แนวทางเวชปฏิบัติ ในการรักษาผู ป...

1แนวทางเวชปฏบตในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยประเทศไทย พ.ศ. 2562

ราชว�ทยาลยอายรแพทย�แห�งประเทศไทยกองโรคตดต�อนำโดยแมลง กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

ISBN : 978-616-11-4181-3

แนวทางเวชปฏบต

ประเทศไทย พ.ศ. 2562

ในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรย

แนวทางเวชปฏบต

ประเทศไทย พ.ศ. 2562ในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรย

2 แนวทางเวชปฏบตในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยประเทศไทย พ.ศ. 2562

คณะผจดท�ำคมอกำรตดตำมกำรรกษำทปรกษำดร.นพ. ปรชา เปรมปร พญ. กรองทอง ทมาสาร นพ. วชย สตมย นพ. จรพฒน ศรชยสนธพนพ. กฤษดา จงสกล ศ.ดร.นพ. พลรตน วไลรตนศ.พญ. ศรวชา ครฑสตรพญ. ชวนนท เลศพรยสวฒน

คณะผจดท�ำพญ. ดารนทร อารยโชคชยดร.ประยทธ สดาทพย ดร.องคณา แซเจงนส.ธรรณการ ทองอาดดร.รงระว ทพยมนตรนายรงนรนดร สขอรามนางศรพร ยงคชยตระกลนส.เจดสดา กาญจนสวรรณ นส.สรวด กจการ นส.ประภารตน พรหมเอยงนายอดลย ฉายพงษ

พมพครงท 1 : เดอนมกราคม 2563 จ�านวนพมพ 3,000 เลม จดพมพโดย : กองโรคตดตอน�าโดยแมลง กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข ถนนตวานนท จงหวดนนทบร 11000 โทร. 0 2590 3115 โทรสาร 0 2591 8422พมพท : ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จ�ากด 145, 147 ถ.เลยงเมองนนทบร ต.ตลาดขวญ อ.เมอง จ.นนทบร 11000 โทร. 0 2525 4807-9 โทรสาร 0 2525 4795ISBN : 978-616-11-4181-3

แนวทางเวชปฏบตในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรย ประเทศไทย พ.ศ. 2562


ความรทวไปและระบาดวทยาของโรคไขมาลาเรย

อาการและประเภทของผปวย

การวนจฉยและการตรวจทางหองปฏบตการ

การดแลรกษาผปวยโรคไขมาลาเรย

- การใหยารกษาผปวยโรคไขมาลาเรยทไมมภาวะแทรกซอน

- การใหยารกษาผปวยโรคไขมาลาเรยทไมมภาวะแทรกซอนแตเปนกลม

เสยงสงตออาการรนแรง

- การใหยารกษาผ ปวยโรคไขมาลาเรยทอาการรนแรงหรอมภาวะ

แทรกซอน

- การใหยารกษาผปวยโรคไขมาลาเรยกลมการรกษาลมเหลว

การตดตามผลการรกษา

ยาใหมทมใช ในการรกษาโรคไขมาลาเรยในประเทศไทย

ภาคผนวก

1) การนบปรมาณการตดเชอมาลาเรยในเลอด

2) การตรวจเอนไซม G6PD ณ สถานทใหบรการตรวจรกษา

3) แบบตดตามผลการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรย

4) เอกสารอธบายความส�าคญของการกนยาตอหนา และการกนยาใหครบ

และการตดตามผลการรกษา

เอกสารอางอง

4

8

11

13

18

23

26

28

32

33

34

34

34

35

37

39

40

สารบญ


โรคไขมำลำเรย

เปนโรคตดเชอโปรโตซวในกลมพลาสโมเดยม (Plasmodium spp.) ซงตดตอสคนโดยการกดของยงกนปลอง

(Anopheles spp.) เปนหลก นอกจากนเคยมรายงานการตดเชอจากคนสคน ผานทางการรบเลอด การปลกถาย

อวยวะ และจากมารดาสทารกในครรภแตพบนอยมาก โรคไขมาลาเรยพบมากในภมภาคเขตรอนชนและมกพบการ

ระบาดมากในชวงฤดฝน ซงยงกนปลองจะวางไขในแหลงน�าตามธรรมชาตโดยเฉพาะบรเวณทอากาศอบอน ไขจะฟก

เปนลกน�าภายใน 2 – 3 วน และมระยะเวลาในการเปนลกน�าอก 9 – 12 วนกอนทจะกลายเปนยงตวเตมวย โดย

ยงตวเมยเทานนทดดเลอดคนและสตว และสามารถน�าเชอมาลาเรยได ผทรบเชอมาลาเรยไปแลว สวนใหญจะมระยะ

ฟกตวของโรคประมาณ 10 – 14 วน หรออาจยาวนานกวานนขนอยกบชนดของเชอพลาสโมเดยมทไดรบ อาการ

ส�าคญของโรคไขมาลาเรย คอ ไข หนาวสน ปวดศรษะ ปวดกลามเนอ บางรายทอาการรนแรงอาจมภาวะแทรกซอน

เชน ตบวาย ไตวาย ไขมาลาเรยขนสมอง ท�าใหเสยชวตไดหากไมไดรบการรกษาทถกตองอยางทนทวงท

วงจรชวตของเชอมำลำเรย

เชอมาลาเรยทกอโรคในคนม 5 ชนด ไดแก P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale และ

P. knowlesi ในประเทศไทยเชอทพบสวนใหญเปนชนด P. vivax และ P. falciparum สวน P. knowlesi เปนเชอ

มาลาเรยในลงหางยาว ทน�าเชอมาสคนไดโดยการถกยงกนปลองกด แตยงไมเคยมรายงานการตดเชอจากคนไปคน

เหมอนเชอมาลาเรย 4 ชนดแรก จงถอเปน Zoonotic malaria พบมากในประเทศมาเลเซยและอนโดนเซย อยางไร

กตามประเทศไทยเรมมรายงานการพบ P. knowlesi ในหลายจงหวด

วงจรชวตของเชอพลาสโมเดยม แบงออกเปน 2 ระยะ ดงน

1) วงจรชวตมเพศในยงพาหะ (Sporogony)

2) วงจรชวตไมมเพศในคน (Schizogony) ซงแบงไดอกเปน 2 ระยะยอย

- ระยะในเซลลตบ (Exo-erythrocytic schizogony)

- ระยะในเมดเลอดแดง (Erythrocytic schizogony)

วงจรชวตมเพศในยงพาหะ เมอยงกนปลองทเปนพาหะกดและดดเลอดผปวยทมเชอมาลาเรยในระยะมเพศ

เขาไป เชอจะเขาสกระเพาะอาหารของยง ซงเชอในระยะมเพศทงเชอตวผ (Microgametocyte) และเชอตวเมย

(Macrogametocyte) จะผสมพนธกนจนกลายเปน Zygote ซงเปนการสนสดระยะ Gametocyte และเขาสระยะ

และระบาดวทยาของโรคไขมาลาเรย

ความรทวไป


Sporogony ซง Zygote จะเจรญตอไปเปน Ookinete ทสามารถแทรกตวผานผนงกระเพาะอาหารดานในออกมา

อยระหวางชองเยอหมกระเพาะอาหาร และพฒนาจนเปน Oocyst ซงม Sporozoite จ�านวนมากบรรจอยภายใน

เมอผนงของ Oocyst แตกออก Sporozoite จะกระจายเขาสระบบไหลเวยนเลอดของยงและไปทตอมน�าลายยงซง

พรอมจะถายทอดเชอตอไป เมอยงทมเชอมาลาเรยในระยะ Sporozoite อยทตอมน�าลายไปกดคน เชอในระยะนกจะ

เขาสกระแสเลอดคนและเจรญเปนวงจรชวตแบบไมมเพศในคนตอไป

วงจรชวตไมมเพศในคน เปนการสบพนธของเชอมาลาเรยโดยการแบงตวเพมจ�านวนโดยไมมการผสมระหวาง

เซลลสบพนธ โดยเรมจากระยะในเซลลตบ เมอ Sporozoite เขาสกระแสเลอดคน ภายในระยะเวลาเพยงครงชวโมง

เชอจะเขาเซลลตบ นวเคลยสของ Sporozoite จะแบงตวเพมจ�านวนขนเรอย ๆ เขาสระยะ Schizont ซงม Merozoite

จ�านวนหลายพนตวจนท�าใหเซลลตบนนแตก ซงใชเวลาหลงจากคนไดรบเชอประมาณ 6 – 16 วน เซลลตบจงจะแตก

ออกและปลอย Merozoite ออกไป ซงเชอสวนใหญจะเขาไปอาศยอยในเมดเลอดแดง

ส�าหรบการตดเชอ P. vivax และ P. ovale เชอในระยะ Sporozoite บางสวนทเขาไปอยในเซลลตบ

จะเขาไปพกอยเงยบๆ โดยไมมการเจรญหรอแบงตวนานเปนสปดาหหรอเดอน จนกระทงเปนปกอนจะเจรญและแบง

ตวอกครง ท�าใหเกดไขกลบซ�า (relapse) เชอทพกตวอยในตบเรยกวา Hypnozoite

ระยะในเมดเลอดแดง Merozoite ทอยในเมดเลอดแดงจะเจรญตอไปเปน Immature trophozoite (ring

form) และ Mature trophozoite ตามล�าดบ หลงจากนนจะเขาสระยะ Schizont ซงมการแบงตวของนวเคลยส

ออกไปเปน Merozoite จ�านวนมากอกครง จนเมดเลอดแดงแตกออกปลอย Schizont เขาสกระแสเลอด และเขาส

เมดเลอดแดงใหมตอไปเปนการครบวงจรชวตไมมเพศในคนในระยะเมดเลอดแดง ซงท�าใหเกดวงรอบของอาการไข

หนาวสนเนองจากเมดเลอดแดงแตกในผปวย แตกตางกนออกไปตามชนดเชอทไดรบ คอ

- P. falciparum ใชเวลาประมาณ 36 – 48 ชวโมง

- P. vivax ใชเวลาประมาณ 42 – 48 ชวโมง

- P. malariae ใชเวลาประมาณ 72 ชวโมง

- P. ovale ใชเวลาประมาณ 50 ชวโมง

- P. knowlesi ใชเวลาประมาณ 24 ชวโมง จงท�าใหเกดอาการรนแรงไดรวดเรว

เนองจากวงรอบของเชอมระยะสน การวนจฉยแยกชนดเชอโดย

กลองจลทรรศน ท�าไดยาก ดงนนหากผปวยอาการรนแรงเรวผดปกต

ตองนกถง P. knowlesi ดวย

หลงจากเกดอาการไขหนาวสน 3 – 15 วน Merozoite บางสวนทเขาเมดเลอดแดง จะเปลยนสภาพไปเปน

ระยะมเพศ เรยกวา Gametocyte ซงมทงเพศผและเพศเมย หากมยงกนปลองทเปนพาหะมากดคนทมเชอมาลาเรย

ในระยะนอย กจะกลบเขาสวงจรชวตมเพศในยงพาหะท�าใหมการแพรเชอตอไป (รปท 1) เชอระยะมเพศไมท�าใหเกด

อาการใดๆ หากไมมยงมารบเชอไปกจะตายและหายไปจากกระแสเลอดเองใน 1-2 เดอน


สถำนกำรณของโรคไขมำลำเรยในประเทศไทย

ในปจจบนประเทศไทยมรายงานผปวยโรคไขมาลาเรยเหลอเพยงปละไมถงหนงหมนราย พนททยงมโรคไข

มาลาเรยมกเปนบรเวณจงหวดใกลชายแดนทมปาเขาเชอมตอกบประเทศเพอนบาน ซงมยงพาหะอาศยอย จงหวด

และอ�าเภอชายแดนจงเปนพนทเปราะบางตอการแพรโรคไขมาลาเรย (รปท 2) อยางไรกตาม ผปวยโรคไขมาลารย

สามารถพบไดทกแหงทวประเทศ แตเนองจากสถานการณไขมาลาเรยลดลง ท�าใหภมคมกนในประชากรลดลง ซงจะ

ท�าใหพบผปวยอาการรนแรงไดมากขน

รปท 1 วงจรชวตของเชอมาลาเรยในระยะตาง ๆ

รปท 2 พนททมการแพรเชอมาลาเรยระดบตาง ๆ ในประเทศไทย


ยงกนปลองทเปนพาหะน�าเชอมาลาเรย อาศยอยในทองทปาเขาทมลกษณะชมชน ชายปา หรอสวนยางพารา

สวนทตดตอกบชายปา หรอในหมบานทมตนไมรกชน โดยจะเพาะพนธวางไขตามแหลงน�าล�าธารทมน�าซบ หรอน�า

ไหลเออย ๆ ยงพาหะบางชนดวางไขในแองหนและน�าขงนงในปาทบ ยงกนปลองออกหากนเวลาพลบค�าถงรงเชา ดง

นนผทเสยงตอการเปนโรคไขมาลาเรย คอ ผทมอาชพในการหาของปา ลาสตว กรดยาง เฝาสวนไร ซงตองท�างานในเวลา

กลางคน หรอทหาร ต�ารวจตระเวนชายแดน เจาหนาทปาไมทปฏบตการในเวลากลางคน รวมทงนกทองเทยวและผ

ทเดนทางเขาไปพกคางแรมในปา หรอใกลล�าหวย ล�าธารทอาจเปนแหลงเพาะพนธยงได

ประเทศไทย พบปญหาการดอตอยารกษามาลาเรย โดยเฉพาะอยางยงเชอ P.falciparum ซงดอตอยา Chlo-

roquine, Mefloquine, และยาในกลม Artemisinin-based combination therapy จงไดมการปรบสตรยาขนาน

ทหนงทใชรกษามาลาเรยชนดฟาซพารม โดยเปลยนเปนการใชยาผสม Dihydroartemisinin- Piperaquine รวมกบ

Primaquine แทนตงแต พ.ศ. 2558 เปนตนมา อยางไรกตาม ปจจบน (พ.ศ. 2562) พบวาประสทธผลของการรกษา

มาลาเรยชนดฟาซพารม ดวยยา Dihydroartemisinin-Piperaquine ในจงหวดศรสะเกษและอบลราชธานลดลง

เหลอไมถงรอยละ 90 พรอมทงมหลกฐานการดอยาในระดบชวโมเลกลในพนทดงกลาว คณะกรรมการนโยบายและ

แนวทางการใชยารกษามาลาเรยแหงชาต จงไดมมตใหเปลยนสตรยาทใชในการรกษามาลาเรยชนดฟลซพารม เฉพาะ

ในจงหวดศรสะเกษและอบลราชธาน เปนสตรยาผสม Fixed-dose combination ของ Artesunate-Pyronaridine

แทนตงแต พ.ศ. 2562 เปนตนไป ดงนนการจายยารกษาผปวยโรคไขมาลาเรย ตองค�านงถงสถานการณการดอยาใน

พนททผปวยตดเชอมาดวย


อำกำรทวไป

หลงจากถกยงทเปนพาหะของโรคไขมาลาเรยกด อาการเรมแรกทพบไดบอยทสด คอ อาการไข โดยมระยะ

ฟกตว (ระยะเวลาหลงจากถกยงกดจนกระทงเกดอาการปวย) แตกตางกนไปตามชนดของเชอมาลาเรย ดงน

- P.falciparum 8–12วน

- P.vivax 10–15วน

- P.malariae 30–40วน

- P.ovale 10–15วน

- P.knowlesi 9–12วน

คนทไดรบเชอเปนครงแรก เมอมอาการปวยในระยะแรกทเรมมไข การจบไขจะยงไมเปนเวลา รวมกบมอาการ

ไมเฉพาะอน ๆ เชน ปวดศรษะ ปวดเมอย เพลย เบออาหาร ในสองสามวนแรก หลงจากนนในปลายสปดาห หากยง

ไมไดรบการรกษา จะมอาการจบไขเปนเวลาโดยมไขขน ๆ ลง ๆ เปนพก ๆ ตามชวงเวลาของเชอมาลาเรยในระยะใน

เมดเลอดแดงซงเจรญเตมทและท�าใหเมดเลอดแดงแตกออก

การปวยดวยโรคไขมาลาเรยม 4 ลกษณะ ไดแก

1. Primary attack คอ การจบไขหลงจากไดรบเชอมาลาเรยครงแรก

2. Relapse คอ มอาการไขกลบ โดยจะพบเชอมาลาเรยในเลอดอกหลงจากทหายจากการเปนไขมาลาเรย

และไมไดรบเชอใหมอกเลย อาการไขกลบนจะพบไดในการตดเชอ P. vivax และ P. ovale เนองจากเชอทงสองชนดน

ม hypnozoite หลบซอนอยในเซลลตบซงสามารถเจรญเตบโตและเขาสเมดเลอดแดงไดอก ท�าใหเกดอาการไขกลบ

แตมกจะมอาการรนแรงนอยกวาการเปนไขมาลาเรยในครงแรก

3. Recrudescence เปนอาการไขซ�า ทเกดจากระยะเชอในเมดเลอดแดงถกฆาไมหมด เนองจากไดรบยา

รกษาโรคไขมาลาเรยทไมเหมาะสมหรอไมครบถวนในการรกษาครงกอนหนา หรอเปนเชอมาลาเรยทดอตอยาทใช

รกษา เชอทยงเหลออยในกระแสเลอดสามารถเพมจ�านวนขน ท�าใหผปวยกลบมอาการปวยไดอก

4. Reinfection คอ เกดอาการไขมาลาเรยจากการไดรบเชอครงใหม โดยอาจเปนเชอชนดเดมหรอชนดท

ตางออกไปจากการตดเชอครงกอนหนากได

และประเภทของผปวย

อาการ


ประเภทของผปวยโรคไขมำลำเรย

1. ผปวยโรคไขมำลำเรยทไมมภำวะแทรกซอน

หมายถง ผปวยโรคไขมาลาเรยทไมมภาวะการท�างานของอวยวะหลกเสอมหรอสญเสยหนาท เชน มระดบ

ความรสกตวด ไมมอาการตวเหลองตาเหลอง ปสสาวะออกปกต ไมมภาวะไตวาย ไมหอบเหนอย เปนลม หรอออนเพลย

มาก ยงรบประทานอาหารและดมน�าไดเอง

2. ผปวยโรคไขมำลำเรยมภำวะแทรกซอน

หมายถง ผปวยโรคไขมาลาเรยทมอาการรนแรง ซงสวนใหญเปนผปวยทตดเชอมาลาเรยชนด P. falciparum

หากไดรบการรกษาชาผปวยอาจเสยชวตได ผปวยเหลานจะมอาการและอาการแสดงทบอกถงความรนแรงของโรค

ทเกดจาก การท�างานของอวยวะหลกเสอมหรอสญเสยหนาท ดงน

- มระดบสตสมปชญญะลดลงหรอหมดสต (Glasgow Coma Score นอยกวา 11 ในผใหญ หรอ

Blantyre Coma Score นอยกวา 3 ในเดก)

- ออนเพลยมาก จนไมสามารถนง เดน หรอยนเองได

- มอาการชก

- หอบ หายใจมากกวา 30 ครงตอนาท และ Oxygen Saturation นอยกวา 92%

- ตวเหลองตาเหลอง ระดบ Bilirubin มากกวา 3 mg/dL รวมกบจ�านวนเชอมาลาเรยในเลอดมากกวา

100,000/µl

- ซด ในเดกอายนอยกวา 12 ป ความเขมขนฮโมโกลบนนอยกวาหรอเทากบ 5 g/dL หรอ ระดบฮมาโต

ครตนอยกวาหรอเทากบ 15% ส�าหรบผใหญ ความเขมขนฮโมโกลบนนอยกวาหรอเทากบ 7 g/dL หรอ

ระดบฮมาโตครตนอยกวา 20% รวมกบจ�านวนเชอมาลาเรยในเลอดมากกวา 100,000/µl

- มภาวะชอก

- ปสสาวะออกนอย หรอไมมปสสาวะภายใน 4 ชวโมง ภาวะไตวาย โดยพบคา Blood Urea Nitrogen

มากกวา 20 mmol/L หรอคา Creatinine มากกวา 265 µmol/L (3 mg/dL)

- เลอดออกผดปกต เชน เหงอก จมก อาเจยนหรอถายเปนเลอด

- ระดบน�าตาลในเลอดนอยกวา 2.2 mmol/L (นอยกวา 40 mg/dL)

- ภาวะเลอดเปนกรด ระดบแลคเตทมากกวาหรอเทากบ 5 mmol/L ระดบไบคารบอเนตนอยกวา 15 mmol/L

- ปสสาวะสเขม (Hemoglobinuria)

- เอกซเรยพบน�าทวมปอด

- จ�านวนเชอมาลาเรยในเลอดมากกวารอยละ 10

3. กลมเสยงสงในกำรเกดภำวะแทรกซอนหรออำกำรรนแรง

บคลากรทางการแพทย จ�าเปนตองตรวจสอบวาผปวยไมใชกลมเสยงสงในการเกดภาวะแทรกซอนหรอ

อาการรนแรง โดยตองท�าการซกประวตตอไปน กอนการจายยารกษาโรคไขมาเรยทกครง กลมเสยงสง ไดแก

- เดกอายต�ากวา 1 ป

- เดกอายต�ากวา 5 ปทมไขสงเกน 39 องศาเซลเซยส

- หญงมครรภ หรอขาดประจ�าเดอนสงสยวาตงครรภ เนองจากมโอกาสสงทจะเปนมาลาเรยอาการรนแรง

และมอตราปวยตายสงมาก (ประมาณรอยละ 50) มกพบภาวะพบเมดเลอดแดงทตดเชอสง ซด น�าตาล


ในเลอดต�า และน�าทวมปอดไดบอย รวมทงมกมผลกระทบตอการตงครรภ เชน Fetal distress, Pre-

mature labour, และ Stillbirth อตราตายของทารกจะสงขนหากหญงตงครรภเปนโรคไขมาลาเรย

ตอนใกลคลอด นอกจากนโอกาสของหญงตงครรภเสยชวตขณะคลอดสมพนธกบภาวะซดจากการตด

เชอมาลาเรย

- ผปวยทไมสามารถรบประทานยาเมดได หรอรบประทานแลวอาเจยน และเมอรบประทานยาใหมยง

อาเจยนซ�าภายใน 1 ชวโมง

- ผปวยทมโรคประจ�าตว เชน ภาวะพรองเอนไซม G6PD, โรคอวน, ดมสราเรอรง, โรคตบ, โรคไต,

โรคเบาหวาน, ความดนโลหตสง, โรคเลอด, โรคระบบภมคมกนผดปกต เปนตน

- ผทมประวตแพยาตานมาลาเรย

- ผทตรวจพบเชอมาลาเรยมากกวา 1,250 ตวตอเมดเลอดขาว 100 ตว หรอ 100,000 /µl ในกรณท

ตรวจดวยฟลมเลอดหนา หรอพบระยะแบงตว (Schizont)

- ผปวยทสงสยวามการตดเชอ P. knowlesi

นอกจากน ยงมภาวะอนๆ ในโรคไขมาลาเรยอาการรนแรงทตองค�านงถง ไดแก

- กำรตดเชอโรครวมอน ๆ ในผปวยโรคไขมาลาเรยทมอาการชอค หรออาการทางคลนกเลวลง

ไขไมลดลงแมไมพบเชอมาลาเรยในเลอดแลว อาจเกดจากการตดเชออน ๆ รวมดวย เชน Leptospirosis,

Melioidosis, Scrub typhus, Dengue หรอโรคตดเชอแบคทเรยตาง ๆ

- มำลำเรยรนแรงจำก Non-falciparum malaria แมวามาลาเรยอาการรนแรงสวนใหญ เกดจาก

เชอ P. falciparum แตมรายงานหลายแหงพบวา P. vivax และ P. knowlesi อาจเกดอาการรนแรง

ไดเชนกน เชน ท�าใหเกดปอดบวม หมดสต ไตวาย ชอค ดซาน เลอดออกผดปกต และน�าตาลในเลอด

ต�าได


ประวตและอำกำรทตองสงสยโรคไขมำลำเรย

- เปนผทมประวตอาศย หรอ เดนทางมาจากพนทระบาดของโรคไขมาลาเรยภายในระยะเวลา 1 เดอน

- เปนผทเคยปวยเปนโรคไขมาลาเรยในระยะเวลา 1 ปทผานมา

- มอาการไข และ/หรอ รวมกบอาการไมจ�าเพาะคลายกบโรคตดเชอไวรสทวไป ปวดศรษะ ออนเพลย ไมม

เรยวแรง ไมสบายในทอง ปวดทอง ปวดกลามเนอและขอ หนาวสน เหงอออก เบออาหาร คลนไส อาเจยน ในผปวย

เดกอาจซม รบประทานอาหารไดนอยหรอไมได ซด ตบมามโต

- กรณมาลาเรยรนแรง ระดบสตสมปชญญะลดลงหรอหมดสต ออนเพลยมาก ชก เหนอยหอบ หายใจเรว

ชอก ตาเหลองตวเหลอง ปสสาวะออกนอยหรอไมมปสสาวะ ปสสาวะสเขม ซดมาก

กำรตรวจทำงหองปฏบตกำร

การวนจฉยยนยนการตดเชอมาลาเรย สามารถท�าไดโดยการตรวจทางหองปฏบตการ ดงน

1. กำรตรวจฟลมหนำและบำง (Thick and Thin Blood Smear)

เปนวธมาตรฐานและสามารถนบปรมาณเชอมาลาเรยในเลอดได สามารถด�าเนนการโดยหองปฏบตการ

โดยทวไป การรายงานผลบวกควรตรวจอยางนอย 100 วงกลอง และการรายงานผลลบควรตรวจอยางนอย 200 วงกลอง

ในการควบคมคณภาพการตรวจฟลมเลอดดวยกลองจลทรรศน แนะน�าใหด�าเนนการควบคมคณภาพใน

สถานบรการระดบตาง ๆ ส�าหรบมาลาเรยคลนกจะอยภายใตการก�ากบดแลของส�านกงานปองกนควบคมโรค (สคร.)

ในพนทรบ ผดชอบนน ๆ โดยสงฟลมเลอดทมผลบวกทกราย และรอยละ 10 ของฟลมเลอดทมผลลบ เพอตรวจซ�า

และให สคร. สงฟลมเลอดรอยละ 10 ของผลบวกและรอยละ 10 ของผลลบ ตรวจยนยนซ�าทกอง โรคตดตอน�าโดยแมลง

กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข ส�าหรบโรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาล ทวไป โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาล

เอกชน และสถานบรการอน ๆ สามารถขอรบการควบคมคณภาพ ดวยวธการเดยวกน โดยสงฟลมเลอดดงกลาวไปยง

สคร. ได

2. กำรตรวจโดยใชชดตรวจอยำงเรว (Rapid Diagnostic Test)

ปจจบนมชดตรวจอยางเรวทสามารถตรวจแยกชนดของ P. falciparum และ non-P. falciparum ใน

ชดเดยวกน ซงไดรบการรบรองจากองคการอนามยโลก โดยแนะน�าใหใชชดตรวจอยางเรวในมาลาเรยคลนกชมชน

มาลาเรยคลนกชมชนชายแดน และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล ทไมสามารถตรวจวนจฉยดวยกลองจลทรรศนได

และการตรวจทางหองปฏบตการ

การวนจฉย


ในกรณทผลการตรวจจากชดตรวจอยางเรวใหผลบวกตอ P. falciparum และ/หรอ เชอชนดอนรวมดวย

ใหท�าการรกษาตามแนวทางการรกษาแบบการตดเชอ P. falciparum กอน สวน ผลบวกตอเชอทไมใช P. falciparum

ใหท�าการรกษาตามแนวทางการตดเชอ P. vivax

อยางไรกตาม ขณะนชดตรวจอยางเรว ไมสามารถใชในการวนจฉย P. knowlesi ได หากสงสยตองสง

ตรวจ PCR เทานน

ขอควรระวง ชดตรวจทตรวจหา Pf HRP2 ส�าหรบ P. falciparum จะใหผลบวกนานหลายสปดาหหลง

การตดเชอเฉยบพลน แมจะไมมเชอมาลาเรยทมชวตอยในกระแสเลอดแลว จงสามารถใชในการวนจฉยยนยนแตไม

สามารถน�ามาใชในการตดตามผลการรกษาได สวนชดตรวจทตรวจหา pLDH จะใหผลลบหากไมมเชอมาลาเรยทม

ชวตอยในกระแสเลอด กรณผลตรวจใหผลลบยงอาจเกดจากปรมาณเชอในกระแสเลอดต�า ควรใหค�าแนะน�าการ

ปฏบตตน และสงตอไปยงหนวยบรการทมความพรอมในการวนจฉยแยกโรคอน ๆ รวมดวยตอไป

3. กำรตรวจทำงชวโมเลกล

เชน การตรวจหาสารพนธกรรมดวยวธ Polymerase chain reaction (PCR) เพอตรวจวนจฉยและยนยน

ชนดเชอมาลาเรย ใหด�าเนนการหรอสงตรวจในสถานบรการทมความพรอม ในกรณตอไปน

1) ผทมผลการตรวจดวยกลองจลทรรศนสงสยวาเปนชนด P. knowlesi หรอ P. malariae

2) ผปวยทสงสยวาเปนโรคไขมาลาเรย แตการตรวจดวยวธอนใหผลลบ

3) ผปวยโรคไขมาลาเรยรนแรง (กรณสงสย)

4) ผปวยโรคไขมาลาเรยเสยชวต (กรณสงสย)


หลกก

ำรใช

ยำรก

ษำโร

คไขม

ำลำเ

รยตำ

มนโย

บำยก

ำรวน

จฉยแ

ละดแ

ลรกษ

ำโรค

ไขมำ

ลำเร

ยภำย

ใตยท

ธศำส

ตรกำ

รก�ำจ

ดโรค

ไขมำ

ลำเร

ย

ประเ

ทศไท

ย พ

.ศ. 2

560

– 25

69

ให

ท�ากา

รจาย

ยารก

ษาโร

คไขม

าลาเ

รย ใน

ผปวย

ทมผล

การต

รวจว

นจฉย

ทางห

องปฏ

บตกา

รยนย

นทกร

ายโด

ยเรว

ทสด

และต

ดตาม

การร

กษาเ

พอให

มนใจ

วาผป

วยได

รบยา

ครบถ

วนตา

มขนา

นยา

ไมมอ

าการ

ขางเ

คยงจ

ากยา

ทราย

แรง

และห

ายจา

กอาก

ารปว

ย รว

มทงต

รวจเ

ลอดไ

มพบเ

ชอซ�า

หลก

การจ

ายยา

ดงตา

รางท

1

ตำรำ

งท 1

หลก

การใ

ชยาร

กษาโ

รคไข

มาลา

เรยใ

นประ

เทศไ

ทยกร

ณผป

วยโร

คไขม

าลาเ

รยทไ

มมภา

วะแท

รกซอ

น

ขนำน

ยำP.

fal

cipa

rum

P.

viv

ax แ

ละ P

. ova

leP.

mal

aria

eP.

kno

wle

si

ยำขน

ำนทห

นง

(firs

t lin

e dr

ug)

ใชใน

การร

กษาโ

รคไข

มาลา

เรยท

ไมมภ

าวะ

แทรก

ซอน*

ยาผส

ม Fi

xed-

dose

com

bina

tion

ของ

Dihy

droa

rtem

isini

n-Pi

pera

quin

e (D

HA-P

IP) 3

วน

รวมก

บ Pr

imaq

uine

1 ว

น

*ยกเ

วน ผ

ปวยใ

นจงห

วดศร

สะเก

ษและ

อบลร

าชธา

น ให

ใช

Arte

suna

te-P

yron

arid

ine

3 วน

เปนย

าขนา

นทหน

ง

Chlo

roqu

ine

3 วน

รวมก

บ Pr

imaq

uine

14 ว

น

Chlo

roqu

ine

3 วน

- กร

ณผป

วยสง

สยให

Chlo

roqu

ine

3 วน

- กร

ณผป

วยยน

ยน ให

DHA-

PIP

3 วน

หมำย

เหต

ผปวย

P.k

. มอา

การ

รนแร

งไดง

าย ห

ากอา

การเ

ลวลง

ใหรก

ษาแบ

บ

ผปวย

อากา

รรนแ

รงทน

ท

ผปวย

โรคไ

ขมาล

าเรย

การด

แลรก

ษา


ขนำน

ยำP.

fal

cipa

rum

P.

viv

ax แ

ละ P

. ova

leP.

mal

aria

eP.

kno

wle

si

ยำขน

ำนทส

อง

(sec

ond

line

drug

) ใน

การร

กษาโ

รคไข

มาลา

เรยท

ลมเห

ลวจา

กการ

รกษา

ดวย

ยาขน

าน

ทหนง

เลอก

ใชสต

รใดส

ตรหน

ง ตา

มล�าด

บ ดง

น

1) ก

ลม A

CT ได

แก

สตรย

าผสม

Fixe

d-do

se c

ombi

natio

n ขอ

ง Ar

tesu

-

nate

-Pyr

onar

idin

e 3

วน

รวมก

บ Pr

imaq

uine

1 ว

น

หรอ

สตร

Arte

met

her-L

umifa

ntrin

e 3

วน

หรอ

สตร

Arte

suna

te ร

วมกบ

Mefl

oqui

ne 3

วน

รวมก

บ Pr

imaq

uine

1 ว

น

ทงน

ยาทก

ตวคว

รเปน

Fixe

d-do

se c

ombi

natio

n

2) ก

ลม n

on-A

CT ได

แก

สตร

Qui

nine

รวม

กบ C

linda

myc

in /

Doxy

cycl

ine

/

Tetra

cycl

ine

ตวใด

ตวหน

ง 7

วน

หรอ

สตร

Atov

aquo

ne-p

roqu

anil

นาน

3 วน

รวมก

บ Pr

imaq

uine

1 ว

น

สตรย

าผสม

Fixe

d-do

se

com

bina

tion

ของ

DHA-

PIP

3 วน

รวมก

บให

Prim

aqui

ne

ตอเน

องจน

ครบ

14 ว

น

สตรย

าผสม

Fixe

d-do

se

com

bina

tion

ของ

DHA-

PIP

3 วน

สตรย

าผสม

Fixe

d-do

se

com

bina

tion

ของ

DHA-

PIP

3 วน


ตำรำ

งท 2

หลก

การใ

ชยาร

กษาโ

รคไข

มาลา

เรยใ

นประ

เทศไ

ทยกร

ณผป

วยโร

คไขม

าลาเ

รยกร

ณเฉ

พาะ

ประเ

ภทผป

วยP.

fal

cipa

rum

P.

viv

ax

และ

P. o

vale

P. m

alar

iae

P. k

now

lesi

ผปวย

โรคไ

ขมำล

ำเรย

ทพบเ

ชอ

หลำย

ชนด

พจาร

ณาใ

หการ

รกษา

เหมอ

น P.

falc

ipar

um แ

ละให

Prim

aqui

ne จ

นครบ

14

วนใน

กรณ

ทพบ

P. v

ivax

และ

P. o

vale

รวม

ดวย

หากไ

มม

ขอหา

ม

ผปวย

โรคไ

ขมำล

ำเรย

อำกำ

ร

รนแร

งหรอ

มภำว

ะแทร

กซอน

ไมวำ

มสำเ

หตจำ

กเชอ

ใดกต

ำม

ใหยา

Arte

suna

te ฉ

ดเปน

bol

us d

ose

ทางห

ลอดเ

ลอดด

�า อย

างนอ

ยใน

24 ช

วโมง

แรก

กอนเ

ปลยน

เปนย

าชนด

รบปร

ะทาน

ตาม

ขนาน

ทหนง

หรอส

อง ต

ามคว

ามเห

มาะส

ม

หรอ

กรณ

ทไมม

Arte

suna

te ฉ

ด

ใหยา

Qui

nine

drip

ทาง

หลอด

เลอด

ด�า ใน

2-4

ชม.

อยา

งนอย

ใน 2

4 ชว

โมงแ

รก ก

อนเป

ลยนเ

ปนยา

ชนดร

บประ

ทาน

ตามข

นานท

หนงห

รอ

สอง

ตามค

วามเ

หมาะ

สม

หญงต

งครร

ภไตร

มำสแ

รกQ

uini

ne ร

วมกบ

Clin

dam

ycin

นาน

7 ว

น

หามจ

ายยา

Prim

aqui

ne เด

ดขาด

Chlo

roqu

ine

นาน

3 วน

หามจ

ายยา

Prim

aqui

ne

เดดข

าด

Chlo

roqu

ine

นาน

3 วน

Qui

nine

รวม

กบ

Clin

dam

ycin

นาน

7 ว

น

หญงต

งครร

ภในไ

ตรมำ

ส

ท 2

– 3*

*

DHA-

PIP

3 วน

หามจ

ายยา

Prim

aqui

ne เด

ดขาด

**ยก

เวน

ผปวย

ในจง

หวดศ

รสะเ

กษแล

ะ

อบลร

าชธา

น ให

ใช A

CT เช

น

Arte

met

her-L

umifa

ntrin

e, A

rtesu

nate

รวม

กบ M

efloq

uine

นาน

3 ว

น

Chlo

roqu

ine

นาน

3 วน

หามจ

ายยา

Prim

aqui

ne

เดดข

าด

Chlo

roqu

ine

นาน

3 วน

DHA-

PIP

3 วน


• ใหปรบขนาดยาตามน�าหนกตวของผปวยอยางเหมาะสม

• ตรวจภาวะพรองเอนไซม G6PD (G-6-PD Deficiency) หรอซกประวตปสสาวะสด�า ของผปวย

โรคไขมาลาเรย P. vivax และ P. ovale ทกราย กอนใหยา Primaquine เปนเวลานาน

- กรณทผปวยมภาวะพรองเอนไซม G6PD อยางออน หากสามารถตรวจ G6PD ดวยวธเชง

ปรมาณ (ภาคผนวก) หรอ กรณทผปวยมประวตปสสาวะสด�า พจารณาใหยา Primaquine ใน

ขนาด 45 มก. ในผใหญ (0.75 มก./กก.) สปดาหละครง เปนเวลานาน 8 สปดาห และตดตาม

การรกษาในวนท 3, 5, และ 7 หลงไดรบยา เพอตรวจดภาวะเมดเลอดแดงแตก หากพบภาวะ

ดงกลาว ใหหยดยาทนท

- กรณทสถานพยาบาลไมม G6PD test และไมสามารถสงตวอยางเลอดไปตรวจได เชน ในโรง

พยาบาลชมชนทหางไกล พจารณาใหยา Primaquine ในขนาด 0.25 mg/kg/day นาน 14

วน พรอมกบแนะน�าวาถามปสสาวะคล�าหรอด�า หรอรสกซดลง ใหหยดยา primaquine ทนท

แลวมาพบแพทย

• หญงตงครรภ หามจายยา Primaquine เปนอนขาด

• ตดตามผลการรกษาตามระยะเวลาทก�าหนด โดยเจาะเลอดท�าฟลมหนาและฟลมบางในสไลดแผน

เดยวกน จ�านวน 2 แผน และเกบเลอดใสกระดาษกรองจ�านวน 3 จด เพอตรวจหาเชอมาลาเรย

ทกครงทมาตดตามการรกษา

- P. falciparum และ P. malariae นดตดตามอาการและตรวจเลอดซ�า ในวนท 3, 7, 28, 42

หลงเรมใหยารกษา

- P. vivax และ P. ovale นดตดตามอาการและตรวจเลอดซ�า ในวนท 14, 28, 60, 90 หลง

เรมใหยารกษา

• การวนจฉยและรกษาโรคไขมาลาเรยทไมมภาวะแทรกซอนในกลมทมความเสยงสงใน การเกด

ภาวะแทรกซอนหรออาการรนแรง ใหด�าเนนการในระดบโรงพยาบาลชมชนขนไป

• การวนจฉยและรกษาโรคไขมาลาเรยทมภาวะแทรกซอนหรออาการรนแรง ด�าเนนการไดในระดบ

โรงพยาบาลชมชนทมความพรอม โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลศนย

• ควรจดใหมบตรผปวยโรคไขมาลาเรยมอบใหผปวยทกราย เพอตดตามการรกษาอยางตอเนอง

• ไมแนะน�าใหรบประทานยาปองกนมาลาเรยในประเทศไทย เนองจากปญหาเชอดอยาจงไมมยา

ชนดใดปองกนไดอยางเดดขาด ควรแนะน�าใหใชวธปองกนยงกดแทน

สงทตองปฏบตในกำรดแลรกษำผปวย

หำกมขอสงสย หรอ ขอค�ำปรกษำเรองกำรใชยำ ไดท

สำยดวนกรมควบคมโรค 1422


ขนตอนกำรวนจฉยและรกษำผปวยโรคไขมำลำเรย

ผปวยสงสยโรคไขมาลาเรย เชน มไข และมประวตเสยง

เดนทาง หรอ ท�างานในปา สวน สวนยาง ไร

อาการไมรนแรง ไมมภาวะแทรกซอน อาการรนแรงหรอมภาวะแทรกซอน

ตรวจเลอดเพอยนยนการวนจฉยและแยกชนดเชอมาลาเรย

ให DHA-PIP หรอ ACT นาน 3 วน

โดยพจารณาสถานการณดอยาในพนท

P.f. Non P.f. หมดสต

ตรวจพบเชอมาลาเรยชนดใดกตาม

ไมม neck rigidity

ให Artesunate iv เปนเวลาอยางนอย 24 ชวโมงแรก และแกไขภาวะแทรกซอนทพบ เชน ภาวะ

ชอค ซด ไตวาย เกลอแรผดปกต เปนตน จนผปวยอาการดขนจงเปลยนเปนยารบประทานตามชนด

ของเชอ และหาโรครวมอนๆ ดวย

Plasma glucose ปกต

หมดสตจาก cerebral malaria

Plasma glucose ต�า ตรวจน�าไขสนหลงหาสาเหตอนๆ

ของ encephalopathy ดวย

หมดสตจาก Hypoglycemia

ตรวจพบ neck rigidity

ไมหมดสต

P.v., P.o.

*P.knowlesiวนจฉยโดยการตรวจPCR

Chloroquine 3 วน Primaquine

14 วน

Chloroquine 3 วน

P.m., P.k.* - เจาะเลอดสงตรวจหาเชอมาลาเรย- ตรวจทางหองปฏบตการอนๆ

เชน CBC, glucose, electrolyte, การท�างานของตบและไต, CXR

- ให 50% dextrose iv ใน 3 – 5 นาท และให iv fluid ทม dextrose ประกอบเปน maintainance

ตรวจเลอดเพอยนยนการวนจฉยและแยกชนดเชอมาลาเรย


1. โรคไขมำลำเรยชนดฟลซพำรมทไมมภำวะแทรกซอน

1.1. ในพนททยงไมพบกำรดอตอยำ Dihydroartemisinin-Piperaquine

ยำทใชรกษำ: Dihydroartemisinin-Piperaquine (Fixed-Dose Combination) รวมกบ Primaquine

กำรบรหำรยำ: รบประทานยา Dihydroartemisinin-Piperaquine 3 วน และ Primaquine 1 วน ดงน

วนนบจำกวนทเรมรกษำ Day 0

(เรม)

Day 1 Day 2

Dihydroartemisinin-Piperaquine (DHA-PIP) 1 ครง 1 ครง 1 ครง

Primaquine 1 ครงในวนใดวนหนง โดยพจารณาตามอาการของผปวยวา

สามารถรบประทานยาได ไมอาเจยน

ขนำดของยำ: พจารณาตามน�าหนกตวของผปวย ดงตารางท 3 และ 4

ตำรำงท 3 ขนาดของยา DHA-PIP ในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยชนดฟลซพารมทไมมภาวะแทรกซอน

น�ำหนก (กก.) Dihydroartemisinin-Piperaquine

(มก. ตอวน)

Dihydroartemisinin-Piperaquine

(จ�ำนวนเมดตอวน)

5 ถง < 8 กก. 20/160 1/2

8 ถง < 11 กก. 30/240 3/4

11 ถง < 17 กก. 40/320 1

17 ถง < 25 กก. 60/480 1.5

25 ถง < 36 กก. 80/640 2

36 ถง < 60 กก. 120/960 3

60 ถง < 80 กก. 160/1,280 4

80 กก. ขนไป 200/1,600 5

หมำยเหต ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine 1 เมด ประกอบดวย Dihydroartemisinin ขนาด 40 มก. และ

Piperaquine 320 มก.

ไมควรรบประทานยารวมกบอาหารทมไขมนสง เนองจากจะเพมการดดซมของ Piperaquine และอาจท�าให

หวใจเตนผดจงหวะได

ผปวยทมน�าหนกนอยกวา 11 กโลกรม หรออายนอยกวา 1 ป ใหท�าการรกษาโดยแพทยเทานน

การใหยารกษาผปวยโรคไขมาลาเรยทไมมภาวะแทรกซอน


ตำรำงท 4 ขนาดของยา Primaquine ในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยชนดฟลซพารมทไมมภาวะแทรกซอน

น�ำหนก (กก.) Primaquine

(มก.)

Primaquine

(ขนำดยำและจ�ำนวนเมด)

<11 กก. (อายนอยกวา 1 ป) หามจายยา หามจายยา

11 ถง < 15 กก. 5 ขนาด 5 มก. 1 เมด

15 ถง < 25 กก. 10 ขนาด 5 มก. 2 เมด

25 ถง < 50 กก. 15 ขนาด 15 มก. 1 เมด

50 กก. ขนไป 30 ขนาด 15 มก. 2 เมด

หมำยเหต ยา Primaquine ม 2 ขนาด คอ 5 และ 15 มก. ตอเมด ผปวยทมน�าหนกนอยกวา 11 กก. หรออายนอยกวา 1 ป หามจายยา Primaquine

1.2. ในพนททพบกำรดอตอยำ Dihydroartemisinin-Piperaquine (ขอมล ณ กนยายน 2562 พบเชอ P. falciparum ดอตอยา DHA-PIP เฉพาะในจงหวด ศรสะเกษและอบลราชธาน)ยำทใชรกษำ: Artesunate-Pyronaridine (Fixed-dose combination) รวมกบ Primaquineกำรบรหำรยำ: รบประทานยา Artesunate-Pyronaridine 3 วน และ Primaquine 1 วน ดงน

วนนบจำกเรมรกษำ Day 0 Day 1 Day 2

Artesunate-Pyronaridine โดยตองรบประทานยาในเวลาเดยวกนทกวน

1 ครง 1 ครง 1 ครง

Primaquine 1 ครงในวนใดวนหนง โดยพจารณาตามอาการของผปวยวาสามารถรบประทานยาได ไมอาเจยน

ขนำดของยำ: ขนาดของยา Artesunate-Pyronaridine พจารณาตามน�าหนกตวของผปวย ดงตารางท 5 ขนาดของยา Primaquine เชนเดยวกบตารางท 4

ตำรำงท 5 ขนาดของยา Artesunate-Pyronaridine ในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยชนดฟลซพารมทไมมภาวะแทรกซอน

น�ำหนก (กก.) Artesunate-Pyronaridine (มก. ตอวน)

Artesunate-Pyronaridine (จ�ำนวนเมดตอวน)

น�าหนกตวนอยกวา 20 หามจายยา

20 ถงนอยกวา 24 60/180 1

24 ถงนอยกวา 45 120/360 2

45 ถงนอยกวา 65 180/540 3

มากกวา 65 240/720 4

หมำยเหต ยา Artesunate-Pyronaridine 1 เมด ประกอบดวย Artesunate 60 มก. และ Pyronaridine 180 มก.

ผปวยน�าหนกตวนอยกวา 20 กโลกรม ใหพจารณารกษาดวยยาขนานอนๆ แทน


2. โรคไขมำลำเรยชนดไวแวกซหรอโอวำเลทไมมภำวะแทรกซอน

ยำทใชรกษำ: Chloroquine รวมกบ Primaquine

กำรบรหำรยำ: Chloroquine 3 วน และ Primaquine 14 วน ดงน

วนนบจำก

วนทเรมรกษำ

Day

0

(เรม)

Day

1

Day

2

Day

3

Day

4

Day

5

Day

6

Day

7

Day

8

Day

9

Day

10

Day

11

Day

12

Day

13

Chloroquine 1

ครง

1

ครง

1

ครง

- - - - - - - - - - -

Primaquine 1

ครง

1

ครง

1

ครง

1

ครง

1

ครง

1

ครง

1

ครง

1

ครง

1

ครง

1

ครง

1

ครง

1

ครง

1

ครง

1

ครง

ขนำดของยำ: พจารณาตามน�าหนกตวของผปวย ดงตารางท 6

ตำรำงท 6 ขนาดของยา Chloroquine และ Primaquine ในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยชนดไวแวกซ หรอ

โอวาเลทไมมภาวะแทรกซอน

น�ำหนก (กก.)

Day 0 Day 1 Day 2 Day 3-13 รวมยำทจำย

CQ

(มก.)

PQ

(มก.)

CQ

(มก.)

PQ

(มก.)

CQ

(มก.)

PQ

(มก.)

PQ

(มก.)

CQ

(มก.)

PQ

(มก.)

<11 กก.

(อาย < 1 ป)

300 ไมจาย 150 ไมจาย 150 ไมจาย ไมจาย 600 ไมจาย

11 ถง < 15 กก. 300 ไมจาย 150 ไมจาย 150 ไมจาย ไมจาย 600 ไมจาย

15 ถง < 25 กก. 450 5 150 5 150 5 5 750 70

25 ถง < 50 กก. 600 10 150 10 150 10 10 900 140

50 กก. ขนไป 600 15 600 15 300 15 15 1,500 210

หมำยเหต CQ = ยา Chloroquine ขนาด 150 mg base ตอเมด

PQ = ยา Primaquine ม 2 ขนาด คอ 5 และ 15 มก. ตอเมด

ผปวยทมน�าหนกนอยกวา 11 กก. หรออายนอยกวา 1 ป หามจายยา

3. โรคไขมำลำเรยชนดมำลำเรอทไมมภำวะแทรกซอน

ยำทใชรกษำ: Chloroquine

กำรบรหำรยำ: รบประทานยา 3 วน ตามตารางท 7


ตำรำงท 7 ขนาดของยา Chloroquine ในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยชนดมาลาเรอทไมมภาวะแทรกซอน

น�ำหนก (กก.) วนท 0

(มก.)

วนท 1

(มก.)

วนท 2

(มก.)

รวมยำทจำย

(มก.)

<11 กก. 300 150 150 600

11 ถง < 15 กก. 300 150 150 600

15 ถง < 25 กก. 450 150 150 750

25 ถง < 50 กก. 600 150 150 900

50 กก. ขนไป 600 600 300 1,500

หมำยเหต ยา Chloroquine ขนาด 150 mg base ตอเมด

4. กำรรกษำผปวยโรคไขมำลำเรยชนดผสมทไมมภำวะแทรกซอน

4.1. ผปวยโรคไขมำลำเรยชนดฟลซปำรม รวมกบไวแวกซ หรอโอวำเลยำทใชรกษำ: Dihydroartemisinin-Piperaquine รวมกบ Primaquine กำรบรหำรยำ: รบประทานยา Dihydroartemisinin-Piperaquine วนละครง นาน 3 วน (วนท 0 - 2) และยา Primaquine นาน 14 วน (วนท 0 - 13) ตามตารางท 8 และ 9

ตำรำงท 8 ขนาดของยา Dihydroartemisinin-Piperaquine ในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยชนดฟลซพารมรวม

กบไวแวกซ หรอโอวาเล ทไมมภาวะแทรกซอน

น�ำหนก (กก.) Dihydroartemisinin-Piperaquine(มก. ตอวน)

Dihydroartemisinin-Piperaquine(จ�ำนวนเมดตอวน)

5 ถง < 8 กก. 20/160 0.5

8 ถง < 11 กก. 30/240 3 สวน 4

11 ถง < 17 กก. 40/320 1

17 ถง < 25 กก. 60/480 1.5

25 ถง < 36 กก. 80/640 2

36 ถง < 60 กก. 120/960 3

60 ถง < 80 กก. 160/1,280 4

80 กก. ขนไป 200/1,600 5


Piperaquine 320 มก. ผปวยทมน�าหนกนอยกวา 11 กโลกรม หรออายนอยกวา 1 ป ใหท�าการรกษาโดยแพทยเทานน


ตำรำงท 9 ขนาดของยา Primaquine ในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยชนดฟลซพารมรวมกบไวแวกซ หรอโอวา-เล

ทไมมภาวะแทรกซอน


(อำย)

Primaquine

(มก.)

Primaquine


<11 กก. (อาย < 1 ป) ไมจายยา ไมจายยา

11 ถง < 15 กก. ไมจายยา ไมจายยา

15 ถง < 25 กก. 5 ขนาด 5 มก. 1 เมด

25 ถง < 50 กก. 10 ขนาด 5 มก. 2 เมด

50 กก. ขนไป (14 ปขนไป) 15 ขนาด 15 มก. 1 เมด

หมำยเหต ยา Primaquine ม 2 ขนาด คอ 5 และ 15 มก. ตอเมด

ผปวยทมน�าหนกนอยกวา 11 กก. หรออายนอยกวา 1 ป หามจายยา Primaquine

4.2. ผปวยโรคไขมำลำเรยชนดฟลซปำรม รวมกบมำลำเรอยำทใชรกษำ: ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine รวมกบยา Primaquine

กำรบรหำรยำ: เชนเดยวกบผปวยดวยโรคไขมาลาเรยชนดฟลซปารม (ตารางท 3 และ 4)


การดแลรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยทไมมภาวะแทรกซอนแตเปนกลมทมความเสยงสงในการเกดอาการรนแรง

หรอภาวะแทรกซอน ใหด�าเนนการตงแตระดบโรงพยาบาลชมชนขนไป

1. เดกทมอำยนอยกวำ 1 ป หรอน�ำหนกนอยกวำ 11 กก. ใหท�ำกำรรกษำโดยแพทยเทำนน

ยำทใชรกษำ: ใหท�าการรกษาเชนเดยวกบการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยทไมมภาวะแทรกซอน

ยกเวน ผปวยเดกโรคไขมาลาเรยชนดฟลซปารมทมน�าหนกนอยกวา 5 กก. ให Quinine 10 มก./กก.

วนละ 3 ครง รวมกบ Clindamycin 10 มก./กก. เชา - เยน นาน 7 วน แทนการใชยา Dihydroartemisinin-Piperaquine

2. หญงตงครรภเปนกลมทมควำมเสยงสงในกำรเกดมำลำเรยรนแรงและมผลตอทำรกในครรภ

2.1. หญงตงครรภทปวยดวยโรคไขมำลำเรยชนดฟลซปำรมทไมมภำวะแทรกซอน

2.1.1. หญงตงครรภทมอำยครรภไตรมำสท 1

ยำทใชรกษำ: Quinine รวมกบ Clindamycin

กำรบรหำรยำ: ให Quinine (300 มก.) วนละ 3 ครง ครงละ 2 เมด รวมกบ Clindamycin (300 มก.) วนละ 2 ครง

นาน 7 วน และ หำมจำยยำ Primaquine เดดขำด ดงน

วนนบจำก

วนทเรมรกษำ

Day 0

(เรม)

Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6

Quinine

เมดละ

300 มก.

3 ครง

ครงละ

2 เมด

3 ครง

ครงละ

2 เมด

3 ครง

ครงละ

2 เมด

3 ครง

ครงละ

2 เมด

3 ครง

ครงละ

2 เมด

3 ครง

ครงละ

2 เมด

3 ครง

ครงละ

2 เมด

Clindamycin

เมดละ

300 มก.

2 ครง

ครงละ

1 เมด

2 ครง

ครงละ

1 เมด

2 ครง

ครงละ

1 เมด

2 ครง

ครงละ

1 เมด

2 ครง

ครงละ

1 เมด

2 ครง

ครงละ

1 เมด

2 ครง

ครงละ

1 เมด

หมำยเหต ตองระวงภาวะ Hypoglycemia ในผปวยทไดยา Quinine ดวย หรอสามารถพจารณาจายยา Dihydroarte-

misinin-Piperaquine วนละครง นาน 3 วนได ตามตารางท 2 หากประเมนวาผปวยไมสามารถรบประทานยา

สตร Quinine และ Clindamycin ครบ 7 วน และ หำมจำยยำ Primaquine เดดขำด

2.1.2. หญงตงครรภทมอำยครรภไตรมำสท 2 และ 3

ยำทใชรกษำ: ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine

กำรบรหำรยำ: รบประทานวนละครง นาน 3 วน ตามตารางท 2 และ หำมจำยยำ Primaquine เดดขำด

การใหยารกษาผปวยโรคไขมาลาเรยทไมมภาวะแทรกซอนแตเปนกลมเสยงสงตออาการรนแรง


2.2. หญงตงครรภทปวยดวยโรคไขมำลำเรยชนดไวแวกซ หรอ โอวำเล

ยำทใชรกษำ: ยา Chloroquine

กำรบรหำรยำ: รบประทานยา Chloroquine นาน 3 วน ตามตารางท 10 และหำมจำยยำ Primaquine เดดขำด

ตำรำงท 10 ขนาดของยา Chloroquine ในการรกษาหญงตงครรภทกอายครรภทปวยโรคไขมาลาเรยชนดไวแวกซ

โอวาเล หรอ มาลาเรอ

น�ำหนก (กก.) (อำย) วนท 0 (มก.) วนท 1 (มก.) วนท 2 (มก.) รวมยำทจำย (มก.)

25 ถง < 50 กก. 600 150 150 900

50 กก. ขนไป (14 ปขนไป) 600 600 300 1,500


3. มำรดำทก�ำลงใหนมบตร

ยำทใชรกษำ: ใหยาตามชนดเชอทตรวจพบ เหมอนกบผปวยโรคไขมาลาเรยทไมมภาวะแทรกซอน

กำรบรหำรยำ: ตามชนดเชอทตรวจพบ แตไมจายยา Primaquine ยกเวนในรายทไดรบการตรวจแนชดวามารดา

และบตรไมมภาวะพรองเอนไซม G6PD จงสามารถจายยา Primaquine ใหกบมารดาได

4. ผทมประวต หรอผทมภำวะพรองเอนไซม G6PD

ยำทใชรกษำ: ใหยาตามชนดเชอทตรวจพบ ส�าหรบผปวยมาลาเรยชนดทไมมภาวะแทรกซอน

กำรบรหำรยำ:

• บรหารยาตามชนดเชอทตรวจพบ เหมอนผปวยมาลาเรยชนดทไมมภาวะแทรกซอน แต

• จายยา Primaquine ขนาดต�า (0.75 มก./กก.) สปดาหละครง นาน 8 สปดาห ในผปวยมาลาเรยชนด

ไวแวกซ หรอ โอวาเล

5. ผปวยดวยโรคไขมำลำเรยชนด P. knowlesi ทไมมภำวะแทรกซอน

ยำทใชรกษำ: ยา Chloroquine

กำรบรหำรยำ: Chloroquine นาน 3 วน ตามตารางท 11


ตำรำงท 11 การใชยา Chloroquine ในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยชนด P. knowlesi ทไมมภาวะแทรกซอน

น�ำหนก (กก.) (อำย) วนท 0 (มก.) วนท 1 (มก.) วนท 2 (มก.) รวมยำทจำย (มก.)

<11 กก. (< 1 ป) 300 150 150 600

11 ถง < 15 กก. 300 150 150 600

15 ถง < 25 กก. 450 150 150 750

25 ถง < 50 กก. 600 150 150 900

50 กก. ขนไป (14 ปขนไป) 600 600 300 1,500


6. ผปวยทไมสำมำรถรบประทำนยำเมดได หรอผปวยทรบประทำนยำแลวอำเจยน และเมอ ไดรบประทำนยำ

ซ�ำใหมเกดอำเจยนอกครงภำยใน 1 ชม.

ยำทใชรกษำ: ใหยาฉด Artesunate 2.4 มก./กก. เขาหลอดเลอดด�าแลวตามดวย 2.4 มก./กก. ท 12 และ 24 ชวโมง

(ในกรณผปวยน�าหนกนอยกวา 20 กก. ให Artesunate ขนาด 3 มก./กก.) จากนนฉดเขาทางหลอดเลอดด�าวนละ

ครง จนกวาจะรบประทานยาเมดได จงเปลยนเปนยาชนดรบประทานส�าหรบมาลาเรยแตละชนด โดยใหเรมนบวน

แรกทรบประทานยาเมดไดเปนการรกษาวนท 0 และรบประทานยาตอเนองจนครบตามสตรยา รวมทงตดตามการ

รกษาของมาลาเรยแตละชนด

7. ผปวยทมประวตแพยำตำนมำลำเรย

ยำทใชรกษำ: ใหเลยงไปใชยาในกลมอนๆ ทผปวยไมมประวตการแพ และปรกษาผเชยวชาญการรกษาโรคไขมาลาเรย

ในระดบมหาวทยาลย ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย หรอราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

8. ผทตรวจพบเชอชนดฟลซปำรมมำกกวำ 1,250 ตวตอเมดเลอดขำว 100 ตว หรอ 100,000 ตวตอ

ไมโครลตร ในกรณทตรวจดวยฟลมหนำ หรอพบเชอระยะแบงตว (Schizont) ซงบงชวำมปรมำณ

เชอหนำแนนเสยงตอกำรเกดภำวะแทรกซอน

ยำทใชรกษำ: ใหการรกษาแบบผปวยมาลาเรยชนดฟลซปารมทไมมภาวะแทรกซอน และ ตองตดตามอาการอยางใกลชด


การดแลรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยรนแรง/มภาวะแทรกซอน ใหท�าการรกษาในโรงพยาบาล ระดบชมชนทมความพรอม ไดแก มคลงเลอดทสามารถใหสารประกอบตางๆ ของเลอดได ท�า hemodialysis หรอ peritoneal hemodialysis ได เปนตน โรงพยาบาลทวไป หรอโรงพยาบาลศนยขนไป หากจ�าเปนตองสงตอใหฉดยา Artesunate หรอ Quinine drip ขนาด Loading Dose กอนการสงตอ หรอจายยา Dihydroartemisinin-Piperaquine ในกรณไมมยาฉดและผปวยยงสามารถรบประทานยาได

กำรรกษำเฉพำะ 1. ใหยาฉด Artesunate เขาหลอดเลอดด�าเปนยาขนานแรก โดย

- ใหฉดยาเปนระยะเวลาอยางนอย 24 ชวโมงแรก- การฉดยา ใหฉดเปน Bolus Injection ไมให Infusion หรอ Continuous drip - ยา Artesunate น ใหใชเพยงครงเดยว ยาทเหลอจากการฉดใหทงไป หามเกบไวใชตอ เนองจาก

คณสมบตการคงตวไมด - เมอผปวยอาการดขนและรบประทานไดแลว ใหเปลยนเปนยารบประทาน Artemisinin-Combination

Therapy นาน 3 วน คอ ยาผสม Dihydroartemisinin-Piperaquine รวมกบ Primaquine (หากไมมขอหาม)

2. ถาไมมยาฉด Artesunate ใหยา Quinine drip เขาหลอดเลอดด�าแทน - ใหยาเปนระยะเวลาอยางนอย 24 ชวโมงแรก- การให Quinine ตองใหแบบ Infusion ใน 2 - 4 ชวโมง หำมให Bolus Injection เพราะอาจเกด

Cardiotoxic Effects เชน หวใจหยดเตนได รวมทงตองระวงภาวะ hypoglycemia ดวย- เมอผปวยอาการดขนและรบประทานไดแลว ใหเปลยนเปนยารบประทาน Artemisinin-based

Combination Therapy นาน 3 วน

ขนำดยำทใชรกษำผปวยมำลำเรยรนแรง • แนะน�ำใหเลอกใชยำฉด Artesunate มำกกวำ Quinine เนองจาก Artesunate สามารถ ลดอตรา

การตายในผปวยมาลาเรยรนแรงไดมากกวา Quinine• ยำขนำนแรก: Artesunate 2.4 มก./กก. เขาหลอดเลอดด�าแบบ Bolus injection ทนท ตามดวย 2.4

มก./กก. ท 12 และ 24 ชวโมง (ในกรณผปวยน�าหนกนอยกวา 20 กก. ให Artesunate ขนาด 3 มก./กก.) จากนนฉดวนละครง จนกวาผปวยรบประทานยาได จงเปลยนเปนยา Artemisinin-based Com-bination Therapy รบประทานนาน 3 วน

• ยำขนำนทสอง (กรณไมมยำฉด Artesunate): Quinine Dihydrochloride ขนาด 20 มก./กก. หยดเขาหลอดเลอดด�าแบบ Infusion ใน 4 ชวโมง ตามดวย 10 มก./กก. ฉดใน 2 - 4 ชวโมง ทก 8 ชวโมง เมอรบประทานยาได จงเปลยนเปนยา Artemisinin-based Combination Therapy รบประทาน นาน 3 วน หรอ Quinine รวมกบ Doxycycline หรอ Quinine รวมกบ Clindamycin หรอ Artesunate รวม

กบ Doxycycline หรอ Artesunate รวมกบ Clindamycin ชนด รบประทาน นาน 7 วน

การใหยารกษาผปวยโรคไขมาลาเรยทอาการรนแรงหรอมภาวะแทรกซอน


• ในกรณทผปวยมภาวะตบท�างานผดปกต หรอไตวาย หรออาการทวไปเลวลง

- ไมจ�าเปน ตองปรบลดขนาดยา Artesunate

- ตองปรบขนาดยา Quinine ลดลงเหลอ 1/2 - 1/3 ในวนท 3 ของการใหยา Maintenance Dose

• หามให Doxycycline ในหญงตงครรภ และหญงใหนมบตร

• การใหยารบประทานในขณะผปวยมไขสง อาจท�าใหผปวยอาเจยน ท�าใหไดรบยาไมเตมขนาด ควรลดไข

ใหผปวยกอน เชน รบประทานยาพาราเซตามอล หรอเชดตว

• ใหวนจฉยหาสาเหตรวมอนๆ และ co-infection รวมดวย

กำรรกษำประคบประคอง

ภาวะแทรกซอนและอวยวะส�าคญลมเหลวทพบบอยใหการรกษาประคบประคอง ดงน

อำกำร กำรดแลรกษำ

ซม หมดสต - ดแลทางเดนหายใจ หาสาเหตอนทท�าใหผปวยหมดสต เชน ระดบน�าตาลใน เลอดต�า

- หามใหยา Corticosteroid หรอ Mannitol ในผปวยหมดสต

หอบเหนอย - ถาจ�าเปนอาจตองใสทอชวยหายใจหรอเครองชวยหายใจ

ชก - ใหยากนชก เชน Diazepam และดแลทางเดนหายใจ

ระดบน�าตาล

ในเลอดต�า

- ตรวจ Plasma Glucose ทก 6 ชวโมง

- รกษาภาวะน�าตาลในเลอดต�าและใหสารน�าทมน�าตาล เชน 5 - 10% Dextrose/NSS

ซด - ให Packed Red Cells ถาผปวยมระดบ Hematocrit นอยกวา 24% (หรอ Hemoglobin

นอยกวา 8 g/dl) หรอเมอมอาการหรออาการแสดงของภาวะซด

น�าทวมปอด - ใหผปวยนอนศรษะตง 45 องศา และใหออกซเจน

- ใหยาขบปสสาวะ พจารณาลดหรอหยดการใหสารน�า

- อาจตองใช Positive End-Expiratory Pressure/Continuous Positive Airway Pressure

ในผปวยทเกดภาวะ Adult Respiratory Distress Syndrome

ปสสาวะ

ออกนอย

การท�างาน

ของไตบกพรอง

- หาสาเหตของผปวยทมปสสาวะนอย

- หากผปวยขาดสารน�าใหสารน�า

- หากมภาวะไตวายท�า Hemofiltration หรอ Hemodialysis หรอ Peritoneal Dialysis

เลอดออกงาย - หาสาเหตเลอดออกงาย แลวให Blood Component Therapy ตามสาเหตนน ๆ เชน Platelet

Concentrate หรอ Fresh frozen plasma (FFP)

ภาวะเลอด

เปนกรด

- แกไขภาวะพรองน�า (Hypovolemic) ในผปวยขาดน�า

- ท�า Hemofiltration หรอ Hemodialysis หรอ Peritoneal Dialysis

- ไมให NaHCO3 ยกเวนมภาวะเลอดเปน กรดอยางรนแรง เชน pH <7.15

ความดนโลหตต�า

หรอ ชอก

- หาสาเหต อาจจะเกดจากภาวะพรองสารน�า น�าตาลในเลอดต�า ตดเชอแบคทเรยรวมดวย หรอจาก

โรคไขมาลาเรยเอง ควรเจาะเลอดสงเพาะเชอแบคทเรยและใหยาปฏชวนะดวย


กำรรกษำลมเหลว หมายถง หลงจากใหการรกษาดวยยาตามสตรตาง ๆ แลวตรวจพบขอใดขอหนง ตอไปน

1. มอาการทางคลนกเลวลงในวนใดกตาม และตรวจพบเชอชนดเดมซ�าในฟลมเลอด

2. มอาการ/อาการแสดงกลบซ�าขนมาใหม แตอาการไมรนแรง

3. ไมมอาการ/อาการแสดงแลว แตตรวจพบเชอชนดเดมซ�าในฟลมเลอดภายในวนท 28 หลงเรมไดยารกษา

การดแลรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยทรกษาลมเหลว ใหการรกษาโดยการใชยาขนานทสอง (Second Line

Treatment) และใหท�าการรกษาตงแตระดบรพ.ชมชนขนไป

1. กำรรกษำผปวยโรคไขมำลำเรยทรกษำลมเหลวชนดฟลซปำรม

1.1. กลมทมอำกำรเลวลงในวนใดกตำม พรอมกบตรวจพบเชอในฟลมเลอด

ใหท�าการรกษาเชนเดยวกบผปวยโรคไขมาลาเรยทมอาการรนแรง และตามดวยยาสตรใดสตรหนง ตอไปน

A. Artesunate-Pyronaridine รวมกบ Primaquine

B. Artemether-Lumifantrine

C. Quinine รวมกบ Clindamycin หรอ Doxycycline หรอ Tetracycline

D. Atovaquone-proquanil

A. กำรใชยำขนำนทสองสตร Artesunate-Pyronaridine รวมกบ Primaquine

ยำทใชรกษำ: Artesunate-Pyronaridine (Fixed-dose combination) รวมกบ Primaquine

กำรบรหำรยำ: รบประทานยา Artesunate-Pyronaridine 3 วน และ Primaquine 1 วน ดงน

วนนบจำกเรมรกษำ Day 0 Day 1 Day 2

Artesunate-Pyronaridine โดยตองรบ

ประทานยาในเวลาเดยวกนทกวน

1 ครง 1 ครง 1 ครง

Primaquine 1 ครงในวนใดวนหนง โดยพจารณาตามอาการของผปวยวาสามารถรบ

ประทานยาได ไมอาเจยน

ขนำดของยำ: ขนาดของยา Artesunate-Pyronaridine พจารณาตามน�าหนกตวของผปวย ดงตารางท 12

ขนาดของยา Primaquine เชนเดยวกบตารางท 4

การใหยารกษาผปวยโรคไขมาลาเรยกลมการรกษาลมเหลว


ตำรำงท 12 ขนาดของยา Artesunate-Pyronaridine ในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยทรกษาลมเหลวชนดฟลซปารม

น�ำหนก (กก.) Artesunate-Pyronaridine


Artesunate-Pyronaridine


น�าหนกตวนอยกวา 20 กก. หามจายยา

20 ถงนอยกวา 24 กก. 60/180 1

24 ถงนอยกวา 45 กก. 120/360 2

45 ถงนอยกวา 65 กก. 180/540 3

มากกวา 65 กก. 240/720 4

หมำยเหต ยา Artesunate-Pyronaridine 1 เมด ประกอบดวย Artesunate 60 มก. และ Pyronaridine 180 มก. ผปวย

ทมน�าหนกต�ากวา 20 กโลกรม ใหพจารณารกษาดวยยาขนานอนๆ แทน

B. กำรใชยำขนำนทสอง สตร Artemether-Lumifantrine

กำรบรหำรยำ: รบประทานวนละ 2 ครง นาน 3 วน รวมกบยา Primaquine ในวนท 2 ตามตารางท 13 และ 14

ตำรำงท 13 การใชยา Artemether-Lumifantrine ในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยชนด ฟลซปารมทรกษาลมเหลว

น�ำหนก (กก.) Artemether-Lumifantrine


Artemether-Lumifantrine


< 15 กก. 20/120 1

15 - < 25 กก. 40/240 2

25 - < 35 กก. 60/360 3

35 กก. ขนไป 80/480 4

หมำยเหต ยาสตรผสม Artemether-Lumifantrine 1 เมด ประกอบดวยยา Artemether ขนาด 20 มก. และ ยา

Lumifantrine ขนาด 120 มก.

ตำรำงท 14 การใชยา Primaquine ในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยชนด ฟลซปารมทรกษาลมเหลว


(อำย)

Primaquine

(มก.)

Primaquine


<11 กก. (< 1 ป) ไมจายยา ไมจายยา

11 ถง < 15 กก. (1-2 ป) 5 ขนาด 5 มก. 1 เมด

15 ถง < 25 กก. (3-7 ป) 10 ขนาด 5 มก. 2 เมด

25 ถง < 50 กก. (8-13 ป) 15 ขนาด 15 มก. 1 เมด

50 กก. ขนไป (14 ปขนไป) 30 ขนาด 15 มก. 2 เมด

หมำยเหต ยา Primaquine ม 2 ขนาด คอ 5 และ 15 มก. ตอเมด


C. กำรใชยำขนำนทสองสตร Quinine รวมกบ Clindamycin หรอ Doxycycline หรอ tetracycline

กำรบรหำรยำ: Quinine ขนาด 600 มก. (8.3 mg base/กก.) วนละ 3 ครง รวมกบ Clindamycin 10 มก./กก.

วนละ 2 ครง นาน 7 วน หรอ Doxycycline ขนาด 3 มก./กก. วนละครง (หรอวนละ 2 ครง) นาน 7 วน หรอ

Tetracycline ครงละ 4 มก./กก. วนละ 4 ครง นาน 7 วน

D. กำรใชยำขนำนทสองสตร Atovaquone-Proquanil

กำรบรหำรยำ: รบประทานวนละครง นาน 3 วน ตามตารางท 15

ตำรำงท 15 การใชยา Atovaquone-Proquanil ในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยชนดฟลซปารมทรกษาลมเหลว

น�ำหนก (กก.) Atovaquone-Proquanil


Atovaquone-Proquanil


5 – 8 กก. 125/50 1/2

9 – 10 กก. 187.5/75 3/4

11 – 20 กก. 250/100 1

21 – 30 กก. 500/200 2

31 – 40 กก. 750/300 3

มากกวา 40 กก. 1,000/400 4

หมำยเหต ยาสตรผสม Atovaquone-Proquanil 1 เมดประกอบดวยยา Atovaquone ขนาด 250 มก.และ ยา Proquanil

ขนาด 100 มก.

1.2. ผปวยมอำกำร/อำกำรแสดงกลบซ�ำขนมำใหม แตไมมอำกำรรนแรง

ใหประเมนความครบถวนของการรบประทานยาขนานทหนง หากผลการประเมนพบวาผปวยรบ

ประทานยาถกตองครบถวน และไมมการอาเจยนยาออกมา ใหจายยาขนานทสอง หากผลการประเมนไมดหรอไม

แนใจใหท�าการรกษาใหมดวยสตรยาขนานทหนง

1.3. ผปวยไมมอำกำร/อำกำรแสดง แตตรวจพบเชอซ�ำในฟลมเลอดภำยในวนท 28

ใหประเมนความครบถวนของการรบประทานยาขนานทหนง หากผลการประเมนด ใหจายยาขนาน

ทสอง หากผลการประเมนไมดหรอไมแนใจใหท�าการรกษาใหมดวยสตรยาขนานทหนง

2. กำรรกษำผปวยโรคไขมำลำเรยทรกษำลมเหลวชนดไวแวกซ

2.1. มอำกำรเลวลงในวนใดกตำม พรอมกบตรวจพบเชอในฟลมเลอด

ใหท�าการรกษาเชนเดยวกบผปวยดวยโรคไขมาลาเรยทมอาการรนแรง และตามดวยสตรยา ดงน

ยำทใชรกษำ: ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine รวมกบยา Primaquine ซงเปนยาขนานทสอง ในการรกษา

ผปวยโรคไขมาลาเรยชนดไวแวกซกลมทรกษาลมเหลว


กำรบรหำรยำ: รบประทานวนละครง นาน 3 วน โดยวนแรกการรกษาใหนบเปน วนท 0 และใหยาตดตอกนจนครบ

3 วน (วนท 0 - 2) ตามตารางท 16 รวมกบยา Primaquine ในวนทผปวยมอาการดขนจนครบ 14 วน

ตำรำงท 16 ขนาดของยา Dihydroartemisinin-Piperaquine ในการรกษาผปวยโรคไขมาลาเรยชนดไวแวกซกลม

ทรกษาลมเหลว

น�ำหนก (กก.) Dihydroartemisinin-Piperaquine


Dihydroartemisinin-Piperaquine


5 ถง < 8 กก. 20/160 0.5

8 ถง < 11 กก. 30/240 3 สวน 4

11 ถง < 17 กก. 40/320 1

17 ถง < 25 กก. 60/480 1.5

25 ถง < 36 กก. 80/640 2

36 ถง < 60 กก. 120/960 3

60 ถง < 80 กก. 160/1,280 4

80 กก. ขนไป 200/1,600 5


Piperaquine 320 มก. ไมควรรบประทานยารวมกบอาหารทมไขมนสง เนองจากจะเพมการดดซมของ Piperaquine

และอาจ ท�าใหเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะได

2.2. ผปวยมอำกำร/อำกำรแสดงกลบซ�ำขนมำใหม แตไมมอำกำรรนแรง

ใหประเมนความครบถวนของการรบประทาน ยาขนานทหนง หากผลการประเมนดใหจายยาขนาน

ทสอง หากผลการประเมนไมดหรอไมแนใจ ใหท�าการรกษาใหมดวยสตรยาขนานทหนง

2.3. ผปวยไมมอำกำร/อำกำรแสดง แตตรวจพบเชอในฟลมโลหตภำยในวนท 28

ใหประเมนความครบถวนของการรบประทานยาขนานทหนง หากผลการประเมนดใหจายยาขนาน

ทสอง หากผลการประเมนไมดหรอไมแนใจใหท�าการรกษาใหมดวยสตรยาขนานทหนง

3. กำรรกษำผปวยโรคไขมำลำเรยทรกษำลมเหลวชนด P. knowlesi และ P. malariae

ใหท�าการรกษาเชนเดยวกบผปวยโรคไขมาลาเรยชนดไวแวกซ แตไมจายยา Primaquine


การตดตามผลการรกษาในผปวยโรคไขมาลาเรยทกรายมความจ�าเปน เพอใหมนใจวาผปวยไดรบยาครบถวนตามขนานยา และไมมอาการขางเคยงรายแรงจากยาทรกษา หายจากอาการปวย รวมทงตรวจเลอดไมพบเชอซ�า แสดงใหเหนวาผปวยหายขาดจากโรคและจะไมแพรเชอตอไปสชมชน โดยมแนวทางการตดตาม ดงน

วนแรกทพบผปวย (วนท 0)

1. ใหผปวยรบประทานยาตอหนาทนท โดยใหยาตามแนวทางการดแลรกษาโรคไขมาลาเรย รอดอาการอยางนอย 30 นาท หากผปวยมอาการอาเจยนหลงจากรบประทานยาภายใน 30 นาท ใหเจาหนาทใหยาชนดและขนาดเดมซ�าอกครงหนง แตหากผปวยยงมอาการอาเจยนหลงจากรบประทานยาครงทสอง ภายใน 30 นาท ใหเจาหนาทสงตอผปวยไปรกษาตวทโรงพยาบาลทนท

2. ใหสขศกษาผปวย ญาต หรอผดแล เรองการรบประทานยาตอหนา และรบประทานยาใหครบตามแนวทางการดแลรกษาโรคไขมาลาเรยตอทบาน

3. เจาะเลอดท�าฟลมหนาและฟลมบาง จ�านวน 2 แผน และเกบเลอดใสกระดาษกรองจ�านวน 3 จดเพอตรวจหาเชอมาลาเรยดวยกลองจลทรรศน

4. กรณทสถานพยาบาลใชชดตรวจหาเชอมาลาเรยอยางเรว หรอวนจฉยดวยวธ PCR ใหแจงขอมลผปวยแกเจาหนาทผรบผดชอบงานเวชกรรมสงคมหรอเวชปฏบตครอบครวของโรงพยาบาลทราบ เพอแจงตอไปยงเจาหนาทมาลาเรยคลนกในพนท หรอแจงไปยงศนยควบคมโรคตดตอน�าโดยแมลง ส�านกงานปองกนควบคมโรคในพนท ใหเปนผตดตามผลการรกษาดวยกลองจลทรรศนตอไป

กำรนดตดตำมผลกำรรกษำ

• P. falciparum P. malariae และ P. knowlesi นดตดตามอาการและตรวจเลอดซ�า ในวนท 3, 7, 28, 42• P. vivax และ P. ovale นดตดตามอาการและตรวจเลอดซ�า ในวนท 14, 28, 60, 90

ใหสอบถามอาการปวย และท�าการเจาะเลอดซ�า จ�านวน 2 แผน และเกบเลอดใสกระดาษกรองจ�านวน 3 จด เพอตรวจหาเชอมาลาเรยดวยกลองจลทรรศนในทกครงทมาตดตามการรกษา

- หากผลการตรวจฟลมเลอดยงพบเชอซ�าในวนท 3 (กรณ P. falciparum P. malariae และ P. knowlesi แตไมมอาการ/อาการแสดง ใหตดตามตอไป

- หากยงพบเชอ หรอ มอาการ/อาการแสดง หลงวนท 7 (กรณ P. falciparum P. malariae และ P. malariae) ใหถอวาเปนการรกษาทลมเหลว และใหพจารณาปรบสตรยารกษาเปนขนานทสอง

- หากยงพบเชอ หรอ มอาการ/อาการแสดงในวนท 14 (กรณ P. vivax และ P. ovale) ใหถอวาเปนการรกษาทลมเหลว และใหพจารณาปรบสตรยารกษาเปนขนานทสอง

ผลการรกษา

การตดตาม


Tafenoquine

เปนยาในกลม Quinolide ทออกฤทธยาว เนองจากม Half life ยาวประมาณ 2 สปดาห สามารถออกฤทธ

ตอเชอมาลาเรยไดทกระยะรวมทงระยะทเชอหลบซอนอยในตบ ยานไดรบการขนทะเบยนในประเทศสหรฐอเมรกา

และออสเตรเลยแลว และมแผนจะขนทะเบยนในประเทศไทยภายใน พ.ศ. 2562 ในผปวยทอาย 16 ปขนไป เพอใช

ในการรกษาโรคไขมาลาเรยจากเชอ P. vivax และ P. ovale แทนยา Primaquine โดยจายรวมกบ Chloroquine

มวตถประสงคเพอก�าจดเชอในระยะ Hypnozoite ทหลบซอนอยในตบใหหมดไป เนองจากยาออกฤทธยาว

จงสามารถรบประทานแคเพยงครงเดยว (Single dose) ท�าใหไมมปญหาการรบประทานยาไมครบ เมอเทยบกบ

Primaquine ซงตองรบประทานยานานถง 14 วน

กำรจำยยำ Tafenoquine

สามารถจายยาในผปวยโรคไขมาลาเรยจากเชอ P.vivax และ P.ovale ทอำย 16 ปขนไปเทำนน ในขนาด

300 มก. รปบระทานครงเดยว โดยจายรวมกบ Chloroquine ดงน

วนนบจำกวนทเรมรกษำ Day 0 (เรม) Day 1 Day 2

Chloroquine 1 ครง (600 มก.) 1 ครง (600 มก.) 1 ครง (300 มก.)

Tafenoquine* 1 ครง (300 มก.) - -

หมำยเหต หามยา Tafenoquine ในหญงตงครรภโดยเดดขาด

อำกำรขำงเคยงทส�ำคญ

เชนเดยวกบ Primaquine ยา Tafenoquine ท�าใหเกดภาวะเมดเลอดแดงแตกเฉยบพลน (Acute hemolytic

anemia) ได ในผปวยทมภาวะพรองเอนไซม G6PD นอกจากนเนองจากยา Tafenoquine ออกฤทธยาว จงเปน

ขอหำมโดยเดดขำดในกำรจำยยำในผปวยทมภำวะพรองเอนไซม G6PD หากแพทยจะท�าการจายยาดงกลาว

ตองท�าการตรวจระดบเอนไซม G6PD ในผปวยโดยใชการตรวจเชงปรมาณ (G6PD quantitative test) เพอใหทราบ

ระดบเอนไซม G6PD ทแนชดเทานน และพจารณาการจายยาดงน

- ระดบเอนไซม G6PD > 6 IU/gHb (>70%) จายยา Tafenoquine 300 มก. ครงเดยว

- ระดบเอนไซม G6PD อยระหวาง 4 - 6 IU/gHb (30% - 70%) จายยา Primaquine 15 มก. วนละครง

นาน 14 วน

- ระดบเอนไซม G6PD < 4 IU/gHb (<30%) จายยา Primaquine 45 มก. สปดาหละครง นาน 8 สปดาห

หมำยเหต กรณทสถานพยาบาลไมสามารถตรวจระดบเอนไซม G6PD ในเชงปรมาณได หามจายยา Tafenoquine โดยเดดขาด

ในการรกษาโรคไขมาลาเรยในประเทศไทย

ยาใหมทมใช


1. Number of parasites/µL of blood (thick film) วธนเปนการตรวจหาความหนาแนนของเชอมาลาเรย เมอนบเมดเลอดขาว (WBC) ครบ 200 ตว นอกจากนยงตองทราบจ�านวนเมดเลอดขาวในเลอด 1 µL ดวย ถาไมทราบ hemogram ใหสมมตวาผปวยมเมดเลอดขาว 8,000 ตว

ตวอยางเชน ผปวยม WBC 5.7 x 109/L และพบ malaria parasites 4 ตว/200 WBC

2. Number of parasites/µL of blood (thin film) วธนตองทราบจ�านวนเมดเลอดแดง (RBC) ใน average microscopic film ทตรวจ โดยทวไปประมาณ 1,000 ตว แตอยางไรกตามอาจคลาดเคลอนไดเนองจากคณภาพการ smear และก�าลงขยายของกลองจลทรรศนทใช นอกจากนยงตองทราบจ�านวนเมดเลอดแดงทนบดวย ถาไมทราบ hemogram ใหสมมตวาผปวยมเมดเลอดแดง 5,000,000 ตว/µL (ในผชาย) และ 4,500,000 ตว/µL (ในผหญง) ถงแมวาในผปวยโรคไขมาลาเรยมกม anemia ไดมากกวาปกต ซงอาจท�าใหการสมมตไมถกตองนกกตาม

ตวอยางเชน ผปวยม RBC 4.06 x 1012/L และพบ malaria parasites 4 ตว/1,000 RBC

3. Proportion of parasitized red blood cell count (thin film) วธนตองทราบจ�านวนเมดเลอดแดงใน average microscopic field ซงมกประมาณ 200 หรอ 1,000 ตว แตอาจคลาดเคลอนไดมากจากการไถ smear และก�าลงขยายของกลองจลทรรศนทใช จ�านวน parasitized red blood cells (asexual forms) หารดวยจ�านวน เมดเลอดแดงใน field เหลานน คณดวย 100 จะไดเปอรเซนตของ

parasitized red blood cells

การนบปรมาณการตดเชอมาลาเรยในเลอด

ภาคผนวก


ภาวะพรองเอนไซม G6PD มสาเหตมาจากการกลายพนธของยน G6PD ทอยบนโครโมโซม X โดยอาจมการ

แสดงออกของการกลายพนธทแตกตางกน ตงแตระดบเอนไซมทท�างานไดเปนปกตหรอไมแสดงอาการใดๆ จนถง

แสดงอาการโลหตจางอยางเฉยบพลนและรนแรงเมอไดรบสารกออนมลอสระหรอยาบางชนด ทส�าคญส�าหรบการ

รกษาโรคไขมาลาเรยคอยาไพรมาควนและยาในกลมเดยวกน

เนองจากผปวยโรคไขมาลาเรยทตรวจพบเชอ P. vivax หรอ P. ovale จะตองไดรบยา Primaquine (หรอ

Tafenoquine หากมการน�ามาใชในประเทศไทยในอนาคต) เพอเปนการก�าจดเชอในระยะทหลบซอนอยในตบ

(Hypnozoite) ใหหมดไป เปนการปองกนการเปนโรคไขมาลาเรยกลบซ�า (Relapse) และชวยตดการแพรเชอมาลาเรย

ในชมชน

อยางไรกตาม การใชยา Primaquine ทตองรบประทานตอเนองเปนเวลา 14 วน และ Tafenoquine ซงเปน

ยาทมคณสมบตออกฤทธในระยะยาว (คาครงชวต 14 – 28 วน) แมรบประทานเพยงครงเดยว มผลขางเคยงจากยา

ในผปวยทมภาวะพรองเอนไซม G6PD ท�าใหเกดภาวะเมดเลอดแดงแตกเปนอนตรายถงชวตได จงตองมการตรวจ

ระดบของเอนไซม G6PD ในผปวยกอนรบประทานยาน โดยเฉพาะยา Tafenoquine จ�าเปนตองตรวจหาระดบ

เอนไซม G6PD อยางแมนย�าในเชงปรมาณ

การตรวจระดบเอนไซม G6PD ควรท�า ณ จดทใหบรการตรวจรกษาโรคไขมาลาเรย เพอใหทราบภาวะพรอง

เอนไซม G6PD กอนตดสนใจจายยาใหกบผปวย ซงในปจจบนมชดทดสอบทสามารถตรวจไดอยางรวดเรว ณ จด

บรการ ดงน

1. ชดตรวจเอมไซม G6PD เชงคณภำพ

สามารถใชทดสอบเพอการคดกรองภาวะพรองเอนไซม G6PD ไดอยางคราวๆ โดยผลการทดสอบจะแสดง

ดวยสบนชดทดสอบ หากผปวยมภาวะพรองเอนไซม G6PD จะไมขนสใดๆ บนชดทดสอบ ดงรปท 3

พรอง G6PD

ปกต

รปท 3 ผลการตรวจภาวะพรองเอนไซม G6PD เชงคณภาพ

การตรวจเอนไซม G6PD ณ สถานทใหบรการตรวจรกษา (Point of care)


อยางไรกตาม ชดทดสอบประเภทนมขอจ�ากด คอการอานผลทแสดงเปนแถบสใชการอานดวยสายตาวาปรากฎ

สขนมาหรอไม ท�าใหอาจเกดการอานคลาดเคลอนได โดยเฉพาะในผปวยทมภาวะพรองเอนไซม G6PD อยางออน

การแสดงผลอาจไมชดเจน

2. ชดตรวจเอนไซม G6PD เชงปรมำณ

เปนชดตรวจทสามารถวเคราะหระดบเอนไซม G6PD ออกมาเปนคาตวเลขอยางชดเจน จงเหมาะส�าหรบ

ผปวยทตองการทราบผล G6PD อยางถกตองแมนย�า โดยเฉพาะผปวยทจะไดรบยา Tafenoquine ตองไดรบการ

ตรวจระดบเอนไซม G6PD ในเชงปรมาณเทานน โดยผลการทดสอบจะแสดงเปนคาระดบเอนไซมบนเครองอานผล

ดงรปท 4


PQ


เมอทานไดรบการตรวจพบเชอมาลาเรย ทานจะไดรบการรกษาดวยยาตานเชอมาลาเรย ซงยาดงกลาว เปนยารกษา

โรคไขมาลาเรยทดทสดทใชในการรกษาทาน สามารถฆาเชอไดอยางรวดเรว สงเกตไดจากอาการทดขนหลงจากทไดรบยา

โดยทานสามารถกนยาตอหนาเจาหนาท ผใหญบาน อาสาสมครญาต หรอคนรจกของทานได หลงจากนนจะมการตดตามผล

การรกษาโดยเจาหนาทของสถานตรวจบ�าบดทมการตรวจดวยกลองจลทรรศน ในวนท 3, 7, 28, และ 42 กรณพบเชอมาลาเรย

ชนดฟลซพารม และตดตามในวนท 14, 28, 60, และ 90 กรณพบเชอมาลาเรยชนดไวแวกซ หรอ โอวาเล

ท�ำไมตองกนยำตอหนำ และกนยำใหครบ

1. เพอใหมนใจวา ทานไดกนยาครบทกเมด

2. เพอใหผสงเกตการกนยา สงเกตอาการหลงกนยา หากเกดอาการแพยา ผสงเกตการกนยาจะแจงเจาหนาท หรอ

เจาหนาทจะสงตอทานไปรกษาทโรงพยาบาลไดอยางทนทวงท

3. หากทานรบประทานยาไมครบ จะท�าใหรกษาไมหายขาด และท�าใหการรกษาทานดวยยาชนดเดมไมไดผล เนองจาก

เชอเกดการดอตอยา

ท�ำไมตองตดตำมผลกำรรกษำ

1. เพอใหมนใจวา ไมพบเชอมาลาเรยในตวทาน และทานจะหายขาดจากโรคไขมาลาเรย

2. หากพบเชอมาลาเรยในตวทาน เจาหนาทจะด�าเนนการรกษาตามขนตอนไดอยางทนทวงท

3. หากตวทานมเชอมาลาเรย แมไมแสดงอาการ ทานสามารถแพรเชอโรคไขมาลาเรยใหแกผอนได เมอถกยงกด

ส�ำหรบเจำหนำท

เจาหนาทอธบายความส�าคญของการกนยาตอหนา และการกนยาใหครบ ใหผปวยทราบ

เจาหนาทแจงใหผปวยทราบวา ผปวยจะไดรบคาตอบแทนในการมารบการตดตามการรบประทานยาตอหนา ครงละ

200 บาท รวม 400 บาท โดยจะตองน�าบตรการกนยาตอหนามาเพอเปนหลกฐาน

เจาหนาทแจงใหผปวยทราบวา หลงจากมการตดตามการรบประทานยาตอหนาแลว จะมการตดตามผลการรกษาโดย

เจาหนาทของสถานตรวจบ�าบดทมการตรวจดวยกลองจลทรรศน ตามวนทก�าหนด

...............................................................(..............................................)

ลายมอชอเจาหนาท

...............................................................วน/เดอน/ป

เอกสารอธบายความส�าคญของการกนยาตอหนา การกนยาใหครบและการตดตามผลการรกษา


1. กองโรคตดตอน�าโดยแมลง. www.malaria.ddc.moph.go.th

2. World Health Organization. Guidelines for the Treatment of Malaria. 3rd ed. Italy: World Health

Organization; 2015.

3. World Health Organization. Management of severe malaria: a practical handbook. 3rd ed.

Geneva: World Health Organization; 2012.

4. Tangpukdee N, Krudsood S, Wilairattana P. Schizontemia as an indicator of severe malaria.

Southeast Asian J Trop Med Pubic Health 2013; 44: 740-3.

5. Tangpukdee N, Daungdee C, Wilairatana P, Krudsood S. Malaria diagnosis: a brief review.

Korean J Paratol 2009; 47:93-102.

6. Medicines for malaria Venture. Injectable artesunate for severe malaria. http:// www.mmv.org/

sites/default/files/uploads/docs/access/Injectable_Artesunate_ Tool_Kit/InjectableArtesunate-

Poster.pdf

7. Wilairattana P, Tangpukdee N, Krudsood S. Practical aspects of artesunate administration in

severe malaria treatment. Trop Med Surg 2013; 1: 1000e109.

8. World Health Organization. Methods for surveillance of antimalarial drug efficacy. Geneva: World

Health Organization; 2009.

9. WHO. Testing for G6PD deficiency for safe use of primaquine in radical cure of P. vivax and

P. ovale. Geneva: World Health Organization, 2016.

10. Llanos-Cuentas A, Lacerda MV, Rueangweerayut R, Krudsood S, Gupta SK, Kochar SK, et al.

Tafenoquine plus chloroquine for the treatment and relapse prevention of Plasmodium vivax

malaria (DETECTIVE): a multicentre, double-blind, randomised, phase 2b dose-selection study.

Lancet (London, England). 2014;383(9922):1049-58.

11. Lacerda MVG, Llanos-Cuentas A, Krudsood S, Lon C, Saunders DL, Mohammed R, et al.

Single-Dose Tafenoquine to Prevent Relapse of Plasmodium vivax Malaria. 2019;380(3):215-28.

เอกสารอางอง

แนวทางเวชปฏิบัติ ในการรักษาผู ป...

Documents