З ПРАКТИКИ

54 Ринологія, №2, 2016

УДК 616.216-006.52-031.73:[616.216+616.327.2

О.Г. ПЛАКСИВИЙ1, І.В. КАЛУЦЬКИЙ1, О.О. МАЗУР1, Є.С. МЕЛЬНИК2

ВИПАДОК МАЛІГНІЗАЦІЇ ГІГАНТСЬКОЇ ІНВЕРТОВАНОЇ ПАПІЛОМИ НОСА

1ВДНЗ України «Буковинський держ. мед. ун-тет» (ректор – проф. Т.М. Бойчук); 2ОКУ «Чернівецька обл. клін. лік-ня» (гол. лікар – В.І. Ушаков)

Інвертовані папіломи (ІП), місцем ро-сту яких є слизова оболонка порожнини носа і навколоносових пазух, відносно рідко зустрічаються в літературі під різними на-звами. Основна локалізація росту ІП – лате-ральна стінка носа в області середньої носо-вої раковини, звідки пухлина може пророс-тати в навколоносові пазухи. Процес, як правило, односторонній. Описані спорадич-ні випадки ізольованого ураження лобної, клиноподібної, верхньощелепної пазухи, носоглотки, перегородки носа (В.В. Василь-ев, 1994), нижньої носової раковини (М.С. Плужников, Е.Ю. Глухова, 1994).

Інвертована перехідно-клітинна папі-лома (син.: циліндроклітинна папілома, па-пілома Шнейдера, епітеліальна папілома, сосочкова фіброепітеліома, папілома з рес-піраторного епітелію) – рідкісна, але харак-терна для порожнини носа і його синусів доброякісна пухлина, що складає близько 0,5% всіх новоутворень носа. Називається у зв’язку з властивістю до інвагінації плоско-го епітелію у вигляді широкої стрічки в сполучну тканину. Вони відомі також під назвою циліндроклітинні папіломи. Частіше зустрічаються у чоловіків, переважно на 5-6-му десятилітті життя. Пацієнти зазвичай скаржаться на закладеність носа, виділення з порожнини носа, носові кровотечі, біль в області лицьового нерва. Пухлина може рости в різних напрямках, руйнуючи стінку пазух та піднебіння, стінки очниці або кіст-ки основи черепа. За гістологічними харак-теристиками пухлина відноситься до добро-якісних, але рецидивує і має здатність до експансивно-узуруючого росту. Рецидиви

пухлини можуть виникати через 5-10 років. Рецидивні ІП мають виражену тенденцію до підвищення агресивності і дають більш ви-сокий відсоток рецидивів після видалення, ніж первинні пухлини. Приблизно у 5% хворих інвертована перехідно-клітинна па-пілома здатна перетворюватися на рак після довголітнього доброякісного перебігу. У 7-13% випадків в тканині ІП зустрічаються осередки, які містять ракові клітини, хоча серед патоморфологів не має єдиної точки зору, чи це є наслідком малігнізації, чи од-ночасного розвитку процесів. ІП мають де-структивний ріст, рецидивують та малігні-зуються, метастази спостерігаються рідко.

В ЛОР-відділення ОКЛ з 1995 року на лікуванні з приводу інвертованої папіломи було всього 5 хворих, 2 з них – у 2016 р. В зв’язку з рідкісністю даної патології наво-димо випадок малігнізації ІП з клінічної практики.

Хворий Д., 57 років, с. Кам’яна Сто-рожинецького району, поступив до ЛОР-відділення ОКЛ з діагнозом «інвертована папілома лівої половини носа», зі скаргами на утруднене носове дихання, головні болі, зниження нюху, погане самопочуття. При передній риноскопії ліва половина носа заповнена поліпоподібними утвореннями. Дихання через праву половину носа відсут-нє, зліва помірне утруднене. При задній риноскопії визначається утворення, що за-криває повністю праву та частково ліву хо-ану. Перед поступленням 21.03.16 амбула-торно при ендоскопії носа проведена біоп-сія, під час якої була помірна кровотеча, що потребувала пухкої тампонади носа. Ре-

Ринологія, №2, 2016 55

зультат гістологічного дослідження від 24.03.16 – інвертована папілома.

На рентгенограмі БНП – тотальне за-темнення лівої гайморової, лобної пазухи та ґратчастого лабіринту. На КТ навколоносо-вих пазух на серіях нативних аксіальних сканів з товщиною зрізу 1 мм відмічається: у лівому носовому ході субтотально вміст, що виповнює його з дрібними міхурцями повітря в структурі без деструкції носової перегородки. В лівій гайморовій пазусі то-

тально (зі значним витонченням медіальної стінки) та в комірках решітчастого лабірин-ту (субтотально зліва) та в лобній пазусі зліва (тотально) вміст щільністю +22од.Н. Пневматизація інших пазух не порушена. Пневматизація середнього вуха та соскопо-дібних паростків не порушена. Заключення: КТ картина утворення лівого носового ходу, лівобічного гемісинуситу (рис. 1). Рекомен-довано: КТ контроль в динаміці, консульта-ція отоларинголога.

Рис. 1. Враховуючи діагноз, дані гістологіч-

ного заключення та той факт, що при біопсії була кровотеча, хворому рекомендовано проведення гайморотомії за Денкером з попередньою перев’язкою зовнішньої сон-ної артерії.

28.03.16 р. під в/в комбінованим нар-козом з інтубацією трахеї проведено пе-рев’язку зовнішньої сонної артерії зліва і гайморотомію зліва за Денкером. Розріз шкіри по передньому краю кивального м’язу зліва від кута верхньої щелепи дов-жиною 10-12 см. М’які тканини тупо і гост-ро розшаровані, кувальний м’яз відтягнуто

дозаду, зовнішня лицева вена прошита, ого-лено судинно-нервовий пучок. Тупим шля-хом виділена зовнішня сонна артерія, про-ведено лігатури під нею між а. thireoidea superior та a. lingualis і перев’язано. Поша-рово шви на рану, дренаж, асептична пов’язка.

Розріз м’яких тканин по перехідній складці верхньої губи зліва від другого мо-ляра через вуздечку до протилежного клика. М’які тканини відсепаровані з окістям в ділянці f. canina до грушоподібного отвору (apertura piriformis). Роспатером Кілліана відшарована слизова оболонка з окістям на

З ПРАКТИКИ

56 Ринологія, №2, 2016

всьому протязі латеральної стінки носа під нижньою носовою раковиною. Оголена пе-редня стінка гайморової пазухи, боковий край apertura piriformis, латеральна стінка носа під нижньою носовою раковиною. Гайморова пазуха розкрита в області f. canina, в пазусі – пухлиноподібне утворен-ня. Лицева стінка широко видалена, видале-но краї грушеподібного отвору і медіальна стінка пазухи під нижньою носовою рако-виною. Слизова оболонка латеральної стін-ки носа вирізана і видалена. В зв’язку зі значними розмірами пухлиноподібного утворення, що повністю обтурує ліву поло-вину носа, додатково для створення достат-нього доступу для видалення пухлини вида-лено медіальну стінку пазухи. Пухлинопо-дібне утворення видалено єдиним блоком (рис. 2), кровотеча помірна, гемостаз. Ліва половина носа, порожнина гайморової і решітчастої пазухи та носоглотка утворю-ють єдину порожнину, визначається зали-шок пухлини з боку лобної пазухи. Шви на рану. Передня тампонада носа справа з там-поном за Мікулічем. Ускладнень під час хірургічного втручання не було.

Рис. 2.

Видалене новоутворення відправлене на патогістологічне дослідження. Післяопе-раційний період протікав без ускладнень. В післяопераційному періоді хворий отриму-вав антибактеріальну, гемостатичну тера-пію, анальгетики, холод на щоку (1 день), щоденні перев’язки, риноендоскопічний

контроль. У зв’язку з наявністю пухлини в лобній пазусі хворому рекомендовано екст-раназальну фронтоетмоїдотомію.

05.04.16 р. проведено фронтоетмоїдо-томію. Під інтубаційним наркозом проведе-но дугоподібний розріз шкіри і м’яких тка-нин з лівої надбрівної дуги до середини лі-вого ската носу. М’які тканини з окістям тупо відшаровані і відведені в сторони. За допомогою бору розкрита лобна пазуха, з’єднана з післяопераційною порожниною раніше проведеного втручання. Тканина пухлини повністю видалена і відправлена на патогістологічне дослідження. Сформо-вано широке сполучення з порожниною носа. Рана промита і через ніс в ліву лобну пазуху введена гумова дренажна трубка з фіксацією в присінку носа. Пошарово шви на рану. Післяопераційний період без ускладнень. В післяопераційному періоді проводилось промивання рани через гумо-вий дренаж. Шви зняті 11.04.16 р. Дренажна трубка видалена 25.04.16 р. та проведено ендовідеориноскопічний контроль, ознак новоутворення не виявлено. В задовільному стані хворий виписаний до дому з рекомен-дацією оглядів у динаміці 1 раз на 7-10 днів, але результатів патогістологічних заклю-чень видалених тканин під час операцій ще не було отримано, так як у нас результат планової гістології отримуємо через 3-4 тижні.

Хворого було амбулаторно оглянуто 05.05.16 р., стан задовільний, післяопера-ційні порожнини чисті. 16.05.16 р. хворий звернувся зі скаргами на біль в області шиї, припухлість м’яких тканин шиї. Проведено УЗД дослідження органів шиї, консультова-ний щелепно-лицевим хірургом – патології не виявлено. Консультований нейрохірур-гом, так як турбували болі в області шийно-го відділу хребта та з’явилась загальна сла-бкість та нездужання. Хворому було приз-начено КТ шийного відділу хребта та ОГК. На КТ шийного відділу хребта та ОГК від 26.05.16 р. – новоутворення верхньої долі лівої легені метастатичного характеру та mtx в ІІІ-й шийний хребець. В подальшому хворий звернувся для лікування в обласний онкологічний диспансер.

Особливістю даного клінічного випа-дку є рідкість патології, гігантські розміри

Ринологія, №2, 2016 57

новоутворення, проростання інвертованої папіломи в гайморову, решітчасту та лобну пазухи, кровотеча під час біопсії, проведен-ня операції за Денкером з попередньою пе-рев’язкою зовнішньої сонної артерії. Непо-вне видалення новоутворення єдиним бло-ком потребувало додаткового хірургічного втручання (фронтоетмоїдотомія), мінімаль-на крововтрата під час операцій, малігніза-ція процесу і метастазування пухлини, хоча

за даними літератури рецидивування є час-тим, а малігнізація і метастазування зустрі-чається вкрай рідко.

Хірургічний радикальний метод ліку-вання через зовнішні доступи є єдиним методом боротьби з рецидивами. Після видалення всіх поліпів носа рекомендуєть-ся їх обов’язкове всебічне гістологічне до-слідження у зв’язку з можливою малігніза-цією.

Література 1. Абизов Р.А. Онкоотоларингологія. Лекції. –

Київ «Книга плюс», 2001 – 267с. 2. Еланцев Б.В. Оперативная отоларингология. –

Алма-Ата, Казахское государственное изда-тельство, 1959. – 483с.

3. Инвертированная папиллома левой половины носа c распространением в лобную пазуху / Д.М. Мустафаев, В.М. Свистушкин, В.И. Сам-булов, С.Б. Цагадаева, О.А. Носова, А.В. Рато-ва, П.С. Ершов // Рос. оториноларингология. – 2009. – №4 (41). – С. 92-98.

4. Кіцера О.О. Клінічна отоларингологія. Нав-чальний посібник. – Львів, Вид-во «Квадрат»,

2006 – 531с. 5. Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л. Опу-

холи ЛОР-органов. – М.: Медицина, 1979. – 352 с.

6. Лукач Е., Сережко Ю., Терницька Ю. Пухлини носа та параназальних синусів // Ринологія. – 2006. – №4. – С.3-13.

7. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / АМН СССР. – М.: Медицина, 1983 – 416с.

8. Ундриц В.Ф., Хилов К.Л., Лозанов Н.Н., Суп-рунов В.К. Болезни уха, горла и носа (рук-во для врачей). – Изд-во «Медицина», 1969. – 572с.

References 1. Abyzov RA Onkootolarynholohiya. Lectures. -

Kyiv "Book Plus", 2001 – 267s. Ukrainian. 2. Elantsev BV Operational otolaryngology. Alma-Ata:

Kazakh State Publishing House; 1959.483 p. Russian. 3. Mustafayev DM, Svistushkin VM, Sambulov VI,

Tsagadaeva SB, Nosov OA, Ratova AV, Ershov PS. Inverted papilloma of the left half of the nose with spread in frontal sinus. Russian otorhinola-ryngology. 2009;11(4):92-8. Russian.

4. Kitsera AA. Clinical Otolaryngology. Lviv: Square;2006.531s. Ukrainian.

5. Kozlov AV, Kalina VO, Hamburg YL. Tumors of ENT-organs. Moskow: Medicine; 1979. 352 p. Russian.

6. Lukach E., Serezhko Yu, Ternytska Yu. Tumors of the nose and paranasal sinuses. Rynologija. 2006;(4):3-13. Ukrainian.

7. Paches AI. Head and neck tumors. Moskow: Med-icine, 1983. 416 p.

8. Undrits VF, Khilov KL, Lozanov NN, Suprunov VK. Diseases of the ear, nose and throat (manual for physicians). Moskow: Medicine, 1969. 572 p.

Надійшла до редакції 04.09.16. © О.Г. Плаксивий, І.В. Калуцький, О.О. Мазур, Є.С. Мельник, 2016