57-12-10 วารสารวัณโรค ฉ.3วารสารว ณโรค...

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤตThai Journal of Tuberculosis

Chest Diseases and Critical Care

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤต ปท 34 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2556

สารบญนพนธตนฉบบ / Original Article● สถานการณและปจจยทมความสมพนธกบผลการรกษา มาล เกดพนธ 95 ส�าเรจของผปวยวณโรคดอยาหลายขนานทขนทะเบยนรกษา ปนกมล สมพรวงศ ณโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลทวไปพนทบรการสขภาพท6

● รายงานผปวย:ผปวยวณโรคดอยาหลายชนดทมภาวะไทรอยดต�าจากยา คณวฒน กาญจนพบลย 104 ประเวศ รงจ�ารสโสภา

บททบทวนวารสาร / Review Article ● AllergicBronchopulmonaryAspergillosis นรดา ลมสนทรากล 111

● บทบาทพยาบาลหองสองกลองตรวจหลอดลม จรยา เลาหวช 130

● ขอแนะน�าในการเตรยมตนฉบบ 138

■ เจาของและผจดพมพ สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ■ทปรกษา บญญตปรชญานนท นดดาศรยาภย สงครามทรพยเจรญ ชยเวชนชประยร ทวศกดบ�ารงตระกล ประพาฬยงใจยทธ นนทามาระเนตร วศษฎอดมพาณชย อรรถนานา สมาลเกยรตบญศร สชยเจรญรตนกล■บรรณาธการ วนชยเดชสมฤทธฤทย■ รองบรรณาธการ อภชาตคณตทรพย■ผชวยบรรณาธการ มนะพลกลปราณต พมลรตนาอมพวลย■คณะบรรณาธการ วรรณทพยพยอม ยงยทธพลอยสองแสง พงศพฒนพงศวฒนกลศร ชายชาญโพธรตน สมเกยรตวงษทม วชราบญสวสด วไลวรรณวรยะไชโย อภรกษปาลวฒนวไชย องคณาฉายประเสรฐ อานนทจาตกานนท อดศรวงษา ยงศกดศภนตยานนท เจรญชโชตถาวร ไชยรตนเพมพกล นธพฒนเจยรกล ฉนชายสทธพนธ พนทรพยวงศสรเกยรต ชาญเกยรตบญศร เฉลมลวศรสกล บณฑตยพรมเคยมออน กตตพงศมณโชตสวรรณ ครรชตชอหรญกล ธระศกดแกวอมตวงศ วสาขสรตนตระกล กมลแกวกตณรงค วบลยบญสรางสข ววฒนภยโยดลกชย นาฏพธสงวนวงศ เปยมลาภแสงสายณห■ เลขานการ ทศนยาสธรรมสมย เกตสดาสนทวงษ■ผจดการ สขมกาญจนพมาย ผชวยฝายธรกจ เลขานมนอย ผชวยฝายโฆษณา เกตสดาสนทวงษ■ส�านกงาน สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ 1281ถนนพหลโยธนแขวงสามเสนในกรงเทพฯ10400 โทรศพท 0-2270-1033,0-2279-1354 โทรสาร 0-2271-1547■ส�านกงานบรรณาธการ สาขาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรค ตกอษฎางคชน2 โรงพยาบาลศรราช ถนนพรานนกแขวงบางกอกนอยกรงเทพฯ10700 โทรศพท 0-2419-7757 โทรสาร 0-2419-7760■ เวบไซต http://www.thaichest.org

■Publisher Anti-tuberculosisAssociationofThailand undertheRoyalPatronageofHisMajestytheKing■Advisory Board BanyatPrijyanonda NaddaSriyabhaya SongkramSupcharoen ChaivejNuchprayoon ThavisakdiBumrungtrakul PraparnYoungchaiyud NantaMaranetra VisidthUdompanich ArthNana SumaleeKiatboonsri SuchaiCharoenratanakul■Editor WanchaiDejsomritrutai■Associate Editor ApichartKanitsap■Assistant Editor ManapholKulpraneet PimonRuttanaumpawan■Editorial Board VanneeDhippaom YongyuthPloysongsang PongpatPongswatanakulsiri ChaychanPhothiratana SomkiatWongthim WatcharaBoonsawat VilaivanViriyachaiyo ApirakPalwatwichai AngkanaChaiprasert AnonJatakanon AdisornWongsa YingsakSupanitayanon CharoenChuchotitaworn ChairatPermpikul NitipatanaChierakul ChanchaiSittipunt PhunsupWongsurakiat CharnKiatboonsri ChalermLiwsrisakul BunditPromkiamon KittipongManeechotesuwan KunchitChohirunkul TheerasukKawamatawong VisasiriTantrakul KamolKaewkittinarong ViboonBoonsarngsuk WiwatPiyayodilokchai■Secretary TasneeyaSuthamsmai KetsudaSuntavong■Manager SukhumKarnchanapimai BusinessAssistant LekhaNumnoy AdvertisingAssistant KetsudaSuntavong■Office Anti-tuberculosisAssociationofThailandunderthe RoyalPatronageofHisMajestytheKing 1281PaholyothinRoad,Samsen-nai,Bangkok10400 Tel. : 0-2270-1033,0-2279-1354 Fax : 0-2271-1547■Office of the editor DivisionofRespiratoryDiseaseandTuberculosis AsdangBuilding,2ndfloor SirirajHospital PrannokRd.Bangkoknoi,Bangkok10700 Tel. : 0-2419-7757 Fax : 0-2419-7760■Website Address http://www.thaichest.org

Thai Journal of TuberculosisChest Diseases and Critical CareThai Journal of TuberculosisChest Diseases and Critical Care

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤตวารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤต

95

บทน�า การด�าเนนงานควบคมวณโรค องคการอนามยโลก1 ไดก�าหนดเปาหมายอตราความส�าเรจในการรกษาผปวยวณโรครายใหมเสมหะพบเชอ ตองไมนอยกวารอยละ 851 ในสวนของประเทศไทยพบวาอตราความส�าเรจในการรกษา2 ตงแตป พ.ศ. 2549 - พ.ศ. 2554 เทากบรอยละ76,83,82,84และ84ตามล�าดบสวนผลการรกษาท

สถานการณและปจจยทมความสมพนธกบผลการรกษาส�าเรจของผปวยวณโรคดอยาหลายขนานทขนทะเบยนรกษา

ณ โรงพยาบาลศนย และโรงพยาบาลทวไป พนทบรการสขภาพท 6

มาล เกดพนธ พย.บ., ส.ม.ปนกมล สมพรวงศ ภ.ม.

ส�านกงานปองกนควบคมโรคท 3 จงหวดชลบร กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

นพนธตนฉบบ Original Article

บทคดยอ

แนวโนมของจ�านวนผปวยวณโรคดอยาหลายขนานในพนทบรการสขภาพท6เพมขนอยางชดเจนอาจเนองจากค�าอธบายของแนวโนมน ระบบรายงานทดขนรวมทงการเขาถงการตรวจเพาะเชอและทดสอบความไวของยาดขนอยางไรกดการควบคมก�ากบการกนยา (DOT) ในพนทบรการนคงตองมการพจารณาโดยรอบคอบวามประสทธภาพเพยงไรและการพฒนา เรงรด DOT ใหมคณภาพเปนความจ�าเปนเรงดวน จากผลการศกษาพบวาสดสวนผปวยวณโรคดอยาหลายขนาน ในชาย : หญง ประมาณ 2.5 :1 และความชกของกลมผปวยวณโรคดอยาหลายขนานอยทกลมอาย25-54 ป การทสภาพปญหามมากในกลมอายนจะมผลเชงลบตอการประกอบอาชพและการหารายไดการรกษาวณโรคครงแรกทประสบความส�าเรจเปนปจจยทมนยส�าคญตอความส�าเรจของการรกษาผปวยวณโรคดอยาหลายขนานทเกดขนในผปวยรายนนๆ ในเวลาตอมา (กลบเปนซ�า และเปนวณโรคดอยาหลายขนาน) นอกจากนการดแลผปวยวณโรคดอยาหลายขนานทมาตรวจตามนดอยางสม�าเสมอ ผปวยทมน�าหนกตวเพมระหวางรกษาและไดรบยาอยางนอย 4 ขนานทงชวงระยะเรมตนและตอเนองกมผลตอความส�าเรจในการรกษาเชนเดยวกนขณะทการเจบปวยรวมอนๆเชนเบาหวานการตดเชอHIVท�าใหผลส�าเรจการรกษาไมดนกแตไมมนยส�าคญซงอาจจะเกดจากจ�านวนผปวยในการศกษานไมมากเพยงพอ

รบไวตพมพเมอวนท9กรกฎาคม2557

ไมส�าเรจพบสาเหตส�าคญคออตราตายสงถงรอยละ7ขาดยารอยละ3การรกษาลมเหลวรอยละ22และในชวงเวลาเดยวกนพนทบรการสขภาพท6พบวาอตราความส�าเรจในการรกษาเทากบรอยละ80,82,83,85และ85ตามล�าดบ3ทงการขาดยาและการลมเหลวในการรกษาลวนสงผลใหมจ�านวนผปวยMDR-TBเพมขนท�าใหตองรกษาดวยระบบยาส�ารองแนวทสอง ซงเปนการรกษาทมความซบซอน ยงยากเพม

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต

96

มาล เกดพนธ และคณะ

ขนทงจ�านวนชนดของยาจ�านวนเมดยาและฤทธขางเคยงทไมพงประสงคของยาระยะเวลาในการรกษาจาก6-8เดอนเพมเปน 18-24 เดอน ปญหาMDR-TB ไดสงผลกระทบอยางรนแรงตอการควบคมวณโรคในหลายประเทศทวโลกท�าใหการควบคมวณโรคท�าไดยากขน การรกษาใหหายตองลงทนสงขนทงดานทรพยากรบคคลการตรวจทางหองปฏบตการ4,5ซงกลมผปวยMDR-TBนยงขาดการจดท�าระเบยนรายงานอยางเปนระบบท�าใหไมทราบขนาดปญหาทแทจรง คณะผวจยจงท�าการศกษาขอมลยอนหลงแบบตดตามผลการรกษาของผปวยทงหมดทมผลการทดสอบความไวตอยาบงชวาเปน MDR-TB และปจจยทมความสมพนธกบผลการรกษาส�าเรจของผปวยMDR-TBในพนทบรการสขภาพท6

วตถประสงค 1. เพอทราบสถานการณMDR-TBของโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลทวไปในพนทบรการสขภาพท6รวม8แหง 2. เพอวเคราะหปจจยทมความสมพนธกบความส�าเรจในการรกษา ผปวย MDR-TB ทขนทะเบยนรกษาปงบประมาณ2550–2552

ประชากรศกษา กลมประชากรไดแกผปวยอายตงแต15ปขนไปทมผลชนสตรยนยนวาเปนMDR-TBและไดรบการรกษาดวยระบบยาส�ารองแนวทสองจ�านวนทงสน153ราย

สถานทท�าการศกษา โรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลทวไป ในพนทบรการสขภาพท 6 รวม 8 แหง ไดแก โรงพยาบาลชลบรจงหวดชลบรโรงพยาบาลระยองจงหวดระยองโรงพยาบาลพระปกเกลาฯ จงหวดจนทบร โรงพยาบาลพทธโสธรจงหวดฉะเชงเทรา โรงพยาบาลสระแกว จงหวดสระแกวโรงพยาบาลตราด จงหวดตราด โรงพยาบาลอภยภเบศรจงหวดปราจนบร และโรงพยาบาลสมทรปราการ จงหวด

สมทรปราการซงเปนศนยกลางการรกษาMDR-TBระดบจงหวดวธด�าเนนการวจย โดยมขนตอนด�าเนนการดงน - ทมวจย ชแจงผท�าหนาทจดเกบขอมล ซงเปนบคลากรของส�านกงานปองกนควบคมโรคท3จงหวดชลบรใหมความเขาใจทตรงกน - ประสานงานกบผรบผดชอบงานคลนกวณโรคเพอชแจงท�าความเขาใจถงการชวยคนหาเอกสาร และอ�านวยความสะดวกในการจดเกบขอมล - ด�าเนนการคดเลอกกล มตวอย างท รกษาป งบประมาณ2550-2552(1ตลาคมพ.ศ.2549-30กนยายนพ.ศ.2552)จดเกบขอมลยอนหลง(retrospectivecohortstudy) โดยใชแบบบนทกขอมลผปวย case record form,CRF ปงบประมาณ 2552 เปนเครองมอทสรางและตรวจสอบคณภาพโดยทมวจยของส�านกวณโรคกรมควบคมโรค

การวเคราะหขอมล สถตทใช ไดแก รอยละคาเฉลยและวเคราะหปจจยทมความสมพนธกบผลการรกษาส�าเรจของ ผปวยMDR-TBดวยChi-squaretest,oddsratioและกรณขอมลนอยวเคราะหโดยใชสถตFisher’sexacttestทระดบนยส�าคญทางสถต<0.05

ผลการศกษา1. ลกษณะขอมลทวไป

ขอมลทวไปพบวาผปวยทขนทะเบยนรกษาMDR-TBในพนทบรการสขภาพท6จ�านวน153รายสวนใหญขนทะเบยนรกษาณ โรงพยาบาลชลบรและโรงพยาบาลระยอง จ�านวนเทากน คอ รอยละ 28.8 เพศชาย รอยละ71.2 กล มอายทพบมากทสด คอ กล มอาย 35-44 ปรอยละ30.1อายเฉลย42.64ปอายสงสดคอ77ปอายต�าสดคอ19ปภมล�าเนาของผปวยอยในพนทบรการสขภาพท6รอยละ94.1และในปงบประมาณ2552พบวามผปวยMDR-TBรอยละ48.4ของจ�านวนผปวยทงหมดตามตารางท1และตารางท2

ปท 34 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2556

97

ตารางท 1. จ�านวนและรอยละของผปวยMDR-TB ทขนทะเบยนจ�าแนกตามโรงพยาบาล(n=153)

โรงพยาบาลผปวย MDR-TB ทขน

ทะเบยนรกษา

จ�านวน รอยละ

โรงพยาบาลชลบรจงหวดชลบร 44 28.8

โรงพยาบาลระยองจงหวดระยอง 44 28.8

โรงพยาบาลพระปกเกลาฯจงหวดจนทบร

23 15.0

โรงพยาบาลพทธโสธรจงหวดฉะเชงเทรา

14 9.1

โรงพยาบาลสระแกวจงหวดสระแกว

14 9.1

โรงพยาบาลตราดจงหวดตราด 5 3.3

โรงพยาบาลอภยภเบศรจงหวดปราจนบร

5 3.3

โรงพยาบาลสมทรปราการจงหวดสมทรปราการ

4 2.6

รวม 153 100

ตารางท 2. ผปวยMDR-TBจ�าแนกตามเพศอายภมล�าเนาและปทขนทะเบยนรกษา(n=153)

ลกษณะขอมลทวไป จ�านวน (ราย)

รอยละ

เพศชาย 109 71.2หญง 44 28.8อาย15–24ป 4 2.625–34ป 45 29.435–44ป 46 30.145–54ป 27 17.655–64ป 21 13.7

ลกษณะขอมลทวไป จ�านวน (ราย)

รอยละ

65–74ป 7 4.675ปขนไป 3 2.0ภมล�าเนาในพนทบรการสขภาพท6 144 94.1นอกพนทบรการสขภาพท6 9 5.9จ�านวนผปวย MDR-TBปงบประมาณ2550 37 24.2ปงบประมาณ2551 42 27.4ปงบประมาณ2552 74 48.4

ผลการรกษาพบวาผปวยมผลการรกษาครบก�าหนดแพทยใหหยดยาจดเปนกลมMDR-TBรกษาส�าเรจรอยละ60.1(92ราย)รกษาไมส�าเรจรอยละ39.9(61ราย)สาเหตส�าคญคอการขาดยาตามตารางท3

ตารางท 3. จ�านวนและรอยละของผปวยMDR-TBจ�าแนกตามผลการรกษา(n=153)

ผลการรกษาผปวย MDR-TB จ�านวน (ราย)

รอยละ

รกษาส�าเรจ(รกษาครบแพทยใหหยดยา) 92 60.1

รกษาไมส�าเรจลมเหลวในการรกษา

613

39.92.0

ตาย 9 5.9

ขาดยากอนครบก�าหนดการรกษา 45 29.4

โอนออกไมทราบผลการรกษา 4 2.6

ตารางท 2. (ตอ)


98


2. ปจจยทมความสมพนธกบผลการรกษาส�าเรจของ ผปวย MDR-TB

ผลการวเคราะหความสมพนธระหวางขอมลทวไปกบผลการรกษาส�าเรจของผปวยMDR-TBพบวาปจจยดานเพศอายและภมล�าเนาทอยอาศยของผปวย MDR-TBไมมความสมพนธกบผลการรกษาส�าเรจดงตารางท4

ตารางท 4. ความสมพนธระหวางขอมลทวไปกบผลการรกษาส�าเรจของผปวยMDR-TB(n=153)

ขอมลทวไปรกษาไมส�าเรจ รกษาส�าเรจ

p-valueจ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ

เพศชาย 46 42.2 63 57.8 0.35

หญง 15 34.1 29 65.9

อาย อายนอยกวา45ป 41 43.2 54 56.8 0.29

อายตงแต45ปขนไป 20 34.5 38 65.5

ภมล�าเนาของผปวยในพนทเขตสขภาพท6 60 41.7 84 58.3 0.07

นอกพนทเขตสขภาพท6 1 11.1 8 88.9

*p-value<.05

ความสมพนธระหวางประวตผ ปวย ลกษณะทางคลนก และกบผลการรกษาส�าเรจของผ ปวย MDR-TB ไดแกโรคประจ�าตวของผปวย MDR-TBไมมความสมพนธกบผลการรกษาส�าเรจการรกษาวณโรคครงแรกในกลมทผลการรกษาเปนหายหรอรกษาครบก�าหนดและกลบเปนซ�า(MDR-TB : relapse) การเพมขนของน�าหนกตวระหวางรกษา การมารบยาตามนด และการบรหารยาส�ารองแนว

ตารางท 5.ความสมพนธระหวางประวตผปวยเกยวกบโรคประจ�าตวการรกษาวณโรคครงแรกกบผลการรกษาส�าเรจของผปวยMDR-TB

ประวตการรกษารกษาไมส�าเรจ รกษาส�าเรจ


การมโรคประจ�าตวของ ผปวย (153 ราย)

ไมมโรคประจ�าตว 29 51.8 27 48.2 0.11

มโรคประจ�าตว

เบาหวาน 6 26.1 17 73.9

HIV 9 52.9 8 47.1

โรคทเกยวของกบภมตานทาน

2 28.6 5 71.4

โรคประจ�าตวอน 3 23.1 10 76.9

ไมมขอมล 12 32.4 25 67.6

ประวตการรกษาวณโรคครงแรก

ไมเคยรกษาวณโรค 4 40.0 6 60.0* 0.003*

ขาดยามากกวา2เดอน 18 72.0 7 28.0

รกษาลมเหลว 30 35.7 54 64.3

รกษาหายและครบ 9 26.5 25 73.5* 0.003*

*p-value<.05

ทสองระยะเรมตนดวยยาฉด1ขนานและยากน4ขนานขนไปทงระยะเรมตนและระยะตอเนองตามผลการทดสอบความไวตอยาหรอยาทไมเคยใชมากอนในรายนนๆทกปจจยมความสมพนธกบผลการรกษาส�าเรจของผปวย MDR-TB อยางมนยส�าคญทางสถต(p-value<.05)ดงตารางท5ตารางท6และตารางท7


99

ขอมลลกษณะทางคลนกรกษาไมส�าเรจ รกษาส�าเรจ


การวนจฉย สงและทราบผล DST (n=148)

ทราบผลภายใน3เดอน 46 42.6 57 62.0 0.37

มากกวา3เดอนจงทราบผล 15 33.3 30 66.7

น�าหนกตว ระหวางรบการรกษา

น�าหนกตวเทาเดมและลดลง 41 62.1 25 37.9

น�าหนกตวเพมขนมากกวา2กโลกรม 20 23.0 67 77.0* 0.0001*

การมารบยาของผปวยฯ

ไมมารบยาตามนดและขาดการรกษา 57 98.3 1 1.7

ผดนดรบยาแตรกษาจนครบ 1 8.3 11 91.7

รบยาตามนด 3 3.6 80 96.4* 0.0001*

*p-value<.05

ตารางท 7. ความสมพนธระหวางผลการรกษาส�าเรจในการรกษาของผปวยMDR-TBกบลกษณะทางคลนกของผปวยวณโรคดอยาหลายขนาน(n=153)

การบรหารยา

ส�ารองแนวทสองรกษาไมส�าเรจ รกษาส�าเรจ


การรกษายาฉด 1 ขนาน และยากนทใชในการรกษายากนนอยกวา4ขนาน 30 57.7 22 42.3ยากน4ขนานขนไป 31 30.7 70 69.3* 0.001*

*p-value<.05

3. ปจจยเสยงตอการรกษาส�าเรจของผปวยวณโรค ดอยาหลายขนาน ในพนทบรการสขภาพท 6

ปจจยเสยงตอการรกษาส�าเรจของผปวยMDR-TBทขนทะเบยนรกษาณโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลทวไปพนทบรการสขภาพท6รวม8แหงระหวางปงบประมาณ2550-2552(1ตลาคมพ.ศ.2549–30กนยายนพ.ศ.2552) จ�านวน 153 ราย พบวา การรกษาระยะตอเนองผ ปวย MDR-TB ทไมไดรบยาตามมาตรฐาน คอยากน4ขนานขนไปมความเสยงตอการรกษาไมส�าเรจมากกวาผทไดรบยารกษาเหมาะสมตามมาตรฐาน3.079เทาทระดบความเชอมนรอยละ95(95CI:1.538-6.163)และจ�านวนครงในการตรวจ AFB เพอประเมนผลการรกษาในระยะ6เดอนแรกทนอยกวา3ครงมความสมพนธกบการรกษาไมส�าเรจมากกวาผปวยMDR-TBทมการตรวจAFBตงแต4 ครงขนไป 3.674 เทา ทระดบความเชอมนรอยละ 95(95CI:1.372-9.835)ดงตารางท8

ตารางท 6. ปจจยความสมพนธระหวางลกษณะทางคลนกกบผลการรกษาของผปวยMDR-TB


100


ตารางท 8. ปจจยเสยงตอการรกษาส�าเรจของผปวยMDR-TBทขนทะเบยนรกษาระหวางปงบประมาณ2550–2552ของโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลทวไปพนทเขตสขภาพท6(n=153)

ขอมลทวไป ผปวยวณโรครกษาไมส�าเรจ ผปวยวณโรค ทรกษาส�าเรจ Crude Odds Ratio

95%CI(L,U)

p-value

จ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ

ชนดของยาทรกษาMDR-TB

ในระยะตอเนอง4ขนานตามมาตรฐาน 30 57.7 22 42.3 3.079 1.538-6.163* 0.001*

การตรวจ AFB เพอประเมนผลการรกษา

ระยะ6เดอนแรกนอยกวา3ครง 32 41.6 45 58.4 3.674 1.372-9.835* 0.007*

*p-value<.05

อภปรายผล การศกษานพบวาจ�านวนผปวยMDR-TBในพนทบรการสขภาพท6ในปงบประมาณ2552มผปวยมากเปนสองเทาของปงบประมาณ2550ซงการเพมขนของจ�านวนผปวยMDR-TBทเพมขนสอดคลองกบการศกษาของมงคลองคศรทองกลและคณะ6ในชวงเวลาเดยวกนนทเกบขอมลจากโรงพยาบาลขนาดใหญ จ�านวน 126 แหงทวประเทศพบวาจ�านวนผปวยMDR-TBปงบประมาณ2550-2552จ�านวน244,321และ356รายตามล�าดบและสอดคลองกบการศกษาของ อตภา กมลวฒน และคณะ7 ซงศกษาสถานการณ MDR-TB ในสถานบรการเขตตรวจราชการสาธารณสขท 13 (4 จงหวดในภาคอสานตอนกลาง)พบอตราMDR-TBในปงบประมาณ2546-2550เปนรอยละ0.7,0.5,1.4,1.2และ6.0ตามล�าดบและสอดคลองกบการศกษาของ รชณพร ค�ามนทร8 ทท�าการเฝาระวงการดอยาของผปวยวณโรคภาคเหนอตอนลาง ดวยการเพาะเชอวณโรคจากสงคดหลงรางกายพ.ศ.2548-พ.ศ.2550มแนวโนมการดอยาเพมขนทกปซงเปนททราบกนดวาเชอMDR-TB มความสามารถตดตอสบคคลรอบขางและกอใหเกดโรคทรนแรงมากกวาเชอวณโรคทยงไวตอยา ดงนนการมผปวยMDRTBเพมมากขนยอมสงผลกระทบตอการควบคมวณโรคทงปจจบนและอนาคตความยงยากในการวนจฉยการตองลงทนเพมขนในงานปฏบตการชนสตรการ

พฒนาบคลากรการจดหายารกษาการจดการฤทธขางเคยงไมพงประสงคจากยาการรกษาทตองใชเวลานาน18-24เดอน5,9สงผลกระทบทงตวผปวยญาตชมชนสถานบรการสาธารณสขโรงพยาบาลและประเทศชาตการศกษานพบวาเปนผปวยชายมากกวาหญงสอดคลองกบการศกษาทวโลกพบวาเพศชายตดเชอมากกวาเพศหญงซงสะทอนใหเหนวาเพศชายมโอกาสสมผสกบเชอมากกวาเพศหญงขออธบายในเรองนนาจะเปนเพราะผชายตองมภาระในการหารายไดเลยงครอบครวมากกวาผหญง ท�าใหมโอกาสไปพบแพทยตามนดไดไมสม�าเสมอนอกจากนผชายสวนใหญมกมวนยในการกนยาไมดเทาผหญง ขอสงเกตทนาสนใจอกอยางหนงจากการศกษาน คอพบวากลมอาย 25 -54ปปวยเปนMDR-TBรอยละ77ของผปวยMDR-TBทงหมดซงเปนกลมอายทอยในวยท�างานยอมสงผลตอภาวะเศรษฐกจของครวเรอนอยางแนนอนและดวยภารกจทตองท�างานหาเลยงครอบครวจะมโอกาสสมผสกบผอนในชมชนโอกาสในการแพรเชอใหชมชนกจะมากขนดวยผลการรกษาผปวยMDR-TBพบวาผลการรกษาส�าเรจเพยงรอยละ60.1สอดคลองกบการศกษาของOrenstein EW และคณะ ทไดท�าการศกษาmetaanalysisเพอเปรยบเทยบผลการรกษาผปวยMDR-TB จากรายงานวจยทผานมาจนถงป พ.ศ. 255110พบวา อตราความส�าเรจในการรกษาของผปวยคดเปนรอยละ 62 (95%CI 58-67%)และอตราการรกษาส�าเรจ


101

คอนขางต�าเหมอนกน เมอเทยบกบการศกษาของทศนยด�าช และมาล โรจนพบลยสถตย11 คอ รอยละ 60.1 และรอยละ 48.8 อตราการขาดยาสง คอ รอยละ 29.4 และรอยละ 23.3 ซงการขาดยาทสงน จะท�าใหเกดปญหาเชอดอยามากชนด เมอวเคราะหถงปจจยผลการรกษาส�าเรจของผปวยMDR-TBพบวากลมผปวยกลบเปนซ�า(MDR-TB:relapse)มอตราความส�าเรจในการรกษาหายมากกวา กลมผปวยMDRTBทมประวตการรกษาเดมลมเหลว(treatmentafterfailure)และขาดยาตดตอกนมากกวา2 เดอน (treatmentafterdefault)อยางมนยส�าคญทางสถต(p-value<0.05)นอกจากน ผปวยทมารบยาตามนดจ�านวน 83 ราย จากผปวยทน�ามาวเคราะห153ราย(รอยละ54.3)พบวาความสม�าเสมอของการมาตามนดมความสมพนธกบผลการรกษาส�าเรจอยางมนยส�าคญทางสถต(p-value<0.05)ปญหาการไมมารบยาตามนดและขาดยาแนวทางแกไขปญหาสวนหนง5 คอการสรางความประทบใจในการจดบรการการลดเวลารอคอย จงจ�าเปนตองอ�านวยความสะดวกใหแกผปวยรวมทงการแกไขปญหาเฉพาะรายอยางทนทวงท จากการศกษานพบวาน�าหนกตวของผปวยระหวางรกษาเพมขนมากกวา 2 กโลกรม มความสมพนธกบผลการรกษาส�าเรจ เมอเปรยบเทยบกบกลมทน�าหนกตวเทาเดมหรอลดลงอยางมนยส�าคญ (p-value < 0.05) ดงนนน�าหนกตวทเพมขนระหวางการรกษา จะเปนแนวทางใหผรกษาสามารถพยากรณผลการรกษาได

เมอพจารณาถงยาทใชในการรกษา ระยะเรมตน(initial phase) นอกจากยาฉดแลว จ�านวนชนดของยากน4 ขนาน รวมใชยา 5 ขนานการรกษาระยะตอเนอง ดวยยากน 4 ขนาน มความสมพนธกบผลตอการรกษาส�าเรจอยางมนยส�าคญทางสถต (p-value<0.05)สอดคลองกบการศกษาของTahaogluKและคณะ12ทพบวาการรกษาผปวยMDR-TB ในประเทศตรกระหวางปพ.ศ. 2535ถงพ.ศ.2542จ�านวน158รายผปวยทไดรบยาโดยเฉลย5.5ขนานอตราความส�าเรจในการรกษารอยละ77เปนปจจยความส�าเรจในการรกษาทสงขน คอ ผปวยอายนอย และไมเคยไดรบการรกษาดวยยาofloxacinมากอน

สรป ผปวย MDR-TBในพนทเขตบรการสขภาพท6มจ�านวนเพมขนจ�าเปนตองมการจดการทจะลดจ�านวนผปวยขาดยา ทเปนสาเหตส�าคญทท�าใหเกดการลมเหลวในการรกษาโดยเฉพาะการรกษาครงแรกการศกษาปจจยทมความสมพนธกบผลส�าเรจในการรกษาของผปวยMDR-TBอยางมนยส�าคญทางสถต(p-value<0.05)ไดแกการเคยเปนวณโรคมากอนและรกษาจนหายแลว แตกลบมาปวยเปนวณโรค (MDR-TB : relapse) และการมารบยารกษาตามนดน�าหนกตวทเพมขนมากกวา2กโลกรมระหวางการรกษาเปนตวพยากรณผลการรกษาอยางงายฉะนนการชงน�าหนกตวระหวางการรกษาควรถอปฏบตหากน�าหนกตวไมเพมหรอลดลงตองหาสาเหตของปญหาเพอหาแนวทางการแกไขปญหาเฉพาะรายอยางเหมาะสม สวนเรองการไมมารบยาตามนดและขาดยาการจดการดานบรการตองอ�านวยความสะดวกใหผปวยมากขนดวยในเรองการบรหารยาใชยากน4ขนานขนไปจะท�าใหผลส�าเรจของการรกษาสงขน

สรป จ�านวนผปวยMDR-TBในพนทบรการสขภาพท 6 มจ�านวนเพมขน แสดงถงสญญาณอนตรายตอการควบคมวณโรคในพนท มาตรการหรอการจดบรการ ดานการควบคมวณโรคทด�าเนนการอยตองท�าการพฒนา หรอปรบคณภาพในการจดบรการโดยเฉพาะการดแลกลมผปวยวณโรครายใหมทรบการรกษาครงแรกใหดทสดอนเปนการแกไขปญหาการขาดยาทเปนสาเหตส�าคญของการลมเหลวในการรกษาจนตองใชระบบยาส�ารองแนวทสองสวนปจจยทมความสมพนธกบผลการรกษาส�าเรจของผปวยMDR-TBอยางมนยส�าคญทางสถต (p-value < 0.05) คอ กลมผปวยวณโรคทรกษาครงแรกส�าเรจหรอหายแลวแตกลบมาปวยเปนวณโรคซ�า(MDR-TB:relapse)โอกาสการรกษาส�าเรจ ยงคงมากกวาผปวยกลมอนๆ จงเปนขอยนยนอกประการหนงทจะตองดแลผปวยวณโรครายใหม ตองรกษาส�าเรจใหมากทสดสวนการบรการทจะท�าใหผปวยไปรบการรกษาตามนด การบรหารยาทรกษาตองไดมาตรฐานการชงน�าหนกตวของผปวยระหวางการรกษาจะชวยพยากรณผลการรกษาได ซงการจดบรการทมการพจารณาแกไข


102


ปญหาตางๆทพบจากการศกษานนาจะท�าใหผลส�าเรจของการรกษาวณโรคเพมสงขน

ขอเสนอแนะเชงนโยบาย1.การด�าเนนงานควบคมวณโรคดอยาหลายขนาน

นน หนวยบรการตองใหความส�าคญในผปวยวณโรครายใหมทกราย มการก�าหนดรปแบบการด�าเนนงานทชดเจนไดมาตรฐานจากทมสหสาขาวชาชพและการบรหารจดการทงเรองการนดหมายผปวยเพอการรกษาทตอเนอง

2. ตองมการประสานความรวมมอกบเครอขายในชมชนทงภาครฐเอกชนและประชาชนโดยเนนการรกษาแบบมพเลยงก�ากบการกนยา ตลอดชวงระยะเวลาของการรกษา

3.การบรหารยาส�ารองแนวทสองทเหมาะสม และการรกษาตองมการควบคมก�ากบอยางใกลชดและตอเนอง

เอกสารอางอง1. ส�านกวณโรค, แนวทางการด�าเนนงานวณโรคแหง

ชาต พมพทโรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย.2556.

2.ส�านกวณโรค,ฐานขอมลวณโรคณวนท28พฤษภาคม2556.

3. ส�านกงานปองกนควบคมโรคท3จงหวดชลบร,สรปสถานการณวณโรคปงบประมาณ2549-2555.

4. SuarezPG,FloydK,PortocarreroJ,et al.Feasibilityandcost-effectivenessofstandardizedsecond-linedrug treatment for chronic tuberculosis patients:a national cohort study in Peru. Lancet 2002;359:980-9.

5. ส�านกวณโรค.แนวทางแหงชาตส�าหรบการรกษาวณโรคดอยาหลายขนาน(MDR-TB).กรงเทพฯ:อกษรกราฟคแอนดดไซน2551.

6. มงคล องคศรทองกล, นาฏพธ สงวนวงศ, อภชาตคณตทรพยและคณะ.ส�านกวณโรค.รายงานการวจยสถานการณวณโรคดอยาหลายขนานป2550-2552.

7. อตภากมลวทน,นาตยาพนธรอด,เศวตช�านาญกรม,สถานการณวณโรคดอยาสถานบรการเขตตรวจราชการสาธารณสขท 13 ตงแตป พ.ศ. 2546-2550. วารสารวณโรคโรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤต2551;3:199-206.

8. รชณพร ค�ามนทร. การเฝาระวงการดอยาของผปวยวณโรคภาคเหนอตอนลาง ดวยการเพาะเชอวณโรคจากสงคดหลงของรางกายพ.ศ.2548-2550.ส�านกงานปองกนควบคมโรคท9พษณโลก2551.

9.นธพฒนเจยรกล.ขอเสนอการรกษาวณโรคดอยาหลายชนด.วารสารวณโรคและโรคทรวงอก2549;1:7-12.

10.OrensteinEW,BasuS,ShahNS,et al.Treatmentoutcomesamongpatientswithmultidrug-resistanttuberculosis:systematicreviewandmeta-analysis.LancetInfectDis2009;9:153-61.

11.ทศนย ด�าช, มาล โรจนพบลยสถตย. ผลการบรหารจดการผปวยวณโรคปอดทลมเหลวจากการรกษาดวยระบบยามาตรฐานระยะสน.The4thAnnualNortheastPharmacyResearchConferenceof2012“PharmacyProfessioninHarmony”FacultyofPharmaceuticalSciences, KhonkaenUniversity, Thailand 2012;165-72.

12.TahaogluK,TorunT,SevimT, et al.Thetreatmentofmultidrug-resistanttuberculosisinTurkey.NEnglJMed2001;345:170-4.


103

Abstract: Kerdpun M, Sompevong P. Situation of Multidrug resistant Tuberculosis (MDR-TB) andfactorsassociatedwithMDRtreatmentoutcomesinthe6thHealthServiceRegion,ThaiJournalTuberculosisDisCritCare2013;34:95-103.

ThetrendinthenumberofMDR-TBpatientswasincreasessignificantlyinthe6thHealthServiceRegion.Better accessibility to culture/DST and improvied report systems may play major role in MDR-TB casenotification. However, the compromisedDOT in the area should be taken seriously into consideration andstrengtheningDOTisofprimeimportantapproach.MaletoFemaleproportionofMDR-TBnotificationisabout2.5:1andthepeakagediseaseprevalenceis25–54.Thepeaksufferingfromdiseaseat thisage-groupdidaffect theabilityandopportunitiestoearnthe incomes.FactoraffectingtheMDR-TBtreatmentsuccesssignificantly is thesiccessfulfirst treatment.Thepatientswhoattendedclinicregularly,gainedweightduringtreatmentandreceivedatleast4drugsinbothinitialandcontinuephaseoftreatmentalsorevealedabetterout come. Co-morbid illnesses (such as diabetes mellitus, HIV infection) worsen the treatment outcomes,butnotsignificantlyduetosmallsamplesigeinthissubset.

104

รายงานผปวย: ผปวยวณโรคดอยาหลายชนดทมภาวะไทรอยดต�าจากยา

คณวฒน กาญจนพบลย พ.บ.ประเวศ รงจ�ารสโสภา พ.บ.

กลมงานบรการทางการแพทย โรงพยาบาลบางใหญจงหวดนนทบร กระทรวงสาธารณสข

นพนธตนฉบบ Original Article

รบไวตพมพเมอวนท10กนยายน2557

บทคดยอ

ผปวยหญงอาย 32 ป ตรวจพบวาเปนวณโรคปอดจากภาพถายรงสทรวงอกและผลการตรวจเสมหะ เมอเดอนเมษายนพ.ศ. 2555 และไดรบการรกษาดวยยารกษาวณโรคสตร 2HRZE/4HRหลงครบการรกษาได 2 สปดาหกลบมอาการซ�า ตรวจเสมหะยงพบเชอวณโรคเปนบวก และเชอดอตอยา isoniazid, rifampicin, streptomycin ไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคดอยาหลายขนาน จงไดรบการรกษาดวยยาสตร kanamycin, levofloxacin, cycloserine,ethionamide, para-aminosalicylic acid (PAS) และ pyrazinamide เมอเดอนพฤศจกายนพ.ศ. 2555 หลงกนยาผปวยมอาการออนเพลย และมภาวะล�าไสอดจากภาวะไทรอยดต�าจากยา ethionamide และ para-aminosalicylicacid (PAS) ผปวยไดรบการรกษาดวยยา eltroxin 100 ไมโครกรมตอวน และเปลยนสตรยารกษาวณโรคหลงจากนนอาการดขน สามารถหยดยา eltroxin ไดหลงรกษาวณโรคดอยาครบ และไมมอาการผดปกตใดๆ ในเดอนมถนายนพ.ศ.2557

บทน�าจากรายงานขององคการอนามยโลก1 ประเทศไทย

จะมผปวยวณโรคเสมหะบวกรายใหมมากกวา60,000รายในแตละป ในขณะนหลายประเทศก�าลงประสบปญหาในการควบคมวณโรคจากเชอสายพนธ ดอยาหลายชนดส�าหรบประเทศไทยแมจะมอตราการพบเชอนในผปวยรายใหมนอยกวารอยละ5แตกมแนวโนมเพมขนอยางชาๆ

การใชยารกษาวณโรคมผลขางเคยงไดหลายอยางจากยาแตละชนดในรายงานฉบบนตองการรายงานผปวยทไดรบยารกษาวณโรคและมผลขางเคยงจากยา ethionamideและpara-aminosalicylicacid(PAS)โดยพบความผดปกตของระบบทางเดนอาหาร และการท�างานของตอมไทรอยดทผดปกต

วตถประสงคเพอรายงานผปวยทไดรบยารกษาวณโรค และมผล

ขางเคยงจากยา ethionamide และ para-aminosalicylicacid (PAS) โดยมความผดปกตของระบบทางเดนอาหารและการท�างานของตอมไทรอยดผดปกตเปนกรณตวอยางของผปวยทพบไดนอย

เพอให แพทย ตระหนกถงผลข างเ คยงจากยาethionamideและpara-aminosalicylicacid(PAS)

รายงานผปวย1. ขอมลทวไป

ผปวยหญงไทยอาย32ปเชอชาตไทยสญชาตไทยศาสนาพทธการศกษาระดบปรญญาตร ภมล�าเนาอ�าเภอ


105

บางใหญ จงหวดนนทบร อาชพพยาบาล สทธการรกษาขาราชการ

2. อาการส�าคญ1 เดอนกอนมา ผปวยมอาการทองอด แนนทอง

คลนไสอาเจยนทานอาหารไมไดเบออาหารน�าหนกลด

3. ประวตการเจบปวยอดตผปวยปฏเสธโรคประจ�าตวใดๆเดอนมถนายนพ.ศ.2553ผปวยอาการทวไปปกตด

ตรวจภาพรงสทรวงอกประจ�าปพบความผดปกตทปอดซายกลบลางไดท�าการตรวจภาพรงสคอมพวเตอรชองอกยงคงพบความผดปกตทปอดซายกลบลางแพทยแนะน�าใหท�าการสองกลองตรวจหลอดลม(bronchoscopy)แตผปวยปฏเสธการรกษาและไมไดตรวจตดตาม

4. ประวตการเจบปวยปจจบนเดอนเมษายน พ.ศ. 2555 ผ ป วยมอาการไอ

มเสมหะมา3สปดาหมไขต�าๆเบออาหารน�าหนกลดไดรบการตรวจภาพรงสทรวงอกพบมความผดปกตทปอดซายกลบลางจงไดท�าการตรวจเสมหะผลการตรวจเสมหะพบเชอวณโรค 2+ ไดรบการรกษาดวยยารกษาวณโรคสตร2HRZE/4HRเปนระยะเวลา6เดอน(เรมยาวนท21เมษายนพ.ศ.2555)โดยผลการตรวจเสมหะระหวางทานยาไมพบเชอวณโรคแลวแตผลภาพรงสทรวงอกยงเหมอนเดมผปวยไดรบการหยดยารกษาวณโรคเมอวนท 6 ตลาคมพ.ศ.2555

หลงจากหยดยารกษาวณโรคได2สปดาหผปวยกลบมอาการไอ มเสมหะ มไขต�าๆ ผปวยไดรบการตรวจหาเชอวณโรคซ�า ผลตรวจพบเชอวณโรค 2+ และไดรบการเพาะเชอวณโรค ผลเมอวนท 7 พฤศจกายน พ.ศ.2555 พบเชอMycobacterium tuberculosis ซงดอตอยา isoniazid, rifampicin และ streptomycin แตยงไวตอยา kanamycin, ethambutol และ ofloxacin ซงไดรบการวนจฉยวาเปนวณโรคดอตอยาหลายชนด (multi-drugresistant tuberculosis) จงไดเรมการรกษาเมอวนท 10พฤศจกายนพ.ศ.2555เปนสตรkanamycin750มก.ฉดเขาชนกลามเนอ วนจนทรถงวนศกร, cycloserine

750มก./วน,ethionamide500มก./วน,para-aminosalicylicacid10ก./วน,pyrazinamide1ก./วน,levofloxacin500มก./วนหลงจากไดรบยาผปวยมอาการออนเพลยอาการเปนมากขนเรอยๆแตยงคงกนยาอยจนวนท13กมภาพนธพ.ศ.2556ผปวยมอาการทองอด แนนทอง คลนไสอาเจยนกนอาหารไมไดออนเพลยมากจนเดนไมไหวไดไปตรวจทโรงพยาบาลพบวา

การตรวจรางกายVital signs: BT 37.3oC, PR 86/min, BP 90/63

mmHg,RR24/minGeneral appearance: Cachexia, not pale, no

jaundiceHEENT:notpaleconjunctiva,anictericsclera,no

lymphadenopathyThyroid: not enlarged, no thyroid nodule, not

tenderHeart:normalS1S2,nomurmurLung:equalbreathsound,noadventitioussoundAbdomen:soft,markedlydistended,hypoactive

bowelsound,liverandspleennotpalpableMotorpower:proximalmusclegradeIV+atall,

nomyotonia

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ- CBC:Hb9.5g/dL,Hct30%,WBC6,130/µL,N

66%,L24%,Plt396,000/µL- Electrolytes: K+ = 1.74 mmol/L, Na+ 134.5

mmol/L,Cl-95mmol/L,CO226mmol/L- Liverfunctiontest:AST64U/L,ALT50U/L,

ALP73U/L,totalbilirubin0.4mg/dL,directbilirubin0.2mg/dL,Totalprotein5.6g/dL,albumin3.6g/dL,globulin2.1g/dL

- Renalfunction:BUN6mg/dL,Cr0.6mg/dL- Filmacuteabdomenseriesวนท14กมภาพนธ

พ.ศ. 2556: พบกระเพาะอาหารและล�าไสขยายตว โดย


106

คณวฒน กาญจนพบลย และคณะ

ล�าไสเลกขยายตวมากกวาล�าไสใหญ(รปภาพท1และ2)- Esophagogastroduodenoscopy(EGD)วนท14

กมภาพนธพ.ศ.2556

Findings:Esophagus–verylooseEGwithbilereflux Stomach– no ulcer butmarked erythema withbilecontent,goodmotilityDiagnosis: alkalinereflux,withlooseEGjunction

- CT abdomen with contrast เมอวนท 15กมภาพนธพ.ศ.2556

Findings: Distal small bowel obstruction withgeneralized dilatation of stomach and small bowelloopsissuggestedwithcollapsed,thickenhancingwallof terminal ileum, IC valve, cecum, ascending colonandhepaticflexuresuspiciousofinflammatoryprocessprobablyfromtuberculosis

ผปวยไดรบการรกษาโดยไดสารโปแตสเซยมทดแทนผานทางการกนและทางหลอดเลอดด�า จนระดบโปแตส-เซยมขนมาเปน3.31mmol/Lในวนท17กมภาพนธพ.ศ.2556 และไดรบการตรวจการท�างานของตอมไทรอยดพบระดบT3=63ng/dL(80-200),ระดบT4=3.2ng/dL(6.1-14.1)และระดบTSH>100µIU/mL(0.27-4.20)ดงแสดงในตารางท 1 ผปวยจงไดรบการวนจฉยวามภาวะไทรอยดต�า และน�าไปสภาวะล�าไสเคลอนไหวลดลง (ล�าไสอด) จากการใชยารกษาวณโรค para-aminosalicylic acid (PAS)ผปวยไดรบการรกษาโดยการหยดยาวณโรคทงหมดและไดรบยาทดแทนฮอรโมนไทรอยด(eltroxin)100ไมโครกรมตอวนและปรบขนาดยาตามอาการหลงจากนนอาการดขนเปนล�าดบผปวยเรมไดรบยารกษาวณโรคสตรดอยาหลายชนดอกครงเมอวนท28กมภาพนธพ.ศ.2557สตรamikin600มก.ฉดเขาชนกลามเนอวนจนทรถงวนศกร,moxifloxacin400มก./วน,ethambutol600มก./วน,ethionamide750มก./วน, cycloserine 500 มก./วน และวตามนบหก 50มลลกรมตอวน ผลการตรวจการท�างานของตอมไทรอยด

รปท 1.ภาพถายรงสชองทอง(ทานง)เมอวนท14กมภา- พนธพ.ศ.2556ขณะทมอาการทองอดแนนทองพบ ลมในล�าไสปรมาณมากและมล�าไสขยายตว

รปท 2.ภาพถายรงสชองทอง (ทานอน) เมอวนท 14 กมภาพนธ พ.ศ. 2556 ขณะทมอาการทองอด แนนทองพบล�าไสเลกขยายตวมากกวาล�าไสใหญ


107

เมอวนท14มนาคมพ.ศ.2556ภายหลงจากไดรบการรกษาดวยยาทดแทนฮอรโมนไทรอยดนาน1 เดอนพบวาระดบfreeT4=0.92ng/dL(0.9-1.7)และระดบTSH=0.95µIU/mL(0.27-4.20)ดงแสดงในตารางท1และผปวยไดรบการปรบขนาดยาทดแทนฮอรโมนไทรอยดตามอาการและคาการท�างานของตอมไทรอยด

ผปวยมอาการดขน ไมมอาการออนเพลย ทองอดแนนทองหลงไดรบยาจนครบ20เดอนผปวยสามารถหยดยารกษาวณโรคและยาทดแทนฮอรโมนไทรอยดไดเมอวนท5มถนายนพ.ศ.2557โดยผลภาพรงสทรวงอกยงคงพบรอยแผลเปนทปอดขางซายกลบลาง ในขณะทการตรวจเสมหะหาเชอวณโรคและการตรวจเสมหะเพอเพาะเชอวณโรคผลไมพบเชอ และการตรวจการท�างานของตอมไทรอยดภายหลงจากหยดยาทดแทนฮอรโมนไทรอยดนาน 1 เดอนเปนปกตดโดยผลการตรวจเมอวนท7กรกฎาคมพ.ศ.2557มคาfreeT4=1.1ng/dL(0.9-1.7)และTSH=2.31µIU/mL(0.27-4.20)ดงแสดงในตารางท1

ตารางท 1. แสดงผลตรวจทางหองปฏบตการการท�างานของตอมไทรอยด

วนท TSH T3/(FT3) T4/(FT4) บนทก

17/ก.พ./56 >100 63 3.2 วนจฉย

24/ก.พ./56 (1.94) (1.03) เรมรกษา

28/ก.พ./56 (1.29) ตดตาม

14/ม.ค./56 0.95 (0.92) ตดตาม

11/เม.ย./56 2.15 (0.89) ตดตาม

9/พ.ค./56 2.57 (0.94) ตดตาม

4/ก.ค./56 3.36 (1.02) ตดตาม

29/ส.ค./56 1.45 64.8 (1.31) ตดตาม

24/ต.ค./56 1.99 (1.21) ตดตาม

16/ม.ค./57 2.01 (1.24) ตดตาม

7/ก.ค./57 2.31 (1.1) หยดยา

การน�าไปใชประโยชน1. อายรแพทยและแพทยทวไปตระหนกถงการมอย

ของผลขางเคยงนของยาวณโรคในการดแลผปวย2. เปนเอกสารทางวชาการ ประกอบการศกษาใน

บคลากรทางการแพทยอนทสนใจ

ขอเสนอแนะ/วจารณวณโรคเปนโรคทพบไดบอยในประเทศไทย ซงการ

รกษาวณโรคนนคอนขางซบซอน และการรกษาตองใชยาหลายขนานในการรกษาโดยเฉพาะอยางยงหากเปนวณโรคชนดดอยาหลายขนานการรกษามกจะตองใชยาหลายตวโดยยาหลายตวทใชนนบางครงกกอใหเกดผลขางเคยงตางๆจากตวยาเองซงท�าใหเกดอาการกบผปวยไดหลากหลายรปแบบบทความนตองการเนนย�าใหแพทยตระหนกถงผลขางเคยงของยารกษาวณโรคบางชนดทพบไดไมบอยในผปวยทตองรบยารกษาวณโรคแนวทสอง(secondlinedrug)

โดยในผปวยรายนไดรบการเปลยนยาวณโรคแนวท1 (first-line drug) มาเปนสตรยาส�าหรบรกษาเชอวณโรคดอยา (multi-drug resistant tuberculosis) ซงเปนยารกษาวณโรคแนวท 2 (second line drug) ซงไดเรมการรกษาเปนสตรkanamycin,cycloserine,ethionamide,para-aminosalicylic acid, pyrazinamide, levofloxacinหลงจากไดรบยาผปวยมอาการออนเพลย อาการเปนมากขนเรอยๆ ผปวยไดไปตรวจทโรงพยาบาลดวยอาการทองอด แนนทอง คลนไสอาเจยนมาก กนอาหารไมไดออนเพลยมากจนเดนไมไหว ไมถาย และเบองตนแพทยตรวจรางกายรวมกบภาพรงสชองทองสงสยวาอาจมภาวะอดตนในชองทอง(gutobstruction)ซงไมแนใจวาเปนทางmechanicalobstructionหรอfunctionalgutobstructionแพทยจงไดท�าการสบคนตางๆโดยการสองกลองเพอตรวจดหลอดอาหารกระเพาะอาหารและล�าไสเลกสวนตน(EGD)ไมพบสงผดปกตใดทชดเจน สวนผลเลอดนนไดพบคาโปแทสเซยมทต�าซงไดแกไขพรอมกบไดสงตวไปตรวจภาพรงสคอมพวเตอรชองทองพรอมฉดสารทบรงส


108


อยางไรกดทางแพทยไดสงสยวาอาการแสดงดงกลาวของผปวยอาจเกดจากสาเหตทางเมตาบอลกอนอกหรอไมและเนองจากผปวยไดกนยาวณโรคสตรแนวท 2 ซงมยาethionamide และ para-aminosalicylic acid ทสามารถท�าใหเกดภาวะไทรอยดต�าไดทงคโดยethionamideเปนหนงในยาแนวทสอง (second line) ทมลกษณะคลายกบmethimazole (รปภาพท 3 และ 4) และมฤทธในการยบยงการสรางฮอรโมนไทรอยดได2-3 ซงอาจท�าใหคนทไดรบยานมฮอรโมนไทรอยดต�าได ซงในบางรายงานพบวาสามารถเกดไดถงรอยละ21.1(พบ11รายจากทงหมด52รายทไดรบยาethionamideนาน3-5เดอน)4 สวนตวยาpara-aminosalicylic acid นนสามารถออกฤทธไดเหมอนthiouracil5-6และเมอไดรบยาทงสองตวรวมกนนนจะสามารถท�าใหเกดความเสยงของภาวะไทรอยดต�าไดมากขน7 ซงหนงในอาการของภาวะไทรอยดต�านนกคอสามารถท�าใหมอาการออนเพลยไมมแรงและทองอด(bowelileus)ได

รปท 3.ภาพโครงสรางยาethionamide

รปท 4.ภาพโครงสรางยาmethimazole

ทงนทางแพทยไดเจาะตรวจคาเกลอแรและฮอรโมนไทรอยดเพมเตม ซงไดตรวจพบคาไทรอยดทต�าจรงในผปวยรายนผปวยจงไดรบการวนจฉยสาเหตทท�าใหทองอดนนนาจะเกดจากภาวะไทรอยดต�า (hypothyroidism) ซงคาดวาเกดจากการใชยารกษาวณโรคpara-aminosalicylicacid (PAS) และ ethionamide ทสามารถอธบายอาการออนเพลยเรอรง รวมทงท�าใหเกดภาวะล�าไสบบตวนอยกวาปกต(bowelileus)ท�าใหมอาการคลนไสอาเจยนแนนทองทองอดของผปวยได สวนทพบผนงล�าไสเลกหนาตวนนกอาจท�าใหมอาการดงกลาวได ซงคาดวาเกดจากการอกเสบจากเชอวณโรคเอง (ไมไดมการสงตรวจชนเนอเพมเตม)อยางไรกตามจากการตรวจรางกายพบวาภาวะล�าไสอด(bowelileus)เดนกวาจงไดรบการรกษาภาวะฮอรโมนไทรอยดต�ากอนโดยการรกษาผปวยรายนทางแพทยผดแลไดใหผปวยหยดยาวณโรคทงหมดในเบองตน และไดรบยาทดแทนฮอรโมนไทรอยด (eltroxin) 100 ไมโครกรมตอวนหลงจากนนอาการดขนเปนล�าดบ สวนยาวณโรคกไดปรบสตรตามทกลาวในประวตขางตน หลงจากนนอาการดขน


109

ไมมอาการออนเพลยทองอดแนนทองหลงไดรบยาจนครบ20เดอนผปวยสามารถหยดยารกษาวณโรคและยาทดแทนฮอรโมนไทรอยดไดเมอวนท 5 มถนายนพ.ศ. 2557 ซงผลตรวจการท�างานของตอมไทรอยดภายหลงจากหยดยาทดแทนฮอรโมนไทรอยดเปนปกต จงสรปไดวาผปวยนาจะมภาวะไทรอยดต�าผดปกตจากการกนยารกษาวณโรคจรงซงภาวะนจะเหนไดจากรายงานผปวยของตางประเทศไดประปรายและหลายรายงานนนกไดเหนความส�าคญ และมขอเสนอแนะวาถาผปวยจ�าเปนตองไดรบยาethionamideหรอ PASนน ควรจะมการตดตามคาการท�างานของตอมไทรอยด (thyroid function test) เปนระยะในขณะทไดรบยาอย4,6

สรปผปวยทมาดวยอาการทองอดแนนทองซงเปนอาการ

ทพบไดบอยในเวชปฏบต ซงท�าใหแนวทางการวนจฉยสบคน และรกษาภาวะทองอดเปนสงทส�าคญ และส�าหรบผปวยวณโรคนนนอกจากจะมวธการคดแยกโรคทวไปแลวแพทยควรค�านงวาผปวยก�าลงรบประทานยาอะไรและเปนสาเหตอธบายอาการทมาของผปวยไดหรอไมซงส�าหรบในผปวยรายนสาเหตเกดจากยาethionamideและPASซงสามารถท�าใหเกดภาวะไทรอยดต�า(hypothyroidism)และเกดอาการแสดงดงกลาว โดยภาวะนสามารถรกษาไดดวยการหยดยาหรออาจใหยาฮอรโมนไทรอยดเสรมในขณะทก�าลงไดรบยาดงกลาวอย2-6

กตตกรรมประกาศผรายงานขอขอบคณนายแพทยชศกด วรงคชยกล

ผอ�านวยการโรงพยาบาลบางใหญ นายแพทยนาว เนาว-ประทปอายรแพทยประจ�าโรงพยาบาลบางใหญทกรณาอานเอกสาร และใหค�าแนะน�าปรบปรงแกไขรวมทงบคลากรอนๆทมสวนในการอนเคราะหแตมไดกลาวนามในทน

ขอขอบคณครอบครวนายแพทยคณวฒนกาญจน-พบลยและนายแพทยประเวศรงจ�ารสโสภาผเปนก�าลงใจและแรงบนดาลใจในการจดท�างานวชาการฉบบนจนส�าเรจลงดวยด

เอกสารอางอง1. World Health Organization.WHO report 2013:

GlobalTuberculosisControl.Geneva:WorldHealthOrganization2013,WHO/HTM/TB/2013.11.

2. Drucker D, Eggo MC, Salit IE, Burrow GN.Ethionamide-inducedgoitroushypothyroidism.AnnInternMed1984;100:837-9.

3. McDonnell ME, Braverman LE, Bernardo J.Hypothyroidismduetoethionamide.NEnglJMed2005;352:2757-9.

4. DuttaBS,HassanG,WaseemQ,SaheerS,SinghA.Ethionamide-inducedhypothyroidism.IntJTubercLungDis2012;16:141.

5. DavieHT,GalbraithHJ.GoitreandhypothyroidismdevelopingduringtreatmentwithP.A.S.BrMedJ1953;1:1261.

6. Gupta J, Breen RA, Milburn HJ. Drug-inducedhypothyroidisminpatientsreceivingtreatmentformultidrug-resistant tuberculosis in the UK. Int JTubercLungDis2012;16:1278.

7. ArbexMA, Varella Mde C, Siqueira HR, MelloFA,JBrasPneumol.Antituberculosisdrugs:druginteractions, adverse effects, and use in specialsituations.2010;36:641-56.


110


Abstract: KanjanapiboonK,RungjumrussopaP.Drug-inducedhypothyroidisminmulti-drugresistantpulmonarytuberculosispatient:acasereport.ThaiJTubercChestDisCritCare2013;34:104-110.

Bangyai hospital, Nonthaburi, Ministry of Public Health

Thirty-two year old female patient was diagnosed as pulmonary tuberculosis by chest x-ray film andpositivesputumsmeartwoyearsago.Thepatientwastreatedby2HRZE/4HRregimenwithgoodcompliance.Twoweeksaftercompletea6-monthcourseoftherapy,thepatientre-experiencedthetuberculosissymptoms.Sputum smear for AFB had been shown as positive and sputum culture had been shown resistant toisoniazid, rifampicin and streptomycin. The patient was diagnosed as multi-drug resistant pulmonarytuberculosis andwas initiated subsequent TB treatment regimenwith kanamycin, levofloxacin, cycloserine,ethionamide,para-aminosalicylicacid(PAS)andpyrazinamide.Thepatientdevelopedfatigueandileusafterreceiving thisnew regimen.Hypothyroidismstatus, revealedby investigation, in thepatientwascausedbyethionamideandpara-aminosalicylicacid(PAS).Thyroidhormonereplacementhadbeengiventothepatientwhichhelpedhertorecoverfromsymptomsandcouldcompletenewregimenofanti-tuberculosisdrugs.

111

Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis

นรดา ลมสนทรากล พ.บ.

แพทยประจ�าบานตอยอด สาขาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรค ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

บททบทวนวารสารReview Article

รบไวตพมพเมอวนท25สงหาคม2557

บทน�า Allergic bronchopulmonary aspergil losis

(ABPA) เปนความผดปกตทเกดขนกบทางเดนหายใจและเนอปอดอนสบเนองมาจากการทรางกายมปฏกรยาภมแพและไวตอเชอรา Aspergillus fumigatus ซงผ ปวยสดเขาไปและอาศยในทางเดนหายใจ มกเกดในผปวยโรคหดเรอรงหรอโรค cystic fibrosis1 ผลของการตอบสนองทางภมค มกนดงกลาวท�าใหระบบทางเดนหายใจถกท�าลายเกดพยาธสภาพทปอดเกดเปนหลอดลมโปงพอง มเสมหะอดแนน (mucoid impaction) หรอเปนพงผด เมอเปนมากขนระบบการหายใจจะสญเสยหนาทการท�างานอยางถาวร ภาวะดงกลาวสามารถปองกนไดหากไดรบการวนจฉยตงแตแรกเรมของโรค2-3อยางไรกตามมการศกษาพบวาระยะเวลาตงแตผปวยเรมมอาการจนไดรบการวนจฉยนนใชเวลานานถง 10ป4 ดงนนการวนจฉยใหไดตงแตแรกนนจ�าเปนตองอาศยความตระหนกถงภาวะนของแพทยผรกษา

ในชวงเวลา 20ป ทผานมาพบวาจ�านวนผปวยโรคหดทไดรบการวนจฉยABPAมเพมมากขนเนองจากแพทยผดแลมความตระหนกถง รวมทงการสงตรวจทางซโรโลยสามารถท�าไดอยางกวางขวาง5 อยางไรกตามองคความรและการศกษาเกยวกบABPAยงคงมอยอยางจ�ากดในปพ.ศ.2554InternationalSocietyofHumanandAnimalMycosis (ISHAM) ไดรวมกลมคนท�างานเกยวกบ “ABPAinAsthmatics” เพอพฒนาองคความรเกยวกบABPA ในประเดนตางๆ6 รวมถงสรางแนวทางในการวนจฉย ABPA

ฉบบใหมขนซงเนอหาในบทความฉบบนจะทบทวนความรพนฐาน รวมทงรวบรวมองคความรทเกดขนใหม โดยจะเนนในกลมผปวยโรคหดเพอเปนแนวทางใหแพทยไดศกษาเพมเตมและน�าความรดงกลาวไปใชในการดแลรกษาผปวยโรคหดทควบคมยากและสงสยภาวะABPA

ค�าจ�ากดความกล มปฏกรยาภมแพตอเชอรา aspergillus ทเกดขนกบระบบทางเดนหายใจ6-9

• Aspergillus hypersensitivity (AS) เปนภาวะทรางกายเกดปฏกรยาไวเกนจากอมมโน-โกลบลนชนดอ (IgE) แบบทนททนใด (immediate IgEmediatedhypersensitivityreaction,typeI)ตอแอนตเจนของเชอราaspergillusความชกของภาวะนในผปวยโรคหดแตกตางกนไปขนกบพนททท�าการศกษา โดยพบประมาณรอยละ13-45• Severe asthma with fungal sensitization (SAFS) เปนภาวะทหลอดลมของผปวยโรคหดมความไวตอเชอราชนดตางๆ อาจเปนเชอราอนนอกเหนอจากเชอราaspergillus ท�าใหโรคหดนนมความรนแรงและควบคมไดยาก อยางไรกดจะไมพบการเปลยนแปลงทปอดเปนหลอดลมโปงพอง หรอเสมหะอดแนนในหลอดลมมเกณฑการวนจฉยคอ1.หอบหดรนแรงควบคมไดยาก2.การตรวจปฏกรยาภมแพทางผวหนงตอเชอราชนดตางๆ ใหผลบวก3. ระดบอมมโนโกลบลนชนดอ (total IgE) ต�ากวา 1,000IU/mL


112

นรดา ลมสนทรากล

• Allergic bronchopulmonary aspergillosisเกดจากการสดสปอรของเชอรา aspergillus ซ�าๆ

หลายครงจนรางกายเกดปฏกรยาไวเกนตอเชอรา มกเกดในผปวยโรคหดหรอcysticfibrosisซงมแนวโนมทจะเกดปฏกรยาภมแพปฏกรยาทเกดขนบอยคอปฏกรยาภมไวเกนชนดท1(typeIhypersensitivityreaction)นอกเหนอจากนยงมปฏกรยาภมไวเกนชนดท3(typeIII,IgG-mediatedimmunecomplex)และชนดท4b(typeIVb,Eosinophil-richinflammatorycellresponses)ท�าใหเกดพยาธสภาพดงกลาว• Allergic bronchopulmonary mycoses (ABPM) เปนภาวะทมอาการอาการแสดงลกษณะทางภาพถายทางรงสผลการตรวจเลอดทมการเพมขนของเมดเลอดขาวชนดอโอสโนฟล และมการเพมขนของระดบซรมอมมโน-โกลบลนชนดอเชนเดยวกบABPAอยางไรกตามภาวะนจะตรวจไมพบปฏกรยาภมแพทางผวหนง รวมทงผลบวกจากการตรวจทางซโรโลยตอเชอราแอสเปอรจลลส ในปจจบนพบวามเชอราทท�าใหเกดABPMไดถง26ชนด

ระบาดวทยาความชกทแทจรงของABPAในผปวยโรคหดนนยง

ไมเปนททราบกนแนชด จากการศกษากอนหนาโดยทวไปพบวาความชกดงกลาวอยทรอยละ 1-3.510-15 โดยขอมลทไดมาจากการศกษาทท�าในศนยการแพทยระดบทตยภมทรบสงตอผปวยมานอกจากนยงมขอมลจากการศกษาทเปนmetaanalysisขนาดใหญพบวาความชกของ aspergillushypersensitivity(AS)และABPAอยทรอยละ28และ12.9ตามล�าดบอยางไรกตามคานเปนความชกของABPAทอยในคลนกเฉพาะทางโรคหดซงอาจดสงเกนความเปนจรงเมอเทยบกบความชกในประชากรทวไป

ส�าหรบความชกของ AS/ABPA ทมการรายงานในชวง10ปทผานมานนพบวาอยทรอยละ2.5และ22.3ตามล�าดบโดยคาความชกรวมอยทรอยละ8.416

กลไกการเกดโรคในปจจบนกลไกในการเกด ABPA นนยงไมทราบ

ดนก พบวาปฏกรยาภมไวเกนทเปนกลไกส�าคญของการเกดโรคคอปฏกรยาภมไวเกนชนดท 1 และชนดท 3 โดยระดบซรมอมมโนโกลบลนชนดอของคนทเปน ABPA จะมระดบทสงกวาในคนปกต หรอผ ปวยโรคหดทไมเปนABPA18

โดยปกตเมอรางกายไดรบสปอรของเชอราเขาไปในทางเดนหายใจ เชอรานนจะไมสามารถกระตนปฏกรยาทางภมคมกน (immunological inert) เนองจากมพนผวทมคณสมบตเปน hydrophobin ซงจะปองกนการถกจดจ�าโดยภมค มกนของรางกาย18 นอกจากนในคนปกตระบบภมคมกนชนดทตดตวมาตงแตก�าเนด (innate immunity)เชนเมดเลอดขาวนวโตรฟลแมคโครฟาจในทางเดนหายใจจะเขามาท�าลายสายราดงกลาวโดยการหลงcytokineชนดตางๆ19

กลไกเบองตนในการเกดABPAเชอวาเกดจากการสญเสยหนาทในการท�าลายเชอ โดยระบบภมคมกนชนดทตดตวมาตงแตก�าเนด และภมคมกนทเกดขนภายหลง(adaptive immunity) ท�าใหเชอราสามารถอาศยและเจรญเตบโตในทางเดนหายใจไดอยางถาวร และสามารถกระตนปฏกรยาทางภมคมกน20อยางไรกตามมผปวยโรคหดเพยงบางรายเทานนทจะเกด ABPA ดงนนในปจจบนทราบวาปจจยชกน�าทส�าคญในการเกดโรคคอความผดปกตทางพนธกรรมบางประการ21ดงแสดงในตารางท1

หลงจากทเชอราสรางสปอรในโฮสตทเหมาะสมดงกลาวขางตนเชอราจะหลงเอนไซมทสามารถยอยโปรตน(proteolytic enzymes)ซงจะกระตนใหเซลลเยอบทางเดนหายใจ (airway epithelium cell) หลงไซโตไคนทเปนตวตงตนของปฏกรยาการอกเสบ(pro-inflammatorycytokine)นอกจากนเอนไซมยอยโปรตนของเชอรา aspergillus ยงสามารถท�าลายเซลลเยอบทางเดนหายใจโดยตรง สงผลใหเซลลดงกลาวหลดลอกและตาย ผลดงกลาวสงเสรม


113

ใหกระบวนการอกเสบเกดมากยงขน22-24

ปฏกรยาทางภมค มกนตอเชอราแอสเปอรจลลสในผปวยโรคหดนนเกดขนหลากหลาย หลงจากทเชอราเจรญเตบโตและเพมจ�านวนมากขนจะถกdendriticcellsซงเปนเซลลทท�าหนาทน�าเสนอแอนตเจน(antigenpresentingcell,APC)ทอยในทางเดนหายใจบรเวณดงกลาวมาจบกนและยอยแอนตเจนของเชอราหลงจากนนAPCกจะน�าเสนอแอนตเจนของเชอราใหแกTlymphocyteทงTh1และTh2หลงจากนนTh1และTh2จะเปลยนจากnaïveT-helpercellไปเปนspecificT-helpercellตอaspergillus25-26

ตารางท 1. แสดงลกษณะยนทเกยวของกบการเกดABPA

(ดดแปลงจากAgarwalR21)

HLAassociations:presenceofHLADR-2andabsenceofHLA-DQ2sequencesIL-10promoterpolymorphismsSurfactantproteinAgenepolymorphismsCFTRgenemutationIL-15polymorphismsTNFάpolymorphismsMannose-bindinglectinsIL-4receptorpolymorphismsIL-13polymorphismsToll-likereceptorgenepolymorphisms

ปฏกรยาทเกดจากการตอบสนองตอTh1จะกระตนการท�างานของนวโตรฟลและแมคโครฟาจ ท�าใหเกดกระบวนการท�าลายเซลล (cytotoxic action) รวมทงสรางอมมโนโกลบลนชนดจและเอ(IgG,IgA)เพอรวมกนท�าลายเชอรา27 อกปฏกรยาหนงคอการตอบสนองตอ Th2 ซงกระบวนการนเปนหวใจหลกในการเกดการหลงไซโตไคนและอมมโนโกลบลนทเปนกลไกหลกของกระบวนการภมแพอกเสบในผปวย ABPA เชอวาเกดความไมสมดลระหวางสญญาณทเกดจาก Th2 และ Th1 โดยพบวาสญญาณของ Th2 ท�างานมากขนในผปวย ABPA27-29 ซงในการ

ตอบสนองตอTh2CD4+Tcellท�าใหหลงIL-4,IL-5และIL-13 ซงเปนกลมไซโตไคนส�าคญในการเกดกระบวนการอกเสบจากอโอสโนฟลและเกดการหลงแกรนลจากmastcell จนเกดอาการและพยาธสภาพทพบใน ABPA30-32ดงแผนภมท1

ดงนน ในรายทสงสย ABPA การตรวจเพมเตมจะพบซรมอมมโนโกลบลนอและอมมโนโกลบลนอชนดจ�าเพาะ ตอ aspergillus มระดบสงขน การตรวจปฏกรยาภมแพผวหนงตอ aspergillus จะใหผลบวก ซงการตรวจผลดงกลาวบงวาผปวยมปฏกรยาภมไวเกนชนดท 1 ตอเชอราดงกลาวสวนปฏกรยาภมไวเกนชนดท3อาจเกดขนในบางชนดของเชอรา33

จากทกลาวมาทงหมดท�าใหผปวยโรคหดทมABPAควบคมไดยากและเกดอาการตางๆในบางรายมพยาธสภาพทปอดจากปฏกรยาภมแพดงกลาว เชน หลอดลมโปงพองมกอดแนนในหลอดลมจากการสญเสยหนาทในการพดโบกและก�าจดเสมหะของหลอดลม(mucociliaryclearance)ถากระบวนการอกเสบดงกลาวเกดขนตอเนองโดยไมไดรกษาปอดจะถกท�าลายไปเปนพงผดจนกระทงระบบการหายใจสญเสยการท�างานอยางถาวร

พยาธวทยา

จากการศกษาของ Bosken และคณะ35 ซงท�าการตรวจชนเนอทางพยาธวทยาจากปอดทผาตดจากผปวยทสงสย ABPAทมรอยโรคในภาพถายรงสทรวงอกแบบเปนซ�าๆหรอถาวรในผปวย18รายพบวาลกษณะทางพยาธวทยาส�าคญคอความผดปกตของหลอดลมและหลอดลมฝอย(bronchiole)โดย15ใน18รายพบbronchocentricgranulomatosis11รายพบmucoidimpaction

ลกษณะอนๆทตรวจพบคอexudativebronchiolitisในบรเวณอนทนอกเหนอของสวนทเปน bronchocentricgranulomatosis, bronchiolitis obliterans organizingpneumonia,fungalhyphaeในmucusplug,noncaseatinggranulomacontainingeosinophils,Curschmannspiralsและcharcot-Leydencrystalsซงเปนdegradationproductของeosinophils36-37


114


อาการและอาการแสดงจากการศกษาพบวาอายเฉลยของผปวยอยท30-40

ปไมมความแตกตางระหวางเพศหญงและชายมกไดรบการวนจฉยหลงจากทเปนโรคหดมาแลว9-10ป38-40

อาการและอาการแสดงทพบในABPAพบไดตงแตไมมอาการไปจนถงมอาการมากจากการทปอดถกท�าลายซงพบวาอาการทมนนไมมความสมพนธกบความรนแรงหรอระยะเวลาทเปนโรคมการศกษาทพบวา 1 ใน 3 ของผปวยอาจพบความผดปกตอยางมากจากภาพรงสโดยทไมมอาการใดๆ41

อาการแสดงทท�าใหสงสยABPAสวนใหญคอโรคหดทไมสามารถควบคมโรคไดหายใจมเสยงวดไอมเสมหะหรอไอเปนเลอด ลกษณะเสมหะเปนมกสน�าตาลด�าเหนยวขน

(brownishblackmucusplug)พบไดรอยละ31-69อาจพบอาการไขออนเพลยหรอน�าหนกลดได42

การตรวจรางกายอาจปกตหรอตรวจพบเสยงวดเสยงcoarsecrackles ส�าหรบนวปมนนพบไดไมบอยเกดจากการทมหลอดลมโปงพอง ในชวงทมการก�าเรบของ ABPAอาจตรวจรางกายพบลกษณะของ consolidation หรอatelectasisไดซงตองแยกกบภาวะอนๆในรายทเปนมากอาจตรวจพบอาการแสดงของภาวะความดนหลอดเลอดแดงขวปอดสง (pulmonary hypertension)หรอระบบการหายใจลมเหลว43-44

ลกษณะทางภาพถายรงสทรวงอกประโยชนของการตรวจทางรงสวทยาใชส�าหรบการ

วนจฉยและตดตามการรกษา

แผนภมท 1. แสดงกลไกการเกดโรคABPA(ดดแปลงจากAgarwalR,et. al.6)

แผนภมท 1. แสดงกลไกการเกดโรค ABPA (ดดแปลงจาก Agarwal R, et al. 6)

เชอรามาอยประจ าถน

สดหายใจเอาเชอรา A. fumigatus เขาไปในระบบทางเดนหายใจ

โรคหด, cystic fibrosis

สปอรของเชอราอาศยอยในหลอดลมอยางถาวร

CFTR mutation; SP-A2, MBL, CHIT1 และ TLR9 polymorphisms

มการแบงตวของสายรา ปลอยแอนตเจนและหลงเอนไซมยอยโปรตน

มความผดปกตของกลไกการพดโบก เซลเยอบทางเดนหายใจถกท าลาย

เซลลตวน าเสนอแอนตเจน (Antigen Presenting Cell)

กระตนการหลงสารสอกลางการอกเสบ HLA DR2/DR5 restriction

เซลลการอกเสบเขามาในหลอดลม Th2>>>Th1 Tcell response

ปฏกรยา Early and late phase IL-10, IL-4Rά และ CFTR mutation

มการเคลอนท ของเซลลการอกเสบ

eosinophil, mast cell, T-cell, neutrophil, airway epithelium,cytokine, chemokine, etc.

เจรญเตบโต

x มการเพมขนของระดบอมมโนโกลบลนอ x เกดการอกเสบแบบอโนสโนฟลทปอด x เกดการท าลายเนอปอด


115

1. ภาพถายรงสทรวงอก (Plain chest radiography) 45-48

ลกษณะทพบในภาพรงสทรวงอกมความหลากหลายตงแตรอยโรคทเปนชวคราวหรอถาวร ดงแสดงในตารางท 2 มงานวจยทศกษาลกษณะภาพรงสในผปวย ABPA 113 ราย ซงรวมภาพรงสทรวงอกทงหมดได1,340ใบพบวาลกษณะทเปนเงาทบทเปลยนต�าแหนงไปเรอยๆ(fleetingshadow)พบถงรอยละ89ซงลกษณะดงกลาวบงถงการทโรคอยในระยะเฉยบพลนหรอก�าเรบอย ลกษณะภาพรงสทรวงอกดงกลาวเกดจากการทมมกอดแนนในหลอดลมลกษณะอนๆทเปนรอยโรคทอยชวคราว(transient infiltration) ทพบบอยคอ consolidation หรอnonhomogenousopacityเปนลกษณะทพบบอยทสดโดยพบถงรอยละ 91, perihilar หรอ pseudoperihilar โดยทมหรอไมมตอมน�าเหลองโตทขวปอดพบรอยละ40-77

ส�าหรบรอยโรคแบบถาวรนนมความหลากหลายแตสงทเปนลกษณะจ�าเพาะทควรตองมใน ABPA ทไมเปนcystic fibrosis คอหลอดลมโปงพองสวนกลาง (centralbronchiectasis) โดยทหลอดลมสวนปลายยงมลกษณะปกต สวนลกษณะอนทพบไดและท�าใหคดถง ABPA คอtoothpaste shadow และ gloved finger shadow โดยtoothpaste shadow เกดจากการมเสมหะอดแนนในหลอดลมขนาดใหญและขยายไปยงหลอดลมระดบท 2,3และ4สวนglovedfingershadowเกดจากเสมหะอดแนนในหลอดลมล�าดบท2จ�านวนหลายแขนงลกษณะเปนปนยาว2-3ซม.กวาง5-8ซม.แตกแขนงออกจากขวปอด

เยอหมปอด เปนอกสวนทพบวาสามารถเกดพยาธสภาพไดในผปวยABPAพบครงแรกในป1981โดยพบวาสามารถพบน�าในชองเยอหมปอดทงสองขางไดซงเกดจากปฏกรยาการอกเสบในเนอปอดอกกลไกหนงคอการมน�าในชองเยอหมปอดอนเปนผลเนองจากมการยบลงของเนอปอดการรกษาดวยคอรตโคสเตยรอยดพบวาสามารถท�าใหน�าในชองเยอหมปอดลดลงได พยาธสภาพอนๆทพบไดคอการเกดลมรวในชองเยอหมปอด การเชอมตอระหวางหลอดลมและชองเยอหมปอด (bronchopleural fistula) รวมถงการเกดพงผดของเยอหมปอด49-54

2. ภาพถายรงสคอมพวเตอรทรวงอก/ภาพถายรงสคอมพวเตอรชนดความละเอยดสง (CT/HRCT)

การตรวจภาพถายรงสคอมพวเตอรทรวงอกสามารถใหรายละเอยดความผดปกตของรอยโรคในปอดไดมากขนโดยพบวาคาความไวและความจ�าเพาะในการตรวจพบหลอดลมโปงพองสวนกลางเมอเทยบกบbronchographyซงเปนมาตรฐานในการวนจฉยหลอดลมโปงพองอยท83%และ92%ตามล�าดบ55ลกษณะหลอดลมโปงพองในABPAนนมกพบอยทกลบปอดสวนบนซงแตกตางจากหลอดลมโปงพองทวไปทมกอยทกลบปอดสวนลาง56

High-attenuationmucusplugging(HAMplugging)HAM plugging คอการทพบความเขม (density)

ของมกทอดแนน(mucusplugging)ในหลอดลมสวนกลางมากกวาความเขมของ paraspinusmuscle พบครงแรกโดยGoyalและคณะในปพ.ศ.2535เปนลกษณะจ�าเพาะทแสดงวาเปน ABPA (pathognomonic feature) โดยพบไดรอยละ2857

ความส�าคญทางคลนกของ HAM plugging นนยงไมเปนททราบแนชดอยางไรกดพบวาในผปวยABPAทมHAMpluggingนนจะมระดบอโอสโนฟล,อมมโนโกลบลนชนดอและอมมโนโกลบลนอทจ�าเพาะตอแอสเปอรจลลสสงอยางชดเจนตอนวนจฉยโรค มการศกษาทพบวา HAMplugging มความสมพนธกบการเกดซ�าของ ABPA (OR:3.61,95%CI:1.23-10.61)58

การตรวจทางหองปฏบตการ• การตรวจปฏกรยาภมแพผวหนง (Skin testing)

เปนการตรวจปฏกรยาภมแพตอแอนตเจนของเชอราAspergillus fumigatus แอนตเจนทใชตรวจประกอบดวยแอนตเจนของaspergillus หลายๆสายพนธซงอาจผลตเองตามศนยแตละทหรอเปนของบรษททผลตขายยงไมมขอมลวาจะใหผลลพธทแตกตางกน11,59

วธการในการท�า skin testing นนมอย 2 วธ คอskin prick test และ intradermal testing โดยทวไป skinprick test จะใชเปนวธคดกรอง และอาจท�า intradermal


116


skin testing ซ�าในรายทยงสงสยแตผลการตรวจใหผลลบเนองจากพบวา intradermalskin testingนนแมวาจะมความไวมากกวาแตผลลพธทได เป นผลบวกลวงสงไมเหมาะกบการคดกรอง7 โดยมการศกษาขนาดใหญในผปวย ABPA 111 ราย พบวา ผลปฏกรยาไวเกนแบบท 1ตอแอนตเจนของaspergillusจากการท�า skin-pricktestพบไดรอยละ100ขณะทปฏกรยาไวเกนแบบท3พบเพยงรอยละ16ขณะทอกการศกษาทท�าintradermalskintestingนนปฏกรยาไวเกนแบบท1และแบบท3เทากบรอยละ100และ97ตามล�าดบ60อยางไรกดคาความแมนย�าของผลบวกทไดจากการท�าskinpricktestนนแตกตางกนไปในแตละการศกษาขนกบการแปลผลและ reagent ทใชโดยทวไปคาความไวอยทรอยละ 50-60 สวนคาพยากรณลบ(negativepredictivevalue)เทากบรอยละ9561

ส�าหรบการตรวจและแปลผลskintestingนนจะอานผลทก15นาทแรกและจะแปลผลเปน2ชวงคอ1ชวโมงแรกและอก6-8ชวโมงถดไปถาเกดปนนน(wheal)ขนภายใน1ชวโมงแรกแสดงวามปฏกรยาภมไวเกนแบบท1เกดขน21 อยางไรกดในภาวะทมภมไวเกนตอ aspergillusทวไปกใหผลบวกไดโดยไมเปน ABPA ดงนน การแปลผลวามปฏกรยาภมแพและเปนABPAนนจะแปลผลวาเปนผลบวกเมอปนนนมคาเสนผาศนยกลางเกน3มม.2หลงจากนนจะอานผลอกครงท6-8ชวโมงซงเปนการประเมนปฏกรยาภมไวเกนแบบท 3 ผลของการทดสอบถอวาเปนบวกเมอมการบวมของผวหนงชนใตผวหนง(subcutaneouslayer)2

• Serum total IgE levelsมประโยชนในการวนจฉยและตดตามผปวยABPA

ถาระดบ total IgE อยในเกณฑปกต โดยทไมมยาสเตยรอยดชนดรบประทานหรอฉด จะสามารถบอกวาโรคนนไมอยในระยะเฉยบพลนอยางไรกดคาทใชในการวนจฉยโรคนนมจดตดทหลากหลาย จากการศกษาทท�าโดยกลมของPattersonแนะน�าจดตดทมากกวา2500ng/mL(>1042IU/mL) ในการวนจฉยโรค62-63 หลงจากนนไดมการศกษามากมายเกดขนเพอหาจดตดทดในการวนจฉยโรค โดย

ภาพถายรงสทรวงอกการเปลยนแปลงแบบชวคราว

PerihilarinfiltratessimulatingadenopathyAir–fluidlevelsfromdilatedcentralbronchifilledwithfluidanddebrisMassiveconsolidation:unilateralorbilateralRadiologicalinfiltrates‘‘Toothpaste’’shadowsduetomucoidimpactionindamagedbronchi‘‘Glovedfinger’’shadowsfromdistallyoccludedbronchifilledwith

secretions‘‘Tramline’’shadowsrepresentingoedemaofthebronchialwallsCollapse:lobarorsegmental

การเปลยนแปลงแบบถาวรCentralbronchiectasiswithnormalperipheralbronchiParallel-lineshadowsrepresentingbronchialwideningRing-shadows1–2cmindiameterrepresentingdilatedbronchien

facePulmonaryfibrosisLatechanges:cavitation,contractedupperlobesandlocalised

emphysema

ภาพถายรงสคอมพวเตอรความผดปกตของหลอดลม

Bronchiectasis,usuallycentral,ascharacterisedbythe‘‘signetring’’and‘‘stringofpearls’’appearances

Dilatedbronchiwithorwithoutair–fluidlevelsTotallyoccludedbronchiBronchialwallthickeningParallel-lineopacitiesextendingtotheperipheryHighattenuationmucusplugs

ความผดปกตของเนอปอดConsolidationNon-homogeneouspatchyopacitiesParenchymalscarringofvaryingextentSegmentalorlobarcollapseCavitationEmphysematousbullae

ความผดปกตของเยอหมปอดPleuraleffusionsSpontaneouspneumothoraxBronchopleuralfistulaPleuralfibrosisPleuralthickening

ตารางท 2. การเปลยนแปลงทางภาพถายรงสทพบใน ABPA(ดดแปลงจากAshokS,etal.54)


117

พบวาจดตดของการวนจฉย ABPA ในผ ปวย cysticfibrosis นนอยทระดบ total IgE มากกวา 500 IU/mLใหคาความไวและความจ�าเพาะเทากบรอยละ 70 และ99ตามล�าดบ67

อย างไรกด ในผ ป วยโรคหดท ม aspergi l lussensitization, SAFS อาจมระดบ total IgE ทสง โดยทไมเปนABPAการใชคาจดตดของtotalIgEมากกวา500IU/mLอาจท�าใหการวนจฉยABPAมากเกนจรงดงนนกลมผเชยวชาญรวมถงISHAMworkinggroup6จงเสนอใหมการใชจดตดในการวนจฉยABPAในผปวยโรคหดคอ>1,000IU/mLซงคาจดตดทมหลกฐานชดเจนนนตองการขอมลการศกษาแบบไปขางหนาเพมเตม

ประโยชนอกประการของ total IgE คอการตดตามการรกษา หากระดบลดลงหลงการรกษาไดถอวาประสบความส�าเรจนอกจากนยงใชตดตามการกลบเปนซ�าของโรคไดซงจะไดกลาวตอไปในเรองระยะของโรค65

• Serum IgE antibodies specific to A. fumigatusการเพมขนของtotalIgEทจ�าเพาะตอaspergillus

มความส�าคญอยางยงโดยถอเปนหนงในเกณฑการวนจฉยทจ�าเปน เทคนคทใชในปจจบนคอ biotin avidin-linkedimmunosorbentassayซงคาจดตดท2เทาของคาปกตถอเปนคาทสามารถใชในการแยกภาวะABPAออกจากผปวยโรคหดหรอcysticfibrosisทมภมไวเกนตอaspergillusแตไมไดเปนABPAโดยISHAMworkinggroupไดเสนอใหคาระดบท>0.35kUA/Lถอเปนคาจดตดทบงวาใหผลบวก6,63

• Serum precipitins of specific IgG against A. fumigatusการตรวจนท�าโดยเทคนคdoubleimmunodiffusion

ซงพบวามระดบสงไดรอยละ 69-90 ของผปวยทไดรบการวนจฉยABPA66โดยพบวาการน�าซรมมาปน(concentrate)กอนทดสอบจะสามารถเพมโอกาสในการใหผลบวกไดมากขน และพบไดถงรอยละ 92 ของผปวยทมรอยโรคทปอดจากภาพถายรงสนอกจากนระดบทสงจะมความสมพนธกบ

ลกษณะรอยโรคทเปนพงผดและโพรงทปอด (fibrosis andcavitation)67อยางไรกดการตรวจชนดนพบไดถงรอยละ10ของผปวยในกลมSAFSดงนนการตรวจชนดนจงไมไดอยในเกณฑการวนจฉยหลกของABPA21

• Peripheral eosinophiliaระดบเมดเลอดขาวอโอสโนฟลทมากกวา 1,000

cells/µL ถอเปนหนงในเกณฑการวนจฉยหลกของ ABPAอยางไรกดมการศกษาพบวามผปวยเพยงรอยละ 40 ทไดรบการวนจฉยABPAทมระดบeosinophil มากกวา1,000cells/µL68 นอกจากนระดบ eosinophil ยงลดลงเมอไดรบการรกษาดวยยากลโคคอรตคอยดชนดกนหรอฉดและอาจขนไดในภาวะอนๆไมจ�าเพาะตอABPAดงนนในเกณฑการวนจฉยโรคABPAโดยISHAMworkinggroupนนก�าหนดใหระดบeosinophil ในเลอดเปนเกณฑการวนจฉยอนๆโดยก�าหนดคาจดตดอยทมากกวา500cells/µL6

• การตรวจเสมหะและเกบเสมหะเพาะเชอรา อตราการตรวจพบเชอราทเพาะเชอขนในเสมหะ

นนพบไดนอยและแตกตางกนในแตละการศกษาโดยอยทรอยละ39-60เชนเดยวกบเสมหะทเหนยวเปนมกสน�าตาลพบไดประมาณรอยละ 5867 ดงนนการตรวจพบเชอในเสมหะจงเปนเพยงเกณฑการวนจฉยสนบสนนภาวะABPAส�าหรบเกณฑการวนจฉยโดยISHAMworkinggroupนนไมไดใชผลตรวจเสมหะประกอบอยในเกณฑ อยางไรกดการเพาะหาเชอราอาจมประโยชนส�าหรบการรกษาในกรณทสงสยวาเชอรานนดอตอยาทใช

• การตรวจสมรรถภาพปอด (Pulmonary function test)ใชส�าหรบประเมนความรนแรงของโรค สวนใหญ

ใน ABPAตรวจพบความผดปกตแบบการอดกนทางเดนหายใจ(obstruction)โดยมความรนแรงไดหลายระดบความผดปกตแบบrestrictionและมปรมาตรปอดลดลงอาจพบไดในระยะทายของโรค69


118


การวนจฉยการวนจฉย ABPA ในปจจบนจ�าเปนตองอาศย

ขอมลทางคลนก และผลการตรวจทางหองปฏบตการหลายๆ ดาน ทงภาพรงส และการตรวจทางภมค มกนเนองจากยงไมมผลการตรวจอยางใดอยางหนงทมความสามารถในการแยกภาวะ ABPA ออกจากภาวะภมไวเกนตอaspergillusไดอยางชดเจนรวมทงคาความไวของแตละการตรวจไมไดอยในเกณฑทดมากเทาทควรดงนนจงมกลมผเชยวชาญไดพยายามตงและพฒนาเกณฑการวนจฉยขน

ในป พ.ศ. 2520 Rosenberg และคณะ ไดตงRosenberg–Patterson criteria ใชในการวนจฉย ABPAโดยมเกณฑวนจฉย7ขอถามครบ7ขอจะสามารถใหการวนจฉยABPAไดถาม6ใน7ขอนาจะเปนABPA70

พ.ศ. 2529 ไดมการตงเกณฑวนจฉยยอยในแงของการม/ไมมหลอดลมสวนตนโปงพองโดยแบงเปนABPA-CB(ABPAทมcentralbronchiectasis)และABPA-S(ABPAทมอาการและการตรวจทางซโรโลยเขาไดโดยทไมมcentralbronchiectasis)

พ.ศ. 2534 ไดมการทบทวนเกณฑวนจฉย71 โดยก�าหนดเกณฑขนต�าทจ�าเปนตองมในการวนจฉยโรค ซงเปนเกณฑทใชอยางแพรหลายในปจจบนดงแสดงในตารางท 3 สวนแนวทางในการสบคนเพอการวนจฉยโรคกไดมค�าแนะน�าไวดงแผนภมท2

อยางไรกดกลมผเชยวชาญมความเหนวาเกณฑการวนจฉยดงกลาวควรปรบปรงเปลยนแปลงเนองจากในเกณฑการวนจฉยของ Patterson นนใหน�าหนกของเกณฑแตละขอเทากน ทงๆ ทศกยภาพในการแยกคาความไว หรอจ�าเพาะของแตละขอนนแตกตางกนออกไปรวมทงในเกณฑการวนจฉยดงกลาวไมไดก�าหนดจ�านวนขอทจ�าเปนตองมของเกณฑการวนจฉยหลกและรวมไวอยางชดเจน

ตารางท 3. แสดงเกณฑการวนจฉยABPA(ดดแปลงจากAgarwalR21)

Rosenberg-Patterson criteriaMajor criteria (mnemonic ARTEPICS)A =Asthma R = Roentgenographicfleetingpulmonaryopacities T = Skin test positive forAspergillus (type I reaction, immediatecutaneoushyperreactivity) E = Eosinophilia P = Precipitatingantibodies(IgG)inserum I = IgEinserumelevated(>1,000IU/mL) C = Centralbronchiectasis S = SerumsA fumigatus-specificIgGandIgE(morethan twicethevalueofpooledserumsamplesfrompatients withasthmawhohaveAspergillushypersensitivity)Minor criteria PresenceofAspergillusinsputum Expectorationofbrownishblackmucusplugs Delayed skin reaction to Aspergillus antigen (type IIIreaction) The presence of six of eightmajor criteriamakes thediagnosisalmostcertain;thediseaseisfurtherclassifiedasABPA-Sor ABPA-CB on the absence or presence of centralbronchiectasis,respectivelyMinimal diagnostic criteria for ABPA Minimal ABPA-CB AsthmaImmediatecutaneoushyperreactivitytoAspergillusantigensCentralbronchiectasisElevatedIgERaisedA fumigatus-specificIgGandIgEMinimal ABPA-SAsthma Immediate cutaneous hyperreactivity to AspergillusantigensTransientpulmonaryinfiltratesonchestradiographElevatedIgERaisedA fumigatus-specificIgGandIgE


119

ในป พ.ศ. 2554 ISHAMworking group6 ไดน�าเสนอเกณฑการวนจฉยใหมส�าหรบABPA เพอพฒนาการวจย วนจฉย และการดแลผปวย ดงแสดงในตารางท 4เพอลดขอจ�ากดของเกณฑเดม โดยตองมเกณฑในการวนจฉยอยางชดเจน โดยสงทเปลยนแปลงจาก Pattersoncriteriaคอเกณฑใหมไดตดหลอดลมสวนตนโปงพองและเกณฑการวนจฉยรองออก และลดระดบ eosinophil ลงเหลอมากกวา500cells/µLสวนระดบtotal IgEคงไวทมากกวา1,000IU/mLเนองจากระดบนสามารถแยกSAFSออกจากABPA-Sไดอยางไรกดเกณฑการวนจฉยนจ�าเปนตองท�าการศกษาเกยวกบความเทยงตรงในการวนจฉยเพมเตมในอนาคตนอกจากนยงไดน�าเสนอแนวทางในการสบคนเพอการวนจฉยABPAดงแสดงในแผนภมท3

ตารางท 4. เกณฑการวนจฉยABPAตามค�าแนะน�าของ ISHAMworkinggroup2011 (ดดแปลงจากAgarwalR,et al.6)

Predisposing conditions Bronchialasthma,cysticfibrosisObligatory criteria (both should be present) TypeIAspergillusskintestpositive(immediatecutaneoushypersensitivitytoAspergillusantigen)orelevatedIgElevelsagainstAspergillusfumigatus

ElevatedtotalIgElevels(>1000IU/mL)*Other criteria (at least two of three) Presence of precipitating or IgG antibodies againstA.fumigatusinserum

RadiographicpulmonaryopacitiesconsistentwithABPA†Totaleosinophilcount>500cells/lLinsteroidnaıvepatients(maybehistorical)

* Ifthepatientmeetsallothercriteria,anIgEvalue<1000IU/mLmaybeacceptable.

†The chest radiographic features consistent with ABPAmay betransient (i.e. consolidation, nodules, tram-track opacities,toothpaste/finger-in-gloveopacities,fleetingopacities)orpermanent(i.e. parallell ine and ring shadows, bronchiectasis andpleuropulmonaryfibrosis).

การด�าเนนโรค ลกษณะการด�าเนนโรคของ ABPA นนคอนขางจะ

มความหลากหลาย และคาดเดาไดยาก Patterson และคณะ ไดแบงระยะของการด�าเนนโรคเปนระยะตางๆ ตามอาการของผปวย ไมจ�าเปนตองด�าเนนโรคไปตามล�าดบขนเวลา การแบงระยะของการด�าเนนโรคนมประโยชนในดานการดแลรกษาผปวย แตไมสามารถพยากรณโรคได71 โดยแบงเปน5ระยะดงตอไปน

ระยะท 1 (ระยะเฉยบพลน-Acute) ในชวงนมกมอาการออนเพลย มไข น�าหนกลด มเสยงวด ภาพรงสทรวงอกอาจมความผดปกตเปนปนขาว (opacities) หรอปกตกได ในระยะนการตรวจทางอมมโนโลยจะพบระดบserumtotalIgEมากกวา1,000IU/mLมการเพมขนของserumprecipitinและระดบspeciticIgE/IgGทจ�าเพาะตอaspergillus ผปวยในระยะนตอบสนองดตอการรกษาดวยกลโคคอรตคอยดชนดกนอาการและลกษณะความผดปรกตของภาพถายรงสทรวงอกลดลงหรอหายไปและมการลดลงของtotalIgE.21,58

ระยะท 2 (ระยะสงบ–Remission) เมอผ ปวยในระยะท 1 หรอ 3 ไดรบการรกษาดวยยากลโคคอรตคอยดชนดกนแลวมการตอบสนองโดยอาการและความผดปรกตของภาพถายรงสหายไป รวมกบการลดลงของระดบ totalIgE อยางนอยรอยละ 35-50 ท 6 สปดาห ถอวาเขาสระยะโรคสงบ21 ระยะเวลาในการรกษาอยท 6-8 เดอนและหากหลงหยดยาคอรตโคสเตยรอยดไปเปนเวลา 3เดอนแลวโรคยงสงบอยไดจะถอวาวาโรคนนม completeremissionโดยทระดบtotalIgEนนไมจ�าเปนตองกลบมาอยในเกณฑปกต65 ในระหวางการตดตามจะมการเจาะระดบอมมโนโกลบลนอเปนระยะเพอหาคาทนอยทสดของผปวยรายนนๆ และตดตามเปนระยะทก 6-12 เดอนเพอตดตามการกลบมาของโรค72

ระยะท 3 (ระยะก�าเรบ-Exacerbation) เปนระยะทมอาการและภาพถายรงสเหมอนระยะเฉยบพลนกลบมาใหม การตรวจระดบซรมอมมโนโกลบลนอจะพบวาระดบเพมขนสองเทาจากคาพนฐานทดทสดของผปวยซงพบวารอยละ 25-50 ของผปวยจะมการก�าเรบภายใน 1-2 ป71,73


120


แผนภมท 3.แนวทางการสบคนเพอการวนจฉยABPAตามค�าแนะน�าของISHAMworkinggroup(ดดแปลงจากAgarwalR, et al.6)

ระยะท 2 (ระยะสงบ –Remission) เมอผปวยในระยะท 1 หรอ 3 ไดรบการรกษาดวยยากลโคคอรตคอยดชนดกนแลว มการตอบสนองโดยอาการและความผดปรกตของภาพถายรงสหายไป รวมกบการลดลงของระดบซรมอมมโนโกลบลนออยางนอยรอยละ 35-50 ท 6 สปดาห ถอวาเขาสระยะโรคสงบ21ระยะเวลาในการรกษาอยท 6-8 เดอน และหากหลงหยดยาคอรตโคสเตยรอยดไปเปนเวลา 3 เดอนแลวโรคยงสงบอยไดจะถอวาวาโรคนนม complete remission โดยทระดบอมมโนโกลบลนอนนไมจ าเปนตองกลบมาอยในเกณฑปกต65 ในระหวางการตดตามจะมการเจาะระดบอมมโน

แผนภมท 3. แนวทางการสบคนเพอการวนจฉย ABPA ตามค าแนะน าของ ISHAM working group

(ดดแปลงจาก Agarwal R, et al. 6)

ปจจยน า-โรคหด

คดกรองดวยระดบ IgE เฉพาะตอแอสเปอรจลลส

ใหผลลบ ใหผลบวก

พจารณาตดตามตรวจ Total IgE ถาโรคหดควบคมไมไดหรอมรอยโรคทปอด

มปฏกรยาไวตอเชอราอนๆยกเวนแอสเปอรจลลส

ABPM

Total IgE < 1000 IU/ml

Total IgE > 1000 IU/ml

โรคหดควบคมยาก

SAFS

โรคหดคมได

เจาะระดบ Total IgE ทก 1-2 ป

Skin test Eosinophil Precipitin/IgE

2/4 test ใหผลบวก

HRCT

ปกต

ABPA-S

หลอดลมโปงพอง

ABPA-CB

เพมขน

แผนภมท 2. แนวทางการสบคนเพอการวนจฉยผปวยสงสย ABPA (ดดแปลงจาก Agarwal R.21 )

serum total IgE ตดตามดวยการตรวจปฏกรยาภมแพผวหนงทกสองป

>1000 IU/ml 500-1000 IU/ml < 500 IU/ml

ภาพถายเอกซเรย เอกซเรยคอมพวเตอร ระดบ IgG/IgE เฉพาะของแอสเปอรจลลส ระดบเมดเลอดขาวอโอสโนฟล Precipitin ตอแอสเปอรจลลส การตรวจสมรถภาพปอด

IgE/IgG ตอเขอราแอสเปอรจลลส

มากกวาสองเทาเมอเทยบกบผ ปวย Aspergillus hypersensitivity

ใช

ตดตามระดบ IgE ทก 6 สปดาห

ระดบเพมขนเรอยๆหรอ > 1000 IU/ml

รกษา APBA

ตดตามทกปดวยระดบ IgE

ไม

ผ ปวยทกรายทเปนโรคหด

การตรวจปฏกรยาภมแพผวหนงตอเชอราแอสเปอรจลลส

ใหผลบวก ใหผลลบ

แผนภมท 2. แนวทางการสบคนเพอการวนจฉยผปวยสงสยABPA(ดดแปลงจากAgarwalR.21)


121

และพบวาปจจยทมความสมพนธกบการก�าเรบคอกอนเชอราแอสเปอรจลลส (aspergilloma) หลอดลมโปงพองและHAMplugging21

ระยะท 4 (ระยะทโรคตองพงยาสเตยรอยดเพอควบคมอาการ - corticosteroid-dependent stage)แบงเปนสองประเภทคอ21,74

- Glucocorticoid-dependent asthma ระดบ totalIgE ไมเพม แตตองการสเตยรอยดชนดรบประทานเพอควบคมโรคหด

- Glucocorticoid-dependent ABPA ระดบ totalIgEสงขนตองการสเตยรอยดชนดรบประทานเพอควบคมโรคหด

ระยะท 5 (ระยะสดทาย - fibrotic lung disease) เปนระยะทผปวยมหลอดลมโปงพองและพงผดเกดขนมากสมรรถภาพของปอดลดลงจนอาจจะมระบบหายใจลมเหลวแบบเรอรง (hypercapnicrespiratory failure,PaO2<60mmHg และ PaCO2 ≥ 45mmHg) และ/หรอมหวใจหองขวาท�างานลมเหลว (cor-pulmonale) ได21 การตรวจทางซโรโลยพบความผดปกตอยางไรกดผปวยกลมนยงตองการสเตยรอยดชนดรบประทานเพอปองกนการก�าเรบแมวาอาจจะไมตอบสนองตอการรกษาแตมแนวโนมอาการเลวลงเมอหยดยา75

ISHAMworkinggroup6 ไดน�าเสนอการแบงระยะใหมเปนระยะ 0-6 โดยเพมระยะ 0 ขนมาเพอเฝาระวงABPAในกลมผปวยโรคหดทยงไมมอาการเปาหมายเพอใหสามารถรกษาตงแตตนเพอปองกนการสญเสยสมรรถภาพปอดนอกจากนในระยะท2เปลยนเปนระยะตอบสนองคออาการภาพถายรงสดขนและtotalIgEลดลงรอยละ25-50

(จากเดมตดทลดลงรอยละ35-50) โดยตรวจท8สปดาหสวนระยะท 4 ก�าหนดใหเปนระยะสงบ เมอโรคยงคงสงบอยหลงหยดการรกษาเปนเวลา6 เดอนซงตามเกณฑเดมก�าหนดเพยง3เดอนดงตารางท5

การจดกลมของโรคตามภาพถายทางรงส (Radiologic classification)

กลมผเชยวชาญไดแบงกลม ABPA ตามภาพถายรงสโดยGreenbergerPAและคณะ76กบKumarRและคณะ77โดยแบงเปน - ABPA-S มความผดปกตจากการตรวจทางซโรโลยแตภาพรงสคอมพวเตอรปกตอาจเปนระยะ1-4 - ABPA-CBมcentralbronchiectasisรวมอาจเปนระยะใดกไดตงแตระยะท1-5 - APBA-CB-ORF(APBA-centralbronchiectasiswithotherradiologicfeatures)มหลอดลมสวนตนโปงพองและลกษณะอนๆเชนพงผดถงลมพองตว(bleb,bullae),ภาวะลมรวทในปอดถงลมโปงพองถงน�าหลายๆต�าแหนงโพรงกอนเชอราแอสเปอรจลลสฝา(groundglassopacity)ปอดแฟบตอมน�าเหลองโตน�าในชองเยอหมปอดและเยอหมปอดหนาตว มการศกษาพบวาอาการทางคลนกและผลการตรวจทางซโรโลยในกลม ABPA-S จะรนแรงนอยกวากลมABPA-CB และ ABPA-CB-ORF อยางไรกดผลไมไดเปนดงกลาวเสมอไป21

ISHAMworkinggroupไดเพมABPA-HAMเขาไปในการจดกลมตามภาพรงสเนองจากพบวาHAMpluggingมความสมพนธกบการเกดการก�าเรบของโรคดงตารางท6


122


ตารางท 5.แสดงการแบงระยะของโรคทางคลนกของABPAทน�าเสนอโดยISHAMworkinggroup (ดดแปลงจากAgarwalR,et al.6)

Stage Definition Features

0 Asymptomatic - GINAdefinitionofcontrolledasthma. - OninvestigationfulfilsthediagnosticcriteriaofABPA - HasnotbeenpreviouslydiagnosedtohaveABPA.

1 Acute -Patienthasuncontrolledasthma/constitutionalSymptoms. - FulfilsdiagnosticcriteriaforABPA. - NotpreviouslydiagnosedtohaveABPA.1a Withmucoidimpaction Meets all the criteria and there is documentedmucoid impaction on chest radiograph,CTchestorbronchoscopy.1b Withoutmucoidimpaction MeetsallthecriteriaandthereisnodocumentedmucoidimpactiononCTchest orbronchoscopy.

2 Response - Clinicalimprovement(resolutionofconstitutionalsymptoms,improvementin asthmacontrol) -Majorradiologicalimprovement*. -IgEdeclineby≥25%ofbaselineat8weeks.

3 Exacerbation Clinicaland/orradiologicaldeteriorationassociatedwithanincreaseinIgEby≥50%.

4 Remission SustainedclinicoradiologicalimprovementwithIgElevelsremainingatorbelow baseline(or increaseby<50%)for≥6monthsonoroff therapyotherthan systemicglucocorticoids.

5a Treatment-dependentABPA Ifpatienthasrelapseontwoormoreconsecutiveoccasionswithin6monthsof stoppingtreatmentorhasworseningofclinical,radiologicalorimmunologicalparameters ontaperingoralsteroids/azoles.

5b Glucocorticoid-dependent Ifthepatientrequiresoralorparenteralglucocorticoidsforcontrolofasthmawhile Asthma theactivityofABPAiscontrolledasreflectedbyIgElevelsandchestradiograph.6 AdvancedABPA PresenceoftypeIIrespiratoryfailureand/orcorpulmonalewithradiologicalevidence offibroticfindingsconsistentwithABPAonHRCTofthechestafterexcluding reversiblecausesofacuterespiratoryfailure.


123

ตารางท 6.การจ�าแนกABPAตามลกษณะทางภาพถาย รงสซงน�าเสนอโดย ISHAMworking group (ดดแปลงจากAgarwalR,et al.6)

Classification Features

ABPA-S(SerologicalABPA) All thediagnosticfeaturesofABPA (Table 4) but no abnormality resulting fromABPAonHRCTchest*ABPA-B(ABPAwith AllthediagnosticfeaturesofABPAbronchiectasis) including bronchiectasis on HRCT chestABPA-HAMAll the diagnostic features of ABPA includingpresenceofHAM(ABPAwithhighattenuationmucus)ABPA-CPF(ABPAwithchronicpleuropulmonaryfibrosis) ABPAwithat least two to threeother radiologicalfeaturessuchaspulmonary fibrosis,parenchymalscarring, fibro-cavitarylesions,aspergillomaand pleural thickening without presence of mucoid impaction or high-attenuation mucus

*Findingsresultingfromco-existentdisease,bullaefromasthma,tracheomalacia,etc.shouldnotbeconsideredwhile labellingthepatientsasABPA-S.

การรกษาการรกษาABPAมเปาหมายส�าคญอยทการควบคม

โรคหดปองกนและรกษาภาวะก�าเรบฉบพลนและปองกน/หยดภาวะหลอดลมโปงพองโดยยาทใชเปนสองกลมหลกคอยาคอรตโคสเตยรอยดชนดรบประทานเพอกดปฏกรยาทางภมคมกนและยาตานเชอราเพอลดปรมาณเชอราทอาศยอยในทางเดนหายใจ6,21,54

1. ยาคอรตโคสเตยรอยดชนดรบประทาน เปนการรกษาหลกของ ABPA โดยกลไกการออก

ฤทธคอควบคมการท�างานของระบบภมคมกนไมใหมากจนเกนไปและตานการอกเสบส�าหรบขนาดและระยะเวลาของยาทใชนนไมมค�าแนะน�าทชดเจน21,78

มการศกษาพบวาการใหสเตยรอยดในขนาดต�า(สตรยาท1ในตารางท7)โดยไมใชยาตานเชอรารวมสมพนธกบการเกดการเปนซ�าหรอการเกดภาวะตองพงสเตยรอยดในการควบคมโรค(45%)ขณะทการใหสเตยรอยดในขนาดสง(สตรยาท2 ในตารางท7)พบวาท�าใหโรคสงบและลดการพงสเตยรอยดในการควบคมโรคไดมากกวา (13.5%) ในปจจบนยงไมมการศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพระหวางสตรทงสอง อยางไรกตาม มแนวทางในการรกษา ABPA ดวยprednisoloneทเปนทยอมรบคอขนาด0.5มก./กก./วนนาน14วนหลงจากนนลดเหลอขนาด0.5มก./กก./วนวนเวนวนนาน6–8สปดาหแลวคอยๆลดลงครงละ5-10มก.ทก2สปดาห12ผปวยสวนใหญจ�าเปนตองใชยาในขนาดต�าๆเปนระยะเวลานาน ในการควบคมอาการและลดการกลบเปนซ�า79

การตดตามการรกษาแนะน�าใหใชการตดตามระดบtotalIgEทก6-8สปดาหโดยมเปาหมายใหระดบลดลงรอยละ35-50(หรอรอยละ25-50ตามค�าแนะน�าของISHAMworkinggroup)รวมกบการประเมนอาการและภาพถายรงสการตรวจภาพถายรงสหรอCTทรวงอกควรท�า4-8สปดาหหลงจากเรมการรกษาเพอประเมนผลการรกษา6,13,21

2.ยาสเตยรอยดชนดพนสดในปจจบนยงไมมขอมลทชดเจนวาการใชยาสเตยรอย

ดชนดพนสดมประโยชนในการรกษาABPAโดยมการศกษาทเปนการเปรยบเทยบโดยปดขอมลสองทาง(doubleblind)ยาสเตยรอยดชนดพนสดกบยาหลอกในผปวย32รายพบวาผลของการใชยาสเตยรอยดชนดพนสดนนไมไดเหนอกวาการใชยาหลอกในการรกษาABPA80ดงนนบทบาทของยาชนดนมไวส�าหรบควบคมโรคหดเทานน


124


3.ยาตานเชอราชนดรบประทาน แมวายาสเตยรอยดชนดรบประทานจะมประสทธภาพดในการควบคมโรค แตพบวาประมาณรอยละ 50 ของผปวยนนจะกลบมาเปนซ�าและรอยละ20-45จ�าเปนตองพงยาสเตยรอยดในการควบคมโรคท�าใหเกดภาวะแทรกซอนจากยาสเตยรอยด5,73 ดงนนจงมการใชยาตานเชอราโดยกลไกการออกฤทธคอลดปรมาณของเชอในทางเดนหายใจท�าใหปรมาณแอนตเจนนอยลงสงผลใหปฏกรยาการตอบสนองตอแอนตเจนลดลงตามไปดวย โดยยาทใชมากในปจจบนคอ itraconazole เนองจากผลขางเคยงนอยกวายาketoconazoleทเคยใชมากอน21โดยขอบงชคอการกลบเปนซ�าหรอABPAทตองพงสเตยรอยดในการควบคมโรคเพอลดการใชสเตยรอยด(steroidsparingagent) มการศกษาทเปรยบเทยบประสทธภาพของยาitraconazoleกบยาหลอกในผปวย84รายพบวาในกลมitraconazoleท�าใหระดบtotalIgEลดลงมากกวาหรอเทากบรอยละ25มากกวายาหลอกแตส�าหรบสมรรถภาพปอดนนไมแตกตางกน81

ขนาดทแนะน�าใหใช คอ itraconazole 200 มก.วนละ2ครงนาน4-6เดอนแลวคอยๆลดขนาดลงในระยะเวลา4-6เดอน82

มรายงานเกยวกบผปวยABPAทไดรบvoriconazoleพบวา ไดผลในการลดระดบ total IgE และใชขนาดของสเตยรอยดลดลง83-84

ส�าหรบภาวะแทรกซอนของ azole นน มไดหลากหลายตงแตคลนไสอาเจยนผนแพทองเสยรวมถงตบอกเสบดงนนควรตดตามการท�างานของตบนอกจากนยงมปฏกรยากบยาหลายชนดรวมถงmethyl-prednisoloneท�าใหระดบยาสเตยรอยดมากและกดตอมหมวกไตอยางไรกดปฏกรยาดงกลาวไมเกดกบprednisolone6,21

4. Omalizumab (Anti-IgE monoclonal antibody) ยาออกฤทธยบยงกระบวนการอกเสบ โดยเปนแอนตบอดไปจบอมมโนโกลบลนชนดอ ซงมการศกษาพบวาในกลมผปวยCFทเปนABPAนนการใหomalizumabสามารถชวยลดอาการ เพมสมรรถภาพปอด ลดอตราการก�าเรบ การนอนโรงพยาบาล และลดการใชคอรตโคส-

ตารางท 7. แสดงสตรยาและการตดตามการรกษาทใช บอยๆในปจจบน(ดดแปลงมาจากAgarwal R.21)

Oral glucocorticoids

Regime 1- Prednisolone,0.5mg/kg/d,for1–2wk,thenonalternatedaysfor6–8wk.Thentaperby5–10mgevery2wkanddiscontinue.

- RepeatthetotalserumIgEconcentrationandchestradiographin6to8wk.

Regime 2- Prednisolone,0.75mg/kg,for6wk,0.5mg/kgfor6wk,thentaperedby5mgevery6wktocontinueforatotaldurationofatleast6to12mo.ThetotalIgElevelsarerepeatedevery6to8wkfor1yrtodeterminethebaselineIgEconcentrations.

Follow-upandmonitoring- Thepatientsarefollowedupwithamedicalhistoryandphysicalexamination,chestradiograph,andmeasurementoftotalIgElevelsevery6wk todemonstratedecline in IgE levelsandclearingofthechestradiograph.

- A35%declineinIgElevelsignifiessatisfactoryresponsetotherapy.DoublingofthebaselineIgEvaluecansignifyasilentABPAexacerbation.

If the patient cannot be tapered off prednisolone, the diseasehasevolvedintostageIV.Managementshouldbeattemptedwithalternate-dayprednisonewiththeleastpossibledose.

- Monitor for adverse effects (eg, hypertension, secondarydiabetes)

- Prophylaxisforosteoporosis:oralcalciumandbisphosphonatesOralitraconazole.

- Dose:200mgbidfor16wkthenonceadayfor16wk.- Indication:FirstrelapseofABPAorglucocorticoid-dependentABPA.

- Follow-upandmonitoring. Monitor foradverseeffects (eg,nausea,vomiting,diarrhea,andelevatedliverenzymes) Monitorfordrug–druginteractions Monitorclinicalresponsebasedonclinicalcourse,radiography,andtotalIgElevels


125

เตยรอยด สวนผปวยโรคหดทเปน ABPA นน กพบวาสามารถลดอาการ ลด eosinophil และ total IgE รวมถงลดการใชสเตยรอยดในระยะท47,85อยางไรกดยงไมมการศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพกบยาอนๆ รวมทงภาวะแทรกซอนทรนแรงหลายอยางดงนนAmericanThoracicSocietyยงไมแนะน�าการใชยาชนดนในการรกษาABPA2

ภาวะแทรกซอนมไดหลากหลายตงแตการก�าเรบเปนซ�า ระบบการ

หายใจลมเหลวเฉยบพลนเนองจากทางเดนหายใจสวนตนยบตวลง(lobar/mainbronchuscollapse)หลอมลมโปงพองaspergillusแบบเรอรง(chronicpulmonaryaspergillosis)ความดนหลอดเลอดแดงขวปอดสงและระบบการหายใจลมเหลวแบบเรอรงในทสด6

สรปABPA เปนโรคทเกดจากปฏกรยาภมไวเกนตอ

Aspergil lus fumigatus ในผ ป วยโรคหดหรอซสตกไฟโปรซส มลกษณะทส�าคญคอ มอาการของโรคเดมทเลวลง ตรวจเลอดอาจพบเมดเลอดขาว eosinophil มระดบสงขนตรวจภาพถายรงสทรวงอกพบรอยโรคทเปลยนทไปในแตละครง อาจพบหลอดลมสวนตนโปงพอง การตรวจทางอมมโนโลยจะพบระดบtotalIgEทสงขน

การรกษาหลกคอ ยาคอรตโคสเตยรอยดชนดกนเพอลดการอกเสบ และกดปฏกรยาภมคมกนทมมากเกนไปอยางไรกตามABPAเปนภาวะทการวนจฉยท�าไดยากเนองจากอาการไมจ�าเพาะจ�าเปนตองอาศยความสงสยและความตระหนกของแพทยผดแล เพอท�าใหสามารถวนจฉยโรคและรกษาไดตงแตระยะตนลดภาวะทพพลภาพอนเกดจากการสญเสยสมรรถภาพปอด

เอกสารอางอง1. CockrillBA,HalesCA.Allergicbronchopulmonary

aspergillosis.AnnuRevMed1999;50:303-16.2. PattersonK,StrekME.Allergicbronchopulmonary

aspergillosis.ProcAmThoracSoc2010;7:237-44.

3. EatonT,GarrettJ,MilneD,FrankelA,WellsAU.Allergic bronchopulmonary aspergillosis in theasthmaclinic.Chest2000;118:66-72.

4. KirstenD,NowakD,RabeKF,et al.Diagnosisofbronchopulmonaryaspergillosisisoftenmadetoolate.MedKlin(Munich)1993;88:353-6.

5. AgarwalR,GuptaD,AggarwalAN,et al.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis:lessonsfrom126patientsattendingachestclinicinNorthIndia.Chest2006;130:442-8.

6. AgarwalR,ChakrabartiA,ShahA,et al.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis:reviewofliteratureandproposalofnewdiagnosticandclassificationcriteria.ClinExplAllergy2013;43:850-73.

7. AshokS,ChandramaniP.Allergicaspergillosisoftherespiratorytract.EurRespirRev2014;23:8-29.

8. DenningDW,O’DriscollBR,HogaboamCM,BowyerP,NivenRM.The linkbetweenfungiandsevereasthma:asummaryoftheevidence.EurRespirJ2006;27:615-26.

9. Denning DW, O’Driscoll BR, Powell G, et al.Randomized controlled trial of oral antifungaltreatmentforsevereasthmawithfungalsensitization:theFungalAsthmaSensitizationTrial(FAST)study.AmJRespirCritCareMed2009;179:11-8.

10.MaldeB,GreenbergerPA.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis.AllergyAsthmaProc2004;25:S38-9.

11.AgarwalR,AggarwalAN,GuptaD,et al.Prevalenceof Aspergillus hypersensitivity and allergicbronchopulmonary aspergillosis in patients withbronchial asthma: a systematic review andmeta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13:936-44.

12.Greenberger PA. Allergic bronchopulmonaryaspergillosis. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:685-92.


126


13.Greenberger PA. Clinical aspects of allergicbronchopulmonaryaspergillosis.FrontBiosci2003;8:S119-27.

14.Donnelly SC,McLaughlin H, Bredin CP. Periodprevalenceof allergic bronchopulmonarymycosisinregionalhospitaloutpatientpopulationinIreland1985-88.IrJMedSci1991;160:288-90.

15.NoveyHS.Epidemiologyofallergicbronchopulmonaryaspergillosis.ImmunolAllergyClinNorthAm1998;18:641-53.

16.DenningDW,PleuvryA,ColeDC.Globalburdenofallergicbronchopulmonaryaspergillosiswithasthmaanditscomplicationchronicpulmonaryaspergillosisinadults.MedMycol2013;51:361-70.

17.KurupVP.Immunologyofallergicbronchopulmonaryaspergillosis.IndianJChestDisAlliedSci2000;42:225-37.

18.Aimanianda V, Bayry J, Bozza S, et al. Surfacehydrophobin prevents immune recognition ofairbornefungalspores.Nature2009;460:1117-21.

19.ParkSJ,MehradB.InnateimmunitytoAspergillus species.ClinMicrobiolRev2009;22:535-51.

20.AgarwalR.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis:lessons learnt fromgenetics. IndianJChestDisAlliedSci2011;53:137-40.

21.Agarwal R.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis.Chest2009;135:805-26.

22.TomeeJF,WierengaAT,HiemstraPS,KauffmanHK.ProteasesfromAspergillus fumigatusinducereleaseofproinflammatorycytokinesandcelldetachmentinairwayepithelialcelllines.JInfectDis1997;176:300-3.

23. Borger P, Koeter GH, Timmerman JA, et al. Proteases from Aspergillus fumigatus induceinterleukin (IL)-6 and IL-8 production in airwayepithelialcelllinesbytranscriptionalmechanisms.

JInfectDis1999;180:1267-74.24. Kauffman HF, Tomee JF, van de Riet MA,

Timmerman AJ, Borger P. Protease-dependentactivationofepithelialcellsbyfungalallergensleadstomorphologicchangesandcytokineproduction.JAllergyClinImmunol2000;105:1185-93.

25.BanerjeeB,KurupV.Molecularbiologyofaspergillusallergens. Immunol Allergy Clin North Am 1998;18:601-18.

26.MuraliPS,GreenbergerPA,KurupVP.Cytokinesinallergicbronchopulmonaryaspergillosis.ImmunolAllergyClinNorthAm1998;18:681-94.

27.KnutsenAP,ChauhanB,SlavinRG.Cell-mediatedimmunityinallergicbronchopulmonaryaspergillosis.ImmunolAllergyClinNorthAm1998;18:575-99.

28.CockrillBA,HalesCA.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis.AnnuRevMed1999;50:303-16.

29. Stevens DA,Moss RB, Kurup VP, et al; CysticFibrosis Foundation Consensus Conference.Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cysticfibrosis-StateoftheArt:CysticFibrosisFoundationConsensus Conference. Clin Infect Dis 2003;37:S225-64.

30.ChauhanB,KnutsenA,HutchesonPS,et al.Tcellsubsets, epitopemapping, andHLA-restriction inpatientswithallergicbronchopulmonaryaspergillosis.JClinInvest1996;97:2324-31.

31.ChauhanB,SantiagoL,KirschmannDA,et al.TheassociationofHLA-DRallelesandTcellactivationwith allergic bronchopulmonary aspergillosis. JImmunol1997;159:4072-6.

32. Schuyler M. The Th1/Th2 paradigm in allergicbronchopulmonary aspergillosis. J Lab ClinMed1998;131:194-6.

33.Tillie-LeblondI,TonnelAB.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis.Allergy2005;60:1004-13.


127

34.CockrillBA,HalesCA.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis.AnnuRevMed1999;50:303-16.

35.BoskenCH,MyersJL,GreenbergerPA,KatzensteinAL.Pathologicfeaturesofallergicbronchopulmonaryaspergillosis.AmJSurgPathol1998;12:216-22.

36.CaserecordsoftheMassachusettsGeneralHospital.Weeklyclinicopathologicalexercises.A23-year-oldasthmaticmanwithpulmonaryinfiltratesandhilarlymphadenopathy.NEnglJMed1993;20:1481-91.

37.Chan-YeungM,ChaseWH,TrappW,et al.Allergicbronchopulmonary aspergillosis. Clinical andpathologicstudyofthreecases.Chest1971;59:33-9.

38. Shah A, Kala J, Sahay S, et al. Frequency offamilial occurrence in 164 patients with allergicbronchopulmonaryaspergillosis.AnnAllergyAsthmaImmunol2008;101:363-9.

39. Behera D,Guleria R, Jindal SK, et al. Allergicbronchopulmonary aspergillosis: a retrospectivestudy of 35 cases. Indian JChestDisAlliedSci1994;36:173-9.

40.ChakrabartiA,SethiS,RamanDS,et al.Eight-yearstudy of allergic bronchopulmonary aspergillosisin an Indian teaching hospital. Mycoses 2002;45:295-9.

41.SafirsteinBH,D’SouzaMF,SimonG,et al.Fiveyear followupofbronchopulmonaryaspergillosis.AmRevRespirDis1973;108:450-9.

42.McCarthyDS,PepysJ.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis. Clinical immunology: 1. Clinicalfeatures.ClinAllergy1971;1:261-86.

43.AgarwalR,GuptaD,AggarwalAN,et al.Clinicalsignificanceofhyperattenuatingmucoidimpactioninallergicbronchopulmonaryaspergillosis:ananalysisof155patients.Chest2007;132:1183-90.

44. Agarwal R, Singh N, Gupta D. Pulmonaryhypertensionasapresentingmanifestationofallergic

bronchopulmonaryaspergillosis.IndianJChestDisAlliedSci2009;51:37-40.

45. Shah A, Panchal N, Panjabi C. Al lergicbronchopulmonary aspergillosis: a review fromIndia.AllergyClinImmunolIntJWorldAllergyOrg2003;1:104.

46. McCarthy DS, Simon G, Hargeave FE. Theradiologicalappearancesinallergicbronchopulmonaryaspergillosis.ClinRadiol1970;21:366-75.

47.MintzerRA,RogerLF,KruglikGD.Thespectrumofradiologicfindingsinallergicbronchopulmonaryaspergillosis.Radiology1978;127:301-7.

48.PhelanMS,Kerr IH. Allergicbronchopulmonaryaspergillosis: the radiological appearancesduringlong-termfollowup.ClinRadiol1984;35:385-92.

49.MurphyD, Lane DJ. Pleural effusion in allergicbronchopulmonaryaspergillosis:twocasereports.BrJDisChest1981;75:91-5.

50.RickettiAJ,GreenbergerPA,GlassrothJ.Spontaneouspneumothorax in allergic bronchopulmonaryaspergillosis.ArchInternMed1984;144:151-2.

51.JudsonMA,MarshallC,BealeG,et al.Pneumothoraxandbronchopleuralfistuladuringtreatmentofallergicbronchopulmonaryaspergillosis.SouthMedJ1993;86:1061-3.

52.ShahA.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis.IndianJChestDisAlliedSci1998;40:41-54.

53. Panchal N, Bhagat R, Pant C, et al. Allergicbronchopulmonary aspergillosis: the spectrum ofcomputed tomography appearances. RespirMed1997;91:213-9.

54.AshokS,ChandramaniP.Allergicaspergillosisoftherespiratorytract.EurRespirRev2014;23:8-29.

55. Panchal N, Pant CS, Bhagat R, et al. Centralbronchiectasis in allergic bronchopulmonaryaspergillosis:comparativeevaluationofcomputed


128


tomographyofthethoraxwithbronchography.EurRespirJ1994;7:1290-3.

56.Panchal N, Bhagat R, Pant C, et al. Allergicbronchopulmonary aspergillosis: the spectrum ofcomputed tomography appearances. RespirMed1997;91:213-9.

57.Ritesh A. High attenuationmucoid impaction inallergicbronchopulmonaryaspergillosis. World JRadiol2010;1:41-3.

58.AgarwalR,GuptaD,AggarwalAN,et al.Clinicalsignificanceofhyperattenuatingmucoidimpactioninallergicbronchopulmonaryaspergillosis:ananalysisof155patients.Chest2007;132:1183-90.

59.KnutsenAP,BushRK,DemainJG,et al.Fungiandallergic lower respiratory tractdiseases.JAllergyClinImmunol2012;129:280-91.

60.GreenbergerPA. When tosuspectandworkupallergicbronchopulmonaryaspergillosis.AnnAllergyAsthmaImmunol2013;111:1-4.

61.VlahakisNE,AksamitTR.Diagnosisandtreatmentof allergic bronchopulmonary aspergillosis.MayoClinProc2001;9:930.

62.PattersonR,GreenbergerPA,RadinRC,RobertsM.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis:stagingasanaidtomanagement.AnnInternMed1982;96:286-91.

63.WangJL,PattersonR,RosenbergM,RobertsM,CooperBJ.Serum IgEand IgGantibody activityagainstAspergillus fumigatusasadiagnosticaidinallergicbronchopulmonaryaspergillosis.AmRevRespirDis1978;117:917-27.

64.Baxter CG, Dunn G, Jones AM, et al. Novelimmunologicclassificationofaspergillosis inadultcystic fibrosis. JAllergyClin Immunol2013;132:560-6.

65.RickettiAJ,GreenbergerPA,PattersonR.SerumIgEasanimportantaidinmanagementofallergicbronchopulmonary aspergillosis. J Allergy ClinImmunol1984;74:68-71.

66.Ouchterlony O. Diffusion-in-gel methods forimmunologicalanalysis.ProgAllergy1958;5:1-78.

67.McCarthyDS,PepysJ.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis. Clinical immunology: 1. Clinicalfeatures.ClinAllergy1971;1:261-86.

68.AgarwalR,KhanA,AggarwalAN,et al.Clinicalrelevance of peripheral blood eosinophil count inallergic bronchopulmonary aspergillosis. J InfectPublicHealth2011;4:235-43.

69.MaloJL,HawkinsR,PepysJ.Studies inchronicallergicbronchopulmonaryaspergillosis:1.Clinicalandphysiologicalfindings.Thorax1977;32:254-61.

70.SchwartzHJ,GreenbergerPA.Theprevalenceofallergicbronchopulmonaryaspergillosisinpatientswithasthma,determinedbyserologicandradiologiccriteria in patients at risk. J LabClinMed 1991;117:138-42.

71. PattersonR,Greenberger PA, Radin RC, et al.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis:stagingasanaidtomanagement.AnnIntMed1982;96:286-91.

72.Halwig JM, Greenberger PA, Levine M, et al.Recurrenceofallergicbronchopulmonaryaspergillosisafter seven years of remission. J Allergy ClinImmunol1984;74:738-40.

73.PattersonR,GreenbergerPA,Halwig JM,et al.Allergic bronchopulmonary aspergillosis: naturalhistoryandclassificationofearlydiseasebyserologicand roentgenographic studies. Arch InternMed1986;146:916-8.

74. Patterson R, Greenberger PA, Lee TM, et al.Prolongedevaluationofpatientswithcorticosteroid-


129

dependentasthmastageofallergicbronchopulmonaryaspergillosis.JAllergyClinImmunol1987;80:663–8.

75.KnutsenAP,SlavinRG.Allergicbronchopulmonaryaspergillosisinasthmaandcysticfibrosis.ClinDevImmunol.2011;2011:1-13

76.GreenbergerPA,MillerTP,RobertsM,et al.Allergicbronchopulmonaryaspergillosisinpatientswithandwithout evidence of bronchiectasis. Ann Allergy1993;70:333-8.

77. Kumar R.Mild,moderate, and severe forms ofallergic bronchopulmonary aspergillosis: a clinicalandserologicevaluation.Chest2003;124:890-2.

78.JudsonMA,StevensDA.Currentpharmacotherapyofallergicbronchopulmonaryaspergillosis.ExpertOpinPharmacother2001;2:1065-71.

79. Capewell S, Chapman BJ, Alexander F, et al.Corticosteroidtreatmentandprognosisinpulmonaryeosinophilia.Thorax1989;44:925-9.

80. Inhaled beclomethasone dipropionate in allergicbronchopulmonary aspergillosis: report to theResearch Committee of the British ThoracicAssociation.BrJDisChest1979;73:349-56.

81. Wark PA, Hensley MJ, Saltos N, et al. Anti-inflammatoryeffectofitraconazoleinstableallergicbronchopulmonary aspergillosis: a randomizedcontrolled trial. J Allergy Clin Immunol 2003;111:952-7.

82. Mahdavinia M, Grammer LC. Management ofallergic bronchopulmonary aspergillosis: a reviewandupdate.TherAdvRespirDis2012;6:173-87.

83.MulliezP,CroxoC,Roy-SaintGeorgesF,DarrasA.Aspergillosebroncho-pulmonaireallergiquetraite´eparvoriconazole.RevMalRespir2006;23:93-4.

84.GlackinL,LeenG,ElnazirB,GreallyP.Voriconazolein the treatment of allergic bronchopulmonaryaspergillosisincysticfibrosis.IrMedJ2009;102:29.

85.Perez-de-LlanoLA,VenneraMC,ParraA,et al.Effects of omalizumab in aspergillus-associatedairwaydisease.Thorax2011;66:539-40.

130

บทบาทพยาบาลหองสองกลองตรวจหลอดลม

จรยา เลาหวช ศศ.ม.

หนวยโรคระบบการหายใจและเวชบ�าบดวกฤต ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

บททบทวนวารสารReview Artical

รบไวตพมพเมอวนท19มถนายน2557

บทคดยอ

ในปจจบนการสองกลองตรวจหลอดลมเปนทยอมรบวาสามารถท�าการวนจฉยและรกษาโรคได และการท�าหตถการนผปวยเจบนอยเลอดออกนอยและฟนตวไดเรวเพราะใชเวลาในการท�าไมนานไมตองนอนโรงพยาบาลดวยการพฒนาและกาวไกลของเทคโนโลยทางการแพทยในการสองกลองตรวจหลอดลมพยาบาลหองสองกลองเปนหนงในทมทมความส�าคญดงนนพยาบาลหองสองกลองตรวจหลอดลมจะตองพฒนาตวเองในดานความรและทกษะใหมความสามารถกาวทนการพฒนาไดเพอมาตรฐานในการดแลผปวยและการดแลผปวยอยางมประสทธภาพ

ประวตและความเปนมา การสองกลองตรวจหลอดลมเปนหตถการทถกพฒนาใหเปนทรจกมาตงแตป พ.ศ. 2438 โดยGustav Killianนายแพทยชาวเยอรมน ในชวงแรกใชวธRigidscopeและไดมการพฒนามาเรอยๆจนในปพ.ศ.2511ShigetoIkedaแพทยชาวญปนไดพฒนาววฒนาการนมาเปนการสองกลองแบบ flexible fiberoptic bronchoscopy คอการสองกลองตรวจหลอดลมโดยใชกลองชนดทมใยแกวน�าแสงเพอตรวจหาการวนจฉยเบองตนในผปวยมะเรงปอดหรอโรคระบบการหายใจอนๆ ซงในปจจบนการสองกลองตรวจหลอดลมชนดนไดมการพฒนาทงวธการและเครองมอเพอชวยใหหตถการไดการวนจฉยทถกตองแมนย�าและปลอดภยส�าหรบผปวยมากขน1

ในชวงทผานมาน ประเทศไทยไดน�าการสองกลองตรวจหลอดลมเขามาเพอใชในการวนจฉยโรคและสามารถชวยผปวยไดมากขน ในหลายๆ โรงเรยนแพทยไดมการ

ฝกแพทยผเชยวชาญในการสองกลองตรวจหลอดลมออกมาไดมากขน มการฝกท�าหตถการทเกยวเนองกบการสองกลองตรวจหลอดลมท�าใหมการน�าเทคโนโลยใหมๆ และวธการใหมเขามาใชเพอท�าใหการสองกลองตรวจหลอดลมมประสทธภาพและประสทธผลมากขน ในประเทศไทยไมมการเรยนการสอนพยาบาลเฉพาะทางในการสองกลองตรวจหลอดลมโดยตรงสวนใหญเปนผลมาจากการพฒนาการเรยนการสอนในโรงเรยนแพทยเพอทจะไดมอาจารยแพทยและแพทยผเชยวชาญเรองระบบการหายใจและหตถการปอด จงท�าใหเกดพยาบาลสองกลองตรวจหลอดลมซงท�างานเฉพาะดาน แตโดยความเปนจรงพยาบาลหองสองกลองตรวจหลอดลมมความส�าคญมากจงควรจะมความรความเขาใจและมบทบาทในการชวยแพทยและดแลผปวยทมารบบรการสองกลองตรวจหลอดลมไมวาจะเปนการบรการผปวยนอกหรอการสองกลองในหอผปวย


131

ปจจบนมเทคโนโลยใหมมากมาย ทท�าใหสามารถมองหลอดลมไดอยางละเอยดและชดเจน อกทงอปกรณตางๆไดแก อปกรณตดชนเนอ (biopsy) อปกรณในการแปรงเพอเอาเนอเยอสงตรวจเซลลวทยา(cytologybrush),และอปกรณเสรมตางๆซงลวนมขนาดเลกและสามารถโคงงอไดเพอใหเขาไปในบรเวณทมพนทจ�ากดและขนาดเลก

หลกการท�างานของอปกรณสองกลองตรวจหลอดลม 1. กลองสองตรวจขนาดตางๆ (flexible fiberopticbronchoscope) เปนลกษณะทอยาวขนาดความยาว 60เซนตเมตร ขนาดเสนผาศนยกลาง 2.8, 4, 4.9 และ 5.9มลลเมตรหลกการท�างานคอทตวกลองมทควบคมการปรบโคงงอขนลงเพอปลายกลองจะไดเขาไปในหลอดลมปลายกลองจะมตวรบสญญาณภาพและสงมายงจอรบภาพในทอยาวของกลองมชองส�าหรบใสอปกรณตดชนเนอ อปกรณแปรงหลอดลมหรอส�าหรบดดน�าหรอสารคดหลงในหลอดลมเพอน�าไปสงตรวจหรอดดทงได(ดงรปท2)

รปท 2.Flexiblebronchoscope

คนโยกควบคมปลายกลองSuction valve

การสองกลองตรวจหลอดลมคออะไร การสองกลองตรวจหลอดลมเปนการตรวจดภายในของหลอดลม โดยอาศยกลอง ซงเปนทอขนาดเลกทมใยแกวน�าแสง (fiberoptics) หรอมกลองวดโอทปลายทอซงจะสงภาพมาปรากฏบนจอ video bronchoscope จะท�าใหแพทยทราบถงสภาพภายในหลอดลมตงแตระดบของสายเสยง(vocalcord)ทอลมใหญ(trachea)ลงไปจนถงแขนงของหลอดลม(bronchus)ในปอดแตละขางโดยใชเวลาในการตรวจประมาณ 15-30 นาท โดยผปวยจะไดรบยาชาบรเวณเยอจมกคอและหลอดลมหรอบางกรณอาจใหยาเพอใหหลบและผอนคลายมากขน โดยแพทยจะท�าการสองกลองตรวจหลอดลมและน�าเสมหะหรอน�าลางหลอดลมบรเวณทมความผดปกต หรอเนอเยอบรเวณทผดปกตมาตรวจทางพยาธรวมกบการเพาะเชอเพอหาสาเหต เชนมะเรง วณโรค หรอการตดเชอชนดตางๆนอกจากนยงใชเปนการรกษาเพอแกไขการอดกนหลอดลมจากสงแปลกปลอมหรอเสมหะทเหนยวขนมาก และชวยในการตรวจหาต�าแหนงของเลอดออกในหลอดลมและหาสาเหตของการไอเปนเลอด

รปท 1.การสองกลองตรวจหลอดลม

ในปจจบน ไดมการพฒนาการสองกลองตรวจหลอดลมอยางรวดเรว สวนหนงเปนผลมาจากแพทยมความเชยวชาญมากขนอปกรณการสองกลองมเทคโนโลยใหมๆมากขนเชนกลองสองหลอดลมขนาดตางๆ(flexiblefiberoptic bronchoscope) ชดถายทอดสญญาณภาพจอ


132

จรยา เลาหวช

2. ชดถายทอดสญญาณภาพมจอรบสญญาณภาพรบภาพจากกลองทอยทปลายทอสงมายงจอภาพเปนภาพเหมอนจรงและในปจจบนมววฒนาการใหม โดยใชแสงfluorescent เพอประเมนลกษณะเสนเลอดหรอเนอเยอทผดปกตบรเวณทสงสยในเบองตนไดโดยทนท2 (ดงรปท 3)โดยสามารถควบคมการปรบวธการน�าภาพโดยปรบจากกลองไดเลย

รปท 3.ชดถายทอดสญญาณภาพ

3. อปกรณตดชนเนอ(biopsyforceps)เปนอปกรณตดชนเนอทมปลายคบเพอตดชนเนอ อยบรเวณปลายสวนตรงกลางเปนขดลวดสลงทมทอพลาสตกแบบพเศษหมอยสามารถควบคมความกวางของปลายปากคบโดยหจบรปรางคลายหวง(ดงรปท4)

รปท 4.อปกรณตดชนเนอ(biopsyforceps) 4. อปกรณในการแปรงเพอเอาเนอเยอสงตรวจเซลลวทยา(cytologybrush)เปนอปกรณทมลกษณะคลายลวดบางๆ มแปรงทปลายและมทอพลาสตกหมไว หลกการ

ท�างานคอเมอตองการใหเกดแรงถบรเวณตองการสงตรวจใหดงลวดสลงเขาออกเพอใหขนแปรงถไปมาในหลอดลมและเอาสารคดหลงและเนอเยอไปสงตรวจ(ดงภาพท5)


133

ขอดของการท�าหตถการ flexible fiberoptic bronchoscopy - เกดภาวะแทรกซอนไดนอย - มความสะดวกและปลอดภยท�าเสรจแลวผ ปวยสามารถกลบบานไดถาไมเกดภาวะแทรกซอน - สามารถมองเหนสวนตางๆ ของหลอดลมไดอยางละเอยด - ไมจ�าเปนตองดมยาสลบ สามารถใชยาชาเฉพาะทได - ไมตองใสทอชวยหายใจ3

วตถประสงคในการท�า flexible fiberoptic bronchoscope เหตผลหลกในการสองกลองตรวจหลอดลมคอ เพอ

รปท 5.อปกรณแปรงเนอเยอ(cytologybrush)

5. อปกรณอนๆ

รปท 6.อปกรณตางๆในการท�าหตถการสองกลองตรวจหลอดลม

การรกษาและเพอการวนจฉยโรคซงมปจจยตางๆดงตอไปน 1. เพอตรวจหาความผดปกตกรณสงสยมะเรงปอดหรอหลอดลมการตบของหลอดลมการตรวจเสมหะหรอการตรวจหาสงแปลกปลอม 2. เพอวนจฉยโรค ยกตวอยางเชน interstitialpulmonarydisease 3. เพอตรวจหาสาเหตและบรเวณทท�าใหเกดภาวะhemoptysis 4. เพอท�าการรกษาmalignantairwayobstructionหรอโรคในหลอดลมอนๆ


134


ชนดของหตถการในการสองกลองตรวจหลอดลม 1. Bronchoalveolarlavage(BAL)คอการใสน�าเกลอเพอเขาไปลางในหลอดลมแลวดดกลบเพอสงตรวจทางหองปฏบตการ โดยใสน�าเกลอผานทางชองใสอปกรณ ในกลองสองตรวจไปยงบรเวณรอยโรคทแพทยตองการการดดกลบของน�าเกลอในหลอดลมพบวาสวนใหญหลอดลมสวนกลางmiddle lobeของปอดดานขวาและ lingulaของปอดซายจะมการดดน�ากลบไดมากกวาปอดสวนบน (upper lobe)หรอสวนปอดลาง (lower lobe) น�าทดดกลบมา แพทยจะสงตรวจทางหองปฏบตการเพอหาเชอไวรสแบคทเรยเชอราและตรวจเซลลวทยา4 2. Transbronchial/endobronchialbiopsyคอการตดชนเนอระหวางหลอดลมและในหลอดลมหตถการนท�าในกรณทพบบรเวณทมองเหนภาพถายรงสทรวงอก เปนdiffuse infiltratesหรอ toxic injury โดยการใชอปกรณตดชนเนอใสผานทอใสอปกรณผานกลองเขาไปในหลอดลมเพอตดชนเนอชนเลกๆบรเวณเนอเยอหลอดลมผนงหลอดลมเนอปอดหรอบรเวณทแพทยสงสยวาจะเกดความผดปกตจากภาพถายรงส เพอน�าชนเนอนนไปสงตรวจทางพยาธวทยาหรอตรวจการตดเชอตางๆ 3. Tranbronchial brushing คอการแปรงหรอขดบรเวณผวผนงหลอดลมหรอบรเวณกอนเนอเพอการตรวจการตดเชอหรอเซลลวทยา 4. Transbronchialneedleaspirate(TBNA/Wang)คอการใชอปกรณทเปนเขมยาวทมทอน�า(guide)เขาไปในหลอดลมเพอดดบรเวณกอนเนอหรอบรเวณตอมน�าเหลองทมขนาดโตผดปกต 5. Foreignbodyremovalคอการเอาสงแปลกปลอมออกจากหลอดลมโดยการใชอปกรณทเปนปากคบอปกรณคลองทเปนลกษณะคลายตะกรอหรอตะกรา(foreignbodyretrievalforceps/baskets)5

การเตรยมตวผปวยกอนสองกลองตรวจหลอดลม การเตรยมผปวยกอนสองกลองตรวจหลอดลม เปนเรองทมความส�าคญมาก เพราะการเตรยมและตรวจสอบความพรอมกอนสองกลองตรวจหลอดลมผปวยอยางม

ประสทธภาพจะเกดความปลอดภยส�าหรบผปวยและท�าใหการสองกลองมประสทธภาพและท�าไดอยางงายขนขนตอนการเตรยมทพยาบาลหองสองกลองตรวจหลอดลมควรค�านงถงมดงน 1. การใหขอมล ความร เรองการสองกลองตรวจหลอดลมและมการลงนามในใบยนยอมการสองกลองเมอมค�าสงในการท�าหตถการสองกลองตรวจหลอดลมมาจากแพทย เมอผปวยมาท�าการนดทแผนกสองกลองตรวจหลอดลม พยาบาลหรอเจาหนาทแผนกสองกลองตรวจหลอดลมตองใหขอมลเกยวกบการสองกลองการเตรยมตวประโยชนในการสองกลองขนตอนการท�าหตถการและภาวะแทรกซอนจากการสองกลองรวมถงวธการดแลถาเกดภาวะแทรกซอนใหผปวยไดรบรโดยละเอยดทกๆขนตอน6

2. การรบประทานยา ควรมการซกถามประวตการแพยาการรบประทานยากลมละลายลมเลอดถารบประทานยากลมนทตองงดยาอยางนอย7วนทงนขนกบชนดของยาและค�าสงแพทย การรบประทานยาควบคมความดนโลหตและถาผปวยเปนเบาหวานควรปรกษาแพทยแผนกตอมไรทอเพอประเมนและปองกนการเกดปญหาภาวะน�าตาลต�า 3. การเจาะเลอดกอนท�าหตถการ ไดแก การเจาะดCBC เพอประเมนภาวะความเขมขนของเลอดการเจาะcoagulopathyเพอประเมนการแขงตวของเลอดและการท�าคลนไฟฟาหวใจ 4. ควรมผตดตามกรณทท�าการตรวจในผปวยนอกเพอดแลในระหวางเดนทางกลบบาน เนองจากขณะท�าหตถการไดยาชาอาจท�าใหเกดอาการเวยนศรษะ เสยการควบคมและทรงตวได 5. ตองงดอาหารและน�าดมกอนการตรวจอยางนอย6-8 ชวโมง เพอปองกนการส�าลกเศษอาหารลงส หลอดลม

ขอหามในการสองกลองตรวจหลอดลม 1. ผปวยทมอาการหอบหดก�าเรบ(acuteasthmatic) 2. ผปวยงดน�าและอาหารไมถง6ชวโมง 3. ภาวะพรองออกซเจน(hypoxia) 4. ผปวยทไมใหความรวมมอ


135

5. ผ ป วยทมอาการระบบการหายใจล มเหลว(respiratoryfailure) 6. ผ ป วยทมภาวะเลอดออกงาย เช น severethrombocytopeniaหรอcoagulopathy

บทบาทพยาบาลสองกลองตรวจหลอดลมกอนสองกลอง 1. ประเมนสภาวะผปวยดานรางกาย เชน ผลการท�าคลนไฟฟาหวใจ ผลการตรวจเลอด การวดสญญาณชพตางๆ เชนความดนโลหตอตราการหายใจและความเขมขนออกซเจนปลายนว ภาพถายรงสทรวงอกเพอใหพรอมตอการสองกลอง 2. พยาบาลจะตองรายงานแพทย ถาผ ป วยรบประทานยาละลายลมเลอดและถามผลเลอดทผดปกต 3. ประเมนสภาวะผปวยดานจตใจ โดยใหความรเกยวกบสภาพแวดลอมของภายในหองท�าหตถการสองกลองพรอมทงสรางสมพนธภาพทดเพอใหผปวยลดความวตกกงวล ความกลวและเปดโอกาสใหผปวยซกถาม โดยพยาบาลตองรบฟงอยางตงใจ 4. ตรวจสอบขอมลการรบประทานยาประวตการแพยาและน�ายาตางๆจากแฟมประวต 5. ในกลมผปวยทเปนโรคความดนโลหต และรบประทานยาควบคมความดน ควรแนะน�าใหรบประทานยาความดนโลหตกอนท�าหตถการและดมน�านอยๆ 6. ตรวจสอบการงดน�าและอาหารกอนสองกลอง6-8ชวโมงกอนท�าหตถการ 7. แนะน�าใหผปวยถอดฟนปลอมกรณมฟนปลอมชนดถอดออกได 8. ตรวจดแฟมประวตผปวยในสวนค�าสงแพทยเพอทบทวนและตรวจสอบวาแพทยตองการท�าหตถการอะไรเพอการเตรยมอปกรณเครองมอใหพรอมใชงาน 9. ตรวจสอบการลงนามรบทราบขอมล(consentfrom) และแสดงเจตนารบทราบการท�าหตถการสองกลองตรวจหลอดลม โดยไดรบทราบขอมลจากแพทยเปนทเรยบรอยแลว7

10. ประเมนความรและความเขาใจในเรองการสองกลองตรวจหลอดลม การปฏบตตวกอนและหลงการสองกลอง

ระหวางสองกลอง 1. เตรยมเครองมอเครองใช วสดอปกรณตางๆ ในการท�าสองกลองใหพรอม เนองจากหตถการสองกลองมหลากหลายหตถการ แตละหตถการใชเครองมอทมความแตกตางกน ดงนน พยาบาลหองสองกลองตรวจหลอดลมตองใชเครองมอหลากหลายและตองเตรยมอปกรณพนฐานใหพรอมใชเสมอเมอแพทยตองการ8

2. ตรวจสอบอปกรณเครองมอและระบบการท�างานของเครองมอกอนวาทกระบบใชงานไดด 3. เตรยมรถอปกรณกชพ(resuscitationequipment)เพอทจะไดชวยผปวยไดทนทถามความผดปกตในการท�าหตถการ 4. ตรวจสอบชอผปวยโดยการถามผปวยและตรวจสอบใหตรงกบแฟมประวตและตารางการสองกลองเพอปองกนความผดพลาดน�าผปวยเขาหองสองกลองดวยทาทออนโยนและเปนกนเอง 5. เตรยมยาชาชนดสเปรยชนดเจลลเพอใหแพทยใสในปากและจมกผปวยกอนสองกลองเพอปองกนการไอและลดอาการระคายเคอง 6. ดแลใหผปวยไดรบออกซเจนตลอดเวลาเพอลดการเกดภาวะพรองออกซเจน 7. จดบนทกสญญาณชพและตดเครองบนทกสญญาณชพไดแกการวดความดนโลหตการวดอตราการเตนของหวใจและออกซเจนตลอดการท�าการสองกลอง 8. ส งเครองมอตามขนตอนการสองกลองดวยเครองมอเทคนคปลอดเชอ 9. ประเมนสญญาณชพและรายงานแพทยเมอเกดความผดปกต 10. เมอสองกลองเสรจแลว น�าเครองมอทใชแลวไปลางท�าความสะอาดและน�าไปผานขบวนการท�าลายเชอตอไปแยกของมคมออกไปกอนเพอปองกนการกระทบกระเทอนกลองสองตรวจ


136


11.กอนยายผปวยไปหองพกฟน ควรประเมนระดบความรสกตวสญญาณชพและอาการตางๆเชนการไอการเจบหนาอกเนองจากการตดชนเนอในหลอดลมอาจเกดภาวะแทรกซอนลมรวในเยอหมปอดหรอเลอดออกได9

12. จดการสงน�าลางหลอดลม และชนเนอตางๆ ไปหองปฏบตการตามค�าสงแพทยใหถกตองครบถวน 13. ดแลการเคลอนยายผปวยออกจากหองสองกลองดวยความปลอดภย

ระยะหลงสองกลองในหองพกฟน 1. ผ ปวยสองกลองตรวจหลอดลมไดยาชาเฉพาะท ดงนนผปวยอาจมอาการเวยนศรษะหรออาจกลนน�าลายไมลง ดงนนหลงท�าใหงดน�างดอาหารตออกประมาณ2ชวโมงจนกวาจะกลนน�าลายได10

2. ประเมนและปองกนภาวะพรองออกซเจนโดยการใหออกซเจนตอและวดคาออกซเจนถามอาการผดปกตใหรายงานแพทยทนท 3. ประเมนสญญาณชพ ไดแก ความดนโลหต การเตนของหวใจ ออกซเจน และระดบความรสกตวหลงการท�าหตถการอยางนอย15นาทและจนกวาผปวยจะอาการคงทและปกต 4. ประเมนภาวะอาการเจบหนาอกจากสาเหตลมรวในชองเยอหมปอด 5. ในผ ปวยทท�าการตดชนเนอจะมเลอดออกปนน�าลายไดเลกนอย และใหประเมนอาการเลอดออกผดปกตคอเลอดออกปรมาณมากกวา2ชอนชาผปวยควรกลบมาพบแพทย 6. แนะน�าการสงเกตอาการผดปกตเมอกลบบานและอาการทควรมาโรงพยาบาลกอนวนนด 7. ใหความรเรองการปฏบตตวเมอกลบบาน 8. ออกบตรนดหมายเพอพบแพทยครงตอไป

ภาวะแทรกซอนของการสองกลองตรวจหลอดลมและการพยาบาล การสองกลองตรวจหลอดลมเปนหตถการทมความปลอดภยสงอตราการตายเพยงรอยละ0.01เทานนการเกดภาวะแทรกซอนเกดไดนอยมากจากการศกษาเกยวกบเรอง

การสองกลองตรวจหลอดลมในโรงพยาบาลมหาวทยาลยทวโลกกวา 4,000 เรอง มอตราการเกดเพยงแค รอยละ 1.3เทานนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดแก 1. ภาวะเลอดออกในหลอดลม (bleeding) การเกดเลอดออกเกดจากการตดชนเนอ การขดหรอแปรงเอาเนอเยอในหลอดลมเพอสงตรวจการเกดเลอดออกอาจเกดจากภาวะทหลอดลมมการบวม(inflamed)หรอจากรอยโรคเอง ภาวะเลอดออกจากการสองกลองตรวจหลอดลมสวนใหญสามารถหยดไดเองหรอถาเลอดหยดชาแพทยสามารถใชยา adrenaline (1:1000) ท�าการเจอจางโดยผสมกบน�าเกลอ0.9%ท�าการฉดพนเขาไปทางทอใสอปกรณผานกลองไปยงบรเวณทเกดเลอดออกในหลอดลมไดโดยตรงแลวจะท�าใหเลอดหยดได11พยาบาลควรแนะน�าใหผปวยสงเกตอาการเลอดออกผดปกตตอเนองเมอกลบบานแลว 2. ภาวะไขหรอตดเชอ (fever and infection) การเกดอาการไขเพยงเลกนอยอาจเกดขนได 1-2 วนหลงจากการสองกลองแนะน�าใหผปวยสามารถรบประทานยาลดไขไดแตถามอาการไขสงตดตอกนผปวยควรไปพบแพทยและแจงวามการสองกลองตรวจหลอดลม 3. ภาวะออกซเจนต�า (hypoxemia) กอนและขณะท�าการส องกล องพยาบาลจะมการบนทกระดบออกซเจนโดยการใชเครองวดออกซเจนตดทปลายนวมอขณะทท�าการสองกลองมการใสสายใหออกซเจนตลอดเวลาแตออกซเจนอาจจะต�าลงขณะท�าไดเลกนอย หลงท�าออกซเจนจะขนมาอยในระดบปกตของผปวยแตละคน แตถาออกซเจนต�ามากในระดบผดปกต พยาบาลตองรายงานแพทยเพอท�าการประเมนอาการและรกษาตอไป 4. ภาวะลมรว (pneumothorax) อตราการเกดนอยมาก สวนใหญเกดในผปวยทมรอยโรคของหลอดลมหรอเกดจากโรคทเปนอย ถาภาวะเกดลมรวจะท�าใหปอดท�างานไดไมเตมท อาการแสดง คอ ผปวยมอาการเจบทบรเวณหนาอก ในจดทเกดลมรว แพทยจะท�าการสงไปเอกซเรยปอดเพอประเมนการรกษาภาวะน คอการใหออกซเจนหรอการใสทอระบาย11

5. หวใจเตนผดปกต(cardiacarrhythmias)การสองกลองตรวจหลอดลมมผลในการกระตนการเกดภาวะหวใจ


137

เตนผดปกต โดยเฉพาะอยางยงในกลมทมประวตการเปนโรคทางระบบหวใจและหลอดเลอดอยแลวดงนนพยาบาลจะตองมการตรวจดในแฟมประวตควรมการประเมนเบองตนจากผลการตรวจคลนไฟฟาหวใจและการซกประวต

สรป การสองกลองตรวจหลอดลมเปนเทคโนโลยทางการแพทยทมความกาวหนาเปนอยางมาก พยาบาลหองสองกลองตรวจหลอดลมควรจะมความรความเขาใจในการสองกลองตรวจหลอดลมเปนอยางดเพอพฒนาการท�างานใหมศกยภาพและประสทธภาพมากขนเนองจากการหตถการนมความปลอดภยสงเกดภาวะแทรกซอนนอย อกทงความกาวหนาทางเทคโนโลยการสองกลองตรวจหลอดลมไดมการพฒนาขนอยางรวดเรวและสามารถเพมศกยภาพในการตรวจและวนจฉยโรคไดมากขน โดยมหลกการใหผปวยไมทกขทรมานระยะเวลาสนและไดผลการวนจฉยและรกษาไดเรวขนท�าใหจ�านวนผปวยทมารบบรการเพมมากขนจ�าเปนตองมพยาบาลและทมสองกลองตรวจหลอดลมทมความรความสามารถในการเตรยมผปวยเตรยมเครองมอใหพรอมและครบถวน เพอความถกตองครบถวนทงกอนสองกลองขณะสองกลองและหลงสองกลองบนพนฐานการพยาบาลและการดแลผปวยแบบองครวมและการค�านงถงสทธของผปวยเปนสงส�าคญ เพอความปลอดภยของผปวยและความพงพอใจในการบรการ

เอกสารอางอง1. MartinJM.Developingandimplementingtheroleof

thenursebronchoscopist.Nurse2004;19:348-50.2. BritishThoracicSocietyGuidelinesondiagnostic

Flexible Bronchoscopy. British Thoracic Society.Thorax2001;56:1-21.

3. TaylorDL.Bronchoscopy:Whatcriticalcarenursesneedtoknow.CrilCareNurseClinNorthAm2010;22:33-40.

4. Busick T, Kussman M, Scheidt T, Tobias JD.

Preminary experience with dexedetomine formornitored anesthesia care during ENT surgicalprocedure.AmJTher2008;15:520-7.

5. BasnyatPS,WestJ,DaviesP,DaviesPS,FosterME. The nurse practitioner endoscopist. Ann RCollSurgEngl2000;82:331-2.

6. สมพรชนโนรส.การพยาบาลทางศลยศาสตร เลม 3.2546.พมพครงท2.กรงเทพฯ:บรษทธนชชการพมพจ�ากด.

7. วรณยพารอยกลเจรญ.ความเขาใจเรองความปลอดภยของผปวยในหองผาตด. วารสารสมาคมพยาบาลหองผาตดแหงประเทศไทย2551;1:61-6.

8. ณชาปยสนทรวงษ.บทบาทของพยาบาลหองผาตดกบการผาตดผานกลองแบบการเจาะรเดยว.วารสารวจยทางวทยาศาสตรสขภาพ2009หนา21.

9. Stoller,J.EvolvingrolesofNon-physicianrespiratorycare providers.Clin Pulmonary Med 2001; 8:279-83.

10.BarberPV,MartinJ,O’DonnellPN.Thedevelopmentofthefirstnurse-ledbronchoscopypostintheUnitedKingdom.RespirMed2004;98:504-8.

11.Lesser SB. Building a bronchoscopy teachingmodule.NurseSpectr1998;8:6-7.

138

ขอแนะน�ำในกำรเตรยมตนฉบบ

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤต ยนดรบพจารณานพนธตนฉบบ รายงานวจย รายงานผปวย ทบทวนวารสารและงานเขยนวชาการในลกษณะอนๆ ทงภาษาไทยและภาษาองกฤษเพอตพมพและเผยแพรความรทงนดวยวตถประสงคทจะสงเสรมความกาวหนา-ความรวมมอทางวชาการของบรรดาแพทยและบคลากรทางสาธารณสขทมความสนใจในสาขาวชาน

เพอใหบรรลวตถประสงคดงกลาวและเพอความสะดวกรวดเรวในการตพมพบทความของทานคณะบรรณาธการขอเรยนแนะน�าการเตรยมตนฉบบส�าหรบวารสารวณโรคโรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤตดงน

1. รปแบบของตนฉบบ โปรดสละเวลาพลกดการจดรปหนากระดาษจากบทความตางๆทตพมพอยในวารสารฉบบนและกรณาถอเปนตวแบบในการพมพตนฉบบของทาน (โดยเฉพาะอยางยงในหนาแรกของบทความทกประเภทซงวารสารวณโรคโรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤตตองการรกษาไวซงลกษณะเฉพาะบางประการเกยวกบรปแบบการเรยงพมพชอเรองบทความชอผนพนธวฒของผนพนธสถาบนในสงกดของผนพนธและบทคดยอ)ส�าหรบกระดาษพมพดดอาจเปนกระดาษพมพสนหรอยาวกได โดยควรพมพหนาเดยวและควรมความยาวไมเกน10หนากระดาษพมพ

2. องคประกอบของตนฉบบ ตนฉบบทกประเภทควรประกอบดวยสวนตางๆเรยงล�าดบดงน

2.1 ชอเรอง ควรใหสนและบงบอกถงขอบเขตของเนอเรองไดชดเจนถาตนฉบบเปนผลงานทไดรบทนสนบสนนหรอเคยบรรยายในทประชมวชาการมากอน อาจใสเครองหมายดอกจนก�ากบทอกษรตวสดทายของชอเรองนนๆและใหแจงความเปนมาไวทเชงอรรถทายหนากระดาษแผนแรกของตนฉบบ

2.2 ชอผนพนธ วฒ สถาบนในสงกด ใสชอและสกลของผนพนธตามปกตพรอมดวยปรญญาหรอคณวฒการศกษาไมเกน3อภไธยในบรรทดถดไปใหระบชอหนวยงานในสงกดของผนพนธ ถาตนฉบบเปนผลงานของคณะบคคลทไมไดอยในสงกดหนวยงานเดยวกน ใหใสเครองหมายดอกจนก�ากบความแตกตางไวทอภไธยของผรวมนพนธแตละคนแลวจงระบหนวยงานในสงกดของบคคลเหลานนในบรรทดถดไป

2.3 บทคดยอ ตนฉบบทเปนนพนธตนฉบบและรายงานผปวยทกประเภทจ�าเปนตองมบทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษโดยใหพมพคดยอภาษาไทยกอนแลวจงตามดวยAbstract

ในกรณทนพนธตนฉบบหรอรายงานผปวยเปนตนฉบบภาษาไทยไมตองระบชอผนพนธชอเรองและสถาบนตนสงกดไวในบทคดยอภาษาไทย แตใหระบชอเหลานนเปนภาษาองกฤษไวในAbstract

ในกรณทนพนธตนฉบบหรอรายงานผปวยเปนตนฉบบภาษาองกฤษ ใหระบชอผนพนธ ชอเรอง และสถาบนในสงกดไวในบทคดยอภาษาไทยแตไมจ�าเปนตองระบชอเหลานนเปนภาษาองกฤษไวในAbstract

ส�าหรบตนฉบบในลกษณะอนๆ เชน บทความพเศษบททบทวนวารสารบนทกเวชกรรมฯลฯไมจ�าเปนตองมบทคดยอ

2.4 เนอเรอง ในกรณของนพนธตนฉบบควรมขนตอนในการน�าเสนอเนอเรองตามล�าดบคอ บทน�า วสดและวธการ ผลวจารณ สรป ส�าหรบตนฉบบประเภทอนๆ ผนพนธอาจพจารณาจดล�าดบหวขอในการน�าเสนอเนอเรองไดเองตามความเหมาะสม

ส�าหรบตนฉบบทกประเภททเปนภาษาองกฤษผนพนธควรใหวามรอบคอบเปนพเศษกบการใชหลกไวยากรณ และควรพสจนอกษรทกๆตวในตนฉบบกอนทจะสงตนฉบบนนไปใหคณะบรรณาธการ

ส�าหรบตนฉบบทเปนภาษาไทย ควรหลกเลยงการใชภาษาไทยปนภาษาตางประเทศโดยไมจ�าเปน ศพทแพทยภาษาตางประเทศทมผบญญตเปนภาษาไทยและใชกนแพรหลายแลวขอใหพยายามใชภาษาไทย โดยอาจจะใสภาษาตางประเทศไวในวงเลบเมอใชครงแรกแตไมจ�าเปนตองกลาวถงภาษาตางประเทศอกในการใชครงตอๆไป

หากมตาราง แผนภม สไลด และรปภาพ ค�าบรรยายตาราง แผนภม และรปภาพใหพมพไวดานบนหรอดานลางของตารางหรอแผนภมหรอรปภาพเหลานน

2.5 กตตกรรมประกาศ หากผนพนธตองการบนทกค�ากลาวขอบคณบคคลหรอสถาบนใดไวในตนฉบบกอาจกระท�าไดโดยขอใหใชขอความทกะทดรดพอสมควร

139

2.6 เอกสารอางอง ตนฉบบทกประเภทจะตองอางองเอกสารทใชประกอบการเขยน (ยกเวนบทความพเศษและบท-บรรณาธการ)ถาขอความในเนอเรองเอามาจากผแตงคนใดคนหนงโดยเฉพาะใหก�ากบการอางองไวดวยหมายเลขเรยงตามล�าดบโดยใหหมายเลขทก�ากบในรายชอเอกสารอางองตรงกนกบหมายเลขในเนอเรองดวย การอางองเอกสารใหใชระบบแวนคเวอร(Vancouver)และการยอวารสารใหใชตามดรรชนเมดคส(IndexMedicus)ตวอยางเชน:- 2.6.1 การอางองหนงสอต�ารา ถาเปนต�าราของผนพนธนเดยวหรอหลายคน ใหใสชอผนพนธทกๆคนเชนCrofton JW, Douglas AC. Respiratory diseases. 3rd ed.Oxford:BlackwellScientificPublications;1981. ถาเปนต�าราประเภทรวบรวมบทความของผนพนธหลายคนใหใสชอบรรณาธการหรอคณะบรรณาธการเชนWeatherallDJ,LedinghamJGG,WarrellDA,editors.Oxfordtextbookofmedicine.Oxford:OxfordUniversityPress;1983.บญญตปรชญานนท,สมบญผองอกษร(บรรณาธการ).วณโรค.พมพครงท 2. สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ.กรงเทพฯ:โรงพมพอกษรสมพนธ;2524. ในกรณทอางองเฉพาะบทความใดบทความหนงจากหนงสอต�าราประเภทบทความเชนReynoldsHY.Normalanddefectiverespiratoryhostdefenses.In:PenningtonJE,editor.Respiratoryinfections.NewYork:NewYorkPress:1983.p.1-24.ประพาฬยงใจยทธ.โรคหด.ใน:บญญตปรชญานนท(บรรณาธการ).โรคระบบการหายใจและวณโรค.กรงเทพฯ:โครงการต�ารา-ศรราชคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล;2522.p.212-44. 2.6.2 การอางองบทความในวารสาร ถาเปนบทความทมผ นพนธไมเกน 6 คน ใหใสชอผนพนธทกๆคนแตถาเกน6คนใหใสชอเพยง3คนแรกเชนDouglasNJ,CalverleyPMA,LeggettRJE,etal.Transienthypoxaemia during sleep in chronic bronchitis andemphysema.Lancet1979:1;1-4.ประกตวาทสาธกกจ,ประไพสเทวบร,พนเกษมเจรญพนธ,สมาลเกยรตบญศร, ศรสวรรณบรณรชดา,การจดบรการรกษาผปวย-

นอก.วารสารวณโรคและโรคทรวงอก2529:7:107-10. ถ า เป นบทความหรอรายงานของหน วยงานใดหนวยงานหนงเชนCollegeofGeneralPractitioner.ChronicbronchitisinGreatBritain.BrMedJ1961:2:973-99.ศนยวณโรคเขต5อบลราชธาน. รายงานการใหภมคมกนโรคขนพนฐานป2520.วารสารโรตตดตอ2521:4:20-35. 2.6.3 การอางองเอกสารในลกษณะอนๆ ถาเปนตนฉบบทยงไมไดพมพเผยแพร แตก�าลงอยในระหวางตพมพเชนBoysenPG,BlockAJ.WynneJW,etal.Nocturnalpulmonaryhypertensioninpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.Chest(inpress).สงครามทรพยเจรญ, ชยเวช นชประยร, บญญต ปรชญานนท.การศกษาความสมพนธระหวางเชอวณโรคตานยาปฐมภมกบผลการรกษา.วารสารวณโรคโรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤต(ก�าลงตพมพ). ถาเปนรายงานประจ�าป หรอเอกสารเผยแพรความรของหนวยงานใดหนวยงานหนงซงตพมพเปนครงคราว เชนNationalCenterforHealthStatistics.Acutecondition-incidenceandassociateddisability.UnitedStatesJuly1968—June1969.Rockville,Maryland:NationalCenterforHealthStatistics,1972.สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภและกระทรวงสาธารณสข. รายงานการประชมสมมนาวชาการวณโรคระดบชาตครงท 2 วนท 8-9 กรกฎาคมพ.ศ. 2528ณ โรงแรมไฮแอทเซนทรลพลาซา,กรงเทพฯ:โรงพมพตรณสาร:2530. ในกรณทเปนรายงานการอภปราย หรอสมมนาวชาการซงตพมพเผยแพรในวารสารเชนCIBAsymposium.Terminology,definition,andclassificationofchronicpulmonaryemphysemaandrelatedconditions.Thorax1959;14:286-99. 3. การสงตนฉบบเมอตนฉบบของทานพมพเสรจสมบรณตามหลกเกณฑทแนะน�าไวในขอ1และขอ2แลวกรณาสละเวลาตรวจดรปแบบและองคประกอบของตนฉบบอกครงพรอมกบพสจนอกษรดวยตนเองใหละเอยดทสด แลวจงสงตนฉบบพมพจ�านวน2ชดพรอมกรอกแบบฟอรมการสงตนฉบบ (ทายเลม)และแผนDisketteมาใหคณะบรรณาธการโดยจาหนาซองดงน

140

“จดเตรยมตนฉบบใหเรยบรอยสมบรณ เพอประโยชนของวารสารและบทความของทานเอง”

กตตกรรมประกำศ ผทบทวนบทควำม

คณะบรรณาธการวารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤต ขอขอบคณผมรายนามดงตอไปนทกรณาเสยสละเวลาอนมคาในการทบทวนและประเมนบทความเพอพจารณารบไวตพมพในวารสารวณโรคโรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤตส�าหรบวารสารฉบบปท33พ.ศ.2555

กมลแกวกตณรงค เจรญชโชตถาวร ฉนชายสทธพนธ เฉลมลวศรสกล ธระศกดแกวอมตวงศ ไชยรตนเพมพกล นธพฒนเจยรกล นฐพลฤทธทยมย ยงศกดศภนตยานนท พมลรตนาอมพวลย ววฒนภยโยดลกชย วชราบญสวสด สมเกยรตวงษทม วบลยบญสรางสข อรรถวฒดสมโชค วสาขสรตนตระกล องคณาฉายประเสรฐ

บรรณาธการวารสารวณโรคโรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤต สาขาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรค

ตกอษฎางคชน2

โรงพยาบาลศรราช

ถนนพรานนกแขวงบางกอกนอย

กรงเทพฯ10700

หรอสงไฟลตนฉบบมาทe-mail:[email protected]

4. การพสจนอกษรในกระบวนการเรยงพมพ เมอคณะบรรณาธการไดรบตนฉบบของทานแลวพจารณาเหนวาไมมสงใดขาดตกบกพรอง กจะสงใหผ มคณวฒ 2 ทาน เปนผทบทวนบทความกอนจะเรงด�าเนนการตพมพออกเผยแพรและจะ

มหนงสอแจงใหเจาของตนฉบบไดรบทราบ การเรยงพมพและการพสจนอกษรโดยเจาหนาทของวารสารฯในขนตอนนจะถอเอาตนฉบบพมพของทานเปนเกณฑ ทานจะแกไขเพมเตมขอความใดๆเขาไปอกไมไดเพราะการท�าเชนนนจะกอใหเกดความยงยากในกระบวนการผลตหลายประการ อกทงจะท�าใหสนเปลองเวลา-วสด-คาจางในการพมพมากขน

ในกรณททานตองการพสจนอกษรในขนตอนนดวยตนเองโปรดแจงความจ�านงลวงหนาไวในตนฉบบพมพหรอในจดหมายทแนบมากบตนฉบบพมพดวย

5. ส�าเนาพมพ ผนพนธสามารถดาวนโหลดส�าเนาพมพ(reprint)ไดทเวบไซตhttp://www.thaichest.org

57-12-10 วารสารวัณโรค ฉ.3วารสารว ณโรค...

Documents