1 du bon usage au moindre usage des antibiotiques un objectif du présent pour préserver l’avenir

1

Du bon usage au moindre usage des antibiotiques

Un objectif du présentUn objectif du présentpour préserver l’avenirpour préserver l’avenir

2

Requiem pour les antibiotiquesRequiem pour les antibiotiques

Commission FMC de la SPILFCommission FMC de la SPILFFFI - CNPIFFI - CNPI

Commission FMC de la SPILFCommission FMC de la SPILFFFI - CNPIFFI - CNPI

Chronique d’une mort annoncéeChronique d’une mort annoncée

Il faut sauver les antibiotiquesIl faut sauver les antibiotiques

3 3

Les résistances bactériennesune évolution permanente

o En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être traitée *

o Aucune prescription n’est sans risque / Toutes les prescriptions d’antibiotiques jouent un rôle sur la résistance

o Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur : les résistances bactériennes sont l’affaire de tous

Les antibiotiques :

un bien durable qu’il faut épargner(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)

4

(Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12)

Nouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiques

Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement

Recherche et développement - ≥ 10 ans - 800 M à 1.7 milliards $ - Pas de blockbusters en ATB - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB

67 cancerologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques

- Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus)

Recherche et développement - ≥ 10 ans - 800 M à 1.7 milliards $ - Pas de blockbusters en ATB - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB

67 cancerologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques

- Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus)

55

I- État des lieux de la résistanceI- État des lieux de la résistance

1- Mécanismes de la résistance2- Mondialisation de plus en plus rapide de la résistance3- Inégalités géographiques4- Evolution vers la multirésistance5- Apparition de BMR communautaires

6

1- Mécanismes de la résistance1- Mécanismes de la résistance

Résistance naturelle Résistance acquise

modifications (mutations) ponctuelles : 10-6 à 10-9

acquisition de matériel génétique transmissible à la descendance sélection de bactéries résistantes résistance sur laquelle on peut agir

7 7

Inactivation Inactivation enzymatiqueenzymatique

Défaut de Défaut de pénétrationpénétration

Modification de Modification de la ciblela cible

EffluxEfflux

1- Mécanismes de la résistance1- Mécanismes de la résistance : :

8 8

New Resistant Bacteria

Mutations

XX

Susceptible Bacteria

Resistant Bacteria

Resistance Gene Transfer

1- 1- Mécanismes de la résistanceMécanismes de la résistance ::acquisition de matérielacquisition de matériel

9 9

Soucherésistante rare

xx

Souche résistantedominante

Exposition auxantibiotiques

xxxx

xx

xx

xx

1- Mécanismes de la résistance1- Mécanismes de la résistance ::Sélection des bactéries résistantesSélection des bactéries résistantes

Les antibiotiques sélectionnentles souches résistantes

Les antibiotiques sélectionnentles souches résistantes

10

2- Mondialisation de la résistance : 2- Mondialisation de la résistance : dissémination CTX-Msdissémination CTX-Ms

Endémie Sporadique

2001-2002

11

2- Mondialisation de la résistance : 2- Mondialisation de la résistance : dissémination CTX-Ms : le pire à venir ?dissémination CTX-Ms : le pire à venir ?

20052007

EndémieEndémie SporadiqueSporadique

12 12

3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex ex S. pneumoniaeS. pneumoniae et pénicilline et pénicilline

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

13 13

3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance : ex résistance : ex E. coliE. coli et C3G et C3G

< 1% en 2004 4 % en 2008


14 14

3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex E. coliE. coli et FQ et FQ

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System

15 15

3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex K. pneumoniaeK. pneumoniae et C3G et C3G


16 16

3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex duex du SARMSARM


17

4- Emergence de BMR communautaires4- Emergence de BMR communautaires

18 18

ERVEntérocoques

résistants à la vancomycine

ERVEntérocoques

résistants à la vancomycine PSDP

Pneumocoques de sensibilité diminuée à

la pénicilline

PSDPPneumocoques de

sensibilité diminuée à

la pénicillinePAMR

P. aeruginosa multirésistants

ABMRA. baumannii multirésistants

PAMRP. aeruginosa

multirésistants


BMR nosocomiales

BMR communautaires

SARM S. aureus résistants

à la méticilline


à la méticilline

BLSE-lactamases à spectre

étendu chez Enterobactéries



4- Emergence de BMR communautaires4- Emergence de BMR communautairesHierHier

4- Emergence de BMR communautaires4- Emergence de BMR communautairesHierHier

19 19

ERVEntérocoques


ERVEntérocoques


PSDPPneumocoques de


la pénicilline

PSDPPneumocoques de


la pénicillinePAMR

P. aeruginosa multirésistants


PAMRP. aeruginosa

multirésistants


BMR nosocomiales

BMR communautaires


à la méticilline


à la méticilline





4- Emergence de BMR communautaires4- Emergence de BMR communautaires Aujourd’huiAujourd’hui

Les bactéries multirésistantes peuvent être responsablesd’infections communautaires

Les bactéries multirésistantes peuvent être responsablesd’infections communautaires

20

5- Evolution vers la multirésistance :Evolution vers la multirésistance :

ex de ex de P. aeruginosaP. aeruginosa

Pipéracilline-R

Aminosides-RCarbapénèmes-R

FQ-RCeftazidime-R

11%

12%16%

23%6%

EARSS Annual report 2006. www.earss.rivm.nl

21

Lancet Infect Dis Sept 2010

AACSept 2010

Juin 2010

5- Evolution vers la multirésistance :5- Evolution vers la multirésistance :

le cauchemar de l’étéle cauchemar de l’été

5- Evolution vers la multirésistance :5- Evolution vers la multirésistance :

le cauchemar de l’étéle cauchemar de l’été

22 22

II- État des lieux des prescriptionsII- État des lieux des prescriptions

1- des prescriptions encore (trop) fréquentes2- souvent non justifiées3-des prescriptions souvent inadaptées

23

1- des prescriptions encore (trop) fréquentesConsommation des antibiotiques en EuropeConsommation des antibiotiques en Europe

Antibiotic Consumption in Hospital Care in 2002Absolute numbers in 15 countries

0

1

2

3

4

5

L V F I F R H R L U G R E E S I M T P L D K S K H U S E N O

DD

D p

er

10

00

in

h.

pe

r d

ay

ESAC www.esac.ua.ac.be

24

1- des prescriptions encore (trop) fréquentesConsommation des antibiotiques en FranceConsommation des antibiotiques en France

25 25

2- Des prescriptions souvent non justifiées2- Des prescriptions souvent non justifiéesEn 2009, dans plus de 40% des cas, les antibiotiques ont été prescrits pour une maladie virale ou une angine

Source : IMS HEALTH 2009

Sinusite9%

Otite10%

Angine

16%

Maladies virales (bronchite, rhinopharyngite

et syndrome grippal)

26%

autres infections14%

Infections cutanéo-muqueuses

6%

Infections digestives1%

Autres infections urinaires (pyélonéphrite, prostatite..)

7%

Autres infections respiratoires (coqueluche…)

1%

Bronchite chronique, maladie respiratoire chronique

3%

Pneumonie2%

Cystite5%

26 26

Angine: un taux de recours aux Angine: un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en Franceantibiotiques qui augmente en France

Source : IMS HEALTH 2009

40%

45%

50%

55%

60%

65%

70%

75%

80%

85%

2004 2005 2006 2007 2008 2009

France

Espagne

Italie

Allemagne

RU

Belgique

Hollande

ANGINE : Évolution des prescriptions d’antibiotiques pour 100 diagnostics d’angine

27

Sources : Cnamts (régime général, hors SLM) et ESAC,

Données de remboursement, rapprochées des données européennes publiées par

l’ESAC.

Les Antibiotiques, c’est pas automatique : Les Antibiotiques, c’est pas automatique :

Une action qui a porté ses fruits…Une action qui a porté ses fruits… Plus de 40 millions de prescriptions évitées depuis

2002 (l’équivalent d’un hiver de prescriptions)

30,429,7

30,5 30,8

32,032,2

28,9

27,0

28,927,9

28,6

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

France (données de remboursementissues du régime général)France (ESAC)

Allemagne (ESAC)

Grèce (ESAC)

Italie (ESAC)

Hollande (ESAC)

Danemark (ESAC)

Norvège (ESAC)

Belgique (ESAC)

… Mais une tendance Mais une tendance à la reprise de la à la reprise de la consommation consommation

depuis 2007depuis 2007

… Mais une tendance Mais une tendance à la reprise de la à la reprise de la consommation consommation

depuis 2007depuis 2007

Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville enDDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne

Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville enDDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne

28 28

3- Des prescriptions souvent inadaptées3- Des prescriptions souvent inadaptées

2929

III- Impact écologique de la III- Impact écologique de la prescription des antibiotiquesprescription des antibiotiques

1- Risque écologique individuel2- Risque écologique collectif

30 30

In Prescott et al 2000

1- Risque écologique individuel1- Risque écologique individuel

La sélection de bactéries résistantes

commence au niveau de la flore saprophyte

La sélection de bactéries résistantes

commence au niveau de la flore saprophyte

31 31

2- Risque écologique collectif :2- Risque écologique collectif :ex de ex de S. pneumoniaeS. pneumoniae

ESAC Goossens et al, Lancet 2005;365:579-87

Pn

eum

oc

oq

ue

rési

stan

t à

la p

énic

ill i

ne

(%)

Consommation des pénicillines en ville en 2000

32 32(Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8)

2- Risque écologique collectif :2- Risque écologique collectif :ex des bactéries à Gram négatif et FQex des bactéries à Gram négatif et FQ

33

2- Risque écologique collectif :2- Risque écologique collectif :ex de E. coli résistant aux FQ chez les ex de E. coli résistant aux FQ chez les patients neutropéniquespatients neutropéniques

EORTC trials 1983-93

1983-85 1986-90 1991-93

_____________________________________________________

FQ prophylaxis 1.4 % 33 % 45 %Resistant E. coli 0 0 28 %

(Cometta A et al. NEJM, 1994, 330: 1240-41)(Cometta A et al. NEJM, 1994, 330: 1240-41)

34 34

IV- Pourquoi agir aujourd’hui ?IV- Pourquoi agir aujourd’hui ?

Quel impact peut on espérer de la Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de réduction du nombre de prescriptions ?prescriptions ?1- à l’échelon national2- à l’hôpital3- en ville

35

1- Pourquoi agir aujourd’hui ?1- Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’échelon national…à l’échelon national…

Finlande: politique nationale de réduction de la

consommation des macrolides (Seppälä et al N Engl J Med 1997;337:441-6)

Streptococcus pyogenes érythromycine-R moins 16,5 % en 1992moins 8,6 % en 1996

Islande: politique de réduction de la consommation des

antibiotiques (Livermore. Clin Infect Dis 2003;36:S11-23)

Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénimoins 19 % en 1993

moins 14 % en 1998

36 36

2- Pourquoi agir aujourd’hui ?2- Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’hôpital …à l’hôpital …

00

5 0005 000

10 00010 000

15 00015 000

20 00020 000

AvantAvant AprèsAprès00

4040

8080

120120

160160

Nb de jours d’antibiotiquesNb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistantsNb BGN résistants

140

79

(Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43)

37 37

•Le taux de résistance de S. pneumoniaeà l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008

40,5%

30,7%

-24%

• Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008


3- Pourquoi agir aujourd’hui ?3- Pourquoi agir aujourd’hui ?en ville…en ville…

Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain

Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain

3838

V- Pourquoi et comment évaluer le bon usage des anti infectieux ?

1- Quels indicateurs de qualité2- Quelle analyse qualitative

1- Indicateurs de qualité d’une antibiothérapie

Devenir (Effectiveness)Devenir (Effectiveness) - Microbiologique- Microbiologique- Clinique- Clinique

Qualité (Efficiency)Qualité (Efficiency) - Examens et adaptation aux - Examens et adaptation aux résultatsrésultats

Risque (Safety)Risque (Safety) - Adaptation aux effets - Adaptation aux effets secondairessecondaires

Qualité Qualité (Appropriateness)(Appropriateness)

- Observance des - Observance des recommandationsrecommandations

Staff participation Staff participation (Competence)(Competence)

- Compétence des docteurs- Compétence des docteurs

(Nathwani D et al J Hosp Infect 2002; 50:165-9)

40

2- Analyse qualitative : comparaison résistance consommation(d’après D. Monnet)

Consommations ATB (DDJ/1000 patient-jours)

Niv

eau

de ré

sist

ance

(%)

Contrôler l’usage des ATB

Améliorer la détection de la bactérie résistante

Bactérie résistante absente

médiane

médiane

Satisfaisant

Transmission croisée ?Contrôler l’usage des ATB

Adapter les posologies

41(van der Meer JW, Gyssens IC. Clin Microbiol Infect 2001;7:12-5)

Etape 1 : le bon choix de molécule

42

2- Analyse qualitative : les étapes2- Analyse qualitative : les étapes

1- le bon choix de molécule ?1- le bon choix de molécule ? 2- les bonnes modalitésde traitement ?

2- les bonnes modalitésde traitement ?

Evaluer à chaque étape du choixpour améliorer l’efficacité et la pertinence

Evaluer à chaque étape du choixpour améliorer l’efficacité et la pertinence

(van der Meer JW, Gyssens IC. Clin Microbiol Infect 2001;7:12-5)(van der Meer JW, Gyssens IC. Clin Microbiol Infect 2001;7:12-5)

45

Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?

46 46

Pourquoi recommander le bon usage et le Pourquoi recommander le bon usage et le moindre usage ?moindre usage ?

Limiter l’apparition des mécanismes de résistance

Préserver l’efficacité

Limiter le risque de transmission de BMRLimiter le risque de transmission de BMR

Optimiser la consommation

d'antibiotiques

Optimiser la consommation

d'antibiotiques

Respecterles mesures d’hygiène

Respecterles mesures d’hygiène

47

I- Qui fait quoi pour le bon usage ?

Prescripteur- diagnostic - responsabilité thérapeutique

Microbiologiste- diagnostic - alerte - suivi épidémiologique

Pharmacien- analyse des prescriptions – dispensation- qualité et conformité de la prescription - suivi

Clinicien référent en infectiologie, équipe opérationnelle en infectiologie- conseil sur demande ou sur alerte- coordination, formation, suivi

48 48

II- Les grands principes du bon usage des II- Les grands principes du bon usage des antibiotiquesantibiotiques

• En réserver l’usage aux seules situations dans lesquelles ils sont nécessaires

• Lorsqu’ils sont indiqués, suivre les recommandations de bonne pratique pour choisir les antibiotiques les mieux adaptés

• Sensibiliser le patient à la bonne observance : posologie et durée de traitement

• En réévaluer l’indication et l’adéquation selon l’évolution clinique et les données microbiologiques

49

III- les questions à (se) poser

1. une antibiothérapie est elle nécessaire ?

2. Quelle est la cible bactérienne visée par le traitement ?

3. Quelle est la bonne posologie pour le malade ?

4. Une association est elle nécessaire5. Quelles sont les mesures à

associer ?

50

Retard thérapeutique

Inadéquation

MortalitéMorbidité

ATB excessive injustifiée

Émergence résistance

Mortalité Morbidité

1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?

51

1- Une antibiothérapie n’est pas toujours 1- Une antibiothérapie n’est pas toujours nécessaire nécessaire

Toutes les fièvres ne sont pas infectieuses Toutes les infections ne sont pas bactériennes

bronchite aiguë rhinosinusite aiguë de l’adulte et de l’enfant gastroentérite aiguë angine avec TDR négatif

La présence de bactérie n’est pas synonyme d’infection bactériurie asymptomatique présence de bactéries dans un prélèvement cutanéCes situations ne relèvent pas d’une antibiothérapie

L’antibiothérapie est délétère sur l’écologie individuelle et collectiveCes situations ne relèvent pas d’une antibiothérapie

L’antibiothérapie est délétère sur l’écologie individuelle et collective

52 52

Les infections virales ne relèvent Les infections virales ne relèvent pas d’une antibiothérapiepas d’une antibiothérapie

(Goossens H et al, Lancet 2005;365:579-87)

Variation saisonnière des prescriptions d’antibiotiques en ville dans 10 pays d’Europe

53 53

1- Une antibiothérapie adaptée est 1- Une antibiothérapie adaptée est indispensable indispensable

En cas de purpura fébrile En cas de sepsis sévère En cas de sepsis chez un patient

immunodéprimé ou avec comorbidités Lorsque le tableau est évocateur

d’infection bactériennepyélonéphritepneumonie franche lobaire aiguëdermohypodermite…

54

2 154 chocs septiquesAnalyse rétrospective

1- Une antibiothérapie adaptée est parfois 1- Une antibiothérapie adaptée est parfois urgenteurgente1- Une antibiothérapie adaptée est parfois 1- Une antibiothérapie adaptée est parfois urgenteurgente

55 55

2- Quelle est la cible bactérienne ?2- Quelle est la cible bactérienne ?

Prélèvements microbiologiques adaptés avant mise en route du traitement antibiotique

Nombre de prélèvements positifs / nombre de prélèvements réalisés Hémocultures Prélèvements profonds

56 56

3- Quelle est la posologie adaptée au 3- Quelle est la posologie adaptée au patient ?patient ?

Posologie adaptée selon IMC Fonctions rénale et hépatique Sites infectieux : méninges, os endocarde Bactérie identifiée ou présumée

Dosage des antibiotiques, pour éviter les sous dosages et assurer l’efficacité les surdosages et limiter la toxicité

57Drlica Rev Med Microbiol 2004

Eradication des premiers mutants

Activité antibactérienne + sélection des premiers mutants

Inefficacité anti-bactérienne

FSM

Le sous-dosage favorise la sélection de Le sous-dosage favorise la sélection de souches résistantessouches résistantesLe sous-dosage favorise la sélection de Le sous-dosage favorise la sélection de souches résistantessouches résistantes

Concentration de prévention etConcentration de prévention etfenêtre de sélection de mutants-Rfenêtre de sélection de mutants-R

Concentration de prévention etConcentration de prévention etfenêtre de sélection de mutants-Rfenêtre de sélection de mutants-R

58

Le sous-dosage favorise la sélection Le sous-dosage favorise la sélection de souches résistantesde souches résistantes

(Guillemot D et al, JAMA 98; 279: 365-70)

Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans

Augmentation du risque de portage de PRP avec

Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours précédents

Sous-dosage en ß- lactamine

Durée > 5 jours

Odds ratio

OR 3.595%IC [1.3-9.8] p=0.02

OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03

OR 5.9 95%IC [2.1-16.7], p=0.002

0 1 2 3 4 5 6

59 59

4- Une association est elle nécessaire ? 4- Une association est elle nécessaire ? 3 objectifs théoriques ….3 objectifs théoriques ….

Prévénir l’émergence de mutants résistantsCertaines bactéries:

M. tuberculosisEnterobacter, Serratia, Pseudomonas

Certains antibiotiquesvis à vis de certaines bactéries:

Staphylocoques et rifampicine, FQ,acide fusidique, fosfomycineEntérobactéries résistantes à

l’acide nalidixique et FQ

Prévénir l’émergence de mutants résistantsCertaines bactéries:

M. tuberculosisEnterobacter, Serratia, Pseudomonas

Certains antibiotiquesvis à vis de certaines bactéries:

Staphylocoques et rifampicine, FQ,acide fusidique, fosfomycineEntérobactéries résistantes à

l’acide nalidixique et FQ

Augmenter la bactéricidieet diminuer rapidementl’inoculum bactérien (?)

Sepsis sévèreEndocardite

Neutropénie ??Infections ostéoarticulaires

Augmenter la bactéricidieet diminuer rapidementl’inoculum bactérien (?)

Sepsis sévèreEndocardite

Neutropénie ??Infections ostéoarticulaires

Élargir le spectreInfections sévères non documentées, abdominopelviennes ou respiratoires

Élargir le spectreInfections sévères non documentées, abdominopelviennes ou respiratoires

++

60

4- Une association est elle nécessaire ?4- Une association est elle nécessaire ? Situations dans lesquelles une association est souvent Situations dans lesquelles une association est souvent proposéeproposée

Pyélonéphrite PAC grave Péritonite Endocardite PAVM Neutropénie fébrile Infection à P.aeruginosa

Acinetobacter sp Enterobacter sp Serratia sp Citrobacter sp

o Choc septiqueo Infection osseuseo Infection/matériel étrangero Dermohypodermite nécrosanteo Septicémie à BGN o Méningiteo Légionellose graveo Cholécystiteo …

61 61

4- Une association est elle indispensable ? 4- Une association est elle indispensable ? Infections graves à BGN

méta analyse, 64 essais, 7586 patients

b-lactamine vs b-lactamine + aminoside

limites : b-lactamines non comparables

0,1 0,20,2 0,50,5 11 22 55 1010

En faveur de la bithérapieEn faveur de la bithérapieEn faveur de la monothérapieEn faveur de la monothérapie

Mortalité (12 essais)RR:1.02, 95%CI (0.76, 1.38)

Mortalité (12 essais)RR:1.02, 95%CI (0.76, 1.38)

Echecs cliniques (20 essais)RR:1.09, 95%CI (0.94,1.27)Echecs cliniques (20 essais)RR:1.09, 95%CI (0.94,1.27)

Toxicité rénale (45 essais)RR: 0.36, 95%CI (0.28, 0.47)

Toxicité rénale (45 essais)RR: 0.36, 95%CI (0.28, 0.47)

(d’après Paul et al, BMJ 2004; 328: 668-82)(d’après Paul et al, BMJ 2004; 328: 668-82)Risque relatifRisque relatif

62

4- Une association est elle indispensable ? 4- Une association est elle indispensable ?

Pas toujours aussi simple

Bactériémie à pneumocoque 844 adultes, 592 évaluables. Mortalité à J14 :

Monothérapie 11,5% Association 10,4%

Patients avec signes de gravité Monothérapie 55,3% Association 23,4

(Baddour LM Am J Respir Crit Care Med 2004;170 :440-44)(Baddour LM Am J Respir Crit Care Med 2004;170 :440-44)

63 63

4- Une association est elle nécessaire ?4- Une association est elle nécessaire ?

Limites pression de sélection + importante « fausses associations » si la pharmacocinétique

n’est pas comparable (diffusion +++) En pratique

limiter le nombre et la durée des associations utiliser des antibiotiques ayant des caractéristiques

pharmacocinétiques comparables (diffusion)

64 64

5- Quelles doivent être les modalités 5- Quelles doivent être les modalités du traitementdu traitement

Voie d’ administration orale si

pas de trouble digestif biodisponibilité satisfaisante (ex FQ, rifampicine,

acide fusidique, clindamycine, TMP-SMZ)

injectable si signes de gravité troubles digestifs posologie élevée, sites difficilement accessibles

(méningite, endocardite, ostéite)

65 65

5- Quelle doivent être les modalités et la 5- Quelle doivent être les modalités et la durée du traitement ?durée du traitement ?

Re évaluation à 48h-72h adaptation aux résultats microbiologiques

réduire le spectre si possible arrêt à envisager si tous les prélèvements sont

négatifs Passage à la voie orale si le traitement était parentéral Monothérapie en cas d’association initiale Pas de prolongation inutile de la durée de

l’antibiothérapie Selon les recommandations les plus récentes

66

5- Quelle doivent être les modalités et la 5- Quelle doivent être les modalités et la durée du traitement ?durée du traitement ?Une antibiothérapie prolongée favorise la sélection de souches-R

Guillemot et al, JAMA 98; 279: 365-70

Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans

Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours précédents

Sous-dosage en ß- lactamine

Durée > 5 jours

Odds ratio

OR 3.595%IC [1.3-9.8] p=0.02

OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03

OR 5.9 95%IC [2.1-16.7], p=0.002

0 1 2 3 4 5 6

67 67

7- Quelles sont les mesures à associer à 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (1)la prescription des antibiotiques ? (1)

Limiter les dispositifs invasifs toute voie veineuse relève d’une prescription

médicale toute voie veineuse y compris périphérique

doit être retirée dés qu’elle n’est plus indispensable

relais oral toute sonde urinaire doit être retirée dés

qu’elle n’est plus indispensable

68 68

7- Quelles sont les mesures à associer à la 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (2)prescription des antibiotiques ? (2)

Limiter le risque de transmission précautions standard et complémentaires

signalement des BMR

hygiène des mains +++

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7- Quelles sont les mesures à associer 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (3)à la prescription des antibiotiques ? (3)

Vacciner Personnels soignants

pour diminuer le risque de transmission aux patients pour éviter de contracter la maladie vis à vis des infections les plus fréquentes : grippe,

coqueluche, varicelle, rougeole… Patients à risque

pneumocoque, grippe… Population générale

selon les recommandations du CTV

70 70

ConclusionsConclusions

Les nouveaux mécanismes de résistance bactérienne se développent plus rapidement que les nouveaux antibiotiques

Les situations d’impasse thérapeutique ne sont plus exceptionnelles

La résistance concerne aussi bien les infections nosocomiales que communautaires

71 71

Conclusions

Promouvoir le bon usage et le moindre usage des antibiotiques est une urgence

Evaluer le bon usage des antibiotiques est une nécessité

1 du bon usage au moindre usage des antibiotiques un objectif du présent pour préserver l’avenir

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