Гранулемат

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ. ТУБЕРКУЛЕЗ И САРКОИДОЗ В

ПРАКТИКЕ ВРАЧА ТЕРАПЕВТА.

БГМУ. Кафедра фтизиопульмонологии.

КРИВОНОС ПАВЕЛ СТЕПАНОВИЧ

Минск, 23 ноября 2013 г.

ИЗЛ известной этиологии

(системные забол. ,лекарственные и др.)

Другие ИЗЛ (ЛАМ,ГЦХ)

Гранулематоз-ные заболева-

ния легких

Идиопатические интерстициаль-

ные пневмонии (ИЛФ,ДИП, ОИП,НИП,

КОП, ЛИП)

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Классификация диффузных паренхиматозных заболеваний легких (ATS/ERS, 2002)

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

ПНЕВМОКОНИОЗЫСАРКОИДОЗ ГЕМАТОГЕННО-ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ

ТУБЕРКУЛЕЗПНЕВМОМИКОЗЫГИСТИОЦИТОЗ Х

(Н.В.Путов,1984)

Туберкулез повсюду, поэтому лечение и медицинская помощь должны быть общедоступными.

© Carl Cordonnier

Заболеваемость туберкулезом в мире (расчетный показатель по оценке ВОЗ на 100000)

Источник: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2011

> 1000 новых случаев ТБ в день в Европейском регионе ВОЗ

Улучшить диагностику

Улучшить лечение (охват, качество)

Исследования для разработки курса лечения менее 2 недель

Лекарственно-чувствит. ТБ

МЛУ-ТБ

Пациенты, не выявленные

1/4 <1/2

Пациенты, не излеченные

1/3 1/2

Бремя ТБ неравномерно распределено по странам

87% случаев ТБ приходится на 18 стран высокого приоритета для борьбы с ТБ в регионе

Этот показатель почти в 8 раз превышает показатель случаев ТБ в других частях Региона.

Европейский Регион ВОЗ (ЕВР)

Global TB control report, 2008

53 страны

27 стран ЕС

18 стран высокого приоритета по ТБ

1.Armenia2.Azerbaija

3.Belarus4.Bulgaria5.Estonia6.Georgia7.Kazakhst8.Kyrgyzst9. Latvia

10.Lithuan11. Moldova12.Romania13 Russian 14.Tajikista15.Turkey16.Turkmen17.Ukraine18.Uzbekist

2122

324146

536264

74

49

79

103105

113119

0 50 100 150 200

ЭстонияТурция

БолгарияЛатвия

АрменияБеларусь

ЛитваУзбекистанТуркмения

УкраинаРФ

РумынияТаджикистан

КыргыстанГрузия

МолдоваКазахстан

ЕВРОПЕЙСКИЙ РЕГИОН ВОЗ Уровень заболеваемости туберкулезом с учетом рецидивов

в 18 высоко приоритетных странах

Саркоидоз -

системный, относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением Т-лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих, неказеифицирующих эпителиоидноклеточных гранулем и нарушением нормальной архитектуры пораженного органа.

История заболевания Первооткрывателями этого заболевания

были дерматологи. Первый случай описан как заболевание кожи в 1869г. Гетченсоном /Hutchinson/, который применил название "болезнь Мортимер" (по фамилии одной из пациенток).

В 1889 году французский дерматолог Эрнест Генри Бенье (de Benier), описал пациента с пурпурно-фиолетовым опуханием

носа, сопровождавшимся эрозией носовой слизистой и серовато-синим опуханием ушей и пальцев, и назвал это состояние

ознобленной волчанкой, а также впервые описал вовлечение в процесс лимфатических узлов.

В1899 году Ц. Бек (Boek) , установил, что кожные проявления саркоидоза могут сочетаться с конъюнктивитом, поражением слизистой оболочки носа, околоушных и подчелюстных желез, лёгких, костей, селезёнки. Именно Цезарь Бек дал заболеванию его нынешнее название, происходящее от греческих слов ''sark'' и ''oid'', что означает ''подобный мясу.'‘.

Шведский дерматолог Й. Шауманн (Shauman) в 1916 году описал больных саркоидозом с множественными поражениями лёгких, костей, миндалин, селезёнки и печени. Шауманн первым обнаружил саркоидозную гранулёму в костном мозге.

В 1934 г. на Международном съезде дерматологов в Страсбурге заболевание получило название болезни Бенье-Бека-Шауманна (ВВS), а в 1948 г. на конференции в Вашингтоне принято другое название - саркоидоз.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ

Заболеваемость в Европе 12-40 ; Швеция 64, Китай 0,67 на 100000

В Соединенных Штатах, является наиболее распространенным среди афроамериканцев.

Чаще встречается у женщин

Динамика заболеваемости саркоидозом в Республике Беларусь за период с 1977 по 2010гг. (Г.Л.Бородина)

Заболеваемость на 100 000

8,07,27,3

6,8

5,85,66,0

4,43,9

4,33,53,8

4,2

1,3

4,1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1977 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

411 435381

354

433385

435

587553 563

656708 697

756

0

760

1977 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Абсолютное число заболевших

Прогноз заболеваемости саркоидозом в Республике Беларусь на период до 2015гг (на 100 000 населения). Г.Л.

Бородина,2012

Уровень заболеваемости саркоидозом в зависимости от пола и возраста (Г.Л.Бородина,2012)

8,4

0,76

28,9

0,38

40,68

0,38

20,53

28,7

0

13,89

20,67

4,94

1,23

30,25

0

11

22

33

До 18 лет 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 и старше

Мужчины

Женщины

Кластеры саркоидоза- группы пациентов, связанные с каким-либо фактором.

Факторы

связанные с хозяином

связанные со временем и местом

Связанные с хозяином

Пол и возраст ( чаще у женщин молодого возраста)

Раса (афро-америкнцы, север Европы- Швеция 64:100000, Финляндия 28.2:100000)

Образ жизни (у курильщиков реже, чем у некурящих, но чаще имеет хроническое течение)

Семейная группировка (у белой расы риск семейного саркоидоза выше)

Факторы, связанные с инфекциями

МикобактерииХламидииЛаймский боррелиозПропионовые бактерии (связано с нарушенным иммунным ответом на эти бактерии, вызывает образование лёгочных Th-1 клеточных гранулём)Helicobacter pyloriВирусы (выше титр антител к вирусам краснухи, кори, цитомегаловирусу, аденовирусу, вирусу Эпштейна-Барра и ВИЧ, гепатита С, герпесу)Риккетсии

Факторы, связанные с окружающей средойПыль (алюминия, бария, бериллия, кобальта, меди, золота, редкоземельных металлов (лантанидов), титана и циркония)Бериллий (схожесть клинически и гистологически)Копиры (вдыхание порошка тонера)Контактом со стекловолокномПожарникиВдыхание кокаина

ЭтиологияЯтрогении (саркоидоз, связанный с применением лекарств)

Антиретровирусные препараты Интерфероны–альфа и гамма

Передача саркоидоза от одной особи к другой в эксперименте (фактор образования саркоидных гранулём инактивируется при автоклавировании или облучении, но проходит через ультрафильтры. Это может быть вирус или L–формы бактерий)

Передача саркоидоза от одного человека к другому (можно встретить факты заболевания не кровных родственников, а мужа и жены)

Передача саркоидоза с пересаженным органом (частота саркоидоза в 10 раз выше, чем в нормальной популяции).

Семейные и генетические предпосылкиСемейный саркоидоз (члены семей больных саркоидозом имеют в несколько раз больший риск заболеть саркоидозом, чем остальные люди из той же популяции)Лейкоцитарные антигены главного комплекса гистосовместимости человека (HLA) (генетическая предрасположенность более важна, чем факторы окружающей среды)TNF–альфаГен рецепторов к витамину D (полиморфизм в В–аллели гена VDR может быть генетическим фактором риска развития саркоидоза)Ген АПФ (уровень АПФ сыворотки крови считается маркёром активности болезни)Другие гены

Профессиональные кластеры Военная служба (на авианосцах, синдром «войны в заливе», производство ядерного оружия (контакт с бериллием) Другие профессии (производство автомобилей, спасатели и пожарные, медики, сельское хозяйство, «кремнезем, силикон, стекловолокно», работа в офисе)

МОРФОЛОГИЯСаркоидоз относится к эпителиоидноклеточным гранулематозам – группе заболеваний, субстратом которых является гранулематозное воспалениеструктурная единица гранулемы – макрофагтканевой элемент - гранулема

Эпителиоидноклеточная гранулема с циркулярным фиброзом по периферии.

*классификацияКлассификация саркоидоза органов дыхания ( Хоменко А.Г., Александрова А.В., 1982)

А. Основные клинико-рентгенологические формы: 1. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов (ВЛУ), (медиастинальная форма); 2. Саркоидоз легких и ВГЛУ, (легочно-медиастинальная форма); 3. Саркоидоз легких (легочная форма); 4. Саркоидоз органов дыхания, комбинированный с повреждением других органов; 5. Генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания

*классификацияБ. Характеристика течения заболевания:фазы: активная и регрессии характер течения: абортивный, замедленный, прогрессирующий, хронический осложнения: стеноз бронха, гипопневматоз, ателектаз, ДН, СН и др.В. Остаточные изменения:Пневмосклероз, эмфизема адгезивный плеврит фиброз корней легких (без кальцификации, с кальцификацией ВГЛУ)

Классификация Принята в 1999 году международным соглашением:СТАДИЯ 0 – нет изменений на рентгенограмме органов грудной

клетки (5%).

СТАДИЯ I – торакальная лимфаденопатия. Паренхима легких не изменена (50%).

СТАДИЯ II – лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологические изменения паренхимы легких (30%).

СТАДИЯ III – патология легочной паренхимы без лимфаденопатии (15% ).

СТАДИЯ IV – необратимый фиброз легких (20% ).

*классификацияМКБ-10:D50-D89 КЛАСС III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм D86 Саркоидоз D86.0 Саркоидоз лёгких D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов. D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов D86.3 Саркоидоз кожи D86.8 Саркоидоз других уточнённых и комбинированных локализаций Иридоциклит при саркоидозе +(H22.1*) Множественные параличи черепных нервов при саркоидозе +(G53.2*) Саркоидная (ый): артропатия +(M14.8*) миокардит +(I41.8*) миозит +(M63.3*) D86.9 Саркоидоз неуточнённый.

Саркоидоз - системное заболевание, при котором поражаются:внутригрудные лимфатические узлы (100%)лёгкие (80%)печень (65%)селезёнка (65%)кожа (40%)мышцы (30%)сердце (20%) нервная системадругие органы

«Великий имитатор»Легочные и медиастинальные: кашель, одышка, боль в груди, иногда недомогание, лихорадка и потеря веса

Кожа: неказеифицированнные эпителиоидноклеточные гранулемы, узловатая эритема, редко — васкулиты и полиморфная эритема

Глаза: наиболее часто — инфильтрация конъюнктивы и слезных желез (доброкачественная), увеит

Костно-мышечные Неврологические: тяжелые с множественной локализацией, включая менингит, поражение головного и спинного мозга, черепно-мозговых нервов и периферической нервной системы - редко

Сердечные: потенциально угрожающие жизни (нередко встречаются чаще, но не диагностируются. 50% смертей от саркоидоза связаны с поражением сердца).

*Другие органы и системы Поражение селезенки

Вовлечение селезенки (50-70% больных). Значительного увеличения селезенки бывает редко. (УЗИ, пальпация) Значительное увеличение селезенки сопровождается лейкопенией, тромбоцитопенией, гемолитической анемией.

*Другие органы и системы Поражение сердцаЧастота поражения сердца от 8 до 60%. Могут вовлекаться все оболочки сердца, но наиболее часто миокард — наблюдается саркоидная инфильтрация, гранулематоз, а затем фиброзные изменения.Очаговые изменения могут проявиться электрокардиографическими признаками трансмурального инфаркта миокарда с последующим формированием аневризмы левого желудочка. Диффузный гранулематоз приводит к развитию выраженной кардиомиопатии с дилатацией полостей сердца (УЗИ). Если саркоидные гранулемы локализуются преимущественно в сосочковых мышцах, развивается недостаточность митрального клапана. Достаточно часто с помощью УЗИ сердца обнаруживается выпот в полости перикарда.У большинства больных саркоидозом прижизненное поражения сердца не распознается, так как обычно принимается за проявление каких-либо других заболеваний.

*Другие органы и системыКлинические проявления поражения сердца

• одышка и боли в области сердца при умеренной физической нагрузке;• ощущение сердцебиений и перебоев в области сердца;• частый, аритмичный пульс, снижение наполнения пульса;• расширение границы сердца влево;• глухость тонов сердца, часто аритмии, чаще всего экстрасистолия, систолический шум на верхушке;• появление акроцианоза, отеков на ногах, увеличение и болезненность печени при развитии недостаточности кровообращения (при тяжелом диффузном поражении миокарда);• изменения ЭКГ: снижения зубца Т во многих отведениях, аритмии, чаще всего экстрасистолии, мерцание и трепетание предсердий, различные степени нарушения атриовентрикулярной проводимости, блокады ножек пучка Гиса; изредка ЭКГ-признаки инфаркта миокарда.

*Другие органы и системы Поражение почекОписаны лишь отдельные случаи развития саркоидозного гломерулонефрита. Гиперкальциемия сопровождается кальциурией и развитием нефрокальциноза — отложением кристаллов кальция в почечной паренхиме. Нефрокальциноз может сопровождаться интенсивной протеинурией, снижением реабсорбционной функции канальцев почек, что проявляется уменьшением относительной плотности мочи.

*Другие органы и системы Изменения костного мозга наблюдается приблизительно в 20% случаев. изменение периферической крови — анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

*Другие органы и системы Поражение нервной системыНаиболее часто наблюдается периферическая нейропатия (снижение чувствительности в области стоп и голеней, снижение сухожильных рефлексов, ощущение парестезии, снижение мышечной силы). Мононевриты отдельных нервов.Редким, но тяжелым осложнением саркоидоза является поражение ЦНС (саркоидозный менингит)В отдельных случаях - поражение спинного мозга с развитием парезов двигательной мускулатуры. Описано также поражение зрительных нервов со снижением остроты зрения и ограничением полей зрениязрения.

*Другие органы и системы Поражение кожи

Узловатая эритема аллергический васкулит, локализуется в области голеней, реже — бедер, разгибательных поверхностей предплечий, болезненные, красноватые, никогда не изъязвляющиеся узлы различной величинывозникают в подкожной клетчатке и вовлекают кожухарактерно постепенное изменение цвета кожи над узлами — от красного или красно-фиолетового к зеленоватому, затем желтоватому. исчезает самопроизвольно через 2-4 недели. Гранулематозный саркоидоз кожимелко- или крупноочаговые эритематозные бляшки, иногда гиперпигментированные папулына поверхности бляшек могут быть телеангиэктазии. частая локализация — кожа тыльных поверхностей кистей, стоп, лицо и область старых рубцов. саркоид Дарье-Руссо в подкожной клетчатке плотные безболезненные узлы шарообразной формы от 1 до 3 см в диаметре,без изменения цвета кожи.

Узловатая эритема

Узловатая эритема (аллергический васкулит)

Поражение кожи при саркоидозе

Ознобленная волчанка (lupus pernio) представлена индуративными бляшками с изменением цвета кожи на носу, щеках, губах и ушах

Поражение кожи при саркоидозе.

*Другие органы и системы Поражение органов зрения наблюдается приблизительно в 30% случаев. инфильтрация конъюнктивы и слезных желез (доброкачественная). Наиболее типичен увеит — поражение сосудистой оболочки глаза.

Поражение суставов (25-39%)

Наиболее часто поражаются коленные, голеностопные, локтевые,

лучезапястные суставы, а так же мелкие суставы стоп и кистей.

Поражение ЖКТ (1%)

Наиболее часто поражается желудок, реже

саркоидоз затрагивает пищевод, аппендикс, прямую кишку и поджелудочную железу.

Саркоидоз ЖКТ клинически может напоминать болезнь Крона, туберкулез, грибковые поражения и новообразования поджелудочной железы.

Варианты начала заболевания: бессимптомное (10 – 15 %)постепенное (50 – 60% )острое (10 – 20%)

Острое начало может протекать в виде: синдром Лефгрена (лимфоаденопатия средостения, повышение температуры, узловатая эритема, артралгии, увеличение СОЭ). Чаще у мужчин старше 30 лет

синдром Хеерфорда-Вальденстрема (лимфоаденопатия средостения, лихорадка, передний увеит, паротит, парез n.facialis)

В 25% случаев при острой форме наступает спонтанное излечение и обратное развитие симптомов без лечения наступает выздоровление.

Постепенное начало (подострое): общая слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, выраженную потливость (особенно ночью)

кашель сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты

боли в грудной клетке, преимущественно в межлопаточной области

по мере прогрессирования появляется одышка при физической нагрузке, даже умеренной.

Объективно: у некоторых больных могут выслушиваться жёсткое везикулярное дыхание и сухие хрипы.

ДИАГНОСТИКА

Саркоидоз - системное заболевание, поэтому требует мультидисциплинарного подхода к диагностике. При саркоидозе могут поражаться практически все органы и ткани, однако поражение органов дыхания является ведущим. Дифференциальная диагностика саркоидоза чаще всего осуществляется в рамках двух ведущих рентгенологических синдромов: лимфоаденопатии и диссеминаций в легких

ДИАГНОСТИКА САРКОИДОЗА

1. физикальное обследование2. общие клинические анализы крови и мочи3. биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, глюкоза, кальций (Са++), СРБ)4. прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки5. ФВД с фармакологической пробой 6. УЗИ органов брюшной полости 7. ЭКГ 8. консультация офтальмолога для исключения поражения органов зрения саркоидозной природы

*Рентгенография Внутригрудная аденопатия двустороннее расширение тени средостения и корней лёгких, при этом тени корней не только расширены, но и удлинены) бронхопульмональные увеличены чаще, чем медиастинальныеимеют округлую или овальную формупри инволюции процесса могут образовываться множественные двусторонние монолитные кальцинаты неправильной формы, располагающиеся в виде «скорлупы» .

*Клиническая диагностикаЛимфаденопатия очень типична для саркоидоза (75-90%)

чаще это двусторонние изменения лимфатических узлов корней легких (может быть и одностороннее поражение).

Изменения периферических лимфатических узлов встречаются очень часто (особенно шейных, подмышечных, паховых)

Узлы при этом безболезненны, подвижны и по плотности напоминают резину, в отличие от туберкулеза они не изъязвляются.

*РентгенографияДиссеминированный симптомокомплекс Рассеянные мелкоочаговые тени от миллиарных до 0,7 см.Чаще всего эти тени прилежат к костальной, междолевой или межсегментарной плевре и более тесно располагаются в аксиллярных зонахсимптом «матового стекла». Инволюция сопровождается сетчато–тяжистой или петлистой деформацией лёгочного рисунка, а также симптомами обструкции – краевой эмфиземой, буллами, участками гиповентиляции лёгочной ткани.

*РентгенографияПневмонический РСК

паренхиматозная и плевральная инфильтрация перекрывает на рентгенограммах не только лёгочный рисунок, но и тени гранулёмсклонны к формированию плевропневмоциррозаложные «фокусы» - саркоидомы – скопления гранулём на ограниченном участке лёгкого в пределах субсегмента или сегмента в сочетании с инфильтративно-дистелектатическими уплотнениями.

*Рентгенография Интерстициальный РСКТени имеют вид мелкосетчатая, ситовидная деформация лёгочного рисункаинтерстициально–узелковых уплотненийДля остаточных изменений характерно преобладание фиброзной трансформации, дистрофических изменений с развитием диффузной и буллёзной эмфиземыКаждое новое обострение вызывает «скачкообразное» прогрессирование структурной перестройки лёгочного фона, достаточно быстро развиваются нарушения гемодинамики и бронхиальная обструкция.

Буллезно-дистрофические изменения

*Компьютерная томография.

Компьютерная томографияПозволяет видеть очаги раньше, чем их можно обнаружить на прямой рентгенограмме

Перилимфатические очаги достаточно типичны для саркоидоза. При саркоидозе очаги располагаются преимущественно вдоль перибронховаскулярных манжет и субплеврально

Увеличенные лимфоузлы корней лёгких – саркоидоз.

Увеличенные лимфоузлы бифуркационной и парааортальной групп – саркоидоз.

Увеличенные лимфоузлы, интерстициально-очаговые изменения – саркоидоз.

ДИАГНОСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ

КРИТЕРИИ САРКОИДОЗА

В сыворотке крови:- уровень кальция >2,5 ммоль/л, - секреция АПФ (более 150% от нормы)В моче:- уровень кальция >7,5 ммоль/сут. В БАЛЖ:- индекс CD4+/CD8+ > 3,5; - лимфоцитоз >35%, - повышение доли секретирующей популяции альвеолярных макрофагов > 50% от общего количества клеток);

Схема проведения бронхоальвеолярного лаважа

1 — корпус бронхоскопа; 2 — тубус бронхоскопа, введенный в правый главный бронх; 3 — направитель; 4 — катетер, установленный в устье переднего сегментарного бронха; 5 — пробирка для сбора бронхоальвеолярного смыва, соединенная трубкой (6) с электроотсосом для вакуум-аспирации; стрелками показано направление тока промывной жидкости.

*Лабораторная диагностика саркоидоза

Ни один биологический маркёр сам по себе не позволяет диагностировать саркоидоз или точно предсказать прогноз этой болезни

Лимфоцитопения, эозинофилия, повышенная СОЭ, гиперглобулинемия характерны, но неспецифичны,

Гиперкальциемия бывает у 10% пациентов, гиперкальцийурия встречается чаще.

Информативны следующие показатели: лимфопения периферической крови со снижением доли CD4+ клеток, повышение уровня АПФ, лизоцима, бета-2-микроглобулина сыворотки крови, нарушения кальциевого обмена с гиперкальциемией и гиперкальцийурией.

В пользу саркоидоза свидетельствуют высокие значения отношения CD4/CD8 в жидкости БАЛ

Дифференциальная диагностика

ЛимфогранулематозЛимфосаркомаБолезнь Брилля-Симмерса (неходжкинская лимфома В-кл происхождения)Метастазы рака в периферические л.у.Рак легкогоОстрый лейкозТуберкулезХронический лимфолейкозЛимфоцитомаИнфекционный мононуклеоз

Морфологическая верификация диагноза

Диагноз саркоидоза в современных условиях требует морфологической верификации. От гистологического исследования можно отказаться в случае типичной клинико-рентгенологической картины, особенно при синдромах Лефгрена (двусторонняя аденопатия, узловатая эритема на голенях, лихорадка, суставной синдром) или Хеерфордта – Валденстрема «увеопаротидная лихорадка» (лихорадка, увеличение околоушных лимфоузлов, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла). При узловатой эритемы гистологическое исследование кожи не показано.

Чрезбронхиальная биопсия легкого

Тонкоигольная аспирационная биопсия из ВГЛУ (EBUS-TBNA)

Тонкоигольная аспирационная биопсия из ВГЛУ (EBUS-TBNA)

Garcia-Olive I., Forcada E.X.V., Garcia F.A, et al., 2009

Видеоторакоскопия с биопсией легкого и плевры

Частота ВТС в разных клиниках - 20-30%.Противопоказание – облитерация

плевральной полостиЧастота перехода в открытую торакотомию

составляет 6,6% (Цепаев Г.Н.,1999).ВТС с множественной биопсией –

верификация диагноза в 96% (Шулутко А.М.,2006)

Частота летальных исходов 0,2% (H.Brandt.,1985)

Внутригрудная аденопатия

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С САРКОИДОЗОМ

Диагностика саркоидоза осуществляется в организациях ПМСП. При необходимости дифференциальной диагностики с туберкулезом и морфологической верификации диагноза пациент должен направляться на консультацию в противотуберкулезные организации, включая ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии». Морфологическая верификация может осуществляться в условиях ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», онкологических и многопрофильных учреждениях (пульмонологические отделения областных больниц).


Амбулаторное лечение и диспансерное наблюдение с 2013 года осуществляется в организациях ПМСП, при необходимости направляя пациента на консультации к профильным специалистам (пульмонологу, дерматологу, кардиологу, окулисту) в зависимости от локализации патологического процесса.


Стационарное лечение (по показаниям) осуществляется в ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», а также в пульмонологических отделениях областных, районных и городских больниц.

Основные принципы лечения Только 10-15% пациентов нуждаются в системных стероидах. В целом, показания к назначению стероидов постепенно сужаются, а выжидательная тактика завоевывает все большее распространение (Wait and See)Пациентам с бессимптомным течением при I-ой стадии саркоидоза интенсивное лечение не показано (уровень доказательности В). Интенсивное лечение не показано при отсутствии симптомов заболевания пациентам с саркоидозом II и III стадии при слабо выраженных нарушениях функции легких без тенденции к ухудшению ФВД (D).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ СТЕРОИДОВ

Системные кортикостероиды являются препаратами первой линии у пациентов

с прогрессирующим течением болезни по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, при выраженных респираторных симптомах

или тяжелых внелегочных проявлениях, требующих лечения (прежде всего, сердца, глаз, нервной системы) (В).

СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ ГКС

Преднизолон (или другой глюкокортикостероид в эквивалентной дозе) назначают в дозе 0,5 мг/кг/сутки (25-30мг/сутки) на 4 недели, затем дозу снижают до поддерживающей (D).Обычно длительность лечения должна составлять около 1 года.

Отдаленные результаты лечения через 12 лет после диагностики

(II и III стадии)

Вид лечебной тактики

R-улучшение Обострение или прогрессирование

Кортикостероиды 47% 32%

Наблюдение 48% 28%

Sharma S.K, Mohan A, Guleria J.S. Clinical characteristics, pulmonary function abnormalities and outcome of prednisolone treatment in 106 patients with sarcoidosis // J Assoc Physicians India. 2001. - 49. - P. 697-704.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГКС (Флутиказон, будесонид)

Не имеют значения ни в начальной, ни в поддерживающей терапии системного саркоидоза (В).

Показания: 1. бронхообструктивный синдром при саркоидозе 2. изменения слизистой бронхов при фибробронхоскопии

(бугорковые изменения).

800 -1000 мкг 2 раза в сутки в качестве монотерапии или в виде комбинированного лечения.

ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Показания: Прогрессирование заболевания Рефрактерность к стероидам Непереносимость стероидов Тяжелые внелегочные поражения (нейросаркоидоз, нефросаркоидоз, поражение опорно-двигательного аппарата)

Препарат Режим лечен

ияМЕТОТРЕКСАТ 10-25

мг/неделя

АЗАТИОПРИН 100-150 мг/сутки

ЦИКЛОФОСФАМИД

50-150 мг/суткиATS/ERS/WASOG Committee. Statement on sarcoidosis. American Respiratory

Critical Care Medicine 1999; Vol. 160; pp 736-755.

Эффективность иммуносупрессантов при саркоидозе

66%70%

52%

0

50

100

МЕТОТРЕКСАТАЗАТИОПРИНЦИКЛОФОСФАМИД

Противомалярийные препараты «МАЛЫЕ ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ»

Делагил (хлорохин ) -500-750 мг/сутки в течение 6 -9 месяцев

Плаквенил (гидроксихлорохин ) - 200 мг/сутки или через день в течение 6-9 месяцев.

Показания к назначению в качестве терапии первой линии:

Поражение кожных покровов, поражение слизистой носа, нейросаркоидоз, гиперкальциемия

АНТИЦИТОКИНОВАЯ ТЕРАПИЯ

средства, ингибирующие выработку ФНО-α : пентоксифиллин перорально в дозе 800-1200мг/сутки в течение 6-9 месяцев.

– талидомид от 50 до 200 мг/сутки вечером в течение 4-х месяцев.

– метотрексат – азатиоприн

препараты, способные инактивировать ФНО-α (моноклональные антитела):

– инфликсимаб 5 мг/кг однократно, затем на 2-й, 4-й и 12 неделях лечения.

АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

α- токоферол 0,3-0,5 мг/кг/сутки в течение 6-10 месяцев

амброксол 0,03г/сутки в течение 1-2 месяцев

N- ацетилцистеин 1800 мг/суткиЕсли пациент принимает стероиды или

цитостатики - ему показаны антиоксиданты в высоких дозах.

Возможные режимы медикаментозного лечения саркоидоза

№№ Лекарственные препараты

Путь введения и кратность приёма

Дозировка Длительность курса, нед.

1. Глюкокортикоиды per os ежедневно Начальная доза 0,5 мг/кг/сут со снижением по 5 мг в 6-8 недель

36-40

2. Глюкокортикоиды per os через день Начальная доза 0,5 мг/кг/сут со снижением по 5 мг в 6-8 недель

36-40

3. Глюкокортикоиды Делагил

per os ежедневно 0,1 мг/кг/сут постоянно0,5—0,75 мг/кг/сут постоянно

32-36

4. Глюкокортикоиды Альфа-токоферол

per os ежедневно 0,5—0,75 мг/кг/сут постоянно0,3—0,5 мг/кг/сут постоянно

32-36

5. ДелагилАльфа-токоферол

per os ежедневно 0,5—0,75 мг/кг/сут постоянно0,3—0,5 мг/кг/сут постоянно

32-40

6. Метотрексат per os 1 раз в неделю

15-20 мг 1 раз в неделю 32-40

7. Пентоксифиллин per os ежедневно 0,6-1,2 г в сутки на 3 приёма 24-40

8. Пентоксифиллин Альфа-токоферол

per os ежедневно per os ежедневно

0,6-1,2 г в сутки на 3 приёма0,3—0,5 мг/кг/сут постоянно

24-40

9. Альфа-токоферол per os ежедневно 0,3—0,5 мг/кг/сут постоянно 32-40

Антифибротическая терапия

Интерферон 1 гамма 100 мг 3 раза в неделю подкожно

в течение 6 месяцев.

Показание к назначению:

Рефрактерный к стероидам саркоидоз при наличии интерстициального фиброза.

A. Rapti et al./ Pilot study of recombinant interferon-γ in the treatment of chronic refractory sarcoidosis // Eur Respir J 2003; p.234

Перспективные подходы к лечению

Антибактериальные препараты

Тетрациклины (миноциклин)- Эффективны при поражении кожи

Макролиды (азитромицин)

- Эффективны при поражении, рефрактерном к стероидам

Циклоспорины- Эффективны при нейросаркоидозе, но не эффективны

при легочном процессе

Ингибиторы АПФ- Эффективны при легочном процессе

Немедикаментозные методы лечения

Эфферентные методы

- плазмаферез, - экстрокорпоральная модификация

лимфоцитовРазгрузочно-диетическая терапия (для пациентов с саркоидозом I-II стадии с бессимптомным течением, без нарушений ФВД при отсутствии противопоказаний)

Трансплантация

В терминальной стадии саркоидоза при рефрактерности ко всем видам медикаментозной терапии (Д).

Трансплантируют: легкие

печень,

одновременно легкие и сердце.

Пятилетняя выживаемость пациентов после трансплантации легких достигает 50%.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

В основу методики диспансерного наблюдения в Республике Беларусь положено распределение пациентов с саркоидозом на группы А-Б-В-Г в зависимости от давности процесса, активности, характера течения и необходимости организационных и лечебных мероприятий.


К «A» группе относятся пациенты с впервые выявленным активным саркоидозом или рецидивом после периода стабилизации процесса. При полной или частичной регрессии или стабилизации процесса эти лица через 2 года из «A» группы переводятся в «В» группу, при прогрессирующем течении или сохраняющейся активности процесса пациенты переводятся в «Б» группу.


В «Б» группу включаются пациенты с неблагоприятным течением болезни (хронически активные формами, протекающие волнообразно или прогрессирующие, осложненные массивным пневмофиброзом, нарушениями функции дыхания, легочно-сердечной недостаточностью). Такие пациенты длительно нуждаются в наблюдении и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий. При регрессии или стабилизации процесса в отсутствии обострений в течение одного года, ликвидации активности процесса - перевод в «В» группу.


В «В» группе наблюдаются лица, у которых достигнута регрессия (полная или частичная) или стойкая стабилизация процесса. При отсутствии рецидивов саркоидоза, на фоне регрессии или стабилизации с малыми остаточными изменениями в виде ограниченного пневмосклероза, фиброза корней, уплотнения внутригрудных лимфоузлов без нарушений ФВД наблюдение осуществляется 1 год. При развитии рецидива - провод в «А» группу.


В «Г» – наблюдение за пациентами с саркоидозом внелегочных локализаций (изолированных) в течение 3-х лет, если они не состоят на учете у других специалистов.

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДИНАМИЧЕСКОМ НАБЛЮДЕНИИ

Общий клинический анализ крови и мочиПри использовании системных стероидов происходит

снижение СОЭ и увеличение количества лейкоцитов, исчезает лимфопения. Лимфоцитоз на фоне системных стероидов является одним из критериев эффективности проводимой терапии.

При терапии метотрексатом необходим постоянный контроль за количеством лейкоцитов и лимфоцитов: лейко- и лимфопения в сочетании с ростом АлАТ и АсАТ являются критериями отмены метотрексата;

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДИНАМИЧЕСКОМ НАБЛЮДЕНИИ

Прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (при необходимости компьютерная томография высокого разрешения) Биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, Са+

+, СРБ). Появление гиперкальциемии при установленном диагнозе саркоидоза является основанием для начала лечения ФВД , ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости Офтальмологическое обследование.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Гранулемат

Health & Medicine