความดันโลหต ควรผสม Dopamine เขากับ 5%D/W(หรอNSS)

เชน ผสม Dopamine 250 mgใน 5%D/W 250 ml แนะนาใหเรมใชขนาดยาท 5 µg/kg/min ปรับ

ขนาดยาทก 3-5นาท เพ อใหได MAP ≥ 65 มม.ปรอท โดยขนาดยาไมควรเกน 20µg/kg/min โดยใช

วธคานวณขนาดยาและตารางการปรับยา (ตามเอกสารแนบทายภาคผนวก)

ประเมนความดันโลหตโดย NIBP ทก 3-5 นาทในขณะท มการปรับขนาดยาเพ อใหไดระดับความ

ดันโลหตตามท แนะนา จากนั นเม ออาการคงท แลวจงทาการประเมนทก 15-30 นาท


พจารณาการให Norepinephrine หรอ Dopamineเปนยากระตนความดันโลหตควบค กบัการใหสาร

น า ในกรณใช ยาในขนาดท สงควรพจารณาบรหารยาผานทาง central venous catheter

ควรผสม Norepinephrine ใน 5%D/W (ไมใหผสมใน NSS) เชน ผสม Norepinephrine 4 mg ใน

5%D/W 50-100 ml ควบคมการไหลของยาโดยใช syringe pump (ในกรณบรหารยาผานทาง centralvenous catheter)หรออาจจะผสม Norepinephrine mgใน %D/W 250ml ควบคมการไหลของยา

โดยใช infusion pump (ในกรณบรหารยาผานทาง peripheral venous catheter) ปรับขนาดยาเพ อ

กระตนให MAP ≥ 65 มม.ปรอท ซ งขนาดยาท ใชเรมตนในผป วย septic shock ตามปกตจะอย

ในชวง 0.1-0.3 µg/kg/min และปรับขนาดยาทก 3-5 นาทโดยพจารณาจากความดันโลหตโดยใหใช

ขนาดยาท ไมควรเกน 2 µg/kg/min (อยางไรกตามในผปวยบางรายสามารถเพมขนาดยาไดถง 5

µg/kg/min) โดยใชวธคานวณขนาดยาและตารางการปรับยา (ตามเอกสารแนบทายภาคผนวก)


27/67

27

หากพจารณาวาผปวยมปัญหาการบบตัวหรออัตราการเตนของหัวใจชารวมดวย อาจเลอกใช

Dopamine เปนยากระตนความดันโลหตตัวแรก หรอเลอกใชยากระตนการบบตัวของหัวใจ

Dobutamineในขนาดยาท ไมเกน 20µg/kg/min ควบค กับยากระตนความดันโลหตดังกลาว

ในกรณท ไมสามารถกระตนความดันโลหตให MAP≥ 65 มม.ปรอท หลังจากให Dopamineและ/

หรอ Norepinephrine ในขนาดสงสดดังกลาวแลว ใหพจารณาเพมยากระตนความดัน Epinephrine

และปรับขนาดยาตามตองการเพ อใหได MAP≥ 65 มม.ปรอท

หลังจากใชยากระตนความดันโลหตตางๆดังกลาวในขนาดยาสงสดแลว หากยังไมสามารถกระตน

ความดันโลหตให MAP≥ มม.ปรอท อาจพจารณาให Hydrocortisone โดยใหตอเน องทางหลอด

เลอดดาในขนาดยา 200-300mg/day หรอแบงใหทก 8 ชัวโมง

ประเมนความดันโลหตโดย NIBP ทก 3-5 นาทในขณะท มการปรับขนาดยาเพ อใหไดระดับความ

ดันโลหตตามท แนะนา จากนั นเม ออาการคงท แลวจงทาการประเมนทก - นาท หรอหากผปวย

ไดเขารับการรักษาในหอผปวยวกฤตอาจพจารณาการใช continuous invasive arterial pressure

monitoring


พจารณาการให Norepinephrine (หรอ Dopamine) เปนยากระตนความดันโลหตควบค กับการให

สารน า ควรพจารณาบรหารยาผานทาง central venous catheter

หากพจารณาวาผปวยมปัญหาการบบตัวของหัวใจรวมดวย ควรเลอกใชยากระตนการบบตัวของ

หัวใจ Dobutamine ควบค กับยากระตนความดันโลหตดังกลาว

ในกรณท ไมสามารถกระตนความดันโลหตให MAP≥ 65 มม.ปรอท หลังจากให Norepinephrine

และ/หรอ Dopamine ในขนาดสงสดดังกลาวแลว ใหพจารณาเพมยากระตนความดัน Epinephrine

และปรับขนาดยาตามตองการเพ อใหไดMAP≥ 65 มม.ปรอท

หลังจากใชยากระตนความดันโลหตตางๆดังกลาวในขนาดยาสงสดแลว หากยังไมสามารถกระตน

ความดันโลหตให MAP≥ 65 มม.ปรอท อาจพจารณาให Hydrocortisone โดยใหตอเน องทางหลอด

เลอดดาในขนาดยา 200-300mg/day หรอแบงใหทก 8 ชัวโมง

ประเมนความดันโลหตโดย NIBP ทก 3-5 นาท ในขณะท มการปรับขนาดยาเพ อใหไดระดับความ

ดันโลหตตามท แนะนา จากนั นเม ออาการคงท แลวจงทาการประเมนทก 15-30 นาท หรอหากผปวย


28/67

28

ไดเขารับการรักษาในหอผปวยวกฤตควรพจารณาการใช continuous invasive arterial pressure

monitoring

ขอเสนอแนะเพ มเตม ไมใหผสม Norepinephrine ใน NSS เพราะจะทาใหเกดปฏกรยากับยา

การใหยากระตนความดันโลหตควรใหทาง central venous catheter อยางไรกตามหากมความ

จาเปนตองใหทาง peripheral venous ควรผสมใหเจอจาง เชน Dopamine ไมควรเขมขนเกน 1:1

( 250 mg ใน 5%D/W 250 ml ) Norepinephrine ไมควรเขมขนเกน 4 mg ใน 5%D/W 250 ml

เพราะมความเส ยงสงตอการเกด tissue ischemia ในกรณท เกดการรัวของยาออกนอกเสนเลอด และ

ควรสรางระบบภายในรพ. เพ อจัดใหเปนยากล มน เปน High drug alert หลังจากใชยากระตนความดันโลหตตางๆดังกลาวในขนาดยาสงแลว ระดับ MAP ยังนอยกวา

มม.ปรอท ควรพจารณาถงสาเหตรวมอ นๆ ไดแก สารน าท ใหยงัไมเพยงพอ มภาวะ severe acidosis

ท ยงัไมไดรับการแกไข มภาวะ shock จากสาเหตอ นรวมดวย

เม อใชยากระตนความดันโลหตในขนาดท สง ควรพจารณาการประเมนความดันโลหตโดยใช

continuous invasive arterial pressure monitoring


29/67

29

Monitoring


ดานระบบไหลเวยนโลหต หากความดันโลหตต า คาเฉล ยความดันโลหต (mean arterial pressure)ต ากวา มม.ปรอท ใหสารน าตามหลักเกณฑเบ องตนแลวพจาณาสงตอทันท

ดานระบบการหายใจ หากผปวยมอาการเหน อยควรใหการบาบัดดวยออกซเจน

Level 2 รพช.

ดานระบบไหลเวยนโลหต ใหตดตามระดับ MAP≥ มม.ปรอท อยางตอเน องทก 15-30 นาท

(ประเมนความดันโลหตโดย NIBP ทก 3-5 นาทในขณะท มการปรับขนาดยาเพ อใหไดระดับความดันโลหตตามท แนะนา)

ใหใสสายสวนปัสสาวะเพ อตดตามอัตราการไหลของปัสสาวะ อยางนอย . มล./กก./ชม.

ดานระบบการหายใจ ใหตดตามอัตราการหายใจ หากหายใจหอบมากใหพจารณาใสทอชวยหายใจ

แมระดับออกซเจนในเลอดจะปกต เพ อลดการใชออกซเจนของกลามเน อหายใจ และตดตาม pulse

oximetry ใหมคาสงกวา %


ดานระบบไหลเวยนโลหต ใหตดตามระดับ MAP≥ มม.ปรอท อยางตอเน องทก 15-30 นาท

(ประเมนความดันโลหตโดย NIBP ทก 3-5 นาทในขณะท มการปรับขนาดยาเพ อใหไดระดับความ

ดันโลหตตามท แนะนา)

ใหใสสายสวนปัสสาวะเพ อตดตามอัตราการไหลของปัสสาวะ อยางนอย . มล./กก./ชม.

กรณท ใส central venous catheter หากผ ปวยมความดันโลหตต า ควรตดตามคา CVP โดยใหมคา

อยางนอย 8 มม.ปรอท (อยางนอย มม.ปรอท กรณใสเคร องชวยหายใจ) หากนอยกวาน พจารณาใหสารน าเพม

กรณท ใส central venous catheter อาจตดตามระดับ central venous oxygen saturation (ScvO2) ให

ไดอยางนอย 70% หากนอยกวาน ใหพจารณาใหการรักษา ตามลาดับดังน

ใหสารน าเพ มจน CVP ไดระดับ

เพมยา vasopressor ใหความดันโลหตไดระดับ

ใหเลอด กรณคาความเขมขนของเลอดนอยกวา %


30/67

30

พจารณาให Dobutamine กรณไมมขอหาม

กรณไมไดใส central venous catheter และตดตามระดับ ScvO2 อาจใชการตดตามการลดลงของ

ระดับ Lactate เปนเป าหมายในการรักษาแทนได หากพบวาระดับ Lactate ไมลดลงตามเปาหมาย

ใหใชกระบวนการรักษาเหมอนการตดตามระดับ ScvO2 ขางตน ดานระบบการหายใจ ใหตดตามอัตราการหายใจ หากหายใจหอบมากใหพจารณาใสทอชวยหายใจ

แมระดับออกซเจนในเลอดจะปกต เพ อลดการใชออกซเจนของกลามเน อหายใจ และตดตาม pulse

oximetry ใหมคาสงกวา %


ดานระบบไหลเวยนโลหต ภายใน 6 ชัวโมงแรกo ใหตดตามระดับ MAP≥ มม.ปรอท อยางตอเน องทก 15-30 นาท (ประเมนความดัน

โลหตโดย NIBP ทก 3-5 นาทในขณะท มการปรับขนาดยาเพ อใหไดระดับความดันโลหต

ตามท แนะนา)

o ใหใสสายสวนปัสสาวะเพ อตดตามอัตราการไหลของปัสสาวะ อยางนอย . มล./กก./ชม.

o กรณท ใส central venous catheter หากผปวยมความดันโลหตต า ควรตดตามคา CVP โดย

ใหมคาอยางนอย 8 มม.ปรอท (อยางนอย มม.ปรอท กรณใสเคร องชวยหายใจ) หากนอย

กวาน พจารณาใหสารน าเพม

o กรณท ใส central venous catheter อาจตดตามระดับ central venous oxygen saturation

(ScvO2) ใหไดอยางนอย 70% หากนอยกวาน ใหพจารณาใหการรักษา ตามลาดับดังน

ใหสารน าเพ มจน CVP ไดระดับ

เพมยา vasopressor ใหความดันโลหตไดระดับ

ใหเลอดกรณคาความเขมขนของเลอดนอยกวา %

พจารณาให Dobutamine กรณไมมขอหามo กรณไมไดใส central venous catheter และตดตามระดับ ScvO2 อาจใชการตดตามการ

ลดลงของระดับ Lactate เปนเป าหมายในการรักษาแทนได หากพบวาระดับ Lactate ไม

ลดลงตามเป าหมาย ใหใชกระบวนการรักษาเหมอนการตดตามระดับ ScvO2 ขางตน

ดานระบบไหลเวยนโลหต หลังจาก ชัวโมง

o ตดตามอัตราการไหลของปัสสาวะ อยางนอย . มล./กก./ชม.


31/67

31

o หากสัญญาณชพมการเปล ยนแปลงในทางท แยลง ควรพจารณา ใส arterial line เพ อตดตาม

ระดับความดันโลหตอยางตอเน อง และ เพ อชวยประเมนการตอบสนองตอสารน า (fluid

responsiveness) ดวยการวัดคา pulse pressure variation หากผปวยใสเคร องชวยหายใจ

o หากพบวาความดันโลหตต าลง ในเบ องตนใหประเมนการตอบสนองตอสารน าด วยวธการตางๆ เชน ทา modified fluid challenge test, การใชคา pulse pressure variation, stroke

volume variation, IVC variation จาก ultrasound, passive leg raising test โดยการวัด

continuous cardiac output เปนตน (ตามเอกสารแนบทายภาคผนวก) หากพบวาผปวยไม

ตอบสนองตอสารน าแลวจงเพมขนาดยา Norepinephrine

ดานระบบการหายใจ ใหตดตามอัตราการหายใจ หากหายใจหอบมาก แมระดับออกซเจนในเลอด

จะปกต กใหพจารณาใสทอชวยหายใจเพ อลดการใชออกซเจนของกลามเน อหายใจ ใหตดตาม pulseoximetry ใหมคาสงกวา %


ไมควรใช systolic BP ในการตดตามผป วย ใหใชคา MAP (mean arterial pressure) เน องจากผ ปวย

กล มน มกัม diastolic BP ท ต ามาก


32/67

32

Respiratory support


ถาผปวยยังมสต ความรสกตวัด สามารถวัดความดันได ไมมอาการเหน อยหอบ หรอหายใจเรว อาจพจารณาสังเกตอาการโดยยังไมจ าเปนตองให oxygen

ถาผปวยยังมสต ความรสกตวัด สามารถวัดความดันได ไมเขยว แตมลักษณะหายใจเรว โดยไมหอบลกและไมไดใชกลามเน อชวยหายใจมาก อาจพจารณาให oxygen ดวย nasal cannula 4-6 ลตรตอนาท

ถาผปวยความรสกตัวเปล ยน วัดความดันไดต าหรอไมสามารถวัดได ชพจรเบาเรว มอาการหอบลกหรอเขยวใหพจารณาให oxygen ขนาดสง ผานทางหนากาก 6-10 ลตรตอนาท หรอถาม reservoir bag ให 10-15 ลตรตอนาท ถาไมมหนากาก oxygen กใหใช nasal cannula 4-6 ลตรตอนาท

Level 2 รพช.


ถาผปวยยังมสต ความรสกตวัด สามารถวัดความดันได ไมเขยว แตมลักษณะหายใจเรว โดยไมหอบ

ลกและไมไดใชกลามเน อชวยหายใจมาก อาจพจารณาให oxygen ดวย nasal cannula 4-6 ลตรตอนาท

ถาผปวยความรสกตัวเปล ยน วัดความดันไดต าหรอไมสามารถวัดได ชพจรเบาเรว มอาการหอบลกหรอหายใจแผวเบา หรอมลักษณะ respiratory paradox ใหพจารณาใสทอชวยหายใจรวมกับให oxygen

ทาการตรวจวัดคาความอมตัวของ oxygen ในเลอด ดวย pulse oxymeter หรอตรวจกาซในเลอด

(arterial blood gases) ถาทาได ผปวยใสทอชวยหายใจและตองใชเคร องชวยหายใจใหพจารณาสงตอผปวยเพ อรับการรักษาท

เหมาะสมใน ICU


ถาผปวยยังมสต ความรสกตวัด สามารถวัดความดันได ไมมอาการเหน อยหอบ หรอหายใจเรว อาจ

พจารณาสังเกตอาการโดยยังไมจ าเปนตองให oxygen


33/67

33



ทาการตรวจวัดคาความอมตัวของ oxygen ในเลอด ดวย pulse oxymeter หรอตรวจกาซในเลอด

(arterial blood gases) ถาทาได

ผปวยใสทอชวยหายใจและตองใชเคร องชวยหายใจใหพจารณายายผปวยเขา ICU เพ อรับการรักษาท เหมาะสม

ถาผปวยมอาการหายใจเรวและหอบลกตั งแตกอนการใสทอชวยหายใจ อาจบงบอกถงภาวะเลอดเปนกรดจากปัญหาทางเมตาโบลก (metabolic acidosis) ซ งหลงัจากทาการใสทอชวยหายใจและพจารณาชวยหายใจดวยเคร องหายใจแรงดันบวกแลว โดยเฉพาะอยางยงถามการใหยาหยอนกลามเน อ ควรระวังไมตั ง respiratory rate หรอใช tidal volume ท ต าเกนไป อาจตองตั ง respiratoryrate 20-30 ครั งตอนาท และใช tidal volume สง 10-12 มล./กก. เพ อปองกันภาวะเลอดเปนกรดท แยลง ซ งอาจสงผลทาง hemodynamic ตามมา

ผปวยท มภาวะ ARDS รวมดวยใหพจารณาชวยหายใจโดยใช tidal volume ท ต าประมาณ 6 มล./กก.และ plateau pressure นอยกวา 28-30 เซนตเมตรน า ควรพจารณาใช PEEP (positive end-expiratory pressure) รวมดวย อาจพจารณาใหยาหยอนกลามเน อชวง 48 ชม.แรก และยอมรับภาวะท มกาซคารบอนไดออกไซดเพมข นในกระแสเลอดโดยไมทาใหเลอดมภาวะความเปนกรดท มากเกนไป(permissive hypercapnia)





34/67

34


ทาการตรวจวัดคาความอมตัวของ oxygen ในเลอด ดวย pulse oxymeter หรอตรวจกาซในเลอด(arterial blood gases) ถาทาได

ผปวยใสทอชวยหายใจและตองใชเคร องชวยหายใจใหพจารณายายผปวยเขา ICU เพ อรับการรักษาท เหมาะสม

ถาผปวยมอาการหายใจเรวและ หอบลกตั งแตกอนการใสทอชวยหายใจ อาจบงบอกถงภาวะเลอดเปนก�

ร่าง แนวทางเวชปฏิบัติ sepsis และ septic shock 2558

Documents