睡眠与临床

郑州大学第一附属医院 神经内科

张博爱

睡眠障碍的医疗现状

一高三低一大 患病率高 就诊率低 确诊率低 治疗有效率低 危害大（社会、家庭、健康）

一、睡眠的生理学基础

睡眠是自然的生命现象和非常复杂的生理状态，是机体 24 小时生理节律的一部分和人类生存必不可少的阶段，主要参与机体复原、整合和巩固记忆的过程，其生理重要性仅次于呼吸和心跳。

（一）睡眠周期

根据睡眠期脑电图、肌张力和眼球运动的不同，将睡眠分为两个时相，非快速眼动（ NREM ）和快速眼动（ REM ）睡眠。睡眠一开始进入 NREM ，占全部睡眠时间的 75%~80% ，其特征是全身代谢减慢，大部分神经细胞活动降低，在脑电图上出现慢波（在第 2~4 期）。根据睡眠的深度，从浅睡到深睡可分为四期， 1期（入睡期）、 2 期（浅睡期）、 3 期（中度睡眠期）、 4 度（深度睡眠期）。

然后进入 REM ，脑活动及脑电图表现与觉醒时相似，但自主神经功能不稳定、肌张力进一步降低、各种感觉功能显著减退。在正常人的一夜睡眠中， NREM/REM 睡眠交替出现，有 4~6 个 NREM/REM 周期。

睡眠结构

REM睡眠

REM睡眠睡眠小时数

睡眠小时数

正常

人

失眠患

者

觉醒

睡眠阶

段

睡眠阶

段

觉醒

（二）睡眠相关结构和递质 NREM – 丘脑视前区 / 下丘脑前部 /, 脑干

中缝背核 (5-TH) REM – 蓝斑 (NE)/ 脑桥背外侧网状结构

和睡眠有关的解剖结构目前认为相当广泛，至少包括上行网状结构、中缝核、孤束核、蓝斑核、丘脑网状核、下丘脑、额叶底部以及眶部皮质等。所涉及的递质包括5- 羟色胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、多巴胺、神经肽类等。

目前普遍认为，这些递质不存在独立的睡眠中枢。但脑干内有些相互连接的系统彼此间活化或抑制，可产生睡眠或觉醒。 5-羟色胺（ 5-HT ）对睡眠调节至关重要，阻止 5-HT 合成或毁坏 5-HT 的核团如缝际核可使睡眠时间显著减少， 5-HT 前体如酪氨酸可影响 5-HT 合成与释放。给动物注射大量 1~15g酪氨酸能缩短睡眠潜伏期和减少夜间醒觉次数，相反，酪氨酸缺乏导致REM 减少和缩短。

富含去甲肾上腺素（ NE ）神经元蓝斑对控制正常睡眠也有重要作用，能增加这类 NE 神经元放电药物均可明显减少 REM 和增加醒觉次数。为了治疗痉挛性瘫痪，将微电极插入蓝斑并进行电刺激可造成睡眠节律紊乱。

乙酰胆碱（ ACh ）与 REM发生有关。例如，重性抑郁患者中枢胆碱能活动常 发生紊乱， REM也有明显紊乱，包括 REM持续时间缩短（ <60 分）、夜间 REM 分布从后半夜转到前半夜等。此外， Alzheimer型痴呆（ AD ）患者常有REM 和慢波睡眠减少，前脑底部 Ach 神经元减少是这种睡眠紊乱的原因。

多巴胺（ DA ）有觉醒效应。凡能增加脑内 DA含量的药物均可产生觉醒作用。相反， DA 阻滞剂如吩噻嗪类都能增加睡眠时间。

神经肽类也与睡眠调节有关，如醒觉时可积累内源性 S物质并导致睡眠，另一种 C物质可调节体温和睡眠时间。

二、失眠的定义

失眠 通常指患者对睡眠时间和 / 或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。

按临床常见的失眠 形式有： 睡眠潜伏期延长：入睡时间超过 30 分钟 睡眠维持障碍：夜间觉醒次数>2 次或凌晨早

醒 睡眠质量下降：睡眠浅、多梦 总睡眠时间缩短：通常少于 6 小时 日间残留效应（ diurnal residual effects ）：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等 .

（一）导致不同失眠模式的各种诱因

入睡困难 睡眠维持困难 早醒

不良睡眠卫生习惯差的睡眠环境药物焦虑心理生理失眠不宁腿综合征（ PLMS ）

疼痛、不适环境因素药物周期性腿动不宁腿综合征（ PLMS ）痴呆生理心理失眠

老年人 环境因素药物抑郁躁狂

李宇宙（台湾大学学院）：城市学术演讲会。 2006年 3月。北京

（二）失眠的分类

根据病程分为：

急性失眠 ：病程小于 4 周；

亚急性失眠 ：病程大于 4 周小于 6 个月；

慢性失眠 ：病程大于 6 个月。

（三）急性失眠的原因

常由突然的压力或环境改变引起 常见的突发因素包括

陌生的睡眠环境情景压力突然患病工作倒班跨时区旅行药物作用，如尼古丁、咖啡因

（四）亚急性失眠的原因

急性失眠 处理不当 丧偶 躯体不适 /住院 婚姻 感情创伤 :精神紧张，如思虑过度，情绪焦虑不安 疼痛 较大的生活压力 迁居

（ 1 ）躯体器质性睡眠障碍

1)躯体器质性睡眠障碍（ 15% ）：内分泌代谢（甲亢、糖尿病、低血糖、经期、更年期）、感染中毒、躯体症状（疼痛、瘙痒、咳嗽、气短、心悸、胃肠涨满、尿频、翻身困难、肢体抽动）

1. 睡眠呼吸暂停综合症2. 严重的心率失常

2) 脑器质性失眠（ 5% ）：（ 95% ）脑血管病、脑炎、脑外伤、脑退行性病变等，下丘脑前部、丘脑、桥脑、中缝核。

可引起： NREM/REM 周期减少， REM睡眠潜伏期明显延长（ NREM 睡眠觉醒过多，导致 REM 睡眠难以形成）， REM次数减少， REM 睡眠时间比例减少

（ 2 ）神经症性失眠和心理生理性失眠

强调脑功能障碍——焦虑性神经症——抑郁性神经症强调失眠——心理生理性失眠

焦虑 失

眠

抑郁

睡眠问题是抑郁症患者常见症状之一

98%

83%75% 71% 67% 63%

42% 42%36%

25%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

睡眠障碍疲乏

喉头及胸部缩窄感

胃纳失常便秘

体重减轻头痛

颈、背部疼痛

胃肠症状

心血管症状

（ 3 ）药物引起的失眠 药物的兴奋作用：咖啡因、丙苯胺、茶碱、

甲状腺素、可卡因、皮质激素、抗震颤药、酒精

药物副作用：药物过敏、拟肾上腺药物——头疼、焦虑、震颤

有镇静作用的药物产生觉醒 / 睡眠节律紊乱：镇静药、抗精神病药、抗痉挛和降压药。

撤药反应：短效药或大剂量镇静药、抗精神病药、抗痉挛和降压药

（ 4）觉醒 /睡眠节律失调

外源性：环境、时差、倒班、药物、生活无规律。

内源性：下丘脑生物钟功能障碍——脑器质性病变。

睡眠时相延迟综合征 睡眠时相提前合征

（ 5 ）老年性失眠

特点：入睡早，睡眠表浅，缺乏深睡，觉醒较多，早醒突出，睡眠片段。

原因：1. 健康差，活动日照少，2. 躯体疾病增多3. 服药增多4. 精神因素5. 白天嗜睡

三 失眠的诊断 （一）询问病史

病程 失眠表现 关于失眠的原 因 既往治疗情况 效果 催眠药物使用情况； 睡眠习惯（询问患者本人及知情者） ； 患者对失眠的态度和认 识；

（二）失眠的检查 由于失眠症往往不是单一因素所引起，为确定失眠症的类型、严重性、持续时间及失眠的原因，需 :1.进行 2周的观察和记录 (睡眠日记 ) 。（就寝、起床时间，睡眠持续时间和质量，夜间觉醒情况等主要症状与规律；询问饮酒、含咖啡因饮料及用药情况、生活习惯等等）。2.详细的内科系统检查，必要时应做心理分析、精神科检查。

（三）专项睡眠情况 根据具体情况，可选择下列检查： 睡眠问卷；匹茨堡睡眠质量指数量表 ,阿森斯失眠 量表

睡眠多导仪 (PSG)； 多次睡眠潜伏试验（ MSLT ）； 体动记录仪（ Actigraph ）； 焦虑抑郁量表

（四）失眠症的诊断标准

主要表现：1. 睡眠生理功能障碍，如入睡困难、睡眠表浅、易醒、多梦、早醒 。

2. 白天思睡、疲乏、头胀、头昏等症状。 客观标准：1. 睡眠潜伏期延长（＞ 30 分钟）2. 实际睡眠时间减少（每夜＜ 6 小时）3. 觉醒时间增多（每夜＞ 30或 40分钟）

（ 1 ）量化标准 1 ：

入睡困难：睡眠潜伏期≥ 30min 睡眠表浅： NREM3-4期深睡减少，＜睡眠时间的 10%。 REM睡眠比例减少。

睡眠不实：觉醒的次数过多 /时间过长1 全夜≥ 5min的觉醒次数≥ 2。2 觉醒时间＞ 40min3 觉醒时间 /睡眠总时间＞ 10%

（ 2 ）量化标准 2 ：

早醒：提前 30 min。睡眠不足：成人睡眠总时间＜6h；睡眠效率≤ 80%，老人＜65%，青少年＜ 90%

睡眠结构失调： NREM/REM ＜ 3次； NREM和 REM比例失常

四、失眠的 药物治疗

四、失眠的药物治疗四、失眠的药物治疗

短期 间隙 最小剂量

（一）催眠药物（一）催眠药物

1 ）苯二氮卓类 在 20世纪 60年代开始使用主要特征有： 非选择性拮抗 GABA-A复合受体，故同时具有镇静、肌松和抗痉挛作用；

延长总体睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，但改变睡眠结构；

不良反应及并发症包括：日间困倦、认知和精神运动损害、失眠 反弹及戒断综合征；

长期大量使用产生耐受性和依赖性

2 ）非苯二氮卓类催眠药物 在 20 世纪 80年代出现

其主要特征为： 选择性拮抗 GABA-A复合受体，故仅有催眠而无镇静、肌松和抗痉挛作用；

不影响健康者的睡眠结构，可 改善患者的睡眠结构（资料仅限于唑吡坦和佐吡克隆的临床使用）；

治疗剂量内唑吡坦和佐吡克隆很少会产生失眠反弹和戒断综合症。

（二）有镇静作用的抗抑郁药

作为催眠常用非常小的剂量作为催眠常用非常小的剂量 在抑郁症的临床研究中显示有催眠作用在抑郁症的临床研究中显示有催眠作用 但在非抑郁症病人中几乎没有催眠这方面但在非抑郁症病人中几乎没有催眠这方面

的疗效研究的疗效研究

阿米替林多塞平米氮平曲唑酮

（三）抗焦虑药物 丁螺环酮 非苯二氮卓类抗焦虑药非苯二氮卓类抗焦虑药 对各种类型的焦虑状态均有良好的疗效。剂量对各种类型的焦虑状态均有良好的疗效。剂量

合适的情况下，大多在合适的情况下，大多在 11－－ 2d2d 内产生疗效内产生疗效 长期使用不产生耐药性及依赖作用长期使用不产生耐药性及依赖作用 无催眠镇静作用，无 无催眠镇静作用，无 BDZBDZ 服用后的倦睡、无服用后的倦睡、无

力的感觉，对认知功能不产生影响力的感觉，对认知功能不产生影响 安全性高，对心、脑、肝、肾等重要脏器无有安全性高，对心、脑、肝、肾等重要脏器无有明显损害作用明显损害作用

（四）抗精神病药物（四）抗精神病药物经典 /典型抗精神病药 氯丙嗪（ 25-50mg/ 片）奋乃静（ 2mg/ 片）

氟哌啶醇（ 2mg/ 片） 泰尔登（ 25mg/ 片） 三氟拉嗪（ 5mg/ 片） 五氟利多等

非经典 /典型抗精神病药 氯氮平（ 25mg/ 片） 奥氮平（ 5-10mg/ 片） 利培酮（ 1mg/ 片） 奎硫平（ 50-100mg/ 片

）

失眠伴有精神疾病的治疗失眠伴有精神疾病的治疗 抑郁障碍：抑郁障碍： 抑郁症患者产生 继发失眠时， 优先选择抗抑郁治疗。可加用非苯二氮卓类等药物作为辅助。

焦虑障碍：焦虑障碍： 焦虑症产生继发失眠时， 日间加用抗焦虑药物治疗十分有效。 精神分裂症：精神分裂症： 精神分裂症患者伴有失眠时， 应侧重抗精神病药物的治疗。 痴呆及急性意识障碍综合症：痴呆及急性意识障碍综合症： 这部分患者的治疗 应将有镇静作用的抗抑郁药物、光照治疗和培养健康的睡眠生习惯（如根据患者的 年龄调节就寝时间等）综合起来。