28. nerki ver1

© Copyright by $taś

V1 - 1 -

Choroby nerek

CHOROBY NEREK

Anatomia czynnościowa nerekBiopsja nerekObrazy kliniczne chorób nerek

Zespół nefrytycznyZespół nerczycowy (nefrotyczny)Ostra niewydolność nerekPrzewlekła niewydolność nerekUszkodzenie cewek nerkowych

Zaburzenia rozwojowe nerekWrodzony brak zawiązka nerekNiedorozwój nerekNieprawidłowe umiejscowienie nerekNerka podkowiasta

Choroby kłębuszków nerkowychGlomerulopatie pierwotne

Ostre rozlane rozplemowe KZNGwałtownie postępujące KZN (z półksiężycami)Błoniaste KZN; Nefropatia błoniastaNerczyca lipidowa albo submikroskopowe zapalenienerekBłoniasto-rozplemowe KZNOgniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszkównerkowychNefropatia IgAOgniskowe segmentowe rozplemowe KZNPrzewlekłe KZN

Glomerulopatie wrodzone i dziedziczneZespół AlportaKrwinkomocz rodzinnyWrodzony zespół nerczycowy

Glomerulopatie wtórneNefropatia cukrzycowa

Choroby cewek nerkowych i tkankiśródmiąższowej

Ostra martwica cewek nerkowychŚródmiąższowe zapalenie nerek

Odmiedniczkowe zapalenie nerekOstre odmiedniczkowe zapalenie nerekPrzewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerekOstre (alergiczne) polekowe zapalenieśródmiąższowe nerekNefropatia poanalgetyczna

Inne choroby cewek nerkowych i tkankiśródmiąższowej

Nefropatia moczanowaWapnica nerek

Zmiany w nerkach w przebiegu szpiczakamnogiego

Choroby wywołane zmianami naczyńkrwionośnych

Zwężenie tętnicy nerkowejZawały nerekŁagodne stwardnienie nerekZłośliwe stwardnienie nerekRozlana martwica kory nerek

Mikroangiopatia zakrzepowaZespół hemolityczno-mocznicowy wieku dziecięcegoIdiopatyczny HUS/ zakrzepowa plamicamałopłytkowa

Inne nienowotworowe choroby nerekWodonerczeKamica nerkowaTorbielowatość nerek

Torbielowata dysplazja nerekWielotorbielowatość nerek dziedziczona ADWielotorbielowatość nerek dziedziczona ARGąbczastość rdzenia nerkiZespół zaniku nefronówNabyta (dializopochodna) torbielowatość nerekTorbiel prosta

Nowotwory złośliweRak nerki

Rak jasnokomórkowyRak brodawkowatyRak chomofobowyRak z cewek zbiorczychRak sarkomatoidalny

Rak miedniczki nerkowejChłoniak złośliwy

Nowotworowe przerzuty do nerekNowotwory łagodne

OnkocytomaNaczyniako-mięśniako-tłuszczakGruczolakGuz z komórek aparatu przykłębuszkowegoWłókniak rdzenia nerki

Patomorfologia nerki przeszczepionejOdrzucanie humoralne przeszczepu

Nadostre odrzucanie przeszczepuZmiany graniczneOstre/aktywne odrzucanie przeszczepu

Przewlekła nefropatia po przeszczepieNefropatia cyklosporynowa


V1 - 2 -

AA nn aa tt oo mm ii aa cc zz yy nn nn oo śścc ii oo ww aa nn ee rr ee kk


V1 - 3 -

· Kłębuszek otoczony jest torebką Bowmana zbudowaną ze spłaszczonych komórek nabłonkowych i błony podstawnej· Torebka Bowmana otacza przestrzeń filtracyjną zwaną przestrzenią Bowmana (przestrzeń moczowa)· Pomiędzy pętlami naczyń włosowatych znajduje się mezangium, które składa się z komórek mezangialnych i macierzy

(matrix)· Komórki mezangium kontaktują się bezpośrednio z komórkami śródbłonka

· Szczególne znaczenie dla funkcji filtracyjnej nerki ma budowa ściany naczynia włosowatego. Ściana naczyńwłosowatych kłębuszka zbudowana jest z:

o Komórek śródbłonka (z obecnością szczelinowatych otworów (fenestracji)o Błony podstawnejo Podocytów (komórek nabłonkowych)

§ Podocyty kontaktują się z blaszką zewnętrzną błony podstanej zapomocą wypustek (nóżkowatych) à w ten sposób powstająprzestrzenie zwane szczelinami filtracyjnymi

§ Wypustki nóżkowate są silnie naładowane ujemnie dziękiaminokwasom anionowym, złogom kwasu sialowego i proteoglikanomà ujemny ładunek ma istotne znacznie dla prawidłowej czynnościbariery filtracyjnej

· Aparat przykłębuszkowy to mały narząd endokrynny produkujący renineo W skład aparatu przykłębuszkowego wchodzą:

§ Tętniczka doprowadzająca§ Tętniczka odprowadzająca§ Wyspecjalizowana okolica cewki dystalnej zwana plamką gęstą§ Komórki (nieziarniste) mezangium pozakłębuszkowego§ Macierz mezangialna§ Komórki ziarniste (zmodyfikowane i zawierające reninę komórki mięśni gładkich w ścianie tętniczki

doprowadzającej)§ Włókna nerwowe współczulne

BB ii oo pp ss jj aa nn ee rr ee kk

· Obecnie stosuje się powszechnie biopsję igłową przezskórną, zwaną także biopsją gruboigłową lub oligobiopsją, którąwykonuje się pod kontrolą USG lub TK albo też pod kontrolą radiologiczną (fluoroskopią)

· Wycinek tkanki uzyskany tą drogą uważa się za wystarczający do oceny, jeżeli znajduje się nim przynajmniej 10kłębuszków nerkowych

· Najczęstsze wskazania do biopsji to:o Upośledzona funkcja nerki przeszczepionejo Zespół nefrotyczny oporny na leczenie sterydamio ONN o nieznanej etiologiio Białkomocz i nawracający krwiomocz o nieznanej etiologiio Choroby układowe z zajęciem nerek

OO bb rr aa zz yy kk ll ii nn ii cc zz nn ee cc hh oo rr óó bb nn ee rr ee kk

Zespół nefrytyczny

· Zespół ten występuje typowo w ostrym, postreptokokowym zapaleniu kłębuszków nerek· Zasadniczymi cechami zespołu nefrytycznego są:

§ Krwiomocz§ Białkomocz (umiarkowany)§ Skąpomocz§ Nadciśnienie tętnicze§ Wzrost poziomu azotu pozabiałkowego i kreatyniny

Zespół nerczycowy (nefrotyczny)

· Wspólną cechą chorób kłębuszków nerkowych, które wiodą do zespołu nerczycowego, jest zwiększonaprzepuszczalność naczyń włosowatych kłębuszków, tzn. bariery filtracyjnej kłębuszków

· Zasadniczymi objawami zespołu nerczycowego (nefrotycznego) są:

o Znaczna proteinuria (> 3.5g/1,73 m1/doba)


V1 - 4 -

§ Białkomocz selektywny ma miejsce wówczas, jeżeli do moczu dostają się białka o niskim ciężarzecząsteczkowym (np. albuminy lub transferyna)

§ W białkomoczu nieselektywnym zaś duży odsetek stanowią cząsteczki o większej masy cząsteczkowej,a więc oprócz albumin także globuliny i β-lipoproteiny

o Hipoalbuminemia (<3 g/100 ml)§ Ucieczka białka dotyczy przede wszystkim albumin, w związku z czym dochodzi do odwrócenia

stosunku albumin do globulin

o Uogólnione obrzęki§ Obrzęki, początkowo dyskretne, w stanach zaawansowanych obejmują całe ciało (szczególnie

powieki), są miękkie, przesuwalne§ Towarzyszyć im mogą przesięki w jamach ciała (ascites, hydrothorax)§ W sporadycznych przypadkach na skutek obrzęku mózg mogą pojawić się drgawki i nagła ślepota

o Hiperlipidemia i lipiduria§ Im większa jest proteinuria i hipoalbuminemia, tym bardziej zaburzona jest gospodarka lipidowa§ U większości chorych występuje

· wzrost stężenia w surowicyo cholesterolu,o trójglicerydów,o LDL, IDL, VLDLo niektórych apolipoprotein.

· Prawidłowe lub obniżone HDLà powoduje to wzrost stosunku LDL/HDL

· Ponadto występują równieżo Nadkrzepliwość

§ A przez to wzrost ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych§ na skutek hipoalbuminemii dochodzi do wzrostu syntezy prokoagulacyjnych białek i jednocześnie

spadku aktywności antykoagulacyjnej osocza

o Zaburzenia endokrynologiczne§ Utrata białek nośnikowych dla T3 i T4 oraz wit. D powoduje niedobory hormonalne, rozwój miażdżycy i

choroby zakrzepowo-zatorowe.

o Zaburzenia immunologiczne ze zwiększoną skłonnością do zakażeń§ Utrata immunoglobulin oraz niskocząsteczkowych składników komplementu ma związek ze

zwiększoną podatnością chorych na zakażenia bakteryjne

o Niedożywienie i upośledzenie wzrostu u dzieci

· Najczęstsze przyczyny ZNo U dzieci

§ Glomerulonephtritis submicroscopica – 70%§ Glomerulosclerosis focalis segmentalis – 10%§ Glomerulonephritis membranosa – 5-10%§ Glomerulopatie wtórne – 5%

o U dorosłych§ Glomerulonephritis membranosa – 40%§ Glomerulopatie wtórne – 20-30%§ Glomerulonephritis submicroscopica – 20%§ Glomerulosclerosis focalis segmentalis – 10-20%

Ostra niewydolność nerek

· Termin ONN jest określeniem klinicznym, który oznacza zespół objawów związanych z nagłym pogorszeniem się funkcjinerek , w wyniku czego w niedostatecznym stopniu wydalane są z ustroju produkty przemiany materii, znacznymzaburzeniom ulega gospodarka wodno-elektrolitowa i dochodzi do rozwoju ostrej mocznicy.

· ONN manifestuje się oligurią lub anurią i azotemią (wzrostem poziomu azotu pozabiałkowego i kreatyniny we krwizwiązanym zwykle ze spadkiem filtracji kłębuszkowej)

· Ze względu na mechanizmy powstawania ONN wyróżnia się 3 jej postacieo Przednerkową (czynnościową, w znacznym odsetku odwracalną)

· wywołana jest nagłym pogorszeniem ukrwienia nerek – a w konsekwencji spadkiem filtracjikłębuszkowej – spowodowanym spadkiem ciśnienia krwi i/lub zmniejszeniem ilości krwi


V1 - 5 -

krążącej lub zaburzeniami hemodynamiki wewnątrznerkowej (obkurczenie naczyńdoprowadzających lub rozszerzenie naczyń odprowadzających) na skutek:

o Zmian organicznych§ niedrożność tętnic nerkowych wywołana zakrzepem lub zatorem,§ zawał mięśnia sercowego,§ tamponada serc

o Zmian czynnościowych spowodowanych przez:§ Krwotok,§ ostrą niewydolność krążenia ośrodkową i obwodową§ Odwodnienie (rozległe oparzenia, wymioty, biegunki, znaczne obrzęki i

przesięki)§ Zespół wątrobowo-nerkowy (czynnościowa niewydolność nerek w

przebiegu ciężkich chorób wątroby)§ Zaburzenia jatrogenne (przedawkowanie leków diuretycznych i

hipotensyjnych, leczenie cyklosporyną A)

o Nerkową (zapalną lub niezapalną)· Może być spowodowana pierwotnym uszkodzeniem każdego z elementów anatomicznych

nerek, tzn.o Kłębuszków (np. w przebiegu glomerulonephritis rapide progessiva)o Naczyń krwionośnych (nadciśnienie złośliwe, guzkowe zapalenie tętnic,

wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC), zespół hemolityczno-mocznicowy,zakrzepy i zatory tętnic i zakrzepy żył nerkowych)

o Cewek i tkanki śródmiąższowej (ostra martwica cewek nerkowych, ostre alergiczneśródmiąższowe zapalenie nerek, ostre odrzucenie przeszczepionej nerki)

o Pozanerkową (niedrożnościową)· Zwana jest także ostrą mocznicą mechaniczną.· Spowodowana jest nagłą trwałą lub przerywaną niedrożnością dróg moczowych wskutek

o Obustronnego zamknięcia moczowodów (od zewnątrz, np. w fibromatosisretroperitonalis lub przez powiększone zaotrzewnowe węzły chłonne w chłoniakachzłośliwych; od wewnątrz przez kamienie, skrzepy krwi)

o Utrudnienie odpływu moczu z pęcherza moczowego (rozrost lub nowotworygruczołu krokowego)

o Tworzenia się złogów wewnątrznerkowych (kryształy kwasu moczowego,sulfonamidy)

· Obraz morfologiczny nerek odpowiada ostremu wodonerczu

Przewlekła niewydolność nerek

· Insufficientia chronica renum· Charakteryzuje się ona przedłużającymi się objawami mocznicy

§ Mocznica natomiast manifestuje się azotemią (bo uszkodzenie nerek) wraz z zespołem objawówklinicznych i biochemicznych ze strony różnych narządów (np. neuropatia peripherica, gastroenteritisuremica, pericarditis fibrinosa)

§ Azotemia – jest to zwiększone stężenie azotowych substancji niebiałkowych takich jak mocznik, kreatynina czy azotmocznika w surowicy lub osoczu

§ Mocznica – jest to azotemia wywołana chorobą nerek , której towarzyszą objawy toksyczne : wymioty, biegunki,zaparcia, wzdęcia, zapalenie jamy ustnej, zapach mocznika z jamy ustnej, zaburzenia ze strony układu nerwowego –senność , tiki, apatia, skurcze kloniczne, zmiany elastyczności skóry, zmatowienie okrywy włosowej, zaburzeniaoddychania, wzrost ciśnienia krwi, zaburzenia rytmu serca , zespół hemolityczno- mocznicowy .

· Do rozwoju PNN dochodzi stopniowoo Okres obniżonej wydolności nerek

· Filtracja kłębuszkowa obniżona do połowy· Poziom azotu pozabiałkowego i kreatyniny w surowicy krwi jest prawidłowy· Chory jest asymptomatyczny

o Okres wyrównanej azotemii· Filtracja kłębuszkowa wynosi 20-50% normy· Pojawia się azotemia zwykle z nadciśnieniem i niedokrwistością· Występuje poliuria i nocturia (wskutek obniżonej zdolności zagęszczania moczu)


V1 - 6 -

· Gdy stężenie kreatyniny nie przekracza 538 mmol/l (6 mg/dl), chory nie wykazuje objawówmocznicy

o Okres niewyrównanej retencji ciał azotowych· Pojawiają się objawy mocznicy (gdy kreatynina przekracza 710 mmol/l = 8 mg/dl)

o Okres niewydolności nerek· Filtracja kłębuszkowa spada do 20-25% à nerki nie są w stanie kontrolować objętości i składu

moczu· Występowanie obrzęków, kwasica metaboliczna, hipokalcemia z następową mocznicą

o Okres schyłkowej niewydolności nerek (przewlekłej mocznicy)· Gdy filtracja kłębuszkowa osiąga 5% normy· Kreatyninemia przekracza 880 mmol/l (10 mg/dl)

· PNN i mocznica manifestuje się licznymi zaburzeniami w układacho sercowo naczyniowym i płucach

§ Nadciśnienie§ Niewydolność serca§ Włóknikowe zapalenie osierdzia§ Obrzęk płuc

o nerwowo-mięśniowym§ Encephalopathia§ Neuropatia peripherica

o Krwiotwórczym§ Diathesis haemorrhagica§ Anemia

o Przewodzie pokarmowym§ Oesophagitis§ Gastritis§ Enteritis§ Wymioty, nudności

o Kostnym§ Osteodystrophia renalis§ Wtórna nadczynność przytarczyc

o Skórze§ Dermatitis§ Pruritus

o Tkance podskórnej§ Obrzęk

o W surowicy krwi§ Hipokalcemia§ Hiperfosfatemia§ Hiperkaliemia§ Cechy kwasicy metabolicznej

Uszkodzenie cewek nerkowych

· Prowadzi do wielomoczu, nykturii i zaburzeń elektrolitowych

ZZ aa bb uu rr zz ee nn ii aa rr oo zz ww oo jj oo ww ee nn ee rr ee kk

Wrodzony brak zawiązka nerek

· Agenesia renum· Obustronna agenezja najczęściej związana jest z innymi zaburzeniami rozwojowymi (np. zespół Pottera)

o Brak obu nerek uniemożliwia życie noworodka

· Jednostronna agenezja wiąże się z kompensacyjnym przerostem drugiej nerki à potem możliwe szkliwienie kłębuszków iPNN


V1 - 7 -

Niedorozwój nerek

· Hypoplasia renum· Polega na redukcji masy nerek w postaci ograniczenia liczby płatów i piramid poniżej 50%, bez zaburzeń w budowie

histologicznej

Nieprawidłowe umiejscowienie nerek

· Ectopia renum· Najczęstszym umiejscowieniem jest miednica mniejsza· Nerki są w miarę prawidłowe, ale z powodu krętego przebiegu moczowodów może dochodzić do zaburzeń w odpływie

moczu i w następstwie do częstszych infekcji bakteryjnych

Nerka podkowiasta

· Ren arcuatus· Fuzja jednego z biegunów nerek powoduje powstanie nerki podkowiastej

o W 90% dotyczy to biegunów dolnych

· Jest to stosunkowo częste schorzenie

CC hh oo rr oo bb yy kk łł ęębb uu ss zz kk óó ww nn ee rr kk oo ww yycc hh

· Termin „glomerulopatie” używany jest niemal jako synonim KZN (glomerulonephritis). Jednak od KZN (glomerulopatiizapalnych) należy odróżnić glomerulopatie niezapalne np. w przebiegu cukrzycy, skrobiawicy, rzucawki porodowej, wktórych komponent zapalny w postaci odczynu komórkowego nie występuje

· Glomerulopatie dzieli się na:

o Pierwotne§ Bodziec patologiczny uszkadza pierwotnie kłębuszki wywołując w nich zmiany morfologiczne, a w ich

następstwie najczęściej zmiany w obrębie pozostałych elementów strukturalnych nerki§ Zalicza się tu

· Ostre rozlane rozplemowe KZN· Gwałtownie postępujące KZN (z półksiężycami)· Błoniaste KZN; Nefropatia błoniasta· Nerczyca lipidowa; Submikroskopowe KZN


V1 - 8 -

· Błoniasto-rozplemowe KZN· Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych· Nefropatia IgA; choroba Bergera· Ogniskowe segmentowe rozplemowe KZN· Przewlekłe KZN

o Wtórne§ Występują przebiegu różnych chorób

· Toczeń rumieniowaty układowy· Cukrzyca· Guzkowe zapalenie tętnic· Ziarniniak Wegnera· Zespół Goodpasture· Skrobiawica (Amyloidosis)· Plamica Henocha –Schonleina· Bakteryjne zapalenie wsierdzia· Choroba Fabry’ego

· Patogenezao Upraszczając można przyjąć że mechanizmem patogenetycznym w większości glomerulopatii zarówno

pierwotnych jak i wtórnych jest mechanizm immunologiczny§ Dochodzi do uszkodzenia kłębuszka najczęściej w wyniku odkładania się kompleksów

immunologicznych w kłębuszkach

§ Mechanizmy immunologiczne oddziaływają poprzez:o Uszkodzenie kłębuszków w wyniku reakcji antygen-przeciwciało

§ Kompleksy immunologiczne powstają in situ (antygen tkwi w kłębuszku)§ Kompleksy powstają we krwi krążącej i następnie osadzają się w

kłębuszkach§ Przeciwciała cytotoksyczne przeciwko komórkom kłębuszka

o Uszkodzenie kłębuszków w wyniku immunologicznej odpowiedzi komórkowej.§ Aktywowane makrofagi i uczulone limfocyty T oraz ich produkty mogą

przyczyniać się do uszkodzenia kłębuszków i progresji zmian w wielutypach glomerulonephritis

o Aktywację alternatywnej drogi komplementu,§ Ma ona znaczenie w patogenezie np. glomerulonephritis membrano-

proliferativa typu II, nawet niezależnie od odkładania się kompleksówimmunologicznych

Glomerulopatie pierwotne

Ostre rozlane rozplemowe KZN

· Glomerulonephritis diffusa proliferativa· Dotyczy najczęściej dzieci (2-12 lat) i dwa razy częściej chłopców

· To choroba o przebiegu ostrym, z nagle pojawiającymi się objawami klinicznymi i z dużą skłonnością do samowyleczenia

· Najczęściej wywołana tworzeniem się kompleksów immunologicznych (ale nie wiadomo czy in situ, czy krążącekompleksy) najczęściej w odpowiedzi na antygeny paciorkowcowe à inaczej zapalenie to nazywane jestpostreptokokowym KZN; sporadycznie wywołane przez inne bakterie, wirusy, pasożyty

o Objawy kliniczne ze strony nerek pojawiają się najczęściej po przebytej 1-4 tygodni wcześniej infekcji gardła lubskóry paciorkowcem β-hemolizującym grupy A (głownie typ 12, 4, 1)

· Morfologiao W badaniu immunofluorescencyjnym stwierdza się ziarniste złogi (depozyty) IgG, IgM i także fragmentu C3

dopełniacza wzdłuż błony podstawnej pętli naczyniowych kłębuszków i w mezangiumo Zmianą ultrastrukturalną najbardziej charakterystyczną dla tego zapalenia są podnabłonkowe bezpostaciowe

depozyty (kompleksy immunologiczne o dużej gęstości elektronowej), zwane garbikami

· Klinikao W klasycznej postaci objawy kliniczne pojawiają się nagle w postaci gorączki, nudności i objawów ostrego

zespołu nefrytycznego (oliguria, hematuria, niewielka proteinuria, niewielkiego stopnia nadciśnienie tętnicze,obrzęki na twarzy)


V1 - 9 -

o w przypadkach subklinicznych (czyli utajonych, przebiegających bez objawów)§ krwinkomocz i wałeczki erytrocytarne w osadzie moczu§ podwyższone miano przeciwciał przeciwpaciorkowcowych i hipokomplementemia w krwi§ obecność krioglobulin w surowicy

Gwałtownie postępujące KZN (z półksiężycami)

· Glomerulonephritis rapide progressiva (extracapillaris)

· Charakterystykao Charakteryzuje się szybkim pogarszaniem się czynności nerek ze znaczną oliguriąo Nieleczone może doprowadzić do zgonu w ciągu tygodnio KZN z półksiężycami może pojawiać się w przebiegu różnych chorób organicznych nerek lub w przebiegu tzw.

chorób układowych

· Wyróżnia się 3 typy KZN z półksiężycami, w 50% przypadków idiopatyczne (głównie typ III)

o Typ I à tutaj dochodzi do powstawania przeciwciał przeciw błonom podstawnym· w immunofluorescencji linijne złogi IgG frakcji C3 komplementu i rzadko IgA zlokalizowane

wzdłuż błon postawnych kłębuszka

§ Zapalenie idiopatyczne§ W zespole Goodpasture’a

o To zespół chorobowy należący do układowych zapaleń naczyń, spowodowanyprzeciwciałami przeciw błonie podstawnej naczyń włosowatych znajdujących sięw kłębuszkach nerkowych i pęcherzykach płucnych, w którego przebiegudochodzi do gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek irozlanego krwawienia pęcherzykowego.

o Typ II à odkładanie się kompleksów immunologicznych· W immunofluorescencji ziarniste złogi IgG, C3 i czasem IgM wzdłuż błon podstawnych

kłębuszka i w mezangium

§ Zapalenie idiopatyczne§ Zapalenie poinfekcyjne

· głównie jako powikłanie popaciorkowcowego ostrego KZN· wskazują na to stwierdzane w tym typie złogi podnabłonkowe w postaci garbików

§ W SLE§ W purpura Henoch-Schonlein


V1 - 10 -

o Typ III à nie stwierdza się ani przeciwciał przeciw błonom podstawnym, ani też kompleksówimmunologicznych; w większości przypadków stwierdza się natomiast przeciwciała przeciw antygenomcytoplazmy granulocytów obojętnochłonnych – ANCA

· w immunofluorescencji nie stwierdza się złogów immunoglobulin ani komplementu

§ Zapalenie idiopatyczneo W niemal wszystkich przypadkach zapalenia idiopatycznego typu III stwierdza się w

surowicy c-ANCA (przeciwciała widoczne w immunoflorescencji w cytoplazmie,identyczne z przeciwciałami przeciwko antyproteinazie 3) lub p-ANCA (czyliprzeciwciała widoczne w immunofluorescencji wokół jądra, identyczne zprzeciwciałami przeciwko mieloperoksydazie)

§ W granulomatosis Wegeneri§ Z polyarteritis nodosa microscopica (mikroskopowa postać guzkowego zapalenia tętnic)

· Morfologiao Powiększone, blade nerki z drobnymi wybroczynami krwotocznymi à nerki „pokąsane przez pchły”o Półksiężyce

§ w przestrzeni Bowmana w 50-100% kłębuszków§ skład: proliferujące komórki listka ściennego torebki Bowmana + komórki zapalne napływowe +

włóknik)§ półksiężyce z biegiem czasu włókniejąà i uciskają pętle naczyniowe kłębuszków

o w typie I i III występuje ogniskowo martwica włóknikowata pętli naczyniowych i naciek z granulocytów; w typieII częściej stwierdza się proliferację komórek śródbłonka i mezangium

· Klinikao W typowym przebiegu zmiany w nerkach postępują i w ciągu kilku tygodni dochodzi do schyłkowej

niewydolności nerek ze znaczną oliguriąo Cechą wspólną wszystkich typów zapalenia jest hematuria, obecność wałeczków erytrocytarnych w moczu,

umiarkowany białkomocz, który niekiedy może mieć nasilenie nerczycowe, nadciśnienie i obrzęki§ W zespole Goodpasture dodatkowo krwioplucie i krwotoki płucne

· Rokowanieo lepsze w przypadkach zapalenia poinfekcyjnego i przy zajęciu mniej niż 80% kłębuszków,o gorsze u chorych z przeciwciałami przeciw błonom podstawnym

Błoniaste KZN; Nefropatia błoniasta

· Glomerulonephritis membranosa· To najczęstsza przyczyna zespołu nefrotycznego u dorosłych


V1 - 11 -

· W 85% to postać idiopatyczna błoniastego zapalenia nereko To prawdopodobnie choroba autoimmunologiczna, w której antygenem jest niedostępny w prawidłowych

warunkach antygen nerkowychà kompleksy powstają in situ

· W 15% ma charakter wtórny w przebieguo SLE, cukrzycy , zapalenia tarczycy Hashimotoo Leczenia np. RZS m.in. NSAIDs, solami złota i penicylaminąo Niektórych nowotworów złośliwych (głównie rak płuc, jelita grubego, czerniak)o Chorób zakaźnych (np. HBV, HCV, AIDS, malaria)o Nadciśnienia indukowanego ciążą, eklampsji

· To zmiana rozlana, wywołana odkładaniem się w kłębuszkach krążących kompleksów immunologicznych lubtworzeniem kompleksów in situ à Powstałe kompleksy aktywują komórki nabłonkowe i mezangialne, które uwalniająproteazy i inne czynniki uszkadzające ścianę naczyń włosowatych kłębuszków, przez którą w konsekwencji następujeucieczka białka

· Depozyty immunoglobulinowe odkładają się wzdłuż nabłonkowej strony błony podstawnej à ostatecznie dochodzi dopogrubienia błon podstawnych kłębuszków

§ Stadium I à podnabłonkowe depozyty są rozproszone wzdłuż błony podstawnej, a ponad nimidochodzi do „stopienia” wypustek nóżkowatych podocytów

§ Stadium II à depozyty są większe, ułożone regularnie, a między nimi pojawiają się wyraźne kolcebłony podstawnej

§ Stadium III à następuje łączenie się kolców błony postawnej ponad depozytami, co powodujeznaczne pogrubienie błon podstawnej i wbudowanie w nią depozytów

§ Stadium IV à następuje zmniejszenie się gęstości elektronowej wtopionych w błonę podstawnądepozytów, pojawia się szkliwienie kłębuszków

o W zależności od czasu trwania choroby grubość ścian naczyń włosowatych może być prawidłowa lubobserwuje się rozlane pogrubienie ścian naczyń włosowatych kłębuszka

· Klinikao Początek choroby jest zazwyczaj podstępny à objawia się ona bądź rozwiniętym zespołem nerczycowym,

bądź też jedynie mniej nasiloną proteinurią, albo tylko niewielkim krwinkomoczem i nadciśnieniemo Przebieg choroby może być przewlekły z utrzymującym się przez lata białkomoczem i częściową utratą

czynności nereko Możliwe są samoistne regresjeo Spontaniczne remisje i stosunkowo łagodny przebieg występują szczególnie u kobiet i u dziecio Rokowanie co do przeżycia jest w zasadzie pomyślne, ale co do możliwości wyleczenia złe

Nerczyca lipidowa albo submikroskopowe zapalenie nerek

· Nephritis lipidica, glomerulonephritis submicroscopica


V1 - 12 -

· Morfologiao nie stwierdza się zmian w kłębuszkach nerkowych i ogólnie budowie nerki, z wyjątkiem zwyrodnienia

kropelkowego komórek nabłonka kanalików bliższych· zwyrodnienie to jest wyrazem gromadzenia się lipidów w cytoplazmie wskutek reabsorpcji

nadmiernej ilości lipoprotein

o brak wypustek nóżkowatych podocytów

· Klinikao To choroba przebiegająca ze znacznym, ale najczęściej selektywnym białkomoczem, w którym:o To najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u dzieci, który na szczęście szybko i skutecznie można

wyleczyć kortykosterydami§ Najczęściej występuje u dzieci w wieku 2-6 lat

o Rokowanie jest bardzo dobre

· Nerczyca lipidowa występuje częściej:§ U dzieci, po infekcji dróg oddechowych§ U dzieci z alergiami§ Po szczepieniach§ W przebiegu chłoniaka Hodgkina§ W odpowiedzi na immunosupresanty i kortykosterydy§ U pacjentów z pewnymi haplotypami HLA, u których nerczyca lipidowa współistnieje z atopią

· Etiologia i patogeneza niejasneo Możliwe mechanizmy

§ immunologiczny (choć kompleksy immunologiczne nie odkładają się w kłębuszkach)· Uważa się że substancja cytokinopodobna wytwarzana przez pobudzone limfocyty T i

krążąca we krwi neutralizuje ładunki elektryczne błony podstanej kłębuszka, w wyniku czegodochodzi do zwiększonej przepuszczalności białek przez tę błonę

§ genetyczny· Prawdopodobna rola mutacji genu kodującego nefrynę

Błoniasto-rozplemowe KZN

· Inaczej mezangialno-włośniczkowe KZN· Glomerulonephritis membrano-prliferativa; mesangiocapillaris

· Histologicznie charakteryzuje się zmianami w błonie podstawnej, proliferacją przede wszystkim komórek mezangium inaciekiem zapalnym w kłębuszkach

· Występuje jako zapalenie pierwotne (idiopatyczne) lub wtórne, w przebiegu różnych chorób

· Wyróżnia się 3 typy tego zapaleniao Typ I

§ Występuje w ok. 2/3 przypadków§ Dochodzi tutaj do odkładania się kompleksów immunologicznych (IgG i C3) w mezangium i pod

śródbłonkiem oraz do aktywacji układu dopełniacza na drodze klasycznej i alternatywnej§ Morfologia

· Stwierdza się elektronowo gęste złogi podśródbłonkowe i mezangialne· Ponadto widoczne są wypustki komórek mezangialnych i monocytów wnikające do błony

podstanej i rozwarstwiające ją à „tory tramwajowe”§ Lepsze rokowanie niż w typie II


V1 - 13 -

o Typ II§ W ok. 1/3 przypadków§ Złogi odkładają się w błonie podstawnej kłębuszków w postaci elektronowo gęstego materiału à

choroba gęstych depozytów à znaczne pogrubienie błony podstawnej§ U większości stwierdza się krążące we krwi autoprzeciwciało zwane czynnikiem nerytycznym (C3NeF)

· Przeciwciało to stabilizuje działanie C3-konwertazy, co w efekcie ułatwia degradację C3 ipowoduje obniżenie stężenia komplementu we krwi

o Typ III§ Bardzo rzadki

· Zapalenie to jest przyczyną idiopatycznego zespołu nerczycowego

· Klinikao Zazwyczaj u młodych ludzi (< 30rż)o Klinicznie manifestuje się najczęściej zespołem nerczycowym z długotrwałym utrzymywaniem się wydolności

nereko U niektórych chorych dochodzi do powstania półksiężyców w kłębuszkach i rozwija się obraz kliniczny

glomerulonephritis rapide progressiva

Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych

· Inaczej ogniskowe segmentowe szkliwiejące kłębuszkowe zapalenie nerek· Glomerulosclerosis focalis segmentalis (FSGS)

· Charakterystykao Szkliwienie dotyczy jedynie części kłębuszków – podczas gdy inne są niezmienioneo Szkliwienie występuje jedynie w części pętli naczyniowych tego szkliwiejącego kłębuszka, czyli ma charakter

segmentowy.

· Najczęściej występuje w postaci idiopatycznej· Natomiast postać wtórna może się pojawić

§ W infekcji HIV§ U narkomanów (nefropatia heroinowa)§ W znacznej otyłości§ W anemii sierpowatej§ W chorobie Hencha-Schonleina§ W SLE§ W nefropatii IgA§ W chorobach doprowadzających do zmniejszenia liczby nefronów (nefropatia refluksowa, agenezja

jednostronna nerki)§ W niektórych postaciach dziedzicznego rodzonego zespołu nerczycowego§ W zespole Alporta

· Patogeneza niejasnao Możliwe że jest to faza zaawansowanego submikroskopowego zapalenia nerek


V1 - 14 -

· Morfologiao W typowym obrazie à podstawowa zmianą jest ogniskowe i segmentowe szkliwienie kłębuszków. Rozpoczyna

się ono najczęściej w biegunie naczyniowym kłębuszka w pobliżu tętniczki doprowadzającej à z biegiem czasudochodzi do całkowitego szkliwienia kłębuszków

o Szczególną postacią jest postać o złym rokowaniu, w której obok typowego obrazu dochodzi do ogniskowegoszkliwienia całych kłębuszków (ang. Collapsing ocal segmental glomerulosclerosis; ocal globar sclerosis) ànajczęściej u pacjentów z AIDS

· Klinikao Choroba najczęściej występuje między 25 a 35 rokiemo W postaci idiopatycznej rozpoczyna się nieselektywnym białkomoczem, a następnie przechodzi w zespół

nefrotyczny (nerczycowy) z krwinkomoczem i nadciśnieniemo Rokowanie jest poważne

Nefropatia IgA

· Inaczej nazywana chorobą Bergera

· To jedna z najczęstszych glomerulopatiio Choroba występuje najczęściej u dzieci i ludzi młodych

· To glomerulopatia w której ma miejsce odkładanie się złogów IgA w mezangium à aktywuje to dopełniacz àkonsekwencją jest uszkodzenie kłębuszka

o W nefropatii IgA dochodzi do zwiększonej syntezy IgA w błonach śluzowych układu pokarmowego ioddechowego w odpowiedzi na antygeny pochodzenia egzogennego

· Wtórne nefropatie IgA:o u chorych na celiakięo u pacjentów z chorobami wątroby

· W obrazie klinicznym u większości pacjentów występuje nawracający krwinkomocz lub krwiomocz

· Rozpoznanieo Na podstawie obrazu w mikroskopie świetlnym można tylko podejrzewać chorobę Burgerao Rozpoznanie można postawić tylko na podstawie badania immunofluorescencyjnego.

· W mezangium stwierdza się ziarniste depozyty IgA, często również frakcji C3 komplementu

· Wyróżnia się dwie postaci kliniczne nefropatii IgAo Postać częstsza występuje szczególnie u dzieci (80-90%)

§ Rozpoczyna się nagle wystąpieniem makroskopowego krwiomoczu po 1-2 dniach trwania infekcjigórnych dróg oddechowych (układu pokarmowego, moczowego)

§ Krwiomocz utrzymujący się przez kilka lub kilkanaście dni ustępuje bez leczenia (napady krwiomoczumogą się powtarzać)

o Postać druga§ Zaczyna się podstępnie, ze skąpymi objawami i bez makroskopowego krwiomoczu§ Występuje krwinkomocz, zazwyczaj selektywny białkomocz i wałeczkomocz

Ogniskowe segmentowe rozplemowe KZN

· Glomerulonephritis focalis segmentalis proliferativa

· Dominującą cechą morfologiczną w tej chorobie jest ogniskowa i ograniczona do fragmentu kłębuszka (czylisegmentowa) proliferacja komórek mezangium, często z towarzyszącą ogniskową martwicą i odkładaniem się włóknika

· Może występować jako:o Postać idiopatycznao Postać wtórna ujawniająca się wcześnie w przebiegu chorób układowych (polyarteritis nodosa, SLE, syndroma

Goodpasture, endocarditis bacterialis subacuta, purpura Schoenlein-henochi, granulomatosis Wegeneri)o Komponent innej glomerulopatii, np. nefropatii IgA

· Morfologiao Zmiany są:

§ Ogniskoweà czyli dotyczą tylko pewnego odsetku kłębuszków§ Segmentowe à czyli że lokalizują się tylko w segmencie kłębuszka, zazwyczaj na obwodzie zrazików

o Zmiany polegają na proliferacji komórek mezangium i śródbłonka oraz przybytku macierzy mezangialnejo W części przypadków martwica albo zrosty pętli włośniczek z torebką Bowmana


V1 - 15 -

Przewlekłe KZN

· To postać zejściowa szeregu innych glomerulopatii doprowadzających do tego stanu z różną częstotliwością· W kolejności zależnej od częstości progresji do glomerulonephritis chronica

o Glomerulonephritis rapide progressiva (ok. 90%)o Glomerulosclerosis focalis segmentalis (60-80%)o Blomerulonephritis membrano-peoliferativa (50%)o Glomerulonephritis membranowa (50%)o Napropathia Iga (30-50%)o Glomerulonaphritis diffusa proliferativa acuta poststreptococcica (1%)

· Morfologiao Makroskopowo nerki są symetrycznie zmniejszone, o drobnoziarnistej powierzchni. Na przekroju stwierdza się

ścieczenie kory i wzrost ilości tkanki tłuszczowej okołomiedniczkowejo Obraz mikroskopowy kłębuszków nerkowych zależy od fazy choroby. We wczesnym okresie w części

kłębuszków można jeszcze stwierdzić cechy pierwotnej glomerulopatii. Kłębuszki ulegają jednak szkliwieniu iprzekształcają się w bezkomórkowe eozynochłonne masy. Ponadto występuje szkliwienie ścian tętniczek itętnic. Kanaliki nerkowe wykazują cechy zaniku, w podścielisku stwierdza się zwłóknienie i nacieki limfocytarne.

· Klinikao Przebieg choroby jest powolny i progresywny, doprowadzając do śmierci z powodu mocznicyo Wśród objawów klinicznych występują: utrata apetytu, chudnięcie, wymioty, anemia, czasem nadciśnienie i

objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego i mózguo Jedynym ratunkiem dla chorych jest długotrwała dializa lub transplantacja nerek

Glomerulopatie wrodzone i dziedziczne

Zespół Alporta

· To uwarunkowana dziedzicznie glomerulopatia wywołana zaburzeniem syntezy kolagenu typu IV, który jest składnikiembłon podstawnych kłębuszków

· W zespole tym oprócz zmian w nerkach stwierdza się różnego stopnia upośledzenie słuchu i zmiany w oku (m.in.zwichnięcie soczewki, dystrofia rogówki)

· Najważniejszym objawem klinicznym jest krwinkomocz z epizodami krwiomoczu. W moczu stwierdza się ponadto wałeczkierytrocytarne i białkomocz. Niekiedy może rozwinąć się zespół nerczycowy. U niektórych chorych też nadciśnienietętnicze

· Objawy choroby pojawiają się najczęściej w wieku 5-20 lat, a po kilkunastu lub kilkudziesięciu latach rozwija sięschyłkowa niewydolność nerek

Krwinkomocz rodzinny

· Zwany też krwinkomoczem łagodnym· To choroba dziedziczona AD, rzadziej recesywny· W obrazie klinicznym stwierdza się stały lub nawracający krwinkomocz i niekiedy niewielki białkomocz

· W chorobie tej dochodzi do rozlanego ścieńczenia błon podstawnych kłębuszków, stąd nazwa: „choroba cienkich błonpostawnych”

· U chorych z krwinkomoczem rodzinnym, w przeciwieństwie do zespołu Alporta, można stwierdzić immunohistochemicznieobecność łańcucha α5 kolagenu typu IV w skórze

Wrodzony zespół nerczycowy

· Tutaj białkomocz pojawia się już w życiu płodowym· Zespół ten występuje w postaci wrodzonego zespołu nerczycowego typu fińskiego lub w postaci wrodzonego rozlanego

szkliwienia mezangium


V1 - 16 -

Glomerulopatie wtórne

Nefropatia cukrzycowa

· Klinicznie manifestuje się trzema zespołami zmian związanymi z postępującym uszkodzeniem kłębuszków:· białkomoczem,· zespołem nerczycowym· przewlekłą niewydolnością nerek

· Glomerulosclerosis intercapillaris nodularis à zespół Kimmelstiela-Wilsonao Zespół zmian w przebiegu cukrzycy w skład którego wchodzą:

§ białkomocz§ nadciśnienie§ stwardnienie międzywłośniczkowe kłębuszków

· Zmiany w nerkach są drugą po zawale przyczyną śmierci u chorych na cukrzycęo W przypadku DM2 schyłkowa niewydolność nerek pojawia się rzadziej niż w DM1

· Patogenezao Związana jest z uogólnioną mikroangiopatią.o Zmiany w kłębuszkach nerkowych są najprawdopodobniej wynikiem:

§ defektów metabolicznych (hipoinsulinemia, hiperglikemia)· Hiperglikemia, a także metabolity glukozy (sorbitol) mogą oddziaływać toksycznie na

komórki śródbłonka i mezangium kłębuszków· Innym mechanizmem uszkadzającym kłębuszki może być tworzenie glikozylowanych białek

na drodze nieenzymatycznej

§ zmian hemodynamicznych (zwiększona filtracja kłębuszkowa, wzrost ciśnienia krwi we włośniczkachkłębuszków) związanych z przerostem kłębuszków

o w następstwie hiperfiltracji kłębuszkowej związanej ze wzrostem ciśnienia w naczyniach kłębuszka i jegoprzerostem dochodzi do przechodzenia białek osocza do mezangium, w wyniku czego następuje rozplemkomórek mezangium i przybytek macierzy à kłębuszek ulega przerostowi, a pętle naczyniowe na skutekrozrostu mezangium ulegają zaciskaniu i następnie szkliwieniu

· Morfologiao Wyróżnia się trzy rodzaje zmian:

· Zmiany w kłębuszkach nerkowych (glomerulopatia)§ Pogrubienie błon podstawnych§ Rozlane stwardnienie międzywłośniczkowe (glomerulosclerosis

intercapillaris diffusa)§ Guzkowe stwardnienie międzywłośniczkowe (glomerulosclerisis

intercapillaris nodularis)o To cecha diagnostyczna w cukrzycy

· Zmiany naczyniowe głównie w postaci stwardnienia tętniczek (arteriolosclerosis)· Zapalenie odmiedniczkowe nerek (pyelonephritis) z martwicą brodawek nerkowych

(necrosis papillarum)

· Klinikao Przebieg nefropatii cukrzycowej wg Mogensena dzieli się na 5 okresów:

§ I – hiperfiltracja§ II – pogrubienie błon podstawnych§ III – pojawianie się mikroalbuminurii

o Wydalanie z moczem 30-300 mg/dobę albumin§ IV – białkomocz

o Gdy wydalenie białka > 500 mg/dobęo Pojawia się on zwykle po kilkunastu latach od wystąpienia choroby i na kilka lat

wyprzedza objawy schyłkowej niewydolności nerek§ V – schyłkowa niewydolność nerek


V1 - 17 -

CC hh oo rr oo bb yy cc ee ww ee kk nnee rr kk oo ww yy cc hh ii tt kk aa nn kk ii śś rr óó dd mm iiąążż ss zz oo ww ee jj

· U pacjentów z tymi chorobami występują objawy uszkodzenia funkcji cewek nerkowych pod postacią nadmiernej utratysodu, trudności w zagęszczaniu moczu oraz kwasicy metabolicznej

· W tej grupie na szczególną uwagę zasługuje martwica cewek nerkowych (jedna z najczęstszych przyczyn ONN)

Ostra martwica cewek nerkowych· Necrosis tubulorum acuta

· To zmiana odwracalna, w której na skutek znacznego uszkodzenia nabłonka cewek dochodzi do ostrej niewydolnościcewek, prowadząc do ostrej mocznicy.

· Spowodowana jest ona chorobami, w których wiodącą rolę odgrywa ostre niedokrwienie nerek, a uszkodzenie cewekjest:

o procesem wtórnym (tzw. niedokrwienna ostre martwica cewek) à głównie uszkodzenie cewek bliższych§ to te stany chorobowe które powodują przednerkową ONN§ przetoczenie niezgodnej grupowo krwi§ inne stany prowadzące do hemolizy, w wyniku której dochodzi do hemoglobinurii§ zespół zmiażdżenia powodujący myoglobinurię

o lub pierwotnym ostrym uszkodzeniem cewek przez różnorodne toksyny, co jest przyczyną spadku ukrwienia iprzesączania kłębuszkowego (tzw. nefrotoksyczna ostra martwica cewek) à tutaj uszkodzenie cewek bliższych idalszych

§ niektóre leki (np. gentamycyna, kanamycyna, neomycyna, cyklosporyna A)§ kontrasty radiologiczne§ metale ciężkie§ rozpuszczalniki organiczne§ grzyby trujące§ pestycydy

· Do najważniejszych zaburzeń w ostrej martwicy cewek nerkowych należą:o Uszkodzenie i dysfunkcja nabłonka cewek

§ Spowodowana działaniem toksycznym lub niedokrwieniemo Uporczywe i ciężkie zaburzenia w przepływie krwi przez nerki (tzw. nefropatia wazomotoryczna)

§ Niedokrwienie nerek jest przyczyn spadku filtracji kłębuszkowej à dochodzi do skurczu tętniczkidoprowadzającej i rozkurczu odprowadzającej

o Wzrost przepuszczalności cewek dla moczu pierwotnegoo Zaczopowanie światła cewek (np. wałeczkami, martwiczymi komórkami)o Obrzęk tkanki śródmiąższowej

· Morfologiao Nerki blade, trochę powiększoneo Na przekroju kora szeroka i blada, zaś rdzeń przekrwionyo Mikroskopowo kłębuszki naczynia nie wykazują zmian uchwytnych w mikroskopowe świetlnym. Widoczne są

natomiast następujące zmiany w cewkach i podścielisku§ Martwica i apoptoza pojedynczych komórek nabłonkowych (martwica „subtelna”) z odkryciem błon

podstawnych§ Wałeczki w świetle cewek

· Kwasochłonne-szkliste· Ziarniste

§ Obrzęk z niewielkim odczynem zapalnym w tkance śródmiąższowej§ Leukocyty w świetle rozszerzonych naczyń zewnętrznej części rdzenia nerki§ Cechy regeneracji nabłonka

· W fazie zdrowienia pojawia się niski nabłonek z hiperchromatycznymi jądrami komórkowymi ifigurami podziałów mitotycznych

· Klinikao W przebiegu ostrej niewydolności nerek wyróżnia się 4 okresy:

§ Wstępny· Od kilku do 36 godzin· Nieznaczna oliguria i podwyższenie poziomu azotu pozabiałkowego

§ Oligurii (lub anurii)· Objawy ostrej mocznicy

§ Poliurii· Regeneracja kanalików nerkowych wiąże się ze zwiększoną diurezą, która może osiągać 3

l/dobę· Nadmierna utrata wody i elektrolitów jest przyczyną odwodnienia, hipokalemii i hiponatremii· Szczególna podatność na infekcje· Zazwyczaj trwa kilka dni, po czym stan chorego się poprawia i przechodzi w stan zdrowienia

§ Zdrowienia


V1 - 18 -

o Najlepsze rokowanie mają chorzy z uszkodzeniem toksycznym nerek, u których od oczątku występowałapoliuria, bez fazy oligurii

o Najczęstszymi przyczynami śmierci jest posocznica i ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa

Śródmiąższowe zapalenie nerek· Nephritis interstitialis· Cechą wspólną w tej grupie chorób są pierwotne zmiany zapalne w cewkach nerkowych i tkance śródmiąższowej

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

· Pyelonephritis· To choroba, w której zmiany zapalne wspólnie obejmują miedniczkę nerkową, kielichy, cewki i podścielisko nerki.· Występują w postaci ostrej (zwykle wywołanej zakażeniem bakteryjnym) oraz przewlekłej (o bardziej złożonej

patogenezie)

· Najczęstszymi czynnikami biologicznymi wywołującymi infekcje dróg moczowych są bakterie (Escherichia coli, Proteus,Klebsiella), a znacznie rzadziej wirusy, grzyby i pasożyty.

o Najważniejszym źródłem bakterii prowadzącym do tych zakażeń jest przewód pokarmowy, a w dalszejkolejności zewnętrzne narządy płcioweà w obu przypadkach mamy do czynienia z infekcją wstępującą

o Najczęstszą przyczyną odmiedniczkowego zapalenia nerek jest infekcja wstępująca:§ Kolonizacja bakteriami uropatogennymi okolicy cewki moczowej à pasaż bakterii przez cewkę

moczową à osiedlanie się i rozmnażanie bakterii w pęcherzu moczowym à wsteczny odpływpęcherzowo-moczowodowy à wsteczny odpływ wewnątrznerkowy à odmiedniczkowe zapalenienerek

o Przedostawanie się bakterii do pęcherza moczowego jest łatwiejsze u kobiet z powodu jej niewielkiej długości ibraku czynników antybakteryjnych, które zawiera wydzielina gruczołu krokowego u mężczyzn

· Do zakażenia usposabiają:o wszelkie utrudnienia w odpływie moczu

§ Powiększenie gruczołu krokowego§ Kamica moczowa§ Wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowego§ Uchyłki pęcherza§ Zaburzenia neurologiczne, w których dochodzi do upośledzenia wypróżniania pęcherza§ Wady wrodzone dróg moczowych

o Ponadto§ Cukrzyca§ Przewlekłe nefropatie§ Wewnątrznerkowe blizny (zejście przebytych chorób nerek)§ Zapalenia niebakteryjne pęcherza moczowego§ Leczenie immunosupresyjne§ Wrodzone i nabyte zespoły upośledzonej odporności§ Ciąża (z powodu zmniejszenia napięcia mięśniówki układu kielichowo-miedniczkowego,

moczowodów i pęcherza moczowego)

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

· To zapalenie bakteryjne ropne wstępujące lub zstępujące

· Fizjologicznym czynnikiem usposabiającym do zapaleń wstępujących układu moczowego jest ciąża.

o Bakteriurię bezobjawową stwierdza się u ok. 4-6% ciężarnych, a wśród nich, jeżeli nie są leczone, u ok. 20-40%dochodzi do rozwoju ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, najczęściej w II i III trymestrze ciąży. Stanten zwiększa ryzyko wystąpienia nadciśnienia indukowanego ciążą i jest przyczyną zwiększonej śmiertelnościokołoporodowej noworodków

· Duże ryzyko stanowią cewniki założone na stałe

· Morfologiao Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jest zapaleniem ropnym, zwykle obustronnym (jednostronne zapalenie

jest związane najczęściej z zatkaniem drogi odpływu moczu).


V1 - 19 -

o Makroskopowo nerki są powiększone, na przekroju i na powierzchni pod torebką stwierdza się drobne,okrągławe, rozsiane żółte ropnie à zmiany te występują ogniskowo, a duże obszary nerki pozostająniezmienione

o W ciężkich przypadkach mogą wystąpić trzy poważne powikłania:

§ Martwica brodawek nerkowych (necrosis papillarum)· Powikłanie to występuje najczęściej u osób starszych chorych na cukrzycę, u których doszło

do ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek w związku z utrudnieniem odpływu moczu· W obrazie histologicznym widoczna jest martwica skrzepowa

§ Roponercze (pyonephros; pyonephrosis)· To zmiana w której treść ropna wypełnia światło kielichów, miedniczki i przynajmniej

częściowo moczowodu· Do roponercza dochodzi przy zupełnym zamknięciu odpływu moczu i ropy, zwłaszcza w

górnym odcinku układu moczowego

§ Ropień okołonerkowy (abscessus perirenalis)· Powstaje gdy ropny proces zapalny rozprzestrzeni się przez torebkę nerki do tkanek

okołonerkowych

· Klinikao Początek choroby jest nagły, z gorączką, bólami okolicy lędźwiowej i często z objawami dyzurycznymi. W

moczu występują liczne leukocyty (pyuria), wałeczki leukocytowe (świadczące o zajęciu procesem zapalnymkanalików nerkowych), znamienna bakteriuria.

§ Powyższe objawy trwają zazwyczaj kilka dni, a po zastosowaniu odpowiedniej antybiotykoterapiinajczęściej uzyskuje się pełne wyleczenie

o W przypadku powikłanego ostrego zapalenia odmiedniczkowego może dojść do ONN i wstrząsu septycznego

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

· Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek jest przewlekłą chorobą dotyczącą cewek i tkanki śródmiąższowej(przewlekłą nefropatią cewkowo-śródmiąższową) z tworzeniem asymetrycznych blizn miąższu nerki leżących ponadzdeformowanymi kielichami z towarzyszącym zniekształceniem miedniczki.

· Rozwój tej choroby zapoczątkowany jest przez infekcję, ale dalszy jej przebieg nie wymaga obecności bakterii wnerkach

· Morfologiao w nerkach stwierdza się nieregularne, niesymetryczne blizny, zaciągające powierzchnię nerki i biegnące od

kory aż do kielichówo kielichy są znacznie poszerzone i zniekształcone (a z nimi również miedniczka)

o Zniekształcenie kielichów z jednoczesnym bliznowaceniem miąższu nerki znajdującego się nad nimi jest cechącharakterystyczną peylonephritis chronica i nefropatii poanalgetycznej.

o W obrazie mikroskopowym stwierdza się zmiany głównie w obrębie cewek i tkanki śródmiąższowej.§ Cewki, o poszerzonych światłach i spłaszczonym nabłonku, zawierają białkową różową substancję

(wałeczki szkliste), która nadaje nerce obraz tarczycopodobny (thyreoidisatio).§ W podścielisku kory i rdzenia pojawia się włóknienie

· Włóknienie wokół kłębuszków nerkowych (fibrosis periglomerularis).

· Wyróżnia się dwie postacie w zależności od patomechanizmu:o Niedrożnościową (obturacyjną)

§ Na skutek utrudnionego odpływu moczu,§ wzrasta ciśnienie w miedniczce i kielichach à niemal wszystkie kielichy poszerzone i zniekształconeà§ prowadzi to do infekcji niemal wszystkich brodawek, a w konsekwencji do powstania w nich zmian

bliznowatych i ścieczenia znajdującego się nad nimi miąższu nerek è è powstaje obraz wodonercza(hydronephrosis)

o Refluksową§ Związana z wstecznym odpływem pęcherzowo-moczowodowym (nefropatia refluksowa) na który

nakłada się infekcja (szczególnie często u dzieci)§ à w konsekwencji dochodzi do wewnątrznerkowego odpływu wstecznego, à tutaj blizny miąższu i

zniekształcenia kielichów występują tylko na biegunach nerek, gdyż dotyczą tzw. brodawekrefluksowych.

· Klinikao Początek choroby na ogół jest powolny i skryty, niekiedy jednak pojawiają się ostre objawy związane z

epizodem nawrotowego ostrego odmiedniczkowego zapalenia.


V1 - 20 -

o Szczególnie nefropatia refluksowa przebiega skrycie i choroba bywa rozpoznawana w momencie dalekoposuniętych zmian i nadciśnienia. à właśnie to schorzenie jest częstą przyczyną nadciśnienia u dzieci

o Upośledzenie funkcji cewek nerkowych związane z osłabionym zagęszczaniem moczu jest przyczyną poliurii inykturii.

o U niektórych chorych wskutek rozległego włóknieni i związanego z nim ubytku miąższu nerek, rozwija się wtórnie(jako zmiana adaptacyjna) gomerulosclerosis focalis segmentalis i występuje znaczna proteinuria

o Przypadki niepowikłanego przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek charakteryzują się powolnym,wieloletnim przebiegiem bez cech niewyrównanej niewydolności nerek.

· Pyelonephritis xanthogranulomatosao To rzadka odmiana odmiedniczkowego zapalenia nereko W tej odmianie w nacieku zapalnym pojawia się dodatkowo duża liczba makrofagów obładowanych lipidami i

pojedyncze komórki olbrzymie.o Nagromadzenie tych komórek może być tak duże, ze makroskopowo stwierdza się obecność żółtawych

guzów, które wymagają różnicowania z rakiem.

Ostre (alergiczne) polekowe zapalenie śródmiąższowe nerek

· Nephrits interstitialis acuta (allergica) post medicamentosa· Jest wywołane różnymi lekami, które na drodze immunogennej powodują odczyn zapalny, głównie w podścielisku nerki

· Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek mogą wywołać:o Sulfonamidyo Syntetyczne penicyliny (ampicillina, meticillina)o Cefalosporynyo Riazydyo Cymetydynao NSAIDs

· Patogenezao Prawdopodobnie leki wywołujące śródmiąższowe zapalenie nerek stają się immunogenne po związaniu z bliżej

nieokreślonymi białkami komórek cewek nerkowych wywołując reakcję immunologiczną (nadwrażliwość typuIV i/lub związaną z IgE) skierowaną przeciw tym komórkom

o Zapalenie ma charakter odczynu alergicznego, o czym świadczą następujące cechy§ Brak zależności intensywności zmian od dawki leku§ Wysypka skórna i eozynofilia§ Nawrót nadwrażliwości po ponownej dawce leku wywołującego reakcję krzyżową (np. odczyn

nadwrażliwości po podaniu cefalosporyny choremu, u którego uprzednio wystąpiło zapalenieśródmiąższowe po penicylinie

§ Dodatnie odczyny skórne świadczące o nadwrażliwości opóźnionej

· Morfologiao W podścielisku nerki stwierdza się obrzęk i odczyn zapalny złożony z limfocytów i makrofagów z różną domieszką

eozynofilów.o W cewkach nerkowych występują cechy martwicy i regeneracji o różnym stopniu nasilenia oraz ogniskowe

nacieki z leukocytów.o Kłębuszki zmian nie wykazują, poza przypadkami, w których do zapalenia doszło po podaniu NSAIDs (wówczas

może pojawić się zespół nerczycowy w następstwie rozwinięcia się submikroskopowego zapalenia nerek lubnawet błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek)

· Klinikao Choroba rozpoczyna się po upływie ok. 2 tygodni od ekspozycji na lek – gorączka, eozynofilią u części chorych

wysypką i zmianami ze strony nerek hematurią, niewielką proteinurią i leukocyturią z obecnością eozynofilów.o U połowy pacjentów występują cechy ONN w postaci oligurii, podwyższonego poziomu kreatyniny i azotu

pozabiałkowego we krwi

· Rokowanie jest dobre. U większości chorych zmiany zupełnie ustępują po odstawieniu leku wywołującego zapalenie.

Nefropatia poanalgetyczna

· To przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane przedawkowaniem leków przeciwbólowych, które możedoprowadzić do PNN

· W powstawaniu nefropatii znaczenie ma przede wszystkim fenacetyna, ale także jej metabolit – acetaminofen oraz kwasacetylosalicylowy i inne NSAIDs à o wystąpieniu zmian w nerkach decyduje dawka sumaryczna leków, która u chorychz tą nefropatią wynosi 2-3 kg w okresie 3 lat, w przeliczeniu na fenacetynę lub kwas acetylosalicylowy


V1 - 21 -

· Zmiany morfologiczne nerek

o Zmiany w nerkach obejmują przede wszystkim martwicę brodawek nerkowych a następnie wtórne uszkodzeniecewek i zapalenie tkanki śródmiąższowej.

o Cechą charakterystyczną martwicy brodawek nerkowych jest w przeciwieństwie do cukrzycy różny stopieńzaawansowania martwicy w poszczególnych brodawkach

o Zmianą charakterystyczną jest homogenie pogrubienie błony podstawnej drobnych naczyń w brodawkachoraz pod nabłonkiem urotelialnym całego układu moczowego (tzw. mikroangiopatia analgetyczna)

o Martwica brodawek nerkowych występuje także w cukrzycy, w zaburzeniach drożności układu moczowego,niedokrwistości sierpowatokrwinkowej oraz ogniskowo w gruźlicy. Wapnienie dystroficzne martwiczozmienionych brodawek występuje rzadko w gruźlicy i niedokrwistości, a często w nefropatii poanalgetycznej iobturacyjnej

· Leki przeciwbólowe osiągają wysokie stężenie w części rdzennej nerki.

· Martwica brodawek nerkowych może być spowodowana z jednej strony toksycznym działaniem leków (głównieacetaminofenu), z drugiej zaś niedokrwieniem brodawek ułatwionym prze działanie kwasu acetylosalicylowego (hamujesyntezę prostaglandyn, które maja działanie rozszerzające naczynia)

· Klinika

o Skryty przebiego Pierwszy objaw to upośledzenie zagęszczania moczu i w następstwie częste nocne oddawanie moczu

(nocturia)o Częstymi objawami klinicznymi są bóle głowy, dolegliwości ze stron przewodu pokarmowego, nadciśnienie i

niedokrwistość spowodowana także uszkodzeniem erytropoezy przez metabolity fenacetynyo Przy oddzielaniu się martwiczo zmienionych brodawek à objawy kolki nerkowej, hematuriao Odstawienie leków przynosi poprawę, w przeciwnym wypadku może dojść do schyłkowej niewydolności nerek

o Zwiększone ryzyko rozwoju raka brodawczakowatego z nabłonka przejściowego miedniczki

Inne choroby cewek nerkowych i tkanki śródmiąższowej

Nefropatia moczanowa

· Nefropatia moczanowa istnieje w trzech postaciacho Nefropatia moczanowa ostrao Nefropatia moczanowa przewlekłao Kamica moczanowa

· Nefropatia moczanowa ostrao Występuje szczególnie u chorych intensywnie leczonych cytostatykami z powodu białaczek i chłoniaków

złośliwych à w wyniku działania tych leków dochodzi do rozpadu dużej liczby jąder komórkowych, z których nadrodze przemian (DNA do puryn) powstaje kwas moczowy (końcowy produkt przemiany puryn),wytrącających się w postaci kryształów w kanalikach, a w szczególności w cewkach zbiorczych, w których jestniskie pH

o Morfologia

· Kryształy kwasu moczowego są dobrze widoczne w preparatach mrożonych· W następstwie, z powodu zamknięcia odpływu moczu, dochodzi do ostrej niewydolności nerek.· Nadmiar kwasu moczowego ze zniszczonych jąder erytroblastów u noworodków może być przyczyną

wytrącania się w cewkach zbiorczych w piramidach nerek złogów kwasu moczowego i moczanów,które są widoczne jako nieprzejrzyste, żółtawe pasma à nazwano je „zawałami z kwasu moczowego(infarctus acidi urici) à nie są to oczywiście zawały, nie wywołują odczynu w tkance i zostająwydalone bez uszkodzenia nerek

· Nefropatia moczanowa przewlekłao Występuje w przebiegu dny moczanowej (diathesis urica)o W następstwie przewlekłej hiperurykemii w chorobie tej dochodzi do odkładania się kryształów moczanu

sodowego zarówno świetle cewek dystalnych i przewodów zbiorczych, jak i w tkance śródmiąższowej

o Choroba ma przebieg przewlekły i postępuje powoli.· Wyraźne upośledzenie funkcji nerek występuje u mniej niż połowy pacjentów.· Niewydolność nerek jest przyczyną około 10% zgonów chorych na dnę.

o Stosunkowo często u tych chorych rozwija się nadciśnienieo Morfologia


V1 - 22 -

· Ogniskowe nagromadzenie się kryształów (w kształcie igieł), wywołuje odczyn z histiocytów i komórekolbrzymich typu około ciał obcych (guzek dnawy – tophus uricus).

· Odkładanie się kryształów w świetle cewek blokuje odpływ moczu i w następstwie doprowadza dobliznowatego zaniku kory nerki

· Kamica moczanowao Kamienie z kwasu moczowego spotykane są u ok. 40% chorych z wtórną ostrą hiperurikemią i u ok. 20% chorych

z przewlekłą dną moczanową

Wapnica nerek

· Nadmiar wapnia we krwi może być przyczyną powstawania kamieni wapniowych i odkładania się wapnia w nerkacho Nadmiar wapnia we krwi może być spowodowany

§ Zwiększoną resorpcją wapnia z kości· Nadczynność przytarczyc· Szpiczak mnogi· Przerzuty nowotworów złośliwych do kości

§ Zwiększoną absorpcją wapnia z przewodu pokarmowego· Przedawkowanie witaminy D· Sarkoidoza

· Morfologiao W obrazie histologicznym widać złogi wapnia w mitochondriach i cytoplazmie komórek nabłonka cewek i w

błonach podstawnych.o Zwapniałe resztki rozpadłych komórek mogą blokować odpływ moczu, doprowadzając do zaniku nefronów z

włóknieniem tkanki śródmiąższowej i naciekami limfocytarnymi.o Odzwierciedleniem tych zmian są makroskopowo widoczne blizny wśród niezmienionego miąższu nerki.o Złogi wapnia obserwuje się też w tkance śródmiąższowej, torebkach Bowmana i w ścianie tętnic. Te zmiany

usposabiają do kamicy wtórnego odmiedniczkowego zapalenia nerek

· W obrazie klinicznym początkowo występuje upośledzone zagęszczenie moczu. W miarę upływu czasu powoli rozwija sięprzewlekła niewydolność nerek

Zmiany w nerkach w przebiegu szpiczaka mnogiego

· W szpiczaku mnogim spotykamy w nerkach trzy rodzaje zmian:

o 1- Nefropatię cewkowo-śródmiąższową· Występuje najczęściej· Zmiany cewkowo-śródmiąższowe noszą nazwę nefropatii wałeczkowej łańcuchów lekkich,

ponieważ zmiany w nerkach spowodowane są białkomoczem wywołanym białkiem Bence-Jonesa (łańcuchy lekkie immunoglobulin à czyli przeciwciał produkowanych przezszpiczaka)

· Białko to w moczu wiąże się z białkiem Tamma-Horsfalla à ułatwia to precypitacjępowstałych kompleksów w kwaśnym środowisku cewek dystalnych i zbiorczych àuszkodzenie komórek nabłonka cewek

o Nabłonek cewek ulega martwicy, a w otaczającycm podścielisku widoczny jestnieswoisty przewlekły naciek zapalny i niekiedy złogi wapnia.

o W zmianach przewlekłych dochodzi do włóknienia w podścielisku i zaniku cewek

· Klinikao U chorych z tym typem nefropatii mogą wystąpić objawy przewlekłej (częściej) lub

ostrej niewydolności nerek.o U większości chorych z szpiczakiem mnogim występuje białkomocz, ale jeżeli jest to

albuminuria to należy podejrzewać wtórną skrobiawicę lub glomerulopatięłańcuchów lekkich

o 2- Glomerulopatię łańcuchów lekkich· Charakteryzuje się odkładaniem w kłębuszkach łańcuchów lekkich immunoglobulin (w

postaci niewłóknikowej).· W obrazie histologicznym widać PAS-dodatnie guzkowe złogi w mezangium.· U chorych z tym typem glomerulopatii występuje proteinuria, nadciśnienie oraz narastająca

azotemia.

o 3- Skrobiawicę· Pojawia się u około 5-20% chorych ze szpiczakiem mnogim.


V1 - 23 -

CC hh oo rr oo bb yy ww yyww oo łłaa nn ee zz mm ii aa nn aa mm ii nn aa cc zz yyńń kk rr ww ii oo nn oo śśnn yy cc hh

Zwężenie tętnicy nerkowej

· Stenosis arteriae renalis

· Jednostronne zwężenie tętnicy nerkowej rzadko jest przyczyną nadciśnienia, a pacjenci mają dużą szansę nachirurgiczne wyleczenie

o Nerkę ze znacznym upośledzonym dopływem krwi tętniczej określa się jako nerkę Goldblatta

· Dwie główne przyczyny zwężenia:o Miażdżyca (70-90%)

§ dotyczy najczęściej starszych mężczyzn i chorych z cukrzycą§ lokalizuje się najczęściej w okolicy odejścia tętnicy nerkowej od aorty i w 1/3 jej części proksymalnej

o Dysplazja włóknisto-mięśniowa§ Głównie młode kobiety 30-40 lat§ Polega na rozroście tkanki łącznej włóknistej lub tkanki włóknisto-mięśniowej i może dotyczyć błony

wewnętrznej, środkowej (najczęściej) i przydanki§ Zmiany występują głównie w części środkowej i dystalnej tętnicy nerkowej

· Zmiany naczyniowe wywołane nadciśnieniem (arteriolosclerosis) są paradoksalnie bardziej nasilone w drugiej nerce bezzwężonej tętnicy nerkowej

· Mechanizm nadciśnienia naczyniowo-nerkowego wiąże się z rozrostem aparatu przykłebuszkowego i polega nastymulacji układu RAA przez niedokrwioną nerkę. Po przywróceniu nerce prawidłowego ukrwienia obniża się poziomreniny w surowicy i ciśnienie krwi

· Klinikao Objawami sugerującymi zwężenie tętnicy nerkowej jest szmer naczyniowy, dość nagły początek nadciśnienia i

jego oporność na leczenie hipotensyjne, a także podwyższony poziom reniny

Zawały nerek

· Infarctus renum· Większość zawałów nerek spowodowana jest zatorami rozgałęzień tętnicy nerkowej.

o Źródłem materiału zatorowego są oderwane zakrzepy z lewej połowy serca (zawał mięśnia sercowego,migotanie przedsionków), w mniejszym stopniu zakrzepy przyścienne aorty i tętniaków aorty oraz zakrzepyzastawek serca w przebiegu endocarditis bacterialis

· W nerce typowo występują zawały blade (niedokrwienne), z powodu zamknięcia tzw. końcowych naczyń tętniczych àmają one kształt stożka z podstawą zwróconą ku powierzchni nerki i szczytem ku wnęce

· Znaczne rzadziej spotykane s zawały krwotoczne nerki, które są spowodowane zakrzepicą żyły nerkowej

· Zawały nerek mogą powodować nagły ból i krwiomocz, ale wiele z nich nie powoduje objawów klinicznych

Łagodne stwardnienie nerek

· Nephrosclerosis benigna

· To zmiany polegające na szkliwieniu ścian i zwężeniu światła tętnic małego kalibru i tętniczek nerek, w wyniku czegodochodzi do zmian niedokrwiennych miąższu nerek

· Często występuje w nadciśnieniu tętniczym, ale może występować bez niego· Zmiany naczyniowe powstają w wyniku odkładania się substancji szklistej w tętniczkach m.in. wskutek przechodzenia

białek osocza przez uszkodzony śródbłonek oraz pogrubienia błony wewnętrznej i środkowej tętnic spowodowanegozaburzeniami hemodynamicznymi i/lub zmianami o podłożu genetycznym

· Mikroskopowo stwierdza sięo Zwężenie światła tętniczek i tętnic małego kalibru wskutek pogrubienia i szkliwienia ich ścian (arteriolosclerosis

hyalinisans)o Zwężenie światła tętnic międzypłatowych i łukowatych spowodowane przerostem błony środkowej,

zdwojeniem błony elastycznej wewnętrznej i rozrostem miofibroblastów w błonie wewnętrznej (hyperplasiafibroelastica)

o Ogniskowy zanik cewek i włóknienie śródmiąższowe wskutek niedokrwieniao Różne zmiany w kłębuszkach nerkowych


V1 - 24 -

Złośliwe stwardnienie nerek

· Nephrosclerosis maligna· To zmiany w nerkach spowodowane nadciśnieniem złośliwym

· Na pełnoobjawowy obraz kliniczny nadciśnienia złośliwego składają się:· Ciśnienie rozkurczowe wyższe niż 130 mmHg· Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego z retinopatią· Encefalopatia· Zaburzenia funkcji nerek i układu sercowo-naczyniowego

· Skutki wysokiego nadciśnienia tętniczego w naczyniach tętniczych całego organizmu określa się terminem złośliwegostwardnienia tętnic (arteriosclerosis maligna), a w odniesieniu do nerek złośliwego stwardnienia nerek (nephrosclerosismaligna)

· W nadciśnieniu złośliwym zanik nerek jest niewielki ze względu na szybki postęp choroby. Cechą przemawiającą zazłośliwym stwardnieniem nerek jest obecność drobnych rozsianych wybroczyn krwotocznych na powierzchni nerek, któredają obraz „nerki pokąsanej przez pchły”

· Mikroskopowo stwierdza się szereg zmian występujących w łagodnym stwardnieniu nerek, a poza tym:o W tętniczkach nerek martwicę włóknikowatą ścianyà arteriolitis necroticanso W tętnicach miedzypłacikowych i tętniczkach pogrubienie błony wewnętrznej wskutek rozrostu mięśni gładkich

i włókien kolagenowych à arteriolitis hyperplasticao W części kłębuszków nerkowych martwicę, i wykrzepianie wewnątrzwłośniczkoweà glomerulitis necroticanso Cechy zaniku z niedokrwienia miąższu nerki i zawały w korze

· Klinikao Częstymi i wczesnymi objawami są: bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia.o W tzw. przełomach nadciśnieniowych wystąpić mogą epizody utraty przytomności i napady drgawek.o W początkowym okresie nadciśnienia złośliwego stwierdza się białkomocz lub nawet krwiomocz, ale następnie

pojawiają się objawy większych zaburzeń funkcji nerek, aż do mocznicy włącznie

Rozlana martwica kory nerek

· Necrosis diffusa corticis renum· Powstaje w wyniku niedokrwienia wynikającego ze współdziałania trzech mechanizmów

o Skurczu naczyń tętniczycho Aktywacji układu krzepnięciao upośledzonej fibrynolizy

· Przyczynyo Związane z ciążą à najczęściej

§ Poronienie septyczne§ Przedwczesne odklejenie się łożyska,§ Łożysko przodujące§ Stan przedrzucawkowy§ Krwotoki okołoporodowe

o Zmiany występujące u małych dzieci§ Wstrząs w okresie okołoporodowym§ Ostre odwodnienie§ Ostre zakażenia i zatrucia

o Różne schorzenia występujące u dorosłych§ Wstrząs (zwłaszcza septyczny)§ DIC§ OZT§ Nadciśnienie złośliwe

· Rokowanie w symetrycznej rozlanej martwicy kory nerek jest złe z powodu szybko narastającej mocznicy, która prowadzido śmierci

· Zdecydowanie lepsze rokowanie jest w przypadku zmian martwiczych ogniskowych


V1 - 25 -

Mikroangiopatia zakrzepowa

· Microangiopathia thrombotica· To grupa schorzeń, w których morfologicznie stwierdza się zakrzepy z płytek i włóknika w naczyniach włosowatych i

tętniczkach w całym organizmie, a klinicznie małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczną i niekiedy niewydolnośćnerek

· W grupie tej występują dwie postacie, których niekiedy klinicznie nie można rozróżnić:§ Zespół hemolityczno-mocznicowy dorosłych (w którym dominuje niewydolność nerek)§ Zakrzepowa plamica małopłytkowa (purpura thrombothica thrombocytopoenica), zwana też

zespołem Moschcowitza (w której przeważają objawy neurologiczne)

· Biorąc pod uwagę mechanizm przyczynowy wyróżnia się następujące postaci mikroangiopatii zakrzepowych:o Zespół hemolityczno-mocznicowy wieku dziecięcego (klasyczny)o Zespół hemolityczno-mocznicowy dorosłycho Idiopatyczny zespół hemolityczno-mocznicowy/zakrzepowa plamica małopłytkowa

· Patogenezao W patomechanizmie mikroangiopatii zakrzepowych istotne znacznie ma zwężenie i zamknięcie naczyń wskutek

uszkodzenia i aktywacji komórek śródbłonka oraz agregacji płytek krwi.

o Wiele czynników może uszkadzać śródbłonek, m.in. mogą to być krążące we krwi wirusy, bakteryjneendotoksyny, cytokiny, leki, przeciwciała przeciwendotelialne.

o Uszkodzone komórki śródnabłonkowe produkują nieprawidłowy, duży, wielocząsteczkowy czynnik vonHillebranda, który ma bardzo duże powinowactwo do receptorów na płytkach krwi, zwiększając ich adhezję iagregację.

o Uszkodzenie śródbłonka powoduje tez obnażenie leżącej pod nim macierzy pozakomórkowej, co sprzyjapowstawaniu zakrzepów.

o Zmniejszona produkcja prostaglandyny (PGI2) i tlenku azotu (NO) pogłębia agregację płytek i skurcz naczyń,który dodatkowo zwiększa wydzielana przez śródbłonek endotelina

Zespół hemolityczno-mocznicowy wieku dziecięcego

· Do objawów należąo ONNo Trombocytopeniao Niedokrwistość hemolityczna

· Głównie u dzieci ale może pojawić się też u dorosłych

· Najczęstszą przyczyną tego zespołu jest werocytotoksyna produkowana przez E. coli

· Nagły początek choroby ujawnia się po wstępnych objawach grypopodobnych lub z przewodu pokarmowego.o Pojawiają się melaena, hematuria, oliguria, niedokrwistość hemolityczna, niekiedy zaburzenia neurologiczne i

sercowo-naczyniowe

· Stwierdza się ogniska martwicy w korze nerek, głównie dotyczące naczyń kłębuszków (pogrubienie ścian włośniczek, aw ich świetle zakrzepy)

· Rokowanie u dzieci u których zmiany występowały tylko w kłębuszkach, jest dobre przy zastosowaniu dializy. U dorosłych,i których zmiany występują zwykle również w tętniczkach, długoterminowa prognoza nie jest bardzo korzystna

Idiopatyczny HUS/ zakrzepowa plamica małopłytkowa

· Zespół ten występuje częściej u młodych kobiet.· Chociaż diagnostyka różnicowa jest trudna, od zespołu hemolityczno–mocznicowego u dorosłych odróżnia go:

o występowanie zmian chorobowych w różnych narządach poza nerkami, m.in. w CSNo gorsze rokowanie

· Do głównych objawów należąo Małopłytkowość

§ Skaza krwotoczna manifestuje się:· wybroczynami i podbiegnięciami krwawymi w skórze,· krwawieniami z dróg rodnych, przewodu pokarmowego, nosa.

o Niedokrwistość hemolityczna

o Zmiany w nerkach§ Objawiają się:

· hematurią,· proteinurią· u części chorych ONN.


V1 - 26 -

o Objawy neurologiczne§ bóle głowy,§ niedowłady,§ zaburzenia widzenia i świadomości,§ drgawki§ śpiączka

· Rokowanie jest złe· Jednak wcześnie podjęte właściwe leczenie, w którym m.in. stosuje się plazmaferezę z przetoczeniem świeżo mrożonego

osocza i kortykoterapię, znacznie zmniejsza śmiertelność

· W obrazie histologicznym dominują zakrzepy (zbudowane głównie z płytek krwi) w naczyniach włosowatych kłębuszkównerkowych, tętniczkach doprowadzających i tętnicach międzypłatowych nerek

II nn nn ee nn ii ee nnoo ww oo tt ww oo rr oo ww ee cc hh oo rr oo bb yy nn ee rr ee kk

Wodonercze· Polega na poszerzeniu miedniczki i kielichów nerki (powyżej przeszkody w odpływie moczu) i spłaszczeniu brodawek

· Przyczyny:o Wrodzoneo Nabyte

· Kamienie w moczowodzie, miedniczce i pęcherzu· Skrzepy krwi blokujące światło moczowodu· Guzy nowotworowe miedniczki nerkowej, pęcherza, cewki moczowej· Łagodny rozrost i rak prostaty· Nowotwory narządu rodnego (rak szyjki)· Wypadanie narządu rodnego· Zamiany nowotworowe i zapalenie przestrzeni zaotrzewnowej (np. fibrosis retroperitonealis, lymphoma

malignum)· Zapalenia: ureteritis, urethritis, prostatitis· Choroby przewodu pokarmowego (np. Leśniewski-Crohn)· Tętniak aorty i tętnic biodrowych· Zaburzenia czynnościowe (neurogenne)· ciąża

· Następstwem długotrwałego wodonercza jest zanik miąższu nerki (zanik z ucisku), bez zmniejszenia, a często zezwiększeniem objętości narządu

o W skrajnych przypadkach miąższ nerki ulega niemal całkowitemu zanikowi, a narząd staje się cienkościennymtorbielowatym tworem wypełnionym płynem.

· W wodonerczu zachodzi niezwykłe zjawisko, polegające na zachowaniu filtracji kłębuszkowej przez długi okres pomimoistnienia przeszkody w odpływie moczu. à ponieważ drogi wyprowadzające są niedrożne, to produkowany mocz jestwchłaniany zwrotnie przez cewki i tkankę śródmiąższową, a następnie przechodzi do naczyń chłonnych i żylnych i w tensposób odprowadzany jest do drugiej nerki, przez którą jest ostatecznie wydalany

· Rozmiary wodonercza zależą w dużym stopniu od umiejscowienia przeszkody.o Początkowo przerost błony mięśniowej miedniczki à potem jej ścieczenie à podwyższone ciśnienie przenosi się

na przewodu wyprowadzające a także wzdłuż nefronu à powoduje to zanik miąższu à ucisk na naczynia wrdzeniu à upośledzenie funkcji cewek à upośledzenie zagęszczania moczu à jednocześnie reakcja zapalna wtkance śródmiąższowej à włóknienie à wzrost ciśnienia miedniczkowego do 30-40 mmHg, które odpowiadaciśnieniu filtracyjnemu w kłębuszkach, przyczynia się do utraty zdolności produkcji moczu.

· Jeżeli niedrożność dróg wyprowadzających pojawia się nagle i jest zupełna, wówczas dość szybko dochodzi doograniczenia filtracji kłębuszkowej. W efekcie wodonercze jest średnio nasilone.

· Klinikao W ostrej niedrożności dróg wyprowadzających mocz głównym objawem jest ból w okolicy lędźwiowej,

promieniujący wzdłuż moczowodu.o W obustronnym wodonerczu przy częściowej niedrożności, wczesnym objawem jest utrata zdolności

zagęszczania moczu, której przejawami są poliuria i nocturia.o Objawy bólowe połączone z napadowymi epizodami wielomoczu i skąpomoczu świadczą o tzw. Wodonerczu

przemijającym (hydronephrosis intermitens), wynikającym z niecałkowitego zamknięcia dróg moczowych. Wnerkach rozwija się typowy obraz zaniku miąższu. U chorych tych często występuje nadciśnienie.

o Obustronne wodonercze spowodowane zupełną niedrożnością dróg wyprowadzających jest przyczynąskąpomoczu lub bezmoczu.


V1 - 27 -

· Powikłaniao Najczęstszym powikłaniem wodonercza jest zakażenie, którego skutkiem może być roponercze (pyonephrosis).o odmiedniczkowe zapalenie nerek.o nieprawidłowe zakwaszenie moczu sprzyja powstawaniu kamicy nerkowej i zakażeniu dróg moczowych.

Kamica nerkowa· Nephrolithiasis· Kamienie mogą powstawać na całej długości układu moczowego, ale najczęściej spotykane są w nerkach· Kamica 2x częściej występuje u mężczyzn

· Najważniejszymi czynnikami w patogenezie kamicy moczowej są:o Nadmierne stężenie w moczu związków chemicznych, które stanowią główny składnik kamienio Za niskie lub za wysokie pH moczuo złuszczone nabłonki, bakterie, ciała obce, które stymulują formowanie się jądra krystalizacji (nukleacja)o Zastój moczu, odwodnienie organizmu, zmniejszenie objętości moczuo Wady rozwojowe dróg moczowycho Niedobory inhibitorów krystalizacji (cytryniany, nefrokalcyna, glikozamino-glikany)

· Wyróżnia się 4 główne typy kamieni nerkowych:

o Wapniowe· Najczęstsze· Czynniki predysponujące

· Zasadnicze znaczenie w powstawaniu kamieni ma hypercalciuria, której może, ale nie musitowarzyszyć hiperkalcemia (hiperkalciurię bez hiperkalcemi w połowie przypadków sięstwierdza)

· W powstawaniu kamieni wapniowych ma również znaczenie nadmierne wydalanie kwasumoczowego w moczu (hiperurykuria), ponieważ przesycony roztwór moczanu sodowegoułatwia krystalizację szczawianów wapnia.

· Hipocytraturia, która występuje w kwasicy metabolicznej i przewlekłych biegunkach sprzyjapowstawaniu kamieni

· Hipomagnezemia również sprzyja· Hiperoksaluria (nadmierne wydalanie szczawianów z moczem; głównie nabyta –

hiperoksaluria jelitowa), również wpływa na zwiększone ryzyko kamicy

· Są dość drobne, mają ostre kanty i ciemnobrunatną barwę (bo są powodem krwotoków z ścianmiedniczki)

o Fosforanowo-magnezowo-amonowe· To tzw. kamienie infekcyjne à w ich powstawaniu znaczenie mają zakażenia dróg moczowych

bakteriami wywarzającymi ureazę (proteus, Pseudomonas), dzięki czemu mocznik ulega hydrolizie doamoniaku

· Zasadowy mocz i amoniak stanowią sprzyjające warunki do powstania kamieni ze struwitu

· Często osiągają duże rozmiary i mogą wypełniać miedniczkę (kamienie odlewowe)· Kształtem przypominają rogi jelenia· Tworzą się bardzo szybko

o Moczanowe· Występują u chorych z hiperurukemią i hiperurykurią, która występuje w:

§ dnie moczanowej,§ chorobach rozrostowych układu

krwiotwórczego,§ przy nadmiernym spożywaniu alkoholu i diecie

bogatej w puryny

· Niskie pH moczu (<5,5) sprzyja wytrąceniu się kamieni· Małe, twarde, żółte, okrągłe, niewidoczne w radiogramach

o Cystynowe· Powstają u chorych z genetycznym defektem wchłaniania w cewkach nerkowych niektórych

aminokwasów: cystyny, ornityny, argininy i lizyny· Niskie pH sprzyja formowaniu się kamieni· Dość często u dzieci· Widoczna na przekroju budowa promienista

o Fosforanowe· Są miękkie· Nie wszystkie są całkowicie zmineralizowane· Również mogą tworzyć odlewy układu kielichowo-miedniczkowego


V1 - 28 -

· U ok. 20% chorych z kamicą nerkową widoczne są na szczytach brodawek tzw. płytki Randalla, czyli zwapnienia podnabłonkiem, które mogą stanowić jądra krystalizacji kamieni

· Klinikao W 80% występuje jednostronnieo Do następstw kamicy zaliczamy

· Wodonercze· Infekcje wstępujące· Zatrzymanie odpływu moczu

o Gdy dochodzi do zaklinowania małego kamienia (często rozmiarów ziarna piasku) w moczowodzie, pojawi siętzw. kolka nerkowa, czyli nagły atak bardzo intensywnego bólu z charakterystycznym promieniowaniem wkierunku jądra i krocza

· Objawom bólowym towarzyszy parcie na mocz, niekiedy krwiomocz, orz objwy ze strony przewodupokarmowego: nudności, wymioty, wzdęcia brzucha lub obrona mięśniowa

o Kamienie duże które nie są w stanie dostać się do moczowodu, mogą być nieme lub spowodować hematurię

Torbielowatość nerek

· Czyli wielotorbielowate zwyrodnienie nerek (degeneratio polycystica renum)· Wyróżniamy tu:

o Torbielowatą dysplazję nereko Wielotorbielowatość nerek

§ Typu dorosłych – dziedziczoną AD§ Typu dziecięcego – dziedziczoną AR

o Torbielowatość rdzenia nerek§ Gąbczastość rdzenia nerki§ Zespół zaniku nefronów (naphronephtisis)

o Nabytą (dializopochodną) torbielowatość nereko Torbiele proste nereko Torbiele nerek w zespołach wrodzonych zaburzeń rozwojowych, np. w sclerosis tuberosa, w zespole von Hippel-

Lindaua

Torbielowata dysplazja nerek

· Ren cysticus dysplasticus· To zaburzenie rozwojowe nieuwarunkowane dziedzicznie, związane z nieprawidłowym różnicowaniem metanephros· Może być jednostronna (znacznie częściej) i obustronna

· Morfologiao Nerka powiększona i przypomina masę winogrono Torbiele liczne od mikroskopijnych do kilku cmo Towarzyszy temu nieprawidłowości budowy moczowodów (ageesia, atresia)

· Klinikao Jednostronna torbielowatość dysplastyczna jest jedną z najczęstszych przyczyn stwierdzanych palpacyjnie

guzów jamy brzusznej u noworodków

Wielotorbielowatość nerek dziedziczona AD

· To choroba dziedziczna, wielonarządowa, polegająca na tworzeniu się licznych torbieli w obu nerkach (i w innychnarządach), doprowadzającą do niewydolności nerek

· Objawy kliniczne ujawniają się u dorosłych powyżej 40 rż· To częsta choroba (1 przypadek na 400/1000 żywych noworodków)

· Choroba dziedziczy się w sposób AD i wiąże się z mutacjami w jednym z trzech genów PKD (w 85% z PKD1)· Patomechanizm tworzenia się torbieli w nerce nie został w pełni wyjaśniony

· Morfologiao Obie nerki są znacznie powiększone, usiane bardzo licznymi torbielami zarówno w korze, jak i rdzeniu. Torbiele

uwypuklają się ponad powierzchnię nerki, co powoduje jej nieregularny obryso Torbiele wypełnione są płynem i a ich średnica może dochodzić do 5 cm

· Klinikao U wielu pacjentów przebieg kliniczny jest bezobjawowy aż do pojawienia się objawów związanych z

niewydolnością nerek


V1 - 29 -

o U niektórych pacjentów występują bóle brzucha (związane z naciskiem nerek na sąsiednie narządy lubrozciąganiem światła torbieli), krwiomocz, objawy kolki nerkowej (związane z przesuwaniem się skrzepu przezmoczowód) oraz nadciśnienie tętnicze

o Ponadto stwierdza się· Torbiel lub torbiele w wątrobie· Tętniaki tętnic podstawy mózgu (u 50% chorych)· Wypadnięcie płatka zastawki mitralnej i inne wady zastawek serca (ok. 25% chorych)

Wielotorbielowatość nerek dziedziczona AR

· To rzadkie zaburzenie rozwojowe występujące u noworodków i małych dzieci· Zmiany torbielowate widoczne są w nerkach i wątrobie

· Morfologiao Obie nerki są znacznie powiększone, ale ich powierzchnia jest gładkao Na przekroju zarówno kora, jak i rdzeń usiane są cylindrycznie wydłużonymi i prostopadle do powierzchni nerki,

układającymi się torbielami (1-2 mm średnicy)

· Klinikao Choroba najczęściej ujawnia się w okresie okołoporodowym i noworodkowym i wiąże się z 75% śmiertelnościąo Wówczas obok upośledzonej funkcji nerek w obrazie klinicznym pojawiają się zmiany ze strony układu

oddechowego (hypoplasia pulmonum, atelectasis pulmonum)o U dzieci które przeżyły okres noworodkowy, w obrazie klinicznym dominują objawy związane z nadciśnieniem

wrotnym

Gąbczastość rdzenia nerki

· Spongiomatosis medullae renis

· To zaburzenie rozwojowe o nieznanej patogenezie polegające na obecności licznych torbielowato poszerzonych cewekzbiorczych w części rdzeniowej

· Zwykle dotyczy obu nerek i może przebiegać bezobjawowo· Pierwsze objawy mogą pojawić się w wieku 40-50 lat i związane są z kamicą nerkową, krwiomoczem lub infekcją nerek

Zespół zaniku nefronów

· Ang. Nephronophthisis; uremic medullary cystic disease complex

· To grupa postępujących wielotorbielowatych nefropatiià do wspólnych cech należą:o Obecność torbieli w rdzeniuo Znaczny zanik cewek w korzeo włóknienie śródmiąższowe

· przyczyną niewydolności nerek są przede wszystkim zmiany cewkowo-śródmiąższowe w korze

· wyróżnia się 4 postacie:o sporadycznąo rodzinną wieku młodzieńczego (50%), która jest dziedziczona ARo torbielowatość rdzenia nerki dorosłych dziedziczoną ADo dysplazję nerkowo-siatkówkową (zwaną dawniej zespołem nerkowo-ocznym)

· większość chorych stanowią dzieci i młodzieżo odpowiedzialna jest za 20% przypadków PNN u dzieci i młodzieży

· objawy kliniczne wynikają z upośledzenia funkcji cewek nerkowych i manifestują się takimi objawami jak:o poliuria, polydipsia (wskutek upośledzenia koncentracji moczu), utrata sodu, kwasica cewkowa (skutek

uszkodzenia kanalików dystalnych i cewek zbiorczych)o ponadto występuje niedokrwistość i opóźnienie wzrostu

Nabyta (dializopochodna) torbielowatość nerek

· Morbus polycysticus renum acquisitus

· Rozpoznaje się ją wówczas, gdy torbiele (przynajmniej 5 torbieli w obu nerkach) pojawiają się u chorych z mocznicą· Po 8 latach stosowania dializ torbiele stwierdza się u 92% chorych· Powstają najprawdopodobniej na skutek zamknięcia odpływu w kanaliku przez rozplem tkanki łącznej lub kryształy

moczanów· Najczęściej bezobjawowe· W ścianie torbieli u 5-7% dializowanych rozwija się rak nerki


V1 - 30 -

Torbiel prosta

· Cystis simplex

· Zwykle występuje w korze jako bezobjawowa zmiana poedycnza lub mnoga (zwykle do 5 cm)· Zawiera przezroczysty płyn· Stosunkowo często stwierdzana w USG

NN oo ww oo tt ww oo rr yy zz łłoo śś ll ii ww ee

· Najczęstszymi złośliwymi nowotworami nerek są:o Rak nerki u dorosłycho Guz Wilmsa u dzieci

· Pierwotne nowotwory złośliwe nienabłonkowego pochodzenia są w nerce rzadkieo Należą do nich mięsaki (np. fibrosarcoma, rhabdomyosarcoma) i chłoniaki złośliwe

Rak nerki

· Pierwotny rak nerki jest nowotworem złośliwym różnicującym się w kierunku nabłonka cewek nerkowych· To nowotwór wieku starszego (szczyt w 6-7 dekadzie)

· Czynniki ryzykao Palenie tytoniu – 2x większe ryzykoo Otyłośćo Nadciśnienieo Terapia estrogenowao Długotrwałe stosowanie fenacetyny i acetaminofenuo Ekspozycja na azbest, przetwory ropy i metale ciąkzieo Nabytą torbielowatość nereko Uwarunkowania dziedziczne

· Mutacja genu VHL (u około 38-65% chorych z zespołem von Hippel-Lindau) à rak jasnokomórkowynerki

· Muracja protoonkogenu METà rak brodawkowaty· Zwiększone ryzyko wystąpienia raka nerki zaobserwowano w stwardnieniu guzowatym mózgu (sclerosis

tuberosa), które dziedziczy się AD

· Typy histologiczne rakao Rak jasnokomórkowy – 70-80%o Rak brodawkowaty (chromofilny) – 15%o Rak chromofobowy – 5%o Rak z cewek zbiorczych – 2%o Rak sarkomatoidalny (mięsakopodobny)

· Klinika raków nerkio Zazwyczaj przebiegają bezobjawowo aż do osiągnięcia dużych rozmiarów, nawet powyżej 10 cm średnicy

o Klasyczną triadę objawów stanowią (choć występuje ona tylko w 10-20% przypadków)· Krwiomocz (krwinkomocz)· Ból okolicy krzyżowo-lędźwiowej· Palpacyjnie wyczuwalny guz jamy brzusznej

o Inne niespecyficzne objawy§ Gorączka§ Osłabienie§ Spadek masy ciała§ Niedokrwistość

o Rak ten może być przyczyną bardzo różnych objawów niesugerujących choroby nerek à zespołyparaneoplazmatyczne à à

o Hiperkalcemiao Nadciśnienie tetniczeo Zespół Cushingao Polycythaemiao Maskulinizacja lub feminizacjao Amyloidosis

o Najbardziej charakterystyczną cechą biologiczną raka nerki jest nieprzewidywalność jego przebieguklinicznego à odległe przerzuty mogą być pierwszym objawem


V1 - 31 -

§ Rak nerki należy do tych nowotworów w których warto „gonić”pojedyncze przerzuty, tzn. resekcja pojedynczych przerzutów wydłużażycie

o Rak nerki najczęściej daje przerzuty do:§ Płucà 55%§ Kościà 33%

· Ok. 1/3 tych przerzutów zlokalizowana w łopatce§ Rzadziej do węzłów chłonnych, wątroby, nadnerczy, drugiej nerki

§ Carcinoma renis, podobnie ja melanoma malignum i choriocarcinoma, znany jest z możliwościdawania przerzutów o niezwykłej lokalizacji, jak np. do jamy nosowej, oczodołu, ślinianek, serca,tarczycy

· Prognostyczne czynniki kliniczno-patologiczne

o Najważniejszym czynnikiem rokowniczym jest stadium zaawansowania klinicznego§ Do jego określenia stosuje się system Robsona lub TNM

o System Robsona§ I – guz nie przekracza torebki nerki§ II – guz nacieka tkankę tłuszczową okołonerkową, ale nie przekracza

powięzi Geroty§ III A – makroskopowo widoczny naciek żyły nerkowej lub żyły głównej

dolnej§ III B – przerzuty do węzłów chłonnych§ III C – to gdy występuje III A i III B§ IV A – guz nacieka narządy sąsiedznie inne niż nadnercza§ IV B – przerzuty hematogenie

§ Wielkość guza ma znacznie rokownicze jedynie w odniesieniu do guzów poniżej 3 cm i guzów bardzodużych >12cm

· Spośród chorych z pojedynczymi przerzutami najlepsze rkowanie mają chorzy zezoperowanymi przerzutami do płuca

§ Typ histologiczny raka· Raki brodawkowate i chromofobowe rokują lepiej niż najczęściej występujący rak

jasnokomórkowy· Raki mięsakopodobne i raki z cewek zbiorczych mają najgorsze rokowanie

§ Histologiczny (jądrowy) stopień złośliwości wg Fuhrmana

Rak jasnokomórkowy

· Carcinoma clarocellulare· To najczęściej spotykany typ raka nerki· W 98% przypadków tego raka najbardziej charakterystyczną zmianą genomową jest utrata materiału genetycznego na

chromosomie 3 (tam też znajduje się gen VHLà jego mutacje)

· Morfologiao To najczęściej guz pojedynczy i jednostronny, poza przypadkami uwarunkowanymi dziedzicznie, w których guzy

mogą być mnogie i obustronneo Umiejscowiony jest najczęściej w górnym biegunie nerkio To guz okrągły, do kilkunastu cm (a guzy o średnicy <3cm są traktowane jako rak wczesny), pstry:

· Z ogniskami białawymià martwica, włóknienie· I czerwonymi à wylewy krwawe

o Widoczne tez ogniskowe zwapnienia i torbieleo Gniazda komórek rakowych otoczone są siatką naczyń włosowatych, co jest cechą charakterystyczną obrazu

histologicznego raka jasnokomórkoweog nerki à bogate unaczynienie raka nerki jest przyczyną występowaniadużej ilości krwi w rozmazach z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej

· Naciekanieo Duże guzy mogą naciekać kielichy, miedniczkę, a nawet w skrajnych przypadkach moczowód.o Cechą charakterystyczną jest naciekanie żyły nerkowej i wrastanie do jej światła w postaci polipowatego

rozrostu, który przez żyłę główną dolną może osiągnąć prawą połowę serca

· Stopień histologicznej (jądrowej) złośliwości raka nerki oceniamy wg Fuhrmanao Jest to skala I-IV

§ I- jądra małe, regularne, a jąderka bardzo małe lub brak§ IV – jądra potworniaste, wielopłatowe, jąderka bardzo duże, nieregularne

o Bierze się pod uwagę cechy jądra (wielkość i kształt) i jąderek (wielkość)


V1 - 32 -

o W rakach o budowie heterogennej (sytuacja najczęściej występująca) stopień złośliwości ustala się w części onajwyższej złośliwości

o Skala ta ma znaczenie rokownicze

· Różnice z rakiem brodawkowatym

o jasnokomórkowy§ jasna cytoplazma,§ niski N/C,§ lite gniazda komórek lub

struktury cewkowo-torbielowate,§ cienkościenne naczynia tworzą

koszyczki naczyń otaczającychgniazdo komórek

o brodawkowaty§ różnie zabarwiona cytoplazma§ wysoki stosunek N/C§ struktury brodawkowate§ naczynia tworzą rdzeń

brodawek wespół z tkankąłączną

Rak brodawkowaty

· carcinoma papillare; inaczej zwany też chromofilnym

· to najczęstszy typ raka u chorych z torbielowatościa nabytą, dializowanych z powodu przewlekłej niewydolności nerek

· częściej u mężczyzn· Genetyka

o prawdopodobnie w karcinogenezie odgrywają rolę mutacje i aktywacja protoonkogenu METo często stwierdza się trisomię chromosomów 7 i 17

· Morfologiao makroskopowo rośnie jako pojedynczy guzo na przekroju często stwierdza się ogniska krwotoczne, martwicę i duże torbieleo „rdzeń” brodawek tworzą cienkościenne naczynia z luźną tkanką łączną

Rak chomofobowy

· Carcinoma chromophobicum

· Ma lepsze rokowanie niż jasnokomórkowy i brodawkowaty· Występuje (w przeciwieństwie do tych dwóch poprzednich) z jednakową częstością u kobiet i mężczyzn

· Genetyka à charakterystyczną cechą cytogenetyczną większości raków chromofobowych jest utrata licznychchromosomów

· Morfologiao W obrazie mikroskopowym wyróżnia się:

§ Postać typową· Komórki nowotworowe tworzą lite pola poprzedzielane cienkościennym naczyniami

krwionośnymi· Różnorodność kształtu i wielkości komórek rakowych

§ Postać eozynochłonną· Komórki o obfitej, intensywnie różowej ziarnistej cytoplazmie· Postać ta bardzo przypomina oncocytoma

o diagnostyka różnicowa z oncocytoma§ Odczyn na obecność koloidalnego żelaza (metoda Hale) w cytoplazmie

komórek raka jest dodatni (cytoplazma barwi się na kolor niebieski),podczas gdy w komórkach oncocytoma (i w cytoplazmie komóreknabłonka cewek nerkowych) jest ujemny

§ W ultrastrukturze oncotytoma widać liczne mitochondria, ale nie malicznych mikropęcherzyków, które są charakterystyczną cechą rakachromofobowego

Rak z cewek zbiorczych

· Ang. Collecting duct carcinoma

· Rokowanie jest tutaj gorsze niż w raku jasnokomórkowym· Makroskopowo jest to guz rdzenia nerki, który powoduje zniekształcenie kielichów i miedniczki.· Martwica lub zmiany krwotoczne typowo nie występują· Immunohistochemicznie komórki guza wykazują obecność lektyn Ulex europaeus i keratyny 18


V1 - 33 -

Rak sarkomatoidalny

· Inaczej rak miesakopodobny· To agresywny nowotwór nisko zróżnicowany, anaplastyczny, o złym rokowaniu· Makroskopowo jest to zwykle duży guz, któremu w chwili rozpoznania już towarzyszą rozsiane przerzuty

Rak miedniczki nerkowej· Carcinoma pelvis renalis

· Typy histologiczne raka miedniczkio rak z nabłonka przejściowego (urotelialnego) – carcinoma urotheliale

§ zdecydowanie najczęściej§ obraz histologiczny jest podobny do raka urotelialnego brodawczakowatego pęcherza moczowego

o Znacznie rzadziej występują§ adenocarcinoma§ carcinoma planoepitheliale

· Występuje zwykle u dorosłych· W 50% raka miedniczki występują synchroniczne lub metachroniczne guzy w pęcherzu moczowym lub moczowodzie· Do rozwoju raka brodawczakowatego miedniczki usposabia nefropatia poanalgetyczna· Makroskopowo stwierdza się guz zwykle niewielkich rozmiarów w postaci miękkich mas o nierównej brodawkowatej

powierzchni

· Klinikao Objawy kliniczne (głównie krwiomocz) pojawiają się wcześniej niż w raku jasnokomórkowym nerkio Niekiedy z powodu zatkania moczowodu fragmentem oderwanego guza dochodzi do powstania

wodonercza, którego objawem jest ból i palpacyjnie wyczuwalny opór w rzucie nerki

Chłoniak złośliwy· Lymphoma malignum

· Wtórne nacieczenie nerki w wyniku uogólnienia choroby występuje w ok. 50% chłoniaków węzłowych· Zagadnieniem kontrowersyjnym jest czy w nerce występują chłoniaki pierwotne, pozawęzłowe, ponieważ zwykle

wkrótce po rozpoznaniu chłoniaka nerki stwierdza się również chłoniaka poza nerkami.o Są to w większości chłoniaki wielkokomórkowe o dużym stopniu złośliwości

NN oo ww oo tt ww oo rr oo ww ee pp rr zz ee rr zz uu tt yy dd oo nn ee rr ee kk

· Przerzuty w nerkach występują rzadko· Najczęstszym źródłem przerzutów do nerki jest rak:

§ płuca,§ sutka,§ przewodu pokarmowego§ czerniak złośliwy

NN oo ww oo tt ww oo rr yy łłaa gg oo dd nnee

Onkocytoma

· to łagodny guz kory nerki pochodzenia nabłonkowego· wywodzi się w komórek wstawkowych przewodów zbiorczych· niekiedy bywa wieloogniskowy· makroskopowo jest to lity, zwykle otorebkowany guz, niekiedy dużych rozmiarów

· cechą charakterystyczną jest często spotykana centralnie zlokalizowana gwiazkowatego kształtu bliznałącznotkankowa


V1 - 34 -

Naczyniako-mięśniako-tłuszczak

· Angiomyolipoma· Zbudowany z tkanki tłuszczowej ,grubościennych naczyń i włókien mięśni gładkich· Rzadko występuje· Może powodować obfite krwotoki (ryzyko wzrasta, gdy guz przekracza 4 cm średnicy), które mogą być przyczyną

śmierci

· Połowa przypadków tego nowotworu występuje u chorych na stwardnienie guzowate (sclerosis tuberosa)· W tych przypadkach angiomyolipoma jest zwykle guzkiem symptomatycznym o niedużych

rozmiarach, ale występującym obustronnie i wieloogniskowo

· Różnicowanie z rakiem i onkocytoma à w angiomyolipoma dodatnia reakcja immunohistochemiczna z przeciwciałamiHMB-45

Gruczolak

· Adenoma papillare

· Dość często u osób starszych z arteriolosclerosis i innymi zmianami prowadzącymi do bliznowacenia nerek· Wyjątkowo często gruczolaki występują u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek i długotrwale dializowanych

Guz z komórek aparatu przykłębuszkowego

· Tumor juxtablomerularis

· Guzy te charakteryzują się nadmierną produkcją reniny, której skutkiem jest nadciśnienie tętniczeo a nadprodukcja reniny może mieć miejsce również w raku nerki, guzie Wilmsa i

gruczolakoraku trzustki

· to pojedyncze, dobrze odgraniczone guzki (do 3 cm), zlokalizowane w korzeo przypominają haemangiopericytoma

Włókniak rdzenia nerki

· Fibroma medullae renis

· Zlokalizowany w piramidach· To dobrze odgraniczony guzek poniżej 1cm średnicy· Stanowi zwykle przypadkowe znalezisko· Zbudowany z wydłużonych komórek typu fibroblasta

PP aa tt oo mm oo rr ff oo ll oo gg ii aa nnee rr kk ii pp rr zz ee ss zz cc zz ee pp ii oo nn ee jj

Odrzucanie humoralne przeszczepu· Spowodowane jest obecnością i biorcy gotowych przeciwciał przeciwko antygenom przeszczepu.· Wyróżnia się tu dwa podtypy:

o Odrzucanie nadostreo Odrzucanie ostre przyspieszone

Nadostre odrzucanie przeszczepu

· Do natychmiastowego odrzucania przeszczepu dochodzi w ciągu minut lub godzin na skutek obecności u biorcykrążących cytotoksycznych przeciwciał uszkadzających komórki śródbłonkowe naczyń przeszczepionej nerki

· Reakcja zachodzi gwałtownie, dprowadzając do zupełnego niedokrwienia nerki à nerka staje się sina i nie wydalamoczu

· To rzadkie zjawisko (0,5% przypadków)

Zmiany graniczne

· Zmiany graniczne rozpoznaje się gdy:o Naciek limfocytarny cewek nerkowych jest o niewielkim nasileniuo Naciek zapalny w tkance śródmiąższowej nie przekracza 10-25% powierzchni koryo Nie stwierdza się zapalenia błony wewnętrznej tętnic


V1 - 35 -

Ostre/aktywne odrzucanie przeszczepu

· Może wystąpić w każdym czasie od zabiegu transplantacji, zazwyczaj w okresie od 72 godzin do kilkunastu miesięcy

· Wyróżnia się 3 typy odrzucania ostregoo Typ I – śródmiąższowy

· Cechą charakterystyczną jest tutaj naciek limfocytarny w komórkach nabłonka cewek nerkowych(tubulitis)

o Typ II i III odrzucania naczyniowego (II i III)· Zmiany dotyczą głównie błony wewnętrznej tętnic

· Markerem odrzucania humoralnego jest C4d

Przewlekła nefropatia po przeszczepie· Do przyczyn przewlekłej nefropatii po przeszczepie należą:

o przewlekłe odrzucanie przeszczepu,o nadciśnienie tętnicze,o leki (np. cyklosporyna)o zakażenia związane często z refleksem

· Przewlekłe odrzucanie przeszczepu stanowi końcowe stadium powtarzających się epizodów ostrego odrzucania i możesię pojawić od kilku miesięcy do wielu lat po transplantacji

· Klinicznie manifestuje się pogarszającą się funkcją nerki z nadciśnieniem, a czasem z zespołem nefrotycznym

Nefropatia cyklosporynowa

· Cyklosporyna powoduje supresję odpowiedzi humoralnej i wpływa na odpowiedź komórkową przez modulowaniefunkcji subpopulacji limfocytów T

· Wprowadzenie cyklosporyny znacznie poprawiło wyniki transplantacji i ograniczyło śmiertelność

· Okazało się jednak że lek te ma szereg działań ubocznych, powodując:§ Dysfunkcję wątroby§ Nadciśnienie§ Nadmierne owłosienie§ Przerost dziąseł§ Toksyczne uszkodzenie nerek

· Uszkodzenie nerek może mieć charakter zarówno czynnościowy jak i organicznyo Czynnościowy

· Wkrótce po podaniu leku obserwuje się niewielkie upośledzenie funkcji nerek i niewielkiepodwyższenie poziomu kreatyniny

· Są to zmiany odwracalne, ustępujące po zmniejszeniu dawki leki

o Organiczna§ Przejawia się uszkodzeniem cewek nerkowych i naczyń krwionośnych wraz z tkanką śródmiąższową

28. nerki ver1

Documents