INTERPRETACIN DEL ESPERMOGRAMA DE FERTILIDAD

Lic. en Biologa Flavia Palenzona

Unidad de Gentica Mdica y Reproduccin Asistida GENTIFER. Barquisimeto, Estado Lara.

La infertilidad se define como la incapacidad de lograr un embarazo despus de un ao de relaciones sexuales sin proteccin. Esta condicin afecta a una de cada 5 parejas en edad reproductiva. En el 40% de los casos la infertilidad se debe a un factor masculino por lo que se hace indispensable hacer una evaluacin exhaustiva del paciente.

El estudio del semen es la prueba por excelencia para diagnosticar la infertilidad de origen masculino.

Los estudios que se le hacen al semen con el propsito de diagnosticar la presencia de algn problema de fertilidad son los siguientes:1. Espermatograma2. Espermocultivo3. Recuperacin de espermatozoides mtiles4. Prueba de viabilidad5. Prueba de integridad del acrosoma6. Determinacin de anticuerpos antiespermticosEl espermatograma es quizs la prueba ms sencilla de anlisis del semen. En ella se evalan las caractersticas macroscpicas del eyaculado como volumen, pH, viscosidad, color y las microscpicas como son la concentracin y movilidad.

Las condiciones que debe tener un paciente para la realizacin de un espermograma son las siguientes:1. Tener entre tres y cinco das de abstinencia sexual.2. Tener entre tres y cinco das de abstinencia alcohlica3. No tener fiebre, gripe, ni ningn proceso viral o bacteriano4. Tomar la muestra por masturbacin en un colector estril para examen de orina5. No usar preservativos ni lubricantes6. Entregar la muestra en el laboratorio en un perodo no mayor a 1 hora despus de haber sido tomada.Es muy importante que se cumpla con las condiciones mencionadas. Estas debern ser entregadas, al paciente, por escrito.

De la misma manera es muy importante que el paciente reporte si hubo, por ejemplo, prdida de alguna fraccin de la muestra especialmente si la fraccin que se perdi fue la primera ya que sta es la que contiene la mayor concentracin de espermatozoides.

De acuerdo a los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud los valores normales de un anlisis deberan ser los siguientes. Volumen: 2-5 ml Color: Blanquecino pH: 8 Viscosidad: normal Motilidad: >50% Concentracin: > 20 millones/ml Morfologa: > 14 %Cualquier alteracin en estos valores podra ser indicativa de alguna patologa.

As por ejemplo un volumen por debajo de 2 ml (HIPOSPERMIA) podra estar asociada a una obstruccin de las vas seminales sobretodo si la misma est acompaada de ausencia de espermatozoides. Por el contrario, volmenes superiores a 5 ml (HIPERSPERMIA) podran relacionarse con procesos inflamatorios o alteraciones de origen glandular (1,2).

Un color amarillento podra ser indicativo de una infeccin o de contaminacin con orina y cuando el color es marrn est asociado a contaminacin con sangre que podra ser indicativa, a su vez, de algn proceso inflamatorio.

Un pH alcalino se relaciona con trastornos a nivel de la prstata mientras que un pH cido podra estar asociado a una disfuncin de las vesculas seminales(1,2)

Una viscosidad aumentada se asocia a infeccin (1)

La baja movilidad y la presencia de aglutinacin (gran porcentaje de espermatozoides unidos por sus colas o cabeza-cabeza o cabeza-cola) puede estar asociada a presencia de anticuerpos antiespermticos o infeccin (2).

Cuando la motilidad est por debajo del 50% (ASTENOZOOSPERMIA) puede tener diferentes orgenes como: presencia de varicocele, alteraciones en la estructura de la cola, anticuerpos antiespermticos e incluso infecciones (2)

Concentraciones por debajo de 20 millones (OLIGOZOOSPERMIA) pueden estar relacionadas a un factor secretor, a un factor obstructivo o a ambos y est asociado, casi siempre, a una disminucin tanto de la movilidad como a una alteracin en la morfologa (TERATOZOOSPERMIA).

La ausencia total de espermatozoides en el eyaculado (AZOOSPERMIA) podra deberse a eyaculacin retrgrada, bloqueo de los conductos seminales o fallas a nivel del testculo. Para diagnosticar el origen de la azoospermia es necesario realizar la cuantificacin de la hormona FSH y llevar a cabo una biopsia testicular. (2)

Kruger y col en 1987 establecieron ciertos parmetros morfolgicos que se relacionan directamente con el xito en fecundacin in vitro por lo que se considera que seguir estos parmetros tiene un valor predictivo de la fertilidad del paciente.(3) De acuerdo a Kruger, mas de 14 % de formas normales estn relacionadas a xitos en series de Fertilizacin in vitro. (3)

La prueba de VIABILIDAD nos permite discriminar entre espermatozoides inmviles vivos y espermatozoides inmviles muertos. Para realizarla se pone el semen en contacto con una solucin de eosina. Debido a las reacciones que tiene lugar a nivel de la membrana de las clulas, tanto los espermatozoides muertos como los leucocitos se tien de rojo, mientras que las espermatozoides vivos y las clulas precursoras permanecen de color original. De acuerdo a los criterios de la O.M.S la cantidad de espermatozoides inmviles vivos debe ser mayor a un 50%

El Test de Peroxidasa permite diferenciar los leucocitos de las clulas inmaduras de la lnea espermtica. El valor normal de es menos de un milln/ml . Una cantidad de leucocitos superior a ste valor podra estar asociada a infecciones, aunque no necesariamente esto es as. Sin embargo si ste es el caso se recomienda hacer el espermocultivo para as descartar presencia o secuelas de Chlamydia trachomatis, Mycoplasma y Ureaplasma que son los microrganismos mas relacionados a problemas de fertilidad. (1,2,4,5,6,7)

RECUPERACIN DE ESPERMATOZOIDES MTILES

Es una prueba de vital importancia para determinar cual es, al menos desde el punto de vista masculino, la tcnica de reproduccin asistida ms adecuada a realizar. Nos permite, entre otras cosas, obtener espermatozoides con movilidad rpida ya sea a travs de gradientes de densidad o por migracin ascendente (swim-up). De acuerdo a la cantidad de espermatozoides mtiles recuperados se decide cul es la mejor tcnica de reproduccin asistida para iniciar el tratamiento, dependiendo tambin de los resultados de los otros exmenes. Distintos centros usan diferentes criterios, el criterio usado en UNIFERTES y GENTIFER es: >20 millones de espermatozoides mtiles recuperados: NORMAL 6-20 millones de espermatozoides mtiles recuperados: se recomienda INSEMINACIN ARTIFICIAL 1-6 millones de espermatozoides mtiles recuperados: se recomienda FERTILIZACIN IN VITRO < 1 milln de espermatozoides mtiles recuperados: se recomienda ICSIPRUEBA DE INTEGRIDAD DEL ACROSOMA

Se hace con la finalidad de conocer la capacidad de penetracin del espermatozoide en el vulo, es la manera ms sencilla para poder determinar si la reaccin acrosomal que debe darse cuando entran en contacto el espermatozoide y el vulo, puede o no tener lugar de acuerdo a las caractersticas del acrosoma.

La prueba de integridad se puede realizar madiante una tincin que nos permitir ver las condiciones del acrosoma, es decir, si ste se encuentra intacto o no (7,8,9). De acuerdo a los resultados podemos asumir lo siguiente: >40% de acrosoma intacto: NORMAL 14-40% de acrosoma intacto: podran ocurrir fallas de fecundacin 20 000 000

Conteo total de espermatozoides> 40 000 000

Movilidad lineal progresiva (a+b)> 50 %

Movilidad lineal rpida (a)> 25 %

Morfologa normal> 50 %

- Criterio estricto> 30 %

Viabilidad> 50 %

Aglutinaciones< 10 %

NOMENCLATURA DESCRIPTIVA DE LOS HALLAZGOS DEL ESPERMOGRAMA

- Normozoospermia: Concentracin de espermatozoides > 20 000 000/mL.

- Oligozoospermia: Concentracin de espermatozoides < 20 000 000/mL. - Astenozoospermia: Menos del 50 % de espermatozoides con progregresin lineal (movilidad a+b) o menos del 25 % con progresin rpida (movilidad a). - Teratozoospermia: Menos del 50 % de espermatozoides con morfologa normal. - Azoospermia: Ausencia de espermatozoides en el eyaculado. - Aspermia: Ausencia de eyaculado externo. - Leucocitospermia:Presencia de > 1 000 000, de leucocitos/mL. La interpretacin de las caractersticas de las distintas cualidades del semen que ofreceremos se basa fundamentalmente en nuestra experiencia, aunque tambin nos apoyamos en las recomendaciones de la OMS y en las experiencias de otros autores de reconocido prestigio. CONTEO DE ESPERMATOZOIDES/mL (CONCENTRACIN O DENSIDAD)

Las cifras "normales" tomadas de una poblacin general, sin tener en cuenta su fertilidad, han variado a travs del tiempo; de la cifra entre 60 y 120 000 000/mL que aparece en libros de texto antiguos se ha llegado al criterio actual de normalidad (normozoospermia), que un comit de expertos de la OMS ha situado en la cifra de 20 000 000/mL o ms.1 Sin embargo, en lo referente a cules son las cifras "frtiles" la discusin es an mayor, como veremos ms adelante.

Se ha definido como oligozoospermia a la concentracin de espermatozoides menor de 20 000 000/mL,1,4,5 a su vez esta puede dividirse en 3 grados:7 a) oligozoospermia ligera: cifras entre 10 y 20 000 000/mL, b) oligozoospermia moderada: concentracin entre 5 y 10 000 000/mL y c) oligozoospermia severa cuando el conteo est por debajo de 5 000 000/mL. La severidad de la oligozoospermia no nos permite conocer la causa del trastorno y en cuanto al pronstico actualmente slo es posible afir-mar que cifras inferiores a 5 000 000/mL (oligozoospermia severa) tienen una relacin inequvoca con el grado de fertilidad del sujeto en cuestin; por encima de esa cantidad los resultados son variables pues no se ha hallado una relacin constante y resulta frecuente observar embarazos con concentraciones entre 10 y 20 000 000/mL.1,2,5,7 Creemos que el lmite de 10 000 000/mL expresa cambios de importancia en el epitelio germinal o en el testculo en general, pues por debajo de este lmite hemos encontrado elevacin de las gonadotropinas (FSH y LH) y disminucin de testosterona y dihidrotestosterona en plasma, lo cual no se observa con cifras mayores.8 La azoospermia se define como la ausencia de espermatozoides en el semen e indica un dao severo del epitelio germinal (azoospermia secretora), cuyas causas ms comunes son la aplasia germinal o sndrome de slo clulas de Sertoli y la detencin de la maduracin espermtica o arresto de la espermatognesis, tambin puede deberse a una obstruccin total de las vas seminales (azoospermia obstructiva);1-7,9 el hallazgo de azoospermia en una muestra de semen, ya sea secretora u obstructiva, es siempre de muy mal pronstico, segn nuestra experiencia, prcticamente nunca responde al tratamiento aunque se conozca su causa precisa.10 CONTEO TOTAL DE ESPERMATOZOIDES

El conteo total de espermatozoides suele reflejar el estado de la espermatognesis, pero tambin est en relacin directa con el volumen eyaculado y con el perodo de abstinencia sexual previo.1,2,11 Se calcula con una simple operacin aritmtica de multiplicador la concentracin de espermatozoides/mL por el volumen eyaculado. En la actualidad se considera normal cuando la cifra es de 40 000 000 de espermatozoides o ms.1,5 Este indicador tiene las mismas implicaciones y limitaciones que la concentracin/mL. MOVILIDAD DE LOS ESPERMATOZOIDES

Para la correcta evaluacin de la movilidad, el espermograma debe haber sido hecho en las primeras 2 h de haberse producido el eyaculado, a un mayor intervalo de tiempo desde la eyaculacin se hallar un menor porcentaje de espermatozoides mviles. En aos recientes se han desarrollado nuevas tcnicas que permiten medir objetivamente y con medios computadorizados las caractersticas del movimiento de los espermatozoides, pero los equipos no estn disponibles en muchos centros, pues son costosos. Por esta razn, la OMS recomienda un sistema simple de medir la movilidad espermtica sin necesidad de equipos complejos, para esto la movilidad se divide en 4 categoras, a saber: a) movilidad progresiva rpida, b) movilidad progresiva lenta, lineal o no, c) movilidad no progresiva y d) inmovilidad (espermatozoides inmviles).1

Se considera normal cuando el 50 % de los espermatozoides o ms presentan una movilidad progresiva rpida (categora a).1,5,6 La disminucin de la movilidad se denomina astenozoospermia, puede ser un hallazgo aislado en el espermograma o acompaarse de alteraciones en la concentracin y morfologa normal de los espermatozoides (que es lo ms comn), en este ltimo caso indica un dao global de la espermatognesis. La disminucin de la movilidad espermtica tiene mltiples causas que no son posible diagnosticar por el simple anlisis seminal y en la mayora de los casos tampoco es posible establecer un pronstico por este examen. Una excepcin a lo dicho anteriormente es el hallazgo de una movilidad menor del 5 % o incluso nula por completo, asociada a densidad, morfologa y viabilidad espermtica normal o muy cercanas a lo normal, en este caso es muy probable se trate de un sndrome de cilias inmviles, trastorno de causa gentica que es irreversible y que por tanto hasta el presente los pacientes son definitivamente estriles; el diagnstico de certeza se realiza por medio de la microscopia electrnica.12 Se considera que es menos probable que un hombre sea frtil si tiene menos del 40 % de espermatozoides con movimiento lineal progresivo,1,13 pero no existe una relacin directa entre el porcentaje de espermatozoides mviles y la fertilidad potencial de un individuo. En ocasiones, al analizar el semen por el microscopio, se observan espermatozoides aglutinados, estas aglutinaciones pueden ser cabeza-cabeza, cola-cola, pieza intermedia-pieza intermedia o cualquier otra combinacin. La aglutinacin puede ser un fenmeno normal siempre que no afecte a ms del 10 % de los espermatozoides del eyaculado.6 Cifras mayores pueden deberse a trastornos inmunolgicos o a infecciones.4,5,7,13 Es importante conocer que la aglutinacin puede interferir la medicin de la movilidad y si tenemos una muestra de semen donde se informa aglutinacin y movilidad disminuida es necesario repetir el examen antes de hacer conclusiones.

VIABILIDAD DE LOS ESPERMATOZOIDES

Cuando en un espermograma se comprueba astenozoospermia es necesario medir la viabilidad o porcentaje de espermatozoides vivos; esto permite precisar si la baja movilidad se debe en realidad a que existe un gran nmero de espermatozoides muertos, lo que habitualmente tiene un peor pronstico. En 1986, la OMS daba como valor normal el hallazgo de 60 % o ms de espermatozoides vivos, en la segunda edicin del Manual de laboratorio de la OMS para el examen del semen humano,6 se daba como valor normal 50 % o ms de espermatozoides vivos, mientras que en la tercera edicin de este Manual la cifra normal se considera 75 % o ms.1 En nuestro laboratorio la cifra normal, basada en un estudio de hombres sanos, es de 50 %. Estas diferencias demuestran la importancia de que cada laboratorio establezca sus valores normales.

El hallazgo en un espermograma de una disminucin de la movilidad espermtica con un porcentaje normal de espermatozoides vivos sugiere la existencia de anomalas estructurales de la cola de los espermatozoides, cuyo diagnstico de certeza slo puede hacerse por microscopia electrnica; estas anomalas, entre las que se incluye el sndrome de cilias inmviles mencionado anteriormente, tienen muy mal pronstico. Si la concentracin y la morfologa de los espermatozoides es normal y el porcentaje de espermatozoides muertos es mayor de lo normal el trastorno se ha denominado necrozoospermia. Este hallazgo se consider muy raro, de psimo pronstico y de etiologa desconocida. En la actualidad, la mayora de los investigadores dudan de su existencia y lo atribuyen a defectos en la tcnica de tincin, incluso en la ltima edicin del Manual de la OMS1 no se incluye este trmino. En el laboratorio de nuestro Instituto nunca hemos encontrado un caso en ms de 30 aos de trabajo.

MORFOLOGA NORMAL DE LOS ESPERMATOZOIDES

El criterio de nivel normal de la morfologa espermtica ha variado a travs del tiempo. Los estudios clsicos de la era moderna consideran como normal el hallazgo del 50 % o ms de espermatozoides de morfologa normal, cifra que utilizamos en nuestro laboratorio y que era la recomendada por la OMS.6 En fecha reciente se ha sugerido que cuando se utilizan criterios "estrictos" de normalidad, el lmite debe ajustarse en un nivel inferior. Aunque no hay estudios clnicos que permitan hacer conclusiones definitivas, empricamente muchos autores (incluyendo los expertos de la OMS) han recomendado tomar como valor de referencia la cifra de 30 % o ms de formas normales.1 y en fecha ms reciente se ha sugerido que el lmite normal es 14 %.14 El uso de los criterios estrictos, descriptos por Kruger, tiene el inconveniente de que es necesaria una tincin especial que no est disponible en todos los laboratorios. El aumento de formas anormales puede existir aisladamente y se denomina teratozoospermia,1 pero con ms frecuencia se asocia a alteraciones de la concentracin y movilidad de los espermatozoides.

La relacin de la morfologa espermtica con la fertilizacin es de difcil interpretacin pues en un mismo eyaculado se presenta una gran variabilidad y en muchos espermatozoides anormales se observan mltiples defectos. No es frecuente que en un paciente dado se presente un defecto nico en todos los espermatozoides o en la mayora de ellos.14 Por estas razones, en la literatura no hay un acuerdo sobre si el resultado de la morfologa debe expresarse en forma global (total de espermatozoides normales y anormales) o si es ms conveniente especificar el porcentaje de ellos con anomalas de la cabeza, pieza intermedia y cola; incluso se ha sugerido que el nmero promedio de defectos por espermatozoide puede ser un predictor de su funcin.6 La teratozoospermia puede observarse en un gran nmero de trastornos, como el varicocele, la sepsis seminal, el estrs y la exposicin a agentes externos nocivos, entre otros,2,3,7,13 por lo cual su presencia no es suficiente para establecer un diagnstico causal. En cuanto a su valor pronstico, tambin es muy difcil de establecer, aunque es necesario aclarar que en raras ocasiones se encuentran anomalas morfolgicas que invariablemente den lugar a esterilidad, entre estas tenemos los espermatozoides de cabeza redonda, los de cabeza en forma de pera y los de cabeza en forma de cabeza de alfiler. Para comunicarle al paciente su mal pronstico recomendamos que se haya comprobado que esta anomala existe en ms del 95 % de sus espermatozoides.

OTRAS CLULAS EN EL SEMEN

El semen eyaculado invariablemente contiene otras clulas adems de los espermatozoides, entre ellas se incluyen clulas epiteliales de la uretra, clulas espermatognicas inmaduras de distintos tipos y leucocitos. La concentracin del total de clulas debe medirse y dar su resultado en porcentaje; se considera normal que el eyaculado no contenga ms del 5 % de estas clulas.6

La presencia de clulas espermatognicas inmaduras en el eyaculado es un signo de irritacin del epitelio germinal y en ocasiones hemos observado este fenmeno si se producen eyaculaciones repetidas o despus de un tratamiento de la oligozoospermia idioptica.2,7 Su presencia no es til para establecer un diagnstico causal ni para conocer el pronstico. Las clulas de mayor importancia son los leucocitos; se considera que en un eyaculado normal debe haber menos de 1 000 000/mL. La presencia de cantidades mayores de leucocitos se denomina leucocitospermia y no siempre se debe a procesos infecciosos, pero la ausencia de ellos tampoco nos asegura que no exista una sepsis de las vas seminales.1 No obstante, aunque la leucocitospermia per se no asegura el diagnstico de infeccin s se considera un signo de sospecha, que en asociacin con otros signos seminales y clnicos confirman dicho diagnstico. Estos signos y sntomas son los siguientes: leucocitospermia repetida, dolor al eyacular, antecedentes de infeccin genitourinaria o de enfermedades de transmisin sexual, examen anormal de la prstata, epiddimos y vesculas seminales, anlisis anormal del lquido prosttico, alteraciones de las caractersticas fsicas o bioqumicas del plasma seminal y anlisis bacteriolgico anormal. Seguimos los criterios de la OMS4,5 en cuanto a la combinacin de 2 o ms de estos signos para establecer el diagnstico de sepsis de las vas seminales. La importancia de este diagnstico radica en la posibilidad de su tratamiento inmediato con antibiticos especficos para as evitar secuelas a largo plazo. Nosotros no hemos encontrado relacin entre infecciones subclnicas (por gonococo u otros microorganismos) y alteraciones del espermograma antes ni despus del tratamiento especfico;15-18 tampoco hemos hallado diferencias entre pacientes infrtiles con infecciones seminales subclnicas y sin ellas.16-18 Otros autores han obtenido resultados si-milares,5,14 por lo cual est en duda que la infeccin seminal tenga un efecto deletereo inmediato sobre la fertilidad, esto no significa que no deba ponerse tratamiento inmediato al paciente.

CARACTERSTICAS FSICAS DEL SEMEN

Las caractersticas fsicas del semen, como son su apariencia, viscosidad o consistencia, volumen y pH tienen valor sobre todo cuando se analizan en conjunto con los otros indicadores.

APARIENCIA

El semen normal recin eyaculado tiene una apariencia homognea y gris-opalescente a la inspeccin simple. Si la apariencia es anormal, el laboratorio debe consignar qu tipo de anormalidad existe. En ocasiones, el semen puede aparecer menos opaco si la concentracin de espermatozoides es muy baja, otras veces es de color carmelita, pardo o marrn si contiene hematies. En los pacientes con esta ltima alteracin, conocida con el nombre de hemospermia o hematospermia, es necesaria una valoracin cuidadosa por un urlogo.

CONSISTENCIA O VISCOSIDAD

No se conoce la causa por la cual en algunos pacientes se observa una consistencia aumentada o la presencia de bridas mucosas, aunque algunos autores han sugerido que podra ser un signo de infeccin.1,2,6,13

La importancia de este hallazgo es que el mdico debe conocer que esta alteracin puede interferir la medicin de otros indicadores como la concentracin y la movilidad de los espermatozoides; por tanto, cuando se informa esto y hay alteraciones de esos indicadores es necesario repetir el espermograma antes de dar conclusiones al paciente.

VOLUMEN EYACULADO

Los criterios de normalidad en relacin con el volumen de semen eyaculado tambin ha sufrido variaciones. En nuestro laboratorio consideramos como normal el volumen entre 1,5 y 6 mL, mientras que en la ltima edicin del Manual de la OMS6 se considera normal 2 mL o ms; segn este ltimo criterio nunca podra hablarse de un volumen aumentado. Nosotros seguimos aceptando como lmites normales las primeras cifras, o sea entre 1,5 mL y 6 mL, por razones que expondremos a continuacin.

El volumen puede hallarse disminuido (< 1,5 mL) en los pacientes con obstrucciones totales o parciales de las vas seminales.2,5,7,13 En el sndrome de ausencia funcional de los conductos eyaculadores2 se halla un volumen muy disminuido, habitualmente menos de 1 mL, acompaado de otras alteraciones del eyaculado que analizaremos ms adelante. Otros trastornos que pueden dar lugar a un volumen disminuido son el sndrome de Klinefelter y el hipogonadismo hipogonadotrpico,2,5,7,13,19 por la baja estimulacin andrognica de las vesculas seminales. La ausencia total de eyaculado, que se denomina aspermia, se observa con ms frecuencia en pacientes con eyaculacin retrgrada o con hipogonadismo severo.5,7 Algunos autores han sugerido que un volumen seminal aumentado (> 6 mL) puede ser un signo de infeccin de las vas seminales y, en particular, de las vesculas seminales. Nosotros no hemos encontrado ninguna relacin entre el volumen seminal y la presencia de infecciones, pero s hemos observado que cuando un paciente tiene un volumen aumentado con gran frecuencia se asocian alteraciones de otros indicadores seminales.20,21

pH DEL SEMEN

El pH del semen vara normalmente en un rango muy estrecho (7,2 - 8,0), pocos son los trastornos capaces de alterarlo.1 Es importante asegurarse que el laboratorio est usando el papel de pH adecuado pues de otra manera las lecturas pueden ser falsas; el mejor es el papel con rango 6,4 - 8,0, que es el que ms se ajusta al pH del semen, pero en su defecto puede usarse el de rango 6,1 - 10,0. Nosotros hemos visto estudios de otros laboratorios donde se ha informado un valor de 10,0 y hasta 11,0, lo que desde el punto de vista biolgico es totalmente imposible.

Se ha sugerido que un pH elevado (> 8) puede considerarse un signo de infeccin seminal si se asocia a otros sntomas y signos de sospecha,1,5 mientras que un pH disminuido (< 7,2) se observa cuando existe un dficit de la funcin de las vesculas seminales, en especial en pacientes con el sndrome de ausencia funcional de los conductos eyaculadores.2

ANLISIS BIOQUMICO DEL PLASMA SEMINAL

Aunque el anlisis bioqumico del plasma seminal no forma parte del espermograma tradicional, en la actualidad, en muchos laboratorios se estn realizando mediciones de varios marcadores de la funcin de las glndulas sexuales accesorias.

PRINCIPALES MARCADORES SEMINALES DE LA FUNCIN DE LAS GLNDULAS SEXUALES ACCESORIAS

Glndulas accesoriasMarcadores

EpiddimosAlfaglucosidasa

Carnitina libre

Glicerilfosforilcolina

Vesculas seminalesFructosa

Prostaglandinas

Prstatacido ctrico

Fosfatasa cida

Cinc (Zn)

El anlisis bioqumico est indicado especialmente cuando el volumen eyaculado se encuentra por debajo de lo normal (< 1,5 mL), cuando existe una rpida disminucin de la movilidad de los espermatozoides o cuando se quiere investigar el efecto de medicamentos, txicos u otros factores sobre la funcin de las glndulas sexuales accesorias. Estas mediciones tambin deben indicarse en todos los pacientes azoosprmicos.1-7,22,23

En general, la disminucin de la funcin secretoria de dichas glndulas se refleja en una disminucin en el plasma seminal del marcador especfico. Un inconveniente de estas determinaciones es que en ocasiones hay trastornos, por ejemplo infecciones, que causan disminucin de la funcin secretoria de una glndula, pero la cantidad total del marcador todava se mantiene en el rango "normal"; tambin puede ocurrir que la infeccin cause un dao irreversible del epitelio secretor y que entonces, incluso despus de curada sta con tratamiento, el valor del marcador se mantenga por debajo del rango normal.1 Adems de las infecciones seminales, que son la causa ms comn, otros trastornos que pueden afectar la capacidad secretora de las glndulas sexuales accesorias son las inflamaciones (de cualquier causa), as como las obstrucciones totales o parciales de las vas seminales, generalmente secuelas de infecciones o inflamaciones. Aunque, tericamente, los tumores de la regin y las anomalas congnitas de las glndulas accesorias tambin pueden provocar disminucin de su funcin, en la prctica clnica diaria estos trastornos son muy raros.

SNDROME DE AUSENCIA FUNCIONAL DEL LOS CONDUCTOS EYACULADORES

Este sndrome seminal que fue descrito en 1972,2 no se puede considerar raro en modo alguno, pues se ha hallado hasta en el 14,8 %, aproximadamente, de los pacientes azoosprmicos.2,13 El diagnstico se basa en la alteracin de varios tipos de indicadores del semen; se caracteriza por azoospermia, volumen eyaculado disminuido (generalmente < 1 mL), pH cido (< 7,0), marcadores de la funcin de las vesculas seminales muy disminuidos (en especial la fructosa), y marcadores de la funcin prosttica elevados (en especial la fosfatasa cida y el cido ctrico).2,5,7,13,24,25 En aquellos laboratorios en que no sea posible la determinacin cuantitativa de los distintos marcadores de la funcin de las glndulas sexuales accesorias, al menos podran valerse de la determinacin cualitativa de fructosa, que es un mtodo muy sencillo, de fcil realizacin y que en estos casos el resultado es negativo.2,13

Es muy importante el diagnstico de este sndrome, pues su tratamiento slo es posible en centros muy especializados que cuenten con mtodos sofisticados, ninguno de ellos disponible en nuestro medio. Las causas ms frecuentes son la agenesia de los vasos deferentes y vesculas seminales y la obstruccin, congnita o adquirida, de los conductos eyaculadores. Recientemente hemos descrito 2 hermanos con agenesia de los vasos deferentes,26 que constituyen el segundo informe en la literatura de la presentacin familiar de este trastorno.

Subject headings: SEMEN/cytology; SEMEN/physiology; SPERMATOZOA/physiology; SPERMATOZOA/abnormalities; INFERTILITY, MALE/diagnosis; INFERTILITY, MALE/pathology; SPERM MOTILITY; SPERM COUNT.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. WHO. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. 3 ed. Cambridge: Cambridge University, 1992.2. Prez M. Composicin y estudio del semen. En: Padrn RS. Temas de reproduccin masculina y diferenciacin sexual. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica, 1990:36-47.3. Padrn RS. Mtodos de exploracin de la patologa testicular. En: Alavez E, Guell R, Gonzlez J. eds. Temas de Endocrinologa. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica, 1985;191-207.4. Ratnam SS, Teon ES, Anandakumar C, eds. WHO Task force on the diagnosis and treatment of infertility. Workshop on the investigation of the subfertile couple. London: Parthenon, 1986.5. WHO Task Force on the diagnosis and treatment of infertility. Towards more objectivity in the manegement of male infertility. Int J Androl 1987(Suppl 7).6. OMS. Manual de laboratorio de la OMS para el examen del semen humano y de la interaccin entre el semen y el moco cervical. 2 ed. Buenos Aires: Editora Mdica Panamericana, 1989.7. Padrn RS. Temas de reproduccin masculina y diferenciacin sexual. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica, 1990:48-63, 64-76, 164-80.8. Padrn RS, Colunga C. Perfil hormonal en pacientes infrtiles como normo, oligo y azoospermia. Rev Cubana Invest Biomed 1984;3:129-34.9. Padrn RS, Mas J, Paramio A, Arce B. Aplasia germinal. Rev Cubana Med 1981;20:45-52.10. Padrn RS, Alemn G, Mas J. Resultados del tratamiento de la azoospermia secretoria. Rev Cub Obstet Ginecol 1982;8:192-6.11. Campana A, Agostini A de, Bischof P, Tawfik E, Mastorilli A. Evaluation of infertility. Hum Reprod Update 1995;1:586-606.12. Zamboni L. Sperm structure and and its relevance to infertility. An electron microscopic study. Arch Pathol Lab Med 1992;116:325-44.13. Padrn RS. Diagnstico y tratamiento de la infertilidad. Arce B, Pujol-Amat P, eds. Simposio Cuba-OMS. Barcelona: Espaxs, 1973:127-44.14. Ombelet W, Menkveld R, Kruger TF, Steeno O. Sperm morphology assessment: historical review in relation to fertility. Hum Reprod Update 1995;1:543-55.15. Prez M, Padrn RS, Mas J, Peralta H. Semen analyses in men with asymptomatic genital gonorrhea. Int J Androl 1982;5:6-10.16. Perz M, Peralta H, Padrn RS. Frecuency of asymptomatic seminal infection in an infertile population and its effects on semen analyses. Androl Reprot 1983;7:5-9.17. Prez M, Padrn RS. Frecuency of asymptomatic seminal infection in infertile patient and its effects on spermiogram parameters. Arch Urol 1985;25:7-14.18. Prez M, Padrn RS, Mas J. Efecto de la infeccin seminal y su tratamiento sobre la calidad del semen en hombres infrtiles. Rev Cubana Endocrinol 1989;1:37-42.19. Arce B, Padrn RS. Spermatogenesis in Klinefelter=s syndrome. Reproduccin 1980;4:177-84.20. Padrn RS, Prez M. Estudio del semen en pacientes con volumen eyaculado aumentado. Rev Cubana Endocrinol 1990;1:59-65.21. Padrn RS, Perz M, Mas J, Curbelo K. Relacin entre volumen eyaculado aumentado. Sepsis seminal e infertilidad masculina. Rev Latin Am Esteril Fertil 1992;6:92-5.22. Prez M, Padrn RS, Arce B, Peralta H. Caractersticas qumicas del semen en un grupo de hombres aparentemente sanos. Rev Cubana Med 1984;23:554-8.23. Padrn RS, Perz M. Valor de la glicerilfosforilcolina en pacientes infrtiles con normozoospermia, oligoazoospermia y azoospermia. Rev Cubana Invest Biomed 1989;8:62-6.24. Arce B, Padrn RS, Perz M. Sterility caused by functional abscence of eyaculatory ducts. Reproduccin 1981;5:105-11.25. Prez M, Padrn RS, Abreu M. Ausencia funcional de los conductos eyaculadores. Rev Cubana Endocrinol 1992;3:9-14.26. Padrn RS, Mas J. Familial vas deferens agenesis. Int J Fertil 1991;36:23-5.Recibido: 10 de junio de 1997. Aprobado: 6 de noviembre de 1997. Dr. Rubn S. Padrn Durn. Instituto Nacional de Endocrinologa, Departamento de Reproduccin Humana, Zapata y C, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400. ltima edicin por Atenea fecha: 19/11/10 a las 12:25:30 Razn: formato Espermiogramas Este exmen es muy recurrente y es bsico al momento de comenzar a realizar tratamientos de Reproduccin Asistida, en este artculo explicaremos en qu consiste, y podemos debatir adems sobre el mismo, realizar preguntas, o como apoyar a la pareja al momento de realizarlo, miedos, trancas, o recelos son normales al momento de entregar la muestra para ser analizada.

Espermiograma

Es complicada la obtencin de muestras de semen para su evaluacin?

Lo ideal es que la muestra se obtenga por el mtodo de masturbacin y recogerse en un frasco estril. Normalmente se recomienda al paciente que obtenga su muestra en la misma clnica o laboratorio donde se realizar el anlisis de semen. Esto asegura que la muestra sea obtenida en un recipiente apropiado, y no sea expuesta a temperaturas extremas. En otros pases para pacientes que se les dificulta obtener la muestra en el laboratorio, se le ofrece la opcin de colectar la muestra en su casa, siempre y cuando esta se traiga al laboratorio dentro de los primeros 45 minutos o una hora de haberse colectado para no afectar los resultados o la interpretacin de los mismos. Se le puede tambin ofrecer al paciente un condn especial sin espermaticidas para que obtengan la muestra a travs de una relacin sexual en su casa, pero se requiere que se traiga la muestra al laboratorio dentro de los primeros 45 minutos o una hora de haberse colectado. Que otros estudios se realizan en el semen?

Aparte de determinar la cantidad de los espermas, y si estos son mviles y de apariencia normal, el examen microscpico del eyaculado incluye el volumen y la viscosidad del semen, el pH, la deteccin de bacterias, y la presencia o ausencia de leucocitos o clulas blancas en el semen que indiquen alguna posible infeccin. En algunas ocasiones, se ordena un espermocultivo, o cultivo de semen para detectar aerobios, anaerobios, chlamydia, micoplasma y en general todas aquellos grmenes que en la actualidad son comprendidos como agentes patgenos transmitidos por contacto sexual.

En cuanto al espermiograma, el profesional seala que es importante recalcar que este importante examen sigue siendo de realizacin artesanal, es decir, no lo hace una mquina como los exmenes de sangre, sino que requiere de un tcnico o bilogo (a) experto para que lo evale correctamente y est capacitado para realizar algunas tcnicas como separacin espermtica, etc. De ah la importancia de asistir a centros especializados.

El profesional agrega que para este examen, el hombre no requiere un perodo fijo de abstinencia previo al examen, bastando unos 2-3 das. La muestra debe obtenerse idealmente en el laboratorio por masturbacin recolectndola en su totalidad en un frasco estril que no contenga sustancias potencialmente txicas. Y si la pareja lo prefiere, la muestra puede ser recolectada en otro lugar pero siempre y cuando pueda llegar al laboratorio antes de una hora y sin que se enfre, para lo cual se debe mantener el frasco al contacto con el cuerpo, advierte.

El Dr. Masoli indica que el espermiograma normal debe tener un volumen total de entre 2 y 5 cc, el recuento espermtico debe ser mayor de 20 millones de espermatozoides por cc. La motilidad (movimiento) se mide en grados del 0-3 (o del 1-4), anotndose el porcentaje de espermatozoides inmviles; los que presentan movimientos vibratorios sin movilizarse; los que se movilizan lentamente, y los que lo hacen rpidamente.

Un examen es normal cuando la suma de los porcentajes entre los espermatozoides con movimiento lento y rpido es igual o mayor al 50%. Tambin se describe la morfologa, es decir, la apariencia o forma de los espermatozoides, explica.

Agrega que el estndar actual es muy exigente en cuanto a este punto (morfologa estricta de Kruger), y es as como se acepta que las muestras deben tener ms de 18-20% de clulas normales. La mayora de los espermiogramas informados en laboratorios no especializados informan morfologas normales en torno al 70-80% lo que no corresponde a los estndares modernos, asegura. Evaluacin del Espermiograma

Cuando se evala un espermiograma, lo que se hace es evaluar los tres parmetros ms importantes, es decir, el recuento, la movilidad y la morfologa, y es as como puede haber alteraciones de uno, dos o todos estos elementos lo que determinar el potencial frtil del varn.

El especialista seala que cuando el espermiograma es anormal, debe repetirse, pero no antes de un mes para poder comparar. De hecho, antes de hacer un diagnstico definido se requieren 3 exmenes alterados para confirmar el problema.

Las causas de espermiogramas anormales son variadas pudiendo ser de origen gentico, hormonal, traumtico, inflamatorio infeccioso, tumoral, etc. La presencia de varicocele (vrices en torno a los testculos y cordn espermtico) es muy frecuente y su asociacin con la infertilidad no est claramente definida. En la actualidad no se recomienda la correccin del varicocele por problemas de infertilidad a menos que produzca molestias

Cuando hay alteraciones no severas del espermiograma, solicitamos adems una separacin espermtica. Esta tcnica consiste en que a travs de un procedimiento de centrifugado y lavado, se logra obtener los espermatozoides de mejor movilidad, separndolos de otros elementos del lquido seminal como espermatozoides inmviles o muertos, restos celulares, etc. Estas muestras pueden utilizarse en tcnicas de inseminacin intrauterina, que es uno de los tratamientos ms utilizados en la pareja infrtil y que consiste en la colocacin de estos espermatozoides separados dentro de la cavidad uterina por medio de una cnula especial el da de la ovulacin. Para realizar una inseminacin se requiere como mnimo que la separacin espermtica obtenga un mnimo de 2 millones de espermatozoides. Este procedimiento se realiza en un mximo de 3-4 oportunidades, y de no obtenerse el embarazo, debe recurrirse a otro tipo de tratamiento, afirma el profesional. Otros exmenes

El gineclogo aclara que existen otros exmenes que puede realizarse el varn infrtil como algunas mediciones hormonales, pruebas de inmunologa en el semen buscando anticuerpos antiespermticos. En algunos casos especiales se puede realizar un test llamado de hemizona que evalan el potencial fertilizante de los espermatozoides para decidir entre dos tratamientos diferentes.

Los tratamientos del varn infrtil son bastante escasos y poco efectivos, ya que en general estamos pesquisando un problema que puede haberse originado aos antes. Lo que hacemos es intentar lograr los mejores resultados a travs de inseminaciones intrauterinas o a travs de fertilizacin asistida, sostiene.

1-Como fu tu experiencia o la de tu pareja al momento de realizar este exmen?2-Hubo temores? verguenza o incomodidad? como hacer para apoyar y hacer entender a nuestras parejas que es necesario pasar por esta etapa y que es fundamental superar las trancas de realizarlo?