bon usage desbon usage des antibiotiques · 09/10/2014 2 bon usage des antibiotiques •...

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Bon usage desBon usage des Antibiotiques

Notre expérience à l’ATIRNotre expérience à l’ATIR

Journée DIALINLyon

Le 7 octobre 2014

Bon Usage des Antibiotiques Augmentation de la résistance aux ATB

• Réseau RAISIN (épidémiologie mondiale, sur l’Europe et la France)E d B é i H é i BHR ( )• Emergence des Bactéries Hautement résistantes ‐ BHR ( e ) ‐

Vieillissement de la population mondiale,

patients dialysés

Augmentation des co‐morbilités (diabètes, maladies du système traitées (nouveaux immunosuppresseurs et immunomodulateurs)

Augmentation des co‐morbilités‐ diabètes, ‐maladies du système traitées (nouveaux immuno‐suppresseurs et immuno‐modulateurs),

Population des patient greffés(forte immunosuppression acquise)

Dialin 7 octobre 2014 ‐ Dr Silvina Darré‐Plat ‐

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Bon Usage des Antibiotiques • L’infection reste toujours la deuxième cause de décès

la première cause de morbidité chez les ppatients dialysés.

• L’accès vasculaire (cathéter) est responsable de la moitié des bactériémies associés aux décès

lE O H des centres de dialyse(Respect PS‐PCH/ nettoyage locaux)

Surveillance de la Consommation ATB


Bon Usage des Antibiotiques

Gestion de HAUT risque infectieux en dialyse

DEFENDRE L’EFFICACITE DES ATB

Plan d’action


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• Structures opérationnelles:C i é ATB / CLIN / C di / CME• Comité ATB / CLIN / Comedins / CME

• E O H / CLIN (Mesures PS vs PCH => Dialin octobre 2013)

• Comité ATB• Surveillance de la Consommation des ATB• Surveillance des infections • Surveillance des infections à BMR• Surveillance des couts pharmaceutiques

• Formation et éducation continue du personnel médical• Aide à la prescription ( encadrement= Livret Antibiotique)• Politique d’évaluation ( Ordo nominative modifiée ‐triptyque‐ avec Réévaluation J3‐J5) • Retour d’expérience ( audits )



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Bon Usage des Antibiotiques 1er ACTEUR= Les médecins

« 10 questions à se poser AVANT une prescription des ATB »10 questions à se poser AVANT une prescription des ATB

Faut –il prescrire une ATB? (infection VIRAL vs bactérienne)Faut‐il faire un prélèvement bactériologique?Quel ATB choisir? (terrain individuel du patient/écologie locale/atcd infectieux récents)Faut‐il utiliser une monothérapie ou une association atb? (selon germe et pathologie suspects/élargir spectre/diminuer résistance/synergisme)

h l éLa chirurgie, est il nécessaire?Quelle posologie utiliser? ( Pd/Pk et posologie par Kg)Quelle voie d’administration choisir?Quel rythme d’administration choisir?Quelle durée de traitement?Réévaluation ATB à J3‐J5 selon antibiogramme et/ou clinique et biologie)



Prescription OPTIMISEE des Atb

‐ Ordonnance nominative ‐ Réévaluation à J3‐J5 clinique

(en triptyque) tracée para‐clinique

Li t d ATB d i ti t i t Ré d t ti l tibi‐ Liste des ATB de prescription restreinte ‐ Réadaptation selon antibiogramme

« Désescalade Atb »


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Le(s) résultat(s) d’examen(s) microbiologique(s) spécifiques de l’infection étaient ils disponible dans

Evaluation de pratique professionnelles : Evaluation de l’antibiothérapieGrille de recueil des donnéesAuditeur :………………………………………. Date de début de l’antibiothérapie :………………Patient Antibiotiques : ……………(Deux premières lettres de son nom et prénom) : …/…Date de naissance :……………………….. Site infectieux : …………….. Non connuSexe : Homme Femme Référentiel Oui Non Lequel :……………………Prélèvement bactériologique Oui Non

Date :……………………………………………Germe : Oui Non Si oui le ou lesquels :……………………………………..

Si antibiothérapie débutée avec les résultats bactériologiques : noter NA en 6‐7‐8

Critères Oui

Non

NA Commentaires

1Le diagnostic d’une infection présumée bactérienne avant la prescription initiale est‐il noté dans le dossier patient ?

2La prescription d’un antibiotique est nominative, datée et signée, mentionnant le nom du malade

3Un prélèvement a visée bactériologique (en lien avec l’infection) a‐t‐il été réalisé avec la mise sous antibiotique ?

Une évaluation de l’antibiothérapie est‐elle mentionnée dans le dossier patient entre J3 et J5 après le début de

EfficacitéInefficacité

6spécifiques de l’infection étaient‐ils disponible dans le dossier à J3(ou par informatique). Si prélèvement microbiologique en cours et non positifs à J3‐J5 cocher NA

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Est‐ce qu’un ajustement de l’antibiothérapie à l’antibiogramme a été réalisé ? (arrêt, désescalade, prise en compte d’une résistance) Justifier dans le dossier patient‐Noter oui si possible et fait‐Noter non si possible et non fait‐Noter NA si impossible/difficile à évaluer/ bactérionon disponible

Lequel ?

Nom molécules ?

Posologies ?

Est‐ce qu’un relai oral était possible et réalisé ? Noter oui si possible et fait

4l’antibiothérapie (Critères cliniques ou paracliniques) ?Si oui précisez dans « commentaires » les conclusions de l’évaluation

InutilitéIntoléranceAutre

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La décision d’arrêt ou de poursuite du traitement à la suite de cette évaluation est consignée dans le dossier.(Une modification de la prescription dans un logiciel de prescription vaut pour décision)

MaintienChangement 1 ou pls

moléculesArrêt des ATBChangement voie

d’administrationChangement de

posologie

8‐Noter oui si possible et fait‐Noter non si possible et non fait‐Noter NA si impossible ou déjà oral

9Si la poursuite de l’antibiothérapie a été décidée, la durée prévisionnelle de l’antibiothérapie est‐elle précisée ?

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Une association de plusieurs antibiotiques est‐elle maintenue plus de 3 séances avec justification dans le dossier ? (la conformité à un référentiel vaut justification dans le dossier)‐Noter oui si asso>3 séances avec justification‐Noter non si asso<3 séances sans justification‐Noter NA si pas d’association ou asso non maintenue au delà de 3 jours

Résultats 2eme Audit ATBAnalyse sur 67 67 patients

• Au total:

– Ordo Atb nominative, signée et datée– Prélèvements bactériologiques faits dans 65 % des cas (BP!)

–– Réévaluation J3Réévaluation J3‐‐J5 dans 75 % des cas J5 dans 75 % des cas (RD!)(RD!)

A ê d b é d 78 % d (RD!)(RD!)– Arrêt des atb tracé dans 78 % des cas (RD!)(RD!)– Ajustement atb au antibiogramme dans 30 % des cas (RD!)(RD!)mais plusieurs données perdues ou NA

– Impact favorable du nouveau « Livret ATB »


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POURQUOI?


R t d

Une Une antibiothérapie antibiothérapie inadaptéeinadaptée

Retardthérapeutique/Inadéquation

ATB excessiveinjustifiée

Émergence résistance

MortalitéMorbidité

Émergence résistance


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Des prescriptions encore (trop) fréquentes

Consommation des antibiotiques en FranceConsommation des antibiotiques en France


BMR nosocomiales BMR communautaires

Emergence Emergence de BMR communautairesde BMR communautairesAujourd’huiAujourd’hui

ERVERVEntérocoques résistants à la vancomycine

PSDPPSDPPneumocoques de sensibilité diminuée àla pénicillinePAMR

P aeruginosa multirésistants

SARM S. aureus résistants à la méticilline

P. aeruginosa multirésistants

ABMRA. baumannii multirésistants

BLSEβ-lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries

Les bactéries multirésistantes peuvent être responsablesd’infections communautaires Dialin 7 octobre 2014 ‐ Dr Silvina Darré‐Plat ‐

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Impact écologique de la Impact écologique de la prescription des prescription des

antibiotiquesantibiotiques‐ Risque écologique individuel

‐ Risque écologique collectif

Risque Risque écologique écologique individuelindividuel

La sélection de bactéries résistantes commence au niveau de la flore saprophyte

In Prescott et al 2000

la flore saprophyte


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Risque Risque écologique collectif :écologique collectif :ex de ex de S. S. pneumoniaepneumoniae

ESAC Goossens et al, Lancet 2005;365:579-87

Consommation des pénicillines en ville en 2000


Risque écologique collectif :Risque écologique collectif :ex des bactéries à Gram négatif et FQex des bactéries à Gram négatif et FQ

(Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8)Dialin 7 octobre 2014 ‐ Dr Silvina Darré‐Plat ‐

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Analyse Analyse qualitative : comparaison qualitative : comparaison résistance consommationrésistance consommation

(d’après D. Monnet)

Contrôler l’usage des ATBmédianeTransmission croisée ?Contrôler l’usage des ATBAdapter les posologies

de ré

sist

ance

(%)

médiane

Adapter les posologies

Consommations ATB (DDJ/1000 patient-jours)

Niv

eau

d

Améliorer la détection de la bactérie résistanteBactérie résistante absenteSatisfaisant


Plan national ATB 2011-2016

Pression de sélection sur la flore commensale, digestive

‐ Ceftriaxone plus que la cefotaxime(pour sa diffusion biliaire >>)

‐ C3G et C4G orales plus que les C3G IV


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Plan national ATB 2011-2016

ATB générateurs de résistance bactérienne

‐ AMOXICILLINE‐Clavulanique

‐ C 3G/C 4G orales et ceftriaxone

Fluoroquinolone‐ Fluoroquinolone


Plan national ATB 2011-2016• Atb de dernier recours: • Atb de dernier recours:

oCocci G+

• Daptomycine (endocardite cœur Droit)

• Linézoline (Pneumopathie documentée et infection

li é d ti t

oBGN

• Colistine (mucoviscidose‐BGN)• Tigécyline (Infection abdocompliquée et des tissus mous)

• Pénémes (BLSE)• Fosfomycine (Meningite)

compliquée des tissus mous et peau !! Effets indésirables )

• Phénicoles (abcès cérébral)• Témocilline (ATU mucoviscidose; BGN multiR, pas en France)


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Au total

Haut risque infectieux chez les patients dialysés

Ed ation et information

BON USAGE des ATB

Prescription médicale OPTIMISEE

Education et information des patients

Livret ATB Information CONTINUE des prescripteurs (médecins)

Info‐lettres (messagerie personnelle)Audits ATB (circuit et prescription)

Info lettres (messagerie personnelle)nouveautés Epidémies saisonniairesEpidémies nationalesEpidémies régionales

Plan Antibiotique 2013‐2016 Dialin 7 octobre 2014 ‐ Dr Silvina Darré‐Plat ‐


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Patients hémodialysés


Patients hémodialysés‐ Equipe opérationnel

d’hygiène de l’ATIR‐ Personnel IDE‐ Comité ATB ATIR‐ Clin ATIR‐ Comedins ATIR‐ CME

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