105年居家醫療照護整合計畫

說明會

報告大綱

105年整合計畫重點摘要

各項居家照護整合前後差異(重點摘要)

2

105年整合計畫

重點摘要

3

104居家醫療 試辦計畫

一般居家照護 呼吸器 居家照護

安寧居家療護

4

可併行提供

個案管理費-論人

停辦

居家醫療 (ㄧ般醫療訪視)

E1

重度

居家醫療

A1

安寧療護

A5

支付標準制

整合計畫制

105年-107年雙軌併行 整合計畫：

新個案-均應收案。

舊個案-應自原照護計畫結案後收案，照護期滿應收案。

未來導入

單軌

整合前4方案

整合後3階段

E1 A1 A1 A5

整合方向與重點1/2

將4項個別收案之服務，整合為3照護階段：收案期間可視病情變化彈性調整照護階段，無須結案後重新收案。

須組成整合性照護團隊：提供含括3照護階段居家醫療服務，及團隊內、外轉診服務。

放寬收案條件：

居住於住家(不含照護機構)，且經醫師評估有明確醫療需求，外出就醫不便患者。

刪除中低收入戶、身心障礙類別與等級、罹患罕見疾病等條件限制。

5

照護期間、照護內容與訪視頻率由醫師專業評估決定。

增加個案管理費：以強化個案健康管理及24小時電話諮詢服務。

支付原則朝一致性規劃： 人員訪視費採論次計酬 呼吸器使用採論日計酬 藥費與藥事服務費核實 檢驗(查)費核實

建立品質監測指標：如住院率、急診率等。

整合方向與重點2/2

6

目的

• 提升外出就醫不便患者之醫療照護可近性。 • 鼓勵醫事機構連結社區照護網絡，提供住院替代服務，降低住院日數或減少不必要之社會性住院。

• 改善現行不同類型居家醫療照護片段式的服務模式，以提供病患整合性之全人照護。

預算

•個案管理費及本計畫支付標準(訪視費、呼吸器…)： 其他預算-非屬各部門總額支付制度範圍之服務 •藥費、藥服費、檢驗(查)費： 醫院及西醫基層總額-一般預算

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目的與預算

提供者 資格

• 組成整合照護團隊，提供「居家醫療」、「重度居家醫療」及「安寧療護」三照護階段及團隊內、外轉診服務。

• 醫師須具專科醫師資格。 • 個案管理人員：醫師/護理/呼吸治療師/社工均可。 • 醫事人員至照護對象住家提供醫療服務，須依法令規定事前報經當地衛生主管機關核准及保險人同意。

• 2年內無全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法第38條至第40條中各條所列違規情事之一者(含行政救濟程序中尚未執行處分者)

• 由主責醫事服務機構向分區業務組提出申請

服務 區域

•以醫療院所所在地10公里之範圍為原則。 • 但健保法所稱山地離島地區及醫療資源缺乏地區及報經分區業務組認定特殊情形不在此限。

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服務提供者

照護階段 收案條件

居家醫療 • 居住於住家（不含照護機構）

• 且經評估有明確醫療需求

• 因失能或疾病特性致外出就醫不便者。

重

度

居

家

一般

居家照護 現行支付標準第五部第一章居家照護之收案條件（不含照護機構）

呼吸器

居家照護 「呼吸器依賴患者整合性照護計畫」居家照護階段 （不含照護機構）

安寧居家

療護

支付標準第五部第三章安寧居家療護之收案條件 （不含照護機構）

9

收案條件

收案程序

10 於VPN登錄

結案

出院個案 社區個案

潛在照護對象

收案評估

開立收案申請書

擬訂照護計畫

由VPN送健保署

備查

持續提供 照護

照護階段轉換

1週內於VPN登錄異動

是否結案

提供相關資訊，

不收案

期滿申請 延長照護

Y

Y

Y

N Y

N

N

N

團隊內醫事人員

均可評估收案

醫囑、訪視頻率由醫師開立

醫師：

• 階段轉換/照護期滿

須重新評估醫囑

• 至少2個月訪視1次

• 自備讀卡設備

• 逐次於健保卡登錄就醫紀錄

• 24小時內上傳

• 不可抗力或因特殊情況經保險人同意者，不在此限。

照護內容 照護項目 照護內容

醫事人員訪視

醫師

開立醫囑/處方、一般西醫門診診療服務(不包括手術、麻醉、血液透析、復健診療、慢性精神疾病居家治療等特定診療服務。)

護理人員 居家護理一般照護、特殊照護、臨終照護及案家自我照護指導

呼吸治療員 居家呼吸照護及案家自我照護指導

社工/心理師 視需要提供服務

藥品處方調劑 調劑、送藥、釋出處方箋

個案健康管理 穩定健康狀態、連結醫療及長期照顧服務資源。協助訪視醫事人員掌握照護對象就醫資訊。

24小時電話

諮詢服務

照護對象發生緊急狀況時，提供照護對象及其家屬24小時醫療專業諮詢服務，必要時應啟動緊急醫療後送程序。

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• 每次訪視應詳實製作病歷或紀錄，且須記錄每次訪視時間。並請照護對象或其家屬簽章；另應製作照護對象之居家醫療照護紀錄留存於案家。

計畫別 個案健康管理 24小時電話諮詢 個案管理費

整合前(

舊制)

104年居家醫療

試辦計畫 ˅ ˅

一般居家照護 ˅

呼吸器居家照護 ˅

安寧居家療護 ˅

新制

居家醫療整合計畫 ˅ ˅ ˅

個案管理機制

• 申請收案之特約醫事服務機構應負責提供個案健康管理及24小時電話諮詢服務，惟前述服務可由照護團隊合作提供。

• 每名照護對象每年支付600點，未滿一年者，按月比例支付，由保險人於年度結束後計算並支付收案之特約醫事服務機構。

12

費用申報-1/2

13

費用項目 費用點數 就醫科別(p20) 費用申報院所

訪

視

費

醫師 1088-1709(論次) 實際就診科別 提供服務醫院或診所

專任或兼任醫師

護理人員 1050-2475(論次) EA-居家護理

提供服務院所

專任或兼任醫事人員 呼吸治療人員 1050-1601(論次) AC-胸腔內科

心理師、社工師 1050-1155(論次) (免填)

個案管理費 600/人年 本署結算，免申報

呼吸器 590(論日) AC-胸腔內科 提供服務院所

藥費、藥服費 核實 原就醫科別 提供服務院所

(護理機構不可申報) 檢驗(查)費 核實 原就醫科別

居家護理

特殊照護/特材 核實 EA-居家護理 提供服務院所

費用申報-2/2

欄位 資料名稱 資料說明 備註

d1 案件分類 居家(E1)、重度居家(A1)、 安寧(A5)

同一療程申報，每月申報一次。

※同病患不同院所(代碼)申報：

• 請實際提供服務之機構，

每月各取一次卡號。

後續訪視(不論是否同一醫事

人員)，依同療程申報。

d4~

d7

特定治療項目代號

EC

d8 就醫科別 居家(01-家醫科)、

重度_呼吸器(AC-胸腔內科)、重度_ㄧ般居護(EA-居護)、安寧(01-家醫科)

d9 就醫日期 該月第一次訪視日期

d10 治療結束日期 該月最後一次訪視日期

d30 診治醫事人員代號

該月第一次訪視人員身分證(醫師/護理/呼吸/其他)

p4 給付項目 醫令代碼 逐筆填報(過卡不取號)

醫事人員各次訪視費應逐筆填報1.醫令代碼

2.執行時間-起/迄

3.執行醫事人員代號

4.就醫科別

p14 執行時間-起 年/月/日

(時分補0) p15 執行時間-迄

p16 執行醫事人員代號

當次訪視人員身分證

14

15

給付項目及支付標準原則

16

居家醫療

•醫師訪視費

•藥費、藥服費

•檢驗(查)費

重度居家醫療

•醫師訪視費-論次

•藥費、藥服費-核實

•檢驗(查)費-核實

•護理訪視費-論次

•呼吸治療人員處置費-論次

•其他專業人員處置費-論次

•呼吸器使用-論日

•特殊材料-核實

•緩和醫療家庭諮詢費-論次

安寧療護

•醫師訪視費

•藥費、藥服費

•檢驗(查)費

•護理訪視費

•呼吸治療人員處置費

•其他專業人員處置費

•呼吸器使用

•特殊材料

•病患自控式止痛-論次

•臨終病患訪視費-論次

備註：各照護階段內之給付項目應依照護對象病情實際需要提供，並非照護階段內各類醫事人員訪視均須提供。

醫事人員合理量

權值 醫師 護理人員 呼吸治療

人員 其他專業

人員

居家醫療 1 - - -

重度居家醫療 1 1 1 1

安寧療護 4 2.2 1 1

服務人次上限 180 100 60 45

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註1：超過合理量不給付，核扣該醫事人員執業院所。

註2：各類醫事人員與現制之服務人次，歸戶合併計算。

部分負擔 部分負擔代碼 費用

未開立藥品 K00(居家照護) 醫療費用*5%

有開立藥品

自行調劑 K20

(居家照護且開立藥品)

(醫療費用-藥費-藥事服務費)*5%

+藥品部分負擔

交付調劑

處方院所 K00(居家照護) 醫療費用*5%

交付機構 部分負擔依門診藥品部分負擔規定計收與申報代碼。

有檢驗

(查)

處方院所申報費用 視有無開立藥品規定申報(參考上表述)

代檢院所申報費用 K00(居家照護) 醫療費用*5%

檢驗機構申報費用 K00(居家照護) 醫療費用*5%

代檢院所或檢驗機構申報費用：

• 案件分類：01(西醫一般案件)。

• 原處方服務機構之特定治療項目代號任一欄：「EC」。

• 醫令調劑方式：「3(接受其他院所委託代(轉)檢)」。 18

監測指標

每人每年門診就醫次數

每人每年住院天數

住院率

急診率

住院個案出院後14日內再住院率

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退場機制

未依排定時間進行訪視且未事先通知照護對象、或參與本計畫有待改善事項，經保險人2次通知限期改善而未改善者。

涉及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第38至40條所列違規情事之一，且經保險人處分者（含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩執行處分者）。

團隊異動，照護項目不足三階段。

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其他

提供健保居家醫療照護時，得併行提供健保代辦之醫療服務(如預防保健等)。

計畫施行期間，與健保原有居家醫療照護服務雙軌併行；計畫分二期逐步整合與推廣，每期3年，期滿應評估全面導入。

21

健保待辦業務_申報方式

非因個案病情治療需要，至案家執行預防保健、戒菸服務等健保代辦醫療服務，不得申報本計畫之各類醫事人員訪視費。

22

近2年無特管辦法第38-40條違規情事、團隊組成完整性、申請文件齊備等

須能提供3階段 居家醫療照護

主責機構提出參與申請書

分區業務組

審核參與資格

組成

醫療團隊

檢附： 1.計畫申請書、團隊組成清單(計畫附件2) 2.團隊合作契約或證明文件。 3.具體之照護團隊內、外轉診服務計畫與 後送機制。 4.其他相關文件(執照、安寧教育訓練)。

計畫申辦1/2

23

計畫申辦_資格審查2/2

照護階段 醫事人員

居家醫療 居家醫療 醫師

重度 居家醫療

ㄧ般 居家照護

醫師、護理師

呼吸器 居家照護

醫師、護理師、呼吸治療師

安寧療護 安寧療護 醫師、護理師、心理師、社工師

註1：若未申辦安寧居家院所，但醫事人員要執行安寧療護業務者，需檢附「安寧教 育訓練證明」。 註2：參與計畫團隊須能提供三階段服務，團隊內至少有一家院所，具有社區安寧服 務項目，呼吸照護可視為團隊內醫事人員專長，選擇性提供。 註3：訪視醫師須具專科醫師資格；各類專業醫事人員提供呼吸照護及安寧療護等居

家醫療照護，應具備各該項目之服務資格。

註4：團隊內院所數無限制，惟團隊內至少有一家居護所。 24

各項居家照護

整合前後差異

(重點摘要)

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居家醫療(ㄧ般醫療訪視)

整合前 (104年-試辦計畫 ) 整合後 (105年-整合計畫)

服務內容 ㄧ般西醫門診服務(不含洗腎、復健、手術、麻醉…等)，可開處方。

收案條件

• 必要條件： 中低收或低收 居住家中、有醫療需求、行動不便 • 任一條件： 殘障等級、罕病、長照轉介、 2樓以上無電梯公寓

• 必要條件： 1.居住家中(不含機構) 2.有醫療需求 3.行動不便

收案審查 VPN建檔→送保險人審核 VPN建檔備查(無事前審查)

收案期限 醫師專業判斷

給付項目

與

支付標準

• 醫師訪視費：不含診察費

論次(1000點/次)

• 診察費-核實(不列入合理量)

• 藥費、藥服費-核實

• 檢驗(查)費-核實

• 醫師訪視費：內含診察費

論次(1553點/次、1709點/次)

• 藥費、藥服費-核實

• 檢驗(查)費-核實 26

重度居家(ㄧ般居家照護)

整合前 整合後

收案條件 依支付標準第五部第1章

• 病人自我照顧能力有限，清醒時50%以上活動限制在床上或椅子上。

• 有明確之醫療與護理服務項目需要服務者。

• 罹患慢性病需長期護理或出院後需繼續護理之病人。

資源耗用群： • 第一類：需居家護理者。(非三管) • 第二類：需特殊護理任1組。 • 第三類：需特殊護理任2組。 • 第四類：需特殊護理≧任3組。

收案審查 VPN建檔備查(無事前審查)

收案相關 4個月-可延長4個月(結案30日內申請)，轉換照護階段，須結案。

可彈性調整，無須結案後重新收案。(照護階段異動，應於1週內至VPN登錄)

醫事人員訪視頻率

• 醫師：1次/2個月為限， • 護理師：2次/月為限， 得依病情需要增加訪視次數， 於申報費用時檢附紀錄

• 醫師依專業判斷，調整各職類醫事人員訪視頻率。

• 各醫事人員具有月合理量上限。

• 醫師：至少1次/2個月；照護階段轉換/照護期滿須重新評估。 27

重度居家-呼吸器1/2

整合前 整合後

收案條件 依「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式計畫」

(呼吸照護第4階)

收案審查 事前專業審查 VPN建檔備查(無事前審查)

收案相關 • 4個月-可延長4個月(結案30日內申請)，轉換照護階段，須結案。

• ALS、先天性肌肉萎縮症：

每年評估1次，3年以後除有特殊理由，原則不再評估。

可彈性調整，無須結案後重新收案。(照護階段異動，應於1週內至VPN登錄)

給付項目 • 居家照護-論日：

(內含：有無呼吸器、醫事人員訪視費、檢驗(查)費)

• 藥費、藥服費-核實

• 特殊材料-核實

• 呼吸器使用-論日

• 醫事人員訪視費-論次

• 檢驗(查)費-核實

• 藥費、藥服費-核實

• 特殊材料-核實

• 緩和醫療家庭諮詢費-論次(2250點) 28

重度居家-呼吸器2/2

整合前 整合後

費用 • 呼吸器-論日(900點/日)

• 自備呼吸器-論日(310點/日)

• 呼吸器-論日(590點/日)

醫事人員訪視費用

無 (內含論日費) 論次 • 醫師：1553點/1709點 • 護理師：1050點~2261點 • 呼吸治療師：1050點~1601點

費用申報上限

• 論日費用*當月收案天數 (900*30=27000點) (310*30=9300點)

• 論日費用*當月收案天數+訪視費+檢驗(查)費 (590*30=17700)+訪視費+檢驗(查)費 (每月實際費用未達27000點，扣除已申報費用差額支付收案機構) • 其餘費用另計：安寧醫療費、藥品相關、心理/社工師訪視費、PCA。

醫事人員訪視頻率

• 醫師：至少1次/2個月， (每次至少1小時) • 護理師：至少2次/月， (每次至少2小時) • 呼吸治療師：至少2次/月， (每次至少1小時)

• 醫師依專業判斷，調整各職類醫事人員訪視頻率。

• 各醫事人員具有月合理量上限。 • 醫師：至少1次/2個月；照護階段轉換/照護期滿須重新評估。

• 新增：心理師/社工師訪視費(1050點/1155點)

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安寧照護 整合前 整合後

收案條件 依支付標準第五部第3章

收案審查 VPN建檔備查(無事前審查)

收案相關 4個月-可延長3個月(結案30日內申請)，轉換照護階段，須結案。

可彈性調整，無須結案後重新收案。(照護階段異動，應於1週內至VPN登錄)

醫事人員訪視頻率

•醫師：1次/週 •護理師：2次/週 •心理師/社工師：1次/週 •得依病情需要增加訪視次數，於申報費用時檢附紀錄

• 醫師依專業判斷，調整各職類醫事人員訪視頻率。

• 各醫事人員具有月合理量上限。 • 醫師：至少1次/2個月；照護階段轉換/照護期滿須重新評估。

醫事人員資格

以「院所」為單位申辦、執行 •甲類(80小時/含40小時見習)： 專責醫師/專責社工師、 專任護理師。 •乙類(13小時/含8小時見習)： 專任醫師/專任護理師

以跨院所「團隊」為單位申辦、執行 • 團隊內至少有一家院所，具有社區安寧服務項目。

• 其餘院所醫事人員完成教育訓練即可執行。

(醫師/護理師/社工師/心理師 可在不同院所執業)

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臺北業務組_計畫諮詢窗口

主責院所 連絡窗口

• 醫院

• 醫院附設--居護所 醫療費用ㄧ科

• 2348-6352 顧小姐

• 2348-6361 羅小姐

• 2348-6319 張小姐

• 西醫基層

• 基層--居護所 醫療費用二科

• 2348-6729 楊小姐

• 2348-6431 黃小姐

• 2348-6405 黃小姐 31

計畫申辦： 醫務管理科：

• 2348-6743 陶小姐

• 2348-6745 蔡小姐

• 2348-6742 張小姐

費用申報與個案申請：

The end

32