epp regionale “ bon usage des antibiotiques
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EPP REGIONALE“ BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES ”ANTIBIOTIQUES ”
Dr Elise FIAUX, Dr Anaïs BRETEAU7ème réunion régionale des référents en
antibiothérapie- 23 juin 2016 -
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PLAN
1. CONTEXTE2. OBJECTIFS3. METHODOLOGIE4. RESULTATS
2
4. RESULTATS4.1 Analyse QUANTITATIVE4.2 Analyse QUALITATIVE4.3 Analyse par classe d’antibiotiques
5. DISCUSSION6. CONCLUSION
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1. CONTEXTE
▹ ↑↑↑↑ prévalence des résistances bactériennes
▹ Nécessité de mettre en œuvre des actions :
3
▹ Nécessité de mettre en œuvre des actions :
▸ Plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011 – 2016
▸ Indicateur ICATB2
▸ Indicateur régional ATB A11 du REA du Contrat de Bon Usage
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2. OBJECTIFS4
▹ Evaluation QUALITATIVE de bon usage des antibiotiquessur 4 critères simples :
▸ Respect de la molécule recommandée▸ Respect de la molécule recommandée
▸ Prescription de l’antibiotique
▸ Durée de l’antibiothérapie
▸ Réévaluation à 72 heures, à 1 semaine, réadaptation detraitement (désescalade en cas d’antibiothérapie probabiliste,etc…)
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analyse QUANTITATIVEdescriptive
5
Enquête proposée à tout ES
PROSPECTIVE, 1 jour donné (glissant), sur toutes les unités de soins de
3. METHODOLOGIE (1)
sur toutes les unités de soins de l’établissement
Lits MCO, SSR, (EHPAD/USLD)
Equipe d’évaluateurs pluriprofessionnelle(infectiologue, référent ATB, pharmacien, ...)
analyse QUALITATIVE1, 2 ou 3 ATB générateursde résistance
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QUIZZ 1 : Parmi ces ATB, lesquels sont jugés« critiques générateurs de résistance » par l’ANSM ?
A Amoxicilline-acide clavulaniqueB CotrimoxazoleC Ofloxacine
6
C OfloxacineD NitrofurantoïneE Ceftriaxone
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QUIZZ 1 : Parmi ces ATB, lesquels sont jugés« critiques générateurs de résistance » par l’ANSM ?
A Amoxicilline-acide clavulaniqueB CotrimoxazoleC Ofloxacine
7
C OfloxacineD NitrofurantoïneE Ceftriaxone
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8
Définition des antibiotiques critiques. Actualisation 2015.
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ANALYSEQUANTITATIVEQUANTITATIVE
9
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4.1 RESULTATS (1)10
Patients hospitalisés dans 7026
43 ES concernés
84 % ES ayant répondu (36) 11%
MCO
SSR/USLD/EHPAD
Patients hospitalisés dans les services audités
1391 Patients sous ATB
865 Prescriptions d’ATB générateurs de R
42 Prescriptions d’ATBde dernier recours
7026
25 % de patients MCO exposés aux ATB un jour donné
89%
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11
100 et +
90 - 94
80 - 84
70 - 74
Population sous ATB générateurs de résistance(N = 865) ▹ Age moyen : 69,9 ± 20 ans
▹ Sex ratio = 1,1
4.1 RESULTATS (2)
80 60 40 20 0 20 40 60 80
70 - 74
60 - 64
50 - 54
40 - 44
30 - 34
20- 24
10 - 14
0 - 4
Effectif des classes d’âges
Age
(an
née)
Homme
FemmeHomme
51%
Femme49%
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12
3%
14%
Répartition des prescriptions d’ATB générateurs de ré sistance en fonction de l’ATB et de la classe d’ATB
Amoxicilline - ac. Clav
4.1 RESULTATS (3)
53%30%
3% Amoxicilline - ac. Clav
Ceftriaxone
Autres C3G
Fluoroquinolones
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13
Curatif 91%
Prophylactique9%
Types d’antibiothérapie (n = 865)
4.1 RESULTATS (4)
13 %
87 %
Avis référent ATB
Oui Non
91%
Documenté20%
Probabiliste77%
Non renseigné
3%
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14
Voie d’administration des ATB critiques générateurs de résistance
4.1 RESULTATS (5)
ATBAmox-
clav(n = 454)
C3G
(n = 288)
FQ
(n = 119)
Selon la classe d’antibiotiques
orale 37%
parentérale63%
Voie (n = 454) (n = 288) (n = 119)
Orale 48% 4% 70%
Intraveineuse 50% 72% 29%
Sous-cutanée - 19% -
Intramusculaire - 5% -
Non renseignée 2% - 1%
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QUIZZ 2 : Dans ce tableau, quels résultats voussurprennent ?
A 1/3 FQ par voie IV B 20% C3G en SC C 50% amox-clav par voie IV
15
ATB
Voie
Amox-clav
(n = 454)
C3G
(n = 288)
FQ
(n = 119)
Orale 48% 4% 70%C 50% amox-clav par voie IV D 4 % C3G orales E 5% C3G IM
Orale 48% 4% 70%
Intraveineuse 50% 72% 29%
Sous-cutanée - 19% -
Intramusculaire - 5% -
Non renseignée 2% - 1%
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A 1/3 FQ par voie IV B 20% C3G en SC C 50% amox-clav par voie IV
16
• FQ : bonne biodisponibilité orale(70-100%)
• C3G SC : très utilisée en FranceBonne tolérance mais peu de
QUIZZ 2 : Dans ce tableau, quels résultats voussurprennent ?
C 50% amox-clav par voie IV D 4% C3G orales E 5% C3G IM
C.Chidiac et al. Mise au point sur le bon usage des FQ. SPILF 2015 ; Forestier E et al. Clin Microbiol Infect. 2015Commission de transparence. Céphalosporines orales. HAS 2006
données PK/PD
• C3G orales : peu d’indication (relaioral PNA), biodisponibilité –• C3G par voie IM : biodisponibilitéidentique à IV mais tolérance -
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17
38%
16% 16%20%25%30%35%40%45%
Répartition des prescriptions d’ATB générateurs de résistance bactérienne en fonction de l’indication
4.1 RESULTATS (6)
16% 16%
10%
0%5%
10%15%20%
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18
4.1 RESULTATS (7)
ATB de dernier recours▸ Pas d’évaluation QUALITATIVE
42 prescriptions42 prescriptions
ES particulièrement prescripteurs :▸ 1 centre universitaire (45%)
▸ 1 ES SSR (10%)
▸ 1 ES privé (10%)
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19
4.1 RESULTATS (8)
62%
40%
50%
60%
70%
Répartition des prescriptions en fonction de l’ATB de dernier recours(n = 42)
Carbapénèmes = 74 % des prescriptions
11% 10%5%
0%
10%
2% 0 00%
10%
20%
30%
40%
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QUIZZ 3 : Que signifie pour vous l’appellation« antibiotique critique de dernier recours »?
A antibiotique de dernière ligne sans autre alternativeB sa prescription doit être limitée et contrôléeC sa prescription doit entraîner un avis spécialisé(infectiologue, …)
20
(infectiologue, …)D antibiotique ne devant pas être prescrit en premièreintentionE indiqué dans les infections graves et/oudocumentées à BMR
![Page 21: EPP REGIONALE “ BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062522/62b3f15a0a97c261095e2e1a/html5/thumbnails/21.jpg)
21
QUIZZ 3 : Que signifie pour vous l’appellation« antibiotique critique de dernier recours »?
A antibiotique de dernière ligne sans autre alternativeB sa prescription doit être limitée et contrôléeC sa prescription doit entraîner un avis spécialisé(infectiologue, …)
Actualisation sur les antibiotiques critiques. ANSM 2015
(infectiologue, …)D antibiotique ne devant pas être prescrit en premièreintentionE indiqué dans les infections graves et/oudocumentées à BMR
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▹ Fort taux de participation des ES (84%)
▹ 20% des patients hospitalisés sous ATB dans les servicesaudités
22
Conclusion – analyse quantitative
▹ 865 prescriptions d’ATB critiques générateurs derésistance bactérienne analysées :▸ 53% amox-clav > 33% C3G > 14% FQ
▹ Prescriptions d’ATB de dernier recours :▸ Forte prévalence des carbapénèmes +++ : 74% des prescriptions
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ANALYSE QUALITATIVEQUALITATIVE
23
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Analyse QUALITATIVE des prescriptions d’ATB critiques générateurs de résistance bactérienne
24
4.2 RESULTATS (1)24
865 prescriptions auditées
92% des prescriptions : indication au traitement ATB
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4.2 RESULTATS (2)
▹ ITEM 1 : Evaluation du respect de la molécule recommandée :
▸ 1.1 Y a-t-il une indication pour un traitement ATB ? 92%
25
24%traitement ATB ? 92%▸ 1.2 Le choix est-il en accord avec un référentiel ? 81%▸ 1.3 Le choix de la molécule est-il adéquat ? 84%▸ 1.4 L’antibiothérapie tient compte des ATCD du patient (allergie, hypersensibilité...) ? 98%
76%
24%
CORRECTE
INCORRECTE
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QUIZZ 4 : Dans votre établissement, quel(s)référentiel(s) utilisez-vous ?
A e-POPIB PILLYC Sociétés savantes françaises et européennes
26
C Sociétés savantes françaises et européennes(SPILF, SFAR...)D Référentiels internesE VIDALF Aucun
![Page 27: EPP REGIONALE “ BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062522/62b3f15a0a97c261095e2e1a/html5/thumbnails/27.jpg)
A e-POPIB PILLYC Sociétés savantes françaises et européennes
27
QUIZZ 4 : Dans votre établissement, quel(s)référentiel(s) utilisez-vous ?
C Sociétés savantes françaises et européennes (SPILF, SFAR...)D Référentiels internesE VIDALF Aucun
Plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011-2016
![Page 28: EPP REGIONALE “ BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062522/62b3f15a0a97c261095e2e1a/html5/thumbnails/28.jpg)
28
QUIZZ 5 : Parmi ces propositions, lesquelles doiventfigurées obligatoirement sur une prescriptionmédicale ?
A Identité du prescripteur (nom, prénom, fonction, n° RPPS)et identité du patient (nom et prénom)
B L’âge, le sexe et le poids du patientC Le principe actif (PA) du médicament désigné par sa
dénomination commune, le dosage en PA, la formepharmaceutique et la voie d’administration
D Le mode d’emploi (schéma de prise) et la durée detraitement
E La signature du prescripteur
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29
QUIZZ 5 : Parmi ces propositions, lesquelles doiventfigurées obligatoirement sur une prescriptionmédicale ?
A Identité du prescripteur (nom, prénom, fonction, n° RPPS)et identité du patient (nom et prénom)
B L’âge, le sexe et le poids du patientC Le principe actif (PA) du médicament désigné par sa
dénomination commune, le dosage en PA, la formepharmaceutique et la voie d’administration
D Le mode d’emploi (schéma de prise) et la durée detraitement
E La signature du prescripteur
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30
▹ ITEM 2 : Evaluation de la prescription quotidienne de l’ATB :
▸ 2.1.1 Respect de la dose ? 92%
4.2 RESULTATS (3)
▸ 2.1.2 Respect de la durée ? 72%
▸ 2.1.3 Respect de l’intervalle ? 93%
▸ 2.1.4 Respect de la voie d’administration ? 92%
▸ 2.2. La posologie tient compte d’une éventuelle insuffisance rénale, hépatique ou interaction médicamenteuse ? 95%
64%
36%
CORRECTE
INCORRECTE
![Page 31: EPP REGIONALE “ BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062522/62b3f15a0a97c261095e2e1a/html5/thumbnails/31.jpg)
31
4.2 RESULTATS (4)
▹ ITEM 3 : Evaluation de la durée de l’ATB :
▸ 3.1. La durée est-elle précisée ? 82%
▸ Si oui : n = 706
▸ 3.2.1 La durée de l’ATB est adaptée à l’indication ? 83%
▸ 3.2.2 La durée d’une antibiothérapie ne dépasse pas 1 semaine sans justification ? 83%
58%
42%
CORRECTE
INCORRECTE
![Page 32: EPP REGIONALE “ BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062522/62b3f15a0a97c261095e2e1a/html5/thumbnails/32.jpg)
32
4.2 RESULTATS (5)
▹ ITEM 4 : Evaluation de la réévaluation à 72h, à 1 s emaine, réadaptation de traitement (désescalade en cas d’antibiothérapie probabiliste. ..) :▸ 4.1 Ce traitement antibiotique a-t-il fait l’objet d’une réévaluation à 72 heures suivant la mise en r oute de l’antibiothérapie ? ▸ 4.2 à 1 semaine ? ▸ Si oui :▸ Si oui :▸ 4.3.1 Réévaluation explicite tracée dans le dossier médical ou dossier � 4.3.1.1 sur arguments cliniques (y compris radiologiques)� 4.3.1.2 sur arguments biologiques� 4.3.1.3 terme “réévaluation du traitement antibiotique” dans le dossier� 4.1.3.4 document spécifique à cette réévaluation
▸ 4.3.2 Réévaluation implicite▸ 4.4 Les critères cliniques et/ou paracliniques à 48-72h permettant de juger de l’efficacité du traitement antibiotique sont notés dans le dossier médical▸ 4.5 La poursuite du traitement est soumise à l’avis d’un médecin sénior (médecin du service, infectiologue ou référent désigné)▸ 4.6 Lorsqu’une désescalade est possible, elle a été réalisée▸ 4.7 Lorsqu’une désescalade est possible et n’a pas été réalisée, la justification de la décision est précisée
![Page 33: EPP REGIONALE “ BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062522/62b3f15a0a97c261095e2e1a/html5/thumbnails/33.jpg)
33
4.2 RESULTATS (6)
ITEM 4 : Evaluation de la réévaluation globale
Effectif : n = 613 28%
Effectif : n = 395
64%
36%
CORRECTE
INCORRECTE
66%6%
Réévaluation à 72hRéévaluation à 1 semaineRéévaluation à 72h + 1 semaine
![Page 34: EPP REGIONALE “ BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062522/62b3f15a0a97c261095e2e1a/html5/thumbnails/34.jpg)
4.2 RESULTATS (7)
▹ Nombre de prescriptionsréévaluées = 395/613
34
Traçabilité de la réévaluation
réévaluées = 395/613
▸ Réévaluation explicite : 258
▸ Réévaluation implicite : 137
65%
35%
EXPLICITE
IMPLICITE
![Page 35: EPP REGIONALE “ BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062522/62b3f15a0a97c261095e2e1a/html5/thumbnails/35.jpg)
35
4.2 RESULTATS (8)
ITEM 4 : Adéquation globale (évaluation de la réévaluation et réadaptation du traitement (désescalade))
Effectif : n = 621
44%56%
CORRECTE
INCORRECTE
![Page 36: EPP REGIONALE “ BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062522/62b3f15a0a97c261095e2e1a/html5/thumbnails/36.jpg)
Différences entre les ES 36
Evaluation qualitative de la prescription des antib iotiques critiques selon les ES
Moyenne des ES (%) Valeurs extrêmes (%)
Conformité globale
indication 92 [69-100]indication 92 [69-100]
posologie 64 [23-100]
durée 58 [0-100]
adéquation réévaluation + adaptation 44 [0-100]
Traçabilité H72 60 [0-100]
Justification J7 50 [0-80]
![Page 37: EPP REGIONALE “ BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062522/62b3f15a0a97c261095e2e1a/html5/thumbnails/37.jpg)
TAUX DE CONFORMITE GLOBALE
Conformité sur les 3 premiers items (indication, prescription, durée)
n= 391/865
37
45%
55%
CORRECTEINCORRECTE
![Page 38: EPP REGIONALE “ BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062522/62b3f15a0a97c261095e2e1a/html5/thumbnails/38.jpg)
ANALYSE PAR CLASSE D’ANTIBIOTIQUED’ANTIBIOTIQUE
38
![Page 39: EPP REGIONALE “ BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062522/62b3f15a0a97c261095e2e1a/html5/thumbnails/39.jpg)
39
4.3 RESULTATS
41%
Amox-ac. clav
24%
FQ
39%37%
C3G
Indications thérapeutiques selon les différentes mo lécules étudiées
41%
7%
52%
33%
43%39%
24%
37%
Infections respiratoiresInfections urinairesInfections autres
![Page 40: EPP REGIONALE “ BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062522/62b3f15a0a97c261095e2e1a/html5/thumbnails/40.jpg)
40
Amox-clav C3G FQ
(n = 454) (n = 288) (n = 119)
Usage prophylactique 11% 5% 9%
Usage curatif 88% 95% 91%
probabiliste 81% 81% 52%
documenté 15% 17% 46%
ITEM 1 : Molécule 72% 81% 82%
ITEM 2 : Prescription 58% 73% 66%
ITEM 3 : Durée 96% 68% 55%
ITEM 4 : Réévaluation à 72h, à S1 64% 68% 61%
Traçabilité de la réévaluation
explicite 67% 67% 56%
implicite 33% 33% 44%
Adéquation globale (réévaluation + réadaptation)
45% 44% 40%
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Conclusion – analyse qualitative
▹ Fort taux de respect des prescriptions
▹ Molécule (ITEM 1) : 76%
▹ Prescription (ITEM 2) : 64%
41
▹ Durée (ITEM 3) : 58%
▹ Taux de conformité sur 3 items (1-3) : 45%
▹ Adéquation globale (ITEM 4) : 44%
▸ Réévaluation (ITEM 4) : explicite >> implicite
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5. DISCUSSION (1)
▹ 20% des patients hospitalisés sous ATB dans les services audités
▹ Nombre de prescriptions d’ATB générateurs de résistance important
▹Amox-clav : volume de prescriptions ++
42
C3G
Amox-clav
FQ
▸ impact des infections respiratoires/contexte grippal/sujet âgé
▹ C3G : 40 % pour infections respiratoires
▸ pas en 1ère intention ++, infections sévères ou pneumopathie d’inhalation (en association avecmétronidazole)
▹ FQ : trop de prescriptions en probabiliste, durée inappropriée (45%)
� appropriation locale et diffusion de la mise au point SPILF 2015
Alfandari S et al. Med Mal Infect 2015 ; Meynard JL et al. Poster BU-16 JNI 2016 ; Grenet J et al. Med Mal Infect 2016 ; Chidiac C et al. MAP FQ. 2015 ; Reco. infections respiratoires SPILF 2011.
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5.DISCUSSION (2)
▹ Fort taux de respect des prescriptions (molécule et prescription) : meilleurtaux d’adéquation
▹ Items 3 et 4, conformité sur 3 items : + en accord avec les données de lalittérature
▸ 40 % prescriptions adéquates (3 items = indication, posologie, durée)
43
Alfandari S et al. ▸ 40 % prescriptions adéquates (3 items = indication, posologie, durée)
▸ 45 % conformité globale (5 items = indic, dose, voie, association, durée)
▸ 30 %traçabilité et réadaptation (désescalade)
▹ Peu d’avis spécialisés demandés (13%) : 20-25 % dans les audits
▸ molécules faciles d’accès
▸ modalités de prescriptions « connues »
▸ infections « classiques » et évolution favorable sous ATB
Alfandari S et al. Med Mal Infect. 2015 ; Meynard JL et al. Poster BU-16 JNI 2016 ; Cassir N et al. Poster BU-14 JNI 2016 ; Grenet J et al. Med Mal Infect 2016
Alfandari S et al.
Meynard JL et al.
Alfandari S et al.
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▹Hétérogénéité :
▸ des ES (effectif, taille, typologie, activités...)▸ des évaluateurs intra- et inter-ES
44
5. DISCUSSION (3) – LIMITES
▹Nombre non exhaustif de recueil des prescriptions
▸ audit déclaratif et nombre minimum de prescriptions analysées
▸ choix des molécules par les évaluateurs (amox-clav ++)
▹Certaines questions peu précises, soumises à l’interprétation des évaluateurs
▹ Faible taux d’ATB de dernier recours (3%)
▸ faible taux d’anti-SARM : glycopeptides non évalués
![Page 45: EPP REGIONALE “ BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062522/62b3f15a0a97c261095e2e1a/html5/thumbnails/45.jpg)
▹ Audit original
▹ Bonne participation des ES (36/43)
▹ Nombre conséquent de prescriptions analysées
45
6. CONCLUSION
▹ Très bons résultats sur l’indication et sur la posologie
▹ Résultats « dans la moyenne » sur 3 points : A améliorer ++▸ durée▸ réévaluation et désescalade ++▸ conformité globale (3 items)
![Page 46: EPP REGIONALE “ BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062522/62b3f15a0a97c261095e2e1a/html5/thumbnails/46.jpg)
▹ Valorisation du travail
▹ Travaux futurs sur la région Normandie
▸
46
6. CONCLUSION - PERSPECTIVES
▸ nouvel audit pour réaliser une EPP régionale
▸ ATB critiques de dernier recours (ANSM 2015)
▸ réévaluation et désescalade
▹ Collaboration avec CRCA Normantibio
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MERCI POUR VOTRE ATTENTION ET VOTRE
PARTICIPATION
47
![Page 48: EPP REGIONALE “ BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062522/62b3f15a0a97c261095e2e1a/html5/thumbnails/48.jpg)
48
A l’année prochaine !!