1فرم بنام ایزد یکتا

جوانانوزارت ورزش و

انجمن ورزشهای هوایی ایران

SIVمتقاضی شرکت در دوره نامه تعهد

: ......./......../............ تاریخ ............. ...............نام ونام خانوادگی : ..........................

تاریخ تولد : ......./......../............ کدملی : .....................................................................

.............................................شماره بیمه نامه : ...........................: .................... گواهینامه پروازشماره

:............. کیلوگرم گروه خون : ............. وزن قد : ............ سانتی متر

......................................................................................................... ..........................................آدرس:

..........................تلفن : .................................................. تلفن همراه : .........................

............................................................................................................. .نام و تلفن یکی از آشنایان نزدیک :

شماره ملی : ....................................... اینجانب .................................................. فرزند......................... به

باآگاهی از کلیه خطرات وحوادثی که ممکن است ،) شبیه سازی شرایط خاص در پرواز ( SIVمتغاضی شرکت در دوره

در این دوره، برای اینجانب بوجود آید، تمامی مسئولیتهای آنرا پذیرفته، همچنین ضمن آگاهی کامل از شرایط و مقررات

متعهد میگردم تمام این شرایط را رعایت نموده و در صورت عدم رعایت هر یک از قوانین، تصمیمات کمیته دوره،

اطی را محترم شمرده و اجرا نمایم .انضب

تاریخ : ......../........./................. امضاء :

*توجه ! این فرم پس از تکمیل و امضاء باید در یکی از دفترخانه های اسناد رسمی گواهی گردد