1/2008 vol. 37 † helmikuu † suomen diabetesliitto · 2016. 7. 1. · † easd 2007 kuva: timo...

• Hyvä tietää ravinnosta• Diabeettisen nefropatian Käypä hoito -suositus• Diabeetikoiden laadukas jalkojenhoito• EASD 2007

Kuva: Timo Saaristo

VOL. 37 • HELMIKUU • SUOMEN DIABETESLIITTO1/2008

Lilly Medical Information

0800 - 140 240(ilmainen palvelunumero)

Arkisin klo 9-15

Lillyn diabetestuotteisiinliittyvissä kysymyksissä soita

Hyvä tietää ravinnosta

Diabetes ja lääkäri -lehdessä panostetaan vuoden 2008 ajan ravitsemustiedon jakamiseen. Antti Aron artikkelisarjan ensimmäisessä osassa perehdytään täysjyvä- ja kokojyväviljan erinomaisuuteen.

Nefropatian Käypä hoito -suositus

Diabeettisen nefropatian Käypä hoito -suositus kes-kittyy käsittelemään diabeettisen nefropatian ennalta-ehkäisyä, seulontaa, toteamista ja hoitoa. Suosituk-sen mukaan sekä mikroalbuminuriaa että munuaisten suodatuskykyä tulisi seuloa diabeetikoilta vuosittain.

Huomio jalkoihin

Jalkaongelmien hoito pitää kärkipaikkaa diabeteksen hoitokustannuksissa. Jalkojenhoidon ammattilaisten asiantuntemuksesta olisi apua, mutta heidän tieto- taitoaan käytetään liian vähän.

7

11

15

Sisältö

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.

• Vastaavat toimittajat: Dosentti Liisa Hiltunen, gsm 044 703 4533, [email protected] , Dosentti Jukka Westerbacka, gsm 050 570 8709, [email protected] • Toimitus: päätoimittaja Tarja Sampo, p. (03) 2860 222, [email protected] , toimitussihteeri Sinikka Torssonen, p. (03) 2860 221, [email protected] • Lehden yhteystiedot: Diabetes ja lääkäri -lehti, Kirjoniementie 15, 33680 Tampere, p. (03) 2860 111 (ma–pe klo 8–15.30), f. (03) 3600 462, sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi /lehdet • Julkaisija: Suomen Diabetesliitto ry • Ilmoitukset: myyntisihteerit Tarja Pentti, p. (03) 2860 223, [email protected] ja Juha Mattila, p. (03) 2860 231, [email protected] • Tilaukset ja osoitteenmuutokset: Diabeteskeskus, jäsenasiainhoitajat Sari Kavala, p. (03) 2860 235 ja Juha Mattila, p. (03) 2860 231, [email protected] • Ilmestyminen ja tilaushinta: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys- ja marraskuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 12 € + Diabetes-lehden tilaushinta 33 €/vuosikerta (10 numeroa), jäsenetuhinta 10 €/vuosikerta • Ulkoasu: Aino Myllyluoma • Paino: PunaMusta • 37. vuosikerta • ISSN 1455-7827

d ja lääkäriiabetes4 Ajankohtaista: Aika tarkastella ruokavalioasioita

Eliina Aro

5 Pääkirjoitus: Kiitos yhdeksästä vuodesta Carola Saloranta

7 Hyvä tietää ravinnosta: Kokojyvävilja on kaikkein parasta Antti Aro

11 Diabeettisen nefropatian Käypä hoito -suositus: Munuaisten suodatuskyky olisi hyvä seuloa vuosittain Kaj Metsärinne

15 Diabeetikoiden laadukas jalkojenhoito maksaa itsensä takaisin Irmeli Liukkonen, Satu Redman, Riitta Saarikoski

20 Diabeetikoiden riskijalkojen tutkiminen terveyskeskuksissa Jenni Honkanen, Liisi Laitinen, Sanna Talola, Arja Tiippana

22 EASD 2007: • Autonomisen hermoston vaikutus lisäsairauksien syntyyn Milla Rosengård Bärlund • Rasvamaksa liittyy metaboliseen oireyhtymään Anna Kotronen • IAA-positiivisuus tyypin 1 diabeteksen ennustamisessa Heli Siljander • RISC-tulokset patistavat liikkumaan Liisa Hiltunen • Viskositeetin vaikutus aterianjälkeisiin biologisiin vasteisiin Kristiina Juvonen • Vaihteleva sokeritasapaino ja valtimojäykkyys tyypin 1 diabeetikoilla Daniel Gordin • 4-T-tutkimus puoltaa varhaista insuliinihoidon aloittamista Liisa Hiltunen • MikroRNA:t ja niiden rooli diabeteksen patogeneesissa Blanca M. Herrera, Joshua C. Randall, Cecilia M. Lindgren

31 Diabeteshoitajat: ENDCUP antoi uusia oivalluksia ja ystäviä Kaisa Huhkio

34 Koulutusta

4 DIABETES JA LÄÄKÄRI • HELMIKUU 2008

Aika tarkastella ruokavalioasioitaUudistettu diabeetikon ruokavaliosuositus julkais-taan tämän lehden liitteenä. Edellinen suositus on vuodelta 1999.

Uudistamisen teki ajankohtaiseksi vuonna 2004 annettu eurooppalainen suositus, joka on laadittu tiukasti näyttöön perustuen. Tämän jälkeen on toki tullut paljon tutkimustietoa, joka on otettu huomi-oon, mutta eurooppalaisen suosituksen perusteet pitävät edelleen. Viime kesänä julkaistu diabeteksen Käypä hoito -suosituskin noudattaa samoja linjoja. Käypä hoito -suosituksessa ruokavalioasiat jäävät hyvin teoreettiselle tasolle, ja siinä viitataankin Dia-betesliiton julkaisemiin suosituksiin käytännön to-teutuksessa. Tämän ruokavaliosuosituksen luonnos oli Käypä hoito -ryhmän käytettävissä.

Mitä uutta suositus tuo? Ainakin perusteluja ruokavalinnoille ja väljyyttä energiaravintoaineiden osuuksiin energian saannista. Suosituksessa koros-tetaan ruoka-aineiden luontaisen kuidun merkitystä sekä ruuan ja lääkityksen yhteensovittamista.

Suositeltavien käytännön ruokavalintojen tau-lukkoon on lisätty sarake, jossa valintoja perustel-laan. Moni terveydenhuollossa, ravitsemispalve-luissa ja sosiaalitoimessa työskentelevistä joutuu käsittelemään ravitsemusasioita, vaikka heidän kou-lutuksensa ei takaisi edes perustason ravitsemus-osaamista. Taulukon avulla he pystyvät tarjoamaan perusteluita, joita asiakkaat yleensä haluavat.

Energiaravintoaineiden keskinäiset energiaosuu-det puhuttavat aina uuden suosituksen ilmestyt-tyä. Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että hyvä hoitotulos voidaan saavuttaa varsin erilaisillakin energiaravintoaineiden osuuksilla – ainakin tila-päisesti. Diabeetikon ei kuitenkaan kannata lähteä

äärimmäisyyksiin minkään energiaravintoaineen osalta. On vielä paljon tutkittavaa siitä, miten eri-laiset ruokavaliot – erityisesti vähähiilihydraatti-set – lyhytaikaisestikin noudatettuina vaikuttavat. Ensimmäiset viitteet sydäntautien lisääntymisestä vähähiilihydraattisten ruokavalioiden yhteydessä ovat hälyttäviä.

Rasvan laadun suhteen suositus on samalla linjal-la kuin aikaisempikin. Kertatyydyttymättömien ras-vahappojen suosimista on syytä jatkaa, mutta myös monityydyttymättömien rasvahappojen saannista on syytä huolehtia. Se käy helpoimmin käyttämällä kotoista rypsiöljyä ja siitä valmistettuja tuotteita.

Kuidun suhteen tässä suosituksessa annetaan sama ohje kuin eurooppalaisessakin: Diabeetikol-le suositellaan muuta väestöä runsaampaa kuidun saantia. Kun ruokavalion riittävä luontainen kui-tupitoisuus pidetään tähtäimessä, valitaan myös pienemmän glykemiaindeksin (GI) ruokia.

Diabeetikoiden hoitotasapainossa pyritään ja päästään koko ajan lähemmäksi normoglykemiaa. Tämä edellyttää entistä tarkempaa perehtymistä dia-beetikon ruokatottumuksiin ennen lopullista lääke-valintaa, jotta vältyttäisiin turhilta hypoglykemioilta. Tyypin 2 diabeetikoilla parin millimoolin verensoke-rin lasku ei aikaisemmin tuntunut missään. Nykyisillä tasoilla se saattaa aiheuttaa hypoglykemian, johon on syötävä ylimääräistä ruokaa, joka taas osaltaan vaikeuttaa painonhallintaa. Aterian hiilihydraatti-määrän arviointi tuo nykytilanteessa yhä useammalle varmuutta lääkityksen ja ruuan yhteensovittamiseen.

Eliina Aro, ravitsemusterapeutti Suomen Diabetesliitto ry

Ajankohtaista

Lääkäritoimittajana Carola Saloran-nan jälkeen jatkaa dosentti Jukka Westerbacka Helsingin yliopistosta. Jukka Westerbackan tieteellinen toi-minta on keskittynyt hyvin tärkeisiin ja ajankohtaisiin tutkimuskohteisiin: insuliiniresistenssiin liittyvien sydän- ja verisuonisairauksien mekanismeihin sekä rasvamaksan merkitykseen insu-liiniresistenssissä. Hän toimii myös aktiivisesti Suomen Diabetestutkijat ja Diabetologit ry:ssä ja on järjestänyt useita diabetesalan koulutustapahtu-mia.

5DIABETES JA LÄÄKÄRI • HELMIKUU 2008

• Carola Saloranta

Kuva

: Tim

o Sa

aris

to

Pääkirjoitus

Kiitos yhdeksästä vuodesta

Tämä on viimeinen pääkirjoitukseni Diabetes ja lääkäri -lehteen, ja haluan käyttää tilaisuuden hyväkseni kiit-tämällä kaikkia, jotka näiden yhdeksän vuoden aikana ovat vastanneet myönteisesti artikkelipyyntöihini. Olen saanut iloita hyvin kirjoitetuista ja mielenkiintoisista artikkeleista, joiden myötä lukijoiden tietämys diabe-teksesta on toivottavasti karttunut. Kirjoitustyö on hyvin arvokasta, varsinkin kun tiedän hyvin, että aika siihen on otettava melko olemattomasta vapaa-ajasta.

Haluan myös lämpimästi kiittää lehden toimituskun-taa, jonka kanssa on aina ollut erittäin mukava tehdä yhteistyötä. He ovat kaikki niin mukavia, että jäin tä-hän tehtävään hieman kauemmaksi aikaa kuin alun perin oli aikomus. Näin on tainnut käydä aikaisem-min joillekin muillekin… Toimitustyö on kiehtovaa, ja ojennan nyt tehtävän ilomielin eteenpäin Jukka Wes-terbackalle.

Yhdeksän vuoden aikana diabeteksessa on ehtinyt ta-pahtua paljon, sekä käytännön työn että tutkimuk-sen saralla. Muutamia hyviä esimerkkejä ovat Deh-kon aloittaminen ja menestyksekäs läpivieminen, uudet lääkkeet ja hoitomuodot saarekesiirrot mukaan lukien sekä viime vuoden läpimurto alttiusgeenien suhteen. Kehitys ei varmastikaan lopu tähän, vaan Diabetes ja lääkäri -lehteen riittänee aiheita myös tulevaisuudessa.

EASD-katsaukset jatkuvat tässä lehdessä. Muun muas-sa mikro RNA:t ovat mielenkiintoisia, ja niistä toivot-tavasti kuullaan vielä jatkossakin. Antti Aro aloittaa ra-vitsemusta käsittelevän koko vuoden jatkuvan sarjansa, jonka ensimmäinen osa käsittelee kokojyväviljaa. Kaj Metsärinne referoi nefropatian Käypä hoito -suositusta ja Irmeli Liukkonen kumppaneineen kirjoittaa aina niin tärkeästä jalkojen hoidosta.

Toivotan Jukalle työn iloa ja lehdelle menestystä!

Ammattilaisaineistot

Postimaksut ja lähetyskulut sisältyvät maksullisten materiaalien hintoihin. Yli 85 euron painotuotetilauksista annetaan 15 %:n alennus (ei koske Diabetes-kirjaa, Lapsen diabetes -kansiota eikä d-Pes Clinic -CD:tä). Yli 17 euron tilaukset toimitetaan postiennakolla. Ilmaismateriaaleista peritään lähetyskulut siten, että yli 1 kpl/nimike tilauksista veloitetaan 7,50 euroa. Ilmaismateriaalien lähetyskuluja ei peritä diabetesyhdistyksiltä. Oikeus hinnanmuutoksiin pidätetään.

• Kirjoniementie 15, 33680 Tampere • p. (03) 2860 111 • f. (03) 2860 422

• [email protected] • www.diabetes.fi/aineistot

Diabetesliitolta hoidonohjauksen tueksiDiabetesliitolta hoidonohjauksen tueksi

Jalkojen ja hampaiden hoito

3011 d-Pes Clinic -opetus-cd diabeetikon jalkojen kliiniseen tutkimiseen

tarjous 190 euroaRepäisylehtiöt:*3060 Kenkäresepti3030 Kenkien valinta3029 Jalkajumppa3042 Jalkojen tutkimus- ja seurantalomake3038 Hampaat puhtaiksi ja suu kuntoon

Silmänpohjamuutokset

Silmänpohjamuutoksista ja niiden hoidosta on tekeillä uusi opas.

Seuranta, sosiaaliturva

5131 Diabeteksen seurantakortti maksuton

5114 Minulla on diabetes -kortti maksuton

5116 Diabeetikon sosiaaliturva -opas maksuton (myös internetissä

www.diabetes.fi/sosturva)

Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy, raskausdiabetes

3050 Riskitesti eli tyypin 2 diabeteksen riskin arviointilomake, 50 sivun lehtiö maksuton9037 Tuijota omaan napaasi – Onneksi tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä -esite maksuton9038 Liikunta ehkäisee diabetesta – Testaa riskisi -juliste maksuton2025 Mikä nyt neuvoksi? Opas tyypin 2 diabetesriskin hallintaan 2 euroa2019 Ohjeita sinulle, joka olet vaarassa sairastua raskausdiabetekseen -lehtinen 2 euroa2017 Raskausdiabetes – Pidä huolta itsestäsi ja vauvastasi -opas 4 euroa

Päivähoito, koulu

3037 Diabetes leikki-ikäisellä – Opas päivähoitoon 3 euroa3036 Diabetes kouluikäisellä – Opas kouluille 3 euroa

1010 Diabetes-kirja, v. 2006 42 euroa

Diabetesneuvonta

3013 UUSI Ikäihmisen diabetes – Hyvän hoidon opas 14,50 euroa3053 Pistä insuliini oikein -repäisylehtiö*3024 Insuliinihoidon ohjauspaketti (tyypin 1 diabetes) 17 euroa2027 Oy Haima Ab -kuva- ja värityskirja lapsille 7 euroa3010 Lapsen diabetes – Perheen kansio 25 euroa (tehtävävihkoja tilattavissa myös erikseen lapsille 4 euroa ja nuorille 6 euroa)

Ruokavalio

3012 UUSI Diabetes ja ruoka – teoriaa ja käytäntöä terveydenhuollon ja ravitsemisalan ammattilaisille -kirja 26 euroa3014 Ratkaisuja ravitsemusneuvontaan – ongelmista onnistumisiin syömisen hallinnassa -kirja 12 euroa5117 Diabeetikon ruokavalinnat -esite

maksuton4012 Diabeetikon ruokavalinnat -kalvosarja (10 kalvoa) 25 euroa3056 Sinä valitset -juliste 2 euroa3064 UUSI Ole hyvä -lautasmallijuliste 2 euroa5127 UUSI Sydänmerkki-juliste maksuton3041 Sydänmerkki-esite ammatti- henkilöstölle maksuton5121 Sydänmerkki-esite kuluttajille

maksuton3011 Ruokapelikortit (hh-arviointi) 10 euroaDiabeetikon ruokavalinnat repäisylehtiöt:*3016 Esimerkki päivän aterioista 1 200 kcal3017 Esimerkki päivän aterioista 1 800 kcal3018 Aterioita 350–400 kcal3019 Aterioita 500–600 kcal3020 Vaihtoehtoja välipaloiksi3022 Valitse pehmeää/vältä kovaa rasvaa3023 Sinä valitset (rasva ja liikapaino)

* Repäisylehtiöt: 25-sivuinen 9 euroa, 50-sivuinen 11 euroa, 100-sivuinen 16 euroa

AINEISTOA MYÖS• maahanmuuttajille tyypin 1 ja 2 diabeteksesta eri kielillä

Aiemmin kiinnitettiin runsaasti huomiota liuke-nemattoman ja liukoisen kuidun eroihin. Liukoisen kuidun oli todettu suurina annoksina vaikuttavan edullisesti glukoosi- ja lipidiaineenvaihduntaan. Nykyisin tästä on enimmäkseen luovuttu, sillä useimmissa runsaskuituisissa elintarvikkeissa on sekä liukenematonta että liukoista kuitua.

Täysjyväviljassa on runsaasti selluloosaa, mut-ta ohrassa ja kaurassa on lisäksi liukoista beeta-glukaania ja rukiissa hemiselluloosia. Hedelmissä ja palkokasveissa taas on runsaammin liukoista pektiiniä.

Osa väestötutkimuksissa todetuista kuidun yh-teyksistä terveyteen johtuu kuidusta itsestään, osa taas voi olla seurausta viljan kuidun ja muiden ra-vintoaineiden yhteisvaikutuksista.

Viimeaikaisten epidemiologisten tutkimusten mu-kaan erityisesti kokojyvä- ja täysjyväviljan runsaaseen käyttöön liittyy edullisia terveysvaikutuksia.

Tutkimukset osoittavattäysjyväviljan etuja

Yhdysvalloissa on seurattu kuidun saannin yhteyttä tyypin 2 diabeteksen riskiin kahdessa suuressa ai-neistossa. Tutkimuksiin osallistui yhteensä 161 737 sairaanhoitajaa, jotka tutkimusten alussa olivat 26–65-vuotiaita. Seuranta kesti 10 –18 vuotta. Sinä aikana 6 486 osallistujaa sairastui diabetekseen.

Runsas täysjyväviljan nauttiminen pienensi dia-beteksen riskiä. Runsaimmin täysjyväviljaa käyttä-neen viidenneksen riski oli 37 prosenttia pienempi verrattuna niukimmin täysjyvävalmisteita käyttä-neeseen viidennekseen (4).

Täysjyväviljaa runsaasti käyttävillä on todettu pienentynyt diabetesriski USA:ssa ja Suomessa tehdyissä väestötutkimuksissa. Tämä voi johtua kuidun, mikroravintoaineiden ja glykemiakuormaa pienentävän rakenteen yhteisvaikutuksista. Paras hyöty täysjyväviljasta saataisiin lisäämällä koko-jyväviljan kuten suurimoiden ja rouheiden käyttöä teollisuudessa ja ruuanvalmistuksessa.

Imeytymättömien hiilihydraattien eli ravintokui-dun runsas saanti on suositeltavaa luontaisesti kui-tupitoisten elintarvikkeiden monien terveellisten vaikutusten takia. Kuidun päivittäiseksi kokonais-saanniksi terveelle väestölle suositetaan Suomessa 25 –35 grammaa (3 g/MJ) (1).

Diabeetikoille riittävä kuidun saanti on erityi-sen tärkeää. Suomalaisissa diabeetikon ravitsemus-suosituksissa tavoitteena onkin eurooppalaisten suositusten mukaisesti muuta väestöä runsaampi kuidun saanti, 40 grammaa vuorokaudessa (2). USA:ssa ja Kanadassa sen sijaan on katsottu, ettei ole näyttöön perustuvaa aihetta suositella diabeeti-koille muuta väestöä runsaampaa kuidun saantia.

Suomalaisten miesten keskimääräinen kuidun saanti on 21,8 ja naisten 18,5 grammaa vuorokaudes-sa. Leivän ja muiden viljavalmisteiden osuus tästä on miehillä 70 prosenttia ja naisilla 58 prosenttia (3).

Käsitykset kuidun määritelmästä ja saantimää-ristä ovat vaihdelleet käytetyistä menetelmistä riip-puen. Nykyään kuiduksi luetaan tavallisesti sellai-set ravinnon hiilihydraatit, jotka eivät sula ihmisen ohutsuolessa. Osa kuidusta, kuten selluloosa, on liukenematonta. Vesiliukoinen osa taas geeliytyy eli muodostaa hyytelömäisen vesiliuoksen.


1Runsaasti täysjyväviljaa käyttävillä pienentynyt diabetesriski

Kokojyvävilja on kaikkein parasta• Antti Aro

Hyvä tietää ravinnosta

Ravitsemus on Diabetesliitossa vuoden 2008 teemoja. Diabetes ja lääkäri -lehdessä aiheeseen paneudutaan siten, että vuoden jokaisessa numerossa on LKT, professori Antti Aron ravitsemusta käsittelevä artikkeli.

Samat tutkijat tekivät myös meta-analyysin liit-tämällä mukaan neljä aikaisemmin julkaistua seu-rantatutkimusta, joissa oli selvitetty viljan käytön ja tyypin 2 diabeteksen riskin yhteyksiä. Yhdistet-tyyn aineistoon kuului 286 125 osallistujaa, joista 10 944 oli sairastunut diabetekseen tutkimusten seuranta-aikana.

Tulosten perusteella arvioitiin, että kaksi an-nosta täysjyväviljavalmisteita päivässä pienensi diabeteksen riskiä 21 prosenttia. Tilastollisessa analyysissa otettiin huomioon sekoittavat tekijät kuten painoindeksin muutokset.

Meta-analyysin kuudesta aineistosta viisi oli USA:sta. Yksi aineistoista oli suomalaiseen Au-toklinikka-aineistoon perustuva tutkimus, jossa seurattiin 4 316 henkilöä, miehiä ja naisia, keski-määrin kymmenen vuoden ajan (5).

Suomalaisessa aineistossa kuidun saanti oli kes-kimäärin runsaampaa ja perustui etupäässä rukiin käyttöön. Täysjyväviljan ja diabetesriskin välinen yhteys oli saman suuntainen kuin USA:ssa tutki-tuissa aineistoissa, joissa kuitua käytettiin vähem-män ja sen saanti perustui enimmäkseen vehnän ja tumman riisin käyttöön.

Monet mekanismitmahdollisia

Yhteen USA:ssa tutkituista aineistoista (Iowa Women’s Health Study) oli osallistunut 41 836 naista 17 vuoden ajan. Siinä täysjyväviljan käyttö korreloi kääntäen sepelvaltimotaudin, aivohalva-usten ja diabeteksen lisäksi myös muiden infl am-matoristen tilojen kuten hengityselinsairauksien ja neurologisten tautien riskiin (6).

Tutkijat arvelivat anti-infl ammatoristen vaiku-tusten perustuvan täysjyväviljaa runsaasti nautti-neiden oksidatiivisen stressin vähenemiseen. Täl-laiseen mahdollisuuteen viittaa myös yksi kliininen koe, jossa tummasta riisistä, ohrasta ja kasviksista valmistettu kuitulisä vähensi lipidiperoksidaation mittareiden kuten seerumin malonidialdehydin ja virtsan 8-epiprostaglandiini F2:n pitoisuuksia se-pelvaltimotautia sairastavilla miehillä (7).

Täysjyväviljan komponentit voivat myös muo-kata insuliinivaikutukseen ja infl ammaatioon liit-tyvää geeniekspressiota. Kuopiossa tehdyssä tut-kimuksessa, johon osallistuneilla oli metabolinen oireyhtymä, todettiin ruisleivän ja tumman pastan syömisen vaikuttavan ihonalaisen rasvakudoksen

geeniekspressioon. Se vähensi insuliinisignaaliin ja apoptoosiin kytkeytyneiden geenien ekspressiota ja lisäsi sytokiinivälitteiseen immuniteettiin ja inter-leukiineihin liittyvien geenien ekspressiota (8).

Muutokset olivat painon muutoksista riippu-mattomia. Verrokkiryhmässä ruisleipää vastaava kuitumäärä saatiin kauraleivästä.

Edellä mainituissa laajoissa väestötutkimuksis-sa täysjyväviljaksi on luettu sellaiset viljavalmis-teet, joissa ainakin 25 prosenttia oli täysjyväviljaa. Suuri osa on ollut hienoksi jauhettua viljaa, eikä kokojyvävalmisteiden osuutta saannista ole mah-dollista arvioida.

Täysjyväviljavalmisteet, joissa jyvän kuoriosa on mukana, sisältävät kuidun lisäksi runsaasti vi-tamiineja ja kivennäisaineita kuten magnesiumia, jonka on myös arveltu vaikuttavan diabetesriskiin.

Kokojyväviljassa, jossa jyvien rakenne on py-ritty säilyttämään, kuiturakenne suojaa tärkkelys-jyväsiä hydrolyysilta. Tästä johtuen kokojyväval-misteiden glykemiaindeksi ja glykemiakuorma ovat pienempiä kuin hienoksi jauhettujen viljavalmistei-den, joiden glykeeminen vaikutus ei selvästi riipu kuitupitoisuudesta.

Osa täysjyvävalmisteiden edullisesta vaikutuk-sesta diabeteksen ja sepelvaltimotaudin riskiin voi näin välittyä kokojyvätuotteiden kuten ryynien ja rouheiden pienemmän glykemiavaikutuksen kautta.

Kokojyvä- vai täysjyväviljaa?

Englannin kielessä käsitteet ”wholegrain” ja ”wholemeal” tarkoittavat samaa asiaa eli täys-jyvävalmisteita riippumatta siitä, miten hienoksi jyvät on jauhettu.

Suomessa täysjyväviljalla tarkoitetaan viljaval-misteita, jotka sisältävät myös jyvien kuitu- ja ra-vintoainepitoisen kuoriosan ja jotka käsittävät sekä kokonaiset jyvät ja suurimot että tummat hienoksi jauhetut jauhot. Täysjyvävilja on myös hyväksytty ravitsemukselliseksi väitteeksi, jota voidaan käyt-tää myyntipäällyksissä ja mainonnassa.

Kokojyväviljalla puolestaan on yleensä tarkoi-tettu valmisteita, joissa on pyritty säilyttämään jyvän luontainen rakenne. Käsitettä ei kuitenkaan ole tarkemmin määritelty eikä sitä käytetä päällys-merkinnöissä.

Hienoksi jauhettujen ja karkeampien viljaval-misteiden kemiallinen koostumus (kuten kuidun,


vitamiinien ja kivennäisaineiden määrät) voi olla täysin samanlainen, mutta kokojyvistä tai suuri-moista koostuvan viljan glukoosiaineenvaihdun-taan kohdistuvat vaikutukset ovat edullisempia johtuen pienemmästä glykemiavaikutuksesta.

Teollisuudessa pyrkimys tuottaa helpommin ja nopeammin valmistettavia elintarvikkeita on joh-tanut pidemmälle puhdistettujen ja hienommaksi jauhettujen viljavalmisteiden lisääntyneeseen tuo-tantoon. Valmisruokiin ja leivontaan kannattaisi kuitenkin kehittää myös tuotteita, jotka sisältävät suurimoita, kokojyviä ja rouheita. Tällaisten elintar-vikkeiden vaikutukset olisivat edullisempia diabeeti-koille ja suuren diabetesriskin omaaville henkilöille.

Kokojyvätuotteet kuluttaja voi löytää valitse-malla runsaasti kuitua sisältävistä täysjyvävalmis-teista sellaisia, joiden valmistusaineiden luettelossa mainitaan suurimot ja rouheet ennen jauhoja. Val-mistusaineethan luetellaan paljousjärjestyksessä.

Sellaisten tuotteiden, joita valmistettaessa vaaleaan viljaan on lisätty leseitä tai puhdistettu-ja kuitufraktioita, vaikutukset saattavat rajoittua pelkästään ummetuksen lievitykseen. Valitsemalla luontaisesti runsaskuituisia kokojyvätuotteita saa todennäköisemmin edukseen viljan kaikki hyödyl-liset terveysvaikutukset.

• Antti AroLKT, [email protected]

Kirjallisuutta1. Nordic Nutrition Recommendations 2004. Nord 2004;132. Suomen Diabetesliitto ry. Diabeetikon ruokavaliosuositus 2008. 3. Männistö S, Ovaskainen M-L, Valsta, L, (toim). Finravinto 2002-tutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3/2003.4. de Munter JSL, Hu, FB, Spiegelman D, Franz M, van Dam RM. Whole grain, bran, and germ intake and risk of type 2 dia-betes: a prospective cohort study and systematic review. PLoS Medicine 2007;4(8):e261.5. Montonen J, Knekt P, Järvinen R, Aromaa A, Reunanen A. Whole-grain and fi ber intake and the incidence of type 2 diabe-tes. Am J Clin Nutr 2003;77:622-629.6. Jacobs DR Jr, Frost Andersen L, Blomhoff R. Whole-grain consumption is associated with a reduced risk of noncardiovas-cular, noncancer death attributed to infl ammatory diseases in the Iowa Women’s Health Study. Am J Clin Nutr 2007;85:1606-1614.7. Jang Y, Lee JH, Kim OY, Park HY, Lee SV. Consumption of whole grain and legume powder reduces insulin demand, lipid peroxidation, and plasma homocysteine concentration in patie-nts with coronary artery disease: randomized controlled clinical trial. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:2065-2071.8. Kallio P, Kolehmainen M, Laaksonen DE, Kekäläinen J, Salopuro T, Sivenius K, Pulkkinen L, Mykkänen HM, Niskanen L, Uusitupa M, Poutanen K. Dietary carbohydrate modifi cation induces alterations in gene expression in abdominal subcuta-neous adipose tissue in persons with the metabolic syndrome: the FUNGENUT Study. Am J Clin Nutr 2007;85:1417-1427.


• Sinikka Torssonen

Loistavia D2D-toimintamalleja palkittiin

Dehkon D2D-toimijasymposium kokosi viime marraskuun lopussa Helsinkiin parisataa aktii-vista toimijaa. Toimijasymposium todisti, että hanke ei ole vain kasoittain paperia, vaan kentällä tapahtuu. Pelätystä hankeväsymyksestä ei sympo-siumissa näkynyt merkkejä.

Kuopion yliopiston rehtori professori Matti Uu-situpa kehui D2D:tä toimivaksi ja Suomea maaksi, josta muut hakevat mallia tyypin 2 diabeteksen eh-käisyssä. Siksi tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman alasajo kuulostaisi hänestä oudolta ajatukselta.

Tapahtumassa palkittiin viisi hyväksi todettua toimintamallia, yksi kustakin hankkeen sairaanhoi-topiiristä. Lyhyet kuvaukset palkituista toiminta-malleista löytyvät Dehkon internetsivuilta www.diabetes.fi /dehko kohdasta Toimijasymposium.

Palkitut hankkeet:

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri: Toiminnallinen painonhallintaryhmäEtelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri: Liikku-misreseptin ryhmätäyttömalliPohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri: Raa-hen seudun terveydenhuollon kuntayhtymän malliKeski-Suomen sairaanhoitopiiri: Syöden sola-kaksi, hikoillen hoikaksi -terveysmessukiertuePohjois-Savon sairaanhoitopiiri: Tyypin 2 dia-beteksen hoitopolkujen kehittäminen Siilin-järven ja Maaningan terveydenhuollon kun-tayhtymässä D2D-peli ja hoitopolkujen ker-tausharjoitus.

•

•

•

•

•

5th World Congresson Prevention of Diabetesand its ComplicationsJune 1–4, 2008Helsinki, Finland



Korkeatasoinen ohjelma, yli 100 puhujaa. MSD:n ja Bayerin satelliittisymposiumit. Kaupallinen ja Non profi t -näyttely.

Laadukas sosiaalinen ohjelma

www.wcpd2008.fi

Tule kuulemaan diabetesalan maailmanhuippuja!

Diabeteksen ja sen lisäsairauksien ehkäisyn maailmankongressi 1.–4.6.2008 Helsingissä

Mikroalbuminuriaa pidetään diabeettisen nefropatian varhai-simpana ilmenemis-

muotona.

Diabeettisen nefropatian Käypä hoito -suositus

Yli puoli miljoonaa suomalaista sairastaa diabe-testa. Osalle heistä kehittyy mikrovaskulaari- komplikaationa nefropatia, jonka varhaisin merkki on jatkuva mikroalbuminuria. Noin 20–30 prosentil-la tyypin 1 diabeetikoista havaitaan mikroalbumin-uriaa, kun sairaus on kestänyt 15 vuotta. Tyypin 2 diabeetikoista 20–30 prosentilla mikroalbuminuri-aa esiintyy jo taudin toteamisen aikaan.

Diabetes on yleisin ja tärkein kroonisen munuaisten vajaatoiminnan syy ja dialyysihoidon aihe. Tässä kirjoituksessa referoitava, äskettäin julkaistu (1) diabeettisen nefropatian Käypä hoito -suositus ei kuitenkaan ota kantaa diabeetikon kroonisen mu-nuaisten vajaatoiminnan hoitoon tai dialyysihoidon ongelmiin. Se keskit-tyy nimenomaan käsittelemään dia-beettisen nefropatian ennaltaehkäi-syä, seulontaa, toteamista ja hoitoa.

Nefropatialle altistavia tekijöitä ovat huono glukoositasapaino, ko-honnut verenpaine, tupakointi ja perinnölliset tekijät. Muun muassa glukoositasapainon parantaminen, verenpaineen tarkka hoito ja tupa-koimattomuus ovat siten ennaltaehkäisyn ja hoi-don kannalta tärkeässä asemassa. Kokonaisvaltais-ta lääkehoitoa ja terveyttä edistävää lääkkeetöntä hoitoa ei myöskään sovi unohtaa.

Tehokastaseulontaa

Mikroalbuminuriaa pidetään diabeettisen nefropa-tian varhaisimpana ilmenemismuotona. Tyypin 1 diabeetikoilta, joiden sairaus on kestänyt yli viisi

vuotta, mikroalbuminuriaa tulee seuloa vuosittain. Tyypin 2 diabeetikoilta sitä tulee seuloa heti taudin toteamisen jälkeen.

Vaikkei suosituksessa sinänsä käsitellä lasten diabetesta, vaikuttaisi luontevalta seuloa mikroal-buminuriaa myös murrosikäisiltä ja aikuisilta tyy-pin 1 diabeetikoilta, vaikka taudin alkamisesta olisi kulunut vähemmän aikaa kuin viisi vuotta.

Diabeetikon mikroalbuminuria etenee osalla po-tilaista munuaisten vajaatoimintaan ja lisää sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden vaaraa.

Mikroalbuminurian toteamismenetelmäksi suositellaan virtsan albumiini- ja kreatiniinipitoi-suuden suhteen määritystä kertanäytteestä (U-alb/krea) tai ajastettua albumiinin yökeräystä (cU-alb) (taulukko 1, s. 12). Virtsaan erittyneen albumiinin vuorokausikeräys on niin sanottu kultastandardi,

mutta se ei sovellu seulontamene-telmäksi.

Koska albumiinin eritys vaihte-lee päivittäin ja koska virtsatiein-fektio, akuutti kuumetauti, fyysinen rasitus, kuukautiset ja sydämen va-jaatoiminta voivat sitä lisätä, pitäisi mikroalbuminuria-diagnoosin pe-rustua kahteen positiiviseen löydök-seen kolmessa 3–6 kuukauden aika-na tehdyssä tutkimuksessa.

Eräiden tutkimusten mukaan diabeetikon mu-nuaistoiminta saattaa huonontua, vaikka mikro-albuminuriaa ei kehittyisikään tai se ei vaikeutuisi (2–4). Siksi mikroalbuminurian tai proteinurian tutkimisen lisäksi suositellaan, että laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (glomerular fi ltrati-on rate, eGFR) määritettäisiin vuosittain.

Suositeltavin tapa mitata munuaistoimintaa on määrittää laskennallinen GFR plasman kreatinii-nipitoisuuden pohjalta käyttäen joko Cockroft–Gaultin kaavaa (CG) tai MDRD-kaavaa (5). CG-

Mikroalbuminuriaa ja munuaisten suodatuskykyä tulisi seuloa vuosittain

• Kaj Metsärinne


CG-kaava paljastaa lievän tai alkavan mu-nuaisten vajaatoimin-nan paremmin kuin yksittäinen seerumin kreatiniinin määritys.

Pitkäkestoinen, eri riskitekijöihin koko-

naisvaltaisesti kohdis-tuva intensiivinen

hoito ehkäisee nefro-patian etenemistä.

kaava miehille on 1.23 x (140 – ikä (v)) x paino (kg) /P-Krea (µmol/l) ja naisille 1.23 x (140 – ikä (v)) x paino (kg) x 0.85 / P-Krea (µmol/l).

CG-kaava toimii varsin hyvin normaalipainoisilla potilailla, joiden GFR on normaali tai lähes normaali. MDRD-kaava taas on tarkempi po-tilailla, joiden munuaistoiminta on selvästi huonontunut (GFR alle 60 ml/min/1.73 m2), koska se on tehty munuaispo-tilaiden aineistolla. CG-kaava paljastaa lievän tai alkavan munuaisten vajaatoiminnan paremmin kuin yksittäinen seerumin kreatiniinin määritys, samoin kuin plasman kystatiini C:n määritys voi paljastaa munuaisten lievän vajaatoiminnan. Krea-tiniinipuhdistuman mittaus sen sijaan ei sovellu seulontamenetelmäksi.

Kokonaisvaltaista,intensiivistä hoitoa

Pitkäkestoinen, eri riskitekijöihin kokonaisvaltaisesti kohdistuva in-tensiivinen hoito ehkäisee nefropati-an etenemistä (6). Tällöin verenpai-ne, sokeritasapaino ja kolesteroli-arvot pyritään saamaan suositusten mukaiseksi. Myös elintapaohjauk-sen merkitys sairauksien ehkäisyssä ja hoidossa on pidettävä mielessä.

Kohonneen verenpaineen hoito.Verenpainetavoite on diabeettisessa nefropatiassa alle 130/80 mmHg. Jos proteinuria ylittää määrän 1 g/vrk, verenpainetavoite on alle 125/75 mmHg (7).

ACE:n estäjät ja angiotensiinire-septorin (ATR) salpaajat ovat ensi-sijaisia lääkkeitä diabeettisen nefro-patian ehkäisyssä ja hoidossa, koska

verenpaineen laskemisen ohella ne vähentävät te-hokkaasti proteinuriaa (8–13). Kombinaatiohoitoa tarvitaan usein. Hydroklooritiatsidi tai kalsiumsal-paaja on looginen valinta ACE-estäjän tai ATR-salpaajan rinnalle.

ACE-estäjistä ja ATR-salpaajista on hyötyä vai-keassakin vajaatoiminnassa (GFR alle 30 ml/min), eikä niiden käyttöä pidä tarpeettomasti keskeyttää (14). Erityisesti silloin, jos seerumin kreatiniinipi-toisuus on lähtötilanteessa suurentunut (yli 124 µmol/l), ACE-estäjän tai ATR-salpaajan käyttö on

aloitettava pienellä annoksella ja po-tilasta on seurattava tiiviisti.

Seerumin kreatiniini- ja kalium-pitoisuuden määritys on tarpeen 1–2 viikon kuluttua hoidon aloituksesta ja annoksen nostamisen jälkeen. Hoitoa aloitettaessa seerumin kreatiniinipitoi-suuden lievä nousu heijastaa munuais-keräsen paineen laskua. Se on normaa-lia ja ennustaa munuaisten toiminnan

Taulukko 1. Albuminurian toteamisen määritelmät, menetelmät ja viitearvot miehillä ja naisilla.

Aamuvirtsasta 24h virtsasta Yövirtsasta

Albumiini (mg/l)

Albumiini/kreatiniini -suhde (mg/mmol)

Albumiini (mg/24h)

Albumiini (µg/min)

Normaali <20 <3M <2.5N <3.5

<30 <20

Mikroalbuminuria 20–200 3–30M 2.5–25N 3.5–35

30–300 20–200

Makroalbuminuria (proteinuria)

>200 >30M >25N >35

>300 >200

M=mies, N=nainen


Tupakoimattomuus on ehdottomasti yksi hoi-

don kulmakivistä.

parantunutta säilymistä pidemmällä aikavälillä. Ky-seisten potilaiden ACE-estäjän tai ATR-salpaajan käytön keskeyttäminen on tarpeen vain silloin, jos seerumin kreatiniinipitoisuus nousee yli 30 prosent-tia lähtöarvosta ensimmäisten kahden kuukauden aikana tai kehittyy merkittävä hyperkalemia (seeru-min kaliumpitoisuus yli 5.6 mmol/l)(15).

Hyperglykemian hoito. Hyvä glukoositasapai-no ehkäisee nefropatian ilmaantumista, ja glukoo-sitasapainon paraneminen ehkäisee nefropatian etenemistä (16 –18). Tavoite HbA1c:n suhteen on alle 6–7 prosenttia.

Muu hoito. Tupakoimattomuus on ehdottomasti yksi hoidon kulma-kivistä. Lisäksi proteiinirajoittei-nen ruokavalio saattaa hidastaa diabeettisen nefropatian etenemis-tä munuaisten vajaatoimintaan ainakin tyypin 1 diabeetikoilla. Hyperlipidemian hoito näyttää myös hidastavan diabeettisen nefropatian etenemistä.

Hoitoketjut alueellistenresurssien mukaisesti

Hoitoketjut suositellaan muodostettaviksi alueel-listen resurssien mukaisesti.

Sisätautilääkärin tai nefrologin konsultaatio on aiheellinen, jos tehostetusta hoidosta huolimatta nefropatia etenee (albuminuria lisääntyy tai GFR pienenee). Se on tarpeen myös silloin, jos henki-lölle kehittyy erotusdiagnostinen tai merkittävä hoito-ongelma.

• Kaj MetsärinneLKT, dosentti, munuaistautien osastonylilääkäriTYKS, sisä[email protected]

Kirjallisuus1. Diabeettinen nefropatia - Suomalaisen Lääkäriseuran Duo-decimin ja Suomen Nefrologiyhdistyksen Asettama Työryhmä. Duodecim 2007;123(20):2510-42. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE ym. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003;63:225-32 3. Retnakaran R, Cull CA, Thorne KI, Adler AI, Holman RR. Risk factors for renal dysfunction in type 2 diabetes: u.k. Prospecti-ve diabetes study 74. Diabetes 2006;55:1832-9 4. Perkins BA, Ficociello LH, Ostrander BE ym. Microalbuminuria and the risk for early prog-ressive renal function decline in type 1 diabetes. J Am Soc Nephrol 2007;18:1353-615. www.terveysportti.fi /ltk/ltk.koti?p_haku=gfr6. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Peder-

sen O. Multifactorial intervention and cardio-vascular disease in patients with type 2 diabe-tes. N Engl J Med 2003;348:383-93.7. Gross JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP, Canani LH, Caramori ML, Zelmanovitz T. Dia-betic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment. Diabetes Care 2005;28:164-768. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP ym. Pre-venting microalbuminria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004;351:1941-519. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde

RD. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med 1993;329:1456-62, Erratum in: N Engl J Med 1993:330:152 10. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J ym. The ef-fect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870-8 11. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D ym. Effects of losar-tan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-9 12. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR ym. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-60 13. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Inves-tigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascu-lar outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HO-PE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:253-9, Erratum in: Lancet 2000;356:86014. Batlle D, Ramagudu P, Soler MJ. Progress in retarding the progression of advanced chronic kidney disease: Grounds for optimism. Kidney Int 2006;70:S40-4 15. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibi-tor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med 2000;160:685-9316. The Diabetes Control and Complication Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86 17. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabe-tes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med 2000;342:381-9, Erratum in: N Engl J Med 2000;342:1376 18. Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Sustained effect of intensive treatment of type 1 diabetes mellitus on development and progression of diabetic nephropathy: the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study. JAMA 2003;290:2159-67



Diabeetikoiden laadukas jalkojenhoito maksaa itsensä takaisin

sentissa jalkojenhoidon asiantuntija oli ryhmän jäsenenä.

Suurin osa jalkojenhoitopalveluista toteutetaan ostopalveluna (5). Suomen Kuntaliiton vuonna 2004 julkaisema jalkaterapianimistö auttaa palve-luiden ostajia lisäämällä niiden vertailtavuutta ja helpottamalla tilastointia ja dokumentointia (6).

Erikoissairaanhoidossa kaikissa organisaati-oissa yleensä toimii oma jalkojenhoitaja tai jalka-terapeutti.

Jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin ja diabe-testiimin välinen yhteistyö on usein minimaalis-ta. Se toteutuu lähinnä kirjallisesti tai puhelimitse tapahtuvana konsultaationa. Jalkojenhoitaja tai jalkaterapeutti työskentelee omissa tiloissaan, eikä ostava taho tunne toimintoja eikä asiantuntijoiden koulutuksellisia eroja.

Kun toimitaan saman katon alla, läheisempi yh-teistyö ja avartava moniammatillinen tiimityö ovat mahdollisia (7). Diabeetikon hoito on kokonaisval-taisempaa, ja hoitotulokset ovat parempia.

Kun diabeetikko huomaa kaikkien hoitoon osallistuvien toimivan yhteisten tavoitteiden mu-kaisesti ja puhuvan samaa kieltä, hänen motivoi-tumisensa ja sitoutumisensa omahoitoon vahvis-tuu.

Jalkaterapeuttienvirkoja niukasti

Valtion sokeritautitoimikunnan perustamisesta lähtien (2) Suomen Diabetesliitto, lääkärineuvosto ja yksittäiset lääkärit ovat yhdessä Suomen Jalko-jenhoitajain liitto ry:n kanssa kehittäneet jalkojen-hoitajakoulutusta.

Vuonna 1994 jalkojenhoidon asiantuntijatyö-ryhmän muistio luovutettiin opetusministeriölle ja sosiaali- ja terveysministeriölle. Muistiossa to-dettiin, että koulutuksen siirtyminen koulutasolta opistoasteelle on tärkeää (8). Vuonna 1996 jalko-jenhoitajakoulutus loppui ja korkea-asteen jalka-

• Irmeli Liukkonen • Satu Redman • Riitta Saarikoski

Kansainvälisten tutkimusten mukaan 50 prosent-tia jalkaongelmista ja jopa 85 prosenttia amputaa-tioista olisi ehkäistävissä, jos diabetestyöryhmään kuuluisi jalkojenhoidon asiantuntija (1). Suomessa jalkojenhoidon asiantuntijoita ovat jalkaterapeutit ja rekisteröidyt jalkojenhoitajat.

Jalkaongelmien hoito pitää kärkipaikkaa diabe-teksen hoitokustannuksissa. Diabeetikoista joka toinen saa jossain vaiheessa hoitoa vaativia jalka-ongelmia ja 25–30 prosenttia jalkahaavan. Jalka-ongelman ilmaantuminen on myös johtanut tyypin 2 diabeteksen diagnosointiin.

Jalkojenhoitajan pitäisi kuulua diabetestiimiin. Näin on todettu muun muassa vuonna 1976 jul-kaistussa Valtion sokeritautitoimikunnan mietin-nössä (2) ja vuoden 1995 Diabeetikon jalkojenhoi-tosuosituksessa.

Tutkimusten mukaan niistä diabeetikoista, joil-le oli tehty amputaatio, joka toisen jalkoja ei ollut tutkittu. Suurin osa heistä ei ollut koskaan kuullut-kaan jalkaongelmien ehkäisystä (1).

Viime vuonna ilmestyneessä diabeteksen Käy-pä hoito -suosituksessa sanotaan, että diabeetikon tulisi saada jaloilleen riskiluokitus ja hoito-ohjeet vuosittain (3). Vaikuttaa kuitenkin siltä, että näin ei tapahdu (4).

Vaikka jalkojenhoidon painopiste on siirrettävä haavahoidosta ennaltaehkäisyyn, pelkkä jalkojen omahoito ei riitä. Valmisteilla olevan diabeetikoi-den jalkojenhoitosuosituksen mukaan riskiluoki-tuksen mukaisia jalkojenhoidon asiantuntijan hoi-totoimenpiteitä tarvitaan jo varhaisessa vaiheessa.

Jalkojenhoitousein ostopalvelu

Vuonna 2006 diabetestyöryhmiä oli noin joka toi-sessa terveyskeskuksessa, ja näistä vain 39 pro-

Moni diabeetikko joutuu kustantamaan jalkojenhoitonsa il-

man SV-korvausta tai hoitoyksikön antamaa

maksusitoumusta.


terapeuttikoulutus (210 opintopistettä, 3,5 vuotta) ammattikorkeakoulussa alkoi.

Jalkaterapeuttien koulutusmäärät ovat olleet vähäisiä osittain pätevien opettajien puutteen vuok-si. Opetusministeriön säästöpäätösten seurauksena jalkaterapeuttien koulutus Rovaniemen ammat-tikorkeakoulussa lopetettiin 2006. Nyt Mikkelin ammattikorkeakoulun Savonlinnan yksikkökään ei enää ota sisään uusia opiskelijoita.

Helsingin ammattikorkeakoulu Stadia ei yksin pysty tuottamaan riittävästi jalkaterapeutteja vas-taamaan lisääntynyttä kysyntää ja jalkojenhoitaji-en eläköitymisen aiheuttamaa vajausta.

Jalkaterapeuttien virkoja ja toimia on perus-tettu niukasti. Lisäksi vain harvat työnantajat ovat rohkeasti muuttaneet jalkojenhoitajan viran jalka-terapeutin viraksi ja huomioineet koulu- ja ammat-tikorkeakoulutason palkkaeron.

Opetushallitus on käynnistänyt noin 20:ssa kauneudenhoito-, terveydenhoito- ja ammatillises-sa oppilaitoksessa yhden lukuvuoden pituisen, 60 opintopisteen laajuisen ja näyttötutkintopohjaisen jalkojenhoidon ammattitutkintoon valmistavan koulutuksen. TEO ei re-kisteröi jalkojenhoidon ammattitut-kinnon suorittaneita, koska koulutus ei sisällöltään, laajuudeltaan eikä tutkintonimikkeeltään vastaa aiem-paa jalkojenhoitajan tutkintoa eikä ammattikorkeakoulussa järjestettä-vää jalkaterapeutin tutkintoa (9).

Suurin osa valmistuneista jalka-terapeuteista toimii itsenäisinä am-matinharjoittajina, koska julkisella sektorilla ei ole virkoja tai tarjolla on jalkojen-hoitajan virkoja, joissa palkkaero jalkaterapeutin työhön on melko iso. Moni jalkaterapeutti on jää-nyt ostosopimuskilpailussa nuolemaan näppejään, koska sopimus on tehty edullisemman tarjouksen tekijän kanssa.

Moni diabeetikko joutuu kustantamaan jalko-jenhoitonsa ilman SV-korvausta tai hoitoyksikön antamaa maksusitoumusta (4). Hoito jää irrallisek-si toiminnaksi, eikä diabetestiimi ole tietoinen siitä, miten jalkoja on hoidettu.

Taloudelliset tekijät johtavat diabeetikoiden eriarvoisuuteen jalkojenhoidon saatavuuden ja laadun suhteen paikkakunnittain. Partasen tutki-mus diabeetikoiden hoitotyytyväisyydestä (2003)

osoitti diabeetikkojen (n=2237) olevan tyytymät-tömimpiä juuri jalkojenhoitopalveluihin tai niiden puutteeseen (10).

Jalkaterapeuttien tietotaito ei ole tällä hetkel-lä parhaalla mahdollisella tavalla käytössä, kun diabeetikoiden jalkojenhoitopalveluita kehitetään. Jalkaterapeutin monipuoliseen ydinosaamiseen kuuluvat alaraajojen ja jalkaterien toimintojen ja jalkaterapiatarpeen arviointi, terveyttä edistävä jalkaterapia ja hoitava (kliininen) jalkaterapia. Sitä ovat myös alaraajojen toimintoja tukevat terapiat (toiminnallinen harjoittelu, nivelten mobilisaatio, alaraajojen hieronta, fysikaaliset hoidot), jalkate-rän apuvälineterapia ( yksilölliset tukipohjalliset ja varvasortoosit) sekä johtamis-, kehittämis-, tutki-musosaaminen (11).

Omahoidon ohjaustaja terapioita

Jalkojenhoitosuunnitelma tehdään kokonaisvaltai-sen alaraajojen ja jalkaterien kunnon arvioinnin pe-

rusteella, mieluiten yhdessä diabeeti-kon ja diabetestiimin kanssa. Se kir-jataan hoitokertomukseen kaikkien hoitoon osallistuvien yhteiseen käyt-töön (12).

Hoitosuunnitelma sisältää oma-hoidon ohjauksen lisäksi terapioita, jotka liittyvät virheasentojen paranta-miseen tai pahenemisen ehkäisemiseen sekä lihaskunnon, nivelten liikkuvuu-den ja tasapainon parantamiseen.

Tavoitteita ja suunnitelmaa arvioi-daan säännöllisesti ja muutetaan tarpeen mukaan.

Terveyttäedistävä jalkaterapia

Diabeetikon jalkojenhoidon ohjausta toteuttavat pääsääntöisesti (70 %) diabeteshoitajat (13). Ter-veyskeskuksissa ei juurikaan toteuteta hoidonoh-jausryhmiä, vaikka ryhmäopetus voikin tarjota arvokasta vertaistukea (5).

Salon ja Vannilan tutkimuksessa (n=150) suu-rin osa vastaajista tiesi hyvän jalkahygienian ja so-pivien kenkien edistävän jalkaterveyttä. Vastaajista 69 prosenttia tiesi, että jalat pestään päivittäin, mutta alle puolet kertoi tekevänsä näin. Vastaajista

Jalkaterapiassa keskeistä on jalka-traumojen ehkäisy.


64 prosenttia tiesi hyvän verensokeritason edistä-vän jalkaterveyttä.

Tutkimukseen osallistuneet kaipasivat lisää tietoa yleisimmistä jalkaongelmista: kuivasta ja hilseilevästä ihosta, ko-vettumista sekä turvotuksesta. Vain puolet diabeetikoista oli tietoisia tuntopuutoksista. Diabeetikoiden jalkojen omahoidossa esiintyi puut-teita, vaikka heillä olikin melko hy-vät tiedot jalkojenhoidosta.

Dufvan (4) tutkimuksessa (n=357) yli viidesosa vastaajista ilmoitti, ettei ol-lut koskaan saanut jalkojen omahoidon ohjausta. Omahoidon ohjaus oli yhteydessä jalkojenhoidossa käyntiin. Tulos antaa viitteitä siitä, että muun ter-veydenhuollon henkilöstön antama jalkojen oma-hoidon ohjaus on vähäistä.

Ohjausta saaneet kokivat myös tarvitsevansa jalkojenhoitopalveluita enemmän, mikä viittaa li-sääntyneeseen ymmärrykseen jalkojenhoidon tär-keydestä. Miesten jalkojenhoitotietous oli selvästi huonompaa ja omahoitotottumukset puutteelli-semmat kuin naisilla.

Jalkaterapiassa keskeistä on jalkatraumojen eh-käisy. Omahoidon riskejä ovat paljasjaloin kulkemi-nen, pienten kenkien käyttö ja perinteiset jalkojen-hoitotavat jalkakylpyineen sekä esteettinen hoito.

Diabeetikkoa ohjataan turvallisessa jalkojen omahoidossa sekä sopivien kenkien, sukkien ja jalkaterän apuvälineiden valinnassa. Oleellista on opettaa, kuinka diabeetikko voi hoitaa lieviä ongel-mia ja milloin on otettava yhteys hoitopaikkaan.

Kenkien sopivuus mitataan kenkäreseptin avul-la (14). Diabeetikkoa pyydetään tuomaan arvioita-viksi eri tilanteissa käytettäviä jalkineita: työken-gät, kotikengät ja liikuntakengät (15).

Alaraajojen toimintojatukevat terapiat

Jotta liikunta ei aiheuttaisi jalkoihin ongelmia, kenkien ja sukkien on oltava sopivan kokoiset ja muilta ominaisuuksiltaan jalkaterveyttä tukevat. Jos jalkaterien ääriviivassa on virheasennoista joh-tuvia ulokkeita, ne on syytä pehmustaa, jotta ihon hankaumia ei syntyisi.

Salo-Vannilan mukaan jalkojenhoitoon liit-tyvistä asioista eniten lisätietoa kaivattiin jalka-

voimistelusta (13). Diabeetikoille tulisi antaa kir-jallisia ja suullisia ohjeita lihasten venyttämiseksi ja vahvistamiseksi sekä nivelten toimintojen yl-

läpitämiseksi. Harjoitteet oikeissa alaraajojen linjoissa parantavat ta-sapainoa, pystyasennon hallintaa ja kävelyä (16).

Liikerajoitteisten ylemmän nilk-kanivelen ja isovarpaan tyvinivelen liikkuvuuden palauttamiseksi on saa-tu hyviä tuloksia nivelten passiivisen mobilisaation avulla (17, 18).

Otsonipitoisten jalkaporeilukylpyjen avulla on saatu helpotusta levottomiin jalkoihin (19). Ko-kemuksen mukaan reumaa sairastavat ja huonon-tuneesta alaraajojen verenkierrosta kärsivät ovat hyötyneet myös kylpysarjoista. Neuropaattisten kipujen hoidossa otsoniporekylpysarja lienee ko-keilun arvoinen.

Hoitava eli kliininen jalkaterapia

Ihon suojautuminen sisäisen luun ja ulkoisen pai-neen aiheuttamaan rasitukseen paksuntumalla, ko-vettumalla ja känsiintymällä on erityisesti naisilla varsin yleistä.

Kuiva iho känsiintyy herkemmin kuin rasvattu iho. Diabeetikon omahoidon seurannassa voi ha-vaita lievien kovettumien ja känsien häviävän, kun diabeetikko rasvaa ja hieroo jalkojaan säännölli-sesti ja käyttää sopivan kokoisia sukkia ja kenkiä.

Kovettuman ja känsän vuolemien vähentää pai-netta (1). Ellei hoitoon liitetä keventävää hoitoa ja sopivien kenkien ja sukkien käyttöä, känsä ja kovettuma kasvavat nopeasti uudelleen. Kroonis-tuessaan neuropaattisen kovettuman tai känsän alle tihkuttaa verta. Tämä voi avautua, haavautua ja infektoitua huomaamatta.

Neuropaattisten haavojen puhdistukseen kuu-luu haavaa ympäröivän kovettuman poistaminen terävästi veitsellä. Haavahoitotuotteiden käyttöön liitetään haava-alueen keventäminen ja immobili-saatio (1, 20). Sveitsissä ja USA:ssa on saatu hy-viä tuloksia liittämällä lymfaterapia osaksi haavan hoitoa (21).

Haava uusiutuu 1–4 vuoden jälkeen 27–100 prosentilla henkilöistä (1). Haavan paranemisen jälkeen tehostettu omahoito ja seuranta ovatkin


tärkeässä roolissa. Kenkien merkitys lisääntyy täs-sä vaiheessa (15). Haavakierre voi alkaa uudelleen, jos parantuneilta näyttäviin jalkoihin laittaa yh-deksi illaksi huonot juhlakengät.

Joka viidennellä on hautuneet varvasvälit (22, 23). Ellei varvasvälihautuma parane lampaanvillan ja huolellisen hygienian avulla, vaan leviää jalka-pöydän puolelle, silsan hoito saattaa olla aiheel-lista aloittaa. Kun rasvaushieronnasta huolimatta jalkapohjan hilseily leviää jalkaterän reunoille, ky-seessä on todennäköisesti jalkasilsa.

Kynsisilsan yleisyys lisääntyy iän myötä niin, että 60 vuotta täyttäneistä joka kolmannella on kynsisilsa (24). Kynsi voi parantua, kun kynsisil-san hoito aloitetaan jo varhaisessa vaiheessa pois-tamalla sairas kynnen osa ja käyttämällä ulkoista paikallishoitoa. Kemiallinen haudehoito edistää sairaan kynnen osan poistamista (25, 26, 27). Si-säinen lääkehoito on joskus paikallaan.

Myös diabeettikkolapsilla ja -nuorilla voi esiin-tyä kipeitä ja laaja-alaisia syyliä. Niiden hoito kemiallisella haudehoidolla, jäädyttämällä ja oma-hoitona laastarihoidolla on kivutonta (28).

Sisäänkasvaneen kynnen aiheuttaman tuleh-duksen ehkäisyssä on saatu hyviä tuloksia oikai-semalla kynsilevyä jousihoidon avulla (29). Lievin hoitomuoto on ohjailla kynnen kasvua oikean pi-tuiseksi ja malliseksi eristämällä kuitusidoksella kynnen reunan painuminen kynsivalliin (30).

Jalkateränapuvälineterapia

Omahoitona käytettävät polyuretaanipohjalliset vähentävät jalkapohjan painetta 38 prosentilla (1). Varpaiden lievien virheasentojen ja jalkaterän ää-riviivan mutkien suojaamiseksi on saatavilla pu-ettavia tai itsestään paikallaan pysyviä, pestäviä silikonisuojia (31,32).

Jalkapohjan pehmusteet eivät ole varsinaisia haavan ehkäisykeinoja (1). Painekohtia voi tilapäi-sesti keventää ihoon liimattavan huovan avulla.

Jalkapohjan painealueiden keventämiseen ja kuormituksen tasaamiseen tarvitaan yksilöllisesti valmistetut tukipohjalliset. Tukipohjallisten käyt-töön liitetään aina alaraajojen linjauksen ja lihas-toimintojen tarkistaminen sekä tarvittaessa har-joitteiden ohjaus.

Nopein ja edullisin tapa on hankkia pikapoh-jalliset, jotka tehdään lämpömuotoilulla tai valmis-

elementeistä asiakkaan odottaessa. Paras jalkate-rien asentoa kontrolloiva vaikutus saadaan tuki-pohjallisilla, jotka valmistetaan jalkaterästä otetun jäljennöksen mukaan pitämällä nilkka neutraalissa asennossa. (33, 34, 35)

Jalkaterien toimintoihin vaikuttavien (biome-kaanisten) tukipohjallisten vaikutuksista haavaumi-en ehkäisyyn ei juurikaan ole tutkittua tietoa.

Kokemuksen mukaan jalkaterän asennon tasa-painottaminen lujan, paksun ja pinnalta pehmeän tukipohjallisen avulla motivoi diabeetikon omahoi-toa ja parantaa jalkaterien toimintoja. Rajoittava tekijä on se, että useimmiten diabeetikko joutuu kustantamaan tukipohjalliset itse.

Vakavia jalkaongelmia hoidettaessa diabeetik-ko saa maksusitoumuksen sellaisia yksilöllisiä eri-tysjalkineita varten, joissa on riittävästi sisäkorke-utta ja keinupohja. Jalkineisiin valmistetaan yksi tai kaksi paria yksilöllisiä, keventäviä ja asentoa tukevia tukipohjallisia. (36, 37)

Tukipohjallisten käyttö haavoja ehkäisevänä ja parantavana hoitona kaipaa moniammatillisesti suunniteltua ja toteutettua tutkimusta. Perustana on alaraajojen biomekaniikan tuntemus, tukipoh-jallisten suunnittelu ja valmistaminen.

Monien tutkimusten mukaan varpaat ovat yleisin haavautumisen paikka (38). Silikonista valmistettu-jen yksilöllisten varvasortoosien avulla voidaan oi-kaista liikkuvia, koukistuvia varpaita ja poistaa ihon ja kynsien vaurioita. Varvasortoosi edistää myös var-vashaavauman parantumista. (39, 40, 41)

Toiveissa yksihuippuyksikkö

Viime aikoina podiatrian/jalkaterapian alalta on julkaistu ulkomailla ja kotimaassakin hyviä tutki-muksia. On tärkeää, että Suomessakin kehitetään näyttöön perustuvia hoitokäytäntöjä.

Yhtenäinen kirjaaminen mahdollistaa jalko-jenhoidon tulosten seurannan. Diabeteksen hoito ja tulosten dokumentointi ovat monialaista tiimi-työtä.

Lienee mahdollista kehittää Suomeen ainakin yksi kansainvälisesti vertailtava jalkojenhoitoyk-sikkö, johon tultaisiin tutustumaan ulkomaita myöten. Julkaisutoiminnan kehittämisen tavoit-teena voisi esimerkiksi olla abstrakti tai esitys seu-raavassa kansainvälisessä Diabetic Foot Symposi-umissa keväällä 2011.


• Irmeli LiukkonenSHO, jalkojenhoitaja [email protected]

• Satu Redman TtM, jalkaterapeutti (AMK), Jalkaterapian lehtoriHelsingin ammattikorkeakoulu [email protected]

• Riitta Saarikoski THM, jalkaterapeutti (AMK), Elv, Jalkaterapian lehtoriHelsingin ammattikorkeakoulu [email protected]

Kirjallisuus

1. International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot. www.idf.org/bookshop. 20072. Valtion sokeritautitoimikunnan mietintö. Lääkintöhallitus. Helsinki. 1973.3. Diabeteksen Käypä hoito-suositus. Duodecim. 2007.4. Dufva S. Diabeetikon valmiudet jalkavaurioiden ehkäisemi-seksi. Pro gradu –tutkielma. Turun yliopisto. Hoitotieteen laitos. 2007.5. Koski S. Terveyskeskusten palveluiden tarjonnassa suuria eroja. Diabetes ja lääkäri, 4. 2007.6. Suomen Kuntaliitto. Jalkaterapianimikkeistö. Helsinki. 2004.7. Keinänen-Kiukaanniemi S. Diabeetikoiden hoito moniammatil-lisena yhteistyönä. Diabetes ja lääkäri 2/05. 2005.8. Suomen Jalkojenhoitajain Liitto ry. Jalkojenhoidon asiantunti-jatyöryhmän muistio – ehdotukset jalkojenhoidon ja jalkojenhoi-tajakoulutuksen uudistamiseksi. Helsinki. 1994.9. www.TEO.fi / jalkojenhoidon ammattitukinto. 2007. 10. Partanen, T-M. Diabeetikoiden hoitotyytyväisyys Suomessa 2003. DEHKO-raportti 2003:4. Suomen Diabetesliitto ry. Tam-pere. 2003.11. Jalkaterapeutin opetussuunnitelma. www.stadia.fi /opetus-suunnitelmat. Stadia, Helsingin ammattikorkeakoulu. 2007. 12. Sairaanhoitajan käsikirja. Diabeetikon jalkojenhoito. Kustan-nus Oy Duodecim, Helsinki. 2006.13. Salo H, Vainila V. Diabeetikoiden jalkojen omahoito ja jalka-onglmat. Satakunnan ammattikorkeakoulun sosiaali- ja terveys-alan Rauman yksikkö. 2007.14. Diabetes ja jalkojen omahoito. Suomen Diabetesliitto ry. Tampere. 2006.15. Suomen Diabetesliitto ry. Diabeetikon jalkojenhoitosuositus. Diabetes ja lääkäri, syyskuu. 1995.16. Liukkonen I, Saarikoski R. Terveet Jalat. Kustannus Oy Duo-decim. Helsinki. 2007; 41-44, 59-60 , 65-67, 73-76. 17. Airimo L. Passiivisen mobilisaation vaikutus isovarpaan tyvinivelen liikerajoitukseen. Opinnäytetyö. Helsingin ammatti-korkeakoulu. Helsinki. 2004.18. Van Acker K l, Dijs H M, Driessens M F ym. Effect of phy-sical therapy on limited joint mobility in the diabetic foot; a pilot study. XVI World Congress of Podology, Göteborg. 1998; 20.–23.5.

19. Pennanen P, Repo E. Jalkaterapeuttiset hoitomentelmät levottomat jalat- oireyhtymän hoidossa. Opinnäytetyö. Helsingin ammattikorkeakoulu. Helsinki. 2002.20. Nissen M, Liukkonen I. Diabeettisen jalkahaavan hoito. Kirjassa Liukkonen I, Saarikoski R, toim. Jalat ja terveys. Kus-tannus Oy Duodecim. Helsinki. 2004; 687-696. 21. Gurr J. Diabetic neuropatic foot ulcer complicated by lumphoedema: a case stydy. American Journal Podiatric Medici-ne, vol 40, n:o 1. 2006.22. Ahlfors T, Siltanen S. Jalkakoulun vaikutus Stockmannin työntekijöiden jalkojen omahoidon toteutumiseen. Opinnäytetyö. Helsingin ammattikorkeakoulu.Helsinki. 2000.23. Välimäki M. Aslak® – kuntoutujien alaraajojen kunto ja jalko-jen oma hoitotottumukset. Opinnäytetyö. Jalkaterapian koulutus-ohjelma. Helsingin ammattikorkeakoulu. 2003.24.Heikkilä H. Onychomycosis in Finland. Helsinki: Yliopistopai-no. 1997.25. Keurulainen E-L. Kynsisienen hoito eteerisellä teepuuöljyllä. Opinnäytetyö. Helsingin ammattikorkeakoulu. Helsinki. 200326. Liukkonen I. Kynsisieni. Kirjassa Liukkonen I, Saarikoski R, toim. Jalat ja terveys. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. 2004; 355–361.27. Salonen H-L. Kynsisienen hoito jalkaterapiamenetelmin. Opinnäytetyö Helsingin ammattikorkeakoulu. Helsinki. 2005.28. Liukkonen I. Jalkasyylä. Kirjassa Liukkonen I, Saarikoski R, toim. Jalat ja terveys. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. 2004; 315 –319.29. Harrer, J., Schöffl , V., Hohenberger, W. & Schneider, I. Tre-atment of Ingrown Toenails Using a New Conservative Method. A Prospective Study Comparing Brace Treatment with Emmert’s Procedure. Journal of the American Podiatric Medical Associati-on 95 (6), 2005; 542–549. 30. Lahtela J. Sopivan jalkineen valinta tärkeää. Diabetes ja lääkäri 4. 2007.31. Suomen Apteekkariliitto. Jalkojen hoito. 2005.32. Liukkonen I Saarikoski R. Terveet jalat. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. 2006; 159-174.33. Liukkonen I Saarikoski R. Terveet jalat. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. 2006; 119–125.34. Richie Jr D H. New Approach To Adult-Acquired Flatfoot. Podiatry Today17 (5) 2004; 32 –46.35. Richie Jr D H. Chronic Ankle Instability: Can Orthotics Help? Podiatry Today., 19 (10), 2006; 48 –57.36. Bus Sicco. Foot structure and footwear prescription. Abstract. Diabetic Foot Symposium, Noorwijkerhout, The Net-herlands. 2007.37. Nissen M, Liukkonen I. Diabetikon jalkojenhoidon ehkäisy ja hoidon järjestämien. Kirjassa Liukkonen I, Saarikoski R, toim. Jalat ja terveys. Kustannus Oy Duodecim. Helsinki. 2004; 680 –684.38. van Schie C. Neuropathy: mobility and quality of life. Abstract. Diabetic Foot Symposium, Noorwijkerhout, The Net-herlands. 2007.39. Scir V, Leporati I, Teobaldi L, Ambrosini N, Rizzo L, Piagesi A. Silicone orthesis are effective in preventing neuropatic ulce-ration of the toes in diabetic patients. Abstarct. Diabetic Foot Symposium, , Noorwijkerhout, The Netherlands. 2007. 40. Teobaldi I, Rizzo L Fallani E, Cassano V, Leporati E, Piages-si A. A Structured Follow up Program with Orthesis is Effective in Reducing the Incidence of Lesions in Patients with a High Ulcerative Risk – A Prospective Study. Abstract. Diabetic Foot Symposium, Noorwijkerhout, The Netherlands. 2007.41. Henrikson M, Itäluoto V, Koponen S, Priia T. Varvasortoosin vaikutus diabeetikon jalkaterän ongelmiin. Opinnäytetyö. Helsin-gin ammattikorkeakoulu. Helsinki. 2004.


Diabeetikoiden riskijalkojen tutkiminen ja hoito terveyskeskuksissa

Viime vuonna tehdyn kyselytutkimuksen mukaan diabeetikkojen riskijalkoja tutkitaan suomalaisissa terveyskeskuksissa melko säännöllisesti. Jaloille ei kuitenkaan kaikissa terveyskeskuksissa anneta riskiluokitusta. Jalkojenhoito oli järjestetty suu-rimmassa osassa terveyskeskuksista joko osto-palveluna tai diabeetikon itsensä kustantamana yksityisellä jalkojenhoitajalla tai jalkaterapeutilla.

Tässä artikkelissa kerrotaan Mikkelin ammattikor-keakoulun jalkaterapeuttiopiskelijoiden vuonna 2007 tekemästä kyselytutkimuksesta, jonka tar-koituksena oli kartoittaa, miten diabeetikoiden jalat tutkitaan suomalaisissa terveyskeskuksissa ja tapahtuuko hoito riskiluokituksen mukaisesti. Lisäksi tutkimuksessa selvitettiin, kuinka diabee-tikoiden jalkojenhoito on järjestetty, millainen on apuvälineiden saatavuus ja millaiset ovat diabeet-tisen jalkahaavan hoitoperiaatteet.

Suomen terveyskeskuksista (n=237) arvottiin aluksi otos sairaanhoitopiireittäin (n=46). Sairaan-hoitopiireistä, joissa terveyskeskuksia oli yli kym-menen, arvottiin mukaan kolme terveyskeskusta. Niistä sairaanhoitopiireistä, joissa oli alle kymme-nen terveyskeskusta, arvottiin mukaan yksi.

Luvat kyselyn toteuttamiseen saatiin 30 terveys-keskuksesta, joista kyselyyn lopulta vastattiin 23 terveyskeskuksesta 15 sairaanhoitopiiristä.

Kysely toteutettiin sähköisenä Webropol-kyse-lynä. Vastaajina oli 11 diabeteshoitajaa, seitsemän lääkäriä, kolme terveydenhoitajaa, yksi sairaanhoi-taja ja yksi jalkojenhoitaja.

Niissä terveyskeskuksissa, joista vastattiin ky-selyyn, diabeetikoiden jalat tutkittiin vähintään kerran vuodessa. Yleisimmät syyt tutkimukseen pääsyyn olivat tyypin 1 tai 2 diabetekseen sairastu-minen sekä huono diabeteksen hoitotasapaino.

Melkein kaikissa (21) terveyskeskuksissa lääkä-ri tutki diabeetikoiden jalat. Terveydenhoitaja tutki jalat 12:ssa ja sairaanhoitaja 11 terveyskeskukses-

sa. Jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin osaamista jalkojen tutkimuksessa hyödynnettiin kymmenessä terveyskeskuksessa.

Seitsemässä terveyskeskuksessa jalkojenhoito oli järjestetty ostopalveluna ja seitsemässä diabeetikot kustansivat jalkojenhoidon itse. Vain kolmessa ter-veyskeskuksessa oli omat jalkojenhoitopalvelut.

Vain kahdessa terveyskeskuksessa toimi jalko-jenhoitotiimi. Näissä terveyskeskuksissa tiimiin kuuluivat vastuulääkäri, diabeteshoitaja ja jalko-jenhoitaja tai jalkaterapeutti.

Terveyskeskuksista 12:ssa käytettiin kansainvä-listä riskiluokitusta, ja kymmenessä terveyskeskuk-sessa luokituksella oli vaikutusta jalkojen omahoi-don ohjauksen saatavuuteen. Jalkojen omahoidon ohjauksen sisältöön riskiluokituksella oli vaikutus-ta 15 terveyskeskuksessa.

Neljässä terveyskeskuksessa (vastauksia 19) omahoidon ohjauksessa pidettiin tärkeänä potilaan omaa ymmärrystä jalkojenhoidon tärkeydestä ja merkityksestä. Kahdessa terveyskeskuksessa pidet-tiin ohjauksen sisällössä tärkeänä potilaan motivoi-tumista omahoitoon.

Neljässä vastauksessa kävi ilmi, että erityisesti kenkien osuutta jalkojen omahoidon ohjauksessa pidettiin tärkeänä, koska epäsopivat kengät ovat suurin jalkahaavojen aiheuttaja. Kuudessa vasta-uksessa todettiin, että diabeetikoita kannustetaan ottamaan yhteyttä ammattilaiseen jalkaongelmien ilmaantuessa.

Jalkojen omahoidon ohjaus oli enimmäkseen diabeteshoitajan vastuulla 19 terveyskeskuksessa. Lääkäri vastasi jalkojen hoidosta 16 terveyskes-kuksessa ja jalkojenhoitaja tai jalkaterapeutti 11 terveyskeskuksessa.

Haavaluokituksethuonosti käytössä

Tutkimukseen vastanneista terveyskeskuksista 11:ssä hankittiin apuvälineet erikoissairaanhoidon kautta, viidessä terveyskeskuksessa oli omat apu-

• Jenni Honkanen • Liisi Laitinen • Sanna Talola • Arja Tiippana


välinepalvelut. Apuvälineistä oli eniten saatavilla haavojen paikallishoitotuotteita, haavanhoitoken-kiä ja tukipohjallisia (kuvio 8).

Diabeettinen jalkahaava voidaan luokitella Wagnerin tai University of Texas -luokituksen mu-kaan. Haavojen luokituksia käytetään hoitosuosi-tuksissa sekä hoitoketjujen laatimisessa. Haavojen luokittelun perusteella arvioidaan hoidon kiireel-lisyys, ja sitä käytetään kirjaamisen yhtenäistämi-sessä. Luokittelulla ilmaistaan haavan paranemis-tapaa, ikää, paranemisprosessia sekä kuvaillaan haavan ominaisuuksia. Haavaa voidaan tarkastella myös väriluokituksen avulla. (1)

Tutkimukseen vastanneista terveyskeskuksista 13:ssa ei käytetty mitään jalkahaavojen luokitusta. Wagner-luokitusta käytettiin neljässä terveyskes-kuksessa ja väriluokitusta kahdessa terveyskes-kuksessa.

Haavojen hoitoa toteutti 17 terveyskeskukses-sa sairaanhoitaja, 13 terveyskeskuksessa lääkäri, yhdeksässä terveyskeskuksessa jalkojenhoitaja/jal-katerapeutti ja yhdeksässä terveyskeskuksessa ter-veydenhoitaja.

Jalkaterapeuttiamputaation hinnalla

Tämän kyselytutkimuksen perusteella diabeetikoi-den jalat tutkitaan suomalaisissa terveyskeskuksis-sa vuosittain. Riskiluokitusta ei sen sijaan käytetä kaikissa terveyskeskuksissa.

Seulontatutkimusten myönteiseen tulokseen saattoi vaikuttaa vastausprosentti ja lopulta mel-ko pieni osallistuneitten terveyskeskusten määrä. Myös kyselyn valmiit vastausvaihtoehdot jalkojen tutkimisen osalta saattoivat vaikuttaa siihen, että jalkojen tutkiminen näyttää tämän tutkimuksen perusteella toteutuvan monipuolisesti.

Vuoden 2005 Diabetesbarometrin (2) mukaan kuitenkin joka kolmas diabeetikko jää ilman jal-kojen vuositarkastusta. Lisäksi useimmista terveys-keskuksista puuttuvat työnjako ja ohjeet jalkojen kunnon seuraamiseen. Jalkaterapeutin palvelut puuttuvat monista terveyskeskuksista ja hoitoketju on ontuva.

Myös tämä tutkimus osoitti jalkaterapeutin palvelujen puuttumisen, sillä diabeetikoiden jal-kojenhoito oli järjestetty suurimmassa osassa vas-tanneista terveyskeskuksista joko ostopalveluna tai diabeetikon itsensä kustantamana yksityisellä jalkojenhoitajalla/jalkaterapeutilla.

Olisi suotavaa, että riskiluokitusta käytettäisiin enemmän, jotta seurantaa, hoitoa ja omahoidon oh-jausta pystyttäisiin tehostamaan.

Kanadalainen RNAO (3) on kirjoittanut jalko-jenhoidon ohjeet sairaanhoitajille, jotka tapaavat diabeetikoita päivittäin. Opas ohjeistaa hoitajat ja-kamaan diabeetikot jalkojen tutkimusten perustella joko matalaan riskiin (low risk) tai korkeaan ris-kiin (high risk). Korkean riskin diabeetikot ohja-taan lääkärille tai jalkaterapeutille jatkoseurantaan, ja matalan riskin diabeetikoille neuvotaan jalkojen omahoitoa. Tämä käytäntö voisi olla askel eteenpäin myös Suomessa.

Vastausten perusteella diabeetikoiden jalkojen tut-kimista, hoitoa ja riskiluokituksen käyttöä pidetään tärkeinä asioina. Käytännössä jalkojenhoito näyttää kuitenkin jäävän diabeetikon itsensä kustannettavak-si, ja hoitoketju näyttäisi edelleen katkeilevan.

Jalkaterapeutin asiantuntijuutta ei osata käyttää terveyskeskuksissa eikä jalkojenhoitotiimeissä, mikä on huolestuttavaa. On todettu, että yhden sääriam-putaation hinnalla palkattaisiin jalkaterapeutti vuo-deksi.

• Jenni Honkanenjalkaterapeutti (AMK)

• Liisi Laitinenjalkaterapeutti (AMK)

• Sanna Talolajalkaterapeutti (AMK)

• Arja TiippanaTHM, TtT-opiskelijaKuopion yliopistoYliopettajaMikkelin [email protected]

Kirjallisuus

1. Hietanen H, Iivanainen A, Seppänen S & Juutilainen V. Haava. WSOY. Helsinki. 2005. 2. Winell K & Reunanen A. Diabetesbarometri 2005. Suomen Diabetesliitto ry. 2006.3. RNAO Reducing Foot Complications for People with Diabetes. Nursing Best Practice Guideline. Shaping the future of Nursing. Registered Nurses Association Ontario. www.rnao.org/bestpracti-ces/PDF/BPG_foot_diabetes.pdf. 2004.


Autonomisen hermoston vaikutus lisäsairauksien syntyyn

EASD-katsauksiaEnnätykselliset lähes 15 000 osallistujaa kerännyt 43. EASD-kongressi pidettiin

syyskuussa 2007 Amsterdamissa. Kongressi tarjosi paljon mielenkiintoista nähtävää

ja kuultavaa. Edellisessä Diabetes ja lääkäri -lehdessä alkaneet kokousuutiset saavat

nyt jatkoa tässä numerossa.

Kardiovaskulaarinen autonominen neuropatia (CAN) lisää tyypin 1 diabeetikoiden riskiä sairas-tua ja kuolla sydän- ja verisuonitauteihin. Kirjalli-suuden mukaan tämän komplikaation esiintyvyys tyypin 1 diabeetikoilla vaihtelee laajasti, mikä johtuu ainakin osittain menetelmien ja tutkittujen potilasryhmien heterogeenisuudesta.

Kardiovaskulaarinen autonominen neuropatia on selvästi yhteydessä muihin diabeteksen lisäsaira-uksiin, mutta niiden välinen patofysiologinen ja ajallinen yhteys on vielä osittain epäselvä. Muihin lisäsairauksiin verrattuna autonomisen hermoston toiminta vaikuttaisi häiriintyvän varhaisemmassa vaiheessa. Viimeaikaisten tutkimusten perusteel-la se saattaisi jopa ennustaa mikrovaskulaaristen komplikaatioiden kehittymistä.

Kardiovaskulaarisen autonomisen neuropatian diagnoosi perustuu nykyään autonomisen hermos-ton toimintakokeisiin. Sykevaihtelun spektriana-lyysi ja barorefl eksiherkkyyden (BRS) tutkiminen

mahdollistavat kuitenkin autonomisen hermoston häiriön toteamisen jo paljon varhaisemmassa vai-heessa.

FinnDiane-IDEAL-seurantatutkimus on pyrki-nyt selvittämään autonomisen hermoston osuut-ta tyypin 1 diabeteksen lisäsairauksien synnyssä. EASD-kongressissa esitellyn poikkileikkaustutki-muksen tavoitteena oli tutkia, voidaanko autono-misen hermoston varhaisia toimintahäiriöitä ha-vaita väestöpohjaisessa otoksessa nuoruustyypin diabeetikoita, jotka ovat sairastuneet diabetekseen 6–12 vuotta aiemmin (1).

Tutkimme 108 diabeetikkoa, joilla ei ollut ha-vaittavissa merkkejä lisäsairauksista (normoalbu-minuria, ei verenpainelääkityksiä eikä laserhoi-dettua retinopatiaa), sekä 36 tervettä verrokki-henkilöä.

Verenpaineen vuorokausirekisteröinnissä dia-beetikoilla oli sekä päivä- että yöaikaan korkeampi systolinen ja diastolinen verenpaine kuin verrokeil-la, joskin diabeetikkojenkin verenpaine oli vielä normaalilla tasolla. Myös syketaso oli diabetesta

• Milla Rosengård-Bärlund


sairastavilla merkittävästi korkeampi kuin verro-keilla. Sen sijaan verenpaineen vuorokausivaihte-luissa ei todettu eroa diabeetikkojen ja verrokkien välillä.

Autonomisen hermoston tutkimus koostui neljästä toimintakokeesta. Huomattavaa on, ettei näiden kokeiden perusteella yhdelläkään diabee-tikolla todettu kardiovaskulaarista autonomista neuropatiaa.

Toimintakokeiden lisäksi teimme vakioiduis-sa olosuhteissa kymmenen minuutin kestoisen lepomittauksen, jonka aikana rekisteröitiin sekä ekg-signaalia että jatkuvaa verenpainetta sormi-verenpainemittarilla. Sykevaihtelun aika- ja taa-juussarja-analyysien lisäksi spontaani BRS-arvo määritettiin kolmella eri menetelmällä.

Diabeetikoiden sykevaihtelu oli alentunut, mikä viittasi kiertäjähermoon liittyvän aktivi-teetin alenemiseen. Selkeimpänä erona mene-telmästä riippumatta tuli kuitenkin esiin dia-beetikoiden alentunut spontaani baroreflek-siherkkyys. Alentunutta BRS-arvoa selittivät parhaiten diastolisen verenpaineen vuorokau-

sikeskiarvo, kolesteroli, syketaso ja sukupuoli.Tutkimus osoitti, että riittävän herkkiä menetelmiä käytettäessä autonomisen hermoston häiriöitä voi-daan todeta jo diabeteksen varhaisessa vaiheessa. Alentuneen vagaalisen (kiertäjähermoon liittyvän) aktiviteetin lisäksi autonomisen hermoston epäta-sapainoa saattaa lisätä sympaattinen aktivaatio. Löydösten merkitys lisäsairauksien kehittymisessä vaatii vielä lisätutkimuksia.

• Milla Rosengård-BärlundLL, tutkijalääkäriFolkhälsanin tutkimuskeskusHUS Sisätautien toimiala, nefrologian klinikkamilla.rosengard-barlund@fi mnet.fi

Kirjallisuus

1. Rosengård-Bärlund M, Fagerudd J, Mäntysaari M, af Björkes-ten C-G, Lindholm H, Forsblom C, Thorn L, Wadén J, Saraheimo M, Groop P-H. Early signs of autonomic dysfunction in patients with uncomplicated type 1 diabetes: blunted barorefl ex sensiti-vity. EASD:n abstrakti 1099.

Rasvamaksa liittyy metaboliseen oireyhtymäänRasvan kertyminen insuliiniherkkiin kudoksiin liittyy insuliiniresistenssiin. Amsterdamin EASD-kongressissa esitellyssä tutkimuksessamme analysoitiin, miten rasvan kertyminen maksaan ja lihakseen vaikuttaa näiden kudosten insu-liiniherkkyyteen ja miten tämä puolestaan on yhteydessä metaboliseen oireyhtymään ei-dia-beetikoilla.

Tutkimuksemme tulosten mukaan henkilöillä, joil-la on ei-alkoholiperäinen rasvamaksa, on myös korkeammat seerumin triglyseridit ja paastoinsulii-ni sekä matalammat HDL-kolesteroli ja adiponek-tiini kuin henkilöillä, joiden maksan rasvaprosentti

on normaali. Sen sijaan lihaksen rasvapitoisuus on samanlainen henkilöillä, joilla oli tai ei ollut meta-bolista oireyhtymää.

Metabolista oireyhtymää sairastavilla oli viisi kertaa enemmän rasvaa maksassa (kymmenen pro-senttia) kuin niillä, joilla ei todettu oireyhtymää (kaksi prosenttia). Maksan rasva oli vahvasti yhte-ydessä sekä maksan että lihaksen insuliiniresistens-siin. Sen sijaan lihaksensisäinen rasva ei ollut yhtey-dessä maksan eikä lihaksen insuliiniherkkyyteen.

Tutkimustuloksemme osoittavat, että rasvan kertyminen maksaan on yhteydessä sekä meta-boliseen oireyhtymään että insuliiniresistenssiin insuliiniherkissä kudoksissa. Rasvan kertyminen lihakseen on taas yhteydessä lihavuuteen mutta ei

• Anna Kotronen

tiin esidiabeettisen vaiheen alussa ja lopussa. Niitä verrattiin iän, sukupuolen, geneettisen taustan ja näytetietojen mukaan samankaltaisten 64 verrokin vastaaviin arvoihin.

Sairastuneiden ja verrokkien välillä ei havaittu eroja IAA:n sitoutumisvoimassa. Kummassakaan ryhmässä ei myöskään havaittu affiniteettitaso-jen nousua esidiabeettisen prosessin aikana. Tosin sairastuneet olivat verrokkeja useammin multipo-sitiivisia eli positiivisia useammalle kuin yhdelle diabetesta ennakoivalle vasta-aineelle. Sairastu-neille oli myös tyypillistä, että heidän IAA-tasonsa kohosi esidiabeettisen vaiheen aikana, toisin kuin verrokeilla.

Vaikka sitoutumisvoiman mittaaminen ei tuo-nutkaan esiin merkittäviä eroja sairastumisriskin arvioinnin tueksi, tieto IAA-tason kohoamisen ja multipositiivisuuden merkityksestä IAA-positiivi-silla nuorilla lapsilla on merkittävä. Se varmistaa aikaisempia havaintojamme esidiabeettisten lasten parista.

• Heli SiljanderLL, sairaalalääkäri Lastentautien osasto, Länsi-Uudenmaan sairaalaLNS/ Tieteellinen [email protected]


insuliiniresistenssiin. Metabolinen oireyhtymä siis näyttää kehittyvän etenkin niille lihaville, jotka varastoivat ylen määrin rasvaa maksaan.

• Anna KotronenLKHelsingin yliopisto, sisätautien [email protected]

Kirjallisuus

Kotronen A, Seppälä-Lindroos A, Bergholm R, Yki-Järvinen H. Tissue specifi city of insulin resistance in humans: fat in the liver rather than muscle associates with features of the metabolic syndrome. Diabetologia; 51:130–8, 2008.

IAA-positiivisuus tyypin 1 diabeteksen ennustamisessa

Tyypin 1 diabetesta edeltävässä esidiabeetti-sessa vaiheessa yksilön verestä voidaan mitata vasta-aineita elimistön omia rakenteita, esimer-kiksi insuliinia, kohtaan. Eräs varhaisimmista esi-diabeteksen merkeistä ovat insuliinivasta-aineet (IAA), joita mittaamalla yksilön sairastumisriskiä voidaan arvioida jo ensimmäisten elinvuosien aikana.

Varhaislapsuudessa ohimenevä tai tasoltaan vaih-televa IAA-positiivisuus on kuitenkin suhteellisen yleistä. Näin ollen nopeaan sairastumiseen joh-tavaa positiivisuutta ei voida pelkällä IAA-tason mittaamisella luotettavasti erottaa ohimenevästä tai hitaammin tautiin johtavasta positiivisuudesta.

Viimeaikaisten, diabeetikkojen perheenjäsenille tehtyjen tutkimusten mukaan tämä ero voitaisiin todeta mittaamalla IAA:n sitoutumisvoimaa eli affi niteettia insuliinia kohtaan. Tällöin korkean sitoutumisvoiman omaavat insuliinivasta-aineet viittaisivat kohonneeseen sairastumisriskiin.

Tutkimme IAA-affi niteettierojen ennusteellis-ta merkitystä sellaisten IAA-positiivisten suoma-laislasten parissa, jotka olivat osallistuneet tyy-pin 1 diabeteksen ennustamiseen ja ehkäisemiseen tähtäävään tutkimukseen (DIPP). Diabetekseen sairastuneiden 64 lapsen IAA-affi niteetteja tutkit-

• Heli Siljander


RISC-tulokset patistavat liikkumaan

Eurooppalaisen EGIR-ryhmän (European Group for the Study of Insulin Resistance) RISC-tut-kimuksen 3,5 vuoden seurannan tulokset esi-teltiin Amsterdamin EASD-kokouksessa. RISC on prospektiivinen havainnointitutkimus, jonka tavoitteena on selvittää, voidaanko lähtötilanteen insuliiniherkkyyttä käyttää ennustamaan Sydän- ja verisuonitautitapahtumia (CVD) terveiden ai-kuisten joukossa.

RISC-tutkimus toteutetaan 19 keskuksessa. Tut-kimukseen osallistuu 1 338 diabeteksen, CVD-sairauden tai hypertension suhteen tervettä keski-ikäistä henkilöä.

Tutkimuksen tässä vaiheessa ei vielä voida vas-tata siihen, onko insuliiniresistenssi yhteydessä ka-rotisvaltimoiden intima-media-paksuusmittauksel-la arvioituun ateroskleroosin kehittymiseen ja jos näin on, niin miten.

Insuliiniresistenssiä mitattiin kultaisen standar-din mukaisella euglykeemisellä insuliiniherkkyys-testillä (glucose clamp) ja monitoroinnilla, joka piti sisällään kymmenen tuntia liikuntaa viiden päivän aikana (Actigraph).

Ensihavaintona oli insuliiniherkkyyden, vyö-tärönympäryksen ja korkean seerumin insuliinipi-

toisuuden välinen yhteys. Toisaalta monella niistä, joilla clamp-tutkimuksessa todettiin insuliiniresis-tenssi, ei ollut suurentunutta vyötärönympärystä eikä korkeita insuliinipitoisuuksia.

Kun tutkittavat jaoteltiin erillisen CVD-riski-taulukon mukaisesti, havaittiin, että korkeampi CVD-riski oli yhteydessä insuliiniresistenssiin. Sa-manlainen yhteys havaittiin kuitenkin myös kor-keaan insuliinipitoisuuteen, vyötärönympärykseen ja BMI:iin.

Lähtötilanteen muuttujista liikunta-aktiivisuus yhdistyi parhaiten insuliiniresistenssiin. Insuliini-herkkyys oli sitä parempi, mitä suurempi oli tutkit-tavan liikunnallinen aktiivisuus ja sitä huonompi, mitä passiivisempi liikkuja tutkittava oli. Tulokset pysyivät samanlaisina BMI:stä riippumatta. Tämä viittaa siihen, että myös lihavat ja ylipainoiset voi-vat parantaa insuliiniherkkyyttään liikunnalla.

Lisäksi tutkimuksessa havaittiin, että liikunnal-lisesti aktiivisilla on myös vähäisempi karotisvalti-moiden jäykkyys kuin vähemmän liikkuvilla.

Kymmenvuotiseksi aiottu tutkimus jatkuu edelleen. Seuraavia tuloksia odotellessa kannattaa rohkaistua lähtemään ylös, ulos ja lenkille – mah-dollisesta tilapäisestä tai pidempiaikaisesta liikun-taresistenssistä huolimatta.

Viskositeetin vaikutus aterianjälkeisiin biologisiin vasteisiin

Elintarvikkeiden aiheuttamaan kylläisyyteen vaikuttavat muun muassa ruuan energiatiheys ja -määrä, energiaravintoainekoostumus, maku, annoskoko, fysikaaliset ominaisuudet ja rakenne. Näillä ominaisuuksilla on vaikutusta myös me-tabolisiin ja neuroendokriinisiin vasteisiin, joita elintarvikkeet saavat aikaan elimistössä.

Amsterdamin EASD-kongressissa esitellyn tutki-muksemme tavoitteena oli selvittää viskositeetin vaikutusta aterianjälkeisiin biologisiin vasteisiin. Tutkimukseen osallistui 20 nuorta, tervettä ja normaalipainoista henkilöä. Tutkimustuotteina käytettiin kahta mehupohjais-ta kaurakuitua sisältänyttä viskoosia tai ei-viskoosia juomaa. Ei-viskoosin juoman viskositeetti hävitet-

• Liisa Hiltunen

• Kristiina Juvonen


tiin entsymaattisesti. Aterianjälkeisiä subjektiivisia tuntemuksia sekä metabolisia ja hormonaalisia vasteita mitattiin kolmen tunnin seurantajakson aikana.

Aikaisempaa kirjallisuustietoa vastaavasti vis-koosin kaurakuidun lisääminen mehupohjaiseen juomaan vaimensi sen aiheuttamia glukoosi- ja insuliinivasteita. Lisäksi useiden potentiaalisten kylläisyyshormonien eli plasman greliinin, peptidi YY:n ja glukagonin kaltaisen peptidi 1:n aterianjäl-keiset vasteet elimistössä vaimentuivat.

Tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että kuidun lisäksi myös elintarvikkeen rakenne vai-kuttaa olennaisesti aterianjälkeisiin vasteisiin. Kun tuotteesta hävitettiin kaurakuidun luontaisesti si-sältämä viskositeetti, kaikki aterian jälkeen mitatut ruuansulatuskanavan vasteet (plasman glukoosi-, insuliini-, greliini-, peptidi YY- ja glukagonin-kal-taisen peptidi 1:n pitoisuudet) voimistuivat, vaikka tuotteiden kuitumäärä pysyikin samana. Kun ym-

märretään elintarvikkeiden keskeisiä ominaisuuk-sia, voidaan kehittää tuotteita, jotka ovat osa sekä terveellistä ruokavaliota että onnistunutta painon-hallintaa.

• Kristiina JuvonenTutkijaElintarvikkeiden terveysvaikutusten tutkimuskeskus, ETTKKuopion [email protected]

KirjallisuusJuvonen K, Salmenkallio-Marttila M, Lähteenmäki L, Laaksonen D, Herzig K-H, Uusitupa M. Poutanen K, Karhunen L. Effect of viscosity of oat fi bre on gastrointestinal responses in healthy humans. EASD:n abstrakti 0146.

Vaihteleva sokeritasapaino ja valtimojäykkyys tyypin 1 diabeetikoilla

DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) -tutkimus osoitti, että mikrovaskulaarisia lisäsai-rauksia kehittyy vähemmän hyvässä kuin huo-nossa sokeritasapainossa oleville tyypin 1 dia-beetikoille. Hyvä sokeritasapaino ei kuitenkaan ole yhtä selvästi vähentänyt sydän- ja verisuoni-tauteja tässä potilasryhmässä. Ei ole myöskään selvitetty, onko päivittäin vaihteleva sokeritasa-paino diabeteksen lisäsairauksien riskitekijä.

Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää, onko vaihtelevalla sokeritasapainolla vaikutusta veren-paineeseen ja valtimojäykkyyteen sekä normaalin verensokeritason vallitessa että akuutin hypergly-kemian aikana.

Tutkimukseen osallistui 22 nuorta tyypin 1 diabeetikkoa. Kaikilla koehenkilöillä oli normaali verenpaine ja normaalit kolesteroliarvot. Kenellä-kään ei ollut diabeteksen lisäsairauksia. Kaikilla potilailla monitoroitiin jatkuva kudossokeri 72 tunnin ajan päivittäisen sokeritasapainon selvit-tämiseksi.

Tutkimuspäivänä verenglukoosi nostettiin glu-koosi-infuusiolla 10 mmol/l lähtötasoa korkeam-malle (tavoitetaso 15 mmol/l) kahden tunnin ajak-si. Sekä lähtötilanteessa että hyperglykemian ai-kana verenpainetta ja valtimoiden joustavuutta tutkittiin ei-invasiivisesti applanaatiotonometrian (SphygmoCor, Atcor Medical) avulla.

Mittaustuloksista voitiin arvioida suonten jous-tavuus mittaamalla pulssiaallon nopeus (PWV).

• Daniel Gordin


Muutokset (Δ) valtimojäykkyydessä ja verenpai-neessa määritettiin, jotta valtimoiden vaste hyper-glykemialle selviäisi.

Vaihtelevan sokeritasapainon ja valtimojäyk-kyyden välillä ei ollut korrelaatiota normaalin ve-rensokerin aikana. Päivittäinen keskiverensokeri-arvo kuitenkin oli yhteydessä valtimojäykkyyden kanssa myös silloin, kun tulos korjattiin diabe-teksen keston ja painoindeksin mukaan regressio-analyysissä (r=0.46;P=0.033) (kuva 1).

Vaihtelevan sokeritasapainon ja valtimojäyk-kyyden muutoksen välillä ei ollut korrelaatiota akuutin hyperglykemian aikana. Sen sijaan vaih-televa sokeritasapaino korreloi itsenäisesti sekä Δ aortan systolisen (r=0.52;P=0.014) että Δ diastoli-sen (r=0.49;P=0.037) verenpaineen kanssa.

Tulosten mukaan korkea päivittäinen keskive-rensokeri näyttäisi jäykistävän nuorten tyypin 1 diabeetikoiden valtimoita, kun taas akuutti, vaihte-leva sokeritasapaino ja keskiverenpaine korreloivat keskenään.

• Daniel GordinLLFolkhälsanin tutkimuskeskusHYKS sisätaudit, nefrologian klinikka

KirjallisuusGordin D, Forsblom C, Rönnback M, Mäkinen V, Saraheimo M, Groop P-H. Daily glycaemic variability and arterial stiffness in type 1 diabetes Diabetologia 2007;Suppl. 1;50:S484. EASD:n abstrakti 1180.

Kuva 1. Päivittäisen keskiverensokerin ja valtimojäykkyyden korrelaatio (r = 0,46: p = 0,03).

Päiv

ittäi

nen

vere

nsok

erin

kes

kiar

vo (m

mol

/l)

Valtimojäykkyys (m/s)

13,0

12,0

11.0

10,0

9,0

8,0

7,0

6,0

5,0 6,0 7,0 8,0

R Sq Linear = 0.209


Tuoreet havainnot ENCODE-projektista (1) ovat paljastaneet, että genomi sisältää huomattavasti enemmän informaatiota kuin aikaisemmin uskot-tiin. Nyt myös korostetaan ei-koodaavien RNA:iden, muun muassa mikroRNA:n (miRNA) aikaisemmin vähäteltyä mutta tärkeää toiminnallista roolia.

MikroRNA:t ovat pieniä, noin 22 nukleotidin ei-koodaavia RNA:ita (2). Niiden on hiljattain huo-mattu olevan tärkeitä tekijöitä geeni-ekspression säätelyssä post-transkriptiovaiheessa eli mRNA:n muodostumisen jälkeen.

MikroRNA-molekyylit sitoutuvat kohde- mRNA:n säätelykohtiin ja muokkaavat mRNA:n ekspressiota joko vähentämällä translaatiota tai hävittämällä kohde-mRNA:n. MikroRNA:n on ehdotettu olevan laajasti mukana erilaisissa bio-logisissa prosesseissa apoptoosista soluproliferaa-tioon (2).

Häiriöitä mikroRNA:n ekspressiossa tai toi-minnassa on osoitettu erilaisissa fenotyypeissä aina lampaiden poikkeuksellisesta lihaksikkuudesta (3) Touretten oireyhtymään ihmisillä (4). Äskettäin spesifi siset mikroRNA:t on osoitettu tärkeiksi te-kijöiksi energia- ja glukoosi-tasapainossa, mikä voi viitata niiden osuuteen metabolisten tautien, esimerkiksi diabeteksen synnyssä.

Tyypin 2 diabeteksessa glukoositasapaino on häiriintynyt sekä insuliinin erityksen (haiman beeta-solut) että insuliinin vaikutuksen (kohde-eliminä rasvakudos, lihas ja maksa) osalta. On yhä enem-män todisteita siitä, että mikroRNA:t vaikuttavat glukoosiaineenvaihdunnan useiden eri vaiheiden säätelyyn.

On todettu, että ihmisillä mikroRNA-1 ja mik-roRNA-133 ovat avainasemassa luurankolihaksen normaalissa erilaistumisessa ja proliferatiossa (3). Hiirillä ja rotilla on todettu mikroRNA:ita, jot-ka osallistuvat insuliinierityksen säätelyyn (mikro RNA-9 ja -375)(5, 6).

mRNA:n ekspressiovaihteluiden analyysissa on osoitettu, että suuri osa geeneistä, joiden ekspressio vaihtelee preadiposyytin erilaistuessa, ovat mik-roRNA:n kohteina. Erityisesti mikroRNA-143:n (7) on todettu olevan mukana rasvasolun erilais-tumisen säätelyssä. Lisäksi mikroRNA-122:n on todettu olevan avainsäätelijä maksan kolesteroli- ja rasvahappoaineenvaihdunnassa (10).

Hedelmäkärpäsellä (Drosophila) mikroRNA-278:n on todettu olevan mukana insuliinivaiku-tuksen ja energiatasapainon säätelyssä (8), kun taas mikroRNA-14 säätelee rasvasolun rasvatipan kokoa ja triglyseridipitoisuutta (9).

Näyttää siis siltä, että mikroRNA:t ovat glu-koosiaineenvaihdunnan tärkeitä säätelijöitä niin kärpäsillä, hiirillä ja rotilla kuin ihmisilläkin. Siksi onkin todennäköistä, että ne vaikuttavat tyypin 2 diabeteksen syntymekanismeihin. Kuitenkin monta palaa mikroRNA:iden roolista tyypin 2 diabetek-sen syntymekanismin palapelissä puuttuu yhä.

Tällä hetkellä pyrimme saamaan vastauksen muun muassa siihen, onko mikroRNA:iden vai-kutus glukoositasapainoon yhteydessä tavallisiin geenivariaatioihin. Meneillään on tutkimus, jossa analysoidaan uudestaan tietoja Wellcome Trust Ca-se Control Consortiumin diabetesosuudesta (11). Siinä pyritään selvittämään, onko genomin sekvens-sivariaatio tunnettujen mikroRNA:iden ja niiden kohde-mRNA:n sisällä ja ympärillä yhteydessä tyy-pin 2 diabetekseen.

Toinen ajankohtainen tutkimuslähtökohta on analysoida, miten globaalit mikroRNA-ekspres-sioprofiilit eroavat tyypin 2 diabetesta sairasta-vien ja terveiden henkilöiden välillä. Tutkimme tätä mittaamalla globaali mikroRNA-ekspression kuviota ihmisen ja jyrsijöiden rasva-, maksa- ja li-haskudoksesta. Alustavat tulokset viittaavat siihen, että mikroRNA:iden ekspressioprofi ilit ovat hyvin kudoskohtaisia ja että on olemassa mikroRNA:ita, joiden ekspressiotasot liittyvät glukoosinsietoon.

MikroRNA:t ja niiden rooli diabeteksen patogeneesissa

• Blanca M. Herrera • Joshua C. Randall • Cecilia M. Lindgren

Insuliinihoitoa jo varhain• Liisa Hiltunen

Päätutkija Rury Holman Oxfordin yliopistosta esitteli EASD-kongressissa Amsterdamissa 4-T (Treating to Target in Type 2 Diabetes)-tutkimuk-sen yksivuotistuloksia.

4-T-tutkimuksessa sellaisten tyypin 2 diabeetikko-jen, joilla oli käytössä kaksi oraalilääkettä, glukoo-sitasapainot paranivat kaikilla kolmella käytetyllä insuliinihoitomallilla. Parempaan hoitotulokseen liittyi kuitenkin myös suurempi haittatapahtuma-määrä, mikä on osoitettu useassa aiemmassakin tutkimuksessa.

Tutkijat korostivat varhaisen insuliinihoidon aloittamisen ja yksilöllisesti valitun (kombinaatio)insuliinihoitomallin tärkeyttä hyvän hoitotuloksen saavuttamisessa. Pidettiin hyvänä, että tyypin 2 diabeetikoille kerrotaan jo varhain, että optimaa-lisen glukoositasapainon saavuttaminen ja lisäsai-rauksilta välttyminen edellyttää useimmiten myös insuliinin käyttöä.

4-T-tutkimuksen yksivuotistuloksiin pääsee tu-tustumaan yksityiskohtaisemmin alkuperäisartik-kelista: N Engl J Med. 2007 Oct 25;357(17):1716-30.


MikroRNA:ita ei ole vielä tutkittu kovin laa-jasti tyypin 2 diabeteksen suhteen, vaikka tuoreim-missa tutkimuksissa niiden on osoitettu olevan tärkeitä taudin kannalta olennaisissa fysiologissa prosesseissa. Käynnissä olevat ja tulevaisuuden tutkimukset voivat antaa hyviä vihjeitä siitä, mikä on mikroRNA:iden rooli tyypin 2 diabeteksen ja myös muiden metabolisten tautien synnyssä.

• Blanca M. Herrera Wellcome Trust Centre for Human Genetics Oxford Centre for Diabetes, University of Oxford

• Joshua C. Randall Wellcome Trust Centre for Human Genetics, Oxford Centre for Diabetes,Department of Statistics, University Oxford

• Cecilia M. LindgrenWellcome Trust Centre for Human Genetics Oxford Centre for Diabetes, University of Oxford

Kirjallisuus1. Birney, E., et al., Identifi cation and analysis of functional elements in 1% of the human genome by the ENCODE pilot project. Nature, 2007. 447(7146): p. 799-816.2. Bartel, D.P., MicroRNAs: genomics, biogenesis, mechanism, and function. Cell, 2004. 116(2): p. 281-97.3. Callis, T.E., J.F. Chen, and D.Z. Wang, MicroRNAs in skeletal and cardiac muscle development. DNA Cell Biol, 2007. 26(4): p. 219-25.4. Abelson, J.F., et al., Sequence variants in SLITRK1 are asso-ciated with Tourette’s syndrome. Science, 2005. 310(5746): p. 317-20.5. Poy, M.N., et al., A pancreatic islet-specifi c microRNA regu-lates insulin secretion. Nature, 2004. 432(7014): p. 226-30.6. Plaisance, V., et al., MicroRNA-9 controls the expression of Granuphilin/Slp4 and the secretory response of insulin-produ-cing cells. J Biol Chem, 2006. 281(37): p. 26932-42.7. Esau, C., et al., MicroRNA-143 regulates adipocyte differen-tiation. J Biol Chem, 2004. 279(50): p. 52361-5.8. Teleman, A.A., S. Maitra, and S.M. Cohen, Drosophila lacking microRNA miR-278 are defective in energy homeosta-sis. Genes Dev, 2006. 20(4): p. 417-22.9. Xu, P., et al., The Drosophila microRNA Mir-14 suppresses cell death and is required for normal fat metabolism. Curr Biol, 2003. 13(9): p. 790-5.10. Esau, C., et al., miR-122 regulation of lipid metabolism revealed by in vivo antisense targeting. Cell Metab, 2006. 3(2): p. 87-98.11. Zeggini, E., et al., Replication of genome-wide association signals in UK samples reveals risk loci for type 2 diabetes. Science, 2007. 316(5829): p. 1336-41.

Kokemuksia eurooppalaisesta diabeteshoitajakoulutuksesta

ENDCUP antoi uusia oivalluksia ja ystäviä

Kriittistä lukemistaLontoossa

Saapuminen sateiseen Lontooseen ja menneitä ai-koja uhkuvaan Roadhamptoniin, Surreyn yliopis-toon oli jännittävä. Majoituin yliopiston vanhaan portinvartijan taloon. Talon jaoin turkkilaisen, sveitsiläisen ja hollantilaisen hoitajan kanssa. As-keettisesta sisustuksesta ja isoista hämähäkeistä huolimatta tunnelma talossa oli lämmin.

Ensimmäinen opintomoduli koostui kliinisestä tutkimuksesta, fysiologiasta ja diabeteksen lisäsaira-uksista. Saimme runsaasti luentomateriaalia ja tutus-tuimme kahteen merkittävään diabetestutkimukseen, joista toinen oli amerikkalainen DCCT ja toinen eng-lantilainen UKPDS. Perehdyimme myös tutkimusme-netelmiin ja tutkimusten kriittiseen lukemiseen.

Oli äärettömän mielenkiintoista oppia luke-maan kriittisesti erilaisia tutkimuksia. Tutkimuksia julkaistaan paljon, ja ne vaikuttavat usein hyviltä, mutta kriittisesti tarkasteltuna kaikki julkaistut eivät täytä tieteellisiä vaatimuksia.

Oppimismenetelmientarkastelua

Toinen opintomoduli koostui ohjauksesta, opetuk-sesta ja erilaisista oppimismenetelmistä. Moduulin vetäjänä toimi hoitotieteen professori Uppsalasta. Lisäksi luentoja pitivät ravitsemusterapeutit ja eri yksiköiden diabeteshoitajat.

Erityisen mielenkiintoisena pidin kasvatustie-teen professorin luentoa erilaisista tavoista oppia asioita. Elävyyttä ja mielekkyyttä opiskeluun toivat myös erilaiset paneelit, esitykset ja näytelmät, joita teimme ryhmäläisten kanssa. Monia vaikeitakin asioita käytiin läpi muun muassa draaman avulla.

Minkä tahansa asian omaksuminen, sisäistä-minen ja tavoiteltu toiminta riippuu monesta te-kijästä. Tietoa ja temppuja voi opettaa ja oppia,

• Kaisa Huhkio


ENDCUP-koulutusohjelma (European Nurses Diabetes Collaborative University Program) on kolmen maan yhteistyönä järjestetty, yliopistota-soinen diabeteshoitajien lisäkoulutus. Euroopan diabeteshoitajien järjestö FEND on järjestänyt 12 kuukauden koulutusjaksoja vuodesta 1999 lähtien. ENDCUP-yhteistyössä ovat FEND:n lisäksi mukana Uppsalan yliopiston hoitotieteen osasto, Lontoon Surreyn yliopisto ja Barcelonan Autonoma-yliopis-ton diabeteksen hoito- ja tutkimusosasto.

Kuulin FEND:stä ja ENDCUP-koulutuksesta Dia-beteshoitajat ry:n koulutuspäivillä. Olin juuri käy-nyt diabeteshoitajien peruskurssin Diabeteskeskuk-sessa Tampereella ja aloittanut työt diabeteshoita-jana lastenosastolla.

Lisätietoa ENDCUP-koulutuksesta, tavoitteista ja hakumenetelmästä löysin FEND:n verkkosivuil-ta. Puolen vuoden kuluttua otin yhteyttä FEND-hallituksen silloiseen suomalaiseen jäseneen, Sa-ri Härmä-Rodriqueziin, joka rohkaisi minua ha-kemaan koulutukseen. Olin jo aiemmin liittynyt FEND:n jäseneksi, joka on yksi koulutukseen osal-listumisen edellytys.

Hakuprosessi oli helppo. Pääsin kurssille kau-della 2004–2005, ja olin innoissani. Koulutus oli vielä tuore ja haki lopullista muotoaan.

Edellinen kurssi oli jaettu kolmeen opintomo-duliin, jotka pidettiin kolmena eri lähiopiskelujak-sona kolmessa eri maassa. Oma kurssinikin koos-tui kolmesta modulista, mutta modulit yksi ja kaksi oli yhdistetty.

Lähiopiskelujaksoja oli kaksi, ensimmäinen Lontoossa ja toinen Barcelonassa. Jaksot olivat pituudeltaan noin kaksi viikkoa. Lähiopiskelujak-sojen väliin jäi itsenäinen etäopiskelujakso koti-maassa.

Diabeteshoitajat

mutta ilman halua ja tunnetta ne eivät käytännössä toimi. Omaksi ohjenuorakseni jäikin opettajan lause:” Knowledge and skills are only used if there is desire and emotion!”

Opiskelupäivät muodostuivat melko pitkiksi. Aamulla aloitettiin useimmiten kello kahdeksan, ja ahkerointi päättyi myöhään illalla. Illallisen jälkeen sulkeuduimme usein huoneisiimme lukemaan tut-kimuksia, joista seuraavana aamuna oli pidettävä lyhyt referaatti.

Vaikka ohjelma oli tiukka, löysimme välillä aikaa piipahtaa kampuksen pubiin seuraamaan jalkapallon maailmanmestaruuskisoja. Me naiset olimme kyllä outo ilmestys pubin miehisessä maailmassa, mutta se ei meitä haitannut. Muutamana päivänä ehdimme käydä katsomassa Lontoon nähtävyyksiäkin.

Etäopiskeluun kuului lukeminen tulevaan tent-tiin ja perehtyminen kahteen määrättyyn diabe-testutkimukseen. Molemmista tutkimuksista piti kirjoittaa kritiikki, mutta suullinen tentti oli vain toisesta. Näiden lisäksi tuli suunnitella ja toteuttaa diabeetikon ohjaustilanne, jossa käyttäisi jotain it-selleen uutta tapaa.

Barcelonassaoppia tutkimuksesta

Kolmas opintomoduuli pidettiin Espanjan Barce-lonassa. Tunnelma oli täysin erilainen kuin Lon-

toossa. Barcelona oli kuuma, aurinkoinen ja omalla tavallaan eläväinen. Opetus tuntui moder-nimmalta kuin Lontoossa.

Kolmas moduli syventyi tut-kimukseen ja tilastotieteeseen. Itse koin tilastotieteen opiskelun koko koulutuksen raskaimmaksi ja vaikeimmaksi vaiheeksi. Yh-teistyöllä ryhmäläisten kanssa tästäkin opiskelujaksosta selvit-tiin.

Tätä artikkelia kirjoittaessani luin uudelleen FEND:n verkkosi-vuilta, mitkä ovat koulutusoh-jelman tavoitteet. Ilokseni voin vieläkin todeta, että saavutin ta-voitteet ja sain uusia oivalluksia ohjaustyöhön, ihmisten kohtaa-miseen ja oman työn kehittämi-seen.

Oli hieno ja ikimuistoinen kokemus viettää näin pitkä aika erilaisten, eri mais-ta olevien hoitajien kanssa. Vieraan kielen käyt-täminen pelotti aluksi, mutta pärjäsin hyvin luki-on englannilla. Toisia luennoitsijoita oli helpompi kuunnella ja ymmärtää kuin toisia. Kirjalliset työt sujuivat yllättävänkin helposti, vaikka sanakirja olikin joka välissä tarpeen.

Suullisenkin tentin läpäisin, vaikka puhuin ko-koajan matalasta veren mielihyvästä verenpaineen sijaan: low blood pleasure. Yritin korjata virheeni sanomalla: ”It is always a pleasure to have low blood pressure”.

Opintovuoden aikana ryhmämme muodostui tii-viiksi, turvalliseksi ja avoimeksi. Vuoteen mahtui elä-män suuria asioita, kuolemaa ja syntymistä. Kaiken tämän kokemamme jaoimme ryhmäläisten kesken.

Kurssin jälkeen maailma tuntuu pienemmältä. Ystäviä ja kollegoita on nyt eripuolilla Eurooppaa. Internetin välityksellä on vaihdettu kuulumisia ja ammattiin liittyvää tietoa. Itselleni vuoden kestävä ENDCUP-koulutus oli ikimuistoinen ja pelkästään positiivinen kokemus.

• Kaisa Huhkiolastensairaanhoitaja, diabeteshoitajaSuomen Terveystalo, Hyvinkää [email protected]

Diabeteshoitajat 32 DIABETES JA LÄÄKÄRI • HELMIKUU 2008

Kaisa Huhkio osallistui ENDCUP-koulutukseen kaudella 2004–2005.

Opas iäkkään diabeetikon hyvään hoitoon

Diabetes ja ruoka – teoriaa ja käytäntöä terveydenhuollon ja ravitsemisalan ammattilaisille

Diabetes ja ruoka -kirja on perusteos kaikille tervey-denhuollossa diabeetikoita ohjaaville ja ammattikeitti-öissä työskenteleville. Se sopii myös oppikirjaksi terve-ydenhuollon ja ravitsemisalan oppilaitoksiin. Kirjassa on näiden alojen ammattilaisille tärkeää tietoa ruoan merkityksestä diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa.

Kirjan on toimittanut Diabetesliiton ravitsemustera-peutti Eliina Aro. Kirjoittajat ovat suomalaisia ravitse-muksen asiantuntijoita. Tekstiä on ryyditetty runsain käytännön esimerkein.

Diabetes ja ruoka -kirjassa on 190 sivua. Sen hinta on 26 euroa lähetyskuluineen.

Diabetesliittop. (03) 2860 [email protected] www.diabetes.fi /aineistot > Ruoka ja liikunta

Lisätietoja ja tilaukset:

Uudistettu Ikäihmisen diabetes – Hyvän hoidon opas on tarkoitettu kaikille sosiaali- ja terveydenhuollon ammat-tilaisille, jotka työskentelevät iäkkäiden diabeetikoiden parissa.

Oppaassa kerrotaan perustiedot ikäihmisen diabetek-sesta, hyvinvoinnin edellytyksistä ja hoidonohjauksessa huomiota vaativista asioista. Keskeistä sisältöä ovat dia-beetikon ruokavalio- ja lääkehoito sekä jalkojenhoito.

Ikäihmisen diabetes -oppaassa on 72 sivua. Sen hinta on 14,50 euroa lähetyskuluineen.

Lisätietoja ja tilaukset: Diabetesliittop. (03) 2860 [email protected] www.diabetes.fi /aineistot > Diabeteksen hoito



Koulutusta ammattilaisille 2008

18.–20.2. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen21.–22.2. Jalkojenhoitosuosituksista käytäntöön -koulutuspäivät lääkäreille21.–22.2., 7.3. ja 27.–28.3 Aikuisen diabeetikon hoito ja hoidonohjaus tänään, jaksollinen koulutus (2+1+2 pv), Oulussa25.–27.2. ja 17.–18.4. Koulutus painonhallintaryhmien ohjaajille PPP, Tampere28. –29.2. Diabeetikon hoidon peruskurssi lääkäreille17.–19.3. Lasten ja nuorten diabeteksen hoito ja hoidonohjaus18.–19.3. Diabeetikko kotisairaanhoidon asiakkaana 26.–28.3. Insuliinipumppuhoidon aloitus ja arkipäivän haasteet26.–27.3. Diabeteksen lisäsairaudet ja ruoka -koulutuspäivä ravitsemusterapeuteille14. –16.4. Diabetes, lisäsairaudet ja hoidonohjauksen erityishaasteet 19.–23.5. Diabeetikon hoidon peruskurssi20. –22.8. ja 2.–3.10. Koulutus painonhallintaryhmien ohjaajille PPP, Tampere27.–29.8. Diabeetikon hoidon peruskurssi vuode- osastolla työskenteleville, Helsinki8.–9.9. Ryhmäohjaus diabeetikon hoidonohjauksen tukena15.–19.9. Diabeetikon hoidon peruskurssi 23.–25.09. ja 21.–22.10. Koulutus painonhallintaryhmien ohjaajille PPP, Helsinki29.–30.9. Työterveyslääkäreiden ja -hoitajien diabetespäivät 20.–24.10. Diabeetikon hoidon peruskurssi 27.–29.10. Tyypin 2 diabeetikon haastava hoito3.–5.11. Diabetes ikäihmisellä6.–7.11. Diabetes ja ruoka I -lähijakso (jaksollinen monimuotokoulutus, II -lähijakso vko. 4/09)24.–28.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi

Diabeetikko kotisairaan hoidon asiakkaana UUSI18.–19.3.2008 Diabeteskeskus, TampereKoulutus tarjoaa mahdollisuuden kehittää diabeetikon kokonaisvaltaista hoitoa kotiympäristössä. Lisäksi paneudutaan eri tahojen yhteistyöhön asiakkaan tuke-misessa. Painopiste on iäkkäiden henkilöiden tyypin 2 diabeteksen hoidossa.Kohderyhmä: Terveyden- ja sosiaalihuollon henkilöstö, joka toteuttaa iäkkäiden diabeetikoiden kotihoitoa.Keskeinen sisältö: Diabetes sairautena, iäkkään dia-beetikon kokonaisvaltainen hoito, muiden sairauksien huomioon ottaminen, ongelmatilanteiden tunnistaminen, lääkehoidon toteuttaminen kotiympäristössä, ruokavalion mahdollisuudet ja rajoitteet iäkkäällä, ruokavalion

••

•

•

••

••

•

•

••

•

•

••

•

••••

•

toteuttaminen, ravitsemustilan arvioiminen ja hyvän ravit-semustilan ylläpitäminen, omaseurannan toteuttaminen, toimintakykyä ylläpitävä ja parantava liikunta, jalkaon-gelmien ehkäisy, tunnistaminen ja yleisimpien ongelmien hoito, ihonhoito, diabetes ja iäkkään henkilön psyykkinen hyvinvointi, yhteistyö ja tukipalvelut.Työskentelytavat: Vuorovaikutteiset luennot, ryhmä- tai parityöskentely sekä tarvittaessa muita toiminnallisia menetelmiä.Kouluttajat: Lääkäri, ravitsemusterapeutti, psykologi, diabeteshoitaja, jalkojenhoitaja ja liikuntasuunnittelija.Hinta: Opetus, materiaali ja ruokailut 350 euroa sekä majoitus 50 euroa. Kaikki yhteensä 400 euroa. Alv 0 %.

Diabetes, lisäsairaudet ja hoidonohjauksen erityishaasteet UUSI14.–16.4.2008 Diabeteskeskus, TampereKoulutus tarjoaa osallistujille mahdollisuuden päivittää ja laajentaa tietojaan sekä kehittää taitojaan diabeteksen lisäsairauksien ehkäisyssä, hoidossa ja kuntoutuksessa.Kohderyhmä: Terveydenhuollon ammattilaiset, joilla on perustiedot diabeteksesta.Keskeinen sisältö: Lääketieteellinen sisältö (diabetes sairautena, kokonaisvaltainen hoito, lisäsairauksien valti-motauti, jalkaongelmat, neuropatia,nefropatia, retinopatia esiintyminen, ehkäisy, seulonta, hoidon periaatteet ja kuntoutus), psykologinen sisältö (lisäsairauksien psykologinen merkitys, tunteiden koh-taaminen ja käsittely, uusi sairastumisprosessi ja siihen liittyvä psykologia, elinmuutokset ja masennus), ohjauk-sellinen sisältö (hyvän hoidon merkitys lisäsairauksien etenemisen ehkäisyssä, nefropatiaa sairastavan ohjauksen erityispiirteet, näkövammaisen ohjauksen erityispiirteet, jalat ja niiden omahoito, ravitsemuksen ja ruokavalio-ohjauksen erityispiirteet, liikunnan ohjauksen erityispiirteet).Työskentelytapa: Ennakkotehtävä, keskustelevat luen-not, tapausesimerkit, ryhmätyöskentely ja ruokavalioon liittyvät asiat käytännön ruokailutilanteissa.Kouluttajat: Sisätautilääkäri, diabeteshoitaja, psykologi, ravitsemusterapeutti, jalkojenhoitaja ja liikuntasuunnit-telija sekä Diabetesliiton ulkopuolisia asiantuntijoita.Hinta: Opetus, materiaali ja ruokailut 485 euroa sekä majoitus 95 euroa. Kaikki yhteensä 580 euroa. Alv 0 %.

Lisätietoja ja ilmoittautumiset: koulutussihteeri Annette Mathlin, puh. (03) 2860 338, [email protected] tai www.diabetes.fi /koulu-tus/ilmoittautuminen.

Koulutusta

Diabetes ja jalkojen omahoito5 euroaSelkeä perusopas diabeetikoille ja muille jalkojen kunnosta huolehtiville.Koko B5, sivuja 36

Diabeetikon jalkojen tutkimus- ja seurantalomake6,50 euroaDiabeetikon jalkojenhoidon laatukriteereissä (DEHKO-raportti 2003:6) julkaistu lomake. 50 sivun repäisylehtiö. Tarkoitettu hoidonohjaukseen.Koko A4, mustavalkoinen

Kenkäresepti

RepäisylehtiöKenkien valintaan liittyvän ohjauksen tueksi. Kenkäreseptiin piirretään mallipohjallinen, jolla on helppo mitata kengät ja varmistaa, että niissä on riittävä käyntivara. Tarkoitettu hoidonohjaukseen. Koko 14,5 x 31 cm

Kuuluvatko jalkasi riskiluokkaan – Pikkuvammojen hoito

RepäisylehtiöTietoa riskijalan tuntomerkeistä, neuvoja ihon pikkuvammojen hoitoon. Tarkoitettu hoidonohjaukseen.

Kenkien valinta

RepäisylehtiöOhjeita sopivien ja turvallisten kenkien valintaan. Tarkoitettu hoidonohjaukseen.

Jalkajumppa

RepäisylehtiöOhjeet perusjumppaan, joka vahvistaa jalan lihaksia ja pitää nivelet liikkuvina. Tarkoitettu hoidonohjaukseen.

Repäisylehtiöiden hinnat, koko A4*25 sivun lehtiö 9 euroa*50 sivun lehtiö 11 euroa*100 sivun lehtiö 16 euroa

Lisätietoja ja tilaukset: Diabetesliittop. (03) 2860 [email protected]/aineistot > jalkojenhoito

Jalkojenhoitoonliittyvät aineistot

Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainos 1/2008

■ Ajankohtaista: Aika tarkastella ruokavalioasioita

■ Pääkirjoitus: Kiitos yhdeksästä vuodesta

■ Hyvä tietää ravinnosta: Kokojyvävilja on kaikkein parasta

■ Diabeettisen nefropatian Käypä hoito -suositus: Munuaisten suodatuskyky olisi hyvä seuloa vuosittain

■ Diabeetikoiden laadukas jalkojenhoito maksaa itsensä takaisin

■ EASD 2007

■ Diabeteshoitajat: ENDCUP antoi uusia oivalluksia ja ystäviä

■ Koulutusta

1/2008 vol. 37 † helmikuu † suomen diabetesliitto · 2016. 7. 1. · † easd 2007 kuva: timo...

Documents