財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會2014年報joint commission of

財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

2014年報

創造專業心價值啟動進步新藍圖

2014 Annual ReportJoint Commission of Taiwan

(原Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation)


序言

2014 Annual Report 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會2014年報

財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 Joint Commission of Taiwan

董事長的話 01

執行長的話 03

第一章組織與會務

第一節使命願景與策略 05

第二節組織職掌與架構 07

第三節會務推廣 10

第二章機構評鑑、認證及訪查

第一節醫院評鑑制度 13

第二節教學醫院評鑑制度 15

第三節精神照護機構評鑑 18

第四節醫院緊急醫療能力分級評定 20

第五節醫療特色品質認證 22

第六節人體研究倫理審查委員會查核 25

第七節鼓勵醫療機構辦理生育事故爭議事件試辦計畫之機構品質訪查 27

第三章醫學教育訓練

第一節輔導教學醫院教學訓練品質提升計畫 29

第二節輔導二年期牙醫師畢業後一般醫學訓練品質提升計畫 31

第三節醫事鑑定案件事務規劃及處理計畫 33

第四章病人安全與醫療品質促進

第一節病人安全均優計畫 35

第二節病安文化調查與安全文化營造 37

第三節台灣臨床成效指標計畫 39

第四節醫療品質指標管理中心 41

第五節醫療品質獎 43

第六節品質訓練 46

第七節兩岸醫療品質交流活動 48

第五章感染管制與生物安全

第一節抗生素管理計畫專案管理中心計畫 49

第二節中心導管照護品質提升計畫專案管理中心計畫 51

第三節醫院感染管制暨實驗室生物安全查核作業品質提升計畫 53


序言



1

董事長的話

本會於民國 88 年成立，秉持著人本、誠信、專業、創新的核心價值，銜命擔

任醫療體系改造的尖兵，協助國家辦理醫院評鑑、發展病人安全執行策略、推動一

般醫學訓練及輔導醫療機構提升醫療品質。

執行這些改革計畫不但與世界各先進國家所推動的醫療改革方向一致，也符合

醫療品質、病人安全的時代潮流，成立至今，成功建立了幾項主要影響臺灣醫療品

質的制度，交出亮眼成績：

與時俱進的評鑑制度

隨著醫療環境的變遷，從過去重視對醫院基礎建設結構面的要求，進而改革提升至對病人就醫過程與結果

面之品質評估，落實以病人照護為焦點 (Patient-Focused Methodology) 的評鑑內容，並逐步簡化、優化、日常

化及資訊化評鑑作業。

全國性「病人安全通報系統」

建置此系統的出發點是不追究單一個案原因或進行深度分析，透過資料蒐集，整合通報資料提出報表數

值，藉由案例分享，促進醫療機構間經驗分享與共同學習，降低機構與個人重複發生錯誤的頻率，營造正向病

人安全文化。

畢業後一般醫學訓練 (PGY)

規劃醫事人員畢業後臨床訓練制度，使新進的醫事人員，於資深臨床老師指導下，接受規範化的專業訓練，

以銜接學校教育與畢業後之臨床教育，培養專業核心能力，獲得獨立照護實踐能力。一般醫學訓練計畫從西醫

師開始實施，提升國內醫師在「全人醫療」方面的基礎，並擴大帶動牙醫師及其他 14 職類醫事人員陸續推展，

藉以提升所有醫事人員整體之訓練品質。

醫療特色品質認證

以安全及醫療品質為主軸，針對特定醫療照護團隊設計更深入、品質要求更高的認證。依循病人就醫的照

護過程，連結照護過程的各個面向，以系統化、多元化、具彈性的方法，檢視臨床實務運作及執行成效。自民

國 97 年起陸續開發的品質認證包含「疾病照護品質認證」、「健康檢查品質認證」、「美容醫學品質認證」。

醫策會在此一基礎之上，讓各項業務能與國際接軌，扮演平台角色，與健康照護提供者營造夥伴關係，提

供評鑑認證、品質促進、專業教育的卓越服務，協助國家健康照護政策的推行，讓民眾獲得優質的健康照護。

立足臺灣、放眼世界

近年醫療機構評鑑及認證風氣逐漸盛行，美國、加拿大、日本、新加坡、泰國等國家醫療機構紛紛接受國

內、外醫療機構評鑑（如：JCI 醫院評鑑），以提升醫療機構服務照護品質。有鑑於國際上醫院評鑑的發展及

風氣，本會逐步拓展國際醫療相關事務，期盼藉由國際交流，分享我國醫療機構評鑑經驗至其他國家。

期望逐步發展國際適用之醫院評鑑基準及評鑑模式，輔以各種專業、創新的學習工具，發展「知識經濟」，


序言



2

擴大與國際醫療機構、學術組織進行交流合作，增加臺灣於國際舞台的能見度，盼以「思維視野國際化、行動

作為在地化」，凝聚各界的加分力量，扮演大中華地區醫療品質推手之領先角色，做到「立足臺灣、放眼世界」。

為符合未來業務發展，醫策會組織英文名稱將於 104 年更名為 "Joint Commission of Taiwan"，不僅在既有

的醫院評鑑制度基礎上持續努力，也將推廣品質管理以及專業教育，致力營造一個正向醫療環境，讓健康照護

機構與專業人員能發揮專業價值，使民眾獲得安全、優質具人性關懷的健康照護，實現醫策會的願景。

董事長


序言



3

執行長的話

創造專業心價值，啟動進步新藍圖

民國 103 年的醫策會面臨了三項重要任務與挑戰：著手修訂新一輪 (104 年 ) 評

鑑基準、推動「以病人為焦點」(Patient-Focused Methodology, PFM) 的查證制度；

接受國際健康照護品質協會 IAP 評鑑全機構實地訪查；辦理台灣健康照護聯合學術

研討會。為了推動這些工作，經本會主管及同仁們討論後，制定出「創造專業心價

值，啟動進步新藍圖」的主軸。創造專業心價值，是希望在醫療崩壞的世代，重新建立醫療人員專業的價值、

服務的價值，從找回醫療人員的「心」做起。啟動進步新藍圖，則希望新的評鑑基準能夠成為帶領醫院進步的

藍圖，以 PFM 查證方式促使醫院將品質落實在臨床現場，將品質管理日常化於常規作業。

從這個主軸出發，103 年醫策會進行了多項的會務改革：

評鑑制度的簡化、優化、日常化

新一輪評鑑改革立基於「簡化、優化、日常化」，研修委員努力將基準成功簡化至 188 條，基準評分的等

級也從五級改為國際通用的三級「優良、符合、不符合」，而持續性監測指標系統歷經 6 年的試辦，收集多方

意見持續精進後，終於納入 104 年評鑑的試評中，啟用了臨床品質指標的線上填報，落實在評鑑過後的日常管

理監測，並期望發展為評鑑委員實地訪查時的導航系統。

在 104 年度新的評鑑基準中，引進許多先進醫療管理的改革理念，包含解決急診壅塞的病床管理制度；鼓

勵護理輔助人員制度的建立，以減少護理人員工作的血汗情形；倡導預立醫療自主計畫，進一步推動安寧緩和

醫療；推動醫病共同決定制度，改善與提升醫病溝通。同時也回應年輕醫師的期待，在教學醫院評鑑基準中加

入規範保障住院醫師值勤時數、促進執業健康的條文。同時依據醫院規模大小，分為 100 床以上及 99 床 ( 含 )

以下之兩套評鑑基準。

另外，為減少評鑑時對書面資料依賴的程度，降低文書作業負擔，並加強評鑑的客觀性，我們推動了 PFM

查證方式，本會發展 PFM 查證方式已歷時 5 年，在過去一輪評鑑中，有部分委員開始運用於實地查證中，得

到良好的反映，不僅提升了評鑑委員實地查證的效益，同時降低了對臨床作業之干擾，促使我們決定自 104 年

起正式導入醫院評鑑制度。在 103 年的試評委員訓練中，即著重在強化 PFM 的專業知能與運用技能，並徵集

11 家醫院完成試評作業，過程中，廣受醫院及委員好評，更使我們對於未來全面導入 PFM 實地查證模式深具

信心。

持續通過頂尖國際醫療專業評鑑機構之認證

103 年 7 月本會再次接受四年一次的 ISQua’s IAP 全機構實地評鑑，評鑑面向含括組織領導、策略、營運、

風險與品質管理、人力資源、資訊管理及評鑑作業流程。在準備過程中，我們進行了管理架構的調整，人力資

源及資訊系統也做了很大精進，並重新建立醫策會風險管理的檢討流程，導入平衡計分卡的架構，並順利制定

出三大策略，過程中同仁雖然辛苦，卻也獲得國際委員對於本會組織運作及評鑑作業品質的肯定。

建構國際級醫療專業交流平台 - 主辦台灣健康照護聯合學術研討會

103 年 8 月由本會主辦的「台灣健康照護聯合學術研討會」，這也是首次合併國際會議 ASQua 年會辦理，

並同時辦理品質專家群計畫 (Joint Fellowship Programme)」發表活動，邀請 ISQua 理事長 David Bates 及執行




財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 Joint Commission of Taiwan 創造專業心價值啟動進步新藍圖

序言



4

長 Peter Carter 共同舉辦。

為了讓國際會議能盛大圓滿，本次更結合資訊科技的應用，不僅進行全球同步之即時視訊 (live streaming)

演講，並應用會議議程 APP，令與會者可透過行動載具隨時瞭解議程、查閱電子論文集及分享現場活動照片，

展現本會希望帶動智慧醫療發展的具體作為。

上述工作在本會同仁上下一心、全力以赴之下，順利完成，度過充實的一年。為了籌劃這些準備，我們恢

復停辦多年的共識營，特邀臺中榮民總醫院黃金安主任，帶領本會運用平衡計分卡 (BSC) 的四大構面進行策略

管理，並於策略架構導入風險管理。透過共識營凝聚同仁共識，呼應本會當前方向，擬定的三大策略從建立員

工幸福工作環境著手，改善職場環境、重新檢視薪資結構及升遷制度，以強化本會優秀同仁的留任，培育人才

資源，進而仰賴其豐富之經驗為基石，得以實現本會致力落實評鑑改革、促進台灣正向醫療環境之目標。

執行長









5


序言



第一節使命願景與策略

本會每年審視使命、願景及核心價值，做為組織經營策略之指引。持續與董事會、評鑑委員、政府單位、

醫療照護機構及本會員工，進行橫向、縱向意見交流與溝通，以營造夥伴關係，合力提升民眾健康照護品質為

己任。

展現專業，成為國內外肯定之評鑑機構

促進臺灣醫療環境的正向文化建立幸福工作環境

成為國內外肯定之醫療專業評鑑及品質提升服務機構。

民眾能夠獲得安全、優質、有效益且具人性關懷的健康照護。

人本、誠信、專業、創新

營造夥伴關係，共同提升健康照護品質使命

核心價值

願景

策略方針

品質政策品質專業、服務滿意

民國 103 年策略地圖

編按 : 本書內文稱年均為民國紀年





5





6

圖 1-1-2 凝聚主管及員工對於策略規劃之共識圖 1-1-1 依本會之使命、任務與核心價值及 SWOT 分析訂定策略

圖 1-1-3 以世界咖啡館型式討論，促進同仁與主管間腦力激盪，產生團體智慧





7

組織架構

董事會

醫院評鑑組品質促進組一般醫學組研究發展組行政管理組

董事長

執行長

副執行長

專案管理中心

專案小組

諮詢專家

醫管服務專案辦公室

第二節組織職掌與架構

組織職掌

為協助國家醫療品質政策之推展及執行、醫療品質之認證、輔導醫療機構經營管理、促進醫病關係和諧、

提升我國醫療品質，103 年為推展執行業務，組織運作單位分述如下：

一、醫院評鑑組：

負責規劃、執行所有機構訪查、認證、評鑑等作業以及相關標準作業程序之制定與維護等事宜。

二、品質促進組：

負責促進醫療品質提升之相關事項規劃與執行，以及相關標準作業程序之制定與維護等事宜。

三、一般醫學組：

負責醫學相關教育訓練、醫事鑑定案件事務及處理計畫等各項作業之規劃與執行，以及相關標準作業程

序之制定與維護等事宜。

四、行政管理組：

負責行政（人資、總務、會計、資訊、公關等）相關作業程序之制定、審核與維護等事宜，以及定期追

蹤改善成效。

五、研究發展組：

負責感染管制、抗生素管理計畫之相關事項與執行，以及會務規劃、發展、評估、計畫開發、改善與學

術研究等工作。

六、專案管理中心：

整合推動國內醫藥生技健康產業，扮演國際交流與媒合商機平台之角色，並負責統籌業務進度以協助各

分項計畫承辦團隊專業間之協調。





8

第六屆董事

職稱姓名身份

董事長蘇聰賢專家 - 婦產科

董事王宗曦（原李偉強）衛生福利部代表

董事張德明衛生福利部代表

董事楊漢湶台灣醫院協會代表

董事蘇清泉中華民國醫師公會全國聯合會代表

董事郭守仁（原郭宗正）台灣私立醫療院所協會代表

董事林其和衛生福利部遴選專家代表

董事吳肖琪衛生福利部遴選專家代表

董事馬海霞衛生福利部遴選消費者代表

董事翁惠瑛衛生福利部遴選專家代表

董事高靖秋（原盧美秀）衛生福利部遴選專家代表

董事張上淳衛生福利部遴選專家代表

董事張聖原衛生福利部遴選專家代表

董事蔡長海衛生福利部遴選專家代表

董事蕭美玲衛生福利部遴選專家代表

監察人郭宗正

監察人朱兆民

監察人歐進士

人員統計

# #

#

碩士學士##

性別男女

#

#

92 103

113

138 143

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2010 2011 2012 2013 2014

歷年人員成長統計

專任人…

47% 53%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

碩士學士

學歷統計

百分比

22%

78%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

男女

性別統計

百…

# #

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碩士學士##

性別男女

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2010 2011 2012 2013 2014


專任人…

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碩士學士

學歷統計

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專任人…

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專任人…

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學歷統計

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年齡層統計

20~29歲30~39歲40~49歲50歲以上

#

年資統計

2年以下2~5年5年以上

#

#

57 64

17

5

0

10

20

30

40

50

60

70

20~29歲 30~39歲 40~49歲 50歲以上

年齡層統計

人數

45%

28% 27%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

2年以下 2~5年 5年以上

年資統計

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年齡層統計

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年資統計

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年資統計

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性別統計學歷統計

年資統計年齡層統計


人員統計

99 年 100 年 101 年 102 年 103 年

專任人員數





9

建立幸福工作環境

一、薪酬合理化

二、推動會內同仁提案制度

三、恢復成本會計分析制度

四、推動資料電子化儲存

五、設備更新

六、新增制服管理辦法

七、鼓勵同仁參與研究發表

八、新增辦公空間

執行成果

一、薪酬合理化調整 2 次，共 94 人次

二、推動會內同仁提案制度：送審 20 件，通過 17 件，獲獎人數 18 人

三、恢復成本會計分析制度

四、節省實體資料儲存空間，活化空間運用

五、新增制服管理辦法：上、下年度各辦理一次，共 2 次

六、擬定同仁出國研究發表會議補助方案

七、增加 17 樓辦公空間及開會場地





10

第三節會務推廣

國際認證的專業評鑑機構

本會恪守以嚴謹誠信公正的態度，辦理各項評鑑、認證及訪查，深受各界信賴。為不斷自我鞭策，提升

自我品質，自 95 年起積極參與國際健康照護品質協會（The International Society for Quality in Health Care,

Inc.，簡稱 ISQua）對國家級評鑑機構所辦理國際評鑑計畫 (International Accreditation Programme, IAP)。

本會於今年已經全數取得 IAP「醫院評鑑機構」、「醫院評鑑基準」、「評鑑委員訓練計畫」之三項國際

認證，足以證明醫策會之組織運作與評鑑作業、使用評鑑基準、辦理評鑑委員訓練課程皆符合國際標準。

圖 1-3-1 通過醫院評鑑機構認證圖 1-3-2 通過醫院評鑑基準認證圖 1-3-3 通過評鑑委員訓練計畫認證

圖 1-3-4 2014 年 ISQua 巴西年會中公布本會通過 Surveyor's Training Programme。左起：ISQua 董事長 Dr. David Bates、醫策會蘇聰賢董事長、ASQua 李偉強理事長

國際交流

為促進我國之健康照護品質，建構

醫療專業交流平台，並與國際經驗進行

接軌，本會自 96 年起，即與台灣醫院

協會及社團法人台灣醫務管理學會，

輪流主辦「台灣健康照護聯合學術研討

會」，歷年來各界人士熱烈響應，為國

內最大之醫療產業交流盛會。

今年大會以「創造專業心價值，啟

動進步新藍圖」為主題，強化醫療團隊

的專業價值與互助關懷，特別安排「找回專業心價值 - 醫療心職人分享」的座談，透過全國各醫療機構所製作

的微電影，呈現出醫療人員的專業職能及熱忱態度，期望每個真誠的故事感動大家，以正向的角度，鼓勵每一

位專業醫療人員。

同時，衛生署改制衛生福利部，邀請邱文達前部長，談論醫療照護體系整合衛生醫療與社會福利，建構全

新的醫療福利體系新藍圖，提倡評鑑制度及品質政策新思維，讓專業更有價值。

今年大會首度會銜亞洲健康照護品質協會（Asian Society for Quality in Health Care，簡稱 ASQua）年會辦

理，邀請亞洲各會員國舉辦圓桌論壇，分享國際醫療與評鑑經驗；此外，ISQua 理事長 David Bates 以及執行

長 Peter Carter 特別蒞臨，共同推出「品質專家群計畫（Joint Fellowship Programme）」，同時邀請李友專教

授進行全球領袖系列講座，期盼透過大會這個平台，落實「視野國際化、行動在地化」理念。





11

圖 1-3-5 於本次 ASQua 會員大會，李偉強醫師連任下一屆(2015-2016) 理事長、日本代表 Dr. Yuichi Imanaka 選任為 2017-2018 理事長

圖 1-3-6 馬來西亞、日本、印尼、泰國與臺灣進行「國際醫療與評鑑 (Medical Tourism & Accreditation)」之各國經驗分享

首次辦理 ISQua 分場專題演講

本會歷年皆帶領醫界夥伴積極參與 ISQua 國際年會，展現我國於評鑑、病安及品質等方面實力，持續擴

展臺灣能見度。有別以往，103 年本會更積極向大會爭取承辦分場專題演講，主題為「弱勢及高齡族群之健康

與社會照護 (Health and Social Care for Vulnerable and Older Person)」，由本會蘇聰賢董事長及 ASQua 李偉

強理事長共同主持。

全球人口結構正快速老化，已開發國家皆面臨人口老化之現況，儼然為各國重視的議題。因此，本會邀請

李偉強醫師 ( 臺灣前衛生福利部醫事司司長 )、今中雄一 (Yuichi Imanaka) 教授 ( 日本京都大學醫學研究所社

會健康醫學系教授 ) 及 B.K. Rana 博士 ( 印度醫院暨醫療機構評鑑協會董事 ) 三位講者，從亞洲觀點分享各國

面臨人口老化問題之政府相關作為。

圖 1-3-7 左起：醫策會蘇聰賢董事長代表致詞中：各國代表交流右：ASQua 李偉強理事長演講

醫策會於國際影響力

103 年 8 月 29 日於臺北召開 ASQua 理事會及會員大會，共計 17 位來

自馬來西亞、日本、印尼、泰國、蒙古及不丹等國家代表參加。





12

兩岸學術交流

本會與兩岸醫療機構之交流合作機會與日俱增，運用多年於

國內執行醫院評鑑及提升醫療品質的經驗，積極推展與合作。

由中華衛生醫療協會邀請之北京市醫院管理局參訪團代表於

103 年 4 月 24 日至本會參訪交流。其貴賓包含北京市醫管局代表、

北京市醫院院長及副院長等共 9 位，雙方針對臺灣醫療品質促進、

醫院評鑑、全民健保等議題，進行熱烈討論。

國際合作專案

品質專家群計畫

本會 103 年與 ISQua、ASQua 共同開發及合作「品質專家群

計畫 (Joint Fellowship Programme)」，係專為臺灣及華人地區之

醫療照護人員所設計的健康照護品質及安全課程。其課程內容涵

蓋世界各地議題，並透過與亞洲夥伴合作，提供中文課程以降低

語言隔閡。

103 年 8 月 30 日台灣健康照護聯合學術研討會中由 ISQua 理

事長 Dr. David Bates、ASQua 李偉強理事長及本會蘇聰賢董事長，

公開簽訂合作協議，正式啟動本計畫。

蒙古健康照護品質管理協會輔導案

103 年蒙古健康照護品質管理協會 (Association of Mongolian

Healthcare Quality Managers) 邀請本會派員至蒙古進行醫療品質

相關課程輔導。於 11 月 9 日至 14 日由品質促進組游育苓副主任、

陳昱伶管理師、醫院評鑑組王郁涵管理師及外部專家林口長庚紀

念醫院趙子傑主任共同前往授課。

圖 1-3-8 北京市醫院管理局蒞會交流

圖 1-3-9 ( 左起 ) 蘇聰賢董事長、Dr. David Bates、李偉強理事長於台灣健康照護聯合學術研討會公開簽約

圖 1-3-10 赴蒙古進行醫療品質輔導





第一節醫院評鑑制度因應醫療環境與國際趨勢改變，本會自 92 年起遂進行評鑑制度之改革，持續檢討與研擬相關制度，將醫

院評鑑精神回歸「以病人為中心」的評鑑制度，重視團隊整體合作，並以符合病人為中心重新思考與規劃醫院

應有之經營策略及制度。

工作概況

104 年版醫院評鑑基準改革

新版醫院評鑑基準於 100 年施行後，即有相關學協會反應牙科照護評鑑基準之闕如，以及安寧療護評鑑基

準之完整性不足，故本會於 100 年起著手進行「牙科照護」、「安寧療護」評鑑基準之研擬，並辦理試評作業，

並配合計畫執行期程規劃，101 至 102 年辦理實地評鑑作業。

為精進評鑑制度發展與革新，本會於 102 年 9 月 26 日及同年 11 月 7 日邀集各領域專家計 33 人，成立「醫

院評鑑制度規劃小組」，召開 104 年度醫院評鑑制度第一次會議，制定 104 年評鑑制度與目標：落實以病人照

護及安全為評鑑主體，並降低干擾醫院日常作業、依據政府政策持續推行病人安全及促進醫療品質、陸續發展

特殊對象或疾病之醫院評鑑。

104 年醫院評鑑規劃內容包括下列方向：

一、評鑑範圍及內容：

納入牙醫、安寧醫療、中醫等評鑑範圍，針對某些訪查範圍與醫院評鑑基準有重疊者 ( 如急重症 )，已經

有法令要求之繼續教育課程 ( 如：勞工安全、消防 )，其他不相關者可酌量減少，秉持整併評鑑的概念，

減少醫院的負擔。

二、基準修正：

針對評鑑基準持續進行簡化與微調，以反應醫院平日真實狀況為目標，刪除或整併已穩定達成基準以進行

簡化，以少於 200 項為目標。

三、調整評量方式與適用基準：

依據各層級醫院之現況，逐步增列「可選項目」範圍與比重。另，以 100 床做為區分點，訂定急性一般病

床 100 床 ( 含 ) 以上以及急性一般病床 99 床 ( 含 ) 以下不同規模別之適用版本評鑑基準，確保評鑑內容之

合理性與彈性。

四、評鑑資料日常化、無紙化：

減少流於形式的非必要文書查證工作，避免受評醫院製作不必要之文書資料，強化資訊填報系統功能，與

持續建置「醫院評鑑持續性監測系統」，供醫院於平時即可按月 / 按季提報監測資料之資訊平台。

五、評鑑方法的改善：

透過日常性、定期性醫院填報資料模式，將評鑑作業導入醫院正常化作業，避免每 4 年一次的評鑑準備及

填報許多資料之作業壓力；進一步發展資訊平台評量作業方式，逐步資訊化醫院評鑑資料，並提供評鑑委

員進行線上評量，評量結果將回饋予醫院，協助醫院內部改善建議，以做為持續改善之參考。

「以病人為焦點」之實地查證方式

為配合 104 年度醫院評鑑及教學醫院評鑑基準研修，以及強化「以病人為焦點」的實地查證方式，同時配

合「持續性監測指標系統」的使用，規劃不分領域之實體教育訓練課程，包含「104 年醫院評鑑及教學醫院評





13





14

鑑制度改革及重點說明」、「持續性監測系統介紹及指標運用」、「以病人為焦點的實地查證方式」等課程，

以提升儲備評鑑委員專業知能，並於實地評鑑期間減少對醫院執行臨床照護之干擾。

執行成果

完成 104 年版醫院評鑑各項基準、評量項目及相關作業程序研修與試評版本之試評作業，藉由醫院實地試

評收集醫院及委員意見，以修正評鑑相關規範，並做為 104 年施行評鑑基準及相關作業程序之參考。期待評鑑

制度與基準之革新能導引醫院依據其所擁有的人才、設備、資源及願景目標去發揮醫療服務的特色，以追求安

全、優質的醫療環境。

辦理 104 年版醫院評鑑基準、評量項目及相關表單等之研修作業

共計召開 19 場醫院評鑑基準研修會議、4 場醫院評鑑及教學醫院評鑑試評作業說明會 ( 共計 814 人次參與，

各場次整體滿意度均達 94% 以上 )，5 場試評委員共識會議 ( 共計 55 位委員出席，出席率為 90%)、1 場試評

委員行前會議 ( 共計 52 位委員出席，出席率為 85%) 以及 5 場試評檢討暨基準研修會議 ( 共計 233 人參與 )，

並將 104 年版醫院評鑑基準及教學醫院評鑑基準 ( 草案 )，以及評鑑作業相關建議提供衛生福利部參考。

辦理 103 年度醫院評鑑試評基準之實地試評作業

共計完成 11 家醫院實地試評作

業，分別為急性一般病床 100 床以

上醫院 ( 含醫學中心 5 家、區域醫院

2 家、地區醫院 1 家 ) 及急性一般病

床 99 床以下醫院 ( 含地區醫院 3 家 )

7 家醫院參與教學醫院試評。試評結

果及醫院回饋建議皆納入試評檢討暨

基準研修會議討論。實地試評基準成

績達成度彙整如下表 2-1：

表 2-1 實地試評基準成績達成度

試評結果受評條文必要條文重點條文

各篇均達符合以上 % 各篇均達優良 %達符合 % 達優良 % 達符合 %

經營管理醫療照護經營管理醫療照護醫學中心 99.4 97.9 81.7 92.4 100.0 79.9 95.5區域醫院 98.5 90.4 50.8 54.9 100.0 85.7 100.0地區醫院 -100 床以上者 94.0 97.1 28.0 60.4 85.7 57.1 88.8地區醫院 -99 床以下者 93.6 88.7 －－ 95.0 － 100.0

醫學中心任務指標研修作業

完成召開 3 場 104 年版醫學中心任務指標基準研修會議、1 場醫學中心任務指標試評作業說明會 ( 共計

193 人參與，整體滿意度均達 95% 以上 )，1 場試評委員共識會議 ( 共計 14 位委員出席，出席率為 66%)、1

場試評委員行前會議(共計13位委員出席，出席率為62%)以及1場試評檢討暨基準研修會議(共計72人參與)，

與徵求 7 家醫院進行試評作業。並將 104 年版醫學中心任務指標 ( 草案 )、相關表單及建議提供衛生福利部參考。

圖 2-1-1 儲備評鑑委員實體課程教育訓練剪影

圖 2-1-2 試評委員行前共識會議—PFM 演練剪影





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第二節教學醫院評鑑制度

工作概況

104 年版教學醫院評鑑基準修訂，依任務內容分別成立醫學領域及醫事領域研修工作小組。本會透過分析

100 至 102 年教學醫院評鑑成績、資料表等資料，逐條檢視各條文醫院達成情形，以及發文彙整衛生福利部、

評鑑委員、各醫事職類學（公）會、教學醫院對評鑑制度及基準之建議或增修意見，研修過程亦參考 TMAC 新

制評鑑準則（2013 版）、JCI 第五版國際醫院評鑑標準中的 Medical Professional Education。

教學醫院評鑑自 100 年起評鑑結果係採「分職類別個別核定」，整體合格率提高許多，甚至 100% 合格。

查教學醫院評鑑第一至四章共同項目，歷年（100 至 103 年）成績以第四章「研究教學與成果」最低，其次為

第一章「教學資源與管理」，詳如表 2-2-1。無論層級別，最常見不符合條文，為基準 1.1.5「應設置有專用空

間供研究之用」及基準 4.2.2「有提升研究能力之教學辦法」。各層級不符合條文最高前五項詳如表 2-2-2，彙

整不符合條文委員常見意見，做為基準研修之參考。

研修會議總計召開研修大會 5 次，各工作小組會議 7 次，於 103 年 4 月完成 104 年版基準（草案），此

版基準內容及評量標準也更明確化，增訂「目的」來呈現基準之核心精神，並載明「評量方法及建議佐證資料」

以利醫院準備。

執行成果

104 年版教學醫院評鑑基準修訂精神朝「確保訓練品質，讓訓練醫院名實相符」方向執行。在制度設計上，

修正過去常見具備訓練資格卻無執行之情況；各類醫師訓練計畫的申請與評鑑上更強調從主治醫師、住院醫師、

實習醫學生之團隊教學重要性，且各類醫事人員 PGY 訓練計畫，透過「臨床醫事人員培訓計畫」成效指標更

緊密連結，落實持續品質改善的目標。

此外，在評量等級上增加「部分符合」設計，提升執行之鑑別度，更符合教學醫院表現與評量現況。委員

查證方式，自 104 年起，實地評鑑將增加「委員與醫教會面談時段」，與醫教會主任委員、教學研究行政單位

主管、師資培育主管及其他教學行政主管進行面談，藉此瞭解醫教會及教學行政單位之整體功能運作與評估檢

討。

104 年版教學醫院評鑑基準架構維持跟 100 年版相同，即第一章到第四章主要評量教學醫院之整體資源環

境、設施設備、師資培育與教學研究成果等，第五章為醫師類訓練計畫，第六章為其他醫事人員的訓練計畫。

重要修訂結果說明如下：

第一章到第四章條文修訂重點

一、強化醫教會主任委員師資資格，增列主任委員須具部定教職（基準 1.4.1）、西醫實習醫學生總計畫主持

人須具部定教職（基準 5.1.1）

二、提高申請醫學中心評鑑醫院西醫師研究成果，由至少須達專任醫師人數 10% 提高至 50%（基準 4.3.2）。

三、強化衛生福利部教學相關計畫之搭配與連結，如：臨床醫事人員培訓計畫成效指標（基準 4.1.1），並將

建議佐證資料納入相關可對應之成效指標內容；及須通過該計畫之師資培育認證（基準 2.1.1）及計畫主

持人取得師資認證完訓證明（基準 6.2.1）。

四、住院醫師值勤時數（基準 1.6.1）與職業災害的保護（基準 1.6.2），列入正式評鑑條文，並將基準 1.6.1

列為申請西醫職類之必要條文。





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醫師類訓練計畫

鑑於核定可收訓實習醫學生之容額與家數均遠超過實際所需（詳如表 2-2-3），且有部份醫院已長期無收

訓任一名住院醫師，故 104 年版教學醫院評鑑修訂，朝向集中「醫師」訓練醫院發展，以提升訓練品質並減少

機構間訓練差異。

一、實習醫學生：為使實習醫學生家數與實際訓練家數更相符，且能同時兼顧收訓短期實習醫學生之訓練品質，

實習醫學生評鑑章節區分為長期（5.1 節）、短期（5.1A 節，訓練合計不超過 2 個月），評鑑通過分別得

收訓長期（依主治醫師人數核定收訓容額）、短期實習醫學生（不核定收訓容額，但仍須符合師生比）。

二、畢業後一般醫學訓練（PGY）：本（5.2）節主要針對 PGY 主訓醫院方需接受評鑑，PGY 合作醫院則無須

受評。醫院若僅收訓短期（西醫）實習醫學生，亦無須同時申請 5.2 節西醫 PGY 評鑑。

三、住院醫師：本節列為申請（西醫）部定專科訓練醫院認定之基本門檻，條文內容與衛生福利部定專科醫師

訓練計畫之評量內容搭配，不重複評鑑相似內容。

四、牙醫住院醫師：將牙醫部定專科醫師訓練（口腔顎面外科、齒顎矯正科、口腔病理科）另增立一節（5.6 節）

評量。考量具此三科之訓練醫院家數少，申請牙醫 PGY 訓練醫院，無須同時申請 5.6 節牙醫住院醫師評鑑。

五、增列訓練過程中須確保病人安全與訓練成效要求。

醫事人員（非醫師）職類

一、配合聽力師、語言治療師、牙體技術師納入臨床醫事人員培訓計畫，同步納入本版本評鑑對象。

二、為減少不必要的評鑑，並兼顧訓練品質與訓練場所足夠學生實習，不再強制所有層級教學醫院均須同時申

請實習學生（6.1 節）與新進人員（6.2 節），放寬地區醫院得自行選擇是否評量實習學生乙節（6.1 節）。

實地評鑑結果，也可單獨認定 6.2 節是否通過，惟欲收訓實習學生仍應同時評鑑通過 6.1 及 6.2 節，以符

合實習學生訓練場所之訓練品質。

三、增列訓練過程中須確保病人安全與訓練成效要求。





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表 2-2-1 各年度教學醫院評鑑依層級別達「符合」比例一覽表（單位：%）

年度層級別家數第一章第二章第三章第四章

100 年(N=24)

醫學中心 5 100 100 100 94.29區域醫院 17 91.54 94.12 88.24 84.87地區醫院 2 84.38 100 83.33 71.43整體平均 - 92.71 95.83 90.28 85.71

101 年(N=60)

醫學中心 8 98.44 100 100 98.21區域醫院 40 93.89 94.38 93.33 84.95地區醫院 12 86.93 100 90.91 85.71整體平均 - 92.80 95.83 93.33 86.35

102 年(N=40)

醫學中心 6 100 100 100 100區域醫院 26 93.51 94.23 98.72 84.46地區醫院 8 89.73 93.75 91.67 73.21整體平均 - 93.73 95 97.5 84.52

103 年(N=13)

醫學中心 - - - - -區域醫院 10 93.5 100 100 88.14地區醫院 3 87.5 100 100 90整體平均 - 92.06 100 100 83.33

註 1：本表係採計當年度實際接受評鑑之醫院成績（含申請新增職類評鑑、合格效期未屆滿而提早評鑑者）。

註 2：依各章符合達成比例呈現（NA 項目已排除）。

註 3：教學醫院評鑑合格基準中，受評條文第 5 章、第 6 章其「符合率」達 100% 即為合格；若申請職類之受評條文「符合」% 未達 100% 者，

則該職類列為評鑑不合格。

表 2-2-2 100 至 103 年教學醫院評鑑共同項目 ( 第一至四章 ) 各層級不符合條文最高前五項

層級項次評鑑基準

醫學中心

1.3.5 提供其他職類醫事人員及實習學生學習或訓練所需空間及設備1.5.1 教學、研究及進修之經費應分別編列，各項費用應有年度預算及決算資料4.3.3 其他醫事人員研究執行與成果良好4.1.1 成效指標填報結果之評估與改善4.2.2 有提升研究能力之教學辦法

區域醫院

4.1.1 成效指標填報結果之評估與改善4.2.3 重視研究倫理，並查核研究論文真實性4.3.1 爭取院內外研究計畫案件 4.2.2 有提升研究能力之教學辦法4.3.3 其他醫事人員研究執行與成果良好

地區醫院

1.4.1 應設置組織健全之醫學教育委員會（醫教會），且其功能及運作良好4.2.3 重視研究倫理，並查核研究論文真實性4.1.1 成效指標填報結果之評估與改善4.2.2 有提升研究能力之教學辦法1.1.5 應設置有專用空間供研究之用

表 2-2-3 100 至 103 年評鑑通過的醫師職類家數

訓練類型醫師類家數

申請且通過可收訓實習醫學生

申請且通過可收訓 PGY

西醫核定

容額 - 西牙醫

核定容額 - 牙

中醫西醫牙醫中醫

醫學中心 19 家 19 家 3649 19 家 1188 10 家 19 家 19 家 11 家區域醫院 76 家 51 家 2440 30 家 609 20 家 56 家 43 家 26 家地區醫院 22 家 2 家 49 1 家 21 2 家 4 家 6 家 2 家

合計 117 家 72 家 6138 50 家 1818 32 家 79 家 68 家 39 家





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第三節精神照護機構評鑑

工作概況

本計畫為協助衛生福利部統籌協辦精神照護機構（含精神科醫院、精神科教學醫院、精神復健機構、精神

護理之家）評鑑之相關會議召開、評鑑委員遴聘、訓練及評核相關作業、實地評鑑、不定時追蹤輔導訪查行程

安排及執行、評鑑及追蹤輔導訪查結果處理、定期更新及維護評鑑管理系統等各項作業。期望藉由完善的委員

遴聘及訓練，以強化評鑑委員之專業能力及評量一致性，並透過評鑑及訪查作業標準化之執行，持續輔導促使

醫院與機構提升服務品質、教學訓練成效與整體作業效率。

執行成果

成立專案小組

成立「精神科醫院（含教學）評鑑業務專案小組」及「精神復健機構及精神護理之家評鑑業務專案小組」

負責推動計畫執行，辦理各項基準之研俢作業，並建置精神照護機構相關評鑑作業諮詢輔導機制。

辦理評鑑說明會

於每年度評鑑前辦理「評鑑說明會」，以使申請評鑑醫院與機構、地方衛生主管機關等，充分瞭解評量基

準之精神與內涵，熟悉評鑑方向與準備重點，會中並邀請衛生福利部說明「評鑑作業程序」及評鑑委員說明「各

項基準評量重點及方向」等內容，本年度各類型評鑑說明會，整體滿意度分析如下：

表 2-3-1 103 年精神照護機構評鑑說明會滿意度

評鑑說明會精神科醫院（含教學）精神復健機構精神護理之家辦理日期 4 月 24 日 4 月 10 日 4 月 16 日整體滿意度 ( 滿意以上 ) 87.2% 100% 100%

辦理評鑑委員行前及共識會議

103 年分別於 5 月 24 日至 25 日舉辦 4 場精神科（含教學）醫院評鑑委員行

前會議及 1 場跨領域共識會議；6 月 5 日辦理精神護理之家評鑑委員行前會議及

共識會議；6 月 6 日舉辦精神復健機構評鑑委員行前會議及共識會議，以使精神

照護機構評鑑委員瞭解當年度評鑑及不定時追蹤輔導訪查作業程序、評鑑相關

作業注意事項，並針對實地評鑑評量原則、實地查證各時段作業重點、委員作

業規範、意見表書寫原則等進行說明，以建立並確保委員共識評量之一致性。

辦理實地評鑑作業

為強化精神照護機構以病人 / 學員 / 住民為中心之概念，並藉由精神照護機構評鑑之推行，本年度共計完

成 16 家精神科醫院、83 家精神復健機構（分別為住宿型機構 45 家、日間型機構 38 家）及 16 家精神護理之

家之實地評鑑作業。並分別協助衛生福利部各召開 1 次評定會議，以下為本年度精神照護機構評鑑結果統計表：

表 2-3-2 103 年精神照護機構評鑑結果

精神照護機構評鑑類別實地評鑑家數合格家數合格率精神科醫院評鑑及精神科教學醫院 16 16 100%

精神復健機構住宿型 45 40 88.9%日間型 38 37 97.4%

精神護理之家 16 15 93.8%





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辦理不定時追蹤輔導訪查作業

不定時追蹤輔導訪查內容主要為受評機構上次評鑑結果意見表所提建議改善事項之改善情形，同時針對受

訪對象之運作狀況提供現場輔導與建議，並藉由不定時追蹤輔導訪查作業輔導機構持續改善缺失，以強化精神

照護體系，提升精神障礙者之復健成效；103 年共計協助衛生福利部完成 4 家精神科醫院及 25 家精神復健機

構之追蹤輔導實地訪查作業。

辦理評鑑委員繼續教育課程

103 年於精神科（含教學）醫院儲備評鑑委員課程中，因應精神科醫院

病人之特殊性，安排「精神科醫院緊急災害之預防與應變」、「認識個人資

料保護法」及「社工、心理、職治」跨專業領域評量重點等課程；於精神復

健機構評鑑委員則依復健機構之屬性安排不同型態「精神復健機構評鑑實務

經驗分享」、「精神復健之新進展」等課程；另於精神護理之家評鑑委員配

合長期照護法推動規劃「長照服務法政策及未來走向」、「探討托育養護發

展方向」與「精神護理之家評鑑實務經驗分享」等課程，以下為 103 年度各類型評鑑委員對本會辦理之繼續教

育課程滿意度分析。

表 2-3-3 103 年精神照護機構評鑑委員繼續教育課程滿意度

評鑑委員繼續教育課程精神科醫院（含教學）精神復健機構精神護理之家辦理日期 9 月 6 日 8 月 23 日 8 月 23 日整體滿意度 ( 滿意以上 ) 100% 97.4% 100%

辦理機構輔導研討會

為提升精神照護機構照護品質及實務經驗交流之平台，自 98 年起首次辦理「精神復健機構輔導研討會」，

並以歷年機構評鑑結果表現不佳之面向做為辦理之主題，藉由實務分享方式，邀請當年度表現優異之機構進行

分享；且因歷年辦理成效頗受機構好評，故亦於 103 年首次辦理「精神護理之家輔導研討會」。

表 2-3-4 103 年精神照護機構輔導研討會滿意度

輔導研討會精神復健機構精神護理之家整體滿意度 ( 滿意以上 ) 100% 100%

持續建置與維護精神照護評鑑相關管理系統

本會 102 年與衛生福利部規劃討論精神照護評鑑系統建置藍圖，並

已於 102 及 103 年完成「精神復健機構評鑑管理系統」及「精神護理之

家評鑑管理系統」建置，未來將逐年完成其他精神照護評鑑相關管理系

統之建置，以提升工作效率及資料建構之完整性，期能有效運用該系統

及提升管理效能，以利相關業務單位之管理與運用。





20

第四節醫院緊急醫療能力分級評定

工作概況

本年度計畫執行期間自 103 年 1 月至 12 月止，本會協助衛生福利部進行醫院緊急醫療能力分級評定基準

研修與規劃評定及追蹤輔導訪查運作機制，且辦理委員共識會議與醫院說明會，建立委員評量共識，並使醫院

瞭解本年度評定準備方向；透過實地評定及追蹤輔導訪查作業，瞭解我國急救責任醫院緊急救護現況，協助提

升醫院緊急救護品質。截至 104 年 1 月 20 日止，全國醫院緊急醫療能力分級評定通過家數共計 120 家（如表

2-4-1）。

執行成果

一、本年度召開 3 次專家諮詢暨研修小組會議，進行相關評定作業制度檢討及修訂，並將屬於品質管理或可量

化指標之基準，增列「部分符合」之評分結果，評量方式為「符合 / 部分符合 / 不符合」之條文計 32 條（如

表 2-4-2）；另協助修正醫院緊急醫療能力分級評定標準附表「醫院緊急醫療能力評級表」。

二、完成醫院緊急醫療能力分級評定及追蹤輔導訪查作業程序及表單資料之修訂。

三、協助衛生福利部辦理 6 場次醫院緊急醫療能力分級評定委員分領域共識會議，以及 1 場次行前及跨領域共

識會議，並協助會議資料印製。

四、辦理 3 場次醫院說明會，並受理醫院申請及資料初審作業。

五、完成本年度評定委員行程調查及排程安排作業，並製作及函發委員手冊，其內容包含相關作業程序、評定

基準及評分說明與評量方法、會議紀錄、Q&A、相關法規等內容。

六、完成 35 家醫院緊急醫療能力分級評定實地評定作業，通過率 80%，另完成 22 家追蹤輔導訪查作業，共

計 57 家（如圖 2-4-1、圖 2-4-2）。

七、完成評定成績及意見登打作業（包含追蹤輔導訪查），並提報成績及意見予衛生福利部召開評定會議進行

結果評定，意見表報請衛生福利部備查。

八、協助衛生福利部辦理醫院緊急醫療能力分級評定會議 1 場次及追蹤輔導訪查評定會議 1 場次，共計 2 場次。

九、進行受評醫院意見回饋調查，收集醫院對於評定制度、評定基準及實地評定作業過程之修正建議，做為日

後改善修訂之參考。

十、針對醫院提報自評資料表進行建檔，並進行 100 至 103 年度自評資料趨勢比較與分析。

十一、針對醫院之「醫院自評資料表」、「衛生局查證報告」及「各領域委員評量表」進行掃描，並依醫院歸

檔彙整，共計 57 家醫院（含實地評定 35 家及追蹤輔導訪查 22 家）。

十二、依衛生福利部需求，召開 1 次工作會議，溝通及確認本計畫各工作項目實際執行方式，並針對重要項目

或執行困難事項進行討論、協調與政策請示。

表 2-4-1 全國醫院緊急醫療能力分級評定通過家數 ( 統計至 104 年 1 月 20 日止 )

評定等級家數重度級急救責任醫院 34中度級急救責任醫院具備部分重度級章節能力 9中度級急救責任醫院（不含高危險妊娠孕產婦及新生兒照護品質）具備部分重度級章節能力 5中度級急救責任醫院 10中度級急救責任醫院（不含高危險妊娠孕產婦及新生兒照護品質） 58一般級急救責任醫院具備部分中度級章節能力 4

合計 120





21

年度條文

2011年 2012年 2013年 2014年

80

70

60

50

40

30

20

10

0

40

16

70

42

22 22

35

5

申請家數

追蹤家數

圖 2-4-3 2011 年~2014 年評定申請家數及合格統計

2011年 2012年 2013年 2014年

表 2-4-2　100 年至 103 年評定基準條數統計

重度級中度級100 年 101 年 102 年 103 年 100 年 101 年 102 年 103 年

符合 /不符合

58 57 57 32 43 42 42 22

試評 4 7 7 0 8 12 12 2符合 / 部分

符合 /不符合

- - - 32 - - - 32

條文合計 62 64 64 64 51 54 54 56

圖 2-4-1 100 年至 103 年評定作業申請及追蹤家數圖 2-4-2 100 年至 103 年評定申請家數及合格統計

100 年

100 年

101 年

101 年

102 年

102 年

103 年

103 年





22

第五節醫療特色品質認證

工作概況

多年來本會與醫療機構攜手共同致力於提升我國的醫療照護品質，自 97 年起，汲取國外經驗，結合本國

醫療專家與合作醫院，共同開發與醫院評鑑制度不同的「疾病照護品質認證」。經過多年努力，現已發展出「心

臟血管疾病照護品質認證」、「健康檢查品質認證」及「美容醫學品質認證」三項認證項目。藉由機構自發性

參與，以認證實地訪視檢視機構照護或檢查之流程，確認是否能滿足接受治療者的需求，並肯定機構在醫療特

色領域的品質。

品質認證基準係依結構面、過程面及結果面進行設計，共分為「組織運作、專業能力、環境與儀器設備

管理」、「專業的臨床照護服務及安全與照護團隊合作」及「品質提升與成果」三章。在「心臟血管疾病照

護品質認證」及「健康檢查品質認證」中，強調組織在有限資源下，結合跨團隊運作，提供以病人為中心之

連續性照護服務，並採用 Patient-Focused Methodology 查證方法，循著病人於機構的照護過程，規劃驗證路

線，以系統化、多元化且具彈性

的方法，來檢視受評機構對認證

基準執行過程與執行成效 (Verify

the process and Validate the

outcome)，進而協助受評機構辨

識風險，落實「以病人為中心」、

「以病人為導向」的照顧，強化

團隊合作，進而追求卓越。而「美

容醫學品質認證」更特別著重於

維護美容醫學品質及確保安全；

確保相關的服務流程符合一定的

品質要求，以及醫師專業能力是

否符合政府規範，以維護醫療處

置過程安全與專業。

執行成果

機構數成長創造同儕影響力

本會秉持嚴謹的態度持續辦理品質認證業務，每年度邀請各領域專家組成專案小組，並參考機構認證現況

進行基準研修，由受過專業委員訓練的認證委員至機構進行實地訪視。認證機構持續成長，截至目前為止，認

證通過機構數如下：

表 2-5-1　品質認證通過機構數

心臟血管疾病照護品質認證

健康檢查品質認證

美容醫學品質認證

通過機構數醫院 13 家 32 家 27 家診所 - 4 家 17 家

合計 13 家 36 家 44 家

圖 2-5-1 心臟血管疾病照護品質認證

圖 2-5-2 健康檢查品質認證圖 2-5-3 美容醫學品質認證





23

突顯特色建立整合查詢介面

為突顯通過本會品質認證機構之特色

醫療，特別建立「整合查詢系統」統整機

構通過之認證別，並將機構之服務項目細

項列出，使一般民眾更清楚瞭解且容易查

詢。

標竿學習表揚優秀機構

為表揚通過品質認證之機構，本會每

年皆辦理公開頒證儀式，除了鼓勵優秀機

構以外，並邀請機構或專家進行專題演

講，做為標竿學習與吸收新知的管道。

103 年於醫療品質聯合頒獎典禮頒發

獎牌予當年度通過認證之機構，專題演講

安排了與單位實務息息相關的「鎮靜止痛

與麻醉安全」及「機構內感染管制常見問

題」，以及管理層面的「醫療品質策略管

理」及「高層領導與溝通」等議題，共勉

提升醫療照護之服務品質。

圖 2-5-5 整合查詢系統內容

圖 2-5-4 整合查詢系統

圖 2-5-7 工作人員大合照圖 2-5-6 頒獎留影





24

機構正向回饋持續改善作業

為提升品質認證工作品質，針對 103 年參與品質認證之機構進行認證滿意度調查，內容共分為醫策會行政

作業、認證委員及參與認證對機構的影響三部分，各項目認同程度以五分法表示，1 分表示非常不同意、2 分

表示不同意、3 分表示普通、4 分表示同意、5 分表示非常同意。此部分針對填答者對「參與認證對機構的影響」

以同意以上之程度進行統計，詳如下表：

表 2-5-2 103 年「參與認證對機構的影響」滿意度調查成果

心臟血管疾病照護品質認證

(N=4)

健康檢查品質認證(N=23)

美容醫學品質認證(N=19)

a 有助於提升員工對於機構內之共識 100% 100% 95%b. 有助於團隊瞭解自我能力 100% 100% 95%c. 有助於作為改善之參考依據 100% 100% 95%d. 有助於提升機構之醫療品質 100% 100% 89%e. 有助於提升民眾對於機構之整體觀感 100% 95% 90%f. 有助於建立機構之作業流程 100% 96% 95%g. 有助於整合機構內部管理機制 100% 100% 95%h. 有助於團隊間之合作 100% 96% 100%i. 有助於瞭解現存之風險 100% 100% 95%j. 有助於風險改善 100% 100% 95%k. 訪視意見表可提供明確的改善方向 100% 100% 100%l. 整體而言，參與本品質認證對於品質提升有幫助 100% 100% 95%

參與認證對機構的影響

認證項目





25

第六節人體研究倫理審查委員會查核

工作概況

隨著 100 年人體研究法的公告，所有涉及以人為研究對象的生技醫藥產業研究，皆需經由目的事業主管

機關查核通過的審查會進行審查，使得受試者權益與安全之保護及人體研究倫理審查委員會之運作規範更加嚴

謹。

本會自 94 年接受衛生福利部委託辦理「人體試驗 / 研究倫理委員會訪視計畫」，透過訪視與輔導機制逐

步提升我國各人體試驗 / 研究倫理審查會組織架構與審查程序之完整性；又於 96 年起持續 9 年協助衛生福利

部辦理人體研究倫理審查委員會查核作業，藉由查核與輔導制度並進，持續強化我國審查會審查品質，以落實

保障研究對象之權益。

執行成果

整體而言，藉由推動實地查核作業確實已帶動我國人體研究倫理審查委員會之運作品質，各個審查會透過

查核委員所提供的輔導與建議，在審查委員組成適當性、組織章程建立、審查程序基礎架構建置及審查資料管

理成熟度皆有所提升；未來在依法進行查核作業之餘，針對新設立審查會，宜輔以輔導方式協助其儘快熟悉審

查概念及運作方法，並確保落實作業程序規範，以建立組織運作之一致性；對於審查經驗豐富之審查會仍應持

續強化委員間共識之凝聚，並適度簡化不同機構間資料表件之差異性，藉此不斷提升國內研究案件審查時效，

以利於與國際接軌。有關 103 年各項執行內容如下 :

辦理查核說明會

為協助本年度申請查核之審查會及仍具合格效期之審查會瞭解本

年查核政策施行、查核作業及不定時追蹤查核作業之進行程序、查核

基準、各項評量重點、準備方向及相關作業情形，本會於 3 月 21 日

辦理「103 年度人體研究倫理審查委員會查核作業說明會」，會中邀

請本計畫查核委員進行查核基準及評分重點說明。與會者對於查核資

料填報與查核基準等說明表示有助於查核之準備作業，亦有助於審查

會更瞭解各項基準之意義與精神及資料準備重點。

辦理查核委員行前及共識會議

為加強凝聚本年度查核委員評量共識及經驗分享交流，使查核作業更臻完善，本會於 3 月 22 日辦理「103

年人體研究倫理審查委員會查核委員共識會議」，會中報告查核作業（含不定時追蹤查核）作業程序、查核團

隊組成、評量原則、意見書寫原則及實地查核規劃與執行，並針對查核基準及評分說明逐項建立共識，以確保

評量之一致性；與會查核委員皆高度肯定共識會議之辦理確實可達成實地查核評量一致性，並對於實地查核作

業有實質助益。

執行實地查核及評定作業

本會依據衛生福利部公告之「103 年度人體研究倫理審查委員會查核作業程序」辦理審查會申請及行政審

查作業，共計 25 家審查會提出申請，經初審作業，符合本年度申請條件之委員會共計 23 家，完成申請之審查

會經衛生福利部抽籤作業後安排於同年 5 月至 7 月進行實地查核，共計完成 23 家次（13 梯次）查核作業，完

成率達 100%。完成實地查核後，本會彙整 23 家受查委員會之訪查結果，協助衛生福利部召開評定會議，評

定結果共計 20 家委員會合格，合格率為 87.0%。





26

辦理查核委員教育訓練課程

103 年查核委員教育訓練辦理方式及議程內容，係由本計畫

專家諮詢小組討論決議，安排課程主題包含：「臨床研究受試者

保護議題」、「審查會運作之品質導入」、「IRB 對於嚴重不良

事件（SAE）、非預期嚴重不良反應事件（SUSAR）、違規與偏

離案件之管理及處置方式與經驗分享」、「c-IRB 副審中心執行

經驗與問題分享」及「主題案例分組共識討論」，透過持續之教

育訓練課程，強化查核委員之專業性並增進委員間經驗交流；依

課程問卷分析結果，與會者對於本次課程整體滿意度為 100%，各課程的滿意度則以「如何提升審查會之運作

品質－ QA（Quality Assurance，品質保證）及 QI（Quality Improvement，品質改善）介紹與導入」及「審查

作業之實際案例分組討論」的滿意度最高。本會將延續課程辦理之成果，持續強化相關教育訓練課程之多元性

以不斷提升審查會之審查品質與水準及查核委員專業能力。

評估查核作業成效

為評估本年人體研究倫理審查委員會查核作業執行成效，本會針對受查審查會及參與實地查核作業之委員

進行問卷調查分析，以瞭解審查會及查核委員對本年查核作業辦理滿意度。

在實地查核作業面方面，受查審查會及查核委員均表示認同查核作業，實質效果以「提供審查會瞭解自我

能力並設定學習標竿」、「提供審查會未來改善之參考」、「提升審查會對受試者保護之觀念」及「促使審查

會瞭解受試者保護相關法令與專業」感受程度較高。

在查核基準方面，整體而言受查審查會在查核基準中評量結果達 C 以上比率低於 90% 之項次中，以「審

查會應明訂免予審查、簡易審查及一般審查案件之範疇與判定程序並據以執行」達成度最低（70%），顯示受

查審查會對於本項基準要求應符合「人體研究倫理審查委員會組織及運作管理辦法」第 4 條，對於免予審查、

簡易審查及一般審查案件之範疇與判定不亞於法規所訂之要求仍待加強；達成度次低項目「明訂決定書記載之

作業程序，並據以執行」達成度為 78%，審查會未達 C 的原因多為決定書之內容不符合法律規範，達成度相

對較低，顯示受查審查會對於審查流程之法規遵從度仍有加強空間。因此未來除了透過查核確保審查會作業程

序完整性及合法性，如何持續強化審查會作業程序落實程度並建立監督機制，實為提升倫理審查品質及確保受

試者保護之努力方向。





27

第七節鼓勵醫療機構辦理生育事故爭議事件試辦計畫之機構品質訪查

工作概況

有鑑於生產過程致醫療不良事故發生，滋生醫病關係之緊張或對立，甚至導致冗長之民事或刑事訴訟，醫

療政策提出建立醫療無過失事故救助辦法及生產風險之補償制度，並朝向推動「醫療糾紛處理及醫療事故補償

法」之立法而努力。衛生福利部為維護醫病雙方權益，促進醫病關係和諧及病人安全，以生育事故風險做為優

先推動試辦範圍，自 101 年起規劃辦理「鼓勵醫療機構辦理生育事故爭議事件試辦計畫」。參與試辦計畫之醫

療機構，依試辦計畫合約書規定，應於指定期限內接受訪查，以確保醫療服務品質，訪查作業由衛生福利部委

託本會執行。

本會自 101 年起承辦「鼓勵醫療機構辦理生育事

故爭議事件試辦計畫之機構品質訪查業務」，組成專

家諮詢暨研修小組並經會議討論後，訂定「婦產科醫

療（助產）機構訪查基準」共 10 條訪查條文、訪查作

業程序、資料表及品質業務報告。經衛生福利部核備

公告後，依訪查作業程序執行訪查，由婦產科、麻醉

科及新生兒科領域訪查委員，經委員共識會議凝聚評

量共識及提升評量之一致性後，至機構進行實地訪查，

共計完成 268 家醫療機構訪查作業，其中包括 127 家

診所及 141 家醫院。本計畫為廣納機構參與，103 年

持續辦理相關訪查作業。

執行成果

訪查模式調整加強輔導功能

本會參考 101~102 年執行經驗，針對 103 年訪查作業模式進行調整，使其更加符合機構需求及促進品質

之目的，調整重點包含：

一、配合機構時間安排訪查：

基層診所尤其是婦產科醫療（助產）機構，因過去少有接受訪查經驗，對於訪查作業較不熟悉，常會因臨

床作業影響訪查排程狀況；為使參與本計畫之診所感受訪查的友善，並使訪查作業執行順利，103 年改變

排程做法，先行調查受訪機構日期，儘量依可前往之日期安排實地訪查，以減少因受訪機構無法配合，導

致實地訪查行程受影響。

二、增加病歷討論程序：

為加強機構品質改善概念，針對有申請生育事故救濟之案件，於訪查程序中增加安排病歷討論程序。病歷

討論主要目的為輔導機構加強病人安全，由訪查委員與機構人員共同針對該案情形進行個案評估，分析事

件發生的各種可能原因，並協助機構思考如何防範類似情形發生，或是提升事件發生時的應變能力，做為

機構品質提升之參考。如機構已有相關的改善措施，亦請委員協助評估相關措施是否與問題相呼應，確保

改善措施有效性。

三、增加兒科 / 新生兒科領域委員：

訪查委員的部分，因本計畫首次執行病歷討論程序，考量申請案件事故對象涉及胎兒及新生兒，故納入兒

科領域委員參與專家諮詢暨研修小組會議及訪查作業，期望能提供相關專業資訊，使得輔導機構孕產作業

品質更加完善。

辦理訪查說明會

為協助各機構瞭解婦產科醫療（助產）機構訪查作業程序及評核內

容，本會針對參與訪查之機構辦理 1 場「婦產科醫療（助產）機構訪查

行前說明會」，會中邀請本計畫協同主持人黃閔照委員說明婦產科醫療

（助產）機構訪查評核基準。與會者對於本次行前說明會活動整體滿意

度達 94.1%，認為活動內容能協助機構瞭解訪查方向。

辦理訪查委員共識訓練會議

為使訪查委員瞭解婦產科醫療（助產）機構訪查作業進行方式、凝聚委員共識、提升評量一致性，本會辦

理「103 年度訪查委員共識訓練會議」，本次會議除對訪查家數、實地訪查規劃與執行（含注意事項）、評量

及意見書寫原則、訪查委員作業規範等進行說明外，並針對訪查基準及評量項目、說明會 Q&A 及病歷討論執

行方式建立共識，參與委員對於會議整體滿意度為 100%。

執行訪查作業

本計畫 103 年共計完成 93 家婦產科醫療（助產）機構訪查作業。依爰例，醫院採「書面審查」方式辦理，

診所 / 助產所採「實地訪查」方式辦理；另，103 年首次安排病歷討論程序，相關統計表如下表。

表 2-7-1　103 年婦產科醫療 ( 助產 ) 機構訪查作業統計

醫院診所助產所總計

1. 書面審查 16 －－ 162. 實地訪查－ 22 1 233. 實地訪查及病歷討論－ 18 － 184. 病歷討論（行政審查確認） 36 －－ 36

合計 52 40 1 93

持續收集機構品質業務報告

受訪機構需填寫訪查資料表及品質業務報告，每季以電子郵件方式繳交品質業務報告，由本會彙整資料進

行統計分析，做為日後衛生福利部試辦計畫持續執行及政策推行之參考。103 年度繳交整體回收率為 100%，

相關統計表如下表。

表 2-7-2　103 年婦產科醫療 ( 助產 ) 機構品質業務報告繳交情形統計

醫院診所助產所所有機構回收率 (%)

第一季 154 134 1 289 100%第二季 154 136 1 291 100%第三季 154 139 1 294 100%第四季 154 141 1 296 100%

季別回收狀況

機構辦理方式





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第一節輔導教學醫院教學訓練品質提升計畫

工作概況

本會自 92 年起受衛生福利部補助，協助規劃、執行西醫師畢業後一般醫學訓練（以下簡稱西醫 PGY），

更自 96 年起受衛生福利部委託，辦理輔導教學醫院教學訓練品質提升計畫，涵蓋職類包含：西醫、護理、藥事、

醫事放射、醫事檢驗、職能治療、物理治療、呼吸治療、營養、臨床心理與諮商心理、助產，並於 103 年 7 月

起新增語言治療、聽力、牙體技術三個職類，共計 14 職類。本計畫旨在建立完整之畢業後教學訓練制度，包含：

培育臨床教學師資、發展訓練課程指引及教學教材，並藉由教學成效指標、實地諮詢輔導與稽核等機制，搭配

衛生福利部教學醫院評鑑，確保教學訓練之落實。

103 年本會接受衛生福利部委託持續規劃、執行推動各職類畢業後臨床教學訓練，主要完成任務如下：

一、受理教學醫院申請、協助執行訓練計畫。

二、持續規劃一年期與二年期畢業後一般醫學訓練制度。

三、培育臨床教學師資、健全師資認證制度。

四、檢討醫事人員職類訓練課程指引、出版及更新訓練教材與建置知識平台。

五、教學訓練成果監測：實地諮詢輔導、教學成效指標填報與監測、教學訓練成效評估、配合教學醫院評鑑基

準研修。

六、協助專科醫師訓練計畫認定之規劃。

執行成果

受理教學醫院申請、協助執行訓練計畫

協助辦理西醫 PGY 不分組計畫共 23 家聯合訓練群組新增及變更訓練課程，4 家醫院新申請分組試辦計畫。

醫事人員訓練計畫部分，38 家醫院新增、新申請及修改各職類訓練計畫。

持續規劃一年期與二年期畢業後一般醫學訓練課程

因應醫學系學制改革為 6 年，PGY 亦將以二年期規劃，本會邀集專家學者，召開工作小組會議進行二年

期 PGY 之規劃，以期未來能順利推動。因應 108 學年度 PGY 執行，試辦分組訓練，103 年針對分組試辦進行

檢討，並針對現行一年期不分組 PGY 進行修正及檢討。

培育臨床教學師資、建全師資認證制度

一、辦理西醫 PGY 導師研習營，課程包含案例導向教學討論、導師的角色與任務、營造教學氣氛、輔導學員

技巧、醫師身心壓力調適與情緒管理等，共計辦理 5 場次、培育 432 位導師。

二、辦理 3 場西醫 PGY 標竿學習，分別進行試辦經驗、二年期訓練規劃及國外 PGY 制度分享。

三、其他 13 職類師資培育研習營，共 26 場次，計 2,050 名教師參加；5 場標竿學習座談，共 679 人參與。

教學師資工作坊以臨床教師身心壓力調適為主軸，藉由跨院教師之交流平台，進行教學經驗分享，共完成

10 場次，計 739 位教師參與。

四、健全師資培育認證制度，共計 134 家教學醫院、17 家專業團體通過師資培育制度認證，認證教師名單

33,200 人。





29





30

建立訓練課程指引、製作訓練教材與建置知識平台

一、針對 102 年所公告之 11 職類訓練課程指引，蒐集臨床教師執行建議，並

研擬語言治療、聽力、牙體技術建立訓練課程指引，並於 104 年初公告，

以供新增此三職類教學訓練參考。

二、邀集聽力及語言治療之專家，分別召開教材小組會議，研發聽力及語言

治療訓練教材，預計於 104 年出版。

三、建置一般醫學知識網，將本計畫相關電子書教材、影音教材、簡報等相關資

料置於網站，以做為各教學醫院及教師之知識平台。

實地諮詢輔導

經醫院主動提出教學執行現況及困難，由本會安排合適委員組成專案團隊到院實地諮詢輔導，提出具體改

善方案供醫院參考執行，並持續追蹤醫院執行情況。103 年完成實地輔導醫院共計 15 家，從輔導成果交流與

檢討會議，委員及醫院對於輔導作業皆有正面肯定。

修訂及輔導教學成效指標填報

一、於 103 年 7 月辦理北中南共 3 場醫院說明會，並邀請 8 家醫院針對其教學特色進行標竿分享。

二、召開成效指標工作小組，針對指標項目、內容及評分基準進行討論及修訂。

三、持續輔導教學醫院填報成效指標，並完成審查及後續分析報告。

教學訓練成效評估

一、為從 13 職類選擇有意願及適合進行評估之職類，辦理 1 場次訓練成效評

估工作坊，針對執行方式進行說明，決議針對護理及醫事放射職類進行

二年之訓練成效評估。護理職類合作醫院 15 家，醫事放射職類 41 家。

二、分別召開工作小組會議，確認研究架構及設計、評估對象，對應護理

與醫事放射職類之核心職能及訓練目標，訂定評估工具、評核標準及

評量時間點工具。

配合辦理專科醫師訓練計畫認定

一、協助衛生福利部辦理專科醫師訓練計畫認定會相關會議，進行政策相關規劃，

訓練計畫認定與容額審查。

二、配合衛生福利部辦理新制專科醫師訓練計畫認定試評作業，包含辦理說明會、委員共識，及陪同出席實地

訪視。

表 3-1 96 至 103 年師資培育訓練 ( 含主辦及合辦 ) 成果

96 年 97 年 98 年 99 年 100 年 101 年 102 年 103 年西醫師 PGY 研習營場次 12 27 27 39 13 8 8 5西醫師 PGY 研習營完訓人數 723 757 1,574 2,363 890 433 528 432醫事人員研習營場次 3 6 5 13 36 37 37 36醫事人員研習營完訓人數 180 381 415 980 3,919 3,234 3,456 2,638





31

第二節輔導二年期牙醫師畢業後一般醫學訓練品質提升計畫況

工作概況

為建立國內牙醫師臨床訓練制度，銜接學校教育與臨床服務，提升牙醫師畢業後之訓練品質及增進醫療品

質，衛生福利部自 99 年起委託本會辦理「二年期牙醫師畢業後一般醫學訓練品質提升計畫」，協助規劃、執

行牙醫師畢業後一般醫學訓練，並邀集牙醫界臨床專家及學者共同研修及正式推動。

本計畫由牙醫界臨床專家及學者組成專案小組，提供訓練內容、師資條件、訓練機構資格與訓練品質追蹤

各方面規劃建議及諮詢，藉由訓練計畫的研擬及修訂訓練項目，以建立健全之訓練制度。為期兩年時間之訓練

內容包含 18 個月必修訓練項目 - 全人治療訓練，以及 6 個月選修訓練項目，對於提升訓練機構中執行本計畫

之師資教學技巧、評核能力辦理系列課程。

另為能瞭解本計畫執行各方建議及建置經驗交流平台，透過不同方式收集計畫相關資料，更邀集機構、教

師、受訓人員參與各種不同性質之座談會或說明會、問卷調查、實地訪查、次級資料分析等，做為計畫修訂及

政策之參考；訪查基準則結合教學醫院評鑑基準相關規定，據以修正計畫及實地訪查機制，對實際收訓受訓人

員之機構進行實地訪查，對訓練品質把關外，亦藉由委員回饋達到輔導訓練機構之成效。

而為評估執行本計畫成效，101 年起研擬成效評估草案，進行相關資料監測，提供未來計畫持續執行之成

效，做為修訂計畫及政策建議之參考。

103 年計畫執行重點如下：

一、辦理訓練機構申請、審查。

二、辦理師資培育研習課程。

三、辦理訓練機構實地訪查作業。

四、舉辦相關說明會。

五、評估計畫執行及教學成效。

六、建立知識分享平台，提供電子化教材及多媒體訓練教材。

執行成果

辦理訓練機構計畫申請及審查

完成 1 場次牙醫 PGY 計畫申請補件及 1 場次專業審查委員共識暨審查會議，計 374 家醫療機構，包括 83

家醫院、291 家診所核定審查。

辦理師資培育研習課程

為提高訓練機構教師對於訓練項目相關之課程設計、評估模組、教學技巧及其他議題之瞭解程度，辦理師

資培育系列課程 37 場次，參與 2,331 人次。

訓練機構執行成效評估

一、訓練機構實地訪查

為實際瞭解訓練機構執行成效，確保符合計畫精神，並提升訓練機構教學品質及教學能力，進行 29 家訓

練機構實地訪查。共計召開實地訪查說明會 1 場次，28 家機構 35 人參與；實地訪查委員共識會議 1 場次，

採 IRS 進行共識，計 25 位委員出席。

二、舉辦說明會

為讓訓練機構瞭解本計畫之執行現況，彼此間分享執行經驗並傳達計畫執行注意事宜予相關人員，辦理 3





32

場次「103 年度計畫執行重點說明會」，計北區 126 人、中區 70 人、南區 59 人出席；協助辦理「教學醫

院牙醫師教學費用補助計畫說明會」1 場次，共計 63 家機構、94 名機構代表參與，說明重點包含作業要

點說明、牙醫 PGY 資訊系統操作及系統登錄注意事項。

評估計畫執行及教學成效

一、完成牙醫 PGY 成效指標基礎值蒐集，提報率 66.8%。

二、受訓人員學習成效自我評估問卷調查。

三、教學師資及受訓人員滿意度意見調查。

其中教師對於本訓練計畫的認同度由 100 年的 43.4% 到 103

年提升至 73.4%；受訓人員對於訓練計畫的認同度由 100 年度的

37.3% 到 103 年提升至 53%。

建立知識分享平台

為協助衛生福利部推動一般醫學教育精神，於本會網站設置醫學教育專區「一般醫學知識網」，提供畢業

後醫學教育教材、手冊相關資訊，供訓練機構、教師與受訓人員參考使用。

表 3-2 牙醫 PGY 師資培育課程累計完訓人次

課程名稱 99-103 年累計完訓人次主軸一教學技巧 1,720

主軸二DOPS 1,703mini-CEX&CSR 1,693

主軸三

選修 - 口外 175選修 - 牙髓 411選修 - 牙周 309選修 - 補綴贗復 344選修 - 兒童牙科 217選修 - 齒顎矯正 125選修 - 牙體復形 285選修 - 口腔病理 37選修 - 一般牙科 591

主軸四共同課程 1,743

圖 3-2-2 牙醫 PGY 訓練支持度逐年提升圖 3-2-1 牙醫 PGY 師資培育課程累計完訓人次





33

第三節醫事鑑定案件事務規劃及處理計畫

工作概況

衛生福利部依醫療法第 98 條第 1 項之規定，設置醫事審議委員會 ( 以下簡稱醫審會 )，其中鑑定事務為重

要業務之一，醫事鑑定係以機關鑑定為主，由其隸屬之鑑定醫師提供醫學專業意見，陳述可做為證據之用，鑑

定內容及結論由多名鑑定醫師共同討論。由於醫審會的鑑定報告對我國檢察署偵查結果及司法審判影響甚鉅，

然我國目前並無鑑定醫師資格與訓練的相關規定，且醫療糾紛進入司法程序後，至提出鑑定書送回委託鑑定機

關，平均處理時間約需 6 至 9 個月。

衛生福利部自 100 年 5 月迄今委託本會辦理「醫事鑑定事務規劃及處理計畫案」，以提升醫事鑑定品質及

加速鑑定時效為目標。本會於 100~101 年完成制定醫事鑑定處理流程相關作業規範及制定品質監測指標，發

展出鑑定效率及鑑定品質兩類別，與 14 項細項指標，並提供季報表及年報表，藉以提升執行及稽核各階段鑑

定品質與程序，並列入醫學中心五大任務評核基準。

有關鑑定書品質提升，本會積極在 102~103 年辦理培訓開發基礎訓練課程及實作模擬訓練課程，以建置

初鑑醫師人才庫。另為避免重複發生醫療糾紛事件及提升鑑定效率及品質，編纂初鑑醫師指引手冊及醫事鑑定

案例彙編成冊，供培訓初鑑醫師、改善鑑定時效及促進醫事審議之議事品質等。且透過舉辦研討會，俾使受訓

醫事人員瞭解預防及避免醫療糾紛事件發生之重要性，並做為醫界及法界溝通之橋樑。

103 年工作重點如下：

一、執行醫事鑑定事務規劃及處理流程改善，規劃案件處理流程時效稽核點且持續評估改善。

二、辦理醫事鑑定研討會及初鑑醫師教育訓練。

三、精選具教育意義之案例彙編成冊，供醫界學習參考，避免重複發生錯誤。

四、辦理醫療糾紛調解委員訓練，取得受訓醫師，未來納為初鑑醫師人才庫，供有關機關(構)遴選(聘)之意願。

五、提出醫事鑑定資訊系統新增規劃需求及相關改善建議。

執行成果

一、協助召開醫審會議次數 87 次，審議案件 573 件。

二、提供鑑定醫院完成初步鑑定報告時效及品質監測之季報表及年報。

三、鑑定醫師人才培訓

( 一 ) 透過推薦、訓練，建立鑑定醫師人才庫，共辦理 6 場鑑定醫師教育訓練，其中包含北、中、南部各 3

場基礎訓練及 3 場實作模擬訓練。

( 二 ) 本年度計 222 位鑑定醫師完成訓練。另為建置衛生福利部初鑑醫師人才資料庫，全國共 567 位完訓

鑑定醫師，其中 522 位同意納入人才庫，供委託辦理鑑定之有關機關 ( 構 ) 之鑑定專家或委員。

四、出版「醫事糾紛鑑定及調處案例彙編集」

( 一 ) 提供鑑定醫院、醫學會及地方衛生主管機關參考，避免重複發生相似之糾紛。

( 二 ) 案例彙編集包含內、外、婦、兒科等科別 8 例及相關調處案件 5 例。

五、辦理「醫療糾紛及調處」研討會

為強化鑑定解決醫療糾紛能力、醫療機構與醫療團隊責任，且透過鑑定實務案例中

學習避免重複發生，辦理研討會 1 場次，共計 106 人參與。圖 3-3-1 醫事糾紛鑑定及調處案例彙編集








34

圖 3-3-2 基礎及實作教育訓練情形

表 3-3 鑑定醫師完訓人數統計

推薦人數完訓人數科別 102 年 103 年合計

內科 63 49 112外科 59 29 88

小兒科 26 12 38婦科 27 11 38骨科 20 13 33

神經外科 18 13 31神經內科 6 9 15泌尿科 7 12 19

急診醫學 20 14 34整形外科 6 6 12

眼科 4 5 9耳鼻喉科 9 7 16家醫科 2 2 4皮膚科 3 2 5精神科 9 6 15復健科 5 2 7麻醉科 17 6 23

放射線診斷科 6 7 13放射線腫瘤科 5 3 8病理臨床科 1 0 1病理解剖科 2 0 2核子醫學科 3 1 4職業醫學科 0 0 0口腔病理科 5 2 7

口腔顎面外科 13 7 20齒顎矯正科 9 3 12

中醫科 0 1 1合計 345 222 567

圖 3-3-3 醫療糾紛及調處研討會辦理情形





35





第一節病人安全均優計畫

工作概況

衛生福利部（以下簡稱衛福部）為持續鼓勵全國醫療機構及臨床人員落實病人安全作為及管理病人安全事

件，故委託本會辦理「病人安全均優計畫」，成果重點摘要如下。

執行成果

維護台灣病人安全通報系統，營造正向通報文化

台灣病人安全通報系統（以下簡稱 TPR 系統）提供線上通報、免費

軟體及資料庫匯入等三種管道讓參與機構將 13 類病安事件通報至 TPR

系統，103 年配合衛福部政策公告通報表單改版時程，持續維護各式

TPR 系統功能。設有 TPR 工作小組提供線上專人服務（含電話、電子郵

件、網站留言板），協助機構處理通報過程中的各項問題；並邀請專家

透過到院服務機制，優先輔導中小型機構安裝通報軟體及建置院內通報

流程。截至 103 年已有 6,204 家機構加入台灣病人安全系統，當年共接

受 75,412 件通報事件，經 TPR 工作小組校案後共收案 62,000 件（收案

率 82.2%）。

每月由 TPR 工作小組成員校正通報資料，定期進行 TPR 通報事件整

體趨勢分析及製作季報表，完成 103 年（2014 年）年報並印製 800 份寄

送給 TPR 參與醫院與醫療相關學協會運用。

為促進跨機構間的學習，TPR 工作小組分析過去一年嚴重度較高的

事件類型，邀請專家撰寫成警示訊息提醒與學習案例，並鼓勵醫院踴躍

將院內值得學習分享的病安事件以投稿方式分享給全國醫界夥伴。103

年共發佈 6 則警示訊息與學習案例於病人安全資訊網，主題包含 : 麻醉

( 鎮靜 )、跌倒、管路及公共意外，期望藉由病安事件案例及改善作法的

分享，達到共同學習之目的。

此外，為提供良好的系統服務，以問卷調查方式蒐集 TPR 參與機構

院內通報情況及對 TPR 系統的使用意見。問卷結果顯示：有七成的機構

在院內採用網路通報，而八成三的機構會將通報資料進行質性或量性報

表分析，其中對於嚴重度高或 SAC ＝ 1 或 2 的事件，會進行根本原因分

析。然而，通報至 TPR 的案件占院內案件 80~100% 的機構，僅有五成，

其中不願意通報的原因為案件攸關醫療糾紛或擔心事件曝光故不願通報；在通報系統介面上，使用者對於統計

報表功能滿意度較高；而在 TPR 官網則以資訊豐富具參考價值的滿意度最高。

推廣病安年度目標，研議醫院、診所病人安全作業參考

為協助醫療機構建置與病人安全相關之作業流程，衛福部於 92 年遂制訂並公告醫院及診所版病人安全作

業參考指引，本年度即針對 98 年度版本進行更新。本會邀集病安相關產官學專家，組成病安專案小組研議相

關作業參考，考量病人安全的範疇廣泛，故僅以「與病人生命攸關的作業流程」為主要制定重點，103 年醫院

版共制定有 23 項作業 149 個主題，而診所版由 14 項作業整併至 8 項作業。以專家工作小組會議方式研議各

圖 4-1-1 TPR 通報類別

圖 4-1-2 TPR 年報





35





36

項作業內容，分層抽樣讓各層級醫療機構以問卷進行可行性評估，並蒐集醫療相關學協會及衛生局的意見再修

訂後，將草案提供給衛福部進行發布。

而在病安目標推廣部分，針對不同對象及醫院規模分區辦理各式病安課程，並搭配 TPR 通報案例及量性

分析結果，藉以強化通報資料之應用。舉辦的課程包括：地區醫院通報推廣課程、醫院及診所病安目標研討會

（手術與麻醉安全、提升醫療照護人員間有效的溝通）、TPR 通報系統醫事人員回饋學習分享研討會及根本原

因分析課程，共計 6 場，培訓 1,872 人次。

為讓更多醫療人員能迅速獲得病安相關資訊，本年度進行台灣病人安全資訊網改版作業，擴充網站以符合

行動裝置使用，並將相關課程資料、TPR 量性及質性出版品皆公告於網站讓醫界夥伴能無償下載使用，更嘗試

規劃 1 堂數位學習課程及電子書（根本原因分析），以延續活動推廣效益。

培訓病安守護者、辦理病人安全週，鼓勵民眾參與

為提高民眾對於病人安全的認知與參與，於每年十月第三週辦理

「病人安全週活動」。活動以「病人安全我會『應』」延伸出 “要響應”、

“要回應”及“要反應”的 3『應』」作法，融合 103 年活動主題「預

防跌倒」設計出「蘋果響應卡」及防跌海報。

共號召 301 家醫療機構運用本會開發宣導品在院內設置「病人安全

週-蘋果響應互動專區」，發放「蘋果響應卡」給門診及住院病人，以「響

應抽好禮」的概念辦理與民眾互動式宣導活動，共發出 10 萬張蘋果響

應卡。藉由響應互動活動，透過勾選及自我承諾，鼓勵民眾在就醫過程

中能主動參與、回應及反應自身的健康問題。

為鼓勵投入資源的醫療機構，更評選出 80 家優良病安週響應機構，

給予獎狀鼓勵。此外，有鑑於人口老化，慢性病人用藥安全是一項值得

推廣的主題，故以「用藥整合」為主題設計 3 款海報及 1 部宣導短片，

將做為次（104）年病安週的宣傳素材。

除了每年一次大型的病安週宣導活動外，亦辦理「病安守護者培訓

課程」，以工作坊互動上課的方式培訓由醫院推薦的志工及病安委員會

民眾代表。使其能瞭解病

人安全意涵、異常事件通

報意義，並瞭解如何化知

識為行動，與醫院共同維

護病人安全。103 年共有

62 位民眾、33 位醫院代

表完訓，完訓的學員亦協

助醫院辦理病人安全週活

動，成為維護醫病關係、

傳遞病人安全概念的種子

人員。圖 4-1-5 病人安全週「用藥整合」宣導海報

圖 4-1-3 病安週蘋果響應卡

圖 4-1-4 病人安全週響應互動專區 - 醫院實景照





37

第二節病安文化調查與安全文化營造

工作概況

正向病安文化為機構推行病安工作的核心及基礎，持續性地自我調查病安文化，可以對病人安全風險洞察

先機，提早因應，有助於營造病安文化、提升病人安全。為鼓勵醫院持續調查院內病人安全文化，本會於 98

年起建置全國性的病安文化網路調查系統，協助醫院持續進行內部病安文化監測，並辦理提升安全風氣、團隊

合作、醫療人員彈力等營造安全文化課程與相關活動。

執行成果

安全文化調查參加情況與調查結果

103 年參與 PSC 調查家數共計 94 家 ( 全院版：79 家、單位版：15 家 )，為參與家數最多的一年，其中

參與全院版問卷調查者，醫學中心計有 15 家，區域醫院 42 家，地區醫院 22 家。103 年安全文化正向風氣

皆較去年略降，團隊合作由 55% 降至 51.7%，安全風氣由 49.6% 降至 47.1%，對工作的滿意由 52.5% 降至

49.4%，對壓力的認知由 55.1% 降至 48.4%，對管理的感受由 48.7% 降至 44.1%，工作狀況由 53.0% 降至

49.2%。新增的工作生活平衡正向百分比為 52.3%，而職業倦怠率為 51.1%，意即有半數的醫療人員呈現職業

倦怠，是病人安全的重大隱憂。

表 4-2-1 102 至 103 年全國醫療機構正向病人安全風氣：( 參與全院版調查結果 )

年度102 103

項目參與醫院家數 ( 家 ) 69 79有效問卷數 ( 份 ) 50,601 66,504

全院正向回答風氣 (%)

SAQ構面

團隊合作風氣 55.0 51.7安全氣氛 49.6 47.1

對工作的滿意 52.5 49.4對壓力的認知 55.1 48.4對管理的感受 48.7 44.1

工作環境安全性 53.0 49.2新增構面

復原力 ( 職業倦怠 ) 12.1 (51.1)工作生活平衡 52.3

病人安全文化營造

辦理教育訓練課程

103 年共辦理 5 大課程，如表 4-2-2，其中師資班

以及實踐營為系列課程，共培訓 TRM 人員 147 人。

復原力課程為中英文各一場，中文課程為本會將美國

Duke 大學推動的 "Enhancing Caregiver Resilience:

Burnout & Quality Improvement Full Course" 本土化，

將該課程提出的職場彈力模組設計成適合臺灣醫療

系統適用的課程，協助參與課程的人員對職場彈力

Resilience 的模組有初步的瞭解，可運用院內的心理健

康或勞工安全相關資源來推動院內的正向職場營造。職

場彈力英文課程則是邀請美國 Duke 杜克大學健康照護

圖 4-2-1 提升醫療職場彈力英文課程





38

系統 DUHS (Duke University Health System, DUHS) 的 Sexton 博士來台開設一天的英文專班，以精簡的課程介

紹如何在 DUHS 推動 "Enhancing Caregiver Resilience"。中英文職場彈力課程共觸及 73 人，期望為臺灣的職

場復原力的重視與推行種下種子。

103 年本會更開始與台灣正念工坊合作，推動國際知名的正念減壓療法 (Mindfulness-Based Stress

Reduction, MBSR) 體驗課程。103 年 2 月美國時代雜誌 (TIME) 封面故事大幅報導「正念革命運動 - 在壓力與

多工的環境中找回中心的科學方法」，指出 MBSR 結

合西方醫學 / 心理學研究與東方傳統，協助參與者以

正念內觀處理壓力、疼痛和疾病，三十多年來科學界

已發表數百篇的研究文獻，證實其為一套有效的團體

訓練課程。MBSR 的創始人，喬．卡巴金博士 (Dr. Jon

Kabat-Zinn) 於 103 年首度來臺親授正念減壓課程，本

會與臺灣正念發展協會、張老師基金會及台灣正念工

坊合作，辦理一天的 MBSR 體驗課程，協助醫療從業

人員利用正念訓練提升職場彈力，獲得良好迴響。

表 4-2-2 103 年辦理營造安全文化課程內容

活動名稱活動日期參與醫院數參與人數

團隊資源管理 (TRM) 工作坊 5 月 12 日 11 43

團隊資源管理 (TRM) 師資班 6 月 6 日、8 月 8 日、10 月 16 日 14 36

團隊資源管理 (TRM) 實踐營 6 月 11 日、8 月 13 日、11 月 19 日 10 68

提升醫療職場彈力 (Resilience) 5 月 18 日、6 月 24 日 34 73

正念減壓 (MBSR) 體驗課程 11 月 12 日 31 57

推動醫療心職人

本會效法日本的「達人精神」，舉辦第一屆醫療

心職人活動，廣徵醫療職場默默耕耘的小人物大故事，

建立 Facebook 粉絲專頁，散佈他們的熱情與堅持到各

個角落，期待為醫界注入一股暖流，喚起人員投入助

人醫療職場的初衷，找回投注熱情心血的意義。活動

期間共募集 26 位心職人的迴響，臉書心職人粉絲專頁

共獲得 7,972 個讚以及 3,994 次轉載分享。

透過醫界、民眾代表以及媒體代表共 5 位專家的

評選後，邀請 5 位醫療心職人至 103 年台灣健康照護

聯合學術研討會交流分享投入職場、經歷挫折重新鼓

舞振作的心路歷程。謝博生教授指出「醫療人員如果

沒有感覺到被關懷 / 被重視，就無法去關懷病人」，林宏榮執行長提出在目前多工壓力的醫療環境下，醫界應

鼓勵醫療從業人員，喚起投入工作的熱情，營造正向醫療氛圍，開創醫療「心」價值。

圖 4-2-2 MBSR 創始人卡巴金博士在臺灣帶領一日體驗課程

圖 4-2-3 醫療心職人分享交流





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第三節台灣臨床成效指標計畫

工作概況

本會自 88 年從美國引入 TQIP，為利臺灣發展本土適用的品質醫療指標，自 100 年開始推行台灣臨床成效

指標計畫（Taiwan Clinical Performance Indicator, TCPI），協助醫院運用指標持續進行品質監測，對外可因應

課責性需求。TCPI 指標包含急性綜合照護、精神科照護 ( 急性與慢性精神科 ) 以及長期照護，提供 84 類 592

項指標監測。各套指標類別及項目如表 4-3-1。

表 4-3-1 103 年 TCPI 指標類別及項目

綜合照護急性精神慢性精神長期照護總計

類別 57 8 10 9 84

項目 437 45 43 67 592

註：統計至 103 年 12 月

執行成果

參與機構

103 年共有 6 家新加入機構 ( 含 3

家護理之家)，總計參與家數達118家，

包含 19 家醫學中心、53 家區域醫院、

12 家地區醫院、26 家護理之家，各套

參與家數如圖 4-3-1。

指標開發

一、手術全期照護指標

繼原有抗生素使用、手術部位感染，又新增 12 項指標，包含插管困難、血糖及體溫控制、術中壓瘡、導

尿管移除及疼痛控制等，使手術照護監測更臻完整。

二、精神照護指標

急性、慢性精神照護指標各新增 14 項指標，其中包含思覺失調症 4 項指標、藥物安全監測 6 項指標及門

診追蹤治療 4 項。

教育訓練

一、種子人員訓練

為協助新加入機構瞭解指標收案方式與運用精神，以順利推展 TCPI 業務，103 年舉辦 7 場種子人員訓練

課程，分別為綜合照護指標 3 場、精神照護指標 1 場、長期照護指標 3 場。

二、分區指標討論會

為促進醫院交流分享指標運用經驗，以提升指標運用效能，103 年舉辦 8 場分區指標討論會，包含綜合照

護 5 場、精神照護 1 場、長期照護 2 場，共有 335 人參與。各場次參加機構數與人數如表 4-3-2。

2013年 2014年

綜合照護急性精神照護慢性精神照護長期照護

家數

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

80 83

49 50

2326

9 9

圖 4-3-1 103 年各套指標項目參與機構數量

103 年102 年





40

表 4-3-2 各場分區指標討論會參與機構數及人數

日期主題機構數 / 人數

6 月 13 日呼吸器相關肺炎指標 7/8

6 月 20 日長期照護指標 - 壓瘡指標 5/67

8 月 14 日長期照護指標 - 約束指標 6/23

8 月 15 日產科、兒科指標 8/104

9 月 30 日精神照護指標 - 約束、隔離指標 17/27

10 月 31 日非計畫重返手術室指標 11/37

11 月 11 日急診相關照護指標 10/30

12 月 5 日亞急性呼吸照護病房指標 14/39

三、「統計流程管制 (SPC) 進行品質改善課程」及數據解讀課程

為增進醫院解讀 TCPI 資料能力，103 年共舉辦 4 場 SPC 課程，1 場精神科資料解讀課程，各場課程參加

機構數與人數如表 4-3-3。

表 4-3-3 各場課程參與機構數及人數

日期課程名稱參加機構數 / 人數

7 月 3 日基礎班 51/61

7 月 8 日醫師營 29/32

8 月 11 日進階班 ( 南部場 ) 27/41

8 月 18 日進階班 ( 北部場 ) 42/57

12 月 29 日精神科資料解讀 45/57

四、「103 年臨床成效指標運用暨病安文化營造發表會」與「醫療品質領袖營」

指標運用發表會審稿稿件共計 196 篇，錄取 36 篇口頭發表，114 篇海報。活動當天共 84 家機構、179 人

參加，滿意度 100%。

103 年醫療品質「領袖營」活動內容主軸訂為「營造價值、珍惜才源」，活動邀請 5 位在醫界聲譽卓著之

院長、副院長現身說法，與會醫院領導人提出營造正向醫療環境的重要性，除了醫療提供者的努力外，更

希望能由政府出面做民眾就醫衛教，以提高醫療資源有效利用及珍惜醫療才源。本活動共 55 家機構參與，

65 人參加 (25 位醫院院長 / 副院長、 36 位高階主管 )，滿意度 100%。

TCPI 季報表

完成 102 年第四季及 103 年第一、二、

三季指標提報資料除錯、季報表產出及一

致性問卷填寫結果分析。

圖 4-3-2 醫療品質領袖營圖 4-3-3 指標運用發表會





41

第四節醫療品質指標管理中心

工作概況

從 1990 年代後期，醫療保險費用的支出快速增加，各國為提高醫療照護機構的照護品質與有效率的使用

醫療資源，從原本依服務量計酬 (fee for service ) 改成論質計酬 (pay for performance, p4p)，提供誘因鼓勵醫

師或醫療照護機構提升醫療照護品質或減少醫療費用支出，使病人和給付者得到高價值照護品質與相對其所付

出的金錢。

我國自 90 年中央健康保險署 ( 以下簡稱健保署 ) 開始以疾病照護管理進行論質計酬方案，針對醫療費用大、

罹病人數多、照護模式有改善空間之疾病為優先，如糖尿病、乳癌及氣喘等疾病。除了健保署外，國民健康署

亦實施癌症照護的論質計酬。

衛生福利部於 103 年辦理「醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善試辦計畫（以下簡稱醫品改善試辦

計畫）」，推動論質計酬方案 ( 給予醫院補助及獎勵優秀醫院 )，落實醫療品質持續改善及全面提升。該計畫

制定 10 項指標，鼓勵醫院每月監測提報，促使醫院建立醫療品質監測制度；並由 19 家醫學中心各邀集 9 家合

作醫院組為團隊，申請參加醫品改善計畫，鼓勵醫學中心輔導中小型醫院。故委託本會成立「醫療品質指標管

理中心 ( 以下簡稱管理中心 )」，協助衛生福利部執行醫品改善計畫，重要成果如下。

執行成果

協助辦理醫品改善試辦計畫

管理中心為讓醫院瞭解計畫目的、申請方式及補助經費項目，辦理 5 場說明會，並受理醫院申請與進行書

面行政審查。計有 190 家醫院參與醫品改善試辦計畫。

指標擬訂

為發展全國性、涵蓋範圍擴及病人安全與更廣層面照護品質的醫院當責 (accountability) 醫療品質指標，參

考國內外指標發展的準則，建立指標架構共 10 面向。另參考臺灣現有指標系統 (TCHA、TCPI 及 THIS) 依指標

之可行性、可改善性及可比較性進行評選後，選出 25 項指標。另考量地區醫院特性，選出適合地區醫院提報

的指標 10 項，以鼓勵地區醫院參與醫品改善計畫。並制定中風照護及肺炎照護病人層級指標，以期未來可經

風險校正後進行醫療品質績效評比。

資料收集、分析及稽核

醫品改善試辦計畫參與醫院於 103 年 6 月 30 日完成提報 102 年 12 個月

指標資料。為確保資料正確性及完整性，除指標提報資訊系統設有即時稽核自

動偵錯機制，即時提醒醫院修正數值，管理中心佐以人工方式逐筆查驗指標數

值，回饋醫院進行確認或修正，於 103 年 9 月出版 102 年報。

為確保醫院提報指標資料之正確性，除前述資料確認機制外，亦將進行到

院實地稽核。考量醫品改善試辦計畫 103 年甫實施，初步先研擬稽核制度，再

實際至 2 家不同層級的醫院試行，以抽審病歷方式瞭解醫院指標提報的現況及

執行困難並給予輔導，亦建立實地稽核現場流程。試行結果供規劃第二階段大

規模稽核時的參考。

圖 4-4-1 醫品改善試辦計畫指標年報





42

輔導醫院建置品質指標監測機制

針對參與醫院有指標收案定義、提報數值錯誤及系統使用有疑問的醫院以電話連絡進行輔導。另以到院服

務輔導的方式輔導指標提報率較低、協助醫學中心輔導其合作醫院與對建置指標監測流程需協助的醫院。辦理

醫院品質管理師訓練課程 3 場、標竿學習研討會 (4 場 ) 及實地標竿課程 (1 場 )，協助醫院建置院內指標收集流

程，並正確收集指標，促進院際交流、標竿學習品質指標收集、分析與改善作為之成功經驗。

建置醫療品質績效量測指標系統

建置「醫院品質績效量測指標系統」，以供參與醫品改善計畫醫院提報，提供同儕比較報表、線上繪製圖

表 ( 如趨勢圖、管制圖 ) 等功能，同時與「醫院評鑑持續性監測系統」進行資訊平台建立單一網頁入口。

圖 4-4-4 醫院品質績效量測指標系統圖 4-4-5 整合「醫院評鑑持續性監測系統」，建立資訊平台單一網頁入口

圖 4-4-2 醫品改善試辦計畫稽核制度圖 4-4-3 醫品改善試辦計畫實地稽核現場流程

訪查稽核頻率

● 1次/年

● 每年6月進行

訪查稽核家數

● 5%參與醫院

稽核醫院選取原則

● 指標數值短時

間內變異過大

● 過去3年從未被

稽核

病歷抽審

● 每項指標抽審

5本，3項指標

為上限。

● 計算正確率

行前資料審閱

現場病歷抽審

收案流程說明

病歷審閱並紀錄

病歷再審閱

總結與交流

紀錄確認

5本病歷中2本有差異再抽5本





43

第五節醫療品質獎

工作概況

本會「醫療品質獎」（Healthcare Quality Improvement Campaign）的前身為「醫品圈發表暨競賽活動」

及「全面醫療品質提升競賽活動」，89 年起開始推廣本活動時以「醫品圈」為推動重點（「醫品圈」為醫療

機構品管圈之簡稱，英文全名為 Healthcare Quality Improvement Circle，簡稱 HQIC），鼓勵基層醫療人員組

成團隊，選定品質改善的主題，以 PDCA 管理循環為基礎，利用團隊成員自我啟發與相互啟發、團隊合作、善

用統計數據及品管工具進行持續性的改善活動。

在多年的競賽過程中，本會發現醫療機構在經歷領導人異動時，可能影響參賽團隊的參與度及表現，而為

了因應國際醫療品質及病人安全議題趨勢，競賽架構及賽制也逐年演變，形成現行五大類競賽 :「主題類」、「系

統類」、「實證醫學類」、「擬真情境類」及「智慧醫療類」，期待參賽者及觀摩者能透過多元的競賽方式學

習各種層面之醫療品質議題。

圖 4-5-1 第 15 屆醫療品質獎競賽架構

註：1. 實證醫學 (EBM) 類與台灣實證醫學學會及台灣內科醫學會共同主辦

2. 主題類及實證醫學類開放對岸醫療機構參與（兩岸醫療品質交流競賽）圖 4-5-1 第 15 屆醫療品質獎競賽架構





44

執行成果

第 15 屆醫療品質獎競賽成果成果摘要

類別組別報名

團隊數進行方式重要成果

主題類（165 隊）

主題改善組 140第一階段：書面審查 + 面談第二階段：現場發表

1. 各組重要得獎團隊如下：◆ 主題改善組：馬偕紀念醫院淡水分院

「長頸入圈」、馬偕紀念醫院「躍火圈」及臺中榮民總醫院「飛馬圈」共同榮獲金獎。

◆ 主題改善進階組：由高雄榮民總醫院「守心圈」榮獲金獎。

◆ 社區醫療照護組：由台中仁愛醫院「卡佛圈」榮獲銅獎。

2. 為鼓勵醫療機構持續提升品質，另頒發7 家「持續品質改善獎」，其中 3 家已參與本競賽 15 屆，分別為國泰綜合醫院、澄清綜合醫院、壢新醫院。

3. 為鼓勵醫院重視人因作為及創意作為，另頒發創意獎 9 組、人因獎 10 組。

主題改善進階組 22

社區醫療照護組 3 書面審查 + 現場發表

系統類（10 隊）

單位推行組 8 書面審查 + 實地訪查由林口長庚紀念醫院檢驗醫學科榮獲金獎。

機構推行組 2 書面審查 + 實地訪查由「臺中榮民總醫院」獲得「機構推行獎」。

實證醫學類

（103 隊）

文獻查證

用藥組 20

參賽團隊依競賽現場公佈之情境考題，上網搜尋文獻及現場簡報

由「高雄長庚紀念醫院」榮獲金獎。

臨床組 22 由「台北慈濟醫院」榮獲金獎。

進階組 32 由「高雄長庚紀念醫院」榮獲金獎。

新人組 16 由「新光吳火獅紀念醫院」榮獲金獎。

臨床運用組 13 書面審查 + 現場發表由「林口長庚紀念醫院」榮獲金獎。

擬真情境類（31 隊）

急症照護組 19以高逼真度及情境模擬設計，讓參賽團隊因應現場情境考題實際操作，考驗參賽團隊之對病人安全警覺性、臨床技能、醫療團隊合作與溝通技巧。

由萬芳醫院及花蓮慈濟醫院分別獲得「急症照護組」及「手術照護組」金獎。

手術照護組 12

智慧醫療類（72 隊）

醫療照護 26

第一階段：書審第二階段：現場發表第三階段：實地評審

共發出 2 座獎座、5 面獎牌及 20 面個別領域標章，由林口長庚紀念醫院榮獲「Smart Hospital」全機構標章。

品質指標 10

成本效益 13

教學研究 4

整合型專案 18





45

得獎團隊宣傳與分享

為了獎勵從比賽選拔出之優秀機構、單位及團隊，並促進醫療院所互相標竿學習，每年皆舉辦頒獎典禮及

標竿學習活動，希望藉由公開表揚、專題演講、經驗交流、海報或影片等多元的方式，激勵全國醫療機構持續

投入品質提升工作及共同成長。

103 年共辦理「實證醫學標竿課程」及「系統類及智慧醫療實地標竿課程」2 種課程，並且結合其他團體

推廣優秀參賽作品，包括協辦台灣實證醫學學會「第三屆國際實證健康照護學會學術年會」、與臺北市電腦公

會共同主辦「智慧城市展」及協辦台灣私立醫療院所協會之「2015 台灣智慧醫療現況與未來發展趨勢暨學術

研討會」。

所有「主題類」、「實證醫學類臨床運用（知識轉譯）組」及「智慧醫療類」之參賽案例摘要，可於線上

分享平台查詢學習（網址：http://hqic.jct.org.tw/HQIC/shareIndex.do?act=toIndex）。

圖 4-5-2 面談

圖 4-5-5 實證醫學文獻查證競賽圖 4-5-6 擬真情境類決賽圖 4-5-7 頒獎典禮

圖 4-5-3 現場發表圖 4-5-4 實地評審





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第六節品質訓練

工作概況

103 年重要品質教育訓練活動包括醫療團隊資源管理（Team Resource Management, TRM）課程、醫療

品質突破暨 BTS（Breakthrough Series）回顧與展望博覽會，以及醫療品質獎標竿學習課程，簡介如下。

執行成果

TRM 工作坊、師資班、實踐營

病人安全除了有賴醫療團隊從不安全的執行操作中尋求改善的解決方案外，更需要醫療團隊從系統、制

度與組織改造的層面來規劃與實踐醫療品質和病人安全工作，以變革組織文化使病安和醫品相關工作得以順

利推展，進而達成提升病人安全的目的。本會在 97 年邀請美國 AHRQ 中負責醫療團隊合作訓練（Teamwork

Training）專家來台介紹 TeamSTEPPS，並提出以 TeamSTEPPS ™教材與模組為基模之應用教材，稱為「醫療團

隊資源管理（Team Resource Management，簡稱 TRM）」。

103年延續歷年TRM推動之課程並鼓勵醫院搭配病安文化調查結果，103年辦理（一）種子師資培訓（Train-

the-trainer）、（二）TRM 工作坊、（三）團隊實踐營，以不同模式推廣 TRM 教育訓練，推動成果詳如本章第

二節說明。

醫療品質突破暨 BTS 回顧與展望博覽會

本會自 95 年起，參考美國 IHI(Institute for Healthcare Improvement) 辦理之「醫療品質突破系列

(Breakthrough Series, BTS)」，每年針對特定的醫療品質重要議題，邀請各醫院共同開發及執行「最佳照護模

式 (Best Practice)」，每主題為期 6 至 18 個月，過程強調「實證」、「實作」、「合作」及「分享」，藉由

群策群力突破各機構個別改善的成效，並提高各機構間的醫療照護模式一致性。以 102 年「拯救生命大作戰 -

提升院內急救照護」為例，心跳停止病人存活出院比例在歷經改善後，由 17.2% 提升至 24.14%（平均每 100

位心跳停止病人多救活 7 人），且高於國際平均值 17%，而 98 年急性心肌梗塞病人到急診 90 分鐘內打通血

管的比率也從57.7%提高到85.5%（平均每100位急性心肌梗塞病人多救活28人），大幅提升國人的就醫安全。

為讓更多醫療院所應用 8 年來集百家大成的改善措施，並表揚優秀 BTS 機構，103 年辦理歷年成果回顧之

博覽會，以海報展及影片呈現各醫院推行成果，並針對「急重症照護」及「皮膚照護」兩大主題進行實證醫學

主題論壇交流，同時邀請醫院品質領導人分享「醫療品質推行策略」。博覽會當天也頒發「品質突破先鋒獎」、

「品質突破菁英獎」及「品質突破最佳戰友獎」，並現場票選海報展之「最具推廣及學習價值」人氣獎。

歷年 BTS 主題

•95 年：膝關節成形術及腹式子宮切除術

•96 年：預防跌倒

•97 年：提升管路安全

•98 年：降低急性心肌梗塞病人再灌注時間、降低加護病房中心導管相關血流感染率

•99 年：提升急性缺血性中風照護品質、降低存留導尿管相關的尿路感染

•100 年：提升醫療照護人員交接班之品質

•101 年：降低可避免的再住院、提升敗血症照護品質

•102 年：提升院內急救照護品質





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得獎名單

•品質突破先鋒獎 _ 首年加入機構 ( 共 5 間 )：

國泰綜合醫院、馬偕紀念醫院、中國醫藥大學附設醫院、花蓮慈濟醫院、屏東基督教醫院。

•品質突破菁英獎 _ 歷年獲獎最多機構 ( 共 7 間 )：

馬偕紀念醫院、奇美醫院、柳營奇美醫院、新光吳火獅紀念醫院、台南新樓醫院、大林慈濟醫院、亞東紀

念醫院。

•品質突破最佳戰友獎 _ 歷年參加最多機構 ( 共 8 間 )：

國泰綜合醫院、馬偕紀念醫院、台北慈濟醫院、台南新樓醫院、花蓮慈濟醫院、林口長庚紀念醫院、嘉義

基督教醫院、亞東紀念醫院。

醫療品質獎標竿學習課程

透過比賽以鼓勵機構進行品質改善活動，並給予適當的獎勵機制，是持續性品質改善動力的方式之一。而

透過比賽選拔出績效良好及有創意的優秀團隊，若能安排適當場合與其他機構交流互動，不僅對得獎團隊是種

鼓勵，也是提供其他機構標竿仿效的機會，藉此學習有效的改善措施以縮短品質改善秏用的時間。

因此，醫療品質獎競賽每年年初皆會挑選前一屆具有特色之得獎團隊辦理標竿學習課程。103 年共辦理「實

證醫學標竿課程」及「系統類及智慧醫療實地標竿課程」兩種課程，摘要如下：

主軸日期地點人數重點摘要

實證醫學標竿課程 3 月 26 日 ( 三 ) 高雄榮民總醫院 39

•邀請文獻查證組及臨床運用組得獎團隊經驗分享（主題「咀嚼口香糖是否可促進腸胃道手術後病人排氣？」及「成人依臨床症狀更換周邊靜脈導管是否會增加靜脈炎發生率？」）。

•邀請本會林宏榮執行長、實證醫學評審委員及專家陳杰峰理事長及徐圭彰醫師專題演講及座談交流。

系統類及智慧醫療實地標竿課程

4 月 1 日 ( 三 )衛生福利部臺中醫院、台中慈濟醫院

48

至系統類機構推行獎得主之一「衛生福利部臺中醫院」及具多項獎項之「台中慈濟醫院」（系統類單位推行組金獎及智慧醫療獎座）辦理實地參訪行程，並安排經驗分享及座談會，由身兼本會董事及醫療品質獎評審委員之郭守仁院長主持交流與分享。

時光長廊表揚優秀團隊海報展示主題論壇大會手冊（含歷年主題成果摘要集錦）

網頁推廣︵資料下載、影片展示︶

圖 4-6 BTS 活動照片








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第七節兩岸醫療品質交流活動

工作概況

有鑑於兩岸互動關係日益密切，本會於 101 年首度至浙江省試辦「兩岸醫療品質促進交流競賽」，開放該

省之醫療機構參與「醫療品質獎」之「主題類」及「實證醫學類」（大陸稱「循證醫學類」）競賽（兩岸成績

分開計算），累計至 103

年共有 54 家機構、80 個

團隊參賽。此外，103 年

起除競賽外亦開始協助

相關單位辦理各式品質

教育訓練活動，並開放

更多元之競賽參與類別

及機制，期望透過教育

訓練及競賽活動相輔相

成，擴大兩岸醫療品質

活動交流之效益。

執行成果

兩岸競賽

共有浙江省 22 隊及其他省份 3 隊參賽，得獎情形如下：

（一）浙江地區（全程於大陸辦理）

獎項參賽機構主題

金獎溫州醫科大學附屬第一醫院醫院門診業務流程再造

銀獎浙江省杭州市蕭山第一人民醫院降低住院患者乾粉吸入劑應用的不規範率

銀獎東陽市人民醫院提高病區醫師晨會交接班品質和效率

銅獎寧波市第一醫院提高接藥護士對不合理注射醫囑的識別處理效率

銅獎舟山醫院減少醫囑處理的耗費時間

銅獎浙江蕭山醫院降低 ICU 留置導尿患者漏尿率

（二）其他地區（僅實地評審於大陸辦理）

獎項參賽機構主題

銅獎湖南省邵陽市中心醫院降低病房 A 班紅燈呼叫次數

佳作湖南省邵陽市中心醫院降低術中患者一期壓瘡發生率

潛力獎廈門湖裡國宇門診部建立質量管理體系，打造卓越的醫療服務

品質教育訓練活動

課程名稱合作單位日期訓練人數

循證醫學工作坊浙江省醫學會藥學分會 4 月 1 日 - 4 月 2 日 60

醫院評價制度研習課程康程醫院管理諮詢有限公司、上海市醫院協會 6 月 9 日 - 6 月 10 日 12

品管圈輔導員培訓康程醫院管理諮詢有限公司 11 月 7 日 - 11 月 9 日 19

圖 4-7-1 活動架構





49








49

第一節抗生素管理計畫專案管理中心

工作概況

本會承接衛生福利部疾病管制署（以下簡稱疾管署）自 102 年委託辦理抗生素管理計畫專案管理中心計畫，

擔任專案管理中心之角色（以下簡稱本中心），今年為第三年。

為制定本土化抗生素管理計畫之策略，於 103 年 1 月續邀請 102 年之專家擔任專案小組委員，共 26 名，

其中包含 7 家示範中心代表。今年依 102 年訂定之各職類在抗生素管理計畫所賦予之任務與職責、7 項評 / 稽

核項目、39 項指標為基礎，制定抗生素管理手冊、103 年度抗生素管理計畫稽核工作手冊 - 委員版、103 年度

抗生素管理計畫評稽核手冊 - 醫院版、抗生素管理計畫輔導工作手冊及抗生素管理計畫認證計畫手冊。

為蒐集國內各界意見，於 103 年 5 月辦理高峰論壇共計 276 人參與，並將討論之意見列入計畫執行參考。

執行成果

本中心於今年與各示範中心代表密切合作，包括召開 18 次以上之會議，並依各職類專長進行議題討論，

並考量輔導參與醫院時所遇到的情形，以適時調整輔導方向。也透過期中及期末檢討會議，瞭解各示範中心執

行進度。

為確保各示範中心、參與醫院能依計畫進度執行計畫要求，本中心進行外部實地稽核，其評 / 稽核作業與

計分方式，採用必要項目及加分項目，鼓勵參與醫院能多做與稽核項目規範事宜。本年度辦理三次示範中心評

核與參與醫院稽核，共計 183 家次之實地稽核行程，也針對執行成效不佳及志願報名之參與醫院進行追蹤輔導，

共計 7 家次。本中心進行行程與委員排定、醫院聯繫等行政工作，並將結果彙整予疾管署，其中參與醫院之稽

核結果也提供予其轄區之示範中心，以期示範中心能適時協助參與醫院。

為培育評 / 稽核委員以協助示範中心及參與醫院之評 / 稽核行程，本年度辦理 1 場委員訓練，102-103 年

共累計培訓 265 名委員。

本中心規劃抗生素管理訓練課程，錄製 26 小時數位學習課程及辦理 8 場次相關教育訓練及 7 場次社區民

眾衛生教育訓練，各課程均獲得熱烈之迴響。為推廣抗生素管理計畫，本中心錄製 2 款宣導短片及製作 2 款宣

導品，供相關機構推廣合理使用抗生素之用。

為進行院際交流，請示範中心推薦各轄區具有特色之參與醫院，邀請於標竿學習活動中分享經驗。另為鼓

勵成效績優之參與醫院，除依獎勵辦法給予獎勵外，辦理抗生素管理計畫成果發表會及表揚典禮給予表揚，今

年選出抗生素管理計畫優質醫院獎 (12 家 )、抗生素管理計畫 e 學績優獎 (11 家 )、抗生素管理計畫推動創新獎 (7

團隊 )、抗生素管理計畫卓越醫院獎 (6 團隊 ) 及抗生素管理計畫團體卓越獎 (3 區 )。

圖 5-1-1 103 年抗生素管理計畫高峰論壇





50

協助疾管署辦理 104 年參與醫院公開評選相關事宜及

4 場分區說明會，為使有意願參加之醫院能儘早準備，於

公告當週即開始辦理 4 場說明會。後續從 82 家申請醫院

中，經由委員書面專業審查，選出 104 年之 73 家參與醫

院。

從今年示範中心及參與醫院繳交之指標已初步看出些

許計畫成果。示範中心提報之指標，在住院抗生素總耗用

量 (DID)、血液培養初步報告發布平均時間、血液培養最

終報告發布平均時間等指標有下降趨勢。參與醫院提報之

指標，在血液檢體污染或不良率、血液培養初步報告發布

平均時間、血液培養最終報告發布平均時間有下降趨勢。

103 年參與醫院稽核項目必要項目全數達成之醫院家數，由第一次稽核共 14 家提升到第三次稽核共 49 家。

圖 5-1-2 103 年抗生素管理計畫成果發表會及表揚典禮

圖 5-1-4 示範中心提報指標成果展現

住院抗生素總耗用量 (DID) 血液培養初步報告發布平均時間 (小時) 血液培養最終報告發布平均時間 (小時)

圖 5-1-3 參與醫院稽核成效

2

8

4 4

17

28

0

5

10

15

20

25

30

醫學中心區域醫院地區醫院

第一次稽核第三次稽核





51

第二節中心導管照護品質提升計畫專案管理中心計畫

工作概況

侵入性醫療裝置是目前醫療機構內不可避免的醫療處置，因此也成為醫療照護相關感染的重要危險因子之

一；根據文獻指出，國內、國際間之單一機構或藉由區域性 / 全國性推廣計畫系統性導入中心導管組合式照護

措施，都被證實可以有效降低中心導管相關血流感染發生情形，且已建立具實證基礎之感染管制指引；然醫療

照護人員對指引措施的遵從性卻普遍未盡理想，顯示仍必須由政府單位、專業團體或機構規劃推廣活動與策

略，瞭解在實務執行面上影響遵從性的阻礙因素，提出解決方法；並以可行有效的遵從性測量工具，評估執行

成果並持續檢討改善執行策略，才能逐步提升實務工作對指引的遵從性，建立形成機構內風氣。

由目前監測資料來看，我國中心導管相關血流感染密度高於歐美等已開發國家，因此為減少醫療資源之耗

用及維護病人健康，疾管署擬定「中心導管照護品質提升推動計畫」，規劃透過分區建置推動計畫示範醫院、

專案管理中心及分區評核篩選參與醫院之執行方式，共同推行具實證醫學基礎之中心導管組合式照護介入措

施，並藉由系統性導入及全國分區同步推廣中心導管組合式照護措施等推廣策略，以提升醫療照護人員對組合

式照護措施認知與落實，並達有效降低中心導管相關血流感染發生情形，進而提升病人安全與醫療照護品質及

減少醫療費用支出的目標。

執行成果

推動醫院中心導管照護品質提升

參考美國 CDC、AHRQ 及 Keystone ICU project 等國際間關於中心導管組合式照護措施的執行文件，並依

循疾管署「中心導管照護品質提升推動計畫」核定內容，擬定中心導管組合式照護措施之多面向推廣策略，並

錄製數位學習課程 5 小時、教學影片 2 款、衛教文宣品 2 款，持續增強宣導與提醒功能。

醫院中心導管照護品質評核及輔導

建立制定及執行醫院中心導管照護品質評核作業，由專家群（感染管制、臨床醫療團隊、品質管理）確認

執行方案及作業手冊、訂定執行績效指標及其操作型定義，對 7 家示範醫院及 103 家參與醫院執行狀況進行 2-3

次外部實地稽核作業，共計完成 280 家次實地稽核；並辦理 1 場次成果發表會提供經驗交流平台及標竿學習機

會。

醫療人力品質提升

辦理感染管制國際實務工作坊 3 場次，邀請 2 位國外專家及中心導管照護品質提升計畫示範醫院等進行經

驗交流；並為提升全國醫學生對於感染管制相關實務之知能，辦理 2 場次為期 2 天之全國醫學院校學生教育研

習營，邀請全國醫學院校相關科系學生參加。

建置中心導管照護品質提升計畫示範醫院

協助 7 家示範醫院共同研商完成本土化之中心導管組合式照護推廣策略指引、作業手冊等文件，並辦理執

行進度管控、稽核及推廣等整合事宜。

以 103 年示範醫院與參與醫院總計 110 家醫院、274 個加護病房參與，自 103 年 3 月介入後 10 個月內共

計使用中心導管 555,572 人日，推估推行計畫之成果如下：





52

項目疾病負擔說明感染密度 ↓ 22.2% 3.85‰ → 3.00‰

感染人次 ↓ 566 感染人次 / 年555,572x(3.85‰ - 3.00‰ ) ≒ 472

472÷10 ╳ 12=566預估支出醫療成本註 1

(146,160/per case)↓ 8,282 萬元 / 年 566x146,160 ≒ 8,272 萬元

住院天數 ↓ 9,056 天 / 年 566x16 ≒ 9,056 天死亡人數 ↓ 130 人 / 年 566x23% ≒ 130 人

註 1： Sheng WH, wt al. JFMA 2005;104:318-26

圖 5-2-3 103 年中心導管照護品質提升計畫成果發表會暨頒獎典禮

圖 5-2-1 103 年國際實務工作坊 ( 左至右依序於高雄榮民總醫院、臺中榮民總醫院、馬偕紀念醫院淡水分院辦理 )

圖 5-2-4 103 年全國醫學院校學生教育研習營圖 5-2-2 103 年 2 款衛教文宣品

表 5-2 103 年推估執行成果





53

第三節醫院感染管制暨實驗室生物安全查核作業品質提升計畫

工作概況

為使查核結果更具代表性及公信力，疾管署自 97 年首次委託本會執行「醫院感染控制查核作業品質提升

計畫」，並於 98 至 100 年延續作業之執行，共同制定查核委員遴聘與訓練制度、醫院感染管制查核標準化作業，

舉辦一系列之教育訓練課程，並建立疾管署、地方衛生主管機關、本會間之分工合作模式。

透過計畫之運作，實際完成並執行醫院感染管制查核標準作業流程，藉由說明會、共識會議、檢討會議之

辦理，逐漸提升醫院感染管制查核作業之一致性，確保查核過程之標準化，進而使查核品質趨於穩定。在教育

訓練部分，提供符合需求之訓練課程，包括感染管制新知、手法技術、推行策略、查核實務等，並設置諮詢窗

口，促進雙向溝通，加強地方衛生主管機關、醫療專業人員、管理階層感染管制概念、共識與知能。

進而於 101 年正式將部分醫院（當年度非申請醫院評鑑之醫院）之感染管制查核作業回歸於各縣市衛生局

執行，至 102 年起醫院感染管制查核作業則全數回歸各縣市衛生局辦理，且醫院當年度申請醫院評鑑者則不另

進行醫院感染管制查核作業。

執行成果

醫院感染管制查核品質提升委員遴聘及訓練作業

辦理 1 場次 103 年醫院感染管制查核委員共識會議，並有 245 名委員參與共識會議；完成 29 位新進委員

進行醫院感染管制查核作業實務實地訓練課程；並辦理醫院感染管制查核委員評核機制及結果分析。

醫院感染管制查核作業品質提升

制定醫院感染管制查核作業程序，並協助衛生局自行查核之 375 家醫院行程初步排定；協助制定醫院感染

管制查核委員協助查核作業之執行流程及規範。辦理 1 場次衛生局說明會與查核行前共識營，並協助辦理北、

中、南區 3 場醫院說明會；完成修訂委員版、衛生局版及醫院版等 3 種版本之醫院感染管制查核作業手冊；建

置醫院感染管制查核結果及建議相關資料之登錄檔案，並建立受查醫院針對查核結果提出異議之處理流程。修

訂 104 年感染管制查核基準及評分說明。

醫療照護人力品質提升之計畫

辦理 1 梯次衛生局感染管制實務共識營，並提供醫院感染管制諮詢窗口，並定期提供問答集予疾管署。

實驗室生物安全查核品質提升

辦理國內結核菌高防護實驗室（TB 實驗室）、生物安全第三等級（BSL-3）以上實驗室之實驗室生物安全

查核作業，其中實地查核 23 間實驗室、書面查核 9 間實驗室；辦理 1 場次查核委員共識會議並修訂 103 年實

驗室生物安全查核手冊，辦理 1 場次受查核單位說明會，並受理受查單位自我評核作業，針對有缺失之受查核

單位辦理複查作業。

辦理生物安全第三等級（BSL-3）實驗室人員生物安全知能評核試辦競賽活動

擬訂競賽活動辦法、評分標準、獎勵作業，完成 1 場次競賽活動說明會及 10 家競賽機構之二階段審查活

動事宜，並辦理 1 場次頒獎典禮及成果發表會。





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圖 5-3-3 103 年醫院感染管制查核新進委員實地訓練

辦理高雄市轄區醫院感染管制查核作業

辦理 1 場次行前準備說明會，完成 77 家高雄市地區級以上醫院自評表資料初審及資料填寫完整性之確認，

完成 79 家次醫院感染管制查核作業並針對查核結果進行分析，針對查核作業實際執行問題與建議辦理 1 場次

查核成果發表會。

圖 5-3-4 103 年高雄市感染管制查核成果發表會暨頒獎典禮

圖 5-3-2 103 年實驗室人員生物安全知能評核競賽活動頒獎典禮

圖 5-3-1 103 年醫院感染管制查核委員共識會議





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評鑑認證、品質促進、專業教育的卓越機構

發行人：蘇聰賢

總編輯：林宏榮

編輯委員：江靜楓、許惠淑、游育苓、程瑞婷

黃仲毅、廖熏香、鍾翰其（按姓氏筆畫順序排列）

執行編輯：莊舒閔、許家慧

財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會2014年報joint commission of

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