2014년 마포구 심뇌혈관질환예방관리사업 우수사례2014년 마포구...

2014년 마포구

심뇌혈관질환예방관리사업 우수사례

2014. 10.

마포구보건소

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목 차

Ⅰ. 추진배경 및 필요성 ················································································································· 3

Ⅱ. 사업목적과 목표 ······················································································································· 3

Ⅲ. 사업추진 방법 ··························································································································· 5

□ 추진전략 ·································································································································· 5

□ 사업대상 ································································································································ 5

□ 사업추진 체계 ······················································································································ 5

Ⅳ. 세부추진 내용 ··························································································································· 6

□ 추진과제 1(환자 조기발견) ·································································································· 6

□ 추진과제 2(만성질환자 등록관리) ···················································································· 8

□ 추진과제 3(심혈관질환 조기검진 및 고위험군 등록관리) ········································· 11

□ 추진과제 4(심뇌혈관질환 예방관리 환경조성) ····························································· 14

Ⅴ. 추진 성과 ································································································································· 13

2014년 마포구 심뇌혈관질환예방관리사업 우수사례

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2014년 마포구민 강심장만들기 프로젝트

심뇌혈관질환의 위험요인인 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 환자의 적기치

료를 유도하며 전문의료기관과 협력하여 합병증의 발생, 유병률 등 질병

부담을 최소화하여 건강수명 연장 및 삶의 질 향상에 기여하고자 함

Ⅰ 추진배경 및 필요성

□ 인구고령화와 질병부담 증가

◦급속한 노령화와 평균수명의 증가는 노인의 주요질환인 심뇌혈관질환에

대한 장애 부담 초래(마포구 사망원인 2위 심장질환, 3위 뇌혈관질환) ◦마포구 고혈압, 당뇨병으로 인한 질병부담은 약 297억원(‘12년 국민건강

보험공단 통계) □ 만성질환의 적극적, 체계적인 관리 미흡으로 지속치료율 저조

◦고혈압, 당뇨병 관리교육 이수율 낮음【(고혈압 13.3(서울시 26), 당뇨병

32.6(서울시 38)】 □ 나트륨 섭취량 증가와 함께 고혈압 유병율 비례적으로 증가

◦고혈압 유병률 증가 : ‘08년 18%→’10년 19.4%→‘13년 22.7% ※‘13년 마포구 60대 54%, 70대 59,4%(남자 48.4%, 여자 68.9%) ➡어르신 3명중 2명이 고혈압

□ 심뇌혈관질환이 급증하면서 효과적인 검진시스템 필요성 증대

Ⅱ 사업목적과 목표

□ 목적

◦심뇌혈관질환의 심각성과 예방 가능성에 대한 지역주민의 인식을 제고하고 질

환자의 적정 관리를 위해 일상생활에서 건강생활을 실천하도록 지역사회, 주민, 의료기관 등 다양한 네트워크를 통해 건강위험요소를 효율적으로 개선함으로서

심장질환으로 인한 사망을 감소시키고자 함


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구분 영역실적 및 목표치

목표치 산출근거‘13 ‘14

관리

환자조기발견

기초검진(혈압, 혈당 등) 176,499명 200,000명산출근거 : 전년대비 13% 증가측정방법 : 검진자수자료출처 : 내부 통계

심혈관 조기검진 1,233명 1,300명산출근거 : 전년대비 5% 증가측정방법 : 검진자수자료출처 : 내부 통계

민간의료기관연계체계 구축

민간의료기관과의 협력 35개소 35개소산출근거 : ‘13년 실적 유지측정방법 : 협력의료기관수자료출처 : 내부 통계

만성질환자 등록관리

(고위험군관리)

만성질환등록관리(고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증)

4,736명 5,000명산출근거 : ‘13년 실적 유지측정방법 : 만성질환 등록자수자료출처 : PHIS

전문기관의뢰(IMT 이상자) 95% 100%

산출근거 : ‘13년 실적 대비 5% 증가측정방법 : (진료연계 건수/IMT1)

고위험자 수)*100자료출처 : 내부 통계

교육 교육

내혈압 혈당 알기 교육 14회 42회산출근거 : ‘13년 실적 대비 3배 증가측정방법 :교육 횟수자료출처 : 내부 통계

소그룹 교육(경로당) 574회 580회

산출근거 : ‘13년 실적 대비 1% 증가

측정방법 : 소그룹 교육 횟수자료출처 : 내부 통계

□ 추진목표

◦ 결과목표

지표명 목표치 목표치 산출근거

관리

소금 섭취량 9g산출근거 : 사전․사후 측정치 비교측정방법 : 소변의 소금량 측정(g/1일)자료출처 : 내부 통계

저염실천 방법 인지율 70%산출근거 : 사전․사후 데이터 비교측정방법 : 설문조사자료출처 : 내부 통계

수축기 혈압 감소율 8mmHg산출근거 : 사전․사후 측정치 비교측정방법 : 교육시작 전 매회 혈압 측정자료출처 : 내부 통계

위험요인 개선율1개 이상 40% 산출근거 : 6개월후 측정치 비교측정방법 : 위험요인 5가지 검사자료출처 : 내부 통계2개 이상 65%

교육 고혈압 교육

이수율

1회 10% 산출근거 : 교육 이수 횟수측정방법 :(상․하반기 교육 이수 횟수 당 참여자수/전체 고혈압 교육 참여자 수)*100자료출처 : 내부 통계

2회 15%

3회 17%

4회 이상 20%

◦ 산출목표


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구분 사업대상 인구수

일반집단 마포구 전체주민 381,893명

위험집단 30세 이상 주민 256,287명

표적집단

고혈압 유질환자(유병률 29%) 74,323명

당뇨병 유질환자(유병률 9%) 23,066명

고지혈증 유질환자(유병률 14.5%) 37,162명

구분 영역실적 및 목표치

목표치 산출근거‘13 ‘14

홍보

캠페인 횟수 34회 35회 산출근거 : ‘13년 실적 대비 2% 증가 및 유지

측정방법 : 각 영역별 홍보횟수자료출처 : 내부 통계

홍보 동영상 송출(ip-tv) 3회 4회

지역신문 12회 12회

구청, 보건소 홈페이지 팝업창․게시판 7회 7회

설명회, 간담회 등을 통한 홍보 2회 2회

Ⅲ 사업 추진 방법

□ 추진전략

◦생활터 중심의 생애주기별(성인, 어르신) 심뇌혈관질환예방관리사업 추진

◦내부 및 외부자원, 조직 등을 활용하여 집중홍보 및 단계별 심화 프로그램 운영

◦주민의 만성질환 관리 서비스 요구도가 높고 환자 조기발견과 관리율 향상을

위한 개입이 요구되므로 ‘2014년 통합건강증진사업 실행계획’의 전략과 연계

◦고혈압, 당뇨병 질환 전 단계와 질환자의 적정 관리를 통해 『이환』영역의

건강지표 목표를 달성하는 맞춤형 프로그램으로 확대운영

◦내소자 또는 공단 자료를 통해 연계받은 고혈압, 당뇨병 경계군과 질환군

을 각각 대사증후군관리사업과 건강증진(신체활동, 금연, 절주, 영양)사업

대상으로 연계

□ 사업대상

◦마포구 만성질환 추계 인구수

- 마포구 고혈압 추계 인구수는 고혈압 유병률(만30세 이상, 표준화)에 의한

것으로 만성질환 중 가장 높은 수준임

< 유병률 : 2012년 국민건강영양조사, 인구수 : 행안부 2014년 1월 주민등록 인구통계>

1) IMT : 내중막두께, Intima-Media thickness


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구분 내 용

혈압, 혈당,

혈중지질 측

정

대 상 30세 이상 지역주민

방 법

U-헬스마을건강센터건강생태설문조사와 기초검진(혈압, 혈당, 중성지방, HDL 등)을 통한 건강문제 파악후 개인별 상담, 관리 및 고위험군 보건소 및 민간의료기관 연계

대사증후군전문관리센터검사결과에 따라 군별 등록 후 맞춤형 건강관리 상담 서비스 제공유질환자(동기부여B군)는 표준화된 집중 프로그램 제공, 6개월마다 재검진 및

만성질환 관리사업 대상으로 등록․관리

심혈관조기검진실1, 2차 검진 후 고위험군은 연대 심장병원 및 타병원 의뢰유질환자는 만성질환 관리사업 대상으로 등록

기초검진 연계

총계(명) 총계(건) 대사건강

검진내소

이동

검진방문

건강

교실

경로당

순회

동주민

센터타부서 기타

130,659 14,589 1,306 10,342 1,184 11 837 286 492 46 78 7

□ 사업추진 체계

장기 건강수명연장, 삶의 질 향상

중기심근경색, 뇌졸중발생의 사망, 장애 감소고혈압, 당뇨병 지속 치료율 등 관리수준 향상

추진과제

환자 조기발견만성질환자 등록․관리

심혈관질환 조기검진

고위험군 등록관리

U-헬스마을건강센터

대사증후군전문관리센터

통합 심뇌혈관질환

예방관리사업

PHIS 등록

내혈압, 혈당

알기 교육

저염실천사업

1차 검진2차 검진검사결과 판정

원격지원

전문의료기관 협력(연세대학교 심장혈관병원 - 마포구민 전용창구 활용)

심뇌혈관질환 예방관리 환경조성(홍보)

Ⅳ 세부추진 내용

□ 추진과제 1 : 환자 조기 발견

◦건강 인프라를 통한 기초검진 및 연계 실적

(‘14.10.16.기준)

◦사업 내용


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구분 내 용

방문간호실 취약계층 혈압, 혈당, 고지혈증 측정

보건소 내소자(1차진료실, 건강검진실 등)

혈압, 혈당 측정 후 심뇌혈관질환 등록 대상으로 연계

토요 한강건강상담실 기초검진 실시 후 개인별 검사 결과에 따라 건강행태개선사업 연계만성질환 및 고위험군 사업 대상으로 연계서강분소

생활터(관내 사업장)

사업체 중 희망기업, 건강보험공단 건강검진결과 대사증후군 위험 직장을 선별하여 찾아가는 건강상담실 운영

검사결과에 따라 운동, 영양, 절주, 금연, 스트레스 등 통합상담대사증후군 위험요인에 따라 3, 6, 9, 12개월 재검상 및 상담정기적인 건강문자 전송, 건강관리수첩, 질환별 식단, 운동 포스터 등 제공

체계

대상발견➡

심뇌혈관질환예방관리사업 대상자 연계

▲ U-헬스 마을건강센터 ▲ 찾아가는 대사증후군 검사(생활터) ▲ 토요 한강건강상담실

▲ 통합 심뇌혈관질환예방관리사업(고혈압․당뇨교실)

▲ 1차 진료실(보건소, 서강분소) ▲ 대사증후군전문관리센터


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등록교육(횟수)

소그룹

교육(횟수)구분 전체(명) 고혈압 당뇨병 이상지질혈증

1분기 700 205 62 141 244명(5회) 48회

2분기 6,314 2,261 1,084 1,009 1,780명(22회) 180회

3분기 11,930 3,529 2,139 4,086 1,816명(9회) 360회

4분기 2,326 35 12 26 2,172명(6회) 81회

합계 21,270 6,030 3,297 5,262 6,012(42회) 669회

구분 내 용

대상자

등록

대 상 30세 이상 주민중 혈압, 혈당, 혈중지질 측정자 중 위험군과 유질환자

내 용

보건소 내소를 통해 진료 받은 환자 및 방문건강관리사업을 통해 연계 ․ 의뢰된 환자는

별도의 동의서 구비 없이 심뇌혈관질환예방관리사업 대상자로 등록

건강검진사후관리자 등록(유질환자, 정상B, 고혈압․당뇨병 질환의심, 일반질환의심)

민간 병의원으로부터 연계된 환자는 등록신청 및 개인정보활용동의서 받고 대상자로 등록

방 법

대상자 등록은 별도

등록대장 없이 보건소

통합정보시스템(PHIS)

에 입력

대상자

관리

(SMS

관리)

대

상

심뇌혈관질환예방관리사업 등록 대상자

관내 사업체 및 경로당과 노인교실 참여자

국가 건강검진자 중 사후관리 동의서 작성자로 판정결과 정상B, 질환의심 또는 유질환자

방 법

국가 건강검

진 이상자(보

건소)

검진항목별 결과 설명 및 관리방법 권고

유질환인 경우 질환에 대한 정보 제공

생활습관에 대한 기초 상담

- 대면상담을 기본으로 하되 불가시 전화상담하며 상담결과에 따라

대사증후군 및 심혈관조기검진 대상자로 연계

만성질환자

투약기간 경과 대상자 알리미 서비스 제공

정기적인 내원 및 치료 독려

건강교실 안내, 교육책자 및 관리수첩 배부 등

사업장 대사증후군 설문 및 검진 후 이상자에 한하여 1년간 등록 ․ 관리

□ 추진과제 2 : 만성질환자 등록․관리

◦만성질환자 등록 및 교육 실적

(‘14.10.16.기준)

◦사업 내용


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구분 내 용

노인교실 100세 행복장수 프로그램 운영 - 희망기관 신청에 의해 8~12주 프로그램 운영허약노인 건강관리 등경로당

저염실천

사업

대상 PHIS 심뇌혈관질환예방관리사업 등록 대상자

방법

고 혈 압교 실

참석자

소변을 통한 하루 소금 섭취량 측정(솔트 시그널) 1회/주, 총4회

서울시 표준화교육자료를 활용한 ‘고혈압 다스리기’ 단계별 교육

사전․사후 저염실천 인지율, 만족도 측정

우리마포복지관 이용자중 고혈압환자

프로그램 이용자 신청 접수(100명) 싱겁게 먹기 실천 모니터링(사전․사후 설문지) 복지관 구내식당 저 나트륨 급식 주간 운영(주1~2회/주) - 심심한 날, 채소 먹는 날(이벤트 : 삼식이를 위한 저염 요리대회) 건강교실 운영(2회) - 고혈압 관리를 위한 영양, 운동 교육 고혈압, 고지혈증 책자, 건강수첩 배포 저염실천 시리즈별 홍보배너 및 포스터 설치 ‘저나트륨 건강메뉴’ 매뉴얼 제공 사전․사후 소변 테스트지(솔트 시그널) 측정 - 1회/1주, 총4회

내혈압, 혈당 알기

교육

고혈압교실(보건교육실) 토요 열린 보건소 고혈압 자조교실 노인대학 어르신 건강자조교실

장애인종합복지관 건강교실 우리마포복지관 건강강좌 경로당 건강교실


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구분

신규자 추구관리(F/U) 연대 세브란스 DB 전문기관의뢰

(IMT 이상자 :

539명)1차검진 2차검진 1차검진 2차검진

검진자 결과입력

(설문지, PWV2),IMT3))

합계 1,119명 1,091명 244명 236명 1,090명 539명

1차 검진

① 동의서 작성 ② 의사문진 ③ 흉부 X-ray ④ 혈액검사

2차 검진

① 심전도 검사 ② 설문지 작성 ③ inbody ④ 신체계측

⑤ 혈압측정 ⑥ 동맥경화검사 ⑦ 경동맥초음파 ⑧ 중간결과 설명

□ 추진과제 3 : 심혈관질환 조기검진 및 고위험군 등록관리

◦심혈관질환 조기검진 및 전문기관 의뢰 실적

(‘14.10.16.현재)

◦사업 내용

2) PWV : Pulse Wave Velocity, 맥파속도3) IMT : Intima-media thickness, 내중막두께


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검진 후 관리

① 경동맥초음파

이상자 film 교부② 결과지 우편발송 ③ 최종 결과 상담 ④ 의뢰서발급

결과지 받은 후 최종 검

진결과 상담

정밀검사를 요하는 대상

자는 의뢰서 발급하여 진

료연계

고위험군 등록관리

지역보건의료정보시스템(심뇌혈관질환 대상자 등록관리) 연세대학교 세브란스 DB

홍보협력

민간의료기관홈페이지지역

신문

홍보물(유인

물, 소책자)IP TV 마포I-TV 캠페인 뉴스레터

4 24회 71,909부 200회 5 41 7 35개소

□ 추진과제 4 : 심뇌혈관질환 예방관리 환경조성

◦심뇌혈관질환 예방관리 홍보 및 만성질환관리 협력 의료기관 실적

▲ IPTV ▲ 내고장마포 ▲ 마포 I 뉴스(뉴스레터)


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구분 내 용

민간의료기관

연계체계 구축

대 상 관내 의료기관

방 법

5단계 평가•‘14년 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 ’15년 심뇌혈

관질환예방관리사업 기획 자문 의뢰 및 참여

4단계 사업 수행

•고혈압․당뇨교실 등 주요 프로그램 안내

•민간의료기관에 신청한 교육자료 및 홍보물 배부

3단계 수요 조사 •고혈압․당뇨병․고지혈증 교육책자, 건강지킴이 수첩 등

2단계

참 여 의 료 기 관 신청접수 및 결과 통보

•별도 서식에 의하여 현장(간담회) 또는 이메일 접수

•수신처 : 만성질환관리 참여 의료기관

- 우편 또는 이메일로 공문 발송

1단계 설명회 개최

•보건소와 마포구의사회와의 간담회

- 만성질환자 관리 민간의료기관 협력체계 구축(안)

▲ 마포 투데이 ▲ 지역신문(우리일보) ▲ 홈페이지

▲ 교육용 책자 ▲ 식단표 ▲ 리플렛

◦사업내용


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구분 내 용

내 용

보건소 민간 의료기관환자 발견과 등록, 만성질환관리 교육민간의료기관으로 환자 및 강사 의뢰 (강사료 지급)민간의료기관에 만성질환 교육자료, 수

첩, 홍보물, 통계자료 등 제공교육 받는 환자가 의뢰된 의료기관에서

지속진료가 가능하도록 적극 유도

사업기획 및 평가에 자문위원으로 참여지역사회 예방교육․홍보사업, 조기발견사

업에의 참여(예: 보건소에서 제공한 교육홍보자료 활용 등)

고혈압․당뇨교실 강사 보건소 교육 프로그램 안내 및 참여 독려

건강지도자

양성

대 상 지역사회 건강문제에 관심을 갖고 주도적 활동을 하는 자원봉사자

방 법 동별 마을건강 지도자 양성을 통해 스스로 건강관리 할 수 있는 환경 조성

민관협력 협

의체 운영

대 상 건강생활실천협의회 위원 10명, 보건소장외 직원 14명, 각동별 주민자치위원장 16명

내 용

주민의 요구도 파악(자원의 공유)

심뇌혈관질환예방관리사업의 효율적인 운영, 목표(건강지표)의 적정성 여부와 달성 등

에 대한 자문

지역사회자

원과의 협력

체계 구축

대 상건강보험공단 마포지사, 의사회, 약사회, 병의원, 주민자치위원회, 부녀회, 관내 사업장

마포구 간호사회, 복지관, 생활체육회, 지하철공사 등

내 용

심뇌혈관질환예방관리사업 홍보, 캠페인 실시

사업대상자 모집, 장소 제공

사업장 연계, 직장 근로자 건강관리

고혈압, 당뇨교실 운영 및 교육자료 지원

▲ 소금 섭취량 ▲ 수축기 혈압

고혈압 환자 136명을 대상으로 한 고혈압 교육 전 소변 테스트지(솔트 시그널) 측정에서 평균 18g의 소금 섭취량이

측정되었으나 4회 교육후 측정에서는 평균 10g으로 측정, 8g이 감소되면서 수축기 혈압도 평균 8mmHg이 감소됨

Ⅴ 추진 성과

□ 소금섭취량 및 수축기혈압 감소


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4%8%

17%

6%9%

22%

17% 17%

1회 2회 3회 4회이상

상반기 하반기

▲ 고혈압 교육 이수율 ▲ 저염실천 방법 인지율

※ 위험요인 : ①복부둘레 ② 혈압 ③ 혈당

④ 중성지방 ⑤ HDL 콜레스테롤

고혈압 교육 수료자는 전체 6,012명으로 상반기에 1회 교육을 받은 자 244명(4%), 2회 교육 480

명(8%), 3회 교육 1,020명, 4회 이상 교육을 받은 자가 380명(6%)이었으면 하반기에는 1회 560명

(9%), 2회 1,312명(22%), 3회 1,019명(17%), 4회 이상 997명(17%)으로 상반기(2,124명, 35.3%)

에 비해 하반기 교육이수자 수(3,888명, 64.7%)가 더 많았으며 저염실천 방법 인지율 조사에서는 교

육전 65%에서 교육후 74%로 9%p 상승함

고위험군 등록자 539명을 대상으로 한 6개월후 위험요인 개선율이 2개 이상 개선자는 73.3%, 1개

이상 위험요인 개선자는 46%로 나타남

□ 고혈압 교육 이수율 및 저염실천 방법 인지율 향상

□ 위험요인 개선(6개월)

2014년 마포구 심뇌혈관질환예방관리사업 우수사례2014년 마포구...

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