onkologiepflege · 2016. 2. 16. · 2 ribas, antoni et al ... keytruda® can be administered for...

Zytostatika-Paravasate 5Prävention und evidenzbasiertes Management

L’extravasation de cytostatiques 19Prévention et gestion fondée sur des données probantes

Resultate der OPS-Umfrage zum Thema Chemotherapie 14Wissen, Kompetenzen und Erfahrungen von Mitgliedern der Onkologiepflege Schweiz

Palliative Chemotherapie 26Indikationen, Grenzen und Entscheidungsfindungen

Chemotherapie 35Eine Herausforderung für Berufseinsteigerinnen in der Onkologiepflege

Die Kinderspitex im Einsatz 40Intravenöse Chemotherapie zwischen Teddybär und Legosteinen

2015/4 / Fachzeitschrift der Onkologiepflege Schweiz/ Journal professionnel de Soins en Oncologie Suisse/ Rivista professionale delle Cure Oncologiche SvizzeraOnkologiepflegeSoins en oncologieCure oncologiche

KEYTRUDA® 2 mg/kg alle 3 Wochen: kann angewendet werden bei nicht resezierbarem oder metastasiertem Melanom bei Erwachsenen, die Progression zeigen nach Behandlung mit Ipilimumab, und, falls BRAF V600 Mutation positiv, einem BRAF oder MEK Inhibitor.1

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Referenzen: 1 Fachinformation KEYTRUDA® (Pembrolizumab), Stand September 2015 . 2 Ribas, Antoni et al. Pembrolizumab versus investigator-choice chemotherapy for ipilimumab-refractory melanoma (KEYNOTE-002): a randomised,

controlled, phase 2 trial. Lancet. 2015;16(8):908 – 918.

Konsultieren Sie bitte vor einer Verschreibung die vollständige Fachinformation publiziert auf der Homepage von Swissmedic (www.swissmedic.ch oder www.swissmedicinfo.ch). Kopien der Studienpublikationen können bei Bedarf unter der unten angegebenen Adresse angefordert werden.

Before prescribing KEYTRUDA® please consult the full Prescribing Information as published at www.swissmedicinfo.ch

Composition: Pembrolizumab, excipients: L-histidine, L-histidine hydrochloride monohydrate, sucrose, polysorbate 80 (produced from genetically modified maize). Indications: Keytruda® can be administered for the treatment of unresectable or metastatic melanoma in adults, who have progression following therapy with ipilimumab and, if BRAF V600 mutation positive, a BRAF or MEK inhibitor. Dosage/Duration of Treatment: The recommended dose of Keytruda® is 2 mg/kg administered intravenously over 30 minutes every 3 weeks. Patients are to be treated with Keytruda® until disease progression or unacceptable toxicity. Contraindications: Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. Precautions: Immune-mediated adverse reactions (including pneumonitis, colitis, hepatitis, nephritis, endocrinopathies, and others) occurred in patients receiving pembrolizumab. In clinical trials, most immune-mediated adverse reactions were reversible and managed with interruptions of pembrolizumab, administration of corticosteroids and/or supportive care. For suspected immune-mediated adverse reactions, ensure adequate evaluation to confirm etiology or exclude other causes. Based on the severity of the adverse reaction, withhold pembrolizumab and administer corticosteroids. Upon improvement to Grade 1 or less, initiate corticosteroid taper and continue to taper over at least 1 month. Restart pembrolizumab if the adverse reaction remains at Grade 1 or less. If another episode of a severe adverse reaction occurs, permanently discontinue pembrolizumab. Severe infusion-related reactions have been reported. Interactions: No formal drug drug interaction studies have been conducted. However, no drug-drug interactions are expected. Undesirable Effects: Very common: abdominal pain, pruritus, rash, arthralgia. Common: hyperthyroidism, hypothyroidism, hypophysitis, hyponatremia, pneumonitis, colitis, severe skin reactions, vitiligo. Uncommon: type 1 diabetes mellitus, uveitis, pancreatitis, hepatitis, myositis, nephritis, severe infusion-related reactions. Packaging: Keytruda® powder for concentrate for solution for infusion 50 mg. Category A, SL. Marketing authorisation holder: MSD Merck Sharp & Dohme AG, Switzerland, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. Date: September 2015.



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ImpressumHerausgeber/ Editeur:Onkologiepflege Schweiz, Soins en Oncologie SuisseHirstigstrasse 13, CH-8451 KleinandelfingenTelefon +41 52 301 21 89, [email protected], www.onkologiepflege.ch, www.soinsoncologiesuisse.ch

Abonnemente/ AbonnementsEinzelperson/ individuel CHF 50.– / Euro 50.–In sti tu tio nen/ institutions CHF 70.– / Euro 70.–Bestellung/ commande: www.onkologiepflege.ch

Auflage/ Tirage: 1500 Exemplare / exemplairesErscheint/ Parution: 4 x jährlich / 4 x par an2016: 15.02. / 15.05. / 15.09 / 15.12.

Redaktionsschluss/ Limite rédactionelle02/2016, 16.03.2016, Onkologiepflege in Bewegung/

Soins en oncologie en mouvement

ISSN 1662-355X Schlüsseltitel OnkologiepflegeTitelbild: Satellitenbild Nordafrika

Mit der finanziellen Unterstützungavec le soutien financier de

Redaktion/ RédactionEvelyn Rieder/Chefredaktion, [email protected]ène Bachmann-Mettler, [email protected] Bigler-Perrotin, [email protected] Ghisletta, [email protected] Häusermann, [email protected] Andrea Serena, [email protected] Spengler-Mettler, [email protected]: Eva Ebnöther, [email protected]

Sekretariat und Inserate/ Sécretariat et annonces

Sylvia Spengler-Mettler, [email protected]

Druck/ Impression

wylandprint, Andelfingen, Layout: Nadja Walther

Onkologiepflege SchweizSoins en Oncologie SuisseCure Oncologiche Svizzera

3Editorial 4

Zytostatika-Paravasate 5Prävention und evidenzbasiertes ManagementAnja Kröner

Resultate der OPS-Umfrage zum Thema Chemotherapie 14Wissen, Kompetenzen und Erfahrungen von Mitgliedern der Onko-logiepflege Schweiz (OPS) Irène Bachmann-Mettler

L’extravasation de cytostatiques 19Prévention et gestion fondée sur des données probantesAnja Kröner

Ungeplante Wiedereintritte nach stationären Chemotherapien 33Eine retrospektive Studie zu Chemotherapie-bezogenen RisikofaktorenMarika Bana

Chemotherapie: eine Herausforderung für Berufs- einsteigerinnen in der Onkologiepflege 35Sara Häusermann

Die Kinderspitex im Einsatz 40Intravenöse Chemotherapie zwischen Teddybär und Legosteinen Maria Flury

INTERVIEW

Palliative Chemotherapie – Indika-

tionen, Grenzen und Entscheidungs-

findungen 26

BILDUNG

Überblick – die neue Ära

in der Tumortherapie 30

VERTIEFUNGSTHEMA

Wie kann die Krebstherapie

bezahlbar bleiben? 37

Management von Kopf- und Rücken-

schmerzen im Zusammenhang

mit einer oralen Tumortherapie 38

KURZ UND BÜNDIG

Chemotherapie 39

FOCUS / FOKUS

Deux infirmières spécialisées

en oncologie au Cameroun 41

Enjeux pour les soins en Suisse 42

Donate a plate

Ein Zeichen gegen Brustkrebs 43

RÄTSEL / QUIZ 44

KREBSLIGA SCHWEIZ 45

KALENDER / CALENDRIER 47

2015/4INHALTSVERZEICHNIS SOMMAIRE CONTENUTO 3

/ Onkologiepflege / Soins en oncologie / Cure oncologiche 2015/4_3


4Erinnern Sie sich an Ihren ersten Arbeits tag auf der onkologischen Bettenstation oder im onkologischen Ambulatorium? Worauf freuten Sie sich? Wovor hatten Sie Respekt? Meine ersten Schritte in der Onkologiepflege liegen inzwischen 18 Jahre zurück. Trotzdem fühlt es sich an, wie wenn es erst gestern gewesen wäre: Besonders gut erinnere ich mich an meine Unsicherheiten bezüglich Chemotherapie.In der Rubrik «Von der Praxis für die Praxis» berichten Onkologiepflege-Einstei gerinnen von ihren Heraus forderungen im Umgang mit Chemotherapie. Eine Befragte bringt es auf den Punkt: «Anfangs hatte ich enormen Respekt in der Handhabung der Chemos.» Der Artikel gibt Hinweise darauf, welche möglichen Belastungen auf Berufs einsteigerinnen im Zu sam menhang mit Zytostatika zukommen, und zeigt erfahrenen Pflegenden, wie sie neue Kolleginnen unterstützen kön nen. Vielleicht regen die Aussagen der Befragten auch Sie dazu an, ei nem neuen Teammitglied noch bewusster einen zusätzlichen Er fah rungs aus-tausch oder ein weiteres Bedside-Coaching anzubieten. Eine Berufseinsteigerin betont, dass sie auch nach einem Jahr in der Onkologiepflege noch den Eindruck hat, «dass ich viel zu wenig weiss». Das kann ich nachvollziehen. Auch nach 18 Jahren bin ich überzeugt: Ich weiss viel zu wenig und habe nie ausgelernt.

Eine spannende Lektüre auch bei den anderen Artikeln dieser Ausgabe mit dem Schwerpunktthema «Chemotherapie» wünscht IhnenSara Häusermann

Vous souvenez-vous de votre premier jour de travail en oncologie hospitalière ou ambulatoire? De quoi vous réjouissiez-vous ? De quoi étiez-vous respectueux ?Mes premiers pas en soins infirmiers en oncologie datent d’il y a 18 ans. Né anmoins c’est tout proche, il semble que c’était hier: je me souviens particulièrement bien de mes incertitudes concernant la chimiothérapie. »Sous le titre « De la pratique pour la pratique », des débutantes en soin en oncologie rapportent leurs défis dans l’administration de chimiothérapie. Une personne interrogée soulève le point : « Au début, j’avais un énorme respect dans le maniement des chimi os. » L'article présente à quelles charges les professionnelles débutantes peuvent être exposées en lien avec des cytostatiques, et montre com ment des infirmières expérimentées peuvent soutenir de nouveaux collègues. Peutêtre que les réponses des personnes interrogées vous encourageront également à offrir plus sciemment, à un nouveau membre de l'équipe, un échange d’expérience ou un coaching supplémentaire au lit du malade.Même après un an en soin en oncologie, une infirmière débutante a souligné qu'elle a toujours l'impression : « je connais trop peu ». Je peux compren-d re cela. Même ap rès 18 ans, je suis convaincue : je con nais beaucoup trop peu et je n’ai jamais fini d'apprendre.

Je vous souhaite une lecture captivante des autres articles de ce numéro avec comme thème principal «la chimiothérapie».Sara Häusermann

Si ricorda del suo primo giorno di lavoro nel reparto di oncologia o in ambulatorio di oncologica? Cosa la/lo rendeva contenta/o? Che cosa temeva?I miei primi passi nelle cure oncologiche sono iniziati diciotto anni fa, anche se mi sembra come se fosse ieri. Ricordo in particolare le mie incertezze riguardanti la chemioterapia.Nella rubrica «Dalla pratica per la pratica» le giovani professioniste nelle cure oncologiche parlano delle loro sfide nella gestione dei chemioterapici. Una persona intervistata richiama l’attenzione su tale punto: «all’inizio avevo un enorme timore rispetto alla manipolazione della chemio». L’articolo dà indicazioni delle possibili tensioni che ricadono sui giovani professionisti in relazione ai citostatici, e mostra a in -fermiere esperte, come possono supportare le nuove colleghe. Forse le dichiarazioni degli intervistati rappresentano uno spunto su come offrire in maniera ancora più consapevole a un nuovo membro del team uno scambio di esperienza supplementare o un ulteriore bedside coaching. Una neo diplomata rileva che anche dopo un anno nelle cure oncologiche ha la sensazione, «so troppo poco». Posso capirla. Anche dopo diciotto anni sono convinta di sapere troppo poco e di non avere mai imparato abbastanza.

Una lettura interessante anche de gli altri articoli di questo numero con il tema principale «chemioterapia» vi auguraSara Häusermann

Liebe LeserinLieber Leser

Chère lectrice Cher lecteur

Cara lettriceCaro lettore

EDITORIAL

Zytostatika-ParavasatePrävention und evidenzbasiertes Management

Anja Kröner

Ein Paravasat ist eine der häufigsten iatrogenen Komplika-

tionen in der Onkologie und Hämatologie. Jede Institution,

die Zytostatika verabreicht, sollte in einer Richtlinie die

Prävention und das Management von Paravasaten regeln.

Ist ein Zytostatikum aus einem Gefäss in das umgebende

Gewebe ausgetreten oder erfolgte versehentlich eine Injek

tion direkt ins Gewebe, liegt ein Paravasat vor (Jordan,

Grothe & Schmoll, 2007). Bei bestimmten Zytostatika ist

dies aufgrund des gewebstoxischen Potentials besonders

gefährlich. Die Literatur beschreibt eine Inzidenz von

0.1–6 % bei peripheren Zugängen. Die Inzidenz bei zentra

len Zugängen beträgt 0.3 – 4.7 % (Froiland, 2007). In einer

retrospektiven Untersuchung über sechs Jahre am MD

Anderson Center sind knapp ein Drittel der Paravasate bei

einem zentralen Katheter aufgetreten (Langstein, Seelig,

Butler, Duman & Evans, 2002). Die Angaben in der Litera

tur schwanken jedoch. Es ist zu vermuteten, dass die Proz

entzahl weit höher liegt, da viele Fälle nicht berichtet wer

den (De Wit et al., 2013).

Am UniversitätsSpital Zürich (USZ) bestand in den Kli

niken, die Zytostatika verabreichen, bisher kein einheitliches

Vorgehen bezüglich Paravasaten. Deshalb war es das Ziel, am

Tumorzentrum eine spitalweit gültige Richt linie zur Präven

tion und zum Management von Paravasaten zu erarbeiten.

MethodeIm Rahmen der Richtlinienentwicklung erfolgte eine

um fassende Literatursuche in den Datenbanken PubMed

und CINAHL sowie in Google Scholar mit den Suchworten

«Paravasat», «Zytostatika», «extravasation», «cytotoxic».

Die Autorin sichtete die Publikationen, fasste sie zusam

men und wertete sie aus. Die Ergebnisse dienten als Grund

lage für die Richtlinie. Der ärztliche Dienst sowie Pharma

zeuten der Kantonsapotheke prüften die Richt linie und

gaben sie frei.

ResultateGewebstoxisches Potential der ZytostatikaDie Literatur unterscheidet drei Substanzgruppen:

Vesikans können zu Gewebsnekrosen und Ulzera führen. Zu Vesikans zählen Anthrazykline (Doxorubicin, Epi ru

bicin, Farmorubicin), Vincaalkaloide, Taxane (Paclitaxel,

Docetaxel), hochdosiertes Cisplatin und Oxaliplatin.

Irritans lösen Rötungen und Gewebsreizungen aus. Dazu gehören beispielsweise liposomales Doxorubicin (Caelyx®

und Myocet®) und proteingebundenes Paclitaxel (Abra

xane®). Diese Medikamente verdeutlichen, dass eine ver

änderte chemische Struktur auch das gewebstoxische

Potential verändert.

Non-Vesikans führen zu keinerlei Schädigungen (De Wit, 2009; De Wit et al., 2013; Fehm, Marme, Lipp & Schu

macher, 2008; Jordan et al., 2005; Kroner, Margulies,

Taverna & Studer, 2013; Mader, FürstWeger, Mader, Nog

lerSemenitz & Wassertheurer, 2013; NoglerSemenitz et

al., 2004; Perez Fidalgo et al., 2012).

Aufgrund mangelnder Erfahrung mit neuen Medika

menten in der onkologischen Therapie gibt es zusätzlich eine

vierte Gruppe, deren gewebsschädigendes Potential noch

nicht bekannt ist. Bei uneinheitlicher Einteilung einer Sub

stanz in der Literatur erfolgte im Rahmen der Richtlinie

nentwicklung eine Zuteilung zur höheren Gefahrenstufe.

LokalisationenEin Paravasat tritt vorwiegend im subkutanen Fettgewebe

auf. Es kann sowohl bei einer peripheren Verweilkanüle

vorkommen als auch bei zentralen Venenkathetern (ZVK),

zu denen auch peripher eingelegte zentrale Katheter (PICC)

und PortaCaths (Port) gehören. Bei ZVK, PICC und Port

entsteht ein Paravasat meist durch NadelDisloka tion,

venöse Thrombose oder FibrinAblagerungen im Katheter.

Folgenschwerer ist ein Paravasat meist bei einem Port oder

ZVK, da das Subkutangewebe in der infraklavikulären

Region wesentlich schmerzunempfindlicher ist als bei

peripheren Zugängen (Haslik et al., 2014). Dies führt dazu,

dass ein Zytostatikum lange unbemerkt ins Gewebe aus

treten kann, bevor der Patient oder das Pflegefachpersonal

darauf aufmerksam werden.

Bei einer Perforation der Vena cava oder Vena subcla

via durch den Katheterschlauch tritt das Zytostatikum ins


5FACHARTIKEL

6Mediastinum aus und ein mediastinales Paravasat entsteht

(Schulmeister, 2011). Dies ist jedoch selten. In der Literatur

sind seit 1988 etwa zehn Fälle beschrieben. Bei zwei Fall

berichten mit mediastinalen Paravasaten über den Port

Katheter mit Epirubicin bzw. Doxorubicin traten bei den

Patientinnen plötzlich stärkste Thoraxschmerzen, Dys

pnoe und Fieber auf. Später bildeten sich bilaterale Pleura

ergüsse und im Labor war eine Leukozytose sichtbar (Boz

kurt, Uzel, Akman, Özgüroglu & Mandel, 2003; Verduguez

et al., 2008). In beiden Fällen erfolgte eine konservative

Behandlung mit Analgetika, Antibiotika und systemischen

Kortikosteroiden. Obwohl beide Substanzen stark gewebs

nekrotisierend sind, erholten sich die Patientinnen ohne

Folgen. Eine aus diesem Ergebnis abgeleitete Hypothese

besteht darin, dass die serösen Strukturen im Mediasti

num protektiv wirken.

RisikofaktorenDie Literatur beschreibt diverse Risikofaktoren für das

Auftreten eines Paravasats. Sie lassen sich unterteilen in

iatrogene, medikamenten und patientenassoziierte Fak

toren (De Wit et al., 2013; Mader, FürstWeger, Mader,

NoglerSemenitz & Wassertheurer, 2013). Zu den iatroge

nen Faktoren gehören die Wahl des Injektionsortes (bei

spielsweise Handrücken oder Ellenbeuge), die Technik der

Venenpunktion, multiple Punktionen distal eines bereits

punktierten Gefässes, die ungenügende Patienteninfor

mation bzw. das Ignorieren von Patientenrückmeldungen.

Als weitere iatrogene Ursachen gelten eine unzureichende

Überwachung der Injektionsstelle, Zeitdruck des Perso

nals und eine Infusion mit zu hohem Druck. Medikamen

tenassoziierte Faktoren betreffen das nekrotisierende

Potential der Zytostatika, den pHWert der Substanz,

die Menge, die Osmolarität sowie die Expositionsdauer.

Die patientenassoziierten Risikofaktoren beziehen sich

auf brüchige oder schwer zu punktierende Venen, einen

reduzierten kardialen Rückfluss bei Patienten¹ mit Herz

erkrankungen sowie eine vorbestehende Phlebitis, Variko

sis oder Polyneuropathie. Ein verminderter lym pha ti scher

Abfluss nach axillärer OP oder bei regional in fil trierenden

Tumoren kann ebenfalls eine Ursache dar stellen. In einer

kleinen Patientengruppe mit Port Para vasaten wiesen alle

acht Patienten einen hohen BMI auf (Median 30, Range

26–35). Möglicherweise kann bei einem Port Übergewicht

als Risikofaktor für ein Paravasat gelten. Bei fünf von acht

Fällen erfolgte die Einlage des Ports maximal einen Monat

zuvor (Haslik et al., 2014).

In einer Studie mit 35 Fällen trat ein Paravasat bei

peripheren Zugängen am häufigsten unmittelbar nach

dem Laufen auf, beispielsweise nach dem Gang auf die Toi

lette (Sakaida et al., 2014). In einer retrospektiven Unter

suchung aller Paravasatfälle über fünf Jahre am Universi

tätskrankenhaus Wien (insgesamt 169 Fälle) waren die

häufigsten Lokalisationen der Unterarm (34.3 %), die

Ellenbeuge (27.8 %) und der Handrücken (22.5 %). Selten

waren in dieser Kohorte Paravasate am Port (3.5 %) (Plu

schnig et al., 2014).

FolgenDie Folgen eines Paravasats sind für die betroffenen Pati

enten je nach Substanz verheerend. Sie leiden unter

Schmerzen und es kann zu Infektionen, Gewebsnekrose,

eingeschränkter Funktion und möglicher körperlicher

Entstellung kommen (Langstein et al., 2002; Beers, 2010).

Zusätzlich verzögern sich die weiteren Chemotherapien,

was die Prognose entscheidend beeinflussen kann. Die

Lebensqualität der Betroffenen sinkt aufgrund langwieri

ger und schmerzhafter medizinischer Interventionen.

Auch für Pflegefachpersonen und Institutionen ist ein

Paravasat mit negativen Folgen verbunden. Es kann zu

Haftpflichtfällen kommen, wenn der betroffene Patient

eine Klage gegen die Institution anstrebt (Thakur, Chau

han, Diwana, Chauhan & Thakur, 2008; Vidall, Roe, Dou

gherty & Harrold, 2013).

PräventionAls wichtigste Massnahme im Zusammenhang mit Para

vasaten gilt die Prävention. Grundsätzlich sollte die Appli

kation von Zytostatika nur durch geschultes Personal

erfolgen. Ärzte und Pflegefachpersonen weisen den Pati

enten bei der Aufklärung über die Therapie bzw. unmittel

bar vor dem Verabreichen der Therapie darauf hin, Symp

tome wie Brennen, Schmerzen, Stechen, Schwellung oder

Rötung sofort zu melden. Während der Therapie wird die

genutzte Extremität − falls möglich − immobilisiert. Die

Applikationsstelle muss gut sichtbar sein. Bei unsicherer

Lage muss der Zugang neu gesetzt werden. Dabei gilt es, ¹ Zur besseren Lesbarkeit steht die männliche Form. Die weibliche

Form ist immer mitgemeint.


Wir entwickeln Medikamente, die unser Immunsystem dabei unterstützen, Krebs zu bekämpfen.

Immunonkologische Therapien haben bereits vielen Patienten eine neue Lebensperspektive gegeben. Um Krebs einen Schritt voraus zu sein, konzentrieren wir unsere Forschung auf dieses Prinzip. Mit dem Ziel, möglichst viele Krebsarten mit der Immunonkologie behandeln zu können.

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8Applikationsorte wie Handrücken, Handgelenk und Ellen

beuge sowie Mehrfachpunktionen distal eines bereits

punktierten Gefässes zu vermeiden. Für die Gabe sind

möglichst dünne Kanülen empfehlenswert (22G). Auf kei

nen Fall dürfen Stahlkanülen (Butterflies) zum Einsatz

kommen. Frühzeitig ist die Option eines PortSystems

oder eines peripher eingesetzten zentralen Katheters

(PICC) in Erwägung zu ziehen. Vor und während der The

rapiegabe ist eine regelmässige Lagekontrolle der Kanüle

unerlässlich, ebenso die Überwachung der Applikations

stelle. Vor jeder Gabe eines Zytostatikums sollte erneut

Blut aspiriert werden. Das Spülen muss ohne Wiederstand

möglich sein. Besteht bei einem zentralen Zugang Unsi

cherheit, erfolgt im Zweifelsfall eine radiologische Lage

kontrolle. Nach der Gabe eines jeden Zytostatikums muss

mit der entsprechenden Trägerlösung ausreichend nach

gespült werden (NoglerSemenitz et al., 2014).

Die gängige Praxis trägt der Prävention jedoch kaum

Rechnung. Eine Studie in einem Clinical Cancer Center in

Milwaukee/Wisconsin ergab,

dass Patienten zur Erstthera

pie kamen, ohne dass sie vor

Therapiebeginn über die Art

des venösen Zugangs infor

miert waren (Coyle, Grif

fie & Czaplewski, 2014). Mög

liche Probleme mit einem venösen Zugang wurden nicht

eingeschätzt. Auch das Fachwissen bezüglich der Effekte

bestimmter Medikamente auf die Venenverhältnisse war

nicht bekannt. Das hatte zur Folge, dass Patienten auf

grund schwieriger Venenverhältnisse und verordneter

vesikanter Substanzen am vorgesehenen Termin keine

Ersttherapie erhalten konnten (Coyle et al., 2014). Dies

führte zu einer verzögerten Behandlung, mehr Behand

lungsterminen, erhöhter Wartezeit, mehreren Tele fon

anrufen beim behandelnden Arzt sowie Ent schul di gungen,

welche für onkologische Patienten angesichts ihrer Krank

heitssituation nicht akzeptabel waren. Im Rahmen eines

Praxisentwicklungsprojekts erfolgte da rauf hin die Ent

wicklung eines peripheren ArmAssess ments. Es er

möglicht Ärzten und Pflegenden, die Venen situation

bereits vor der ersten Therapie gemeinsam ein zu schät zen.

Anschliessend besprechen sie zusammen mit dem Patien

ten die Risiken der geplanten Therapie und die möglichen

Zugänge. Im Assessment sind wichtige klinische Kriterien

be rück sichtigt, beispielsweise Alter, Er kran kun gen wie

Diabetes mellitus oder Neuropathien, vor be steh en der

Schlaganfall, Dialysefistel an einem Arm, langfristige Ste

roid Ein nah me, IVDrogenabusus und ein veränderter

Mentalstatus.

ManagementBevor die Diagnose eines Paravasats erfolgt, sind diffe

renzialdiagnostisch zytostatikainduzierte Thrombophle

bitiden, lokale Hypersensitivitätsstörungen, allergische

Re ak tionen sowie RecallPhänomene und Photo sen si bi li

täts reaktionen abzugrenzen (Jordan et al., 2007; Zeimet,

Frank, Wiesbauer & Schwarzl, 2007). Das Management

eines Paravasats hängt sowohl von der Substanz ab, die ins

Gewebe ausgetreten ist als auch vom Zeitpunkt der Ent

deckung des Paravasats. Tritt ein Paravasat bereits

während der Infusion auf, muss ein standardisiertes

Vorgehen festgelegt sein. Die behandel nde Pflegefachper

son sol lte die Infusion sofort stoppen. Anschliessend sollte

sie das ParavasateSet zur

Hand neh men, um weite

re Mass nah men einzulei

ten. Mit Schutz hand schu

hen zieht sie die Infusions

leitung unter Aspiration

ohne Druck mit einer Sprit

ze. Dies erfolgt sowohl bei einem peripheren Zugang als

auch bei einem Port. Dabei gilt es, eine möglichst grosse

Menge des ausgetretenen Medikaments zu entfernen. Bei

Blasenbildung durch Zytostatika können diese mit einer

SubkutanNadel punktiert und die Flüssigkeit aspiriert

werden. Die betroffene Ex tremität sollte ruhig und hoch

gelagert sein. Erst nach Durchführung dieser Massnah

men informiert die Pflegefachperson den zuständigen

Arzt, der dann die sub s tanzspezifischen Massnahmen

gemeinsam mit der Pflegefachperson festlegt. Bei Parava

saten mit Vesikans muss der Patient innerhalb von 72

Stunden einem plastischen Chi rurgen vorgestellt werden.

Bei einem PortParavasat wird dieser je nach Substanz

explantiert. Die genaue Dokumentation, sinnvollerweise

mit Fotos, umfasst Da tum und Zeitpunkt, Zytostatikum,

geschätztes Paravasatvolumen, objektive lokale Befunde

und getroffene Massnahmen. Anschliessend findet die

Aufklärung, Information und Instruktion des Patienten

statt. Bei ambulanten Patienten ist es notwendig, regel

«Die gängige Praxis trägt der Prävention jedoch kaum Rechnung.»


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ONCCH15PR07938-02 7/15Wegbereiter der Immunonkologie.

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10mässige Nachkontrolltermine zu vereinbaren. Die Ver

laufsbeobachtung sollte mindestens sechs Wochen dauern

(Jordan et al., 2005; NoglerSemenitz et al., 2004).

Wird ein Paravasat erst später nach Ablauf der Thera

pie bemerkt, lassen sich die beschriebenen Massnahmen

nicht mehr durchführen. Bei einer Therapie mit mehreren

Substanzen ist häufig nicht klar, welche Substanz der Aus

löser des Paravasats war. In diesem Fall kann man nur den

Verlauf der Reaktionen beobachten und konservative Mass

nahmen einleiten (Haslik et al., 2014). Treten bei Verdacht

auf ein AnthrazyklinParavasat jedoch erste Nekrosen auf,

ist umgehend ein plastischer Chirurgen beizuziehen.

Die Literatur beschreibt eine Vielzahl substanzspezi

fischer Massnahmen:

Topische Kälte: Die Kälteapplikation kann für fast alle Substanzen ausser Vincaalkaloide und Oxaliplatin zur

Symptomlinderung eingesetzt werden. Sie sollte in der

ersten Stunde nach der Paravasation kontinuierlich erfol

gen, danach über drei Tage viermal täglich 15 Minuten lang

(Jordan et al., 2005; NoglerSemenitz et al., 2004). Der

Wirkmechanismus ist hier die Vasokonstriktion, welche zu

einer verminderten zellulären Aufnahme des Zytosta

tikums führt sowie den Abtransport des Zytostatikums

aus dem Gewebe vermindert (Jordan et al., 2005).

Topische Wärme: Vincaalkaloide sind die einzige Substanzgruppe, welche mit trockener Wärme behandelt wird.

Durch Gefässdilatation kommt es zu einer erhöhten Blut

zirkulation, welche für eine bessere Verteilung und

Absorption sorgt (NoglerSemenitz et al., 2004). Die Wär

mebehandlung sollte während ein bis zwei Tagen viermal

täglich 20 Minuten lang erfolgen.

Dimethylsulfoxid (DMSO): DMSO kommt in Kombination mit trockener Kälte bei Amsacrin, Cisplatin, Dactino

mycin, allen Anthrazyklinen, Mitomycin C und Mitox

antron zum Einsatz (NoglerSemenitz et al., 2004). Der

Wirkmechanismus von DMSO beruht auf einer Steigerung

der Hautpermeabilität. Die Anwendung erfolgt während

mindestens sieben Tagen alle sechs bis acht Stunden. Dabei

wird DMSO auf das betroffene Hautareal aufgetragen. Es

trocknet an der Luft (Jordan et al., 2005; NoglerSemenitz

et al., 2004; PerezFidalgo et al., 2012). Als Nebenwirkung

kann DMSO Brennen, Jucken und Rötung sowie knob

lauch artigen Mundgeruch verursachen (Jordan et al.,

2005). Trockene Kälte sollte immer erst nach dem voll stän

digen Trocknen des DMSO zur Anwendung kommen.

Hyaluronidase: Das Enzym Hyaluronidase verbessert die Absorption des Zytostatikums im Gewebe durch Struktur

auflösung des Stütz und Bindegewebes (Jordan et al.,

2005; NoglerSemenitz et al., 2004; PerezFidalgo et al.,

2012). Es kommt bei Paravasten mit Paclitaxel und Vin

caalkaloiden zum Einsatz. Eine Lösung von 150 IE Hyalu

ronidase/ml wird rekonstituiert und mit einer Subkutan

Nadel sternförmig rund um das Paravasat appliziert. Da

die Applikation sehr schmerzhaft ist, ist eine vorherige

Unterspritzung mit Lidocain und/oder eine systemische

Analgetikagabe zu empfehlen (Jordan et al., 2005).

Dexrazoxane (Savene): Savene ist ein Antidot bei Anthrazyk linParavasaten. Diese sind besonders gefürchtet, da

An thra zykline zu einer sich ständig ausbreitenden Ge

webs nekrose führen und bis zu fünf Monaten im Gewebe

verbleiben können (Goolsby & Lombardo, 2006). Wichtig

ist, dass das Anthrazyklin dasjenige Medikament ist, wel

ches das Paravasat ausgelöst hat. Savene muss innerhalb

von sechs Stunden nach Auftreten des Paravasats verab

reicht werden. Dies erfolgt über eine Infusion am kontra

lateralen Arm an drei aufeinanderfolgenden Tagen immer

etwa zur selben Zeit während ein bis zwei Stunden. An den

ersten beiden Tagen sind 1000 mg/m² empfohlen, am drit

ten Tag 500 mg/m². Vor Gabe von Savene sollte keine

Anwendung mit trockener Kälte oder DMSO stattfinden

(Fehm et al., 2008; CondeEstévez & Mateude Antonio,

2014)

Surgical Wash Out Procedure (SWOP): Die SWOP ist ein chirurgisches Vorgehen bei PortParavasaten und findet

unter Vollnarkose statt. Dabei wird die Portnaht geöffnet

und der Port entfernt. Über verschiedene stumpfe Kanülen

werden bis zu 2000 ml NaCl 0.9 % ins Gewebe eingebracht.

Nach und nach werden nun die Drainagestellen verschlos

sen. An der ehemaligen Portnaht ist eine Drainage ange

bracht, welche die Flüssigkeit bis zu fünf Tage lang sam

melt. Die SWOP kommt vor allem bei Paravasaten mit

Vesikans zum Einsatz, kann aber auch bei Irritans sinnvoll

sein (Steiert, Hille, Burke, Gohritz, Zilz et al., 2010). Haslik

et al. (2014) berücksichtigen bei der SWOP noch den Zeit

punkt der Entdeckung des Paravasats und empfehlen eine

SWOPIntervention nur bei frühzeitiger Entdeckung. Stei

ert et al. (2010) konnten hingegen zeigen, dass die SWOP

bis zu 72 Stunden nach dem Ereignis noch sinnvoll ist. Alle

Patienten, die diese Behandlung erhielten, erholten sich

unabhängig von der Substanz ohne Folgen.


In der Literatur ist immer auch ein abwartendes,

konservatives Vorgehen beschrieben, das vor dem Einleiten

invasiverer Massnahmen erfolgen kann. Es ist immer

sorgfältig abzuwägen, ob man ein Zuwarten riskieren

kann oder sich dadurch die Folgen des Paravasats ver

schlimmern.

DiskussionDie Resultate zeigen, dass ein Paravasat in der Onkologie

eine ernstzunehmende Komplikation ist und im Rahmen

der Verabreichung einer Chemotherapie profunde Kennt

nisse zu Risikofaktoren, Prävention und Management

nötig sind. Die beschriebenen Interventionen sind einer

seits sehr spezifisch, andererseits zeigt sich, dass es auch

noch Wissenslücken gibt. Das interprofessionelle Manage

ment von Ärzten und Pflegefachpersonen gewinnt bei die

sem berufsübergreifenden Thema an Bedeutung.

Die Literatur weist darauf hin, dass für die Präven

tion und das Management von ZytostatikaParavasaten

eine «standardized operating procedure» (SOP) bzw.

Richt linie verfügbar sein sollte. Sämtliche relevanten Sub

stanzen, Risikofaktoren, Präventionsmassnahmen sowie

allgemeine und spezielle Massnahmen sollten in der Richt

linie berücksichtigt und beschrieben sein (De Wit, 2009).

Jährlich sollte eine Aktualisierung der Richtlinie erfolgen.

Auch die Ausstattung eines ParavasateSets ist in der Lite

ratur definiert (De Wit, 2009; Jordan et al., 2007). Alle

Publikationen betonen die Prävention als wichtigsten

Aspekt (Coyle et al., 2014; DeWit, 2009; Fehm et al., 2008;

Gonzalez, 2012; Perez Fidalgo et al., 2012).

Das bestmögliche Vorgehen bei ZytostatikaPara

vasaten ist nur bei einigen, bereits langjährig eingesetzten

Substanzen gut untersucht und beschrieben. Die zahl

reichen neuen Substanzen, die bei der Behandlung onkolo

gischer Erkrankungen zum Einsatz kommen, sind in der

Literatur nicht berücksichtigt. Daher ist es unerlässlich,

aktuelle Publikationen im Hinblick auf neue Evidenz fort

laufend zu prüfen.

Die Literatur beschreibt, dass eine Richtlinie Risiko

faktoren, Prävention und Management von Zytostatika

Paravasaten beinhalten sollte, ergänzt durch eine Liste,

welche das gewebstoxische Potential aller onkologisch ver

abreichten Substanzen anzeigt. Eine weitere Liste sollte

den Inhalt eines ParavasateSets definieren. Für Pflege

fachpersonen, die Zytostatika verabreichen, sollten regel

mässigen Schulungen zur Prävention und zum Manage

ment von Paravasaten stattfinden.

Alle diese Elemente sind bei der Richtlinienentwick

lung im USZ berücksichtigt. Dreimal jährlich finden Schu

lungen zu Paravasaten statt. Sie berücksichtigen Risiko

faktoren, Präventionsmassnahmen, das gewebstoxische

Potential der Zytostatika und mögliche Interventionen bei

Auftreten eines Paravasats. Da der Schwerpunkt auf der

Prävention liegt, entschieden wir uns, das periphere Arm

Assessement von Coyle et al. (2014) für die Praxis zu adap

tieren (Abbildung 1). Dabei haben wir zwei weitere Items

ergänzt, da sie im Rahmen der onkologischen Behandlung

Peripheres Arm-Assessment

Der Patient hat schmale, brüchige Venen

Ja oder Nein

Berücksichtigen Sie Alter, Diabetes mellitus, langfristigen Steroid-Gebrauch Der Patient hat früher bereits viele Venenpunktionen erhalten

Ja oder Nein

Berücksichtigen Sie kürzliche Spitalaufenthalte, Ekchymose (kleine Blutungen unter der Haut), häufige Laborproben oder intravenöse Medikamente, Vergangenheit mit IV-Drogenabusus Der Patient hat eine limitierte Auswahl an Venen

Ja oder Nein

Berücksichtigen Sie axilläre Lymphknotendissektion, Sentinel Lymphknotenbiopsie, Lymphödem, zerebrovaskuläre Ereignisse, Amputation, Dialysefistel Der Patient hat ein vermindertes Empfinden und / oder zirkuläre Beeinträchtigungen

Ja oder Nein

Berücksichtigen Sie Schlaganfall, vorgängige chirurgische Eingriffe, Infektionen oder Neuropathie Der Patient hat einen veränderten Mentalstatus / eine eingeschränkte Wahrnehmung

Ja oder Nein

Die geplante Therapie hat ein hohes gewebstoxisches Potential

Ja oder Nein

Voraussichtlich werden mehrere Chemotherapiezyklen und –linien verabreicht

Ja oder Nein

Wird eines dieser Assessment-Items mit Ja beantwortet , sind weitere Interventionen und ein Follow-Up angezeigt

Abbildung 1: Peripheres Arm-Assessment (modifiziert nach Coyle, Griffie & Czaplewski, 2014)

«Ein zentraler Zugang bietet aber keine absolute Sicherheit vor Paravasaten.»


11

12sehr relevant sind. Wir nutzen das standardisierte Assess

ment in der onkologischen Pflegesprechstunde, um mög

lichst frühzeitig im Verlauf der Therapie die adäquate Ver

sion des venösen Zugangs zu ermöglichen. Zusätzlich dient

das ArmAssessment als strukturierte Grundlage, um den

Zugang mit Patienten und Ärzten zu besprechen.

Ein zentraler Zugang bietet aber keine absolute

Sicherheit vor Paravasaten. Je nach Substanz können mög

liche Folgen bei zentralen Kathetern sogar schwerwiegen

der sein.

Die Liste des gewebstoxischen Potentials von ver

schiedenen Substanzen haben wir farblich strukturiert

(rot – Vesikans, gelb – Irritans, grün – NonVesikans, blau

– nicht bekannt).

Diese farbliche Strukturierung integrierten wir auch

in die Zytostatikaliste des USZ. Dadurch ist bei jeder Subs

tanz sofort erkennbar, welcher Kategorie sie angehört. Es

ist nicht mehr notwendig, mehrere Dokumente heranzu

ziehen, um Pflegenden in der Praxis die Zuordnung zu

erleichtern. Im Rahmen des Qualitätsmanagements leiten

wir alle im USZ aufgetretenen Paravasatfälle an die Pflege

expertin des Tumorzentrums weiter, um spezifische Mass

nahmen einleiten zu können. Diese bestehen beispiels

weise darin, ein Team nochmals zu schulen oder Abläufe

anzupassen, um die Sicherheit zu erhöhen.

SchlussfolgerungMit der Erstellung und Implementierung einer evidenzba

sierten Richtlinie, regelmässigen Schulungen der Mitar

beitenden, der Implementierung eines peripheren Arm

Assessments und dem systematischen Monitoring der

aufgetretenen Paravasatfälle lässt sich die Sicherheit in der

Praxis erheblich verbessern.

> Anja Kröner

RN, HöFa I Onklologie, MScN, PhDc

UniversitätsSpital Zürich

Rämistrasse 100, RAE D 44

8091 Zürich

[email protected]

KEYNOTES

Articolo travasi

Argomento Quest’articolo tratta di stravaso in o

nco-

logia ed ematologia e della sua prevenzione, non

ché

della gestione basata sulle evidenze.

Acquisire conoscenze L'articolo fa una panoram

ica

sull’attualità del tema nella letteratura e parla de

l-

la grande importanza che riveste la prevenzione

di

stravasi in relazione alla somministrazione di ter

apie

citostatiche.

Contesto nella pratica clinica L’allestimento di u

na

direttiva all’interno dell’istituto con misure basat

e

sull'evidenza e le formazioni regolari supplement

ari

rivolte al personale curante migliorano la conosc

enza

specialistica e la sicurezza nella somministrazion

e di

citotossici. Al fine di rafforzare la prevenzione è

stato

introdotto un’assestment di valutazione periferic

a, che

consente una valutazione strutturata e standard

izzata

della situazione venosa.

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FACHARTIKEL 13


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14Resultate der OPS-Umfrage zum Thema ChemotherapieWissen, Kompetenzen und Erfahrungen von Mitgliedern der Onkologie-pflege Schweiz (OPS)

Irène Bachmann-Mettler

Die OPS hat bei ihren Mitgliedern der Deutschschweiz

eine Online-Umfrage durchgeführt um zu erfahren,

welches Wissen und welche Kompetenzen bei den

Pflegenden, die Chemotherapien verabreichen, vor-

handen ist und wie diese Kompetenzen in der Praxis

zum Ausdruck kommen. Gemäss Selbsteinschätzung

ist die grosse Mehrheit der Pflegenden sehr gut in

der Lage, eine Chemotherapie sicher und kompetent

durchzuführen.

Für die Pflege von Patienten mit einer Krebserkrankung

sind spezifisches Fachwissen und praktische Kom petenz

eine wichtige Voraussetzung, damit beim Ver abreichen

antitumoraler Therapien die Patientensicherheit ge währ

leis tet ist. Die professionelle Pflege hat zudem den An

spruch, krebskranke Personen im Rahmen der pfle ge ri

schen Beziehung bei den vielfältigen belastenden Aus

wirkungen der Therapien auf die Lebensqualität gezielt zu

informieren, zu beraten und zu unterstützen.

Ziel der Umfrage war es, mit einer Standortbestim

mung aufzuzeigen, wie Pflegende heute Chemotherapien

durch führen und ob die Handhabung mit anerkanntem

Fach wissen und grundlegenden pflegerischen Aufgaben

über ein stimmt. An der Umfrage beteiligten sich 192 Mit

glieder der OPS aus der Deutschschweiz.

MethodeDer Fragebogen wurde auf der Grundlage von anerkanntem

Fachwissen und grundlegenden Anforderungen und

Aufgaben von Pflegefachpersonen, die Patienten mit einer

Krebserkrankung pflegen, erstellt. Die Umfrage wurde mit

dem Softwaretool Surveymonkey durchgeführt. Allen

Mitgliedern der OPS Deutschschweiz, deren EMail

Adresse bekannt war, wurde ein Link gesandt, über den sie

zum Online Fragebogen gelangten. Die Umfrage erfolgte

anonym. Auf die Auswertung von Zusammenhängen zwi

schen einzelnen Aussagen wurde verzichtet. Teilweise feh

len einzelne Antworten der Teilnehmenden. Die Um frage

ist keine wissenschaftliche Untersuchung, son dern soll

einen Überblick geben, wie grundlegende Qua li täts

anforderungen bei der Pflege von Patienten während der

Chemotherapie umgesetzt werden.

Demographische Angaben65 % der an der Umfrage beteiligten Pflegenden sind über

50 und nur 10 % sind zwischen 20 und 30 Jahre alt. Fast

Tabelle 1: Demographische Angaben

Alter (n = 179)

20–30 Jahre 10 %

31–40 Jahre 25 %

41–50 Jahre 25 %

51–65 Jahre 40 %

Anzahl Jahre Umgang mit Chemotherapie

(n = 178)

bis 1 Jahr 3 %

2 Jahre 7 %

3–5 Jahre 11 %

über 5 Jahre 79 %

Arbeitsort

Universitätsspital 20 %

Kantonsspital 34 %

Regionalspital 20 %

Privatspital 12 %

Arztpraxis 12 %

Andere 2 %


FACHARTIKEL

80 % haben mehr als fünf Jahre Erfahrung im Umgang mit

Chemotherapie (Tabelle 1). 54 % arbeiten in einem Uni

versitäts oder Kantonsspital, 44 % in einem Regional

oder Privatspital oder in einer Arztpraxis.

Grundlegende pflegespezifische Aufgaben (Information, Beratung, Beziehung)85 % der Befragten geben an, zumindest meistens die

Mög lichkeit zu haben, Patienten vor der Therapie über den

Behandlungsablauf und den Umgang mit möglichen un

erwünschten Wirkungen zu informieren (Abbildung 1).

Gut 40 % der Pflegenden führen diese Gespräche zumindest

meistens im Rahmen einer strukturierten Pflege beratung

(Abbildung 2). Fast 90 % (19 % immer, 68 % meistens)

der Befragten sind der Meinung, dass sie die Auswirkungen

der Therapie auf den Alltag und die Lebensqualität der

Patienten und deren Umgang mit diesen Auswirkungen

kennen.

94 % der Befragten sind in der Lage, zumindest meis

tens mit Patienten über deren Sorgen, Ängste, Probleme

und Hoffnungen zu sprechen (Abbildung 3). Alle Pflegen

den (100 %) können ein Vertrauensverhältnis zu ihren

Patienten aufbauen. Ebenso sind fast alle Pflegenden (97 %)

der Meinung, einen Beitrag zu leisten, damit die Patienten

im Alltag besser zurechtkommen.

Zubereitung und Verabreichung von ChemotherapienDurchschnittlich verabreichen die Teilnehmenden (n = 176)

pro Tag fünf intravenöse Chemotherapien (CT) (min. 1,

max. 20). Gut die Hälfte der Pflegenden ist für die

Zu bereitung der Therapien zuständig, 44 % geben an, dass

die Medikamente durch andere Fachpersonen der Apotheke

zentral zubereitet werden. Fast zwei Drittel der Pflegenden

halten sich an die Richtlinie der Suva für den sicheren

Umgang mit Zytostatika (Abbildung 4). 88 % richten alle

antitumoralen Medikamente mit entsprechenden Schutz

massnahmen, 12 % setzen sie nur bei Zytostatika ein. Fast

70 % geben an, dass schwangere Pflegende keine Aufgaben

bei der Chemotherapie übernehmen, bei 30 % verabreichen

Schwangere im Betrieb die Medikamente mit einem

geschlossenen oder mit NaCl gespülten System. 96 % der

Pflegenden steht ein Notfallset zur Verfügung, das bei Ver

unreinigung der Umgebung mit Zytostatika eingesetzt

werden kann.

Abbildung 1: Patienteninformation der Pflegenden über Chemotherapie

Abbildung 2: Durchführung der Gespräche im Rahmen einer Pflege beratung

Abbildung 3: Gespräche über Sorgen und Hoffnungen


15

16

Abbildung 4: Einhalten der Schutzmassnahmen

Abbildung 5: Sicherheit im Umgang mit Chemotherapie

Abbildung 6: Wahl der Venenkanülen

Fachwissen, Kompetenz und ErfahrungFast alle Pflegenden fühlen sich immer oder meistens

sicher im Umgang mit der Chemotherapie (Abbildung 5).

Mehrere Pflegende berichten, dass sie bei neuen Medi

kamenten oder bei Medikamenten, die allergische Reak

tionen hervorrufen können, anfangs unsicher sind. Fach

lichen Support holen sich die Pflegenden im Team oder in

anderen Spitälern. 85 % der Pflegenden wurden auf den

Umgang mit Chemotherapien mit einer speziellen Schulung

und Anleitung vorbereitet. Fast alle Pflegenden (95 %)

verfügen in ihrer Institution über Richtlinien resp. einen

Leitfaden für die korrekte Verabreichung der Chemo

therapie. Zudem geben die meisten Pflegende Fachliteratur

an, die sie für den korrekten Umgang mit den Medika

menten verwenden (z.B. Handbuch Chemotherapie der

Onkologiepflege Schweiz, Fachbücher oder selbst erstellte

Übersichten).

Vorbeugende Massnahmen zur Verhütung eines ParavasatsFür 75 % der Pflegenden ist es üblich, vor der Verabrei

chung der Chemotherapie die Venenverhältnisse zu erfas

sen. Fast alle Pflegenden (93 %) sind der Meinung, die

prophy lak tischen Massnahmen zur Verhütung eines

Pa ra vasats zu kennen und 85 % wissen, wie sie bei einem

Paravasat vorgehen müssen. Dass prophylaktische Mass

nahmen tatsächlich durchgeführt werden, zeigt sich

da ran, dass 92 % korrekt handeln und nie Butterfly

Kanülen benützen. 5 % setzen sie nur bei nicht nek ro ti sie

ren den Medikamenten ein. 3 % verwenden Butterfly

Kanülen zur Verabreichung von Chemotherapien. Die

fachliche Empfehlung, dünne Ve nenverweilkanülen (z.B.

22 G) zur Vorbeugung eines Pa ra vasats zu verwenden,

wird nur von 44 % der Befragten berücksichtigt. 53 % ent

scheiden je nach Venenverhältnissen über die Wahl des

Kanülendurchmessers (Abbildung 6).

Die Onkologiepflege Schweiz bedankt sich bei all

en

Personen, die sich an der Umfrage beteiligt habe

n!

Kommentare und Leserbriefe zum Thema nehmen

wir sehr gerne entgegen: [email protected]

h

>


Bedarf an FortbildungEine überwiegende Mehrheit von 90 % der Pflegenden

würde eine zukünftige Fortbildung der OPS zum Thema

«Verabreichung antitumoraler Therapien» schätzen. 93 %

der Befragten würden einen Einführungskurs in die

Chemotherapie für Pflegende, die in die Onkologiepflege

einsteigen, begrüssen.

Zusammenfassung und DiskussionDie Mehrheit der an der Umfrage beteiligten Pflegenden ist

sehr gut in der Lage, Patienten im Rahmen einer

Chemotherapie zu pflegen. Insbesondere kennen die

Pflegenden die Bedürfnisse, Anliegen und Auswirkungen

von Krankheit und Therapie auf die betroffenen Patienten

und gehen auf sie ein. Viele Pflegende verfügen über

wichtiges und notwendiges Fachwissen und wenden es,

soweit dies mit dieser Umfrage zu beantworten ist, in der

Praxis kompetent an. Verbesserungsbedarf besteht bei der

Wahl der Venenkanüle. Empfehlungen gehen dahin, für alle

Therapien nur dünne Kanülen (G 22) zu verwenden (siehe

auch Artikel von Anja Kröner in dieser Ausgabe). Entwick

lungsbedarf besteht auch bei Gesprächen mit den Patienten

über den Verlauf und die Auswirkungen der Therapien. Sol

che Gespräche werden zwar meistens geführt, jedoch nur

bei 40 % der Pflegenden strukturiert im Rahmen einer Pfle

geberatung und in einem ge schlossenen Raum.

Mit dieser Umfrage konnten nicht alle notwendigen,

sicherheits und qualitätsrelevanten Kriterien für die

Pflege von Patienten mit Chemotherapie geklärt werden. Es

ist jedoch sehr erfreulich, dass für die Mehrheit der 192

Pflegenden, die sich an dieser Umfrage beteiligt haben, die

grundlegenden pflegespezifischen Aufgaben wie Kennen

des Patienten, Aufbau von Beziehung und Vertrauen grosse

Bedeutung haben. Zudem wissen Pflegende ihr Fachwis

sen, ihre Kompetenz und ihre umfassende berufliche

Erfahrung im Rahmen der Chemotherapie einzusetzen.

KEYNOTES

Enquête chimiothérapie

Sujet Cet article présente les résultats d'une en

quête

que Soins en Oncologie Suisse a effectuée aupr

ès

de ses membres, en Suisse alémanique, sur le t

hème

de la « chimiothérapie ».

Apport de connaissances D’après les déclaratio

ns

des infirmières interrogées, les résultats montren

t,

qu’elles sont tout à fait en mesure d'accompagne

r les

personnes pendant la chimiothérapie, qu’elles

connaissent leurs besoins et leurs préoccupatio

ns et

qu’elles peuvent construire une relation de confi

-

ance. La majorité des infirmières indique se sen

tir en

sécurité lors de l'administration de la chimiothér

apie.

Dans la pratique L'enquête fournit des renseign

ements

importants sur si et comment sont mis en place,

dans la pratique, les aspects de sécurité et de q

ualité

dans les soins auprès des patients en chimiothé

rapie.

Sur la base des résultats de l’enquête et par rap

port à

la littérature (voir l'article extravasation), les infir-

mières peuvent vérifier leurs connaissances et l

eur

comportement de soignants et si nécessaire aju

ster

leur pratique.

Relativo al sondaggio sulla chemioterapia

Argomento Quest’articolo presenta i risultati di u

n son-

daggio che Cure Oncologiche ha svolto tra i suo

i mem-

bri della Svizzera tedesca sul tema «chemioterap

ia».

Acquisire conoscenze I risultati evidenziano ch

e gli

intervistati affermano di essere in grado di acco

m-

pagnare le persone durante la chemioterapia, in

modo

che essi conoscano i loro bisogni e le preoccupa

zioni,

e di costruire un rapporto di fiducia. La maggio

r parte

degli infermieri dichiara di sentirsi sicuri durante

la

somministrazione della chemioterapia.

Contesto nella pratica clinica L'indagine fornisce

infor-

mazioni importanti su quando e come vengono u

tiliz-

zati nella prassi gli aspetti rilevanti per la sicurez

za e la

qualità nella cura dei pazienti sottoposti a chem

iotera-

pia. Gli infermieri possono verificare le loro cono

scenze

e il loro comportamento di cura e, se necessario

, ade-

guare la pratica sulla base dei risultati del sonda

ggio e

del confronto con la letteratura (vedi articolo str

avaso.)

> Irène Bachmann-Mettler

Pflegeexpertin Onkologie, Erwachsenenbildnerin HF

Evaluatorin DAS, OE Beraterin

Präsidentin Onkologiepflege Schweiz

Freudenbergstrasse 11, 8044 Zürich

[email protected]


17


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FormulierungBevorzugteWahl in den

internationalenRichtlinien #

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18. SCHWEIZER ONKOLOGIEPFLEGE KONGRESS18ÈME CONGRÈS SUISSE DES SOINS EN ONCOLOGIE18. CONGRESSO SVIZZERO DI CURE ONCOLOGICHE

17.3.2016 – BERN

Onkologiepflege SchweizSoins en Oncologie SuisseCure Oncologiche Svizzera www.onkologiepflege.ch – www.soinsoncologiesuisse.ch

L’extravasation de cytostatiquesPrévention et gestion fondée sur des données probantes

Anja Kröner

Une extravasation est l’une des complications iatrogènes

les plus fréquentes en oncologie et en hématologie. Toute

institution qui administre des agents cytostatiques devrait

avoir une directive réglant la prévention et la gestion des

extravasations.

Si un agent cytostatique est passé d’un vaisseau au tissu

environnant ou qu’une injection a été pratiquée par erreur

directement dans le tissu, on se trouve en présence d’une

extravasation (Jordan, Grothe & Schmoll, 2007). Ceci est

particulièrement dangereux dans le cas de certains cy tos

tatiques, en raison du potentiel de toxicité pour les tissus.

La littérature décrit une incidence de 0,1 à 6 % pour les

voies périphériques. L’incidence pour les voies cent rales

est de 0,3 à 4,7 % (Froiland, 2007). Dans le cadre d’une

analyse rétrospective sur six ans au MD Anderson Center,

près d’un tiers des extravasations s’est produit avec un

cathéter central (Langstein, Seelig, Butler, Du man &

Evans, 2002). Les données de la littérature sont toutefois

variables. Le pourcentage est probablement nettement

supérieur, car de nombreux cas ne sont pas rapportés (De

Wit et al., 2013).

A l’hôpital universitaire de Zurich (USZ), il n’y avait

jusqu’ici aucune procédure standard concernant les extra

vasations dans les cliniques administrant des cytosta

tiques. C’est pourquoi l’objectif était d’élaborer au centre

d’oncologie une directive valable pour l’ensemble de l’hôpi

tal pour la prévention et la gestion des extravasations.

MéthodeDans le cadre du développement de la directive, nous avons

procédé à une recherche approfondie de littérature dans les

bases de données Pubmed et CINAHL ainsi que dans Google

Scholar avec les motsclés « Paravasat », « Zytostatika »,

« extravasation », « cytotoxic ». Nous avons examiné,

résumé et évalué les publications. Les résultats ont servi de

base à la directive. Celleci a ensuite été vérifiée et validée

par le service médical et par les pharmaciens de la pharma

cie cantonale.

RésultatsPotentiel de toxicité pour les tissus des cytostatiquesLa littérature distingue trois groupes de substances :

Les agents vésicants peuvent provoquer des nécroses tissulaires et des ulcérations. Les agents vésicants comprennent

les anthracyclines (doxorubicine, épirubicine, farmorubi

cine), les vincaalcaloïdes, les taxanes (paclitaxel, docé

taxel), aini que la cisplatine et l’oxaliplatine à haute dose.

Les agents irritants provoquent des rougeurs et des irritations tissulaires. Ceuxci incluent, par exemple, la doxoru

bicine liposomale (Caelyx® et Myocet®) et le paclitaxel lié à

une protéine (Abraxane®). Ces médicaments révèlent

qu’une structure chimique modifiée change également le

potentiel de toxicité pour les tissus.

Les agents non-vésicants ne provoquent pas de lésions (De Wit, 2009 ; De Wit et al., 2013 ; Fehm, Marme, Lipp & Schu

macher, 2008 ; Jordan et al., 2005 ; Kroner, Margulies,

Taverna & Studer, 2013 ; Mader, FürstWeger, Mader,

NoglerSemenitz & Wassertheurer, 2013 ; NoglerSeme

nitz et al., 2004 ; Perez Fidalgo et al., 2012).

En raison du manque d’expérience avec les nouveaux

médicaments en traitement oncologique, il existe égale

ment un quatrième groupe dont le potentiel de toxicité pour

les tissus n’est pas encore connu.

En cas de divergences dans la classification d’une subs

tance dans la littérature, celleci a été classée au niveau de

dangerosité le plus élevé lors de l’élaboration de la directive.

LocalisationsUne extravasation apparaît principalement dans le tissu

adipeux souscutané. Elle peut se déclarer aussi bien avec

les canules permanentes périphériques qu’avec les cathé

ters veineux centraux (CVC), qui comprennent aussi les

cathéters centraux à insertion périphérique (PICC) et les

cathéters à chambre implantable (portacath). Avec les

CVC, PICC et portacath, une extravasation est générale

ment occasionnée par le déplacement de l’aiguille, une

thrombose veineuse ou des dépôts de fibrine dans le cathé

ter. Une extravasation avec un portacath ou un CVC a des

19


ARTICLE SPÉCIALISÉ

conséquences généralement plus graves car le tissu

souscutané dans la région infraclaviculaire est nettement

moins sensible à la douleur qu’au niveau des accès péri

phériques (Haslik et al., 2014). Cela signifie qu’un agent

cytostatique peut passer dans le tissu pendant longtemps

avant que le patient ou le personnel soignant ne le remarque.

Dans le cas d’une perforation de la veine cave ou de la

veine sousclavière par le tuyau du cathéter, l’agent cytos

tatique passe dans le médiastin et donne lieu à une extrava

sation médiastinale (Schulmeister, 2011). Ceci est toutefois

rare. Environ dix cas ont été décrits dans la littérature

depuis 1988. Dans deux cas rapportés d’extravasation

médiastinale par un portacath avec de l’épirubicine ou de

la doxorubicine, des douleurs thoraciques très fortes, une

dyspnée et de la fièvre sont brusquement apparues chez les

patients. Des épanchements pleuraux bilatéraux se sont

ensuite formés et une leucocytose était visible en labora

toire (Bozkurt, Uzel, Akman, Özgüroglu & Mandel, 2003 ;

Verduguez et al., 2008). Dans les deux cas, on a procédé à

un traitement conservateur avec des analgésiques, des

antibiotiques et des corticostéroïdes systémiques. Bien que

les deux substances soient fortement nécrosantes pour les

tissus, les patientes n’ont pas eu de séquelles. Une hypo

thèse dérivée de ce résultat est que les structures séreuses

dans le médiastin auraient un effet protecteur.

Facteurs de risqueLa littérature décrit différents facteurs de risque pour l’ap

parition d’une extravasation. On peut faire la distinction

entre les facteurs iatrogènes, associés aux médicaments, et

associés aux patients (De Wit et al., 2013 ; Mader, FürstWe

ger, Mader, NoglerSemenitz & Wassertheurer, 2013). Les

facteurs iatrogènes incluent le choix du site d’injection (par

exemple le dos de la main ou le pli du coude), la technique

de ponction veineuse, des ponctions multiples distales sur

un vaisseau déjà ponctionné, le fait de ne pas informer suf

fisamment le patient ou d’ignorer ses remarques. Une sur

veillance insuffisante du site d’injection, un personnel tra

vaillant dans l’urgence et une perfusion avec une pression

trop élevée comptent également parmi les causes ia tro gè

nes. Les facteurs associés aux médicaments ont trait au

potentiel nécrosant des cytostatiques, au pH de la subs

tance, à la quantité, à l’osmolarité ainsi qu’à la durée d’ex

position. Les facteurs de risque associés au patient sont liés

à des veines fragiles ou difficiles à ponctionner, à un reflux

cardiaque réduit chez des patients¹ présentant des maladies

cardiaques ainsi qu’une phlébite, une varicose ou une

polyneuropathie préexistante. Un écoulement lymphatique

réduit après une OP axillaire ou dans le cas de tumeurs

localement infiltrantes peut également en être une cause.

Dans un petit groupe de patients avec des extravasations sur

portacath, tous les huit patients avaient un IMC élevé

(médiane 30, étendue 26 à 35). Un surpoids peut éven

tuellement être un facteur de risque d’extravasation avec un

portacath. Dans cinq cas sur huit, la pose du port a cath

avait eu lieu au maximum un mois avant (Haslik et al., 2014).

Dans une étude sur 35 cas, une extravasation au

niveau des voies périphériques est apparue le plus souvent

immédiatement après que le patient ait marché, par

exemple après qu’il soit allé aux toilettes (Sakaida et al.,

2014). Dans le cadre d’une analyse rétrospective de tous les

cas d’extravasations sur cinq ans à l’Hôpital universitaire

de Vienne (169 cas au total), les localisations les plus fré

quentes étaient l’avantbras (34,3 %), le pli du coude

(27,8 %) et le dos de la main (22,5 %). Dans cette cohorte, les

extravasations sur portacath étaient rares (3.5 %)

(Pluschnig et al., 2014).

ConséquencesEn fonction de la substance, les conséquences d’une extra

vasation peuvent être dévastatrices pour les patients

concernés. Ils ressentent des douleurs et il peut en découler

des infections, des nécroses tissulaires, une fonction limi

tée et d’éventuelles altérations corporelles (Langstein et al.,

2002 ; Beers, 2010). De plus, les chimiothérapies suivantes

doivent être décalées, ce qui peut avoir un impact décisif

sur le pronostic. La qualité de vie des personnes concernées

¹ Le masculin est utilisé pour alléger la lecture. Il est utilisé au sens générique et désigne autant les femmes que les hommes.


20

baisse en raison des interventions longues et douloureuses.

Une extravasation a également des conséquences négatives

pour le personnel soignant et les institutions. Elle peut

entraîner une plainte en responsabilité civile si le patient

concerné se retourne contre l’institution responsable

(Thakur, Chauhan, Diwana, Chauhan & Tha kur, 2008 ; Vi

dall, Roe, Dougherty & Harrold, 2013).

PréventionLa prévention est la mesure

la plus importante à pre

n d re concernant les ex

tra va sa tions. L’application

d’agents cytostatiques ne

doit être entreprise que par

du personnel formé à cela.

Lorsqu’ils informent les

patients du traitement ou juste avant son administration,

les médecins ou les infirmiers indiquent aux patients de

signaler immédiatement les symptômes tels des brûlures,

douleurs, élancements, gonflements ou rougeurs. Pendant

le traitement, l’extrémité utilisée est – si possible – immo

bilisée. Le site d’application doit être bien visible. Si l’en

droit n’est pas sûr, la pose de la voie doit être renouvelée. Il

convient d’éviter les sites d’application comme le dos de la

main, le poignet, le pli du coude ainsi que les ponctions

multiples distales sur un vaisseau déjà ponctionné. Les

canules les plus fines possibles (22G) sont recommandées

pour l’administration. N’utiliser en aucun cas des canules

mé talliques (papillons). L’option d’un système portacath

ou d’un cathéter central à insertion périphérique (PICC)

doit être envisagée suffisamment tôt. Un contrôle régulier

de la position de la canule, ainsi que la surveillance du site

d’application, est indispensable avant et pendant l’admi

nistration du traitement. Du sang doit être aspiré à nou

veau avant chaque administration d’un agent cytostatique.

La purge doit être possible sans résistance. En cas cas de

doute sur une voie centrale, un contrôle radiologique de sa

position doit avoir lieu. Après l’administration de tout

agent cytostatique, il faut procéder à une purge suffisante à

l’aide du solvant correspondant (NoglerSemenitz et al.,

2014).

Toutefois, la pratique courante ne tient pas beaucoup

compte de la prévention. Une étude réalisée dans un centre

clinique sur le cancer de Milwaukee/Wisconsin a indiqué

que les patients se rendaient à leur premier traitement sans

avoir été informés au préalable du type de voie veineuse

utilisé (Coyle, Griffie & Czaplewski, 2014). Il n’y avait pas eu

d’estimation des problèmes pouvant survenir avec une voie

veineuse. On manquait

éga lement de connaissan

ces spécialisées sur les

eff ets de certains médica

ments sur l’état des veines.

La conséquence était que

des patients ne pouvaient

pas recevoir leur premier

traitement à la date prévue en raison de veines difficiles et

de la prescription de substances vésicantes (Coyle et al.,

2014). Ceci entraînait un retard de traitement, des ren

dezvous supplémentaires, des délais d’attente accrus,

plusieurs appels téléphoniques avec le médecin traitant

ainsi que des excuses qui, au regard de leur situation médi

cale, n’étaient pas acceptables pour les patients en oncolo

gie. L’élaboration d’une évaluation périphérique du bras a

eu lieu ensuite dans le cadre d’un projet de développement

de la pratique. Elle permet aux médecins et au personnel

soignant d’évaluer ensemble la situation des veines avant le

premier traitement. Ils abordent ensuite avec le patient les

risques du traitement prévu et les voies possibles. Cette

évaluation prend en compte des critères cliniques impor

tants, comme l’âge, les maladies telles que le diabète sucré

ou les neuropathies, un AVC préexistant, une fistule de

dialyse à un bras, la prise prolongée de stéroïdes, la prise de

drogues en intraveineuse et un état mental altéré.

GestionAvant de poser le diagnostic d’une extravasation, il con

vient de bien la distinguer par diagnostic diff éren tiel des

thrombophlé bites induites par les cytostatiques, des

«Toutefois, la pratique courante ne tient pas beaucoup compte de la prévention.»


21

troubles hypersensibles locaux, des réactions allergiques

ainsi que des phénomènes de rappel et des réactions de

photosensibilité (Jordan et al., 2007 ; Zeimet, Frank, Wies

bauer & Schwarzl, 2007). La gestion d’une extravasation

dépend aussi bien de la substance qui est passée dans le

tissu que du moment de la découverte de l’extravasation. Si

une extravasation a déjà lieu pendant la perfusion, une

procédure standardisée doit être définie. L’infirmier admi

nistrant doit arrêter immédiatement la perfusion. Il doit

ensuite se munir du kit d’extravasation afin prendre les

mesures suivantes. Avec des gants de protection, il aspire la

tubulure de perfusion sans pression à l’aide d’une seringue.

On procède ainsi aussi bien avec une voie périphérique

qu’avec un portacath. Le but est de récupérer la plus

grande quantité possible du médicament ayant fui. Si les

cytostatiques forment des bulles, cellesci peuvent être

ponctionnées à l’aide d’une seringue souscutanée afin

d’aspirer le liquide. L’extrémité affectée doit être immobi

lisée et surélevée. Une fois que ces mesures ont été prises,

l’infirmier informe le médecin responsable qui détermi

nera, avec l’infirmier, les mesures spécifiques à la subs

tance. Pour les extravasations d’agents vésicants, le patient

doit être présenté sous 72 heures à un chirurgien plasti

cien. Dans le cas d’une extravasation avec un portacath,

celuici est retiré en fonction de la substance. La documen

tation détaillée, de préférence avec pho

onkologiepflege · 2016. 2. 16. · 2 ribas, antoni et al ... keytruda® can be administered for...

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