４． 介護給付費等請求に係る返戻等の対応について

「介護保険増減単位

数通知書」が届いた

※返戻ではありません

減単位されている

（事由Ｂ：給付管理票の実

績を超えるもの）

０単位で決定されている

（事由Ａ：給付管理票に実

績が記載されていないも

の）

対応①

給付管理票の単位数が誤っている場合⇒

居宅支援事業所に給付管理票の修正を

依頼する。（請求明細書の再提出は不要）

給付管理票が修正されると「再審査決定

通知書」が届く。

差額分の支払は給付管理票が修正され

た審査月翌月。

対応②

提出した明細書の単位数を多く請求して

いた場合⇒

居宅支援事業所が提出した単位数で決

定されている。

明細書の再提出はしなくてもよい。

ただし、縦覧点検にて確認帳票が届くこ

ともあるため、過誤申立し取下げをして

から訂正した明細書を再請求することを

推奨。

対応③

居宅支援事業所に給付管理票の修正を

依頼する。（実績を記載してもらう）

（請求明細書の再提出は不要）

給付管理票が修正されると「再審査決定

通知書」が届く。

差額分の支払は給付管理票が修正され

た審査月翌月。

介護保険審査増減単位数通知書の対応 ４． 介護給付費等請求に係る返戻等の対応について

４．１．介護保険審査増減単位数通知書への対応

4 - 1

事業所番号 0970000000

事業所名

保険者番号

サービス提供年月

サービス種類コード

サービス項目コード

増減単位数 事由 内　　　　　容

給付管理票に実績が記載されていないもの

確定単位数（　0）請求単位数（　4924）

給付管理票の実績を超えるもの

確定単位数（　5427）請求単位数（　6515）

○事由記号の内容

記号 内　　　容 記号 内　　　容

Ｃ 　適応と認められないもの

Ｄ 　過剰と認められるもの

Ｅ 　重複と認められるもの

Ｆ 　担当規程に反するもの

7311

介護保険審査増減単位数通知書

○○介護

被保険者番号被保険者氏名

連　絡　事　項

09XXXX0001234567

Ｈ27.1 15 1345

介護　太郎

09XXXX0001234567

Ｈ27.1 15 5301

介護　太郎

09XXXX0001234567

Ｈ27.1 15 5051

介護　花子

09XXXX0007654321

Ｈ27.1 16 5400

-4,924 Ａ介護　太郎

09XXXX0007654321

Ｈ27.1 16 2101

介護　花子

介護　花子

09XXXX0007654321

Ｈ27.1 16 5605 -1,088 Ｂ

出来高分

Ａ 　給付管理票に実績が記載されていないもの

Ｂ 　給付管理票の実績を超えるもの

Ｇ 　前記の外、不適当、不必要と認められるもの

上限審査分

①「保険者番号」「被保険者番号」、「被保険者氏

名」

減点となった請求明細書等の保険者番号と被保険

者番号に該当する受給者情報の被保険者氏名。

②「サービス提供年月」

減点となった請求明細書等

のサービス提供年月。

③「増減単位数」

減点となった請求明細書等

の単位数。

④「事由」

減点（または増点）の事由

（アルファベット１文字の記

号）。

⑤「内容」

減点となった理由が表示されます。

上段に減点の事由、下段に「確定単位数」

（実際に支払される単位数）と「請求単位数」

（請求明細書に記載されている請求単位数）

対応③

対応①

または②

例

4 - 2

「請求明細書・給付管

理票返戻（保留）一覧

表」が届いた

備考欄（右端）に「4ケタの

英数字」が入っている

（返戻）

備考欄（右端）に「保留」

と入っている

請求内容に不備があり、審査が通らなかった。

再提出が必要（詳細は請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧

表の対応②～④を参照）

「支援事業所に給付管理票の提出依頼が必要」

⇒居宅支援事業所に給付管理票を「新規」で提出してもらう。サー

ビス事業所での請求明細書の提出は不要。

（居宅支援事業所から給付管理票の提出がないか返戻になって

いるため）

備考欄（右端）に「返戻」と

入っている

「支援事業所に給付管理票の修正依頼が必要」

⇒居宅支援事業所に給付管理票を「修正」で提出してもらい、請

求明細書を再請求する。

「支援事業所に給付管理票の提出依頼が必要」

⇒居宅支援事業所に給付管理票を「新規」で提出してもらい、請

求明細書を再請求する。

（居宅支援事業所から給付管理票の提出がないか返戻になって

いるため）

「査定でエラーのあるもの」

⇒居宅支援事業所の給付管理票と内容が一致していない。

内容を確認して請求明細書の再提出する。

また、給付管理票に誤りがあれば「修正」で提出してもらう。

「サービス計画費に対応した給付管理票の提出が必要」

⇒給付管理票の提出がないか返戻になったため、給付管理票

「新規」と一緒にサービス計画費（請求明細書）を再提出する。

サービス事業所

・居宅支援事業所に連絡し、給付管理票「新規」の提出を依頼

・請求明細書を再請求

居宅支援事業所

・サービス事業所から依頼された給付管理票「新規」を提出

サービス事業所

・居宅支援事業所に連絡し、給付管理票「修正」の提出を依頼

・請求明細書を再請求

居宅支援事業所

・サービス事業所から依頼された給付管理票「修正」を提出

・サービス計画費（明細書）の提出は不要

サービス事業所

・居宅支援事業所に連絡し、給付管理票記載の単位数を確認。

誤りがあれば「修正」で提出を依頼

・請求明細書を再請求

居宅支援事業所

・サービス事業所から連絡のあった給付管理票の単位数を確

認。誤りがあれば「修正」で提出

・サービス計画費（明細書）の提出は不要

サービス事業所

・居宅支援事業所に連絡し、給付管理票「新規」の提出を依頼

・請求明細書の提出は不要

居宅支援事業所

・サービス事業所から依頼された給付管理票「新規」を提出

４．２． 請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表の対応

4 - 3

備考欄「日数が期間を超過」

請求明細書の開始日年月日・終了日年月日・サー

ビス実日数を確認し、正しい請求明細書を再請求

する。

・受給者証等を確認する。

・月の途中で保険者が変わった場合はそれぞれに分けて再

請求する。

（例：Ａ市の被保険者が26日からＢ市へ転居した

⇒Ａ市：25日まで、Ｂ市：26日からの請求になる）

・資格喪失した場合、保険者で設定した喪失日が誤っている

場合もあるので、保険者に問い合わせる。

例

サービス提供年月：平成28年1月分の明細書で開始年月日：

平成28年1月28日 サービス実日数：14日 と誤って入力した。

⇒サービス実日数：4日と直した正しい明細書を再請求する。

または、開始年月日を確認して修正する。

ＡＥＥ２

ＡＥＦ０・ＡＥＦＢ

「市町村認定の利用可能日数超過」

「明細が受給可能日数超過」

資格喪失していないか、保険者が変わっていない

かなどを確認し、正しい請求明細書を再請求する。

ＡＳＳＡ・ＡＳＳ

「記載された値が計算値を超過」

「利用所負担額等の総額が再計算値を超過」

請求した単位数や合計単位数に誤りがないか、請

求額・利用者負担額の計算や端数の切り捨て等を

誤っていないか確認し、正しい請求明細書を再請

求する。

「保険給付率：記載された値が計算値を超過」

と書かれていて、計算した内容に誤りがなければ、

給付率が誤っている可能性があるので、保険者に

問い合わせる。

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表の対応 ②

【サービス事業所】

4 - 4

備考欄

ＡＮＮ２

「同月に同じ請求明細書を提出済」

同じ月に請求明細書が２枚以上請

求されている。

前月に「保留」となっていた明細書を請求した。 ⇒「保留」の場合は再請求不要。ただし、請求した内容が誤って

いる場合は、審査決定後、過誤申立をし、取り下げたあとで正しく

再請求する。

ＡＮＮ４

「過去に同じ請求明細書を提出済」

過去に請求明細書が請求され、審

査も通っている。

過去に請求した内容を訂正したい。 ⇒保険者に過誤申立をし、明細書を取り下げてから再請求する。

取下げが完了すると「過誤決定通知書」が送付される。

同じ内容の明細書を２枚請求した。 ⇒１枚審査が通っているので再請求は不要。

内容の違う明細書を２枚請求した。 ⇒１枚審査が通っているので、保険者に過誤申立をし、取り下げ

た後で正しい内容のものを再請求する。

誤って前月と同じ明細書を請求した。 ⇒再請求は不要。

過去に請求した内容を訂正したい。（保険者へ過誤申立済） ⇒過誤処理が完了していないので、「過誤決定通知書」を確認後、

再度請求する。また過誤申立した際には保険者にいつ再請求が

可能か確認しておくとよい。

4 - 5

備考欄

ＡＤＤ０・ＡＤＤ１

「無効もしくは事業所基本台帳に未登録」

「無効もしくはサービス台帳に未登録」

給付管理票に記載したサービス事業所番号

もしくはサービス種類コードの記載誤り。

「指定・基準該当サービス区分コード誤り」

給付管理票のサービス識別「指定／基準該

当／地域密着型」の選択誤り。

新規で再請求する。

・サービス事業所の番号が変更になっていないか。

・サービス事業所が廃止されていないか。

・記載した事業所番号が誤っていないか。

・記載したサービス種類コードが誤っていないか。

新規で再請求する。

・サービス事業所が「指定／基準該当／地域密着型」のどれに該当する

ＡＤＤ３

１２Ｐ４・１２Ｐ５

「市町村の認定情報と不一致（支援事業所）」

「給付管理票を提出した居宅支援事業所」と

「連合会に登録されている受給者情報の居

宅支援事業所」が一致しない。

・保険者に居宅支援事業所として届出しているか。

・届出ている場合、連合会にその情報が登録されていないので、保険者

に確認する。

原則として

・月の途中で居宅支援事業所が変更になった場合は、月末時点の居宅

支援事業所が給付管理票を作成する。

・月の途中で居宅支援事業所から小規模多機能型事業所へ変更になっ

た場合は、月の初めの居宅支援事業所が給付管理票を作成する。

「市町村の認定情報と不一致（作成区分）」

給付管理票の作成区分が誤っている。 ・作成区分が「1.居宅介護支援事業者作成」（要介護者）なのか「3.介護

予防支援事業者作成」（要支援者）なのか確認する。

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表の対応 ③

【居宅支援事業所】

4 - 6

ＡＮＮ０

「同月に同じ給付管理票（新規）を提出済」

同じ月に「新規」の給付管理票が２枚以上請求

されている。

同じ内容の給付管理票を２枚請求した。 ⇒１枚は審査が通っているので再請求は不要。

給付管理票を２枚請求したがそれぞれ内容が違う。 ⇒１枚は審査が通っているので、正しい内容に変更する場合は「修

正」で再請求する。

ＡＮＮＪ

過去に提出した内容を訂正したい。 ⇒給付管理票を「新規」ではなく、「修正」で作成し、再請求する。

誤って過去に提出済の同じ内容の給付管理票を請求した。 ⇒再請求は不要。

「過去に同じ給付管理票（新規）を提出済」

過去に給付管理票が請求され、審査も通ってい

る。

ＡＮＮ９ 「給付管理票の作成区分新規での提出が必要」

給付管理票の区分を「修正」で請求している。 前月（過去）に返戻になったので「修正」で請求した。 ⇒返戻の場合、給付管理票を「新規」で再請求する。

ＡＮＮ７

「同月に市町村等による過誤調整を実施済」

サービス事業所で同じ月に過誤調整をしてるた

め。

過誤処理中に給付管理票の「修正」ができないため、翌月以降に再

請求する。

4 - 7

備考欄

ＡＢＢ０

「必須項目が未設定」

記入もれの箇所がある。

（例：性別、日数回数など）

正しい請求明細書を再請求する。

１２ＰＡ

１２Ｐ０

「市町村の認定情報が未登録（受給者情報）」

連合会に該当の受給者情報が登録されてい

ない。

・保険者番号・被保険者番号に誤りはないか。

・誤りがない場合は、保険者に問合せする。

「市町村の認定変更が未決定」

変更申請中の受給者である。

・変更申請中は請求しても返戻になるので、変

更申請の結果を確認してから請求する。

１２ＱＪ

「市町村認定の要介護度と相違」

受給者の要介護度では算定できないサービス

のため、要介護度、サービスコードを確認する。

・要介護度が変更になっていないか。

・算定するサービスコードを誤っていないか。

１２ＱＴ

「受給者台帳記載項目不一致」

生年月日・性別などが連合会に登録されてい

る受給者の情報と一致しない。

・内容の欄に「○○○：受給者台帳記載項目不

一致」と書かれている。○○○に該当する部分

が誤っている箇所になるので確認する。

・誤りがない場合は、保険者に問合せする。

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表の対応 ④

4 - 8

事業所（保険者）番号 0971234567

事業所（保険者）名

保険者（事業所）番号保険者（事業所）名

被保険者番号被保険者氏名

種別サービス提供年月

サービス種類

サービス項目等

単位数特定入所者介護費等

事由 備　考

092023 0000056789

足利市 カイゴ　タロウ

092031 0087654321

栃木市 カイゴ　イク

092031 0087654321

栃木市 カイゴ　イク

092031 0001234555

栃木市 カイゴ　ハナコ

092031 0001234555

栃木市 カイゴ　ハナコ

※　種別　：サ…サービス計画費請求明細書、　請…請求明細書、　給…給付管理票※　サービス項目等：審査エラーによる返戻のうち、明細情報と特定入所者情報のエラーにはサービス項目コード、特定情報のエラーには識別番号が出力されます※　備考の保留は、当月審査分において居宅介護支援事業者から給付管理票の提出がないため、保留扱いとしたものである。

サービス種類：市町村認定の要介護度と相違 １２ＱＪ

請 Ｈ28.5 15 3692 6,398 Ｂ サービス項目：市町村認定の要介護度と相違 １２ＱＪ

請 Ｈ28.5 15 3692 6,398 Ｂ

保険給付率：市町村認定の給付率と相違 １２ＳＡ

請 Ｈ28.5 14 5,152 Ｂ 保険請求額：記載された値が計算値を超過 ＡＳＳＡ

請 Ｈ28.5 14 5,152 Ｂ

内　　　　容

請 Ｈ28.5 11 12,345 Ｂ 生年月日：受給者台帳記載項目不一致 １２ＱＴ

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表　

国保サービス事業所

参考事例 ①

明細書に記載されている生年月日

が、保険者の登録している生年月

日と違っている。

明細書の給付率が、保険者の登録

と違っている。（８割または９割）

明細書の保険請求額（給付率９割で計算）が、システムで計

算した保険請求額（保険者登録の８割で計算）を超えるため

に出たエラー。給付率及び計算が正しくなることで解消する。

サービスコード「153692」は要介護２

の方が算定するコードだが、保険者

の登録が要介護２以外になっている。

4 - 9

事業所（保険者）番号 0970102345

事業所（保険者）名

保険者（事業所）番号保険者（事業所）名

被保険者番号被保険者氏名

種別サービス提供年月

サービス種類

サービス項目等

単位数特定入所者介護費等

事由 備　考

092015 0000077777

宇都宮市 コクホ　チヨ

092015 0003456789

宇都宮市 カイゴ　シロウ

※　種別　：サ…サービス計画費請求明細書、　請…請求明細書、　給…給付管理票※　サービス項目等：審査エラーによる返戻のうち、明細情報と特定入所者情報のエラーにはサービス項目コード、特定情報のエラーには識別番号が出力されます※　備考の保留は、当月審査分において居宅介護支援事業者から給付管理票の提出がないため、保留扱いとしたものである。

支援事業所に請求明細書に対応した給付管理票の提出依頼が必要 保留請 Ｈ28.6 15 3,880 Ｃ

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表

とちこく介護

内　　　　容

請 Ｈ28.6 16 3,163 Ｃ 査定でエラーがあるもの 返戻

参考事例 ②

明細書の計画単位数が給付管理票の計画単位数より大きくなっていないか確認してくだ

さい。

明細書の請求内容に誤りがない場合は、居宅介護支援事業所に連絡し給付管理票の内

容を確認してください。

給付管理票に誤りがあった場合には、サービス事業所での明細書の再請求と併せて、居

宅支援事業所で給付管理票を「修正」で提出していただく必要があります。

以前は、査定され給付管理票の単位数に合わせて決定されていましたが、平成２７年度

の報酬改定よりサービス提供体制加算・処遇改善加算などを含む請求の場合、査定後の

再計算ができないため返戻になるようになりました。

給付管理票の提出がないか、提出していても返戻になってしまった場合に保留となり

ます。

保留期間中（２ヶ月間）に給付管理票が提出されれば、提出された審査年月で保留と

なっていた明細書の支払が行われます。保留期間内に給付管理票が提出されなかっ

た場合、明細書が返戻となり、再請求が必要になります。

4 - 10

事業所（保険者）番号 0970524567

事業所（保険者）名

保険者（事業所）番号保険者（事業所）名

被保険者番号被保険者氏名

種別サービス提供年月

サービス種類

サービス項目等

単位数特定入所者介護費等

事由 備　考

092015 0000321321

宇都宮市 カイゴ　ハチロウ

092015 0000321321

宇都宮市 カイゴ　ハチロウ

092015 0000321321

宇都宮市 カイゴ　ハチロウ

092015 0000321321

宇都宮市 カイゴ　ハチロウ

※　種別　：サ…サービス計画費請求明細書、　請…請求明細書、　給…給付管理票※　サービス項目等：審査エラーによる返戻のうち、明細情報と特定入所者情報のエラーにはサービス項目コード、特定情報のエラーには識別番号が出力されます※　備考の保留は、当月審査分において居宅介護支援事業者から給付管理票の提出がないため、保留扱いとしたものである。

請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表

こくほ居宅介護事業所

内　　　　容

給 Ｈ28.7 11 255 Ａ 対象年月：無効もしくはサービス台帳に未登録 ＡＤＤ1

サービス事業所番号：無効もしくはサービス台帳に未登録 ＡＤＤ1

給 Ｈ28.7 11 255 Ａ サービス種類：無効もしくはサービス台帳に未登録 ＡＤＤ1

給 Ｈ28.7 11 255 Ａ

サービス計画費に対応した給付管理票の提出が必要 返戻サ Ｈ28.7 43 1,306 Ｄ

参考事例 ③

ＡＤＤ１のエラーの場合は、サービス事業所の番号は台帳に登録がある

が、その取り扱いサービスに給付管理票記載のサービスが登録されて

いないために出力されます。

事業所番号またはサービス種類が間違っていないか確認してください。

同じ事業所でもサービスごとに複数の事業所番号を持っている場合が

ありますのでご注意ください。

ＡＤＤ０「無効もしくは事業所基本台帳に未登録」のエラーの場合は、対

象年月の時点で事業所番号が台帳に登録されていないために出力さ

れます。

給付管理票が返戻になったことに伴い、サー

ビス計画費も返戻になっています。

給付管理票の再提出と一緒にサービス計画

費の再請求が必要です。

4 - 11

【参考】 給付管理票 「新規」「修正」「取消」 給付管理票の作成区分には「新規」、「修正」、「取消」の３つの区分があります。それぞれの区分の取扱いは以下のとおりです。

国保 連合会

審査 チェック

給付管理票 【新規】

居宅介護支援事業所 地域包括支援センター 小規模多機能事業所

返戻：給付管理票に誤りがあっ

たため、国保連合会に

登録されずに返却された。

決定：給付管理票が正しく国保

連合会に登録された。

国保連合会に登録されている給付管理票の一部を修正したい。

国保連合会に登録されている給付管理票を取消ししたい。 ！注意！ 給付管理票の「取消」を行うと、該当の給付管理票に基づいて決定されているサービス事業所の請求が過誤（取下げ）となってしまいますので、ご注意ください。

正しい給付管理票を再度提出する。

給付管理票の作成区分 【修正】で再度提出する。

給付管理票 【修正】

給付管理票の作成区分

【取消】で再度提出する。

給付管理票 【取消】

給付管理票の作成区分 【新規】で提出する。

給付管理票 【新規】

4 - 12