1. alcohol disorders

1

Psychiatric Pharmacy

ByTatta Sriboonruang, Ph.D.

4 October, 2013

2

วั�ตถุ�ประสงค์�• ทราบถึ�งเกณฑ์�การวิ�นิ�จฉั�ยโรค ประเมิ�นิป�จจ�ย

เสี่��ยง• วิางแผนิการร�กษาด้"านิยาได้"• เพื่%�อเร�ยนิร' " กลุ่)*มิของยาทางจ�ตเวิช กลุ่ไกการ

ออกฤทธิ์�0 การเลุ่%อกใช"ยา ได้"อย*างเหมิาะสี่มิ ทราบขนิาด้การร�กษา อาการไมิ*พื่�งประสี่งค� อ�นิตรก�ร�ยาระหวิ*างยา

• เพื่%�อสี่ามิารถึต�ด้ตามิ ประเมิ�นิผลุ่การร�กษา อาการข"างเค�ยงจากการใช"ยาในิผ'"ป3วิยทางจ�ตเวิชได้"

3

ขอบเขตเนื้��อหา• Alcohol related disorders• Anxiety• Depression• Bipolar disorder• Schizophrenia• ADHD

4

การแบ�งกลุ่��มยาทางจิ�ตเวัช• Antidepressants• Antimanic agents• Antipsychotics• Hypnotics and anxiolytics• Psychostimulants

5

ค์วัามส าค์�ญของการเร"ยนื้• มิ�การใช"ยากลุ่)*มินิ�4มิากในิโรคต*างๆ หลุ่ากหลุ่าย• สี่ามิารถึเร�ยนิร' "ถึ�งอาการทางจ�ต แลุ่ะ ทางเลุ่%อกในิการ

ร�กษา• สี่ามิารถึให"ควิามิร' "ก�บผ'"ป3วิย แลุ่ะบ)คคลุ่ท��วิไปท6าให"

สี่ามิารถึเข"าใจถึ�งโรคได้"• ป7องก�นิควิามิเข"าใจผ�ด้เก��ยวิก�บยาทางจ�ตเวิช• สี่ามิารถึต�ด้ตามิผลุ่ของการร�กษาแลุ่ะอาการข"างเค�ยง

จากการใช"ยาได้"อย*างถึ'กต"องเหมิาะสี่มิ• สี่ามิารถึอธิ์�บายให"ผ'"ป3วิยเข"าใจถึ�งอาการข"างเค�ยงยาได้"

อย*างถึ'กต"อง• ทราบถึ�ง ภาวิะค�ด้ฆ่*าต�วิตาย โอกาสี่การเก�ด้อ�นิตร

ก�ร�ยา• สี่ามิารถึให"ข"อมิ'ลุ่แก* ผ'"ป3วิยแลุ่ะท�มิร�กษาได้"

6

Psychiatric diagnostic assessmentPsychiatric diagnosis

= MSE + Psychiatric Hx

MSE mental status examination• Purpose• Appearance• Motor behavior• Speech• Sensorium• Eye contact• Intellect and memory• Constructions• Abstraction• Impulse control• Mood• Affect• Thought process• Thought content• Perception• Judgment and insight

• Psychiatric history• Family history• Medical history• Developmental and Social history• History of alcohol & drug abuse

7

Topic 1. Alcohol used disorders

8

Alcohol

• เมิ%�อใช"ในิปร�มิาณมิากข�4นิจะกด้ระบบประสี่าทสี่*วินิกลุ่าง

• ออกฤทธิ์�0ท��GABA A receptor

นิ�ยามิแลุ่ะควิามิหมิาย• เคร%�องด้%�มิแอลุ่กอฮอลุ่�

– พื่รบ. สี่)รา 2493 หมิายถึ�ง เคร%�องด้%�มิท��มิ�แอลุ่กอฮอลุ่�ท��ด้%�มิได้" หร%อ ด้%�มิไมิ*ได้"แต*เมิ%�อผสี่มิแลุ่"วิด้%�มิได้" รวิมิท�4ง เหลุ่"ายาด้อง, สี่มิ)นิไพื่ร, ยา

สี่ตร�, elixer

• ประเภท แลุ่ะปร�มิาณแอลุ่กอฮอลุ่� ในิเคร%�องด้%�มิแอลุ่กอฮอลุ่�ท��สี่6ารวิจ– สี่*วินิใหญ่*นิ�ยมิแบ*งเป<นิ 3 ประเภท: beer (ethanol 5%), wine

(15%), spirits (40%)– ข"อจ6าก�ด้ของการก6าหนิด้ 3 ประเภท

• มิ�ประเภทอ%�นิท��ไมิ*เข"ากลุ่)*มิท6าให"ผ'"บร�โภคร' "วิ*าจะให"อย'*กลุ่)*มิไหนิ เช*นิready-to-drink (5-7%), local beverages (สี่าโท, กระแช*, อ), ยาด้อง) => ท6าให"ขาด้ข"อมิ'ลุ่

• ควิามิแตกต*างของ % pure alcohol ในิประเภทเด้�ยวิก�นิ เช*นิspirits ท��รวิมิท�4ง เหลุ่"าขาวิ (40%), เหลุ่"าโรง (28%), เหลุ่"าสี่�/ เหลุ่"าผสี่มิ (35%)

• ในิต*างประเทศมิ� light spirits (<23%) very light spirits (<14%)

• ระบบแก"วิมิาตรฐานิ– เคร%�องด้%�มิแต*ลุ่ะประเภทมิ� % ethanol แตกต*างก�นิ จ�งก6าหนิด้

หนิ*วิยวิ�ด้การด้%�มิ ท��เคร%�องด้%�มิแต*ลุ่ะประเภทมิ� % ethanol เท*าก�นิสี่ามิารถึเปร�ยบเท�ยบก�นิได้"

– 1 ml of pure alcohol = 0.79 g แลุ่ะท��นิ�ยมิ ค%อ 1 standard drink = 8 – 14 g of pure alcohol (Dawson, 2003)

ต�วิอย*างประเภทเคร%�องด้%�มิ แลุ่ะควิามิแตกต*างของ % แอลุ่กอฮอลุ่�บร�สี่)ทธิ์�0

ประเภทเค์ร�$องดื่�$มขนื้าดื่ (cc)

ค์วัามเข'มข'นื้(%)

pure ethanol

(g)

จิ านื้วันื้แก'วัมาตรฐานื้

10 g/แก'วั

14 g/แก'วั

เบ�ยร�

สี่�งห�ขวิด้ใหญ่* 630 6 30.24 3.02 2.16

สี่�งห�ขวิด้เลุ่?ก/กระป@อง 330 6 15.84 1.58 1.13

ช"างขวิด้ใหญ่* 640 6.4 32.77 3.28 2.34

ช"างขวิด้เลุ่?ก/กระป@อง 330 6.4 16.90 1.69 1.21

สี่�งห�ไลุ่ท�ขวิด้ใหญ่* 630 3.5 17.64 1.76 1.26

สี่�งห�ไลุ่ท�ขวิด้เลุ่?ก 330 3.5 9.24 0.92 0.66

ช"างไลุ่ท�ขวิด้ใหญ่* 640 4.2 21.50 2.15 1.54

ช"างไลุ่ท�ขวิด้เลุ่?ก 330 4.2 11.09 1.11 0.79

ลุ่�โอขวิด้ใหญ่* 630 5.5 27.72 2.77 1.98

ไทขวิด้ใหญ่* 630 6.5 32.76 3.28 2.34

ไฮเนิเก"นิขวิด้ใหญ่* 660 5 26.40 2.64 1.89

ไฮเนิเก"นิขวิด้เลุ่?ก 330 5 13.20 1.32 0.94

ไวินิ�แลุ่ะสี่)ราผลุ่ไมิ"

ไวินิ�มิาตรฐานิ (ขวิด้) 750 12-15 72-90 7.2-9.05.14-6.43

ไวินิ�มิาตรฐานิ (แก"วิ) 150 12-15 14.4-18 1.44-1.81.03-1.29

สี่ปายค'ลุ่เลุ่อร�คลุ่�บ 275 5 11.00 1.10 0.79

บาร�คาด้� 275 5.6 12.32 1.23 0.88

ข"อมิ'ลุ่พื่ฤต�กรรมิการบร�โภคท��สี่6ารวิจ– แนิวิควิามิค�ด้เร%�องควิามิเสี่��ยงฉั�บพื่ลุ่�นิ (acute effect) จาก

แอลุ่กอฮอลุ่�– การศ�กษาเพื่%�อระบ)วิ*า การด้%�มิ > 5 standard drinks หร%อ

>60 grams ต*อคร�4ง จะท6าให"มิ�ควิามิเสี่��ยงต*อการเก�ด้ อ)บ�ต�เหต) ( แลุ่ะมิ�ระด้�บแอลุ่กอฮอลุ่�ในิเลุ่%อด้ (BAL) สี่'งเก�นิข"อ

ก6าหนิด้)– ซึ่��งมิ�ควิามิแตกต*างทางช�วิภาพื่ เช*นิ เพื่ศ, มิวิลุ่กาย, แลุ่ะเช%4อ

ชาต� เป<นิต"นิ– แต*อย*างไรก?ตามิ มิ�คนิสี่*วินิใหญ่*ท��ด้%�มิ < 5 drinks แลุ่ะก*อให"

เก�ด้ป�ญ่หา เช*นิก�นิ– โด้ยท��วิไประบ)ปร�มิาณ standard drink (5+, 8+, 12+,

largest) หร%อ gram of ethanol (60+, 96+, 144+, 240+)

– การก6าหนิด้ปร�มิาณด้%�มิท��เสี่��ยง มิ�ควิามิแตกต*างระหวิ*างเพื่ศ แลุ่ะ สี่ภาวิะของร*างกาย อาจใช"ค6าถึามิ การด้%�มิจนิร' "สี่�กเมิา

(drunkenness) แต*เป<นิอาจเป<นิค6าถึามิท��ตอบจากควิามิร' "สี่�ก ของแต*ลุ่ะคนิ

13

.A ม"หลุ่�กฐานื้ช�ดื่เจินื้วั�าดื่�$มส�ราท าให'เก�ดื่อ�นื้ตรายต�อร�างกายแลุ่ะจิ�ตใจิ

.B ลุ่�กษณะของอ�นื้ตราย เช�นื้1. Role Failure: ไม�สามารถุท างานื้ หร�อ ผลุ่การท างานื้ไม�ดื่"2. Risk of Body Harm: อย.�ในื้สถุานื้การณ�ท"$อาจิก�ออ�นื้ตราย3. Run-in with the Law: ม"ป/ญหาทางกฎหมาย4. Relationship trouble: เ ก�ดื่ป/ญหาทางส�งค์ม หร�อป/ญหา ค์วัามส�มพั�นื้ธ์�ระหวั�างบ�ค์ค์ลุ่อย.�ตลุ่อดื่หร�อบ�อย ๆ

.C ต'องดื่�$มส�ราต�ดื่ต�อก�นื้นื้านื้อย�างนื้'อยหนื้4$งเดื่�อนื้หร�อดื่�$มหลุ่ายค์ร��ง ในื้ช�วัง 12 เดื่�อนื้ ท"$ผ�านื้มา แลุ่ะ

.D ต'องไม�เข'าก�บหลุ่�กเกณฑ์�การวั�นื้�จิฉั�ยส าหร�บ ALCOHOL DEPENDENCE

ALCOHOL ABUSE OR HARMFUL USE :DSM-IV

14

ลุ่�กษณะท"$ส าค์�ญอย�างนื้'อยสามในื้เจิ7ดื่ อย�างต�อไปนื้"�

1. TOLERANCE : ต'องเพั�$มปร�มาณการดื่�$มมากข4�นื้จิ4งจิะไดื่'ฤทธ์�9เท�าเดื่�ม2. WITHDRAWAL: ม"อาการทางร�างกายเม�$อไม�ไดื่'ดื่�$ม3. IMPAIRED CONTROL: ค์วับค์�มการดื่�$มไม�ไดื่'4. CUT DOWN: ม"ค์วัามต'องการอย.�เสมอท"$จิะเลุ่�กดื่�$มหร�อพัยายาม

หลุ่ายค์ร��ง แลุ่'วัแต�ไม�ส าเร7จิ5. TIME SPENT DRINKING: หมกม��นื้ก�บการดื่�$มหร�อการหาส�รามา

ส าหร�บดื่�$ม6. NEGLECT OF ACTIVITY: ม"ค์วัามบกพัร�องในื้หนื้'าท"$ทางส�งค์ม

อาช"พัการงานื้ หร�อการพั�กผ�อนื้หย�อนื้ใจิ7. DRINKING DESPITE PROBLEMS: ย�งค์งดื่�$มอย.�ท��งๆท"$ม"ผลุ่

เส"ยเก�ดื่ข4�นื้แลุ่'วั DSM-IV

ALCOHOL DEPENDENCE: DSM-IV

Brain reward system

15

16

ALCOHOL-INDUCED DISORDERS

* ยกเวิ"นิภาวิะ Alcohol Intoxication ท��พื่บได้"ในิผ'"ด้%�มิท��วิไป

F10.0 Alcohol intoxication

F10.3 Alcohol withdrawal

F10.4 Alcohol withdrawal delirium

F10.5 Alcohol- induced psychotic disorder

F10.6 Alcohol-induced persisting amnestic disorder

F10.73 Alcohol-induced persisting dementia

F10.8 Alcohol-induced mood disorder/anxiety disorder/ sexual dysfunction/sleep disorder

17

B. Course and Statistics

• Prevalence is 13% in U.S. – differs by culture–Similar rates among whites and

African-Americans–Higher rates among Latino males–Higher rates among Native

Americans–Lower rates among many Asian

populations

18

B. Course and statistics (cont.)

• Sex difference in rates –As much as 5:1 males:females

(depends on age group)• Alcohol use is most common

between ages 18 and 24• Disorder onset peaks in the 20’s and

mid-30’s–Women tend to onset later than

men

19

C. Related Problems• High comorbidity

–Among most frequent of comorbid conditions

–Comorbidity cuts across classes of disorders (depression, anxiety, ASPD, psychotic, bulimia)

–Contribution to crime

20

C. Related Problems (cont.)

• Effects on a fetus– Fetal alcohol syndrome (FAS)

• Constellation of physical, cognitive and behavioral problems in children exposed to alcohol in the womb

• Not clear how much alcohol is needed to produce the syndrome; most cases are in women with chronic alcohol use disorder

21

C. Related Problems (cont.)• Effects later in life

–Wernicke-Korsakoff Syndrome• two-stage disease resulting from severe and chronic alcohol use or severe nutritional deficits in thiamine (vitamin B1)

–First stage = sudden onset of global confusion, affected muscle movements, and problems with eyes (double vision or paralysis)

–Second stage = sudden development of profound amnesia for recent memory with intact remote and immediate memory cannot learn new things

• Mean onset is in the 40’s

22

D. Causal Influences1. Biological factors

• Alcoholism runs in families• Twins data: MZ > HZ (genetic

influence)• MZ-identical twins that share 100% of the same

DNA.• HZ twins share only 50% of their DNA (fraternal

twins).

Strains of inbred mice differ in level of preference for alcohol

• Strains of inbred mice differ in level of sensitivity to alcohol

• Children of alcoholics show low sensitivity to alcohol, which predicts later alcoholism

23

D. Causal influences (cont.)

2. Neurobiological factors• GABA system – alcohol may serve its

anxiolytic (anti-anxiety) function• Serotonin system – alcohol appears to

dampen effects• Dopamine system – alcohol has its

rewarding/pleasurable effects• One version of the D2 receptor gene

more common among alcoholics than controls

24


3. Psychological and environmental factors

• Need access to alcohol (env.)• What psychological factors are

related to alcohol use?• Positive reinforcement (social

acceptance, social competence)• Self-medication• Expectancies (beliefs about

alcohol’s effect)• Personality (impulsivity, negative

emotionality)

25

ALCOHOL INTOXICATION: DSM-IV

ภายหลุ่�งการดื่�$มเหลุ่'าแลุ่'วัม"อาการพัฤต�กรรมแลุ่ะจิ�ตเปลุ่"$ยนื้แปลุ่งดื่�งนื้"�

.A หลุ่�งดื่�$มส�ราไม�นื้านื้

.B แสดื่งพัฤต�กรรมไม�เหมาะสม เช�นื้ พัฤต�กรรมทาง เพัศไม�เหมาะสม ก'าวัร'าวั อารมณ�เปลุ่"$ยนื้แปลุ่งง�าย

ต�ดื่ส�นื้ใจิไม�ดื่" หนื้'าท"$การงานื้แลุ่ะส�งค์มบกพัร�องอาการเก�ดื่ระหวั�างหร�อหลุ่�งดื่�$มส�รา

.C ร�วัมก�บม"อาการดื่�งต�อไปนื้"� อย�างนื้'อย 1 ข'อ1. Slur speech : พั.ดื่ไม�ช�ดื่2. Incoordination : การทรงต�วัไม�ดื่"3. Unsteady gait : เดื่�นื้ไม�ตรงทาง4. Nystagmus5. Impairment in attention or memory : ค์วัามจิ าแลุ่ะสมาธ์�เส"ย6. Stupor or coma

D. อาการดื่�งกลุ่�าวัไม�ไดื่'เป;นื้ผลุ่จิากโรค์ทางกาย หร�อโรค์ทางจิ�ตเวัชอ�$นื้

DSM-IV

26

Acute alcohol intoxication

• Signs and symptoms–Maladaptive mental state (increased

aggression)–Neurologic signs: inco-ordination,

unsteady gait, slurred speech– Impaired attention and memory–High alcohol level 400-800 mg /dL:

coma stupor cardiovascular collapse

28

ระดื่�บ alcohol ในื้เลุ่�อดื่

อาการ

50 mg/dL Motor function

80 mg/dL Mod impair motor function

450 mg/dL Res.depression

500 mg/dL LD50

29

Metabolism of alcohol ภาวิะ

alc.intoxication มิ�acetaldehyde

สี่ะสี่มิ ก*อให"เก�ด้อาการ•Vasodilation•Facial flushing•Skin temp inc•HR, RR inc•BP dec•Bronchial constriction•Dry mouth

30

Acute alcohol intoxication

• Treatment–Prefer nonpharmacological

treatment: • Alcohol level decline 15 mg/dL/hr• Supportive and preventive

–Pharmacological treatment: • Thiamine replacement: 100 mg IM then

100 mg 3 times/wk 3-4 wk

• In violent and agitated patient:–Short acting benzodiazepine (BZD):

Lorazepam 1-2 mg po–Or 2-5 mg IM or IV haloperidol

31

Acute management complication of Alc. intoxication

• Hypotension- IV fluid• Hypoglycemia-IV glucose• Respiratory acidosis-ET • COMA-HD (>600 mg/dL)

32

ภาวัะแทรกซ้'อนื้ทางกายในื้ช�วังเมาส�รา

ตรวัจิพับ ปากแห'ง ค์อแห'ง

ค์วัามต4งของผ�วัหนื้�ง ลุ่ดื่ลุ่ง

ม"ไข'Rx fluid replacement: IV/oral

นื้ �าตาลุ่ในื้เลุ่�อดื่ต $ากวั�า50 mg%

ประวั�ต� ขาดื่อาหาร, ไม�ไดื่'ร�บอาหารเพั"ยงพัอ ตรวัจิพับ ม"อาการม�อส�$นื้ ส�บสนื้ เพั'อหร�อซ้4ม ไม�ร.'ส4กต�วัRx glucose intravenous injection

ภาวัะนื้ �าตาลุ่ในื้เลุ่�อดื่ต $าHypoglycemia

ภาวัะขาดื่นื้ �าในื้ร�างกาย

Dehydration

33

ประวั�ต� หกลุ่'ม บาดื่เจิ7บท"$ศ"รษะ ตรวัจิพับ ม"เลุ่�อดื่ออกบร�เวัณใบหนื้'า

โดื่ยเฉัพัาะบร�เวัณตา ม"การเปลุ่"$ยนื้แปลุ่งของระดื่�บการร.'ส4กต�วัแลุ่ะส�บสนื้ ตรวัจิพับค์วัามผ�ดื่ปกต�ทางระบบประสาทIx CT ปร4กษาแพัทย�เฉัพัาะทาง หร�อ ส�งต�อแบบฉั�กเฉั�นื้ (พั�จิารณาตามศ�กยภาพัของโรงพัยาบาลุ่)

ภาวัะแทรกซ้'อนื้ทางกายในื้ช�วังเมาส�รา

เลุ่�อดื่ออกในื้เย�$อห�'มสมอง (Subdural hematoma)

http://images.google.co.th/imgres?imgurl=http://medicine.ucsd.edu/clinicalimg/Eye-orbital-fracture.jpg&imgrefurl=http://medicine.ucsd.edu/clinicalimg/eye-peri-orbital-echymosis.html&h=960&w=1280&sz=190&tbnid=HMa-Tp3EJ9cJ:&tbnh=112&tbnw=150&hl=th&start=4&prev=/images?q=fracture&svnum=10&hl=th&lr=&sa=G

34

Alcohol withdrawal syndrome (AWS)

• Occur 6-12 hr after end of heavy drinking

• Sign and symptom– Autonomic

hyperactivity– Increased

muscle tremor– Insomnia– Nausea/

vomiting– Transient

hallucination of illusions

– Agitation– Anxiety

Generalized seizures may occur 12-48 hr after end of heavy drinking

Delirium tremens (DT) may occur 3-5 days after: Disturbance of

consciousness Change in

cognition Perception

disturbance Agitation and

elevation V/S

35

Alcohol withdrawal syndrome (AWS)

• AWS depend on – Amount and frequency of drinking– Wt, gender, age, year of alc use, PD,

liver function, previous medical history, tolerance

• Onset : 24 hr after till several days after cessation

• Symptoms: resolve few hr or persist up to 2 wk

• Instrument: CIWA-Ar Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol –Revised 10 item scaled

• การแปลุ่ผลุ่ Max score 67 worse; > 15 severe AW; 9-15 mod AW; ≤ 8 mild AW

36

ป�จจ�ยเสี่��ยงของอาการขาด้สี่)ราร)นิแรง

• ม"ประวั�ต�ดื่�$มส�ราต�อเนื้�$องปร�มาณมากในื้แต�ลุ่ะ ค์ร��ง (>150 กร�มต�อวั�นื้) หร�อดื่�$มมากกวั�า

10 แก'วัดื่�$มมาตรฐานื้ต�อวั�นื้ ค์�ดื่เป;นื้ปร�มาณ เหลุ่'าขาวัมากกวั�า ½ ขวัดื่ต�อวั�นื้

• ดื่�$มมานื้านื้หลุ่ายป> ( มากกวั�า 5 ป>)• เค์ยม"อาการขาดื่ส�ราร�นื้แรงแบบเพั'อค์ลุ่�$ง

ส�บสนื้(Delirium Tremens; DTs)

• เค์ยม"อาการช�กจิากขาดื่ส�รามาก�อนื้

37

ป�จจ�ยเสี่��ยงของอาการขาด้สี่)ราร)นิแรง

• จิ านื้วันื้วั�นื้ท"$หย�ดื่ดื่�$มค์ร��งส�ดื่ท'ายมาหลุ่ายวั�นื้• ม"การใช'ยาเสพัต�ดื่อ�$นื้ๆ รวัมถุ4งยากลุ่�อมประสาท

หร�อ ยานื้อนื้หลุ่�บอย�างต�อเนื้�$อง

38

ระยะเวิลุ่าในิการเก�ด้อาการขาด้สี่)รา

John Saunders 2003

ค์วัามร�นื้แรงของอาการ

อาการขาดื่ส�ราเลุ่7กนื้'อย

ถุ4งปานื้กลุ่าง

อาการขาดื่ส�ราร�นื้แรง

ม"ภาวัะแทรกซ้'อนื้

จิ านื้วันื้วั�นื้ท"$หย�ดื่ดื่�$ม

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Adapted from Frank and Pead, 1995

อาการช�ก

39

เวัลุ่าท"$เก�ดื่หลุ่�งดื่�$มค์ร��งส�ดื่ท'าย: 6-48 ช�$วัโมงอาการ:

– เกร7งกระต�กท�$วัร�างกาย หมดื่สต� ม�กม"อาการช�กค์ร��ง เดื่"ยวั

– แต�สามารถุเก�ดื่เป;นื้ช�ดื่ช�ก 2-3 ค์ร��งห�างก�นื้ 5 นื้าท"– อาการช�กแบบต�อเนื้�$อง พับไดื่'นื้'อยมาก หากพับค์วัร

ต'องตรวัจิหาสาเหต�อ�$นื้ดื่'วัย

ระดื่�บค์วัามร�นื้แรงของอาการขาดื่ส�รา

อาการช�กจิากการขาดื่ส�รา

40

Treatment of Alc. withdrawal seizure

• เนื้'นื้การประเม�นื้การช�กวั�าม"สาเหต� จิากโรค์ อ�$นื้หร�อไม�

•ให'Valium 10 mg. V observe Seizure ต�อเนื้�$อง แลุ่ะNeuro sign

• พั�จิารณาการให' Benzodiazepine แบบFix regiment เพั�$อป?องก�นื้การช�กซ้ �า

กลุ่��มอาการของภาวัะถุอนื้ส�ราร�นื้แรง• Disorientation:ส�บสนื้• Autonomic hyperactivity:• Pulse เร7วั ,BP ส.ง,ไข' , ส�$นื้,

กระวันื้กระวัาย,วั�ตกก�งวัลุ่, ค์ลุ่�$นื้ใส'อาเจิ"ยนื้,เหง�$อออกมากกวั�าปกต�

• Perceptual disturbance : ภาพัหลุ่อนื้ แมลุ่งใต�ตามต�วั ห.แวั�วั ระแวังกลุ่�วั

42

หลุ่�กการร�กษาภาวัะถุอนื้พั�ษส�รา ภาวัะถุอนื้พั�ษส�ราดื่�งกลุ่�าวัสามารถุป?องก�นื้ไม�ให'

เก�ดื่ หร�อถุ'าเร�$มม"อาการก7สามารถุค์วับค์�มอาการ ให'ดื่"ข4�นื้โดื่ยเร7วั

ประกอบดื่'วัย 4S’ ไดื่'แก�1) Sedation – การให'ยาเบนื้โซ้ไดื่อะซ้"ป>นื้เพั�$อสงบอาการ

ขาดื่ส�รา2) Symptomatic Relief - การร�กษาตามอาการ3) Supplement - การให'สารนื้ �า อาหารวั�ตาม�นื้เสร�ม4) Supportive environment – การจิ�ดื่สภาพัแวัดื่ลุ่'อมให'

เหมาะสม

43

เค์ร�$องม�อในื้การประเม�นื้อาการขาดื่ส�รา

• Alcohol withdrawal scale (AWS) • Clinical Institute Withdrawal

Scale for Alcohol - Revised Version (CIWA-Ar)

• Minneapolis Detoxification Scale (MINDS)

• Severity Assessment Scale (SAS)

44

Alcohol withdrawal syndrome

• Treatment– BZD

• Long acting BZD: chlordiazepoxide (librax, librium); diazepam (valium)

• Short acting BZD: lorazepam (ativan)

– Anticonvulsants• Carbamazepine d1 :600-800 mg PO; d5

: 200 mg po• Gabapentin 400 mg TID 3 days then 400

mg BID for 1 day then 400 mg for 1 day

– Adjunctive therapies• The hydration state; Electrolyte

balance; Nutrition status• Clonidine , Atenolol, Haloperidol

45

Benzodiazepine :GABA ALorazepamDiazepam Chlordiazepoxide

*Lorazepam 2mg.= Diazepam 5 mg. = Chordiazepoxide 50mg.

*Lorazepam ไม�metabolize ผ�านื้ ต�บ

ร�กษาภาวิะถึอนิพื่�ษสี่)รา

46

Supplements–Nutrition and Hydration: การทดื่แทนื้สาร

อาหารหร�อเกลุ่�อแร�ท"$บกพัร�อง–Folate for folate deficiency – ให' vitamin B1 ป?องก�นื้การเก�ดื่ภาวัะ Wernicke-Kosarkoff Syndrome

ต�วัอย�างการให' Thiamine (vitamin B1)– Thiamine: B1 100mg IM daily x 3

days B1 100 mg oral 3 times a day

– Remark:ให' thiamine ก�อนื้ให' dextrose หร�ออาหาร

ร�กษาภาวัะถุอนื้พั�ษส�รา

47

Protocol 1 : Fixed (regular) schedule regimen แบบมิ�ตารางเวิลุ่าก6าหนิด้แนิ*นิอนิ

Protocol 2 : Symptom-triggered (front-loading) regimen ให"ยาก�นิตามิอาการ (ถึ"าร)นิแรงให"ขนิาด้สี่'ง) Protocol 3 : Loading dose diazepam regimen ให"ยาก�นิขนิาด้สี่'งมิาก เพื่%�อให"ผ'"ป3วิยสี่งบอย*างรวิด้เร?วิProtocol 4 : Intravenous diazepam

ให"ยาฉั�ด้เข"าเสี่"นิเลุ่%อด้ด้6า

ร.ปแบบการใช'ยา Benzodiazepines

48

Diazepam

6 โมงเช'า

เท"$ยงตรง 6 โมงเย7นื้

เท"$ยงค์�นื้

วั�นื้ท"$ 1 10 มก 10 มก 10 มก 10 มกวั�นื้ท"$ 2 10 มก 5 มก 10 มก 10 มกวั�นื้ท"$ 3 10 มก 5 มก 5 มก 10 มกวั�นื้ท"$ 4 5 มก 5 มก 5 มก 5 มกวั�นื้ท"$ 5 5 มก - 5 มก 5 มกวั�นื้ท"$ 6 5 มก - - 5 มกวั�นื้ท"$ 7 - - - 5 มกวั�นื้ท"$ 8 - - - -

Protocol 1 : Fixed (regular) schedule regimen

49

Protocol 1 : Fixed (regular) schedule regimen วั�นื้ท"$ chlordiazepoxide diazepam lorazepam

1 50 mg ท�ก 6-12 hr 10 mg ท�ก 6-12hr

2 mg ท�ก 8 hr

2 25 mg ท�ก 6 hr 5 mg ท�ก 6 hr 2 mg เช'า, 1 mg เท"$ยง, 2 mg ก�อนื้นื้อนื้

3 25 mg ท�ก 12 hr 5 mg ท�ก 12 hr 1 mg ท�ก 8 hr

4 25 mg ก�อนื้นื้อนื้ 5 mg ก�อนื้นื้อนื้

1 mg ท�ก 12 hr

5 10 mg ก�อนื้นื้อนื้ 2 mg ก�อนื้นื้อนื้

1 mg ก�อนื้นื้อนื้

6 หย�ดื่ยา หย�ดื่ยา หย�ดื่ยา

50

• เป;นื้การให'ยาตามค์วัามร�นื้แรงของอาการขาดื่ส�ราโดื่ยพั�จิารณาขนื้าดื่ยาแลุ่ะค์วัามถุ"$ในื้การให'ยาตาม

ค์วัามร�นื้แรงของอาการ• ใช'ร�วัมก�บแบบประเม�นื้ในื้การต�ดื่ตามอาการถุอนื้พั�ษ

ส�รา เช�นื้ CIWA-Ar, AWS• ค์วัรม"การ monitor อาการถุอนื้พั�ษอย�าง

สม $าเสมอแลุ่ะพั�จิารณาให' benzodiazepine ในื้ ขนื้าดื่ท"$เหมาะสม

Protocol 2 : Symptom-triggered regimen (1)

CIWA-Ar Severity Lorazepam Dose< 5 Minimal Nil6-9 Mild 0.5 mg

10-19 Mild to Moderate 1mg20-29 Moderate to

Severe2mg

30-39 Severe 3mg> 40 Extremely Severe 4mg

เม�$ออาการขาดื่ส�ราอย.�ในื้ระดื่�บ severe ให'วั�ดื่ CIWA ท�ก 1 ชม. แลุ่ะให'lorazepam 3-4 mg จินื้กวั�า CIWA < 30 สองค์ร��งต�ดื่ก�นื้ แลุ่'วัจิ4ง

ประเม�นื้ห�างท�ก 4 ชม.


Michael F Weaver แลุ่ะคณะ

51

52

• โดื่ยท�$วัไปแลุ่'วัจิะค์วับค์�มอาการไดื่'ดื่'วัยวั�ธ์"การนื้"�ภายในื้ 2-5 วั�นื้• หลุ่�งจิากผ.'ป@วัยสงบ ให'ค์ านื้วัณขนื้าดื่ยาท"$จิ าเป;นื้ต'องใช'

แลุ่ะแบ�งให'เป;นื้ 4 เวัลุ่าในื้วั�นื้ถุ�ดื่ไป• ค์�อยๆ ลุ่ดื่ขนื้าดื่ยาลุ่งร'อยลุ่ะ 25 ท�ก 2-3 วั�นื้ จินื้หย�ดื่ยา

ไดื่'• นื้อกจิากกรณ"ท"$ผ.'ป@วัยย�งม"ป/ญหาอ�$นื้ท"$จิ าเป;นื้ต'องใช'ยา

เช�นื้ นื้อนื้ไม�หลุ่�บ วั�ตกก�งวัลุ่ อาจิพั�จิารณาใช'ยาไดื่'ตาม ค์วัามจิ าเป;นื้


AWS vs CIWA-Ar score

ค์วัามร�นื้แรง

AWS SCORE

CIWA-Ar

SCORE

การให'ยา

Mild 1-4 1-9 อาจิไม�จิ าเป;นื้ต'องใช'ยาModerat

e5-9 10-

14การร�กษาดื่'วัยยาช�วัยลุ่ดื่โอกาสอาการถุอนื้พั�ษท"$ร�นื้แรง

Severe 10-14

15-18

ต'องไดื่'ร�บการร�กษาดื่'วัยยาแลุ่ะต�ดื่ตามอาการอย�างใกลุ่'ช�ดื่

Very severe

≥15 ≥ 19 ต'องให'การร�กษาดื่'วัยยาขนื้าดื่ส.งเพั�$อท าให'อาการสงบอย�างรวัดื่เร7วั

53

54Likhitsathian S, Sakamoto RJ.(2007)

55

• ผ.'ท"$ม"อาการขาดื่ส�ราต��งแต�ระดื่�บปานื้กลุ่างถุ4งร�นื้แรงท"$ส�ดื่ AWS > 10 หร�อ CIWA > 15 • ให' DZP 20 mg oral ท�ก 2 ชม. จินื้สงบ (หลุ่�บปลุ่�กต�$นื้

ไดื่')• ประเม�นื้อาการขาดื่ส�รา ท�ก 2 ชม. โดื่ย AWS/CIWA• ให' DZP เพั�$มไดื่'ท�ก 2-4 ชม. ตามค์วัามจิ าเป;นื้• ในื้ระหวั�าง loading regime ค์วัรไดื่'ร�บการทบทวันื้

อาการโดื่ย แพัทย�ภายในื้ 4 ชม.

Protocol 3 : Loading dose regimen

56

• ถุ'าให' DZP > 120 mg ในื้ 12 ชม. แรกแลุ่'วัไม� สงบ ต'องปร4กษาผ.'เช"$ยวัชาญ

• หลุ่�งจิากผ.'ป@วัยสงบ ให'ค์ านื้วัณขนื้าดื่ DZP ท"$จิ าเป;นื้ ต'องใช' แลุ่ะแบ�งให'เป;นื้ 4 เวัลุ่าในื้วั�นื้ถุ�ดื่ไป

• ลุ่ดื่ขนื้าดื่ยาลุ่งประมาณ 25% ในื้ 3 วั�นื้ ให'ยาต�อไม� นื้านื้เก�นื้ 10 วั�นื้

• ขนื้าดื่ยาค์วัรปร�บตามค์วัามร�นื้แรงของอาการwithdrawal นื้ �าหนื้�กต�วั แลุ่ะโรค์ทางกายท"$พับ

Protocol 3 : Loading dose regimen

57

• ใช'ในื้การร�กษาอาการถุอนื้พั�ษส�ราท"$ร�นื้แรงท"$ส�ดื่Alcohol Withdrawal Delirium (Delirium Tremens)

• ต'องค์วับค์�มภาวัะถุอนื้พั�ษส�ราให'เร7วัท"$ส�ดื่ต�วัอย�างการให'ยา

– DZP 10 mg IV slowly– ให'ซ้ �าไดื่'ถุ4ง 3 ค์ร��ง ภายในื้ 30 นื้าท" (ถุ'าจิ าเป;นื้) – ให' DZP 10 mg IV ท�ก 2 ชม. จินื้หลุ่�บ หร�อ

ปร�บเป;นื้ร.ปแบบก�นื้

Protocol 4 : Intravenous diazepam

58

ข"อบ*งช�4การร�กษาแบบผ'"ป3วิยนิอก1. ม"อาการขาดื่ส�ราท"$ม"ค์วัามร�นื้แรงนื้'อย2. สามารถุร�บประทานื้ยาไดื่'3. ม"ญาต�สนื้�ทหร�อค์นื้ในื้ค์รอบค์ร�วัช�วัยดื่.แลุ่

อย�างใกลุ่'ช�ดื่ระหวั�างถุอนื้พั�ษส�รา ( ประมาณ 3-5 วั�นื้) แลุ่ะสามารถุต�ดื่ตามอาการขาดื่ส�ราไดื่'

4. สามารถุมาพับแพัทย�ตามนื้�ดื่ไดื่'5. ไม�ม"ภาวัะโรค์ทางจิ�ตเวัชแลุ่ะโรค์ทางกายท"$ย�ง

ไม�ค์งท"$JR. V. Ambulatory alcohol detoxification. UpToDate 2008.

59

ข"อบ*งช�4การร�กษาแบบผ'"ป3วิยนิอก6. ไม�ม"ป/ญหาใช'สารเสพัต�ดื่ชนื้�ดื่อ�$นื้ร�วัมดื่'วัยจินื้

อาจิม"อาการ ขาดื่สารเสพัต�ดื่นื้��นื้ เช�นื้ อาการขาดื่ยานื้อนื้

หลุ่�บ7. ไม�ม"ประวั�ต�อาการ DTs หร�อช�ก (rum

fits) มาก�อนื้8. อาย�นื้'อยกวั�า 60 ป>9. ไม�ม"หลุ่�กฐานื้แสดื่งถุ4งอวั�ยวัะภายในื้ถุ.ก

ท าลุ่ายจิากพั�ษ ส�รา เช�นื้ elevated MCV, renal

insufficiency, ascites, cirrhosis เป;นื้ต'นื้

JR. V. Ambulatory alcohol detoxification. UpToDate 2008.

60

แนิวิทางการด้'แลุ่ร�กษาแบบผ'"ป3วิยนิอก

• ซ้�กประวั�ต�ตรวัจิร�างกาย ตรวัจิสภาพัจิ�ต ให'การวั�นื้�จิฉั�ยโรค์• ประเม�นื้ระดื่�บส�ราในื้เลุ่�อดื่ใช' Breathalyzer (ถุ'าเป;นื้ไป

ไดื่')• ประเม�นื้โรค์ทางกายแลุ่ะโรค์จิ�ตเวัช ภาวัะแทรกซ้'อนื้• ประเม�นื้ค์วัามเส"$ยงของการเก�ดื่อาการถุอนื้พั�ษส�ราร�นื้แรง• ประเม�นื้อาการขาดื่ส�ราโดื่ยใช' CIWA หร�อ AWS• Further investigation ตามค์วัามเหมาะสม

61

การให"ข"อมิ'ลุ่การร�กษาช*วิงถึอนิพื่�ษสี่)รา

การให'ข'อม.ลุ่แก�ผ.'ป@วัยแลุ่ะญาต�• ผ.'ป@วัยท"$หย�ดื่ดื่�$มเก�นื้ 5 วั�นื้แลุ่ะไม�ม"อาการขาดื่

ส�รา โอกาสเก�ดื่อาการขาดื่ส�รานื้'อยมากสามารถุ นื้�ดื่ต�ดื่ตามอาการไดื่'

• ถุ'าม"อาการขาดื่ส�ราระดื่�บเลุ่7กนื้'อย ค์�อ CIWA-Ar ไดื่' < 8

อาจิไม�จิ าเป;นื้ต'องให'ยาลุ่ดื่อาการขาดื่ส�รา• แต�หากผ.'ป@วัยดื่�$มภายในื้ 6-8 ชม. ก�อนื้มาร�กษา

อาจิย�งไม�ม"อาการไดื่' ต'องต�ดื่ตามเฝ้?าระวั�ง

62

การร�กษาแบบผ'"ป3วิยนิอก• ร�กษาตามอาการ เช�นื้ นื้อนื้ไม�หลุ่�บ วั�ตกก�งวัลุ่• SUPPORTIVE CARE

ให'วั�ตาม�นื้ thiamine 100 mg เป;นื้เวัลุ่า 3 วั�นื้ ให' วั�ตาม�นื้รวัม (multivitamin) แลุ่ะ folate ปร�บแก'ค์วัามสมดื่�ลุ่ของสารนื้ �าแลุ่ะอ�เลุ่กโตรไลุ่ท�

(potassium, magnesium, phosphate แลุ่ะ glucose)

• ถุ'า CIWA-Ar > 15 ค์ะแนื้นื้ ค์วัรร�กษาแบบ ผ.'ป@วัยในื้

63

กรณ" CIWA-Ar : 8-15 แลุ่ะม"ข'อบ�งช"�ท"$จิะร�กษาแบบผ.'ป@วัยนื้อกไดื่' วิ�นิ

ท��chlordiaz

epoxidediazepa

mlorazepa

m1 50 mg ท�ก

6-12 hr

10 mg ท�ก 6-12hr

2 mg ท�ก 8 hr

2 25 mg ท�ก 6 hr

5 mg ท�ก 6

hr

2 mg เช'า, 1 mg

เท"$ยง,

2 mg

ก�อนื้นื้อนื้3 25 mg ท�ก

12 hr

5 mg ท�ก 12 hr

1 mg ท�ก 8

hr4 25 mg ก�อนื้

นื้อนื้ 5 mg ก�อนื้

นื้อนื้ 1 mg ท�ก

12 hr

5 10 mg ก�อนื้นื้อนื้



6 หย�ดื่ยา หย�ดื่ยา หย�ดื่ยา

การให'ยาแบบ fix schedule การให'ยาแบบผ.'ป@วัยนื้อก

64

การต�ด้ตามิแบบผ'"ป3วิยนิอก

หากเป;นื้ไปไดื่' นื้�ดื่ให'ผ.'ป@วัยมาท�กวั�นื้ เพั�$อ• ตรวัจิร�างกาย ประเม�นื้อาการขาดื่ส�ราแลุ่ะให'ยา (ถุ'า

จิ าเป;นื้)• ประเม�นื้ระบบประสาทแลุ่ะจิ�ตเวัช • เร�$มจิ�ตส�งค์มบ าบ�ดื่

วั�นื้ส�ดื่ท'าย ตรวัจิ gamma glutamyl transferase (GGT) แลุ่ะให'ผ.'ป@วัย

ต�ดื่ส�นื้ใจิท"$จิะเข'าร�วัมการร�กษาข��นื้ต�อไป หากค์ะแนื้นื้ CIWA-Ar เพั�$มข4�นื้เป;นื้ > 15 ค์ะแนื้นื้ ค์วัรร�กษา

แบบผ.'ป@วัยในื้ โดื่ยเฉัพัาะถุ'าผ.'ป@วัยม"อาการเร�$มต'นื้ของ DTs

ในื้ 1 ส�ปดื่าห�ของระยะ ถุอนื้พั�ษส�รา

65

ข"อพื่�จารณาให"การร�กษาแบบผ'"ป3วิยในิ

• เร�$มม"หร�อค์าดื่วั�าจิะม"อาการขาดื่ส�ราระดื่�บปานื้กลุ่าง ถุ4งร�นื้แรง

• ม"โรค์จิ�ตเวัชหร�อโรค์ทางกายซ้4$งต'องการการเฝ้?า ดื่.แลุ่อย�างใกลุ่'ช�ดื่

• ม"การต�ดื่ยาหร�อสารเสพัต�ดื่อ�$นื้ร�วัมดื่'วัยแลุ่ะม"อาการถุอนื้พั�ษจิากสารเสพัต�ดื่หลุ่ายชนื้�ดื่

• ม"พัฤต�กรรมก'าวัร'าวัร�นื้แรงหร�อค์วับค์�มไม�ไดื่'• ม"ค์วัามเส"$ยงในื้การฆ่�าต�วัตาย• ผ.'ป@วัยไม�สามารถุดื่.แลุ่หร�อช�วัยเหลุ่�อตนื้เองไดื่'• เค์ยร�กษาแบบผ.'ป@วัยนื้อกแลุ่'วัไม�ไดื่'ผลุ่• ไม�ม"ญาต�หร�อส�$งแวัดื่ลุ่'อมท"$ปลุ่อดื่ภ�ยเพั"ยงพัอ

ส าหร�บการดื่.แลุ่ร�กษาแบบผ.'ป@วัยนื้อก

66

แนิวิทางการด้'แลุ่ร�กษาแบบผ'"ป3วิยในิ

• การตรวัจิร�างกาย ตรวัจิสภาพัจิ�ต• ประเม�นื้โรค์ทางกายแทรกซ้'อนื้ อ�$นื้ ๆ เช�นื้ การต�ดื่

เช��อ อ�บ�ต�เหต� metabolic disturbances ร�บประทานื้ ยาเก�นื้ขนื้าดื่ hepatic failure เลุ่�อดื่ออกในื้กระเพัาะ

• ประเม�นื้ค์วัามร�นื้แรงของอาการขาดื่ส�รา• Further investigation ตามค์วัามเหมาะสม

67

• ให'ยากลุ่��ม benzodiazepine ตามแนื้วัปฏิ�บ�ต�(protocol) โดื่ยท�$วัไปเร�$มให'ยาเม�$อผ.'ป@วัยม"CIWA-Ar > 8

• กรณ"ท"$ประเม�นื้วั�าม"ค์วัามเส"$ยงเก�ดื่อาการขาดื่ ส�รา แต� CIWA-Ar ไดื่' 8 อาจิเร�$มให'ยา

BDZ ไดื่'เลุ่ย ถุ'าผ.'ป@วัยม"– ดื่�$มส�รา (เท"ยบเป;นื้แอลุ่กอฮอลุ่�) >80

กร�มต�อวั�นื้ ( หร�อ >60 กร�มต�อวั�นื้ในื้ผ.'หญ�ง) แลุ่ะอาย� > 30 ป> แลุ่ะ/ หร�อ ม"ประวั�ต�การถุอนื้ส�ราท"$ม"นื้�ยส าค์�ญในื้อดื่"ต

– ม"ประวั�ต�การช�กเม�$อหย�ดื่ดื่�$มส�รา(withdrawal seizures)

การร�กษาแบบผ.'ป@วัยในื้

68

การดื่.แลุ่แบบประค์�บประค์อง ไดื่'แก�• ม"อ�ปกรณ�ผ.กม�ดื่ช�$วัค์ราวัหากจิ าเป;นื้ แลุ่ะเม�$ออาการสงบให'

เลุ่�กการผ.กม�ดื่• ชดื่เชยสารนื้ �า เกลุ่�อแร� (K, Mg, P) วั�ตาม�นื้(B1,

MTV, Folate)• หากผ.'ป@วัยทานื้ไม�ไดื่' ให' NPO ไวั'ก�อนื้ เพั�$อป?องก�นื้

aspiration • วั�นื้ต�อมาค์�อยให'อาหารท"$ high metabolic needs • ให'นื้ �าเกลุ่�อ (isotonic), ให'อาหารเสร�ม วั�ตาม�นื้ เกลุ่�อแร� • ประเม�นื้อาการเป;นื้ระยะๆ • จิ�ดื่ส�$งแวัดื่ลุ่'อมให'เหมาะสม ค์�อ เง"ยบสงบ ปลุ่อดื่ภ�ย

การร�กษาอาการขาดื่ส�ราแบบผ.'ป@วัยในื้

69

ข"อบ*งช�4การร�บผ'"ป3วิยไวิ"ในิ ICU• ผ.'ป@วัย DTs ท"$อาย�มากกวั�า 40

ป>• ม"ไข'ส.งลุ่อย (>39๐C)• ม"โรค์ห�วัใจิ (heart failure,

arrhythmia, angina, myocardial ischemia, recent myocardial infarction)

• hemodynamic instability• respiratory insufficiency • renal insufficiency

• rhabdomyosis• marked acid-base

disturbances• severe electrolyte defect• potentially serious

infections, • signs of GI pathology

(GI bleeding, hepatic pre-coma, pancreatitis),

• refractory DT

70

ต�วิอย*างการให"ยาในิผ'"ป3วิยDT รพื่.พื่ระศร�มิหาโพื่ธิ์�0

• ใช"ร'ปแบบผสี่มิผสี่านิ• At ER Intravenous หร%อ Loading Dose เพื่%�อสี่งบ

อาการ• เมิ%�อเข"าสี่'*IPD เฝ้7าระวิ�งด้"วิย AWS • หลุ่�งอาการสี่งบลุ่งในิ24 ชมิ. แรก รวิมิDose ยา

ท�4งหมิด้ปร�บลุ่ด้ลุ่งแบบกระจายLorazepam (fixed regiment) วิ�นิลุ่ะ25%

71

การบ6าบ�ด้ผ'"ต�ด้สี่)รา• การบ6าบ�ด้แบบเฉัพื่าะ

– Brief Intervention– Motivation Interview– Motivational Enhancement therapy – Self help group– Case management

72

การบ6าบ�ด้สี่)รา• จ�ตบ6าบ�ด้

– Behavioral therapy– Cognitive Behavioral Therapy

73

โรคจ�ตจากสี่)ราALCOHOL-INDUCED

PSYCHOTIC DISORDER• ผ.'ป@วัยจิะม"อาการโรค์จิ�ต เช�นื้ ประสาทหลุ่อนื้ หร�อ

หลุ่งผ�ดื่ โดื่ยอาการประสาทหลุ่อนื้พับไดื่'บ�อยกวั�าอาการหลุ่งผ�ดื่

• พับไดื่'ท��งห.แวั�วั แลุ่ะภาพัหลุ่อนื้• อาการ เร�$มเก�ดื่ในื้ช�วัง 1 เดื่�อนื้ของการดื่�$มหร�อ

การหย�ดื่ดื่�$มแต�อาการอาจิค์งอย.�นื้านื้ไดื่'หลุ่าย ส�ปดื่าห�ถุ4งหลุ่ายเดื่�อนื้หลุ่�งหย�ดื่ดื่�$ม แต�ไม�ค์วัร

เก�นื้ 6 เดื่�อนื้ • วั�นื้�จิฉั�ยจิากประวั�ต�การดื่�$มส�ราอย�างหนื้�ก, ไม�ม"

ประวั�ต�การป@วัยดื่'วัยโรค์จิ�ตจิากสาเหต�ใดื่ๆ มาก�อนื้, ไม�ไดื่'อย.�ในื้ช�วังของ withdrawal syndrome หร�อ DTs

74

ALCOHOL-INDUCED PERSISTING AMNESTIC DISORDER

KORSAKOFF’S SYNDROME การขาดื่ Thiamine(B1) เนื้�$องจิากดื่�$มส�ราหนื้�กมา

นื้านื้ม"ค์วัามจิ าผ�ดื่ปกต�อย�างมาก ท��ง retrograde and anterograde memory

ร�วัมก�บม" neurological deficits ◦Peripheral neuropathy◦cerebellar ataxia

ระดื่�บสต�ป/ญญา (intellectual function) ย�งปกต�อย.�

75

• ม"ประวั�ต�ดื่�$มส�ราอย�างหนื้�กมานื้านื้• อาการปรากฏิช�ดื่หลุ่�งหย�ดื่ดื่�$มส�ราอย�างนื้'อย 3

ส�ปดื่าห�• ม"อาการของ dementia โดื่ยไม�พับวั�าม"สาเหต�อ�$นื้• COGNITIVE IMPAIRMENT

o memory impairment o แลุ่ะค์วัามผ�ดื่ปกต�ของ higher cortical

function 1ดื่'านื้ aphasia บอกช�$อส�$งของไม�ไดื่' apraxia

ลุ่งม�อท าบางอย�างไม�ไดื่' agnosia ระบ�ส�$งของจิากส�มผ�สไม�ไดื่' impairment in executive function

• อาจิม" psychotic symptoms (delusion,hallucination) ตามมาไดื่'

โรคสี่มิองเสี่%�อมิจากสี่)ราALCOHOL-INDUCED PERSISTING

DEMENTIA

76

Comorbidity of Alcohol and Psychiatric Problems

Definition:

• ภาวัะหร�อโรค์ทางจิ�ตเวัชท"$พับร�วัมในื้ผ.'ท"$ม"ป/ญหาจิากการดื่�$มส�รา (Psychiatric Comorbidity)

• Comorbidity/Co-existing/ Dual-diagnosis”

ผ.'ป@วัยAlcohol use disorders 37% ม"โรค์ทางจิ�ตเวัชอ�$นื้

63%

37%

NIAAA 2004

77

MODEL OF DUAL DIAGNOSIS

Mental Health

Problems

Alcohol & Drug

Problems

Dependence

Abuse

“At Risk” Use

Psychotic disorders

•Schizophrenia

•Bipolar disorder

•Depression with psychosis

Non Psychotic Disorders

•Anxiety disorder

•Affective disorder

•Personality disorder

12

3

4

5

6

6

Jennn, Kavannagh, Greenaway, et al (1998)

4

78

• โรค์ท"$เก�ดื่ข4�นื้แลุ่ะผลุ่การร�กษาแย�ลุ่ง• ม"การกลุ่�บเป;นื้ซ้ �าเพั�$มข4�นื้• ค์วัามร�วัมม�อในื้การร�กษาลุ่ดื่ลุ่ง• โอกาสเก�ดื่ผลุ่ข'างเค์"ยงจิากยาท"$ใช'ในื้การร�กษาอาการทางจิ�ต

ม"มากข4�นื้• ม"การส.ญเส"ยหนื้'าท"$ส าค์�ญต�าง ๆ มากข4�นื้• ค์วัามส�มพั�นื้ธ์�ก�บผ.'อ�$นื้แย�ลุ่ง• ม"โอกาสม"ป/ญหาดื่'านื้ต�าง ๆ เพั�$มข4�นื้ เช�นื้ดื่'านื้กฎหมาย

ค์รอบค์ร�วั เศรษฐก�จิ การไร'ท"$อย.�อาศ�ย

(Reis, 1992)

ผลุ่ของภาวัะโรค์ร�วัม

79

Suicide

Treatmentretention

NIAAA 2004

ผลุ่ของภาวัะโรค์ร�วัมค์วัามเส"$ยงในื้การฆ่�าต�วัตาย

(Suicide risk) เพั�$มข4�นื้ในื้ผ.'ท"$ม"ป/ญหาจิากการดื่�$มส�ราแลุ่ะม"อาการทางจิ�ตเวัชอ�$นื้ร�วัม

ค์วัามช�กของการฆ่�าต�วัตายในื้ผ.'ป@วัยกลุ่��ม alcohol-related disorders พับไดื่'ถุ4ง

10- 15 %

ภาวัะโรค์ร�วัมม"ผลุ่ต�อค์วัามร�วัมม�อในื้การร�กษา(Treatment retention / dropout)

80

ALCOHOL WITHDRAWAL SCALE (AWS)ITEM 1: PERSPIRATION (เหง�$อ)0 ไม�ม"เหง�$อ1 ช��นื้เฉัพัาะท"$ฝ้@าม�อ2 ฝ้@าม�อช��นื้แลุ่ะม"เม7ดื่เหง�$อเฉัพัาะตามใบหนื้'า

ตามต�วั3 เหง�$อเป>ยกช��นื้ไปท��งต�วั4 เหง�$อออกอย�างมากจินื้เส��อผ'าเป>ยก

ITEM 2: TREMOR (ส�$นื้)0 ไม�ม"อาการส�$นื้1 ม"อาการส�$นื้เฉัพัาะเวัลุ่าย�$นื้ม�อไปจิ�บ

ส�$งของหร�อถุ�อของ2 ม"ม�อส�$นื้เลุ่7กนื้'อยตลุ่อดื่เวัลุ่า3 ม"ม�อส�$นื้อย�างมากตลุ่อดื่เวัลุ่า

81

ALCOHOL WITHDRAWAL SCALE (AWS)ITEM 3: ANXIETY (วั�ตกก�งวัลุ่)0 สงบ ไม�ม"อาการวั�ตกก�งวัลุ่1 ร.'ส4กไม�ค์�อยสบายใจิ2 ร.'ส4กหวัาดื่หวั�$นื้ ตกใจิง�าย3 วั�ตกก�งวัลุ่ กลุ่�วั สงบไดื่'ยาก4 ไม�สามารถุค์วับค์�มอาการวั�ตกก�งวัลุ่ไดื่' รวัมถุ4ง

panic attacksITEM 4: AGITATION (กระส�บกระส�าย)0 ปกต� ไม�ม"อาการกระส�บกระส�าย1 ง��นื้ง�านื้ อย.�ไม�นื้�$ง2 กระวันื้กระวัายไม�สามารถุนื้อนื้พั�กนื้�$งๆ ไดื่'3 กระส�บกระส�าย เปลุ่"$ยนื้ท�าบ�อย เดื่�นื้ไปมาสามารถุนื้�$ง

พั�กหร�อนื้อนื้พั�กไดื่'ช�วังส��นื้ๆ4 กระส�บกระส�ายอย�างมาก ไม�สามารถุอย.�นื้�$งไดื่'เลุ่ย เดื่�นื้

ไปมาตลุ่อดื่เวัลุ่า

82

ALCOHOL WITHDRAWAL SCALE (AWS)

ITEM 5: AXILLA TEMPERATURE

0 อ�ณหภ.ม� 37.0°c หร�อนื้'อยกวั�า

1 อ�ณหภ.ม� 37.1°c ถุ4ง37.5°c

2 อ�ณหภ.ม� 37.6°c ถุ4ง38.0°c

3 อ�ณหภ.ม� 38.1°c ถุ4ง38.5°c

4 อ�ณหภ.ม� 38.6°c หร�อมากกวั�า

83


ITEM 6: HALLUCINATION 0 ไม�ม"ประสาทหลุ่อนื้เลุ่ย1 ม"อาการเห7นื้ส�$งของรอบข'างบ�ดื่เบ�อนื้ไปเป;นื้พั�กๆ ย�ง

ร.'ต�วัวั�าไม�ไดื่'เก�ดื่ข4�นื้จิร�ง2 ม"ประสาทหลุ่อนื้ช�ดื่เจินื้เก�ดื่ข4�นื้เฉัพัาะของบางส�$งหร�อ

บางเหต�การณ�แลุ่ะเก�ดื่ข4�นื้ช�วังส��นื้ ๆ ย�งค์งร�บร.'ค์วัามเป;นื้ จิร�งอย.�

3 ม"ประสาทหลุ่อนื้ช�ดื่เจินื้เหม�อนื้ข'อ 2 แต�ไม�เช�$อวั�าไม�ใช� เร�$องจิร�ง ยากท"$จิะให'ยอมร�บไดื่'วั�าเป;นื้ประสาทหลุ่อนื้

ร.'ส4กท�กข�ทรมานื้ก�บอาการประสาทหลุ่อนื้นื้��นื้ แลุ่ะย�งร�บร.' ค์วัามเป;นื้จิร�งเฉัพัาะบางเร�$อง

4 ม"ประสาทหลุ่อนื้ช�ดื่เจินื้ในื้หลุ่ายเร�$อง ไม�สามารถุร�บร.' ค์วัามเป;นื้จิร�งไดื่' ผ.'ป@วัยเหม�อนื้อย.�ในื้โลุ่กของ

ประสาทหลุ่อนื้

84


ITEM 7: ORIENTATION 0 ร�บร.'บ�ค์ค์ลุ่ วั�นื้เวัลุ่า สถุานื้ท"$ ไดื่'ดื่"1 ร�บร.'บ�ค์ค์ลุ่แลุ่ะสถุานื้ท"$ไดื่'ดื่" แต�ม"ป/ญหาเร�$องวั�นื้เวัลุ่า2 ร�บร.'บ�ค์ค์ลุ่ไดื่'ดื่" แต�ม"ป/ญหาการร�บร.'สถุานื้ท"$แลุ่ะวั�นื้

เวัลุ่าเป;นื้บางค์ร��ง3 ม"ป/ญหาการร�บร.'บ�ค์ค์ลุ่บางค์ร��ง แต�การร�บร.'สถุานื้ท"$

แลุ่ะวั�นื้เวัลุ่าเส"ยไป4 เส"ยการร�บร.'บ�ค์ค์ลุ่ สถุานื้ท"$ วั�นื้เวัลุ่า ไม�ทราบวั�าต�วั

เองอย.�ท"$ไหนื้ อย.�ก�บใค์ร แลุ่ะไม�ร.'วั�นื้เวัลุ่า

AWS vs CIWA-Ar score

ค์วัามร�นื้แรง

AWS SCORE

CIWA-Ar

SCORE

การให'ยา

Mild 1-4 1-9 อาจิไม�จิ าเป;นื้ต'องใช'ยาModerat

e5-9 10-

14การร�กษาดื่'วัยยาช�วัยลุ่ดื่โอกาสอาการถุอนื้พั�ษท"$ร�นื้แรง

Severe 10-14

15-18

ต'องไดื่'ร�บการร�กษาดื่'วัยยาแลุ่ะต�ดื่ตามอาการอย�างใกลุ่'ช�ดื่

Very severe

≥15 ≥ 19 ต'องให'การร�กษาดื่'วัยยาขนื้าดื่ส.งเพั�$อท าให'อาการสงบอย�างรวัดื่เร7วั

85

86


• Treatment– Symptom triggered regimen

• ประเม�นื้ผ.'ป@วัย แลุ่ะให'ยาต�อไปนื้"�ต�วัใดื่ต�วัหนื้4$ง ท�ก 1 ชม จินื้กวั�า CIWA-Ar =8-10 นื้านื้ 24 ชม

• Chlordiaxepoxide 50-100 mg : less abuse potential for OPD, low cost, long acting

• Diazepam 10-20 mg : long acting• Lorazepam 2-4 mg : avilable IM/IV, more

appropriate in elderly and hepatic impairment

–Fixed schedule regimen ดื่�งสไลุ่ดื่�ต�อไป

87


• All BZDs appear equally effective in treatment of signs and symptoms of AW.

• Selection depend on– PK properties– DSF– Presence of liver or renal impairment– Ease of dosage titration

88

Dosage Conversion

Table for Benzodiaze

pines

Benzodiadepines

Dosages (mg)

Alprazolam (Xanax)

1

Chlordiazepoxide (Librax)

25

Clonazepam (Klonopin)

4

Clorazepate (Tranxene)

15

Diazepam (Valium)

10

Flurazepam (Dalmane)

15

Holazepam 40Lorazepam (Ativan)

2

Oxazepam (Serax)

10

Temazepam (Restoril)

15

Triazolam (Halcion)

1

Zolpidem (Ambien)

20

89

Alcohol dependence• FDA-approved

indication for alcohol dependence– Disulfiram– Naltrexone

(NTX)– Acamprosate

(ACAM)

• Non FDA-approved therapy for alcohol dependence– Buspirone– Fluoxetine– Sertraline– Ondansetron– Topiramate– Aripiprazole– Quetiapine

90

ลุ่�กษณะท"$ส าค์�ญอย�างนื้'อยสามในื้เจิ7ดื่ อย�างต�อไปนื้"�

1. TOLERANCE : ต'องเพั�$มปร�มาณการดื่�$มมากข4�นื้จิ4งจิะไดื่'ฤทธ์�9เท�าเดื่�ม2. WITHDRAWAL: ม"อาการทางร�างกายเม�$อไม�ไดื่'ดื่�$ม3. IMPAIRED CONTROL: ค์วับค์�มการดื่�$มไม�ไดื่'4. CUT DOWN: ม"ค์วัามต'องการอย.�เสมอท"$จิะเลุ่�กดื่�$มหร�อพัยายาม

หลุ่ายค์ร��ง แลุ่'วัแต�ไม�ส าเร7จิ5. TIME SPENT DRINKING: หมกม��นื้ก�บการดื่�$มหร�อการหาส�รามา

ส าหร�บดื่�$ม6. NEGLECT OF ACTIVITY: ม"ค์วัามบกพัร�องในื้หนื้'าท"$ทางส�งค์ม

อาช"พัการงานื้ หร�อการพั�กผ�อนื้หย�อนื้ใจิ7. DRINKING DESPITE PROBLEMS: ย�งค์งดื่�$มอย.�ท��งๆท"$ม"ผลุ่

เส"ยเก�ดื่ข4�นื้แลุ่'วั DSM-IV

ALCOHOL DEPENDENCE: DSM-IV

91

Alcohol dependence• FDA-approved indication for

alcohol dependenceDRUG Pharmacological action

Brand name in Thailand

Pregnancy category

Disulfiram Acetaldehyde dehydrogenase inhibitor

Alcobuse 500 mg tabChronol 500 mg tab

C

Naltrexone Opioid antagonist NA C

Acamprosate NMDA M GluR-5 modulator: may interact with glutamate and GABA system to restore balance

NA C

92

Metabolism of alcohol

93

Alcohol dependence

1. Aversion treatments• Disulfiram (Antabuse) – causes build up of

acetaldehyde (byproduct in metabolism of alcohol) high levels cause sickness (nausea, vomiting, palpitation, hypotension, flushing)

• Problem: only works when taken; doesn’t cure dependence, just prevents use

• Start 250 mg/day orally 12-24 hr after abstinence (งด้แอลุ่กอฮอลุ่�ก*อนิ 12 ชมิ หลุ่�ง 14 วิ�นิ) or (blood /breath alcohol level is zero).

• Increase to 500 mg/day if no disulfiram-ethanol reaction

94

Alcohol dependence

1. Disulfiram• Monitoring : liver function• ADRs: drowsiness, metalic or

garlic taste, sexual dysfunction, psychosis

• Education of dangers of consuming even small amount of alcohol: food, OTC med, mouthwashes, topical lotions

95

G. Alcohol dependence

2. Inpatient hospital• Usually 30-day stay

3. Alcoholics Anonymous (AA)• Common “12-step” program how to

stay sober (not a cure)• Based on medical model alcoholism

is a powerful disease that requires a “higher power” to control

• Little well-controlled research on its effectiveness

96

G. Alcohol dependence

4. Motivational interviewing (MI)• Effective method of engaging people

in treatment• Contrast to traditional “blame”

approach5. Relapse prevention

• Cognitive behavioral type treatment confront beliefs; change behavior (avoid cues for use)

97

Summary

• General criteria for abuse and dependence (same across substances)

• Substance-specific criteria for intoxication and withdrawal

• Multidimensional influences on alcohol use disorders

• Treatment of alcohol use disorders ranges from aversion therapy to relapse prevention

• Assessment tool:– Alcohol use screening: CAGE– Alcohol withdrawal syndrome

asseeement: CIWA-Ar

101

นื้�ยามศ�พัท�ท"$ค์วัรร.' Substance use disorders (SUD) Substance abuse Substance dependence: withdrawal/

tolerance DSM IV-TR : diagnostic and statistical

manual of mental disorder fourth-text revision

102

A. Background1. Diagnosis

• Pre-DSM-III – substance abuse was classified as a personality disorder part of one’s character; antisocial tendency

2. DSM-IV organization for substance-related disorders

• General criteria for substance abuse and substance dependence

• Substance-specific criteria for intoxication and withdrawal

103

B. Substance Abuse

DSM-IV criteria for abuse (p. 381)A. Substance use leading to significant impairment or distress as manifested by one or more of the following in a 12-month period:

1) failure to fulfill major role obligations2) recurrent use when hazardous3) recurrent substance-related legal

problems4) recurrent social or interpersonal

problemsB. Never met for dependence for the substance

104

Substance dependence

กลุ่)*มิอาการแสี่ด้งทางพื่ฤต�กรรมิ แลุ่ะอาการแสี่ด้งทางสี่ร�รวิ�ทยาอ�นิเป<นิผลุ่มิาจาก การใช"สี่ารใด้ สี่ารหนิ��ง อย*างต*อเนิ%�อง ซึ่64าๆ ด้"วิยต�วิเอง

เมิ%�อใด้ก?ตามิท��มิ�อาการ withdrawal แลุ่ะ tolerance จะจ�ด้วิ*าเป<นิ dependence ท�นิท� = addiction

105

DSM-IV criteria for dependence Substance use leading to significant

impairment or distress as manifested by 3 or more of the following in a 12-month period:

1. Tolerance (need more or diminished effect)

2. Withdrawal (characteristic syndrome or use to avoid symptoms)

3. Often use more or for longer than intended

4. Desire or unsuccessful efforts to cut down

5. Great deal of time getting, using, or recovering

6. Important activities given up or reduced

7. Use despite recurrent physical or psychological problem

- Specify with/without physiological dependence

106

D. Intoxication and Withdrawal Substance-specific criteria for

intoxication and withdrawal Withdrawal syndrome tends to be

opposite of intoxication syndrome for a given substance

Opponent-process theory = opposite effects in withdrawal create “crash” when coming down from a high Leads to cycle of taking drug to

avoid withdrawal (a dependence symptom)

107

เป?าหมายของการร�กษาดื่'วัยยา

1. Supportive care for intoxication (เมิายา) and management of withdrawal symptoms (ขาด้ยา)

2. Reduction of harm associated with illicit drug (สี่ารเสี่พื่ต�ด้ ผ�ด้กมิ) use by prescribing a substitute pharmacotherapy or pharmacotherapies

3. Maintenance of abstinence (ลุ่ะเวิ"นิ งด้สี่ารเสี่พื่ต�ด้)

4. Prevention of medical complication of SUDs

108

เค์ร�$องม�อท"$ค์วัรร.'จิ�กเพั�$อประเม�นื้การต�ดื่ สารเสพัต�ดื่ หร�อยาSubjective assessment

Screening for Alcohol abuse : CAGE ประกอบดื่'วัย 4 ค์ าถุาม ดื่�งต�อไปนื้"�

ค์�ณเค์ยร.'ส4กไหมวั�า ค์วัรลุ่ดื่ปร�มาณการดื่�$มของค์�ณเองให'ลุ่ดื่ลุ่ง เค์ยม"ค์นื้อ�$นื้ท าให'ค์�ณร าค์าญ ดื่'วัยการวั�พัาก วั�จิารณ� การดื่�$มของค์�ณหร�อไม� ค์�ณเค์ยร.'ส4กวั�าต�วัเองแย� หร�อ ผ�ดื่ เนื้�$องมาจิากการดื่�$มของค์�ณหร�อไม� ค์�ณเค์ยร.'ส4กอยากดื่�$ม เป;นื้ส�$งแรกเม�$อต�$นื้นื้อนื้ เพั�$อลุ่ดื่อาการประหม�า หร�อ ลุ่ดื่อาการ

แฮงค์� หร�อไม� การแปลุ่ผลุ่ : หากตอบวั�าใช� ≥ 2 ข'อ แปลุ่ไดื่'วั�าม"ป/ญหาเก"$ยวัก�บการดื่�$ม Alcohol

Nicotine dependence: Fagerstrom tolerance test ประกอบดื่'วัย 6 ค์ าถุาม ดื่�งแสดื่งในื้สไลุ่ดื่�ถุ�ดื่ไป การแปลุ่ผลุ่ :

▪ 5-10 ค์ะแนื้นื้ ต�ดื่นื้�โค์ต"นื้ร�นื้แรง▪ 3-4 ค์ะแนื้นื้ ต�ดื่นื้�โค์ต"นื้ปานื้กลุ่าง▪ 0-2 ค์ะแนื้นื้ ต�ดื่เลุ่7กนื้'อย

109

ค6าถึามิท��ใช" ในิ The Fagerstrom tolerance test คะแนินิ

1 .ค)ณต"องสี่'บบ)หร��มิวินิแรกหลุ่�งต%�นินิอนิตอนิเช"านิานิแค*ไหนิ ภายในิ 5 นิาท�แรกหลุ่�งต%�นิ 6-30 นิาท�หลุ่�งต%�นิ > 30 นิาท�หลุ่�งต%�นิ

321

2. ค)ณร' "สี่�กกระวินิ กระวิาย หร%อลุ่6าบากใจไหมิ ท��ต"องอย'*ในิสี่ถึานิท��มิ�การห"ามิสี่'บบ)หร�� เช*นิ โรงภาพื่ยนิต� รถึโด้ยสี่าร ใช* ไมิ*ใช*

10

3. บ)หร��มิวินิใด้ต*อไปนิ�4ท��คณค�ด้วิ*าเลุ่�กยากท��สี่)ด้ มิวินิแรกสี่)ด้ตอนิเช"า มิวินิอ%�นิๆ

10

4. ปกต�ค)ณสี่'บบ)หร��วิ�นิลุ่ะก��มิวินิ มิากกวิ*า 30 มิวินิต*อวิ�นิ 21-30 มิวินิต*อวิ�นิ 11-20 มิวินิต*อวิ�นิ

321

5. ค)ณสี่'บบ)หร��จ�ด้ภายในิหนิ��งช��วิโมิงแรกหลุ่�งต%�นินิอนิแลุ่ะสี่'บมิากกวิ*าช*วิงเวิลุ่าท��เหลุ่%อของวิ�นิ ใช*หร%อไมิ* ใช* ไมิ*ใช*

10

6. ค)ณต"องสี่'บบ)หร��แมิ"ในิขณะท��เจ?บป3วิยมิากจนิไมิ*สี่ามิารถึลุ่)กจากเต�ยงได้" ใช* ไมิ*ใช*

10

110

ค์�าทางห'องปฏิ�บ�ต�การเพั�$อประเม�นื้การต�ดื่ สารเสพัต�ดื่ หร�อยาObjective assessment

Screening for Alcohol abuse :

Carbohydrate deficient transferrin Gamma-glutamyl transpeptidase GGT- chronic alc use Ethyl glucuronide- alc use previous 5-day period

Five primary type of drug tests Urine test ถุ.ก/ past week detect Blood test most accurate/ short detect than urine/

expensive/ instrusive Saliva test more expensive than urine, easy to

administer Hair test much more expensive than urine, 90-day

detect drug use Sweat (patch) test instrusive method, contamination

111

Alcohol use disorders

A. BackgroundsB. Course and statisticsC. Related problemsD. Causal influencesE. Acute alcohol

intoxicationF. Alcohol withdrawal

syndromeG. Alcohol dependence

112

A. Background Early research – Jellinek’s alcoholic stages

Stage 1 = “prealcoholic” – social drinker who begins drinking to reduce stress

Stage 2 = “prodromal” – becomes obsessed with alcohol; drinks in secret; blackouts

Stage 3 = “crucial” – can’t stop once they start; denial; nutritional problems; social problems; life falls apart

Stage 4 = “chronic” – like the “wino” on the street; sobriety followed by binges, benders

113

A. Background (cont.)

Jellinek’s two alcoholic types1. Gamma alcoholic = person who

loses control of use– Typical in U.S.

2. Delta alcoholic = person cannot abstain, but can control use– Typical in Europe

114

B. Course and Statistics

Prevalence is 13% in U.S. – differs by culture Similar rates among whites and

African-Americans Higher rates among Latino males Higher rates among Native

Americans Lower rates among many Asian

populations

115

B. Course and statistics (cont.) Sex difference in rates

As much as 5:1 males:females (depends on age group)

Alcohol use is most common between ages 18 and 24

Disorder onset peaks in the 20’s and mid-30’s Women tend to onset later than

men

116

B. Course and statistics (cont.)

Course tends to be chronic with waxing and waning Stress exacerbates; tends to wane later

in life

Effects of alcohol differ throughout course Tolerance usually develops (alcohol has

less effect) If tolerance is low, high blood alcohol

levels can be lethal

117

C. Related Problems

High comorbidity Among most frequent of comorbid

conditions Comorbidity cuts across classes of

disorders (depression, anxiety, ASPD, psychotic, bulimia)

Contribution to crime

118


Effects on a fetus Fetal alcohol syndrome (FAS)

▪ Constellation of physical, cognitive and behavioral problems in children exposed to alcohol in the womb

▪ Not clear how much alcohol is needed to produce the syndrome; most cases are in women with chronic alcohol use disorder

119


Effects later in life Wernicke-Korsakoff Syndrome

▪ two-stage disease resulting from severe and chronic alcohol use or severe nutritional deficits in thiamine (vitamin B1)▪ First stage = sudden onset of global confusion, affected muscle movements, and problems with eyes (double vision or paralysis)

▪ Second stage = sudden development of profound amnesia for recent memory with intact remote and immediate memory cannot learn new things

▪ Mean onset is in the 40’s

120

D. Causal Influences

1. Biological factors• Alcoholism runs in families• Twins data: MZ > DZ (genetic

influence)• MZ-identical twins that share 100% of the same

DNA.• DZ twins share only 50% of their DNA (fraternal

twins).

• Strains of inbred mice differ in level of preference for alcohol

• Strains of inbred mice differ in level of sensitivity to alcohol

• Children of alcoholics show low sensitivity to alcohol, which predicts later alcoholism

121


2. Neurobiological factors• GABA system – alcohol may serve its

anxiolytic (anti-anxiety) function• Serotonin system – alcohol appears to

dampen effects• Dopamine system – alcohol has its

rewarding/pleasurable effects▪ One version of the D2 receptor gene

more common among alcoholics than controls

122


3. Psychological and environmental factors

• Need access to alcohol (env.)• What psychological factors are

related to alcohol use?▪ Positive reinforcement (social

acceptance, social competence)▪ Self-medication▪ Expectancies (beliefs about

alcohol’s effect)▪ Personality (impulsivity, negative

emotionality)

123

E. Acute alcohol intoxication

Signs and symptoms Maladaptive mental state (increased

aggression) Neurologic signs: inco-ordination,

unsteady gait, slurred speech Impaired attention and memory High alcohol level 400-800 mg /dL:

coma stupor cardiovascular collapse

124

E. Acute alcohol intoxication

Treatment Prefer nonpharmacological

treatment: ▪ Alcohol level decline 15 mg/dL/hr▪ Supportive and preventive

Pharmacological treatment: ▪ Thiamine replacement: 100 mg IM then

100 mg 3 times/wk 3-4 wk

▪ In violent and agitated patient:▪ Short acting benzodiazepine (BZD): Lorazepam 1-2 mg po

▪ Or 2-5 mg IM or IV haloperidol

125

F. Alcohol withdrawal syndrome (AWS)

Occur 6-12 hr after end of heavy drinking

Sign and symptom Autonomic

hyperactivity Increased

muscle tremor Insomnia Nausea/

vomiting Transient

hallucination of illusions

Agitation Anxiety

Generalized seizures may occur 12-48 hr after end of heavy drinking

Delirium tremens (DT) may occur 3-5 days after: Disturbance of

consciousness Change in

cognition Perception

disturbance Agitation and

elevation V/S

126

F. Alcohol withdrawal syndrome (AWS)

AWS depend on Amount and frequency of drinking Wt, gender, age, year of alc use, PD,

liver function, previous medical history, tolerance

Onset : 24 hr after till several days after cessation

Symptoms: resolve few hr or persist up to 2 wk

Instrument: CIWA-Ar Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol –Revised 10 item scaled

การแปลุ่ผลุ่ Max score 67 worse; > 15 severe AW; 9-15 mod AW; ≤ 8 mild AW

127

F. Alcohol withdrawal syndrome

CIWA-Ar questions Nausea/

vomiting Tremor Paroxysmal

sweats Tactile

disturbance Auditory

disturbance Visual

disturbance

Anxiety Agitation Headache Orientation (4)

128


Treatment BZD

▪ Long acting BZD: chlordiazepoxide (librax, librium); diazepam (valium)

▪ Short acting BZD: lorazepam (ativan) Anticonvulsants

▪ Carbamazepine d1 :600-800 mg PO; d5 : 200 mg po

▪ Gabapentin 400 mg TID 3 days then 400 mg BID for 1 day then 400 mg for 1 day

Adjunctive therapies▪ The hydration state; Electrolyte

balance; Nutrition status▪ Clonidine , Atenolol, Haloperidol

129


Treatment Symptom triggered regimen

▪ ประเม�นื้ผ.'ป@วัย แลุ่ะให'ยาต�อไปนื้"�ต�วัใดื่ต�วัหนื้4$ง ท�ก 1 ชม จินื้กวั�า CIWA-Ar =8-10 นื้านื้ 24 ชม

▪ Chlordiaxepoxide 50-100 mg : less abuse potential for OPD, low cost, long acting

▪ Diazepam 10-20 mg : long acting▪ Lorazepam 2-4 mg : avilable IM/IV, more

appropriate in elderly and hepatic impairment

Fixed schedule regimen ดื่�งสไลุ่ดื่�ต�อไป

130


Fixed –scheduled regimens

BPMm Hg

HRbpm

Temp F

Drug: Lorazepam

Mild AWSCIWA-Ar<10

SBP>150Or DBP> 90

>100

> 100

1-2 mg PO PRN q 4-6 hr for 1-3 days

Moderate AWSCIWA-Ar 11-15Tremor, insomnia, agitation

SBP 150-200 or DBP 100-140

110-140

100-101

Day1-2: 2-4 mg PO QIDDay3-4: 1-2 mg PO QIDDay 5: 1 mg PO BID

Severe AWSCIWA-Ar >15Tremor, insomnia, agitation

SBP>200 orDBP>140

>140

>101 1-2 mg IV q 1-2 hr while awake for 3-5 days

131


All BZDs appear equally effective in treatment of signs and symptoms of AW.

Selection depend on PK properties DSF Presence of liver or renal impairment Ease of dosage titration

132

Dosage Conversion Table for Benzodiazepines

Benzodiadepines

Dosages (mg)

Alprazolam (Xanax)

1

Chlordiazepoxide (Librax)

25

Clonazepam (Klonopin)

4

Clorazepate (Tranxene)

15

Diazepam (Valium)

10

Flurazepam (Dalmane)

15

Holazepam 40Lorazepam (Ativan)

2

Oxazepam (Serax)

10

Temazepam (Restoril)

15

Triazolam (Halcion)

1

Zolpidem (Ambien)

20

1. alcohol disorders

Documents