流行病学与循证医学

第 7 版流行病学人民卫生出版社

第十八章


第一节从流行病学到循证医学

第二节循证医学的发展和演变

第三节证据的收集、整理和传播

第四节循证医学的启示和挑战


第一节从流行病学到循证医学

古典流行病学的发展

临床流行病学的崛起

现代流行病学的形成

循证医学的诞生

古典流行病学的发展

临床流行病学的崛起

现代流行病学的形成

循证医学的诞生


古典流行病学的发展古典流行病学的发展

John Snow (1813 –1858)


一个极少被人关注的重要问题

医学实践知识的主要范围谁第一次把这些知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？

临床流行病学的崛起临床流行病学的崛起


哈佛大学医学院院长 Sydney Burwell

教授曾对学生说过这样一段话：

在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们

不知道哪一半是错的。


医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年

乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥

Beta 胡萝卜素用于预防心脏病

维他命 E 用于预防肺癌


A wise man once said ：“ Medicine is a

science, acquiring a practice an art.”

一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”


影响治疗后疾病转归的因素影响治疗后疾病转归的因素

治疗开始治疗开始疾病结局疾病结局

疾病自然转归的结果

治疗的非特异安慰作用

回归中位作用

治疗的特异作用

时间时间

年龄、性别等影响转归的因素的作用


随机对照试验评估医学干预措施的金标准

随机分组 (random allocation)

分组隐匿（ allocation concealment ）安慰对照 (placebo control)

盲法 (blinding or masking)

维持原随机分组分析（ intention to treat analysis ）适当的样本量


布拉福德 . 希尔爵士 (Bradford A. Hill, 1897-1991)

英国著名医学统计学家流行病学家

世界第一个随机对照临床试验的设计者


临床流行病学的崛起临床流行病学的崛起


现代流行病学--应用性研究的方法论从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论

临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：评估医学干预措施的效果研究疾病病因和治疗的副作用评估诊断方法和诠释诊断结果预测疾病的预后和转归


随机对照临床试验的发展和应用（ randomized controlled clinical trials ）

1948 年世界上第一个 RCT 诞生1950 年代方法学上进一步完善1960 年代开始应用于临床各个学科1970 年代已完成大量随机临床试验


阿奇 . 考科伦(Archie Cochrane, 1909-1988)

英国著名流行病学家

英国著名流行病学家阿奇 .

考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。


1989 年一项震惊整个医学界的研究

在产科使用的 226 种方法，经临床试验证明 :

20% 有益的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据

伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)


无效干预措施典型实例

从上世纪 50 年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。

60 年代到 90 年代的 9 个随机对照试验 8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。


延误有效干预措施使用的典型实例

时间 RCT数病人数无效的概率教科书70 年代 6 2540 <1﹪ 无推荐 / 试用80 年代中 12 6125 <1‰ 无推荐 / 试用80 年代末 15 21059 <1/10000 偶有推荐90 年代 19 48154 <1/100000 仍有无推荐

表 18-1 链激酶治疗急性心肌梗塞 : 延迟使用 20~30 年


这些研究的重要启示

实践经验和理性推理是不完全可靠的

医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估

有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无

效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践

所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上


“Science increases our power in proportion

as it lowers our pride.”

当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。

Bernard


图图 18-1 生物医学研究的分类、应用以及与医学实践的关系生物医学研究的分类、应用以及与医学实践的关系

基础研究基础研究

转化性研究转化性研究

应用性研究应用性研究医学实践：循证医学是一场

将知识转化为医学实践的运动

科学研究和医学实践间

科学研究和医学实践间

存在的距离

存在的距离

从基础研究到医学实践的递减现象

现代流行病学的形成现代流行病学的形成


基础研究与医学实践基础研究与医学实践

乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用

维他命 E 预防癌症机制和临床试验结果

利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常


探索临床和医疗卫生实践直接相关的一般性问题

以人为基本（或最小）研究单位（或研究对象）

针对不同问题，使用特殊的流行病学研究设计和方法

以重要的、相关的、病人关心的结局为研究变量

结果可以直接用于指导和改善医学实践和卫生决策

探索临床和医疗卫生实践直接相关的一般性问题

以人为基本（或最小）研究单位（或研究对象）

针对不同问题，使用特殊的流行病学研究设计和方法

以重要的、相关的、病人关心的结局为研究变量

结果可以直接用于指导和改善医学实践和卫生决策

医学应用性研究的特征


证据以区分益害比不同的医学干预研究充分证明害大于益处 ( 有害 )研究充分证明益害相当 ( 无用 )益害比不明 ( 不明 )

没有任何严谨的科学研究证据现有证据质量不高或数量不足

研究充分证明益大于害 ( 有益 )物有所值的成本效益划算的干预措施成本效益不划算的干预措施


美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster 大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学 : 医学实践教学新模式” (Evidence-Based Medicine

– A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)

的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。

“一种新的医学实践模式正在兴起… …”

(Source: JAMA 1992;268:420-5)

1992年循证医学的诞生1992年循证医学的诞生


循证医学的诞生循证医学的诞生


大卫 ·萨基特 (David Sackett)

加拿大临床流行病学家

循证医学的先驱

英国牛津大学循证医学中心首任主任


循证医学的最终目标使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过

促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施

从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源


图图 18-2 18-2 循证医学对循证医学对西方医疗卫生管理模式变革的影响西方医疗卫生管理模式变革的影响

降低费用降低费用提高效率提高效率

提高质量提高质量做得更好做得更好

把事情把事情做好做好

做应该做做应该做的事情的事情

做好应该做好应该做的事情做的事情

19719700

19819800

19919900

20002000－－1992循证医学出

现


1998.7.4 英国财经时报 (Financial Times) 认为循证医学是医学领域的又一伟大构想

2001.9.9 纽约时报 (The New York Times) 循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一 , 是一场发生在病房里的革命

2002.8.4 美国华盛顿邮报 (Washington Post) 将循证医学称为医学史上又一最杰出成就


第二节循证医学的发展和演变

早期循证医学的概念

对循证医学的讨论和批评

重新定义循证医学

循证卫生决策




循证卫生决策

广义的循证医学

证据的含义

循证决策三要素


证据的含义




循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病学的教授，他们的专业特征决定了他们对早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对临床医生检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力。


难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？




循证临床实践循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生需综合参考研究证据、临床经验和病人的意见进行时间……

（英国医学杂志，（英国医学杂志， 19961996 ））


循证医学依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践针对个体的实践循证医疗卫生决策针对群体的决策


可实施循证医学的领域

医疗卫生立法

医疗卫生政策的制订

公共卫生策略的制订

医疗卫生技术准入

医疗卫生组织和管理

医疗保险计划的制订

循证卫生决策

新药审批

临床指南

规范化的临床服务

临床医生自发的尝试

病人的选择

医疗法律诉讼


循证卫生决策

图 18-3 循证医学内涵和外延的演变



广义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。


循证医学需要的大环境

促进决策需要的证据的产生

收集、整理和传播证据

遵循证据实施医学实践的文化

推行和监督循证实践的机制



证据的含义

图 18-4 关于干预效果研究的证据分级


明确区分和对待不同来源的证据

证据的相关性

证据的质量（ quality of evidence ）

证据的含义



证据不等于决策！


Clinical Experience Clinical Experience








图图 18-5 医学决策三要素医学决策三要素

现有现有最好的证据最好的证据

现有现有可用的资源可用的资源

资源分配资源分配的价值取向的价值取向

43



循证决策（证据、资源与价值取向）

什么构成了证据？

谁的资源？

谁的价值取向？

谁的决策？



一个原发高血压病人是否应该给予抗高血压药物治疗？ [ 对降血脂药可以问同样的问题 ]

答案取决于病人自己对以下问题回答：不治疗的危险有多大？治疗的益处和害处有多大？病人现有资源有多少？病人如何看待治疗的总体价值？若相关资源用在别的方面是否更可取？


中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。抗高血压药平均每人每年约需 500元人民币，这是中国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生总费用的三分之一。高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一个地区的经济状况和卫生资源的多少！

中国高血压和高血脂药物控制的决策


表 18-2 2005 年中国城市和农村居民对没有治疗的高血压引起心肌梗塞和中风五年危险的估计

实际危险由中国成人高血压队列研究的结果推算

总人数居民估计的危险（ % ）实际危险（ % ） 1808 65 4


表 18-3 2005 年中国城市和农村居民愿意接受抗高血压药物治疗的比例

提供治疗效果信息的方式总人数无提供 (%) 相对效果 (%) 绝对

效果 (%)

1808 95 60 17


第三节证据的收集、整理和传播

证据的收集、评估和总结

证据演进的 5S模式与证据金字塔

获取证据的策略

证据的收集、评估和总结

证据演进的 5S模式与证据金字塔

获取证据的策略


证据的收集、评估和总结证据的收集、评估和总结

收集和利用原始研究的困难

系统综述：统一收集、整理和总结原始研究

证据概要：协助医学实践者评估文献

综合证据：围绕实践问题提供综合证据

证据系统：最完善的证据提供系统


表 18-4 不同检索方案在 MEDLINE里检出随机对照临床试验的比例

检索方案检出百分数 ( ) 95%CI﹪

有检索经验的临床医生 18 15 ～ 21

最佳检索方案 52

48 ～ 56

手检医学杂志 94

93 ～ 95


尼古丁替代疗法戒烟的效果

MEDLINE检索相关研究 Jarvis, 英国医学杂志 ,1982;285:537-540

临床试验：随机分组、盲法、安慰对照、 ITT

尼古丁组 58人，安慰机组 58人 1 年的随访，客观测量结果 1人丢失，使用按原随机分组分析（ ITT ）


表 18-5 28 个尼古丁口胶随机对照试验的结果

第一作者率差 (%)

Archeeon 20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik 2

第一作者率差 (%)

Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1) 20Killen(2) 4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1) 6Sutton(2) 8Segnan 2Tonensen 16（ Tang JL ， 1994 ）


图 18-6 医生进行循证实践面对的困难和群体解决方法


综合证据：围绕实践问题提供综合证据

综合证据资源一：《临床证据》

综合证据资源二：临床指南


图 18-7《临床证据》收录的 3000多种常用治疗的效果的分类（ BMJ Clinical Evidence, 2011 ）


进行原始研究 , 产生原始证据

用系统综述的方法总结原始研究

对原始研究和系统综述概括和评述

将研究证据按临床问题归纳和储存

根据证据、资源和价值取向 , 制定指南

图 18-8 证据的产生、总结、加工、整合和利用


各种证据形式和指南的比较

原始证据 ( 大量、快速 )

系统综述 ( 局限、易检索 )

证据概要 ( 局限、无需评估 )

临床证据按临床问题归纳总结的证据

实践指南综合证据、资源和价值观的建议

广泛适用局限单一

广泛适用综合全面

建议不是证据只可用来参考


表 18-6 现有主要证据资源的比较（ 5＝最好， 1＝最差）

证据资源涵盖更新临床易检易理综合证据简明范围速度相关性索性解性程度质量程度

MEDLINE 5 5 1 1 1 1 1 1

考科蓝图书馆 3 2 4 4 2 2 5 1

ACP杂志俱乐部 1 4 4 3 4 3 4 3

临床证据 4 4 5 5 5 4

5 5

实践指南 2 1 5 2 3 5

3 2

注：数字之间的对比只说明差别的存在，并不表示真实差别的大小，且随着新型证据资源（如《临床证据》）的发展和改善，其涵盖范围和更新速度会不断提高，相应的对比

也会发生变化。


证据演进的 5S模式与证据金字塔证据演进的 5S模式与证据金字塔

图 18-9 证据提供模式演进的 5-S系统 ( Haynes B， 2007)


MEDLINE、 EMBASE、其他原始研究文献库已经发表的原始临床应用性研究

考科蓝综述与其他系统综述

证据概要 , 如循证医学杂志

《临床证据》类的综合证据（实践指南中的证据也属于综合证据）

循证实践和决策的证据提供系统，或简称证据系统

病人信息、诊断标准、药物信息等

未发表的原始研究

图 18-10 证据的演进及主要证据类型之间的关系


获取证据的策略获取证据的策略

按顺序检索的策略

跨文献库的检索

证据提示系统


常见的证据库

Medline

Cochrane Library

EBM Reviews

Clinical Evidence

Guidelines Clearing House



个体病人的病史及检查结果个体病人的病史及检查结果

原始研究

原始研究

系统综述

系统综述

概要评述

概要评述

临床证据

临床证据

实践指南实践指南 : : 诊断、治疗和随访标准诊断、治疗和随访标准

医学决策证据系统医学决策证据系统 :: MAP OF MEDICINEMAP OF MEDICINE



第四节循证医学的启示和挑战


实践指南[ 综合证据、资源和价值取向的一般性建议 ]

综合证据[ 综合有关同一临床问

题的所有证据 ]

证据概要[ 系统综述和重大原始研究的总结和应用指

点 ]

系统综述[ 多个相关研究结果的科学总结、提炼和整

合 ]

原始研究[ 如随机对照临床试

验 ]

《循证医学杂志》

考科蓝图书馆

MEDLINE

美国指南文库

对证据的了解

对证据的接受

证据的适用性

用证据的能力

进行循证实践

病人接受治疗

病人依从医嘱

直接效应病情改善生活质量提高寿命延长病人满意

间接效应资源分配合理良好经济效益良好社会效应

图 18-11 证据 - 效果反应链：影响证据转换成效果的因素

医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为病人的选择和行为

由于每个环节的不足，最终效果将随反应链的延伸而不断降低

原始研

究

证据的总结、形式和数据库

《临床证据》


目前医学基础和应用性研究的比例是否完目前医学基础和应用性研究的比例是否完全搞错了全搞错了

《《重振学院医学运动启动重振学院医学运动启动》》英国医学杂志英国医学杂志

2003;328:5972003;328:597


《 WHO WORLD REPORT ON KNOWLEDGE FOR BETTER HEALTH 》

科学不能仅仅着眼于产生新知识，不能仅仅局限于研究新的药物、诊断方法、疫苗和治疗措施；如果没有在特定的经济、政治、文化和医疗卫生服务环境下，证明其人群中的实际作用，任何基础生物医学研究都不可能在改善人民健康上产生效果；任何国家都应该具备一个应用性卫生研究系统，以保障有限的资源充分用在解决自己特有的卫生问题上。

WHO ， 2004 年 11月


实施循证实践的步骤 1. 提出需解决的实际问题

2. 查索现有最好的证据

3. 评估研究方法学方面的质量

4. 评估结果的大小与可信度

5. 评估研究结果的外推性

6. 综合证据、资源和价值取向 , 做出决策

Now commonly known as critical appraisal skills.


meta 分析或系统综述

meta 分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法

回答三个问题：定性结论

定量结论

在什么病人或条件下疗效更大


世界考科蓝协作组织 WORLD COCHRANE COLLABORATION

世界考科蓝协作是在 1992 年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta- 分析。

考科蓝 : 考证科学证据的蓝图


著名医学杂志 Lancet 曾把考科蓝协作比作医学实践的人类基因组计划


伊恩 ·查默斯爵士(Iain Chalmers)

世界考科蓝协作网组织创始人


政府部门和宏观决策者的作用

耗资 180亿英镑的英国卫生信息工程英国国家卫生与临床卓越研究院在制定宏观政策时起模范带头作用依据证据制定服务标准和监督监察建立和完善循证医学的文化和体系


什么是循证医学？

医学研究与循证医学临床流行病学与循证医学临床试验与循证医学系统综述与循证医学考科蓝协作与循证医学知识管理和循证医学证据评估与循证医学


对于早年飞机制造的热衷，英国皇家科学院院长 Kelvin勋爵曾说：“任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。”

流行病学与循证医学

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