中規模自治体病院における経営に関する要因分析

慶應義塾大学大学院

健康マネジメント研究科 医療マネジメント専修

神戸 翼

～健全な経営の施策は？総務省地方行財政データから見えるモノ～

発表に際して…

• 内容・目的：

金融，環境，医学，生物等の多様な分野における統計科学の教育，理論，応用について，講演を広く募集します．新たな統計教育の方法や実践，他分野においても有用と思われる汎用的な統計方法の解説，問題提起，応用事例紹介等を歓迎します．このシンポジウムをとおして，若手の研究者の育成を視野にいれ，分野を超えた統計家のネットワークを発展させます．

2抜粋：本シンポジウム募集要項より

本日の内容

I. はじめに

医療・ヘルスケア分野における統計的アプローチの必要性

統計的アプローチができる人財の確保

II. 医療機関のオープンデータを用いた取り組み

重回帰分析を用いた統計的アプローチの例

III. おわりに

3

Ⅰ.はじめに

4

医療・ヘルスケア分野における統計的アプローチの必要性

医療・ヘルスケア分野における統計的アプローチの必要性

業務の効率化と課題の改善

Check

ActPlan

Do

PDCA

人・設備・予算・情報の提供

Planの実施 実際のズレを確認

解決策の提供

品質管理デミング・ホイール 5

実務と統計的アプローチの関係性

6

Plan

Data

Analysis

Conclusion

Problem

PPDAC

解くべき価値ある問題の発見

どう解くか何を計るか

要因の分析・原因と結果

導かれた結論・方針データ収集

調査計画実験計画

回帰分析時系列解析

最適化効果の検証

統計＋改善改善的アプローチ

実務と統計的アプローチの関係性

7

Check

ActPlan

Do

Plan

Data

Analysis

Conclusion

ProblemPDCA

PPDAC

解くべき価値ある問題の発見

どう解くか何を計るか

要因の分析・原因と結果

導かれた結論・方針データ収集

調査計画実験計画

回帰分析時系列解析

最適化効果の検証

人・設備・予算・情報の提供

Planの実施 実際のズレを確認

解決策の提供

品質管理

統計＋改善

デミング・ホイール

統計的アプローチ

厚生労働省

• 健康・医療・介護分野におけるICT化の推進

⇒H25.6.14 「世界最先端IT国家創造宣言」閣議決定

8抜粋：「健康・医療・介護におけるICT化の推進について」（H26.3.31）_厚生労働省

医療等分野の様々な側面におけるデータ分析と利活用の高度化の推進

データ利活用のフェーズ

国や地方公共団体による医療・介護政策への反映

治療技術等の医療の質向上や研究開発促進への活用

保険者による個人の健康増進に関する取組への活用

推進のための取組

医療や介護のレセプト情報等の利活用の促進

データヘルスの推進

医療の質向上や研究開発促進への活用

医療・ヘルスケア分野における統計的アプローチの必要性

9

医療・ヘルスケア関連データの分析までのフロー

10

データ（医療・ヘルスケア）

国自治体

保険者

企業

個人

医療機関

国自治体

保険者

企業

医療機関

源データ保持者

データ分析

個人

内部

外部

データ

データ

データ

データ

① ② ③

健康（Health）をマネジメントする人財の教育

11

統計スキル

医療

看護スポーツ

例）慶應義塾大学健康マネジメント研究科

在学中に学べる分析手法

■ 単純集計■ クロス分析■ 単回帰・重回帰分析■ 因子分析■ 主成分分析■ 共分散構造分析■ コンジョイント分析■ クラスター分析■ テキストマイニング■ 他

実務に繋がる統計教育

12

統計的アプローチができる人材の確保

医療・ヘルスケア分野における統計的アプローチの必要性

Ⅱ.医療機関のオープンデータを用いた取り組み

13

重回帰分析を用いた統計的アプローチの例重回帰分析を用いた統計的アプローチの例

医療系コンサルティング会社での提案資料

中規模自治体病院における経営に関する要因分析

～健全な経営の施策は？総務省地方行財政データから見えるモノ～

14

目次

1. 背景

2. 目的

3. 概念図

4. 先行研究

5. 方法

6. 結果

7. 考察

8. 結論15

1.背景

自治体病院などの赤字運営が散見される

16

１）公営企業年鑑のデータ：2012年

２）閉院・運営休止：‐‐市立総合病院の例

1.背景

17

48%52%

■赤字の病院 ■黒字の病院

N＝834

78 77

19 18

175191

7894

54 50

0

50

100

150

200

250

自治体病院のおよそ半数が赤字経営

参考：地方公営企業年鑑（2012）

経営主体別全数割合

経常損失766億2729万4千

経常利益887億9732万8千

1.背景

18

病院の赤字補てんが市財政悪化へと…

参考：月刊「集中」（2013.11.13）

医師の引き上げ 医師不足、診療科目減少

市財政の悪化、病院への赤字補てんも困難に

病院の休止 市長のリコール

新市長が「市立病院再生機構」を設立 公設民営の病院として再開

患者は戻らず、財政赤字拡大

夕張市に続く財政再生団体に転落か…

診療報酬引き下げなど政策上の理由

⇒だが、引き金は病院職員の給与引き下げと言われている…

市からの繰り出し金H10:10億円、H11年以降15億円、

3年間で40億円に達した。

患者数減少、病院経営の悪化

病院への赤字補てん 赤字補てん 赤字補てん . . .

2.目的

• 医業経営の指標である「医業収支※」に

与える要因を明らかにする。

• 上記を踏まえ、中規模自治体病院の黒

字経営に向けての策を検討する。

19

※医業収支とは

：入院収益や外来収益などの医業活動から生じる医業収益と、給与費、材料費、経費などの医業活動に要する医業費用との差額金額を指す。

20

健全な医療経営

患者

職員

個人

経営

社会

医療

顧客満足度↑

従業員満足度↑

経営努力

質の追求

職場環境の改善職員待遇の向上

高品質医療の提供

組織愛の構築仕事への邁進

顧客ロイヤリティ向上患者数増加

戦略

戦略

ﾏｰｹﾃｨﾝｸﾞ（３C分析）

Outcome

Structure

Pro

cess

自社

競合

市場

Opera

ting

Managin

gﾞ

医業収支

⇒ 医業収益と医業費用の差額黒字経営、赤字経営の指標となる。

財務会計

黒字経営

質の高い

医療

質向上に向けた直接投資

黒字経営に直結する医療

3.概念図

4.先行研究

21

先行研究①

自治体病院の医業収支推移に関する規模別要因分析（大坪,2008）

・大坪（2008）は、急性期医療を提供する自治体病院を選定し（n=436）、病床数による規模別（100床未満、100‐299床、300床以上）に、医業収支比率と関連する要因の分析を行った。その結果、病床規模により収支の変化との関連要因が異なる事が確認された。

病床規模により収支の変化との関連要因が異なる。

4.先行研究

22

先行研究②

自治体病院経営の効率性（足立,2013）

・足立（2013）は、自治体病院経営の効率性の視点から各医療機

関の機能と周辺医療機関との連携の分析を行った。その結果、病床数と職員配置が病院経営に寄与している事が明らかとなった。また、中小規模病院では、200床前後において効率値が最大になり、

病床利用率を確保しつつも平均在院日数が長い医療機関ほど効率的であることが明らかとなった。加えて、注射費、処置費、手術費は非効率要因であり、中小規模病院では慢性期への治療が効果的である事が分かった。

中小規模病院では慢性期治療が効果的。

5.方法

23

■概要

中規模自治体病院１５１施設について、医業経営の指標である「医業収支」に与える要因を重回帰分析を用いて検討する。

尚、分析に当たってはJMP11.0を使用し、変数増減法にて重回帰式を作成する。回帰診断ではテコ比とt値の吟味を行い、必要な場合はデータのマスクを行う。VIFを基に説明変数間の多重共線性に注意し、総合的な考察を行う。

5.方法（前提条件、収集データ）

24

マクロ ミクロ

期間 エリア 種類 病床規模

2012年 全国47都道府県 市町村立病院 200～399床

■前提条件

■収集データ

データ名 リソース

財務情報、臨床成績（ＱＩ※1） 総務省 地方公営企業年鑑 2012年度

基本情報、医療の実績 厚生労働省・各自治体 医療情報ネットワーク

市場・競合情報 2次医療圏データベースWELLNESS

※1 ＱＩ：Ｑｕａｌｉｔｙ Ｉｎｄｉｃａｔｏｒ （医療サービスの質の指標）

5.研究方法（特性要因図）

25

医業収支

Structure

Process

Outcome

患者数●

平均通院回数

患者数●

平均在院日数●

再入院率

死亡率

紹介率・逆紹介率

5年生存率

対診率

救急搬送件数

検査件数●

放射線件数● 全身麻酔件数

病床回転率

病床利用率●

病床数●

診療科数●

職員数●

経験年数

年齢

性別

認定資格

受付時間

時間外対応DPC導入

救急体制

看護配置●

医薬分業

ＩＴ環境

治験件数

先端医療件数

剖検率

財務会計

マーケティング３C

Operating Management

人口・面積●

病床数／2次医療圏

病院数／2次医療圏●

シェア率／2次医療圏

医療計画、医療政策

経済指数

医師数／2次医療圏●

診療所数／2次医療圏●

理念 運営母体

事業継続年数

地方公営企業法●

駐車場● 室料差額●

選定療養費（初診料）

外国語対応

アクセス

職員給与費●

国庫補助金、都道府県補助金●

1人当たり診療収入●

室料差額収益

看護学院収益

材料費

医業収益に対する費用比率●

自己資本比率

負債比率

固定資産●

●変数候補

減価償却費

5.研究方法（変数候補）

26

No 記号 変数名 単位 概念 R2

1 X1 病床数 床Structure

0.012 X2 診療科数 科 0.03345

X3X4X5

職員数／100床（X3:医師、X4:看護師、X5:事務職）

人

0.000.040.03

6 X6 看護配置 ＜1:他、2: 7:1配置＞ － 0.007 X7 病床利用率 % P 0.158 X8 平均在院日数 日 O

utcome

0.029 X9 平均入院患者数／日 人 0.0210 X10 平均外来患者数／日 人 0.0511 X11 検査件数／患者100人 件 0.0012 X12 放射線件数／患者100人 件 0.0013 X13 企業法適用区分 ＜1:企業、2:他＞ － マ

ーケティング

（自社）

0.0114 X14 駐車場数 台 0.031516

X15X16

室料差額（X15:個室・最低額、X16:2人以上・最低額）

円0.150.15

17 X17 室料差額対象病床比率 % 0.0318 X18 病院数／2次医療圏 － マ

ーケ

ティング

（競合）

0.0519 X19 DPC対象病院数／2次医療圏 － 0.06

5.研究方法（変数候補）

27

No 記号 変数名 単位 概念 R2

20 X20 大学病院数／2次医療圏 － マーケティング

（市場）

0.0821 X21 診療所数／2次医療圏 － 0.112223

X22X23

医師数／2次医療圏（X23:病院勤務、X24:診療所勤務）

人0.090.13

2425

X24X25

人口／2次医療圏（X24:全人口、X25: 65歳以上人口）

人0.130.12

2627

X26X27

補助金計（X26:国庫、X27:都道府県）

千円

財務会計

0.000.05

28293031

X28X29X30X31

1人当たり診療収入（X28:外来患者、X29:入院患者、

X30:医師、X31:看護師）円

0.040.000.050.05

32 X32 医業収益に対する職員給与割合 % 0.1833343536

X33X34X35X36

職員給費計（X33:医師、X34:看護師、X35:事務職、X36:その他）

千円

0.000.160.180.16

3738

X37X38

医業収益に対する費用割合（X37:薬品費、X38:その他材料費）

% 0.030.00

39 X39 1床当たり固定資産 千円 0.04‐ Y 医業収支（一年分） 千円 － －

5.研究方法（変数候補）

28

記号 選択理由

1 病床数が多いと、医業収支が増加すると仮定

2 診療科数が多いと、医業収支が増加すると仮定

3,4,5 職員数が多いと、医業収支が低下すると仮定

6 看護配置により、医業収支に影響すると仮定

7 病床利用率が増加すると、医業収支が増加すると仮定

8 平均在院日数が短くなると、医業収支が増加すると仮定

9 入院患者数が増加すると、医業収支が増加すると仮定

10 外来患者数が増加すると、医業収支が増加すると仮定

11 検査件数が増加すると、医業収支が増加すると仮定

12 放射線件数が増加すると、医業収支が増加すると仮定

13 企業法の適用範囲により、医業収支に影響すると仮定

14 駐車場数が多いと、医業収支が増加すると仮定

15,16 室料差額が増加すると、医業収支が増加すると仮定

17 室料差額対象病床比率により、医業収支に影響すると仮定

5.研究方法（変数候補）

29

記号 選択理由

18 競合となる病院数により、医業収支に影響すると仮定

19 競合となる病院数により、医業収支に影響すると仮定

20 病病連携から、医業収支が増加すると仮定

21 病診連携から、医業収支が増加すると仮定

22,23 医師数により、医業収支に影響すると仮定

24,25 潜在する人口により、医業収支に影響すると仮定

26,27 補助金計により、医業収支に影響すると仮定

28‐31 職種別の診療収入の増減により、医業収支に影響すると仮定

32 医業収益と職員給与費割合が、医業収支に影響すると仮定

33‐36 職員給与費が増加すると、医業収支が低下すると仮定

37,38 各種費用が増加すると、医業収支が低下すると仮定

39 固定資産の増減により、医業収支に影響すると仮定

6.結果

(1) 自由度調整済寄与率：0.63(2) 残差の標準偏差：308806(3) Yの平均：‐351966(4) 重回帰式：データ数：151 ( マスクデータ：21 ) 

30

Y = 1295347.6 <定数項>

+ 10930.098 X7 （病床利用率）

‐ 64.674 X15 （室料差額（個室・最低額））

‐ 0.902 X27 （都道府県補助金）

+ 18.132 X31 （看護職員1人1日当たり診療収入）

‐ 3.771 X34 （職員給与費（看護職員））

‐ 1.644 X35 （職員給与費（事務職））

‐ 0.760 X36 （職員給与費（その他））

‐ 15.750 X39 （1床当たり固定資産）

6.結果

(5) 選択の順番と累積寄与率（R2）値の変化

31

X15 R2 ： 0.27

X15&X31 R2 ： 0.40

X15&X31&X34 R2 ： 0.51

X15&X31&X34&X39 R2 ： 0.56

X15&X31&X34&X39&X7 R2 ： 0.59

X15&X31&X34&X39&X7&X35 R2 ： 0.64

X15&X31&X34&X39&X7&X35&X36 R2： 0.65

X15&X31&X34&X39&X7&X35&X36&X39 R2： 0.66

6.結果

(6) パラメータ推定値

32

項目 推定値 t値 p値 VIF値切片 1295347.6 2.34 0.0218 ‐X7 10930.098 3.8 0.0003 1.550301X15 ‐64.6744 ‐2.94 0.0043 1.735469X27 ‐0.90185 ‐1.56 0.122 1.108055X31 18.1315 4.96 <0.0001 1.272439X34 ‐3.77115 ‐3.09 0.0027 1.606402X35 ‐1.64407 ‐2.43 0.0172 1.657074X36 ‐0.76019 ‐1.64 0.1046 1.593358X39 ‐15.7505 ‐4.07 <0.0001 1.51787

7.考察(1) パス図

33

医業収支

病床利用率

1床当たり固定資産

職員給与費計（その他）

室料差額（個室・最低額）

都道府県補助金

職員給与費計（事務職）

Ns1人1日当たり診療収入

職員給与費計（看護師）

R2：0.66自由度調整済みR2：0.63

+ 10,930千円／1%

‐ 64,674千円／1千円

‐ 902円／1千円

+ 18,131千円／1千円

‐ 3,771円／1千円

‐ 1,644円／1千円

‐ 760円／1千円

‐ 15,750円／1千円

病床利用率

定義：

入院病床がどの程度埋まっているかを示す入院診療の指標。病棟の稼働率を意味する。

病床利用率の増加は、人件費等の医業費用の増加に影響する可能性がある。しかし、本分析の結果を踏まえると、病床利用率という指標は費用対効果の高い指標であると考えられる。

外来診療の指標が抽出されなかったことから、200～399床の自治体病院群では、外来診療より入院診療を重要視する方が良いと考えられる。

34

室料差額（個人・最低額）

定義：

入院時における差額ベッド代を意味する。部屋の構造や定員等により金額が設定されている。

室料差額による収益は、設定金額と利用者数の積によって求められる。そのため、室料差額の増加が医業収支の減少を招くという結果は、価格設定を高くすることは、個室利用者の減少を表していると考えられる。

室料差額の中でも、「個人・最低額」が最も医業収支に影響を与えると考えられる。

35

都道府県補助金

定義：

地方自治体病院などの公立病院は、国や都道府県から補助金をもらう事で医療機関を滞りなく運営している。この背景には、僻地医療や不採算医療の従事が関係していると一般的に言われている。

都道府県補助金1000円に対して、医業収支への影響が‐902円である事、および補助金を取得する時期から推測すると、医業収支がマイナスな分補助金でカバーするという構造が想像出来る。

更なる考察には、時系列的な分析が必要。36

看護職員１人１日当たり診療収入

定義：

医業収益を医師のみでなく、看護職員にまで配分したもの。看護職員数に付随する。

看護職員の数を減らす事で、本収入が増加すると推測され、「医師１人１日当たり診療収入」以上に、影響が大きい指標と考えられる。

しかしながら、看護職員を減らす事は、診療報酬上の「看護職配置の基準」の変更招く恐れ、および医療の質の低下を招く恐れがあるため、更なる研究が必要と考えられる。

37

職員給与費計（看護職員、事務職員、その他）

定義：

コメディカル（薬剤師を除く）および事務職に支払われる給与の年間合計。一般的に、医療機関では人件費は医業費用の半分以上を占めている。

しかしながら、各種職によりその値が大きく異なり、コメディカルと事務職員で２倍の差があり、リソースマネジメントの重要性が示唆される。

職員給与費計が、医業収支に対してマイナスの影響を与える事は至極当然。

38

１床当たり固定資産

定義：

固定資産を病床数で除したもの。ファシリティの充実度を表す指標。

ターゲットとする市場の需要と競合との比較をリアルタイムに実施しながら、投資を行っていく必要がある。

１床当たり固定資産を増加させる事は、ファシリティの充実をもたらすが、医業収支の減少をもたらすため、費用対効果はあまり良くないと考えられる。

39

■「看護職員1人当たり診療収入」■「職員給与費計（医師以外）」■「1床当たり固定資産」

■「病床利用率」

■「室料差額（個室・最低額）」

黒字経営の鍵は、病床を 「如何にして」、「常時」

埋めておくか！

8.結論

「病床利用率」「室料差額（個室・最低額）」「看護職員1人当たり診療収入」「職員給与費計（看護職員・事務職・その他）」「1床当たり固定資産」が抽出された。

40

医療の質的アプローチ

黒字経営の鍵は、・人財の適切な構成と配置・ファシリティの効率化（削減）

経営の質的アプローチ

医療の質 経営の質

8.結論（今後の課題）

本分析では、病床数が200～399床の自治体病院に焦点を当てている。

41

■規模の異なる病院群（400床以上、199床以下）を対象

■自治体病院以外の公立病院、私立病院を対象

□今後の分析対象

同規模や同経営主体の病院へのサジェスチョンへ繋げる

更なる、問題点の抽出と解決策の検討

赤字病院の黒字化の策を提案し、安心できる地域医療の構築

重回帰分析を用いた統計的アプローチの例重回帰分析を用いた統計的アプローチの例

42

Ⅱ.医療機関のオープンデータを用いた取り組み

43

おわりに

医療・ヘルスケア分野のデータが膨大に蓄積されてきている。

そのデータの幾つかは、徐々にオープンデータとして公表されてきている。

医療・ヘルスケアを理解し、統計的アプローチができる人材が不足している。

医療・ヘルスケア分野でも、データの効果的な管理の仕方が模索されている。

ご清聴ありがとうございました。

ご質問等、お気軽にご連絡ください。

E‐mail： tsubasa3@z8.keio.jp

45

46

Check

ActPlan

Do

Plan

Data

Analysis

Conclusion

ProblemPDCA

PPDAC

解くべき価値ある問題の発見

どう解くか何を計るか

要因の分析・原因と結果

導かれた結論・方針データ収集

調査計画実験計画

回帰分析時系列解析

最適化効果の検証

人・設備・予算・情報の提供

Planの実施 実際のズレを確認

解決策の提供

品質管理

統計＋改善

デミング・ホイール

統計的アプローチ

おわりに

47

Build

Operate

Assess

Plan

Design

DataLife Cycle

計画

設計 構築

運用

解析

将来を見据え、同設計するか

誰が構築プロジェクトを管理するのか

計画上最良の選択は何か

現在の運用の課題は何か

どのように運用の改善を維持するか

参考：「ノウハウ属人化とコスト把握」日経BP社／ｼｭﾅｲﾀﾞｰｴﾚｸﾄﾘｯｸ(株)

データ管理システム

おわりに

参考文献• 1) 厚生労働省 (2010) : 医療施設調査

• 2) Donabedian A (1966) : Evaluating the quality of  medical care. Milbank Mem Fund Q,44(3) : 166‐203

• 3) Donabedian A (1980): The definition  of quality and approaches to its assessment. Exploration s in quality assessment and monitoring ( Volume1) .Health Administration Press, Ann Arbor, Michigan

• 4) 大坪徹也 (2008)：自治体病院の医業収支推移に関する規模別要因分析：日本公衆

衛生誌, 55‐11• 5) 足立㤗美 (2013)：自治体病院経営の効率性－医療機関の機能分化と地域医療連

携－：会計検査研究, 47• 6)総務省：地方公営企業年鑑2012：http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c‐

zaisei/kouei_kessan.html• 7) 厚生労働省、各自治体：医療情報ネットワーク：

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/• 8) 2次医療圏データベースWELLNESS：http://www.wellness.co.jp/siteoperation/msd/

48

医療統計調査の一覧（一部抜粋）統計調査名 調査期間 調査対象 調査方式 調査内容

患者調査 3年 医療機関 抽出調査日または調査期間に受療した患者の傷病の状況

医療経済実態調査 2年 医療機関 抽出医療機関の経営状況（開設主体別、機能別、病床規模別等の経営状況）

社会医療診療行為別調査 1年 レセプト 抽出診療報酬請求明細書からの集計、診療行為・調剤行為の状況、薬剤の使用状況

受療行動調査（入院患者票・外来票）

3年 病院 抽出入院・外来患者の意識等（病院を選んだ理由、待ち時間、インフォームドコンセントの状況、患者満足度）

公私病院連盟（病院運営実態分析調査の概要）

1年 病院 抽出病院の運営状況（平均在院日数、病床利用率、収支率、平均給与月額、その他診療状況等）

医療施設静態調査 3年 医療機関 全数医療施設の整備状況（医療提供整備体制、患者数等の状況）

医療施設動態調査 1月 病院 全数医療施設数の状況（医療機関の種類別、開設主体別、都道府県別等の医療施設数の推移）

病院報告 1月 病院 全数病院の患者数等（1日平均入院患者数、月末病床利用率、平均在院日数）

人口動態調査（死亡票） 1年 市区町村 全数 死亡、死産、死亡率の状況

地方公営企業年鑑 1年 公立病院 全公立病院 公立病院の収支、患者数等

49参考：「診療報酬制度と請求事務」_井上貴裕著