歯科から見た睡眠医学と睡眠医療歯科から見た睡眠医学と睡眠医療

加藤隆史（加藤隆史（TakafumiTakafumi KatoKato））大阪大学大学院歯学研究科大阪大学大学院歯学研究科高次脳口腔機能学講座高次脳口腔機能学講座

歯科医師法歯科医師法

•• 第１条第１条 歯科医師は、歯科医師は、歯科医療及び保健指導を掌ることに歯科医療及び保健指導を掌ることによつてよつて、公衆、公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もつて国民の健康な生活を確保するも衛生の向上及び増進に寄与し、もつて国民の健康な生活を確保するものとする。のとする。

•• 第９条第９条 歯科医師国家試験は、臨床上必要な歯科医学及び口腔衛生に歯科医師国家試験は、臨床上必要な歯科医学及び口腔衛生に関して、歯科医師として具有すべき知識及び技能関して、歯科医師として具有すべき知識及び技能について、これを行う。について、これを行う。

•• 第第1717条条 歯科医師でなければ、歯科医業をなしてはならない。歯科医師でなければ、歯科医業をなしてはならない。

•• 第第1818条条 歯科医師でなければ、歯科医師又はこれに紛らわしい名称を用歯科医師でなければ、歯科医師又はこれに紛らわしい名称を用いてはならない。いてはならない。

歯科医師の基本的なキャリアパス歯科医師の基本的なキャリアパス

大学歯学部歯科大学（6年）

臨床研修制度（1 or 2年）

歯科医師国家試験

大学院勤務医

勤務医 開業医

大学教員

大学教員

歯科の診療科？歯科の診療科？•• 歯科補綴学：冠架工義歯学、部分床義歯学、全部床義歯学歯科補綴学：冠架工義歯学、部分床義歯学、全部床義歯学

入れ歯入れ歯ととかぶせ物かぶせ物•• 歯科保存学：歯内治療学、歯周病学、保存修復学歯科保存学：歯内治療学、歯周病学、保存修復学

歯の詰め物歯の詰め物とと歯周病歯周病とと歯の中の治療歯の中の治療•• 小児歯科学小児歯科学•• 矯正歯科学矯正歯科学 歯並び歯並び•• 口腔外科学口腔外科学 歯を抜く、外科矯正、顎の骨折・腫瘍歯を抜く、外科矯正、顎の骨折・腫瘍•• 歯科麻酔学歯科麻酔学•• 歯科放射線学歯科放射線学

•• 障害者歯科学（小児歯科系）障害者歯科学（小児歯科系）•• 高齢者歯科学（補綴系）高齢者歯科学（補綴系）•• インプラント科（補綴系、外科系、保存系）インプラント科（補綴系、外科系、保存系）•• 顎口腔機能治療部（阪大）顎口腔機能治療部（阪大）

歯科の標榜科歯科の標榜科

•• 歯科歯科

•• 矯正歯科矯正歯科

•• 小児歯科小児歯科

•• 歯科口腔外科歯科口腔外科

歯科医師免許があれば全部標榜可能

第１回「歯科医師の需給に関する検討会」第１回「歯科医師の需給に関する検討会」議事要旨（議事要旨（H9H9年）年）

•• 臨床に携わらない教育研究従事者は減少臨床に携わらない教育研究従事者は減少している。基礎系の研究等に従事する歯科医師は外国と比較しても著しく少している。基礎系の研究等に従事する歯科医師は外国と比較しても著しく少なく、歯学教育における悩みの一つとなっている。なく、歯学教育における悩みの一つとなっている。

•• ○患者が歯科医を選ぶ時代になってきたように感じる。歯科診療所によって患者数に差が見られるが、○患者が歯科医を選ぶ時代になってきたように感じる。歯科診療所によって患者数に差が見られるが、患者数が多い患者数が多い要因、少ない要因について調査分析したデータはない要因、少ない要因について調査分析したデータはない。。

•• ○開業医としての経験だが、○開業医としての経験だが、昭和３０年代には、１００人以上の患者が来ていたが、今は３０人位になっている昭和３０年代には、１００人以上の患者が来ていたが、今は３０人位になっている。新しい。新しい機械や材料が開発され、治療技術が向上したことで再治療が減ったことも一因だが、近隣に多くの診療所が開設され機械や材料が開発され、治療技術が向上したことで再治療が減ったことも一因だが、近隣に多くの診療所が開設されたことが患者数に影響している。○歯科診療所の新規開業が困難な状況にあるため、病院歯科に勤務を希望する歯科たことが患者数に影響している。○歯科診療所の新規開業が困難な状況にあるため、病院歯科に勤務を希望する歯科医師は増加していると思うが、医師は増加していると思うが、病院歯科はむしろ規模を縮小するような傾向病院歯科はむしろ規模を縮小するような傾向もあり、就職も一層困難となっている。歯科もあり、就職も一層困難となっている。歯科学生も不安に感じていると思われるので、学生も不安に感じていると思われるので、少し希望のもてる見通しが必要少し希望のもてる見通しが必要と考える。○東京の都心では、資金を豊富にと考える。○東京の都心では、資金を豊富に持ついわゆるチェーン組織でないと、歯科診療所の開業は困難となっている。そういう診療所には、若い歯科医師の応持ついわゆるチェーン組織でないと、歯科診療所の開業は困難となっている。そういう診療所には、若い歯科医師の応募が多く、ある程度の生活を保障出来れば、給料については拘らない傾向にあるため、コストを抑えて募集できる状況募が多く、ある程度の生活を保障出来れば、給料については拘らない傾向にあるため、コストを抑えて募集できる状況にある。しかし、臨床の指導者が多数勤務しているとも思われないので、かならずしも十分な技術修得ができてにある。しかし、臨床の指導者が多数勤務しているとも思われないので、かならずしも十分な技術修得ができて いるといるとも思えない。○歯科医師の年齢構成グラフを見ると、３５歳から４０歳に多く、高齢者は少ない。このような状況にある歯も思えない。○歯科医師の年齢構成グラフを見ると、３５歳から４０歳に多く、高齢者は少ない。このような状況にある歯科医師の需給調整を行うには長い期間を要すると思われる。科医師の需給調整を行うには長い期間を要すると思われる。

合格率

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21

20092009年度：受験者数年度：受験者数 3.5313.531名名 合格者数合格者数 2.3832.383名名合格率：合格率：67.567.5％％

日本歯科医師会＋国会議員日本歯科医師会＋国会議員国立大学の定員を減らしましょう国立大学の定員を減らしましょう!!!!

閉塞性閉塞性睡眠時無呼吸症候群睡眠時無呼吸症候群

OSAOSAへの口腔内装置のへの口腔内装置の歯科保険適用歯科保険適用

–– 20042004年年44月より保険適用月より保険適用

–– 軽度の症例もしくは他の治療をドロップアウトした患者軽度の症例もしくは他の治療をドロップアウトした患者

–– 医師の診断（睡眠検査）が必要医師の診断（睡眠検査）が必要

ある意味、歯科医師には青天の霹靂ある意味、歯科医師には青天の霹靂

（一体、なんのこっちゃ？）（一体、なんのこっちゃ？）

口腔内装置口腔内装置（ＯＡ）（ＯＡ）

•• 基本的メカニズム基本的メカニズム

–– 機械的機械的

•• 上気道空隙を拡大・閉塞を防止上気道空隙を拡大・閉塞を防止

•• 下顎・舌の前方移動下顎・舌の前方移動

–– 生理学的生理学的

•• 上気道周囲筋の筋緊張増加上気道周囲筋の筋緊張増加

前方位で上下顎間関係の固定最大前方突出量の50~70%

口腔内装置の歯科的副作用口腔内装置の歯科的副作用

•• 短期的短期的((装着直後装着直後11～数週間～数週間))–– 痛み・不快感：咀嚼筋痛み・不快感：咀嚼筋((～～40%)40%)、顎関節、顎関節((～～3030％％))、歯、歯((～～5959％％))–– かみ合わせの異常感（～かみ合わせの異常感（～4444％）％）–– 口腔乾燥（～口腔乾燥（～8686％）％）–– 唾液分泌過多（～唾液分泌過多（～5555％）％）

•• 長期的（長期的（66ヶ月～ヶ月～33年）年）–– 前歯傾斜、前歯傾斜、overbite/overbite/overjetoverjet↓↓、下顎第一大臼歯前方移動、下顎第一大臼歯前方移動–– 咬合変化、下顎位の後方回転、下顔面高↑、下顎頭位置変化咬合変化、下顎位の後方回転、下顔面高↑、下顎頭位置変化

•• コンプライアンスコンプライアンス–– 5050--100%100%（数週間～数ヶ月）（数週間～数ヶ月）–– 3232％％ (4(4年）年）

Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006 129:205-13.

自覚症状、問診、スクリーニング自覚症状、問診、スクリーニング

簡易検査（パルスオキシメトリ）

PSGPSG検査（確定診断）検査（確定診断）

CPAP 歯科的歯科的

医療機関・歯科医院

睡眠検査可能医療機関

外科的

歯科医院

口腔内装置作製・調整口腔内装置作製・調整 フォローアップ

治療方針

脱落症例脱落症例

歯科での口腔内装置によるＯＳＡＳ診療の流れ（保険診療）歯科での口腔内装置によるＯＳＡＳ診療の流れ（保険診療）

ＡＨＩ＜ＡＨＩ＜2020

口腔内診査、X線診査（セファロ？）、問診、診断模型作製

作製・調整・装着装置使用指導

口腔内装置による診療の流れ口腔内装置による診療の流れ（確定診断・治療内容説明後）（確定診断・治療内容説明後）

フォローアップ

主観的症状改善度口腔内違和感

適応症例適応症例 適応外 他医療機関

睡眠検査可能医療機関

残存歯、歯周病、顎関節症など

診療報酬口腔内装置口腔内装置 ((上下顎上下顎)) 1500x21500x2印象採得印象採得 225225ｘｘ22咬合採得咬合採得 280280装着料装着料 300300調整料調整料 120120特定疾患指導料（月特定疾患指導料（月22）） 180180

ということでということで

• 歯科医師のタイプ１：１：できたら関わりたくないできたら関わりたくない

A:A:わけがわからん（病気もわからん、制度もわからん）わけがわからん（病気もわからん、制度もわからん）B:B:手続きがややこしい、手間の割りに報酬が少ない手続きがややこしい、手間の割りに報酬が少ないC:C:歯科医が主導権をもてない歯科医が主導権をもてない

２：２：やりましょうやりましょうA:A:でも保険制度だと面倒なので自費で・・・（要は医師の診断なし）でも保険制度だと面倒なので自費で・・・（要は医師の診断なし）BB：とりあえず：とりあえずOAOA入れたら入れたらええやんええやんC:C:どうせやるなら診断もさせるべきどうせやるなら診断もさせるべき

（（PSGPSGもしくは簡易装置で診断ももしくは簡易装置で診断もさせろさせろ派）派）

OSASOSASのみならず睡眠に関する学部教育はない。のみならず睡眠に関する学部教育はない。ただし、国家試験問題にただし、国家試験問題にSASSAS・睡眠時ブラキシズムなどが出現し始める。・睡眠時ブラキシズムなどが出現し始める。

卒後研修方法がない（睡眠学会・睡眠歯科学会・有名人の研修会）卒後研修方法がない（睡眠学会・睡眠歯科学会・有名人の研修会）

実は、歯科も長年に渡って睡眠関連疾患を実は、歯科も長年に渡って睡眠関連疾患を問題としていた！問題としていた！

•• 睡眠時ブラキシズム（歯ぎしり）睡眠時ブラキシズム（歯ぎしり）

Sleep related movement disordersSleep related movement disorders ((睡眠時運動異常症睡眠時運動異常症））

睡眠中に発生する睡眠中に発生する歯ぎしりや、かみしめ歯ぎしりや、かみしめを主徴とするを主徴とする不随意不随意な咀嚼な咀嚼筋活動筋活動

20052005年国際睡眠関連疾患分類年国際睡眠関連疾患分類第第22版版 (ICSD(ICSD--II)II)

（（Sleep [Sleep [--related]related] bruxismbruxism））

­­ 口腔顔面疼痛：知覚過敏、口腔顔面疼痛：知覚過敏、顎関節症顎関節症（（TMDTMD））

歯科臨床上の問題歯科臨床上の問題（たぶん）（たぶん）

­­ 歯の咬耗／破折歯の咬耗／破折

­­ 補綴補綴装置装置・修復物の破損・脱落・修復物の破損・脱落

­­ 咬合性外傷、歯周病咬合性外傷、歯周病

­­ 歯ぎしり雑音歯ぎしり雑音 →→ 同室者の睡眠妨害同室者の睡眠妨害

発生率発生率

•• 歯ぎしり雑音歯ぎしり雑音に対するに対する「主観的」「主観的」なな評価評価–– 1414 -- 3535% (3% (3--1010 才才))–– 13% (13% (1010代代))–– 55 -- 10% (10% (成人以降成人以降))–– 3% (over 60 yr)3% (over 60 yr)

•• 女性女性 == 男性男性

(Lavigne 1994)

((OhyonOhyon 2001;2001; GlarosGlaros 1981,1981, LavigneLavigne 1994&2001)1994&2001)

N=2019

Canada

歯科医学歯科医学::・・ 精神疾患患者における歯ぎしり行動精神疾患患者における歯ぎしり行動 ((’’2020--’’40)40)

++ 睡眠中の歯ぎしり睡眠中の歯ぎしり ((~~19501950’’s)s)・・ブラキシズム病因論におけるドグマの確立ブラキシズム病因論におけるドグマの確立機械的病因論機械的病因論悪循環説悪循環説

生理学的研究生理学的研究::・Open studies (descriptive)

19701970 19801980 19901990 20002000 200520051960196019001900

研究等の流れ研究等の流れ ((~~ early 70early 70’’s)s)

歴史は20世紀初頭に始まる・・・

要はかみ合わせのせいかみ合わせのせいで歯ぎしりをするという睡眠を無視した概念

19701970 19801980 19901990 20002000 200520051960196019001900

睡眠医学・睡眠脳波の判定(1937)・レム睡眠の発見 (1953)・Pickwickian syndrome (1965)（後の睡眠時無呼吸症候群）

・Periodic leg movements (1966)・睡眠段階の判定基準（R&K rules, 1968)・Benzodiazepine as hypnotics (1960’s)

研究等の流れ研究等の流れ ((~~ early 70early 70’’s)s)

1970 1980 1990 2000 200519601900

睡眠医学・睡眠時無呼吸症候群の概念・関心 (from 1970’s)・MSLT test (1977)・睡眠のホメオスタシス(1983)・睡眠時無呼吸症候群に対するCPAP療法 (1984)・American Sleep Disorders Association 設立(1986)・睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置 (1980’s)

研究等の流れ研究等の流れ (70(70’’s ~ early 90s ~ early 90’’s)s)

1970 1980 1990 2000 200519601900

睡眠医学・Sleep Heart Health Study (1995)：循環器系疾患との関連・睡眠不足、睡眠関連疾患の社会的インパクト・PSG as a gold standard exam in USA・ナルコレプシー患者とオレキシン・時間遺伝子・RBD and Parkinson’s disease・New types of hypnotics・American Academy of Sleep Medicine・睡眠時無呼吸症候群への口腔内装置使用指針・国際睡眠関連疾患分類の改訂 (ICSD-II)(2005)

研究等の流れ研究等の流れ (90(90’’s ~)s ~)

歯科医学歯科医学::・・携帯型筋電計の研究：多サンプル、複数夜の測定携帯型筋電計の研究：多サンプル、複数夜の測定・・PSGPSG研究の増加研究の増加

関連因子の定量化関連因子の定量化 ((形態的形態的,, 生理学的生理学的))リスクファクターリスクファクター oror 代表的因子の特定代表的因子の特定

睡眠医学的研究睡眠医学的研究::

・対照群比較、ランダム化・定量化

1970 1980 1990 2000 200519601900

研究等の流れ研究等の流れ (90(90’’ss～～))

SB patientsSB patients睡眠時ブラキシズム

StressStressvigilancevigilance Neuro-

transmittersDrugs

Genetiics

Sleep/Medicaldisease

Pain

歯科の睡眠時ブラキシズムの見方歯科の睡眠時ブラキシズムの見方

歯や顎、歯科治療物へのダメージ歯や顎、歯科治療物へのダメージ

一般臨床科の理解のギャップ一般臨床科の理解のギャップ

つまりつまり睡眠からブラキシズムを理解す睡眠からブラキシズムを理解することがなかなかできない。ることがなかなかできない。

顎口腔・咽頭の運動・筋活動顎口腔・咽頭の運動・筋活動

•• 嚥下嚥下 （（66～～1010回回//時）時） →覚醒中→覚醒中3030～～6060回回//時時•• 顔面表情（微笑・顔をしかめる）顔面表情（微笑・顔をしかめる）•• 発語・発声発語・発声•• ため息ため息•• 咳咳

<0<0··00100177··11 ±± 00··4411··00 ±± 00··22RMMA /hrRMMA /hr

<0<0··0010013030··22 ±± 22··998484··99 ±± 22··44OFA/SMA (%)OFA/SMA (%)

<0<0··050533··55 ±± 00··6655··66 ±± 00··66OFA /hrOFA /hr

<0<0··0010011010··66 ±± 00··9966··66 ±± 00··77SMA /hrSMA /hr

PP--valuevalueSBSBNormalNormal

(Dutra et al., J Oral Rehabil 2009)

VideoVideo--polysomnographypolysomnographyの重要性の重要性

SMA: sleep motor activities

OFA: oro-facial activities

RMMA : rhythmic masticatorymuscle activities

SB : subjects with sleep bruxism

睡眠関連疾患睡眠関連疾患

睡眠時随伴症___________________ (Sforza ‘88, Tachibana ‘94, Ohayon ’97&’99 )– REM sleep behavior disorder– Sleep walking– Night terror

睡眠時呼吸障害__________________________ (Okeson ’91, Sjoholm ’00, Ohayon ‘01)– Obstructive sleep apnea syndrome

過眠症_________________ ___(Kato, in progress)– Narcolepsy

睡眠関連運動異常症__________________ (Lavigne ’94)– Restless legs syndrome, Periodic leg movements during sleepAssociated with conditions classifiable elsewhere___ (Khatami ’06, Meletti ’04,– Sleep related epilepsy Miyawaki ’03, Herrera ’06)– Sleep related gastroesophageal reflux– Nocturnal groaning

Isolated symptoms______________________ (Kato ’99, Vetrugno ’02, Ng ’05)– Snoring– Sleep myoclonusOther psychiatric and behavioral disorders___ (Ware ’88, Ohayon ’97, ’99)– Anxiety/mood disorders, depression

(Kato, Sleep Med Clin in press; Kato, Sleep Medicine for Dentists 2009)

睡眠時ブラキシズムと睡眠時ブラキシズムとSleep processSleep process

1 min

CAPCAP

1 min

80％以上がCAP A3で出現(Macaluso J Dent Res 1998)

たとえば・・・・たとえば・・・・

行動学的アプローチの効果行動学的アプローチの効果

睡眠時ブラキシズムの管理法睡眠時ブラキシズムの管理法

•• 喫煙喫煙 →→ 禁煙指導？禁煙指導？•• アルコールアルコール →→ 就寝前の節酒？就寝前の節酒？•• カフェインカフェイン→→ コーヒーを控える？コーヒーを控える？•• 心理的ストレス心理的ストレス →→ リラクゼーション、睡眠衛生リラクゼーション、睡眠衛生•• 薬物（ＳＳＲＩなど）薬物（ＳＳＲＩなど） →→ 医師と相談医師と相談•• 行動認知療法行動認知療法 →→ 自己暗示療法？？自己暗示療法？？

いろいろあると考えられるが、その効果については不明いろいろあると考えられるが、その効果については不明

カテコールアミンカテコールアミン- ドーパミン

- 正常なD2 レセプター濃度(非対称)- L-dopa で30%減（RCT）, Bromocriptine ：効果なし（RCT）

循環系作用薬循環系作用薬­ β遮断薬（Propranolol）： 減少（1症例）, 変化なし（RCT）­ αアゴニスト（Clonidine）：60%減少（RCT）

坑うつ薬坑うつ薬- セロトニン再吸収阻害剤 医原性ブラキシズム (睡眠･覚醒)­ L-トリプトファン (セロトﾆﾝ前駆物質)・アミトリプチリン: 効果なし（RCT）

筋弛緩薬筋弛緩薬­ メトカルバモール： SB減少GABAGABA- ベンゾダイアゼピン： SB減少抗てんかん薬抗てんかん薬- クロナゼパム： SB減少制酸剤制酸剤：PPI, SB減少

睡眠時ブラキシズムの管理法睡眠時ブラキシズムの管理法

決定的な効果がないため決定的な効果がないため副作用とのバランスを考えることが重要副作用とのバランスを考えることが重要

薬理学的アプローチの効果薬理学的アプローチの効果

歯科的アプローチ歯科的アプローチ

睡眠時ブラキシズムの管理法睡眠時ブラキシズムの管理法

とりあえず歯を守れ！！とりあえず歯を守れ！！

((DubeDube J DentJ Dent ResRes 2004)2004)

通常、上顎のみに装着。通常、上顎のみに装着。

オクルーザルスプリント、歯科用スプリントオクルーザルスプリント、歯科用スプリント ((保険上は床副子）保険上は床副子）

歯科医療と睡眠医療歯科医療と睡眠医療

睡眠時ブラキシズム睡眠時ブラキシズム

顎関節症・顎関節症・TMDTMD

睡眠時無呼吸症候群睡眠時無呼吸症候群いびきいびき

歯科医学領域歯科医学領域 睡眠医学領域睡眠医学領域