病例摘要

患者女 59 岁 , 主因“咳嗽 4 天心前区不适 2 天”于 2011-5-13 日入院

现病史： 4 天来咳嗽流涕，伴纳差腹泻，每天 2-4 次稀便，无发热，

自服口服药物后症状无好转，来我院急诊。心电图示心房纤颤，收入抢救室。发病以来，无胸背痛，无喘憋，无大汗。

既往史：“缺血性心脏病” 心衰心房纤颤否认慢性肝肾疾病否认甲亢病史。

入院查体：

BP124/92mmHg,HR188bpm,RR30bpm,T35.80C,SaO295%.

神情 , 精神弱，坐位，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。心界左大，心律不齐，脉搏短绌。腹部膨隆，腹软，无压痛。肝脾触诊不满意。四肢肌力 5 级。双下肢可凹性水肿。

入院诊断：心律失常心房纤颤、心功能Ⅳ级

肺部感染？冠心病？

入院心电图：

入院心电图：

入院即刻检查：

血常规： WBC 5.81X109/L,NE 52.6%,HGB 85g/L,PLT

319X109/L.

生化： ALT25U/L,AST34U/L,ALP210U/L,GGT88U/L,HBD199U/L,

LDH250U/L,TBIL68.5umol/L ， DBIL39.0umol/L ， TP69.1g/L

， Alb34.0g/L ， CRE52umol/L ， BUN5.52mmol/L ， UA355umol/L ， GLU6.16mmol/L 。DIC ： PT18.7s↑,PTa 42.0%↓,INR 1.5 ↑,FIB-C181.6mg/Dl

↓,

APTT 28.5s,D-Dimer486.9ng/mL.

心梗三项：阴性。 BNP ： 129pg/ml 。

治疗：入院后先后予胺碘酮、艾司洛尔及西地兰控制心室率，效果欠

佳，并出现恶心呕吐。入院当日 17 ： 00pm 出现意识不清，血压下降、呼吸频率增快，四肢湿冷。予气管插管接呼吸机辅助通气等抢救。并进一步完善检查。

床旁胸片： 5-13 日

双侧胸腔积液不除外，心影增大，左侧胸壁软组织局限性增厚。

插管前插管后

床旁超声心动： 1. 左房、右房、右室扩大； 2. 左室室壁弥漫性运动减弱、室间隔运动平直；

3. 二尖瓣、三尖瓣返流（中度）、肺动脉高压 40mmHg

日期 5-13

PH PCO2 （mmHg ）

PO2 (mmHg)

Lac （mmol/l）

Glu (mmol/l)

HCO3

-（mmol

/l）

BE SO2 （% ）

5pm 6.94 42 44 >15 1.7 9.0 -22.5 47% 插管前

6pm 7.25 23 259 >15 1.8 10.1 -15.4 100% 插管后

10pm 7.32 22 345 >15 0.3 11.3 -13.0 100%

血气：

心梗三项（ 5-13 6 ： 00pm ）： MYO313pg/ml↑, 余阴性。 BNP338pg/ml 。

尿常规： KET （ - ）， pH 5.0 ，潜血大量。

甲状腺功能结果未归。

患者目前考虑诊断？

进一步检查？

进一步检查：甲状腺功能检查： FT4 44.55pmol/l↑ ， FT3 8.90pmol/l↑ ， T3 125.03ng/dl,T4 9.2ug/dl ， TSH 0.013uIU/mL↓

日期 PH PCO2（mmHg ）

PO2 (mmHg)

Lac （mmol/l）

Glu (mmol/l)

HCO3

-（mmol/

l）

BE SO2 （% ）

5-14 11am

7.48

34 115 2.6 0.9 25.3 2.0 99%

呼吸机 5pm 7.50

35 117 2.6 10.9 27.3 4.1 99%

5-15 9am

7.55

36 76 2.4 9.9 31.5 8.6 97%

血气：

日期

ALT AST LDH GGT

TP Alb UA Bun Cre

HBD TBIL

DBIL

5-13 6am

25 34 250 88

69.1 34.0

355

5.52 52 199 68.5

39.0 入院时

5-14 11am

1846 6242 9214 76

59.4 31.1

692

11.71

134

2395 89.0

59.5 低血糖

5-14 5pm

1553 4486 5668 67

55.9 30.1

579

12.11

125

1765 86.3

54.9 低血糖纠正

生化：

凝血功能：

PLT PT PTa%

INR FIB-C

APTT

FDP

D-Dimer

5-13 6am

319 18.7

42 1.5 181.6

28.5 <5 486.9 血滤血浆置换前

5-14 5pm

90 39.7

16.2

2.9 80.5 48.5 5-20

910.6

目前诊断甲状腺功能亢进

甲亢危象

甲亢性心脏病

心房纤颤

心功能 IV 级

乳酸酸中毒

低血糖

急性肝衰竭

DIC

肺部感染

进一步讨论

甲亢危象乳酸酸中毒低血糖

概念乳酸根 (Lactate- ): 阴离子乳酸 (Lactic acid): Lactate- + H+

高乳酸根血症 (Hyperlactataemia): 血液中 Lactate- ↑≥5mmol/L ( 正常 0.4 —1.4mmol/L)

乳酸酸中毒 (Lactic acidosis): Lactate- 和 H+ 同时↑，动脉血 pH<7.35 。

诊断标准

Lactic acidosis（ LA ）

实用内科学第 12 版 pp 1063-1065

Lactate 生成 ——葡萄糖无氧代谢的中间产物

糖酵解（ glycolysis ）：Glucose 2 丙酮酸 + 2 ATP + 2 NADH + 2 H+

有氧条件下：丙酮酸 (pyruvate) 进入线粒体转化成乙酰辅酶 A（ acetyl-CoA ），后者进入三羧酸循环（ citric acid cycle ）最终产生 38 分子 ATP 。

Petar Marko, Andrea Gabrielli, Lawrence J. Caruso, Barry A. Mizock, and Cory Franklin. Journal of Clinical Anesthesia. 2004 August: 16(5), 389-395.

糖酵解过程中 Lactate 转化为丙酮酸

从 Glucose到 Lactate 并没有 H+ 产生。

Jonathan Handy. Current Anaesthesia & Critical Care. 2006: 17(1-2), 71-76.

真正的酸化过程是 Lactate 生成丙酮酸。

线粒体

O2 ！

Lactate 代谢

正常机体每天产生 Lactate 1400mmol ，主要由RBC 、脑组织和肌肉产生。

Lactate 代谢的第一步是转化为丙酮酸，后者有三个去路： 1 ）进入线粒体经过三羧酸循环产生能量；2 ）作为糖异生底物，在有氧条件下异生为 Glucose (Cori循环 ) ； 3 ）经转氨基作用变成丙氨酸。

其中 1 ）可以在所有有线粒体的细胞内进行，而 2 ）和 3 ）只能在有相应酶系统（肝和肾）细胞内。

Jonathan Handy. Current Anaesthesia & Critical Care. 2006: 17(1-2), 71-76.

Cori 循环

正常情况下，组织产生的Lactate 转运至肝脏，在肝细胞内转化为丙酮酸。

丙酮酸在有氧条件下经过Cori 循环进行糖异生。


乳酸酸中毒分类缺血缺氧组织内， glycolysis 过程持续生成丙酮酸和 NADH ，而丙酮酸在无氧条件下无法经 Cori 循环异生成 glucose 。丙酮酸和 NADH 大量堆积可造成乳酸水平上升，这种因组织低灌注原因产生的成为 A型乳酸酸中毒。

乳酸酸中毒还可以发生于无组织缺氧时，例如肝脏疾病、维生素 B1 缺乏、氰化物中毒、酶功能障碍等。典型特征是组织利用丙酮酸功能障碍，造成乳酸堆积。这种组织灌注良好而代谢障碍称为 B 型乳酸酸中毒。


实用内科学第 12 版 pp 1063-1065

乳酸酸中毒常见病因

甲亢对糖代谢的影响甲亢时 Glucose 需求增加，患者可出现类似糖耐量受

损的血糖曲线 TH 通过多种机制影响糖代谢 : ↑ 肝脏糖异生进而↑

肝糖输出 ; ↑ 周围组织中 Glucose 摄取消耗 ; 降低肝脏和肌肉中的糖原储备、降低胰腺分泌胰岛素、增加肾脏清除胰岛素等。

最重要的改变是增加了 Glucose 在肝脏和肌肉之间无效的循环降解 ( 即： Cori 循环活性增加 ) ：骨骼肌摄取Glucose 速度 ↑ ，糖原合成减少、分解增加，糖酵解和 Lactate 生成速度 ↑ ，从而增加了糖异生底物。

Dimitriadis GD, Raptis SA. Thyroid hormone excess and glucose intolerance. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2001;109 Suppl 2:S225-39.

甲亢危象发生乳酸酸中毒和低血糖的原因

Cori 循环活性增加使 Glucose 生成和消耗持平，是控制血糖平稳的必要机制。

Cori 循环障碍时 (eg ：肝损害 )， Glucose 持续分解成的 Lactate无法通过丙酮酸进行糖异生，导致乳酸酸中毒（ B 型）和低血糖同时出现。

Dimitriadis GD, Raptis SA. Thyroid hormone excess and glucose intolerance. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2001;109 Suppl 2:S225-39.


甲亢危象发生乳酸酸中毒的其他原因

1 ）基础代谢率升高超过氧供应，乳酸产生过多（ A 型）；

2 ）肝清除乳酸能力下降（ B 型）。

Jiang YZ, Hutchinson KA, Bartelloni P, Manthous CA. Thyroid storm presenting as multiple organ dysfunction syndrome. Chest. 2000 Sep;118(3):877-9.

Bernard G. Vasseur, Hideki Kawanishi, Nahir Shah, Mark L. Anderson. Type B lactic acidosis: a rare complication of antiretroviral therapy after cardiac surgery. The Annals of Thoracic Surgery, 2002 (Oct); 74(4): 1251-1252

1) 合并严重肝损害时胰岛素灭活障碍；肝细胞粗面内质网上葡萄糖 -6-磷酸酶破坏，残存少量的肝糖原也不能分解为 Glucose。

2)昏迷、进食障碍、高代谢、抗甲状腺药物诱导胰岛素抗体产生、 β 阻滞剂应用等。

3) 甲亢危象时肾上腺皮质功能相对不足，生糖激素释放不足。

甲亢危象发生低血糖的其他原因

针对该病人 LA 的治疗碳酸氢钠扩容、维持循环血量（ A 型）吸氧、机械通气（ A 型）保肝（ B型）： L-精氨酸 L-谷氨酸 , etc. 血浆和纤维蛋白原血滤和血浆置换（ B型，驱除毒性物质；直接

清除乳酸）

Petar Marko, Andrea Gabrielli, Lawrence J. Caruso, Barry A. Mizock, and Cory Franklin. Too much lactate or too little liver?Journal of Clinical Anesthesia. 2004 August: 16(5), 389-395.

针对其他B型 LA 病因的治疗维生素 B1、 B2 （三羧酸循环辅酶）左旋肉碱（药物毒性致线粒体 DNA 损伤）辅酶 Q10 、维生素 C、其他抗氧化剂驱除诱因（药物及化学物质）胰岛素和葡萄糖（针对双胍类诱发 LA 的糖尿

病患者）Izumi K, Kondo S, Okada T. A case of atypical thyroid storm with hypoglycemia and lactic acidosis. Endocr J. 2009 Dec;56(6):747-52. Epub 2009 Jun 9.François Gilles Brivet, Abdelhamid Slama, Dominique Prat, Frédéric Marc Jacobs. Carboplatin: a new cause of severe type B lactic acidosis secondary to mitochondrial DNA damage. The American Journal of Emergency Medicine, In Press, Corrected Proof, Available online 8 October 2010 Bernard G. Vasseur, Hideki Kawanishi, Nahir Shah, Mark L. Anderson. Type B lactic acidosis: a rare complication of antiretroviral therapy after cardiac surgery. The Annals of Thoracic Surgery, 2002 (Oct); 74(4): 1251-1252实用内科学第 12 版 pp 1063-1065

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