08-04-2008 abstract book - loimoxeis.gr

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΩΝ 2007-2008

Μάθημα 7ο

08 Απριλίου 2008

ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ:

Αθηνά ΛιονήΠαθολόγος, Επιμελήτρια Α΄, Γ’ Παθολογικό Τμήμα - Μονάδα Λοιμώξεων, «Κοργιαλένειο-Μπενάκειο» Νοσοκομείο ΕΕΣ

Μιχάλης ΣαμάρκοςΠαθολόγος, Εξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας, Ε’ Παθολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Ευαγγελισμός»

Αικατερίνη ΜασγάλαΠαθολόγος, Εξειδικευόμενη Λοιμώξεων, Α΄ Προπαιδευτική ΠαθολογικήΚλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν.Α. «ΛΑΪΚΟ»

Διοργάνωση: Focus on Health

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

1

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

ΕκπαιδευτικόΕκπαιδευτικό ΠρόγραμμαΠρόγραμμαΕξειδικευομένωνΕξειδικευομένων στηστη ΛοιμωξιολογίαΛοιμωξιολογία

8/04/088/04/08

ΑθηνάΑθηνά ΛιονήΛιονή, , ΠαθολόγοςΠαθολόγος, , ΕπιμΕπιμ. . Α΄Α΄Γ΄Γ΄ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗΚΛΙΝΙΚΗ -- ΜΟΝΑΔΑΜΟΝΑΔΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

««ΚΟΡΓΙΑΛΕΝΕΙΟΚΟΡΓΙΑΛΕΝΕΙΟ -- ΜΠΕΝΑΚΕΙΟΜΠΕΝΑΚΕΙΟ»» ΝΕΕΣΝΕΕΣ

ΑιτίαΑιτία εισόδουεισόδου

ΆνδραςΆνδρας 59 59 ετώνετών, , κτηνοτρόφοςκτηνοτρόφος απόαπό τηντηνΝάξοΝάξο, , εισήχθηεισήχθη στηνστην κλινικήκλινική λόγωλόγω πυρετούπυρετού

καικαι διαρροϊκώνδιαρροϊκών κενώσεωνκενώσεων

ΑτομικόΑτομικό ΑναμνηστικόΑναμνηστικόΈξειςΈξεις καικαι τρόποςτρόπος ζωήςζωής

ΕτερόζυγοςΕτερόζυγος ββ μεσογειακήμεσογειακή αναιμίααναιμίαΚολπικήΚολπική μαρμαρυγήμαρμαρυγή απόαπό 66ετίαςετίας, , υπόυπόθεραπευτικήθεραπευτική αγωγήαγωγή μεμε διγοξίνηδιγοξίνη, , υδροχλωρικήυδροχλωρική αμιλορίδηαμιλορίδη/ / φουροσεμίδηφουροσεμίδη, , ασενοκουμαρόληασενοκουμαρόληΚάπνισμαΚάπνισμα: : πρώηνπρώην καπνιστήςκαπνιστής(20(20τσιγάρατσιγάρα//ημημ. . ΧΧ 30 30 έτηέτη))ΑλκοόλΑλκοόλ: : κοινωνικόςκοινωνικός πότηςπότης

2

ΠαρούσαΠαρούσα νόσοςνόσος

ΑπόΑπό δεκαημέρουδεκαημέρου υψηλόςυψηλός πυρετόςπυρετός,, έωςέως 4040ooCCμεμε ρίγοςρίγος, , αρθραλγίεςαρθραλγίες καικαι μυαλγίεςμυαλγίες

ΑπόΑπό εβδομάδοςεβδομάδος διαρροϊκέςδιαρροϊκές κενώσειςκενώσεις, 2, 2--3/ 3/ ημέραημέρα, , χωρίςχωρίς παθολογικέςπαθολογικές προσμείξειςπροσμείξεις

ΓιαΓια τατα συμπτώματάσυμπτώματά τουτου έχειέχει λάβειλάβει μόνομόνοαντιπυρετικάαντιπυρετικά

ΑντικειμενικήΑντικειμενική εξέτασηεξέτασηΌψηΌψη//θρέψηθρέψη: : καλήκαλήΣφύξειςΣφύξεις:108/:108/minmin,, ΑΠΑΠ:120/85 :120/85 mmHgmmHg,,θθ:39,7:39,7οο C, C,

αναπνοέςαναπνοές:20/:20/minmin,,SATSAT: 97% (: 97% (FiOFiO22 0,21)0,21)ΠλήρηςΠλήρης αρρυθμίααρρυθμία, , χωρίςχωρίς φυσήματαφυσήματαΉπαρΉπαρ ψηλαφητόψηλαφητό στηνστην εισπνοήεισπνοή, , περίπουπερίπου 2 2 cmcm

υπόυπό τοτο πλευρικόπλευρικό τόξοτόξοΒουβωνοκήληΒουβωνοκήλη ((ΔΕΔΕ), ), χωρίςχωρίς σημείασημεία περίσφιξηςπερίσφιξηςΛοιπήΛοιπή αντικειμενικήαντικειμενική εξέτασηεξέταση αρνητικήαρνητική

ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος ((ΙΙ))

HtHt 28,4%, 28,4%, Hb Hb 9,2 9,2 gg//dldl,, ΛευκάΛευκά 464600/00/mmmm3 3

((ΠολΠολ..5252%,%,ΛεμφΛεμφ.2.200%,%, ΜονΜον..99% % ΡαβδοπύρηναΡαβδοπύρηνα 15%, 15%, ΜυελοκύτταραΜυελοκύτταρα 2%, 2%, ΜεταμυελοκύτΜεταμυελοκύτ. 2%. 2%)) PLTPLT 130.000/130.000/mmmm33

MCV 63,2, MCH 20,4MCV 63,2, MCH 20,4, , MCHC 32,3MCHC 32,3ΤΚΕΤΚΕ 2121 mmmmCRP 2,06CRP 2,06 mgmg//dldl ((φφ..ττ < 0,5)< 0,5)

3

ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος((ΙΙΙΙ))ΣάκχΣάκχ. . 118118 mgmg//dldl, , BUN BUN 1166 mgmg//dldl,, κρεατκρεατ. . 1,01,0mgmg//dldl, , ΝΝaa 130130 mmolmmol//ll, , KK 3,3,6mmol6mmol//ll, , CaCa 7,47,4 mgmg//dldl,, PP 3,0 3,0 mgmg//dldl, , Mg 2,1 mg/dl, Mg 2,1 mg/dl, χοληστχοληστ.. 80 mg80 mg//dldl,,τριγλυκτριγλυκ..175175 mgmg//dldl, , ουρικόουρικό οξύοξύ 3,93,9 mgmg//dldl, , SGOTSGOT128128 IUIU//LL, , SGPTSGPT 9191 IUIU//LL, , αμυλάσηαμυλάση 6666 IUIU//LL, , SAPSAP8888 IUIU//LL, , γγ--GT GT 5555 IUIU//LL, , χολερχολερ.. 1,351,35 mgmg//dldl ((άμεσηάμεση0,360,36 mgmg//dldl, , έμμεσηέμμεση 0,990,99 mgmg//dldl), ), LDH LDH 494494 IUIU//LL, , CPKCPK 11021102 IUIU//LL, , CPKCPK--MB MB 3030 IUIU//LL, , ολικάολικάλευκώματαλευκώματα 5454 gg//ll ((αλβαλβ. . 2727 gg//ll,, σφαιρσφαιρ.. 27 27 gg//ll), ), τροπονίνητροπονίνη 0,08 0,08 ng/mlng/ml

ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος ((ΙΙΙΙΙΙ))PTPT 44,144,1΄΄΄΄ ((INRINR 55),), aPTTaPTT 57,257,2΄΄΄΄ ΙνωδογόνοΙνωδογόνο 525525mgmg//dldlΓενικήΓενική ούρωνούρων: : ΕΕ..ΒΒ.102.10299, , PHPH 6,06,0 ΣΣ((--), ), ΛΛ((++++),),HbHb((++++),),OO((--),), ουροχουροχ.(.(++++),), πυοσφπυοσφ.2.2--4 /4 /κοπκοπ, , ερυθράερυθρά 1010--1212//κοπκοπ, , σπάνιοισπάνιοι κοκκώδειςκοκκώδεις κύλινδροικύλινδροιΜικροσκοπικήΜικροσκοπική κοπράνωνκοπράνων: : ερυθράερυθρά((--), ), πυοσφαίριαπυοσφαίρια ((--))ΗΚΓΗΚΓ:: κολπικήκολπική μαρμαρυγήμαρμαρυγήMantouxMantoux: : 11 11 mmmmRo Ro ΘώρακοςΘώρακος: : ΑύξησηΑύξηση ΚΘΔΚΘΔ. . ΣτοιχείαΣτοιχείασκλήρυνσηςσκλήρυνσης τουτου διάμεσουδιάμεσου πνευμονικούπνευμονικού ιστούιστούάμφωάμφω. .

4

ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος ((ΙΙVV))U/S U/S κοιλίαςκοιλίας: : ήπαρήπαρ μεμε αυξημένεςαυξημένες διαστάσειςδιαστάσειςχωρίςχωρίς εστιακήεστιακή βλάβηβλάβη. . ΑύξησηΑύξηση διαστάσεωνδιαστάσεωνσπληνόςσπληνόςCT CT θώρακοςθώρακος: : υπεζωκοτικέςυπεζωκοτικές συλλογέςσυλλογές αμφωαμφω μεμεμικρέςμικρές πυκνοατελεκτασίεςπυκνοατελεκτασίες στιςστις πνευμονικέςπνευμονικές. . ΠερικαρδιακήΠερικαρδιακή συλλογήσυλλογήCT CT άνωάνω//κάτωκάτω κοιλίαςκοιλίας: : βουβωνοκήληβουβωνοκήλη ΔΕΔΕ μεμεεγκλωβισμόεγκλωβισμό εντερικήςεντερικής έλικαςέλικαςU/S U/S καρδίαςκαρδίας: : ΜετρίαΜετρία ποσότηταποσότητα περικαρδιακούπερικαρδιακούυγρούυγρού χωρίςχωρίς ευρήματαευρήματα συμπίεσηςσυμπίεσης ΔΕΔΕκοιλοτήτωνκοιλοτήτων

5

ΣΥΖΗΤΗΣΗΣΥΖΗΤΗΣΗ

ΔιευκρινιστικέςΔιευκρινιστικές ερωτήσειςερωτήσεις επίεπί τουτου ιστορικούιστορικού

ΔιαγνωστικέςΔιαγνωστικές σκέψειςσκέψεις

ΠεραιτέρωΠεραιτέρω έλεγχοςέλεγχος

ΗΗ προσέγγισηπροσέγγιση τηςτης κλινικήςκλινικής

ΔιαφορικήΔιαφορική ΔιάγνωσηΔιάγνωση οξέωςοξέως εμπυρέτουεμπυρέτουνοσήματοςνοσήματος, , μεμε συνοδάσυνοδά διάρροιαδιάρροια καικαιορογονίτιδαορογονίτιδα, , σεσε προηγουμένωςπροηγουμένως υγιήυγιήκτηνοτρόφοκτηνοτρόφο

ΔιαφορικήΔιαφορική ΔιάγνωσηΔιάγνωση

ΛοιμώδηΛοιμώδη ΝοσήματαΝοσήματαΙογενείςΙογενείς ΛοιμώξειςΛοιμώξεις ((εντεροιοίεντεροιοί, , αδενοϊοίαδενοϊοί ))ΕιδικήΕιδική ΛοίμωξηΛοίμωξη ((βρουκέλωσηβρουκέλωση, , ρικετσίωσηρικετσίωση, , πυρετόςπυρετός Q, Q, λεπτοσπείρωσηλεπτοσπείρωση, , TB)TB)ΆλλοΆλλο λοιμώδεςλοιμώδες αίτιοαίτιο ((σαλμονέλλωσησαλμονέλλωση))ΝόσημαΝόσημα ΚολλαγόνουΚολλαγόνου

6

ΠορείαΠορεία νόσουνόσου

ΤηνΤην 33ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας, , καικαι μετάμετά τηντηνλήψηλήψη τουτου προγραμματισμένουπρογραμματισμένουεργαστηριακούεργαστηριακού καικαι λοιπούλοιπού παρακλινικούπαρακλινικούελέγχουελέγχου, , οο ασθενήςασθενής ετέθηετέθη σεσε αντιβιοτικήαντιβιοτικήαγωγήαγωγή μεμε σιπροφλοξασίνησιπροφλοξασίνη καικαι νετιλμικίνηνετιλμικίνηΟΟ πυρετόςπυρετός υφέθηυφέθη 48 48 h h μετάμετά τηντην έναρξηέναρξη τηςτηςαγωγήςαγωγής μεμε σημαντικήσημαντική υποκειμενικήυποκειμενικήβελτίωσηβελτίωση τουτου ασθενούςασθενούς καικαι προοδευτικήπροοδευτικήαποκατάστασηαποκατάσταση τωντων παθολογικώνπαθολογικώνεργαστηριακώνεργαστηριακών παραμέτρωνπαραμέτρων

ΑπόΑπό τοντον διαγνωστικόδιαγνωστικό έλεγχοέλεγχοσημειώνονταισημειώνονται::

ΚαλλιέργειεςΚαλλιέργειες αίματοςαίματος: : στείρεςστείρεςΚαλλιέργειαΚαλλιέργεια ούρωνούρων: : στείραστείραΚαλλιέργειαΚαλλιέργεια κοπράνωνκοπράνων: : φυσιολογικήφυσιολογικήχλωρίδαχλωρίδαΓαστρικόΓαστρικό υγρόυγρό: : άμεσηάμεση χρώσηχρώση, , καλλιέργειακαλλιέργεια, , PCR PCR γιαγια M. tuberculosisM. tuberculosis: : αρνητικάαρνητικά

ΑνοσολογικόςΑνοσολογικός έλεγχοςέλεγχος: : RaRa--test <45 IU/ml, ANA test <45 IU/ml, ANA αρνητικάαρνητικά, , antianti--DNA DNA αρνητικάαρνητικά, , ANCA ANCA αρνητικάαρνητικά, , C3 109 mg/dl, C4 26 mg/dlC3 109 mg/dl, C4 26 mg/dlΗλεκτροφόρησηΗλεκτροφόρηση ΛευκωμάτωνΛευκωμάτων: : αύξησηαύξηση αα1 1 καικαι αα2 2 σφαιρινώνσφαιρινών, , γγ σφαιρίνησφαιρίνη σταστα ανώτεραανώτερα φυσιολογικάφυσιολογικάόριαόριαΠοσοτικόςΠοσοτικός προσδιορισμόςπροσδιορισμός ανοσοσφαιρινώνανοσοσφαιρινών: : IgG IgG 982 mg/dl, IgA 281 mg/dl, 982 mg/dl, IgA 281 mg/dl, IgM IgM 356356 mg/dlmg/dlΦερριτίνηΦερριτίνη ορούορού 285 285 ng/mlng/ml

7

ΝέεςΝέες διαγνωστικέςδιαγνωστικές σκέψειςσκέψεις ????

ΟρολογικέςΟρολογικές εξετάσειςεξετάσεις ((I)I)

AbsAbs (IgG,(IgG, IgA)IgA) γιαγια AdenovirusAdenovirus ((Elisa)Elisa): : αρνητικάαρνητικάAbsAbs (IgG,(IgG, IgM )IgM ) γιαγια Coxsackie B1Coxsackie B1--B6B6((Elisa)Elisa): : αρνητικάαρνητικάAbsAbs (IgG, IgM, IgA)(IgG, IgM, IgA) γιαγια ECHOECHO ((Elisa)Elisa)::αρνητικάαρνητικάWrightWright & & FA FA γιαγια BrucellaBrucella (IgG,(IgG, IgA, IgM)IgA, IgM):: αρνητικάαρνητικάFA FA γιαγια Leptospira Interrogans (IgG, IgM)Leptospira Interrogans (IgG, IgM):: αρνητικάαρνητικάVDRL VDRL αρνητικόαρνητικό, , TPHA TPHA αρνητικόαρνητικόΔείκτεςΔείκτες ηπατίτιδαςηπατίτιδας ΒΒ, , AbsAbs γιαγια ηπατίτιδεςηπατίτιδες ΑΑ, , C C : : αρνητικάαρνητικάAb Ab γιαγια HIVHIV: : αρνητικάαρνητικά

ΟρολογικέςΟρολογικές εξετάσειςεξετάσεις ((II)II)

FAFA ((IgG & IgMIgG & IgM) ) γιαγια CoxciellaCoxciella BurnettiBurnetti ::αρνητικάαρνητικάFAFA ((IgG & IgMIgG & IgM)) γιαγια RickettsiaRickettsia ConorriConorri ::αρνητικάαρνητικάFA FA γιαγια RR.. typhityphi:: IgG (IgG (--)), , IgIgΜΜ ≥≥ 1/801/80

3 3 εβδομάδεςεβδομάδες μετάμετάFA FA γιαγια RR.. typhityphi: : IgG IgG 1/320, 1/320, IgIgΜΜ 1/3201/320

8

ΟΟ τετραπλασιασμόςτετραπλασιασμός τουτου τίτλουτίτλου τωντωναντισωμάτωναντισωμάτων είναιείναι αποδεικτικόςαποδεικτικόςλοίμωξηςλοίμωξης απόαπό R. R. typhityphi((μυϊκόςμυϊκός ήή ενδημικόςενδημικός τύφοςτύφος))

ΈκβασηΈκβαση

ΜετάΜετά τηντην τεκμηρίωσητεκμηρίωση τηςτης διάγνωσηςδιάγνωσης οοασθενήςασθενής έλαβεέλαβε συμπληρωματικήσυμπληρωματική αγωγήαγωγή μεμεδοξυκυκλίνηδοξυκυκλίνη 100 100 mg X 2, mg X 2, γιαγια 10 10 ημέρεςημέρεςΈναΈνα μήναμήνα μετάμετά τηντην έξοδοέξοδο τουτου::ΑποκατάστασηΑποκατάσταση τωντων εργαστηριακώνεργαστηριακώνπαραμέτρωνπαραμέτρων σταστα φυσιολογικάφυσιολογικά όριαόριαΠλήρηςΠλήρης υποχώρησηυποχώρηση τηςτης περικαρδιακήςπερικαρδιακήςκαικαι πλευριτικήςπλευριτικής συλλογήςσυλλογής

ΡικετσιώσειςΡικετσιώσειςΟξέαΟξέα εμπύρεταεμπύρετα, , συνήθωςσυνήθως εξανθηματικάεξανθηματικάνοσήματανοσήματα, , πουπου μεταδίδονταιμεταδίδονται στονστονάνθρωποάνθρωπο μεμε αρθρόποδααρθρόποδαΖωονόσοιΖωονόσοι ((εξαίρεσηεξαίρεση επιδημικόςεπιδημικός τύφοςτύφος), ), πουπου συντηρούνταισυντηρούνται στηστη φύσηφύση μεμε έναένα κύκλοκύκλοπουπου περιλαμβάνειπεριλαμβάνει κάποιοκάποιο σπονδυλωτόσπονδυλωτό((συνήθωςσυνήθως τρωκτικότρωκτικό) ) πουπου είναιείναι καικαι τοτο κύριοκύριουπόδοχουπόδοχο καικαι κάποιοκάποιο αρθρόποδοαρθρόποδο((διαβιβαστήδιαβιβαστή) ) πουπου ενίοτεενίοτε μπορείμπορεί νανααποτελείαποτελεί καικαι δεύτεροδεύτερο υπόδοχουπόδοχο

9

ΡικέτσιεςΡικέτσιεςαυστηράαυστηρά ενδοκυττάριοιενδοκυττάριοι μικροοργανισμοίμικροοργανισμοίτοτο κυτταρικόκυτταρικό τουςτους τοίχωματοίχωμα έχειέχει δομήδομή Gram (Gram (--) ) μικροβίουμικροβίουδενδεν βάφονταιβάφονται μεμε τηντην Gram Gram χρώσηχρώσηχαρακτηριστικόχαρακτηριστικό κόκκινοκόκκινο χρώμαχρώμα στηνστην χρώσηχρώσηGiemsaGiemsaαναπτύσσονταιαναπτύσσονται μόνομόνο σεσε κυτταροκαλιέργειεςκυτταροκαλιέργειεςεξαρτώνταιεξαρτώνται απόαπό αιματοφάγααιματοφάγα αρθρόποδααρθρόποδα ((ψύλλοςψύλλος, , κρότωναςκρότωνας) ) καικαι θηλαστικάθηλαστικά γιαγια νανα διατηρήσουνδιατηρήσουν τοντονκύκλοκύκλο ζωήςζωής τουςτους

ΤαξινόμησηΤαξινόμηση ρικετσιώσεωνρικετσιώσεων18 18 ρικετσιώσειςρικετσιώσεις, , ταξινομούνταιταξινομούνται σεσε 3 3 ομάδεςομάδες::

ΑΑ. . ΟμάδαΟμάδα τύφουτύφουΕπιδημικόςΕπιδημικός τύφοςτύφος (R. (R. prowazekiiprowazekii))ΝόσοςΝόσος BrillBrill--ZinsserZinsser ((R. R. prowazekiiprowazekii))ΕνδημικόςΕνδημικός τύφοςτύφος ((R. R. typhityphi))ΒΒ. . ΟμάδαΟμάδα κηλιδωδώνκηλιδωδών πυρετώνπυρετών (15 (15 ρικετσιώσειςρικετσιώσεις, , μεταδίδονταιμεταδίδονται μεμε κρότωνεςκρότωνες, , εκτόςεκτός απόαπό R. R. akariakari))ΒΒ.1. .1. ΚηλιδώδηςΚηλιδώδης πυρετόςπυρετός ΒραχωδώνΒραχωδών ΟρέωνΟρέων (R. (R. rickettsiirickettsii))ΒΒ.2. .2. ΜεσογειακόςΜεσογειακός κηλιδώδηςκηλιδώδης πυρετόςπυρετός (R. (R. conoriiconorii) )

ΆλλοιΆλλοι κροτωνογενείςκροτωνογενείς πυρετοίπυρετοί ΑΑ. . ΗμισφαιρίουΗμισφαιρίουΒΒ.3. .3. ΡικετσιευλογιάΡικετσιευλογιά (R. (R. akariakari))ΓΓ. . ΟμάδαΟμάδα Scrub typhusScrub typhus ((πυρετόςπυρετός τηςτης λόχμηςλόχμης))((OrientiaOrientia tsutsugamushitsutsugamushi))

10

ΜυϊκόςΜυϊκός ήή ενδημικόςενδημικός τύφοςτύφοςΖωονόσοςΖωονόσος οφειλόμενηοφειλόμενη στηνστην RickettsiaRickettsia typhityphi ήήmooserimooseriΣυντηρείταιΣυντηρείται στηστη φύσηφύση κυρίωςκυρίως μεταξύμεταξύ τωντωναρουραίωναρουραίων καικαι τωντων ψύλλωνψύλλων τουςτουςΚύριοΚύριο υπόδοχουπόδοχο: : αρουραίοιαρουραίοι ((RattusRattus rattusrattus & & RattusRattus norvegicusnorvegicus))ΆλλαΆλλα υπόδοχαυπόδοχα: : γάταγάτα, , οικιακόςοικιακός ποντικόςποντικόςΔιαβιβαστέςΔιαβιβαστές: : ψύλλοςψύλλος αρουραίωναρουραίων ((XenopsyllaXenopsyllacheopischeopis), ), ψύλλοςψύλλος γάταςγάτας ((CtenocephalidesCtenocephalides felisfelis), ), ψύλλοςψύλλος ποντικούποντικού ((LeptopsylliaLeptopsyllia segnissegnis))

ΜετάδοσηΜετάδοση

H R. H R. typhityphi πολλαπλασιάζεταιπολλαπλασιάζεται στασταεπιθηλιακάεπιθηλιακά κύτταρακύτταρα τουτου εντέρουεντέρου τουτουψύλλουψύλλου καικαι αποβάλλεταιαποβάλλεται σταστα κόπρανακόπραναΟΟ άνθρωποςάνθρωπος προσβάλλεταιπροσβάλλεται μεμε τοντονενοφθαλμισμόενοφθαλμισμό μολυσμένωνμολυσμένων περιττωμάτωνπεριττωμάτωνψύλλουψύλλου σεσε μημη άθικτοάθικτο δέρμαδέρμα ((συνήθωςσυνήθως στοστοσημείοσημείο τουτου δήγματοςδήγματος))

R. R. felisfelis

ΝέαΝέα ρικέτσιαρικέτσια, , απομονώθηκεαπομονώθηκε στονστον ψύλλοψύλλο τηςτηςγάταςγάτας καικαι σταστα opossumsopossums ((ΚαλιφόρνιαΚαλιφόρνια, , ΤέξαςΤέξας))ΑίτιοΑίτιο typhustyphus--like like νόσουνόσου σεσε ασθενείςασθενείς απόαπό ΗΠΑΗΠΑ, , ΜεξικόΜεξικό, , ΒραζιλίαΒραζιλία, , ΓαλλίαΓαλλίαΔιαθέτειΔιαθέτει χαρακτηριστικάχαρακτηριστικά --αντιγονικάαντιγονικά καικαι γενετικάγενετικά--ρικετσιώνρικετσιών καικαι τηςτης ομάδαςομάδας τύφουτύφου καικαι τηςτης ομάδαςομάδαςκηλιδωδώνκηλιδωδών πυρετώνπυρετώνΜεΜε ορολογικέςορολογικές μεθόδουςμεθόδους δενδεν ξεχωρίζειξεχωρίζει απόαπό R. R. typhityphi (( ηη διάκρισήδιάκρισή τηςτης απαιτείαπαιτεί ανάλυσηανάλυση μεμε PCRPCR))

11

ΕπιδημιολογίαΕπιδημιολογίαΗΗ νόσοςνόσος έχειέχει παγκόσμιαπαγκόσμια κατανομήκατανομήΗΗ πραγματικήπραγματική επίπτωσήεπίπτωσή τηςτης υποεκτιμάταιυποεκτιμάται λόγωλόγωυποδιάγνωσηςυποδιάγνωσηςΗΠΑΗΠΑ: <50 : <50 περιστατικάπεριστατικά //ετησίωςετησίωςΕλλάδαΕλλάδα ((ΚΕΕΛΠΟΚΕΕΛΠΟ): ): δενδεν αποτελείαποτελεί υποχρεωτικώςυποχρεωτικώςδηλούμενοδηλούμενο καικαι επιτηρούμενοεπιτηρούμενο νόσημανόσημαΧαλκίδαΧαλκίδα (1985): 49 (1985): 49 περιστατικάπεριστατικάΚρήτηΚρήτη (1993(1993--1997): 83 1997): 83 περιστατικάπεριστατικάΕπιπολασμόςΕπιπολασμός λοίμωξηςλοίμωξης απόαπό R. R. typhityphi (% (% ποσοστόποσοστόατόμωνατόμων μεμε Abs (+)Abs (+)ΒΒ. . ΕλλάδαΕλλάδα: 2% (31/1584): 2% (31/1584)ΚρήτηΚρήτη : 3,8% (9/238): 3,8% (9/238)

ΠαθολογοανατομικήΠαθολογοανατομική εικόναεικόνα

ΦλεγμονώδηςΦλεγμονώδης αγγειίτιδααγγειίτιδα ((περιαγγειακήπεριαγγειακήδιήθησηδιήθηση απόαπό λεμφοκύτταραλεμφοκύτταρα, , μακροφάγαμακροφάγα, , πλασματοκύτταραπλασματοκύτταρα καικαι μαστοκύτταραμαστοκύτταρα))ΣεΣε σπάνιεςσπάνιες περιπτώσειςπεριπτώσεις θρομβώσειςθρομβώσεις ((στοστοτοίχωματοίχωμα ήή στονστον έσωέσω χιτώναχιτώνα) ) μικρώνμικρώναγγείωναγγείων καρδιάςκαρδιάς, , πνευμόνωνπνευμόνων, , νεφρώννεφρών, , ΚΝΣΚΝΣ

ΚλινικήΚλινική εικόναεικόνα ((ΙΙ) ) ΧρόνοςΧρόνος επώασηςεπώασης: 1: 1--2 2 εβδομάδεςεβδομάδεςΑιφνίδιαΑιφνίδια έναρξηέναρξη νόσουνόσουΚλασικήΚλασική τριάδατριάδα: : πυρετόςπυρετός //εξάνθημαεξάνθημα //κεφαλαλγίακεφαλαλγία ∼∼ 50%50%ΑρχικάΑρχικά, , μημη ειδικάειδικά συμπτώματασυμπτώματα: :

--πυρετόςπυρετός ((9898--100100%) %) --σοβαρήσοβαρή κεφαλαλγίακεφαλαλγία (4(411--9090%)%)--ρίγοςρίγος (44(44--87%)87%)--αρθραλγίεςαρθραλγίες/ / μυαλγίεςμυαλγίες (40(40--77%) 77%) --γαστρεντερικέςγαστρεντερικές διαταραχέςδιαταραχές ναυτίαναυτία ήή//καικαι έμετοςέμετος (3(3--48%), 48%),

κοιλιακόκοιλιακό άλγοςάλγος (11(11--60%), 60%), διάρροιαδιάρροια (5(5--40%)40%)

12

ΕξάνθημαΕξάνθημα (20(20--80%):80%):απουσίααπουσία τουτου δενδεν αποκλείειαποκλείει τηντην νόσονόσοεκθύεταιεκθύεται περίπερί τοτο τέλοςτέλος τηςτης πρώτηςπρώτης εβδομάδαςεβδομάδας καικαιυποχωρείυποχωρεί μετάμετά απόαπό 55--6 6 ημέρεςημέρεςμημη κνησμώδεςκνησμώδες κηλιδώδεςκηλιδώδες ήή κηλιδοβλατιδώδεςκηλιδοβλατιδώδες, , ξεκινάειξεκινάειαπόαπό τοντον κορμόκορμό καικαι επεκτείνεταιεπεκτείνεται σταστα άκραάκρα, , φείδεταιφείδεταιπαλαμώνπαλαμών καικαι πελμάτωνπελμάτωναιμορραγικόαιμορραγικό (<10%)(<10%)ΗπατομεγαλίαΗπατομεγαλία (24(24--29%), 29%), σπληνομεγαλίασπληνομεγαλία (5(5--24%)24%)ΒήχαςΒήχας (15(15--40%)40%)ΔήγμαΔήγμα ψύλλουψύλλου (0(0--39%)39%)ΣύγχυσηΣύγχυση (2(2--13%)13%)

ΚλινικήΚλινική εικόναεικόνα ((ΙΙΙΙ) )

ΑσυνήθειςΑσυνήθεις ήή / / καικαι σοβαρέςσοβαρέςεκδηλώσειςεκδηλώσεις

ΕπιπλοκέςΕπιπλοκές απόαπό ΚΝΣΚΝΣ ((μηνιγγίτιδαμηνιγγίτιδα, , εγκεφαλίτιδαεγκεφαλίτιδα)) : 10: 10ημημ..--3 3 εβδεβδ. . απόαπό έναρξηέναρξη νόσουνόσου εστιακάεστιακά νευρολογικάνευρολογικά, , οίδημαοίδημα θηλώνθηλών, , σπασμοίσπασμοί, , κώμακώμαΟξείαΟξεία νεφρικήνεφρική ανεπάρκειαανεπάρκεια ((προνεφρικήςπρονεφρικής αιτιολογίαςαιτιολογίας καικαι οξείαοξείαδιάμεσηδιάμεση νεφρίτιςνεφρίτις))ΗπατικήΗπατική ανεπάρκειαανεπάρκειαΠνευμονίτιδαΠνευμονίτιδα, , πλευριτικέςπλευριτικές συλλογέςσυλλογέςΜυοκαρδίτιδαΜυοκαρδίτιδα, , περικαρδίτιδαπερικαρδίτιδα, , ενδοκαρδίτιδαενδοκαρδίτιδαΔιάχυτηΔιάχυτη ενδαγγειακήενδαγγειακή πήξηπήξηΓαστρεντερικήΓαστρεντερική αιμορραγίααιμορραγίαΡήξηΡήξη σπληνόςσπληνόςΑμφιβληστροειδίτιδαΑμφιβληστροειδίτιδα, , οπτικήοπτική νευρίτιδανευρίτιδα

13

ΟρογονίτιδαΟρογονίτιδα καικαι μυϊκόςμυϊκός τύφοςτύφοςΑνασκόπησηΑνασκόπηση βιβλιογραφίαςβιβλιογραφίας ((PubPub--med)med) ελάχιστεςελάχιστεςαναφορέςαναφορές ((casecase--reports) reports) μυϊκούμυϊκού τύφουτύφου μεμε κύριακύριαεκδήλωσηεκδήλωση περικαρδίτιδαπερικαρδίτιδα +/+/-- πλευρίτιδαπλευρίτιδα : : Moreno Castillo JL, et al.Moreno Castillo JL, et al. PleuropericarditisPleuropericarditis caused by caused by RickettsiaRickettsiamooserimooseri. An unusual manifestation of . An unusual manifestation of murinemurine typhus. Rev typhus. Rev ClinClin Esp. Esp. 1984 Apr 30; 173 (2): 1251984 Apr 30; 173 (2): 125--77Grand A, Grand A, GalletGallet J. J. MurineMurine typhus revealed by typhus revealed by pericarditispericarditis. Arch Mal . Arch Mal Coeur Coeur VaissVaiss. 1972 May; 65 (5): 611. 1972 May; 65 (5): 611--2020MorichauMorichau--BeauchantBeauchant G, et al. G, et al. Pulmonary Pulmonary rickettsiosisrickettsiosis and and autochthonous autochthonous pleuropericardialpleuropericardial rickettsiosisrickettsiosis.. J Fr J Fr ChirChir ThoracThorac. 1967 . 1967 FebFeb--Mar; 21 (2): 157Mar; 21 (2): 157--6565LamotteLamotte M, et al. M, et al. MyopericarditisMyopericarditis with with relaspesrelaspes related to related to murinemurinetyphus.typhus. SemSem Hop. 1965 Feb 20; 41:518Hop. 1965 Feb 20; 41:518--2222PaoPao--TsuanTsuan Kao, et al. Kao, et al. MurineMurine typhus with typhus with PnumonitisPnumonitis and and PleuropericarditisPleuropericarditis : A Case Report.: A Case Report. J Intern Med Taiwan 2003; 14: J Intern Med Taiwan 2003; 14: 301301--306306M. M. BernadeuBernadeu--WittelWittel, et al. , et al. MurineMurine Typhus as a Common Cause of Typhus as a Common Cause of Fever of Intermediate Duration. A 17Fever of Intermediate Duration. A 17-- year study in the south of year study in the south of Spain.Spain. Arch Intern Med 1999; 159: 872Arch Intern Med 1999; 159: 872--6. 6. (1/104 (1/104 περιστατικάπεριστατικά))

ΠαράγοντεςΠαράγοντες πουπου σχετίζονταισχετίζονται μεμεσοβαρήσοβαρή νόσονόσο

↑↑↑↑ λευκάλευκά, , ↑↑↑↑ BUN, BUN, ↑↑↑↑ κρεατινίνηκρεατινίνη, , ↑↑↑↑BUN/BUN/κρεατινίνηκρεατινίνηΠροχωρημένηΠροχωρημένη ηλικίαηλικίαΚαθυστέρησηΚαθυστέρηση θεραπευτικήςθεραπευτικής αγωγήςαγωγήςΈνδειαΈνδεια G6PD, G6PD, αιμοσφαιρινοπάθειεςαιμοσφαιρινοπάθειες,,θαλασσαιμίαθαλασσαιμία ((ηη αιμόλυσηαιμόλυση επιτείνειεπιτείνει τηντηνρικετσιακήρικετσιακή αγγειίτιδααγγειίτιδα))ΧορήγησηΧορήγηση κοτριμοξαζόληςκοτριμοξαζόλης

ΕργαστηριακάΕργαστηριακά ευρήματαευρήματαΑναιμίαΑναιμία (18(18--75%)75%)ΘρομβοπενίαΘρομβοπενία (19(19--48%)48%)ΛευκοπενίαΛευκοπενία (18(18--40%), 40%), λευκοκυττάρωσηλευκοκυττάρωση ((11--29%29%))↑↑ ΤΚΕΤΚΕ (59(59--89%)89%)ΕπηρεασμένηΕπηρεασμένη ηπατικήηπατική βιοχημείαβιοχημεία ((3838--9090%) %) ΥποαλβουμιναιμίαΥποαλβουμιναιμία (46(46--89%) 89%) ΗλεκτρολυτικέςΗλεκτρολυτικές διαταραχέςδιαταραχές: : ↓↓ NaNa (60%)(60%) , , ↓↓ CaCa (79%)(79%)ΕπίΕπί συμμετοχήςσυμμετοχής ΚΝΣΚΝΣ: : ΕΝΥΕΝΥ φυσιολογικόφυσιολογικό ήή μεμε αύξησηαύξησηκυττάρωνκυττάρων καικαι λευκώματοςλευκώματος

14

ΔιάγνωσηΔιάγνωσηΟρολογικέςΟρολογικές εξετάσειςεξετάσεις έμμεσοςέμμεσος ανοσοφθορισμόςανοσοφθορισμός (IFA)(IFA)::εξέτασηεξέταση αναφοράςαναφοράς∼∼ 50% 50% ατόμωνατόμων έχουνέχουν FA (+)FA (+) 1 1 εβδομάδαεβδομάδα μετάμετά τηντην έναρξηέναρξητηςτης νόσουνόσου καικαι τοτο 100%, 2 100%, 2 εβδομάδεςεβδομάδες μετάμετάδιαγνωστικόςδιαγνωστικός οο τετραπλασιασμόςτετραπλασιασμός τουτου τίτλουτίτλου τωντων Abs Abs PCRPCR : : δενδεν είναιείναι ευρέωςευρέως διαθέσιμηδιαθέσιμηΒιοψίαΒιοψία δέρματοςδέρματος καικαι αναζήτησηαναζήτηση R.typhiR.typhi μεμε ανοσοφθορισμόανοσοφθορισμόΑπομόνωσηΑπομόνωση R. R. typhityphi σεσε κυτταροκαλλιέργειακυτταροκαλλιέργεια ((εργαστήριοεργαστήριοεπιπέδουεπιπέδου βιοασφάλειαςβιοασφάλειας 3, 3, χρονοβόραχρονοβόρα, , δύσκοληδύσκολη))ΑντίδρασηΑντίδραση WeilWeil--Felix Felix –– αντιγόνααντιγόνα Proteus OXProteus OX--19, OX19, OX--2, 2, OXOX--KK-- δενδεν χρησιμοποιείταιχρησιμοποιείται πλέονπλέον ((μημη ειδικήειδική, , μημη ευαίσθητηευαίσθητη))

ΔιαφορικήΔιαφορική διάγνωσηδιάγνωσηΆλλεςΆλλες ρικετσιώσειςρικετσιώσεις ((κηλιδώδειςκηλιδώδεις πυρετοίπυρετοί, , επιδημικόςεπιδημικόςτύφοςτύφος))ΕρλιχιώσειςΕρλιχιώσειςΙογενείςΙογενείς λοιμώξειςλοιμώξεις ((Coxsackie, ECHO, Coxsackie, ECHO, ιλαράιλαρά, , ερυθράερυθρά))ΛεπτοσπείρωσηΛεπτοσπείρωσηΔευτερογενήςΔευτερογενής σύφιλησύφιληΤυφοειδήςΤυφοειδής πυρετόςπυρετόςΜηνιγγιτιδοκοκκαιμίαΜηνιγγιτιδοκοκκαιμίαΙογενήςΙογενής καικαι βακτηριδιακήβακτηριδιακή μηνιγγίτιδαμηνιγγίτιδαToxic shock syndromeToxic shock syndromeΝόσοςΝόσος KawasakiKawasaki

ΘεραπείαΘεραπεία

ΔοξυκυκλίνηΔοξυκυκλίνη: : φάρμακοφάρμακο εκλογήςεκλογής σεσε μημη έγκυεςέγκυεςγυναίκεςγυναίκες καικαι παιδιάπαιδιά. . ΕνήλικεςΕνήλικες 100100mg x2mg x2 popo ήή ivivΧλωραμφενικόληΧλωραμφενικόλη: : εναλλακτικήεναλλακτική θεραπείαθεραπεία σεσεέγκυεςέγκυες γυναίκεςγυναίκες (1(1οο & 2& 2οο τρίμηνοτρίμηνο) 50 ) 50 mg/kg po iv mg/kg po iv σεσε 4 4 δόσειςδόσειςΑπυρεξίαΑπυρεξία επέρχεταιεπέρχεται ∼∼ 48 48 hh μετάμετά τηντην έναρξηέναρξηδοξυκυκλίνηςδοξυκυκλίνηςΔιάρκειαΔιάρκεια αγωγήςαγωγής: : συνέχισησυνέχιση τηςτης θεραπείαςθεραπείας 3 3 ημέρεςημέρες μετάμετά τηντην επίτευξηεπίτευξη απυρεξίαςαπυρεξίας καικαι μεμεσυνολικήσυνολική διάρκειαδιάρκεια τουλάχιστοντουλάχιστον 5 5 ημέρεςημέρες ((ειδικάειδικάγιαγια τηντην χλωραμφενικόληχλωραμφενικόλη ορισμένοιορισμένοι συνιστούνσυνιστούνσυνέχισησυνέχιση αγωγήςαγωγής 4 4 --5 5 ημέρεςημέρες μετάμετά τηντην απυρεξίααπυρεξία))

15

ΚινολόνεςΚινολόνεςΕίναιΕίναι αποτελεσματικάαποτελεσματικά φάρμακαφάρμακα στηνστην θεραπείαθεραπεία τωντωνκηλιδωδώνκηλιδωδών πυρετώνπυρετώνΗΗ αποτελεσματικότητάαποτελεσματικότητά τουςτους στηνστην R. R. typhityphi έχειέχει αποδειχθείαποδειχθείin vitroin vitroΔενΔεν υπάρχουνυπάρχουν καλάκαλά σχεδιασμένεςσχεδιασμένες κλινικέςκλινικές μελέτεςμελέτες γιαγιατηντην θεραπείαθεραπεία τουτου μυϊκούμυϊκού τύφουτύφου μεμε φθοριοκινολόνεςφθοριοκινολόνεςΥπάρχουνΥπάρχουν αναφορέςαναφορές πουπου τιςτις θεωρούνθεωρούν αποτελεσματικάαποτελεσματικάεναλλακτικάεναλλακτικά φάρμακαφάρμακα, , αλλάαλλά καικαι case reports case reports γιαγιααποτυχίααποτυχία στηνστην αγωγήαγωγή μεμε ciprofloxacinciprofloxacinΓιαΓια νανα αποδειχθείαποδειχθεί ηη αποτελεσματικότητααποτελεσματικότητα τωντων κινολονώνκινολονώνστονστον μυϊκόμυϊκό τύφοτύφο απαιτούνταιαπαιτούνται τυχαιοποιημένεςτυχαιοποιημένες, , προοπτικέςπροοπτικές μελέτεςμελέτες

ΠρόγνωσηΠρόγνωση

ΑνΑν καικαι συνήθωςσυνήθως ήπιαήπια νόσοςνόσος, , μπορείμπορεί ναναεξελιχθείεξελιχθεί σεσε σοβαρήσοβαρή ήή καικαι θανατηφόροθανατηφόρονόσονόσο εάνεάν δενδεν διαγνωσθείδιαγνωσθεί καικαι θεραπευτείθεραπευτείέγκαιραέγκαιραΘνητότηταΘνητότητα: 1: 1--4%4%ΑπόΑπό τουςτους νοσηλευόμενουςνοσηλευόμενους τοτο 10% 10% απαιτείαπαιτείνοσηλείανοσηλεία σεσε ΜΕΘΜΕΘ καικαι τοτο 4% 4% πεθαίνειπεθαίνει

ΠρόληψηΠρόληψηΔενΔεν υπάρχειυπάρχει εμβόλιοεμβόλιοΗΗ φυσικήφυσική νόσησηνόσηση καταλείπεικαταλείπει μακράμακρά ανοσίαανοσίαΗΗ πρόληψηπρόληψη επιτυγχάνεταιεπιτυγχάνεται κύριακύρια μεμε τοντον έλεγχοέλεγχοτωντων αρουραίωναρουραίων καικαι τωντων ψύλλωνψύλλων τουςτους. . ΧρήσηΧρήσηεντομοκτόνωνεντομοκτόνων πρινπριν τηντην χρήσηχρήση μυοκτόνωνμυοκτόνωνΌλεςΌλες οιοι περιπτώσειςπεριπτώσεις μυϊκούμυϊκού τύφουτύφου πρέπειπρέπει νανααναφέρονταιαναφέρονται άμεσαάμεσα στιςστις τοπικέςτοπικές υπηρεσίεςυπηρεσίεςδημόσιαςδημόσιας υγείαςυγείας, , προκειμένουπροκειμένου νανα ληφθούνληφθούν τατααπαραίτητααπαραίτητα μέτραμέτρα

16

ΠυρετόςΠυρετός σεσε ασθενήασθενήμεμε κίρρωσηκίρρωση ήπατοςήπατος

ΜΜ. . ΣαμάρκοςΣαμάρκοςΕξειδικευόμενοςΕξειδικευόμενος ΛοιμωξιολογίαςΛοιμωξιολογίαςΕΕ’’ ΠαθολογικόΠαθολογικό ΤμήμαΤμήμα, , ΕυαγγελισμόςΕυαγγελισμόςΔιευθυντήςΔιευθυντής: : ΚαθΚαθ. . ΑΑ. . ΣκουτέληςΣκουτέλης

Πυρετός σε ασθενή με κίρρωση ήπατος

ΠαρούσαΠαρούσα νόσοςνόσος

ΆνδραςΆνδρας 55 55 ετώνετώνΠυρετόςΠυρετός απόαπό 33ημέρουημέρουΠρόσφατηΠρόσφατη πτώσηπτώση μεμε κάκωσηκάκωση οσφύοςοσφύοςκαικαι αιμάτωμααιμάτωμα τηςτης περιοχήςπεριοχής


ΑτομικόΑτομικό αναμνηστικόαναμνηστικό

ΑλκοολικήςΑλκοολικής αιτιολογίαςαιτιολογίας,, μημη αντιρροπούμενηαντιρροπούμενηκίρρωσηκίρρωση ήπατοςήπατος,, γνωστήγνωστή απόαπό 33ετίαςετίαςΠυλαίαΠυλαία γαστροπάθειαγαστροπάθεια χωρίςχωρίς κιρσούςκιρσούςΑσκίτηςΑσκίτηςΧολερυθρίνηΧολερυθρίνηΥπολευκωματιναιμίαΥπολευκωματιναιμίαChildChild--PughPugh score=13 (Childscore=13 (Child’’s Grade C)s Grade C)

ΒαρύςΒαρύς καπνιστήςκαπνιστήςΑγωγήΑγωγή: :

tabltabl AldactoneAldactone 100 mg x1, 100 mg x1, tabltabl LasixLasix ½½ δύοδύο φορέςφορές τηντην εβδομάδαεβδομάδα, , tabltabl FillicineFillicine 1x1.1x1.

17


ΑντικειμενικήΑντικειμενική εξέτασηεξέταση

ΑΠΑΠ=150/80 =150/80 mmHg, mmHg, ΣφΣφ=100/=100/min, min, ΘΘ=39,1=39,1°° CCΊκτεροςΊκτεροςΒατραχοειδήςΒατραχοειδής κοιλίακοιλία, , μετακινουμένημετακινουμένηαμβλύτητααμβλύτητα, , fluid wavefluid waveΓυναικομαστίαΓυναικομαστίαΗπατομεγαλίαΗπατομεγαλίαΣπληνομεγαλίαΣπληνομεγαλία (+/(+/--))ΖυμώδηΖυμώδη οιδήματαοιδήματα κάτωκάτω άκρωνάκρωνΑιμάτωμαΑιμάτωμα οσφυοϊεράςοσφυοϊεράς χώραςχώρας


ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος ΙΙ

HctHct=22,7%,=22,7%, HbHb=7,2 =7,2 g/dLg/dLMCV=115MCV=115, MCH=37, MCHC=32, MCH=37, MCHC=32

WBC=8500/WBC=8500/μμL, L, ΠΠ=65, =65, ΛΛ=20, =20, ΜΜ=13, =13, ΗΗ=2=2

PLT=75000/PLT=75000/μμLLGluGlu=90 mg/dl, Urea=30 mg/dl, Cr=0,63 =90 mg/dl, Urea=30 mg/dl, Cr=0,63 mg/dlmg/dlNa=137 Na=137 mEqmEq/L, K=3,92/L, K=3,92Ca=7,75 mg/Ca=7,75 mg/dLdLCRP=3,4 mg/CRP=3,4 mg/dLdL


ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος ΙΙΙΙ

SGOT/SGPT=93/35 U/LSGOT/SGPT=93/35 U/L, ALP/, ALP/γγGT=135/52 GT=135/52 U/L, LDH=300 U/LU/L, LDH=300 U/LBilBil=9,93 mg/dl (3,87/6,06)=9,93 mg/dl (3,87/6,06)Alb=2,4 Alb=2,4 g/dLg/dL, , Glob=4,1 Glob=4,1 g/dLg/dLFerritinFerritin=406 =406 ng/dLng/dLNH3= 41 NH3= 41 μμmol/Lmol/LINR=1,8 INR=1,8 aPTTaPTT=52 sec =52 sec ΙνωδογόνοΙνωδογόνο=226 =226 mg/mg/dLdLHbsAgHbsAg((--), anti), anti--HCV(HCV(--))aFPaFP=2,2 =2,2 ng/mLng/mL CA 125=2861CA 125=2861 U/U/mLmLΓενικήΓενική ούρωνούρων: : κφκφ

18


ΑπεικονιστικόςΑπεικονιστικός έλεγχοςέλεγχος

ΑκτινογραφίαΑκτινογραφία θώρακοςθώρακος::ΙνώδηΙνώδη στοιχείαστοιχεία ΔΕΔΕ κορυφήςκορυφής, , παλαιάπαλαιά κατάγματακατάγματαπλευρώνπλευρών ΑΡΑΡ

ΥπερηχογράφημαΥπερηχογράφημα κοιλίαςκοιλίας::ΉπαρΉπαρ μεμε λοβωτήλοβωτή παρυφήπαρυφή καικαι παρουσίαπαρουσίαπαράπλευρουπαράπλευρου δικτύουδικτύουΣπλήνΣπλήν 14,7 14,7 cmcmΜεγάληΜεγάλη ποσότηταποσότητα ελεύθερουελεύθερου ασκιτικούασκιτικού υγρούυγρούΠάχυνσηΠάχυνση τοιχώματοςτοιχώματος χοληδόχουχοληδόχου χωρίςχωρίς λιθίασηλιθίασηΧοληφόραΧοληφόρα κφκφΝεφροίΝεφροί κφκφ



22ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείαςΠαρακέντησηΠαρακέντηση κοιλίαςκοιλίας

LDH=451 U/L, Alb=0,3 LDH=451 U/L, Alb=0,3 g/dLg/dL, , GluGlu=121 mg/=121 mg/dLdLΚύτταραΚύτταρα=24.000/=24.000/μμL (L (ΠΠ=80%, =80%, ΛΛ=18%, =18%, ΜεσοθηλιακάΜεσοθηλιακά=2%), =2%), ΕρυθράΕρυθρά=2400/=2400/μμL.L.ΧρώσηΧρώση κατάκατά Gram: Gram: αρνητικήαρνητική

ΑρθρίτιδαΑρθρίτιδα ΔΕΔΕ κατάκατά γόνυγόνυ άρθρωσηςάρθρωσηςΠαρακέντησηΠαρακέντηση γόνατοςγόνατοςGluGlu=41 mg/=41 mg/dLdL LDH=2338 U/LLDH=2338 U/LΚύτταραΚύτταρα==9292.000/.000/μμL (L (ΠΠ=8=811%, %, ΛΛ==22%, %, ΜεσοθηλιακάΜεσοθηλιακά==1717%), %), ΕρυθράΕρυθρά==320.0320.000/00/μμL.L.ΧρώσηΧρώση κατάκατά Gram: Gram: αρνητικήαρνητική



33ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείαςΑρθρίτιδαΑρθρίτιδα ΑΡΑΡ στερνοκλειδικήςστερνοκλειδικής άρθρωσηςάρθρωσηςΑπομόνωσηΑπομόνωση Gram(Gram(--)) σεσε αιμοκαλλιέργειααιμοκαλλιέργειαΈναρξηΈναρξη Ciprofloxacin ivCiprofloxacin iv

19



44ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείαςΤαυτοποίησηΤαυτοποίηση PasteurellaPasteurella multocidamultocida στιςστιςκαλλιέργειεςκαλλιέργειες αίματοςαίματοςΑπομόνωσηΑπομόνωση PasteurellaPasteurella multocidamultocida στιςστιςαρθρικούαρθρικού καικαι ασκιτικούασκιτικού υγρούυγρούΔοκιμασίαΔοκιμασία ευαισθησίαςευαισθησίας: : ΣτέλεχοςΣτέλεχοςευαίσθητοευαίσθητο σεσε όλαόλα τατα αντιβιοτικάαντιβιοτικά πουπουελέγχθηκανελέγχθηκαν..ΔιαπιστώθηκεΔιαπιστώθηκε ότιότι οο ασθενήςασθενής έχειέχει σκύλοσκύλοστοστο σπίτισπίτι τουτου αλλάαλλά δενδεν υπήρχευπήρχε δήγμαδήγμα


ΠεραιτέρωΠεραιτέρω αντιμετώπισηαντιμετώπιση

AmpicillinAmpicillin ++ SulbactamSulbactamΔεύτερηΔεύτερη παρακέντησηπαρακέντηση γόνατοςγόνατος (4(4ηη

ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας))ΔενΔεν έγινεέγινε άλληάλλη παρέμβασηπαρέμβαση πχπχαρθροσκόπησηαρθροσκόπηση

ΥπερηχογράφημαΥπερηχογράφημα καρδιάςκαρδιάς: : φυσιολογικόφυσιολογικόMRI MRI ΔΕΔΕ γόνατοςγόνατος: : ΜικρήΜικρή ποσότηταποσότηταυγρούυγρού εντόςεντός τηςτης άρθρωσηςάρθρωσης


ΕξέλιξηΕξέλιξη

ΠροοδευτικήΠροοδευτική ύφεσηύφεση τουτου πυρετούπυρετούΔεκατικήΔεκατική πυρετικήπυρετική κίνησηκίνηση μετάμετά τηντην 55ηη

ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας

ΈξοδοςΈξοδος απόαπό τοτο νοσοκομείονοσοκομείο τηντην 2323ηη

ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείαςΣυνέχισηΣυνέχιση αγωγήςαγωγής μεμε Ciprofloxacin 750 Ciprofloxacin 750 mg x 2mg x 2 μέχριμέχρι νανα συμπληρωθούνσυμπληρωθούνσυνολικάσυνολικά 6 6 εβδομάδεςεβδομάδες αντιμικροβιακήςαντιμικροβιακήςαγωγήςαγωγής

20


PasteurellaPasteurella speciesspecies

Gram Gram ((--) ) κοκκοβάκιλλοικοκκοβάκιλλοι, , μεγέθουςμεγέθους 11--2 2 μμm.m.ΧλωρίδαΧλωρίδα στοματικήςστοματικής κοιλότηταςκοιλότητας καικαιγαστρεντερικούγαστρεντερικού σωλήνασωλήνα πολλώνπολλών ζώωνζώωνΤοΤο συνηθέστεροσυνηθέστερο στέλεχοςστέλεχος πουπουαπομονώνεταιαπομονώνεται σεσε ανθρώπουςανθρώπους είναιείναι ηη P. P. multocidamultocida



ΜικροβιολογικάΜικροβιολογικά χαρακτηριστικάχαρακτηριστικά

Gram Gram ((--) ) κοκκοβάκιλλοικοκκοβάκιλλοι, , μεγέθουςμεγέθους 11--2 2 μμm.m.ΜηΜη κινητόςκινητός βάκιλλοςβάκιλλος, , συνήθωςσυνήθως μονήρηςμονήρης..

ΑερόβιοςΑερόβιος, , δυνητικάδυνητικά αναερόβιοςαναερόβιος μικροοργανισμόςμικροοργανισμόςΠολλάΠολλά απόαπό τατα στελέχηστελέχη φέρουνφέρουν κάψακάψαΑναπτύσσονταιΑναπτύσσονται σεσε συνήθησυνήθη καλλιεργητικάκαλλιεργητικά υλικάυλικάόπωςόπως αιματούχοαιματούχο καικαι σοκολατόχρουνσοκολατόχρουν άγαράγαρ..ΤοΤο συνηθέστεροσυνηθέστερο στέλεχοςστέλεχος πουπου απομονώνεταιαπομονώνεται σεσεανθρώπουςανθρώπους είναιείναι ηη P. P. multocidamultocidaΜπορείΜπορεί νανα υπάρχειυπάρχει πρόβλημαπρόβλημα στηνστην διάκρισηδιάκριση απόαπόHaemophilusHaemophilus spp.spp. ακόμαακόμα καικαι μεμε αυτοματοποιημένααυτοματοποιημένασυστήματασυστήματα ταυτοποίησηςταυτοποίησης ((ΑΡΙΑΡΙ).).ΜπορείΜπορεί νανα επιβιώσειεπιβιώσει στοστο νερόνερό καικαι στοστο έδαφοςέδαφος μέχριμέχριέναένα μήναμήνα

21



ΕπιδημιολογικάΕπιδημιολογικά χαρακτηριστικάχαρακτηριστικά

ΧλωρίδαΧλωρίδα στοματικήςστοματικής κοιλότηταςκοιλότητας καικαιγαστρεντερικούγαστρεντερικού σωλήνασωλήνα πολλώνπολλών ζώωνζώωνΣκύλοιΣκύλοι ((5050--70%), 70%), γάτεςγάτες (70(70--90%), 90%), χοίροιχοίροι, , αρουραίοιαρουραίοι (15%), (15%), βοοειδήβοοειδήΒουβάλιαΒουβάλια, , άγριαάγρια αιλουροειδήαιλουροειδήΚατοικίδιαΚατοικίδια πτηνάπτηνά

ΔενΔεν αποτελείαποτελεί κατάκατά κανόνακανόνα φυσιολογικήφυσιολογικήχλωρίδαχλωρίδα στονστον άνθρωποάνθρωποΥπάρχουνΥπάρχουν άτομαάτομα μεμε αποικισμόαποικισμό στοστο αναπνευστικόαναπνευστικόσύστημασύστημαΣτιςΣτις περισσότερεςπερισσότερες περιπτώσειςπεριπτώσεις τατα άτομαάτομα αυτάαυτάέχουνέχουν υποκείμενουποκείμενο νόσημανόσημα στοστο ανώτεροανώτερο ήή στοστοκατώτεροκατώτερο αναπνευστικόαναπνευστικό σύστημασύστημα((παραρρινοκολπίτιδαπαραρρινοκολπίτιδα, , βρογχεκτασίαβρογχεκτασία, , ΧΑΠΧΑΠ) )


ΛοιμώξειςΛοιμώξεις σταστα ζώαζώα

ΜείζονΜείζον παθογόνοπαθογόνο σταστα ζώαζώαΠροκαλείΠροκαλεί πολλαπλέςπολλαπλές λοιμώξειςλοιμώξεις όπωςόπως::ΧολέραΧολέρα τωντων πτηνώνπτηνών ((Fowl cholera)Fowl cholera)ΑιμορραγικήΑιμορραγική σηψαιμίασηψαιμία πλευροπνευμονίαπλευροπνευμονίαShipping fever Shipping fever σταστα βοοειδήβοοειδήΔευτερογενήςΔευτερογενής λοίμωξηλοίμωξη μετάμετά απόαπό παραγρίππηπαραγρίππη

ΜαστίτιδαΜαστίτιδαΡινικήΡινική καταρροήκαταρροή σταστα κουνέλιακουνέλια ((SnufflesSnuffles))

22


ΛοίμωξηΛοίμωξη στονστον άνθρωποάνθρωπο

ΛοίμωξηΛοίμωξη στονστον άνθρωποάνθρωπο μπορείμπορεί νανα προκληθείπροκληθεί::ΜετάΜετά απόαπό δάγκωμαδάγκωμα ζώουζώου, , συνήθωςσυνήθως σκύλουσκύλου ήή γάταςγάταςΜετάΜετά απόαπό έκθεσηέκθεση σεσε εκκρίσειςεκκρίσεις ζώουζώου, , χωρίςχωρίς δάγκωμαδάγκωμαΧωρίςΧωρίς καμιάκαμιά έκθεσηέκθεση ήή επαφήεπαφή μεμε ζώοζώο

ΆτομαΆτομα μεμε αυξημένοαυξημένο κίνδυνοκίνδυνο γιαγια λοίμωξηλοίμωξη απόαπόPasteurellaPasteurella είναιείναι::ΚτηνίατροιΚτηνίατροι καικαι αγρότεςαγρότεςΕργάτεςΕργάτες σεσε κτηνοτροφικέςκτηνοτροφικές μονάδεςμονάδεςΙδιοκτήτεςΙδιοκτήτες κατοικιδίωνκατοικιδίων ζώωνζώων

ΤαΤα βρέφηβρέφη καικαι οιοι ανοσοκατασταλμένοιανοσοκατασταλμένοι ασθενείςασθενείςεμφανίζουνεμφανίζουν αυξημένοαυξημένο κίνδυνοκίνδυνο σοβαρώνσοβαρών λοιμώξεωνλοιμώξεωναπόαπό PasteurellaPasteurella ((πχπχ σηπτικήσηπτική αρθρίτιδααρθρίτιδα, , βακτηριαιμίαβακτηριαιμία κλπκλπ).).ΗΗ πλειοψηφίαπλειοψηφία τωντων λοιμώξεωνλοιμώξεων σεσε ανθρώπουςανθρώπουςοφείλεταιοφείλεται σεσε PasteurellaPasteurella multocidamultocida


ΚλινικέςΚλινικές εκδηλώσειςεκδηλώσεις

ΛοιμώξειςΛοιμώξεις μαλακώνμαλακών μορίωνμορίωνΛοιμώξειςΛοιμώξεις οστώνοστών καικαι αρθρώσεωναρθρώσεωνΛοιμώξειςΛοιμώξεις αναπνευστικούαναπνευστικούΆλλεςΆλλες λοιμώξειςλοιμώξειςΒακτηριαιμίαΒακτηριαιμίαΕνδοκαρδίτιδαΕνδοκαρδίτιδαΜηνιγγίτιδαΜηνιγγίτιδαΕνδοκοιλιακέςΕνδοκοιλιακές λοιμώξειςλοιμώξεις


23


ΛοιμώξειςΛοιμώξεις μαλακώνμαλακών μορίωνμορίων

ΣυνήθωςΣυνήθως ακολουθούνακολουθούν δήγμαδήγμα ήή εκδοράεκδοράαπόαπό ζώοζώο..ΤαΤα σημείασημεία φλεγμονήςφλεγμονής είναιείναι έντοναέντονα καικαιαναπτύσσονταιαναπτύσσονται στοστο πρώτοπρώτο 2424ωροωρο μετάμετάτηντην έκθεσηέκθεσηΌτανΌταν ηη λοίμωξηλοίμωξη οφείλεταιοφείλεται σεσε άλλαάλλαπαθογόναπαθογόνα πουπου υπάρχουνυπάρχουν καικαι αυτάαυτά στηστηχλωρίδαχλωρίδα τηςτης στοματικήςστοματικής κοιλότηταςκοιλότητας τωντωνζώωνζώων ((πχπχ staphylococcus, streptococcus, staphylococcus, streptococcus, αναερόβιααναερόβια) ) ηη εξέλιξηεξέλιξη είναιείναι περισσότεροπερισσότεροαργήαργή..


ΛοιμώξειςΛοιμώξεις μαλακώνμαλακών μορίωνμορίων

ΚυτταρίτιδαΚυτταρίτιδαΝεκρωτικήΝεκρωτική περιτονιϊτιδαπεριτονιϊτιδα σεσε λίγεςλίγεςπεριπτώσειςπεριπτώσειςΤοπικήΤοπική λεμφαδενοπάθειαλεμφαδενοπάθεια 1010--40%40%ΛεμφαγγειίτιδαΛεμφαγγειίτιδα 20%20%ΠυώδεςΠυώδες έκκριμαέκκριμα 2020--40%40%ΠυρετόςΠυρετός 20%20%ΑπόστημαΑπόστημα, , τενοντοελυτρίτιδατενοντοελυτρίτιδα

ΗΗ πιθανότηταπιθανότητα λοίμωξηςλοίμωξης απόαπό PasteurellaPasteurellaείναιείναι μεγαλύτερημεγαλύτερη σεσε δήγμαδήγμα απόαπό γάταγάτα(>50%) (>50%) συγκριτικάσυγκριτικά μεμε τοτο σκύλοσκύλο (15(15--20%)20%)


ΚυτταρίτιδαΚυτταρίτιδα μετάμετά απόαπό δήγμαδήγμα γάταςγάτας

24


ΛοιμώξειςΛοιμώξεις οστώνοστών καικαι αρθρώσεωναρθρώσεων

ΑσυνήθιστεςΑσυνήθιστες λοιμώξειςλοιμώξειςΣηπτικήΣηπτική αρθρίτιδααρθρίτιδα ((γόνατογόνατο))ΟστεομυελίτιδαΟστεομυελίτιδα

ΜηχανισμόςΜηχανισμός::5050--70%: 70%: έχειέχει προηγηθείπροηγηθεί δήγμαδήγμα ζώουζώου2020--35%: 35%: υπάρχειυπάρχει επαφήεπαφή μεμε ζώοζώο αλλάαλλά όχιόχι δήγμαδήγμα1010--15%: 15%: δενδεν υπάρχειυπάρχει επαφήεπαφή μεμε ζώοζώο

ΣυχνάΣυχνά υπάρχειυπάρχει υποκείμενηυποκείμενη νόσοςνόσος τηςτης αρθρώσεωςαρθρώσεωςόπωςόπως οστεοαρθρίτιδαοστεοαρθρίτιδα, , ρευματοειδήςρευματοειδής αρθρίτιδααρθρίτιδα ήήπροσθετικήπροσθετική άρθρωσηάρθρωσηΑρκετοίΑρκετοί ασθενείςασθενείς (~30%) (~30%) μεμε σηπτικήσηπτική αρθρίτιδααρθρίτιδαλαμβάνουνλαμβάνουν κορτικοειδήκορτικοειδή ήή εμφανίζουνεμφανίζουν χρόνιαχρόνιανοσήματανοσήματα


ΧαρακτηριστικάΧαρακτηριστικά ασθενώνασθενών μεμε σηπτικήσηπτική αρθρίτιδααρθρίτιδα απόαπόPasteurellaPasteurella multocidamultocida

IMAJ IMAJ 2004;6:7782004;6:778


ΛοιμώξειςΛοιμώξεις αναπνευστικούαναπνευστικού

ΗΗ δεύτερηδεύτερη σεσε συχνότητασυχνότητα εντόπισηεντόπιση τηςτης λοίμωξςηλοίμωξςηαπόαπό PasteurellaPasteurella ((μετάμετά τατα μαλακάμαλακά μόριαμόρια))ΦαρυγγίτιδαΦαρυγγίτιδα, , παραρρινοκολπίτιδαπαραρρινοκολπίτιδαΠνευμονίαΠνευμονία, , πνευμονικόπνευμονικό απόστημααπόστημα

ΣειράΣειρά 108 108 ασθενώνασθενών μεμε λοίμωξηλοίμωξη αναπνευστικούαναπνευστικού απόαπόPasteurellaPasteurella::ΠνευμονίαΠνευμονία 4949ΤραχειοβρογχίτιδαΤραχειοβρογχίτιδα 37 37 ΕμπύημαΕμπύημα 25 25 ΠνευμονικόΠνευμονικό απόστημααπόστημα 3 3

ΣτοΣτο 55% 55% τωντων ασθενώνασθενών απόαπό τουςτους οποίουςοποίους είχανείχανληφθείληφθεί ΑΜΚΑΜΚ υπήρχευπήρχε βακτηριαιμίαβακτηριαιμίαΑκτινολογικήΑκτινολογική εικόναεικόνα::ΣυνήθωςΣυνήθως λοβώδηςλοβώδης πνευμονίαπνευμονίαΛιγότεροΛιγότερο συχνάσυχνά: : ΠολλαπλάΠολλαπλά ήή διάχυταδιάχυτα διηθήματαδιηθήματα

25


ΛοιμώξειςΛοιμώξεις αναπνευστικούαναπνευστικού

ΚατάΚατά κανόνακανόνα υπάρχειυπάρχει υποκείμενουποκείμενο νόσημανόσημα::ΧΑΠΧΑΠ 3737ΒρογχεκτασίαΒρογχεκτασία 2121ΚακοήθειαΚακοήθεια 1515ΚίρρωσηΚίρρωση 88ΚαρδιοπάθειαΚαρδιοπάθεια 66ΠνευμονικήΠνευμονική ίνωσηίνωση 44ΦυματίωσηΦυματίωση 44

ΗΗ πνευμονίαπνευμονία είναιείναι συχνότερησυχνότερη σεσεηλικιωμένουςηλικιωμένους


ΆλλεςΆλλες λοιμώξειςλοιμώξεις

ΜηνιγγίτιδαΜηνιγγίτιδα: : ΣπάνιαΣπάνια εντόπισηεντόπιση, , ΣυνήθωςΣυνήθως σεσε βρέφηβρέφη καικαι άτομαάτομα >60 >60 ετώνετώνΘνητότηταΘνητότητα 25%, 25%,

ΒακτηριαιμίαΒακτηριαιμία::ΣυνήθωςΣυνήθως υπάρχειυπάρχει εντοπισμένηεντοπισμένη λοίμωξηλοίμωξη((πνευμονίαπνευμονία, , αρθρίτιδααρθρίτιδα, , περιτονίτιδαπεριτονίτιδα))ΣυνήθωςΣυνήθως υπάρχειυπάρχει υποκείμενουποκείμενο νόσημανόσημα

34% 34% τωντων ασθενώνασθενών είχανείχαν κίρρωσηκίρρωση

ΗΗ ενδοκαρδίτιδαενδοκαρδίτιδα είναιείναι σπάνιασπάνια


ΕνδοκοιλιακέςΕνδοκοιλιακές λοιμώξειςλοιμώξεις

ΣυχνότεραΣυχνότερα αυτόματηαυτόματη περιτονίτιδαπεριτονίτιδα ((SBP)SBP) καικαισκωληκοειδίτιδασκωληκοειδίτιδα μεμε ήή χωρίςχωρίς περιτονίτιδαπεριτονίτιδαΗΗ περιτονίτιδαπεριτονίτιδα συμβαίνεισυμβαίνει σχεδόνσχεδόναποκλειστικάαποκλειστικά σεσε ασθενείςασθενείς μεμε κίρρωσηκίρρωση καικαιπροϋπάρχονταπροϋπάρχοντα ασκίτηασκίτη ήή σεσε ασθενείςασθενείς πουπουυποβάλλονταιυποβάλλονται σεσε περιτοναϊκήπεριτοναϊκή διάλυσηδιάλυσηΩςΩς πιθανόςπιθανός μηχανισμόςμηχανισμός προτείνεταιπροτείνεται οοαποικισμόςαποικισμός τηςτης στοματοφαρυγγικήςστοματοφαρυγγικήςκοιλότηταςκοιλότητας απόαπό PasteurellaPasteurellaΣτηνΣτην περιτονίτιδαπεριτονίτιδα σεσε ασθενείςασθενείς υπόυπό περιτοναϊκήπεριτοναϊκήδιάλυσηδιάλυση σεσε μεγάλομεγάλο ποσοστόποσοστό περιπτώσεωνπεριπτώσεωνυπάρχειυπάρχει δήγμαδήγμα τωντων σωληνώσεωνσωληνώσεων απόαπό γάταγάτα !!!!!!

26


ΘεραπευτικήΘεραπευτική αντιμετώπισηαντιμετώπιση

ΦάρμακοΦάρμακο εκλογήςεκλογής: : πενικιλλίνηπενικιλλίνηΕπίσηςΕπίσης δραστικέςδραστικές είναιείναι ηη αμπικιλλίνηαμπικιλλίνη καικαι ηη αμοξυκιλλίνηαμοξυκιλλίνη ήήοιοι συνδυασμοίσυνδυασμοί τουςτους μεμε αναστολείςαναστολείς λακταμασώνλακταμασώνΟιΟι αντισταφυλοκοκκικέςαντισταφυλοκοκκικές πενικιλλίνεςπενικιλλίνες δενδεν ενδείκνυνταιενδείκνυνται..ΈχουνΈχουν περιγραφείπεριγραφεί στελέχηστελέχη πουπου παράγουνπαράγουν ββ--λακταμάσεςλακταμάσες(ROB(ROB--1)1)

ΕναλλακτικάΕναλλακτικά αντιμικροβιακάαντιμικροβιακά: : τετρακυκλίνεςτετρακυκλίνες((δοξυκυκλίνηδοξυκυκλίνη), ), φθοριοκινολόνεςφθοριοκινολόνες, , TMP/SMXTMP/SMXΑμινογλυκοσίδεςΑμινογλυκοσίδες, , κλινδαμυκίνηκλινδαμυκίνη, , μακρολίδιαμακρολίδια: : δενδενενδείκνυνταενδείκνυνταΗΗ διάρκειαδιάρκεια τηςτης θεραπείαςθεραπείας σεσε λοιμώξειςλοιμώξεις μαλακώνμαλακώνμορίωνμορίων είναιείναι 1010--14 14 ημέρεςημέρεςΣεΣε άλλεςάλλες εντοπίσειςεντοπίσεις ηη διάρκειαδιάρκεια τηςτης θεραπείαςθεραπείαςτροποποιείταιτροποποιείται ανάλογαανάλογα πχπχ στηστη σηπτικήσηπτική αρθρίτιδααρθρίτιδαείναιείναι 44--6 6 εβδομάδεςεβδομάδες..


ΠρόγνωσηΠρόγνωση

ΟιΟι ασθενείςασθενείς μεμε σηπτικήσηπτική αρθρίτιδααρθρίτιδαανανήπτουνανανήπτουν πλήρωςπλήρως εκτόςεκτός αναν συνυπάρχεισυνυπάρχεικαικαι οστεομυελίτιδαοστεομυελίτιδα..ΣτηνΣτην περίπτωσηπερίπτωση αυτήαυτή μπορείμπορεί νανα υπάρξουνυπάρξουνλειτουργικέςλειτουργικές επιπτώσειςεπιπτώσεις καικαι παραμορφώσειςπαραμορφώσεις τουτουάκρουάκρου

ΟιΟι λοιμώξειςλοιμώξεις τουτου αναπνευστικούαναπνευστικού καικαι ηημηνιγγίτιδαμηνιγγίτιδα έχουνέχουν υψηλήυψηλή θνητότηταθνητότηταΩστόσοΩστόσο συμβαίνουνσυμβαίνουν σεσε ευπαθείςευπαθείς ασθενείςασθενείς

ΟιΟι ασθενείςασθενείς μεμε αυτόματηαυτόματη βακτηριακήβακτηριακήπεριτονίτιδαπεριτονίτιδα έχουνέχουν επίσηςεπίσης υψηλήυψηλή θνητότηταθνητότητα


ΒιβλιογραφίαΒιβλιογραφία

ZurloZurlo JJ. JJ. PasteurellaPasteurella Species. In: Species. In: MandellMandell, Bennett, & Dolin: , Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed, 2004.Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed, 2004.Weber DJ, Weber DJ, RutalaRutala WA. WA. PasteurellaPasteurella infectionsinfections inin adultsadults. . InIn: : UpToDateUpToDate, , RoseRose, BD (, BD (EdEd), ), UpToDateUpToDate 16.1, 200816.1, 2008. . Weber DJ et al. Weber DJ et al. PasteurellaPasteurella multocidamultocida infections. Report of 34 cases infections. Report of 34 cases and review of the literature. and review of the literature. Medicine (Medicine (Baltimore).Baltimore). 1984;63:1331984;63:133..ZebeedeZebeede E. et al. E. et al. PasteurellaPasteurella multocidamultocida infectious arthritis. infectious arthritis. IMAJIMAJ2004;6:778.2004;6:778.TamaskarTamaskar I et al. Spontaneous bacterial peritonitis with I et al. Spontaneous bacterial peritonitis with PasteurellaPasteurellamultocidamultocida in cirrhosis. in cirrhosis. South Med JSouth Med J 2004;97:1113.2004;97:1113.Tseng HTseng H--K et al. K et al. PasteurellaPasteurella multocidamultocida bacteremiabacteremia due to nondue to non--bite bite animal exposure in cirrhotic patients. animal exposure in cirrhotic patients. J J MicrobiolMicrobiol ImmunolImmunol InfectInfect2001;34:293.2001;34:293.Cooke FJ et al. A case of Cooke FJ et al. A case of PasteurellaPasteurella multocidamultocida peritoneal dialysisperitoneal dialysis--associated peritonitis and review of the literature. associated peritonitis and review of the literature. IntInt J Infect J Infect DisDis2004;8:171 2004;8:171

27

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΣΑικατερίνη Μασγάλα

Παθολόγος-Εξειδικευόμενη στηΛοιμωξιολογίαΑ’ ΠΠΚ Λαϊκό

Λοιμώξεις σε ηπατοπαθείς

Αφορούν ασθενείς μεΟξεία ηπατική ανεπάρκειαΧρόνια ηπατική ανεπάρκειαΜεταμόσχευση ήπατος

ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

28

Ταξινόμηση

Υπεροξεία: η εγκεφαλοπάθειαεμφανίζεται μέσα σε 7 ημέρες από τηνέναρξη του ικτέρου (επιβίωση 36%)Οξεία: η εγκεφαλοπάθεια εμφανίζεται 8-28 ημέρες από την έναρξη του ικτέρου(επιβίωση 7%)Υποξεία: ή εγκεφαλοπάθεια εμφανίζεται5-26 εβδομάδες από την έναρξη τουικτέρου (επιβίωση 14%)

Διαταραχή της άμυνας του ξενιστήστην οξεία ηπατική ανεπάρκεια

Συμπλήρωμα: ↓C3a, ↓ C5a, ↓φιμπρονεκτίνη →μειωμένηοψωνινοποίηση ζυμομυκήτων καιβακτηριδίωνΠολυμορφοπύρηνα: διαταραχή τηςφαγοκυττάρωσης και της ικανότηταςτης ενδοκυττάριας καταστροφής τωνμικροοργανισμών (παραγωγή ελεύθερωνριζών και μειωμένο υπεροξείδιο)

Διαταραχή της άμυνας του ξενιστήστην οξεία ηπατική ανεπάρκειαΚύτταρα Kupferr: μειωμένη παραγωγήκυτταροκινών που σε συνδυασμό με τηνεπηρεασμένη φαγοκυττάρωση, έχει σαναποτέλεσμα την αδυναμίααπομάκρυνσης ενδοτοξινών και άλλωντοξινών που παράγονται στο έντερο απότη συστηματική κυκλοφορία

29

Κλινικές μελέτες

(Ι) Προοπτική μελέτη βακτηριδιακώνλοιμώξεων σε οξεία ηπατική ανεπάρκειαRolando N, King’s College, 1989

50 ασθενείς με οξεία ηπατικήανεπάρκεια

53 αποδεδειγμένες λοιμώξεις σε 40 ασθενείς

10 ασθενείς με πιθανή λοίμωξη7 ασθενείς (14%)>1 λοίμωξη47.1% των λοιμώξεων →αναπνευστικό68.9% των λοιμώξεων →S.aureus30.2% των λοιμώξεων →απόντες

δείκτες φλεγμονής (πυρετός, ↑WBC)


13 (11-28)6Βακτηριαιμία με γνωστήπρωτοπαθή εστία

2 (1-3)8Βακτηριαιμία

13 (11-15)2ΙV γραμμές

1.5 (1-5)12Ουροποιητικό

4 (1-7)25Αναπνευστικό

Ημέρες μετάτην εισαγωγή

ΕπεισόδιαΕστία

30


Αριθμός επεισοδίων

00141Βακτηριαιμία χωρίςπρωτοπαθή εστία

12122Βακτηριαιμία

10010IV γραμμές

06420Ουροποιητικό

522016Αναπνευστικό

OtherColiformsStreptS.epiS.aureusΕστία

(ΙΙ) Προοπτική μελέτη εκλεκτικήςπαρεντερικής και εντερικήςαντιμικροβιακής θεραπείας σε οξείαηπατική ανεπάρκειαRolando N, King’s College, 1992

104 ασθενείςΑσθενείς με λοίμωξηΟμάδα 1: κεφουροξίμη IVΟμάδα 2: κεφουροξίμη+SPEAR(100mg colistin+80mg tobramycin+500mg AmphoB via nasogastric tube+vagclotrimazole cream [])

(ΙΙ) Προοπτική μελέτη εκλεκτικήςπαρεντερικής και εντερικήςαντιμικροβιακής θεραπείας σε οξείαηπατική ανεπάρκεια

Rolando N, King’s College, 1992

Ασθενείς χωρίς λοίμωξηΟμάδα 3: SPEARΟμάδα 4: χωρίς αντιμικροβιακά

31

(ΙΙ) Προοπτική μελέτη εκλεκτικήςπαρεντερικής και εντερικήςαντιμικροβιακής θεραπείας σε οξείαηπατική ανεπάρκεια


Οι ασθενείς που έλαβαν SPEAR στιςομάδες 2 και 3 είχαν λιγότερες λοιμώξειςαπό την ομάδα 4 (p<0.002) Οι ομάδες 1,2,3 που έλαβαν

αντιμικροβιακή θεραπεία είχανλιγότερες λοιμώξεις από την ομάδα4(p<0.0005). To αποτέλεσμα αποδίδεταικυρίως στην έγκαιρη έναρξηαντιμικροβιακής θεραπείας

(ΙΙΙ) Προοπτική μελέτη σύγκρισης τηςαποτελεσματικότητας της προφυλακτικήςαντιμικροβιακής θεραπείας με ή χωρίςεντερική αποστείρωση σε ασθενείς με οξείαηπατική ανεπάρκεια


108 ασθενείςΟμάδα 1:κεφταζιντίμη+φλουκλοξακιλλίνη++SPEARΟμάδα 2:κεφταζιντίμη+φλουκλοξακιλλίνη+ αμφοτερικίνη



•15 επεισόδια λοίμωξης σε 10 από 47 ασθενείς (21%) στην ομάδα 1•17 επεισόδια σε 12 από τους 61 ασθενείς(20%) στην ομάδα 2

32



Η προφυλακτική αντιμικροβιακήαγωγή μειώνει τον κίνδυνο λοίμωξης σεασθενείς με ΟΗΑΔεν παρατείνει την επιβίωσηΗ εντερική αποστείρωση δεν

προσφέρει επιπλέον όφελος

(ΙV) Προοπτική μελέτη μυκητιασικώνλοιμώξεων σε ασθενείς με οξεία ηπατικήανεπάρκεια


50 ασθενείς με οξεία ηπατική ανεπάρκεια16 ασθενείς (32%) με μυκητιασικές λοιμώξεις15 C.albicans, 1 Aspergillus sppΔιάγνωση με απομόνωση του μύκητα από μια

τουλάχιστον θέση (αίμα, βλεννογόνοι) ή μεβιοψία σε συνδυασμό με κλινικό σύνδρομο(επιδείνωση εγκεφαλοπάθειας, πυρετός)Όλοι οι ασθενείς είχαν ταυτόχρονα και

αποδεδειγμένη βακτηριδιακή λοίμωξη

Οι ασθενείς με οξεία ηπατική ανεπάρκεια:

1. Eίναι ανοσοκατασταλμένοι

2. 80% από αυτούς αναπτύσσουν βακτηριδιακέςλοιμώξεις, ενώ 30% αναπτύσσουν ταυτόχρονακαι μυκητιασικές

3. Το 1/3 αυτών δεν παρουσιάζουν δείκτεςφλεγμονής (πυρετός, ↑WBC )

33

Συστάσεις για αντιμετώπιση τωνασθενών με οξεία ηπατική ανεπάρκεια

Rolando N, King’s College 1996

Για όλους τους ασθενείς που εισάγονταιστη Μονάδα Οξείας Ηπατικής

ΑνεπάρκειαςScreening για

MRSA (μύτη, μασχάλες, περίνεο)MDR gram(-) (φάρυγγας,

πρωκτός/περίνεο)Μύκητες (φάρυγγας, περίνεο, κόλπος)



Καλλιέργειες από:Αίμα, ούραΆκρα IV γραμμώνΕνδοβρογχικές εκκρίσειςΤραύματα



Αντιμικροβιακή θεραπεία:• Κεφταζιντίμη ήκεφοταξίμη+φλουκλοξακιλλίνη ήπιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη ήαμινογλυκοσίδη+φλουκλοξακιλλλίνη.

• Αμφοτερικίνη Β po• Κλοτριμαζόλη vag cream ()

34

Συστάσεις για αντιμετώπιση των ασθενώνμε οξεία ηπατική ανεπάρκεια


24-48 h μετά (όταν τα αποτελέσματα τωνκαλλιεργειών θα είναι διαθέσιμα)•Αξιολογείται μόνο MRSA (+) καιγίνεται προσπάθεια εκρίζωσης. Για όλατα άλλα παθογόνα, παρακολούθηση μεεβδομαδιαίες καλλιέργειες•Αν όλες οι καλ/γειες (-), τα αντιβιοτικάδιακόπτονται μετά από 5 ημέρες, εκτόςαπό τα τοπικά αντιμυκητιακά πουσυνεχίζονται μέχρι την ανάρρωση



Εάν ο ασθενής γίνει σηπτικός: Επιπλέον καλλιέργειεςΑλλαγή κεντρικών γραμμώνΠενέμη+βανκομυκίνη+αμφοτερικίνη

ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

35

Λοιμώξεις και κίρρωση

•Αποτελούν την πιο συχνήεπιπλοκή σε ασθενείς με κίρρωση(32-45%)

•Σχετιζόμενη θνητότητα 30%

Yoneyama K 2002;37:1028-34S.Ghassemi 2007;21: 77-93

Διαταραχή της άμυνας του ξενιστήστην χρόνια ηπατική ανεπάρκεια

Διαπίδυση των εντεροβακτηριακώναπό το έντερο στη συστηματικήκυκλοφορία εξαιτίας της ύπαρξηςπυλαιοσυστηματικών αναστομώσεωνΔιαταραχή της λειτουργικότητας τουΔΕΣ (οψωνινοποίηση, φαγοκυττάρωση)

RJ Wyke 1989;3 pp187-210

Διαταραχή της άμυνας του ξενιστήστην χρόνια ηπατική ανεπάρκεια

Μειωμένη οψωνινοποίηση καιαντιβακτηριακή δραστηριότητα τουασκιτικού υγρούΗ παρουσία χαμηλής συγκέντρωσηςολικής πρωτεϊνης στο ασκιτικό έχεισυσχετισθεί με τον αυξημένο κίνδυνοεμφάνισης αυτόματης βακτηριδιακήςπεριτονίτιδας

RJ Wyke 1989;3:187-210

36

Λοιμώξεις-συχνότητα

Οι πιο συχνές λοιμώξεις είναι: Αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα (7-31%) Λοιμώξεις ουροποιητικού (12-29%) Πνευμονία (6-21%) Βακτηριαιμία (10-12%)Πιο σπάνιες: λοιμώξεις μαλακών μορίων,

ενδοκαρδίτις, μηνιγγίτις

ΝΜ Rodes 2004;24:277-80Yoneyama K 2002;37:1028-34S.Ghassemi 2007;21: 77-93

Λοιμώξεις•Η μικροβιολογία, η κλινική εικόνα και ηαντιμετώπιση δεν διαφέρει από εκείνη τωνμη κιρρωτικών•Οι πιο σοβαρές λοιμώξεις (θνητότητα): πνευμονία (30-41%) και αυτόματηβακτηριακή περιτονίτιδα (20-30%)

ΝΜ Rodes 2004;24:277-80 Yoneyama K 2002;37:1028-34S.Ghassemi 2007;21: 77-93

Ταξινόμηση της λοίμωξης τουασκιτικού υγρού

1.Αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα2.Μονομικροβιακός μηουδετεροκυτταρικός βακτηριοασκίτης3.Ουδετεροκυτταρικός ασκίτης μεαρνητικές καλλιέργειες4.Δευτερογενής βακτηριακήπεριτονίτιδα5.Πολυμικροβιακός βακτηριοασκίτης(διάτρηση του εντέρου από τη βελόναπαρακέντησης)

Sleisenger and Fordran’s 7th Edition

37

Αυτόματη βακτηριακήπεριτονίτιδα

Λοίμωξη του ασκιτικού υγρού χωρίςεμφανή ενδοκοιλιακή εστία που μπορείνα αντιμετωπισθεί χειρουργικάΗ παρουσία λοίμωξης στοιχειοθετείταιαπόθετική καλλιέργεια του ασκιτικού υγρούκαιαυξημένο απόλυτο αριθμό τωνπολυμορφοπυρήνων (≥250/mm3)

Μονομικροβιακός μηουδετεροκυτταρικός (non-neutrocytic)βακτηριοασκίτης

Θετική καλλιέργεια ασκιτικού με έναμικρόβιοκαιΠΜΝ<250/mm3

χωρίς στοιχεία ύπαρξης ενδοκοιλιακήςεστίας λοίμωξης που αντιμετωπίζεταιχειρουργικά

Ουδετεροκυτταρικός ασκίτης(neutrocytic) με αρνητικέςκαλλιέργειες

Αρνητική καλλιέργεια ασκιτικούκαιΠΜΝ≥250/mm3

χωρίς να έχει προηγηθεί αντιμικροβιακήαγωγή ή άλλη εξήγηση τηςπoλυμορφοπυρήνωσης (αιμμοραγία, Neo, παγκρεεατίτιδα, Tb) χωρίς σημεία ενδοκοιλιακής λοίμωξηςπου πρέπει να αντιμετωπισθείχειρουργικά

38

Δευτερογενής βακτηριακήπεριτονίτιδα

Καλλιέργεια ασκιτικού θετική για>1 μικρόβιοκαιΠΜΝ≥250/mm3

καιπρωτοπαθής εστία λοίμωξης που πρέπεινα αντιμετωπισθεί χειρουργικά(διάτρηση κοίλου σπλάγχνου, περινεφρικό απόστημα)

Πολυμικροβιακός βακτηριοασκίτης

Καλλιέργεια ασκιτικού με >1μικρόβιοκαιΠΜΝ<250/mm3

Υποψία θα τεθεί με τραυματικήπαρακέντησηή όταν αέρας ή κόπρανα αναρροφηθούνστη σύριγγα παρακέντησης

Παθογένεια SBPΔιαταραχή της χλωρίδας του εντέρου μεαυξημένο πολλαπλασιασμό καιεξωεντερική διασπορά βακτηριδίωνκυρίως E.coliΗ κίρρωση προδιαθέτει στηνυπερανάπτυξη των μικροβίων, πιθανόνμέσα από τη διαταραχή τηςκινητικότητας του λεπτού εντέρου καιτην παρουσία της υποχλωρυδρίας

39

Παθογένεια SBPΤα βακτηρίδια, ακόμα και αν δεν είναιαυξημένα σε αριθμό, διασχίζουν τοεντερικό τοίχωμα και αποικίζουν τουςμεσεντέριους λεμφαδένεςΤο φαινόμενο λέγεται αλλομετάθεση(translocation) και έχει αποδειχθεί ότισυμβαίνει σε ανθρώπους καιπειραματικά μοντέλα ζώων με κίρρωσηκαι αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα

Infections and cirrhosisPathophysiology

Enteric bacteria Bacterial overgrowth

Gut permeability

Bacteria in mesenteric lymph nodes

Systemic circulationPulmonary infectionsUrinary infections

Reticuloendothelial system depressionDysfunction of innate defenders

Bacteremia

SBP

Συμπτώματα και σημεία της λοίμωξης τουασκιτικού υγρού

033615054Διαταραχήεπιπ συνειδ

0170510Rebound

1050443239Ευαισθησία

1067723249Κοιλιακόαλγος

1033505768Πυρετός

ΠΒΑ (%)ΔΠ (%)ΟΑ(%)

ΒΑ(%)

ΑΒΠ(%)

ΣυμπτώματαΣημεία

40

ΕπίπτωσηΑπό τους ασθενείς με (+) καλλιέργειαασκιτικού:-2/3 έχουν αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα

-1/3 έχει μονομικροβιακό μηουδετεροκυτταρικό ασκίτηΗ συχνότητα του ουδετεροκυτταρικού ασκίτημε (-) καλλιέργειες εξαρτάται σε μεγάλοποσοστό από την τεχνική της καλλιέργειαςΟ πολυμικροβιακός βακτηριοασκίτηςεμφανίζεται σε 1 ανά 1000 παρακεντήσειςΔευτερογενής περιτονίτιδα ανευρίσκεται σε 0-2% των ασθενών με ασκίτη κατά την εισαγωγήτους στο νοσοκομείο

Μικροβιολογία

Τα μικρόβια που απομονώνονται πιοσυχνά είναι:

Εντεροβακτηριακά (68.8%) (Ε.coli, Klebsiella spp.)

Gram(+) (28.3%) (streptococcus spp, staphylococcus, enterococcus spp)Άλλοι κόκκοι (αναερόβια) (2.8%)

Grange JD 1998;22:301-4

ΔιάγνωσηΔιαγνωστική παρακέντηση σε κιρρωτικούς

ασθενείς με ασκίτηΜε την είσοδο στο νοσοκομείοΠριν την προφύλαξη σε αιμορραγία ΓΕΣΑν παρουσιάσουν ένα από τα ακόλουθα:Τοπικά σημεία περιτονίτιδας (πόνος, έμμετοι,

διάρροια, ειλεός)Συστηματικά σημεία λοίμωξης (πυρετός,

λευκοκυττάρωση, σηπτικό σοκ)Ηπατική εγκεφαλοπάθεια (χωρίς

προδιαθεσικό παράγοντα)Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας

41

Διάγνωση

Σε ασθενείς με αιμορραγικό ασκιτικόυγρό ο υπολογισμός των ΠΜΝ γίνεται μεαντιστοιχία 1 ΠΜΝ για κάθε 250 ΕΑ.Οι καλλιέργειες του ασκιτικού υγρού

λαμβάνονται σε φιάλεςαιμοκαλλιεργειών και απαιτούνατι 10 ml.

Tαυτόχρονα λαμβάνονται καικαλλιέργειες αίματος

Α.Rimola 2000;32:142-153

ΔιάγνωσηΔευτερογενής περιτονίτιςΠιθανή όταν συμβαίνει ένα από τα ακόλουθα•Απουσία απάντησης στην αντιμικροβιακήθεραπεία τις πρώτες 48 h.•Δύο ή περισσότερα παθογόνα στο ασκιτικό(αναερόβια ή μύκητες)•Τουλάχιστον 2 από τα παρακάτω ευρήματα:

- Glu<50mg/dl-Prot>10g/l-LDH>φυσιολογικά για τον ορό επίπεδα

ΘεραπείαΕμπειρική αντιμικροβιακή θεραπείαόταν ΠΜΝ ≥250/mm3

Σε θετική καλλιέργεια και ΠΜΝ< 250/mm3 → επανάληψη παρακέντησης:•Αν ΠΜΝ ≥250/mm3→ εμπειρικήθεραπεία•Αν ΠΜΝ < 250/mm3 αλλά καλ/γεια (+) → εμπειρική θεραπεία•Αν ΠΜΝ < 250/mm3 και καλ/γεια (-) →καμιά θεραπεία

A.Rimola 2000;32:142-153

42

ΘεραπείαΑσθενείς με κίρρωση και ασκίτη πουέχουν σημεία και συμπτώματαενδεικτικά λοίμωξης (Θ>380 C, κοιλιακόάλγος και/ή ευαισθησία, αλλαγήεπιπέδου συνείδησης) πρέπει νααρχίσουν εμπειρική θεραπείαανεξάρτητα από τον αριθμό των ΠΜΝκαι εν αναμονή των καλλιεργειών

ΑΑLCD guidelines: up to date 2007

Θεραπεία

Θεραπεία εκλογής: κεφοταξίμη 2gX3 τουλάχιστον για 5 ημέρεςΕναλλακτικά: κεφτριαξόνη, κεφταζιντίμηαμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό, κινολόνεςΣε ασθενείς που βρίσκονται ήδη σεπροφύλαξη με κινολόνη→ κεφοταξίμηΣε ασθενείς με υπερευαισθησία σταλακταμικά → κινολόνεςΟι αμινογλυκοσίδες πρέπει νααποφεύγονται

ΘεραπείαΔευτερογενής βακτηριακή περιτονίτιδα:Άμεση χειρουργική παρέμβαση και 2 εβδομάδες IV κεφοταξίμη+μετρονιδαζόληΠολυμικροβιακός βακτηριοασκίτης: IV κεφοταξίμη+μετρονιδαζόληΗ χρονική διάρκεια εξαρτάται από τηνκλινική απάντηση και τις συνεχείςμετρήσεις ΠΜΝ και καλλιεργειών στοασκιτικό

43

Αξιολόγηση της απάντησης στηθεραπεία

Περιοδική κλινική αξιολόγηση καιτουλάχιστον μια παρακέντηση μετά από2 ημέρες αντιμικροβιακής θεραπείας, για να καθορισθεί ο αριθμός των ΠΜΝστο ασκιτικό υγρόΣυνήθως αναμένεται μείωση τωνΠΜΝ<80%

Αξιολόγηση της απάντησης στη θεραπεία

Αποτυχία της θεραπείας όταν υπάρχει:•Επιδείνωση της κλινικής κατάστασης τιςπρώτες ώρες της θεραπείας•Λιγότερο από 25% μείωση στα ΠΜΝ σε σχέσημε αυτά της πρώτης παρακέντησηςΣε αποτυχία της θεραπείας•Τροποποίηση αντιμικροβιακής αγωγήςσύμφωνα με την in vitro ευαισθησία τωνμικροβίων που απομονώθηκαν ή εμπειρικά•Πιθανή η ύπαρξη δευτερογενούς περιτονίτιδας

Πρόγνωση

0102030405060708090

100%

71-75 76-80 81-84 85-89 90-95 95-05

Years

Survival SBP resolution

44

ΠροφύλαξηΣε ασθενείς με κίρρωση και αιμορραγίαπεπτικού:Νορφλοξασίνη 400mgX2 για 7 ημέρεςή κινολόνη IV σε ενεργό αιμορραγίαΣε ασθενείς με ένα επεισόδιο αυτόματηςπεριτονίτιδας:Προφύλαξη δια βίου με νορφλοξασίνη400mgX1 ήτριμεθοπρίμη/σουλφομεθοξαζόλη Χ 1 καθημερινά

Προφύλαξη

Σε ασθενείς με κίρρωση και ασκίτηαλλά χωρίς αιμορραγία πεπτικούόταν η ολική πρωτεϊνη στο ασκιτικόείναι ≤1g/dL ήη ολική χολερυθρίνη είναι >2.5 mg/dLμπορεί να δοθεί νορφλοξασίνη ήτριμεθοπρίμη/σουλφομεθοξαζόλη στηδιαρκεια νοσηλείας του ασθενούς ή διαβίου, στις ανάλογες δοσολογίες

ΑΑLCD guidelines: up to date 2007

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

08-04-2008 abstract book - loimoxeis.gr

Documents