SPFM 32.01

ใบสมัครเลขที่ ..........

ติดรูปถาย

อายุ

...............................

เชื้อชาติ

...............................

สัญชาติ

...............................

ศาสนา

...............................

จาก ถึง

การฝกอบรม

ชื่อและที่อยู ตําแหนงงานและ

จาก ถึง ของหนวยงาน หนาที่โดยยอ

1. ขอมูลสวนบุคคล

ป พ.ศ. สถานศึกษา ประกาศนียบัตร/ปริญญาบัตร/วิชาเอก

สวนสูง .................... ซม.

น้ําหนัก ................... กก.

ใบสมัครสําหรับพนักงานราชการทั่วไป ------------------------------------

ชื่อและนามสกุล สมัครตําแหนง

(นาย/นาง/นางสาว) ............................................................................... .............................................................................

วัน/เดือน/ปเกิด

............................................

อาชีพปจจุบัน ...............................................................................................................................................................................

เหตุผลที่(อยาก)ออกจากงาน ........................................................................................................................................................

2. ขอมูลการศึกษาและฝกอบรม

การรับราชการทหาร

............................................

............................................

หมายเลขบัตรประจําตัวประชาชน .........................................................

ออกใหที่อําเภอ/เขต .................................... จังหวัด .............................

วันเดือนปที่ออกบัตร ................................... หมดอายุ ..........................

............................................

ที่อยูที่ติดตอได .......................................................................................

................................................................................................................

หมายเลขโทรศัพท ................................................................................

สถานภาพสมรส

สถานที่เกิด

E-mail Address : ……………………………………………………………………

3. ขอมูลการทํางานและประสบการณทํางาน (โปรดใหรายละเอียดของงานที่ทําในชวง 3 ปหลัง)

ป พ.ศ.เงินเดือน สาเหตุที่ออกจากงาน

หลักสูตรเพิ่มเติม

ชื่อและนามสกุล ตําแหนงปจจุบัน ที่ทํางานปจจุบันและโทรศัพท ระบุความสัมพันธกับทาน

ลงชื่อ .............................................................. ผูสมัคร

(..............................................................)

ยื่นใบสมัครวันที่ ............. เดือน ..................................พ.ศ. ........................

6. ขาพเจามีคุณสมบัติครบถวนตามที่ระบุไวในขอ 8 แหงระเบียบสํานักนายกรัฐมนตรีวาดวยพนักงานราชการ พ.ศ. 2547

ขอรับรองวาขอตกลงที่กลาวขางตนเปนความจริงทุกประการ หากขอความตอนใดเปนความเท็จหรือไมตรงกับ

ความจริงใหถือเปนหลักฐานเพื่อเลิกจางขาพเจาไดทันที

โปรดระบุความสําเร็จของงานที่ทําผานมาในชวง 3 ปหลัง (ถามี)

โปรดใหความเห็นเกี่ยวกับประสบการณที่ไดรับ และอธิบายวาประสบการณนั้น ๆ เปนประโยชนตองานที่สมัครในครั้งนี้

อยางไรบาง

4. ขอมูลความสามารถพิเศษ (ถามี)

5. บุคคลอางอิง (ขอใหระบุชื่อบุคคลที่คุนเคยกับการทํางานของทาน เชน ผูบังคับบัญชาโดยตรง โปรดอยาระบุชื่อบุคคล

ที่เปนญาติหรือเพื่อน

ติดรูปถาย

ชื่อ ชื่อ

ลายมือชื่อผูสมัครสอบ

ตองแสดงบัตรนี้คูกับบัตรประจําตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให

ตอเจาหนาที่ทุกครั้งที่เขาสอบ

บัตรประจําตัวสอบ พนักงานราชการ รพ.สวนปรุง บัตรประจําตัวสอบ พนักงานราชการ รพ.สวนปรุง

เลขประจําตัวสอบ ........................................... เลขประจําตัวสอบ ......................................................

ตําแหนง ............................................................. ตําแหนง .....................................................................

นาย ....................................... นาย .........................................

นาง ....................................... นาง .........................................

นางสาว ................................. นางสาว ....................................

นามสกุล ......................................................... นามสกุล .............................................................

......................................... .......................................

.............................................. (.....................................) (...................................) ............................................

เจาหนาที่ออกบัตร ลายมือชื่อผูสมัครสอบ เจาหนาที่ออกบัตร