60e AASLDBoston du 30 au 3 novembre 2009

CoordinationPr Jean-Pierre Bronowicki – CHU Nancy

RédactionDr Marc Bourlière - Hôpital Saint Joseph, Marseille

Pr Philippe Mathurin - CHU LilleDr Alexandre Pariente - CH Pau

Pr Faouzi Saliba - Hôpital Paul Brousse, VillejuifPr Philippe Sogni - Hôpital Cochin, Paris

Pr Albert Tran - CHU Nice

Présentation Dr NANI - CHU Nancy / CHU Mustapha Alger

60e AASLDBoston du 30 au 3 novembre 2009

CoordinationPr Jean-Pierre Bronowicki – CHU Nancy

RédactionDr Marc Bourlière - Hôpital Saint Joseph, Marseille

Pr Philippe Mathurin - CHU LilleDr Alexandre Pariente - CH Pau

Pr Faouzi Saliba - Hôpital Paul Brousse, VillejuifPr Philippe Sogni - Hôpital Cochin, Paris

Pr Albert Tran - CHU Nice

Présentation Dr NANI - CHU Nancy / CHU Mustapha Alger

Attention : ce compte-rendu de congrès a pour objectif de fournir des informations sur l'état actuel de la recherche ;ainsi, les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées par les autorités françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique.

Ce compte-rendu a été réalisé sous la seule responsabilité des auteurs et du directeur de la publication qui sont garants de l’objectivité de cette publication.

une édition AEI

Hépatite C et tests non invasifs de fibrose : la comparaison ultime ? (1)

• Étude française multicentrique ANRS HC EP 23 - FIBROSTAR• Hépatite C non traitée (n = 512)• Étude prospective comparant la PBH et le résultat de 10 tests non

invasifs biochimiques + FibroScan• PBH revue par 2 anatomo-pathologistes. Biochimie réalisée dans un

laboratoire central de référence (excepté pour les plaquettes et le TP)

• Étude française multicentrique ANRS HC EP 23 - FIBROSTAR• Hépatite C non traitée (n = 512)• Étude prospective comparant la PBH et le résultat de 10 tests non

invasifs biochimiques + FibroScan• PBH revue par 2 anatomo-pathologistes. Biochimie réalisée dans un

laboratoire central de référence (excepté pour les plaquettes et le TP)

AASLD 2009 – Zarski JP., Grenoble, Abstract 1635 actualisé

Répartition de la fibrose dans la population étudiée(n = 512)

6,6

45,1

18 15,4 14,8

0

10

20

30

40

50

F0 F1 F2 F3 F4

%

Hépatite C et tests non invasifs de fibrose :la comparaison ultime ? (2)

• Acide hyaluronique (AH)

• APRI (ASAT, plaquettes)

• ELF (AH, PIIINP, TIMP1, âge)

• Fibromètre® (HA, TP, plaq, ASAT, A2M, Urée, âge, sexe)

• Fibrotest® (A2M, ApoA1, Hapto, gGT, bili, âge, sexe)

• FIB-4 (ASAT, ALAT, plaq, âge)

• Forns (GGT, cholestérol, plaq, âge)

• Hépascore (AH, bili, gGT, A2M, âge)

• MP3 (PIIINP, MMP1)

• Zeng (AH, A2M, GGT, âge)

• Fibroscan® (417 patients)

• Acide hyaluronique (AH)

• APRI (ASAT, plaquettes)

• ELF (AH, PIIINP, TIMP1, âge)

• Fibromètre® (HA, TP, plaq, ASAT, A2M, Urée, âge, sexe)

• Fibrotest® (A2M, ApoA1, Hapto, gGT, bili, âge, sexe)

• FIB-4 (ASAT, ALAT, plaq, âge)

• Forns (GGT, cholestérol, plaq, âge)

• Hépascore (AH, bili, gGT, A2M, âge)

• MP3 (PIIINP, MMP1)

• Zeng (AH, A2M, GGT, âge)

• Fibroscan® (417 patients)

AASLD 2009 – Zarski JP., Grenoble, Abstract 1635 actualisé

Tests non-invasifs réalisés

AUROC pour chaque test

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

F0-F1 vs F2-F3-F4 F0-F1-F2 vs F3-F4 F1 vs F2 F0-F1-F2-F3 vs F4

APRIMP3

Fibromètre®

FORNSELFG

HEPATOSCORE

Fibrotest®

Fibroscan®

A. hyaluronique

AASLD 2009 – Zarski JP., Grenoble, Abstract 1635 actualisé

Hépatite C et tests non invasifs de fibrose : la comparaison ultime ? (3)

Hémodialysés et transplantés rénaux : la biopsie hépatique reste la référence

• Comparaison du Fibrotest®, de l’APRI et du FIB-4 aux résultats de la biopsie hépatique chez des patients hémodialysés (n = 51) ou transplantés rénaux (n = 59) infectés par le VHC

• Comparaison du Fibrotest®, de l’APRI et du FIB-4 aux résultats de la biopsie hépatique chez des patients hémodialysés (n = 51) ou transplantés rénaux (n = 59) infectés par le VHC

AASLD 2009 – Fontaine H., Paris, Abstract 1640 actualisé

Se Sp VPP VPN AUROC p

FIB-4

F 2 – 4 0,50 0,69 0,54 0,65 0,60 0,02

F 3 – 4 0,53 0,65 0,31 0,83 0,60 NS

F4 0,57 0,62 0,11 0,95 0,60 NS

FibroTest®

F 2 – 4 0,56 0,63 0,56 0,69 0,67 0,001

F 3 – 4 0,42 0,84 0,42 0,84 0,69 0,004

F4 0,25 0,94 0,15 0,89 0,75 0,01

Etant donné les mauvais résultats du Fibrotest®, de l’APRI et du FIB-4 pour déterminer les différents stades de fibrose, la biopsie du foie reste nécessaire dans cette population

Insulinorésistance et progression de la fibrose hépatique

• 265 patients, 45 % hommes, âge moyen 42 ans, 61 % G1, tous F0-F1, 11 % stéatose > 30 %, suivi médian 72 mois, 53 % 3 biopsies, 21 % 4 biopsies et 4 % 5 biopsies hépatiques

• 265 patients, 45 % hommes, âge moyen 42 ans, 61 % G1, tous F0-F1, 11 % stéatose > 30 %, suivi médian 72 mois, 53 % 3 biopsies, 21 % 4 biopsies et 4 % 5 biopsies hépatiques

AASLD 2009 – Stern C., Clichy, Abstract 1630 actualisé

Survie sans progression en fonction de l’insulinorésistance

Patients à risque

HOMA < 3

HOMA > 3

88

27

43

9

69

19

12

2

3

0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

Sur

vie

sans

pro

gre

ssio

n f

ibro

se

00 50 100 150 200 250 300

Mois

Logrank p = 0,0004

HOMA < 3HOMA > 3

Survie sans progression en fonction de la stéatose

Stéat. < 30 %

Stéat. > 30 %

237

28

77

2

165

15

23

0

6

0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

Sur

vie

sans

pro

gre

ssio

n f

ibro

se0

0 50 100 150 200 250 300Mois

Stéatose < 30 %Stéatose > 30 %

Logrank p < 0,0001

La pioglitazone améliore l’insulino-résistance mais n’augmente pas la réponse sous traitement (1)

• Étude ouverte, multicentrique, randomisée• 240 patients génotype 1 naïfs de traitement et HOMA > 2• Étude ouverte, multicentrique, randomisée• 240 patients génotype 1 naïfs de traitement et HOMA > 2

Schéma de l’étude

PEG-IFNPEG-IFNαα-2a 180 -2a 180 μμg/sem. + RBV g/sem. + RBV 1000-1600 mg/j 48 sem. 1000-1600 mg/j 48 sem.

(groupe contrôle)(groupe contrôle)

PEG-IFNα-2a 180 μg/sem. + RBV 1000-1600 mg/j 48 sem.

+ Suivi

Suivi

J0 S16 S28 S64 S88

S72S48S12J0

Ran

dom

isat

ion

Pioglitazone 30-45 mg po /j (groupe pioglitazone)

Screen(4 sem.)

AASLD 2009 – Vierling JM., États-Unis, Abstract 1571 actualisé

Caractéristiques des patients

Groupe contrôle ( n = 60 )

Groupe pioglitazone ( n = 59 )

Sexe masculin 61,7 % 61 %

Âge moyen (SD) 49,5 (7,6) 49,6 (8,3)

IMC moyen (SD) 30,6 (4,4) 33,8 (8,7)

Poids médian kg (IQR) 90,5 (81,6 ; 100,1) 93,4 (79,1 ; 113,8)

Score de HOMA médian (IQR) 3,8 (2,5 ; 6,5) 4,0 ( 2,7 ; 5,7)

Score de HOMA ≥ 4 (%) 46,7 % 50,8 %

AASLD 2009 – Vierling JM., États-Unis, Abstract 1571 actualisé

La pioglitazone améliore l’insulino résistance mais n’augmente pas la réponse sous traitement (2)

La pioglitazone améliore l’insulino résistance mais n’augmente pas la réponse sous traitement (3)

• Le traitement par pioglitazone pendant 16 semaines :– améliore le score de HOMA : -1,0 (-2,4; 0,3)– augmente le taux médian d’adiponectine

(6 µg/ml à J0 et 16 µg/ml S16)– peu de modifications du bilan lipidique

• Le traitement par pioglitazone pendant 16 semaines :– améliore le score de HOMA : -1,0 (-2,4; 0,3)– augmente le taux médian d’adiponectine

(6 µg/ml à J0 et 16 µg/ml S16)– peu de modifications du bilan lipidique

AASLD 2009 – Vierling JM., États-Unis, Abstract 1571 actualisé

Réponse métabolique

Modification à S12 trt VHC depuis J0

(Contrôle )

Modification S12 trt VHC

depuis J0(pioglitazone)

Score de HOMA 41 patients

-0,2 (-2,5-0,7)22 patients

-1,1(-2,1-0,4)

La pioglitazone améliore l’insulinorésistance mais n’augmente pas la réponse sous traitement (4)

AASLD 2009 – Vierling JM., États-Unis, Abstract 1571 actualisé

Groupe contrôle Groupe pioglitazone

S4 S120

50

100

Po

urc

enta

ge

de

pat

ien

ts

17,55,7

60,5

45,5

Réponse virologique

Diminution moyenne ARN VHC en Log10 à partir de J0

Pourcentage ARN VHCindétectable

S4 S120

-2

-4

-6

Mo

dif

ica

tio

n m

oye

nn

e A

RN

VH

C

-2,5 -1,9 -4,1 -3,5

Vitamine D : impact sur la réponse virologique

AASLD 2009 – Abu-Mouch S., Israël, Abstract LB20 actualisé

• Étude randomisée, 58 patients G1, naïfs :– PEG-IFNα-2b (150 µg/sem) + RBV (1000-1200 mg/j) + Vit D (1000-4000 UI/j)

(27 patients, âge moyen 47 ans, 50 % hommes, 55 % > F2)– PEG-IFNα-2b (150 µg/sem) + RBV (1000-1200 mg/j) + placebo

(31 patients, âge moyen 49 ans, 60 % hommes, 18 % > F2)

• Étude randomisée, 58 patients G1, naïfs :– PEG-IFNα-2b (150 µg/sem) + RBV (1000-1200 mg/j) + Vit D (1000-4000 UI/j)

(27 patients, âge moyen 47 ans, 50 % hommes, 55 % > F2)– PEG-IFNα-2b (150 µg/sem) + RBV (1000-1200 mg/j) + placebo

(31 patients, âge moyen 49 ans, 60 % hommes, 18 % > F2)

ARN indétectable (< 50 UI)

Placebo + PEG-IFN/RBV

Vitamine D + PEG-IFN/RBV

100

80

60

20

0S4 S12

96 %

48 %44 %

18 %

40

%

Génotype 3 : faut-il traiter plus longtemps ? (1)

• Étude prospective multicentrique italienne (13 centres)• Étude prospective multicentrique italienne (13 centres)

AASLD 2009 – Mangia A., Italie, Abstract 1584 actualisé

374 maladesG3 naïfs

STANDARDPEGα-2b

1,5 µg/kg/semRBV 1-1,2 g/j

24 sem.(n = 190)

VARIABLEPEGα-2b 1,5µg/kg/sem

RBV 1-1,2 g/j12 ou 36 sem.

(n = 184)

ARN VHCS4

neg

pos

Traitement12 sem.

Traitement 36 sem.

Traitement24 sem.

n = 116

n = 68

Schéma de l’étude

Génotype 3 : faut-il traiter plus longtemps ? (2)

Facteurs prédictifs indépendants de la réponse en analyse multivariée : • Virémie faible < 400 000 UI/ml (OR : 1,6 ; IC95 : 1,1-2,5)• Dose initiale de ribavirine ≥ 15 mg/kg/j (OR : 1,7 ; IC95 : 1,1-2,7)

Facteurs prédictifs indépendants de la réponse en analyse multivariée : • Virémie faible < 400 000 UI/ml (OR : 1,6 ; IC95 : 1,1-2,5)• Dose initiale de ribavirine ≥ 15 mg/kg/j (OR : 1,7 ; IC95 : 1,1-2,7)

RVR (S4) RVS

63 %64 % 64 %

0

20

40

60

80

100

Tous Standard Variable

%

Tous

24

ARN- à S4

12

ARN+ à S4

24 36Semaines de tt :

73 %

83 %78 %

53 %57 %

0

20

40

60

80

%

374 116 123 67 68

AASLD 2009 – Mangia A., Italie, Abstract 1584 actualisé

Non répondeurs à PEG-IFNα-2a + RBV : non candidats à un retraitement par PEG-IFNα-2b + RBV

• Étude ESPECIAL : étude ouverte, multicentrique, internationale• 117 malades génotype 1 non répondeurs à PEG-IFNα-2a 180 g/sem +

RBV 1000 - 1200 mg/j • Retraitement par PEG-IFNα-2b 1,5 g/sem + RBV 800 - 1400 mg/j

pendant 48 sem.

• Étude ESPECIAL : étude ouverte, multicentrique, internationale• 117 malades génotype 1 non répondeurs à PEG-IFNα-2a 180 g/sem +

RBV 1000 - 1200 mg/j • Retraitement par PEG-IFNα-2b 1,5 g/sem + RBV 800 - 1400 mg/j

pendant 48 sem.

AASLD 2009 – Zeuzem S., Allemagne, Abstract 812 actualisé

0

10

20

RVS(ARN-)

S72

RVR(ARN-)à S4

RVP(diminution d’au moins

2 log à S12)

0

19,7

5,120,85

30

% p

atie

nts

Fin detraitement

(ARN-)S48

RVS, fibrose sévère et risque de CHC

• Analyse rétrospective : 126 malades VHC+ ayant eu une RVS71 % hommes, âge moyen 48 ans, 53 % G1, 4, 5, 71 % F3, suivi médian 6 années : – 12 CHC– 114 sans CHC

• Analyse rétrospective : 126 malades VHC+ ayant eu une RVS71 % hommes, âge moyen 48 ans, 53 % G1, 4, 5, 71 % F3, suivi médian 6 années : – 12 CHC– 114 sans CHC

AASLD 2009 – Carolina A., Clichy, Abstract 1726 actualisé

Variables OR IC95 p

Âge ≥ 50 ans 8,5 1,09 - 66 0,015

Taux bas de prothrombine 0,92 0,86 - 0,98 0,004

En cas de fibrose sévère, le risque de CHC persiste malgré l’éradication virale, particulièrement chez les malades > 50 ans

Analyse multivariée – facteurs associés à la progression du CHC

Signification de l’élévation des transaminases malgré la négativité de la virémie sous traitement par PEG-IFN/RBV (1)

• Étude MIST : étude randomisée, ouverte, monocentrique, italienne

• n = 447 patients, randomisation selon 2 bras– PEG-IFNα-2b 1,5 g/sem + RBV 800-1200 mg/j– PEG-IFNα-2a 180 g/sem + RBV 800-1200 mg/j– 48 semaines pour G1/4 et 24 semaines pour G2/3

• 304 répondeurs en fin de traitement– Âge moyen 51 ans, IMC moyen 70 kg/m2

– 56 % hommes– 37 % G1/4 ; 43 % G2 et 20 % G3– 16 % Ishak score 5, 6 – 80 % stéatose à la biopsie hépatique– 76 % transaminases normales et 24 % transaminases élevées

• Étude MIST : étude randomisée, ouverte, monocentrique, italienne

• n = 447 patients, randomisation selon 2 bras– PEG-IFNα-2b 1,5 g/sem + RBV 800-1200 mg/j– PEG-IFNα-2a 180 g/sem + RBV 800-1200 mg/j– 48 semaines pour G1/4 et 24 semaines pour G2/3

• 304 répondeurs en fin de traitement– Âge moyen 51 ans, IMC moyen 70 kg/m2

– 56 % hommes– 37 % G1/4 ; 43 % G2 et 20 % G3– 16 % Ishak score 5, 6 – 80 % stéatose à la biopsie hépatique– 76 % transaminases normales et 24 % transaminases élevées

AASLD 2009 – Aghemo A., Italie, Abstract 36 actualisé

AASLD 2009 – Aghemo A., Italie, Abstract 36 actualisé

Réponse virologique selonl’activité des transaminases

Facteurs prédictifs de l’élévationdes transaminases chez 304 répondeurs

Analyse multivariée

ALAT élevées en cours de traitement (n = 72)

ALAT normales (n = 232)

Variables OR IC95 p

IMC > 25 2,38 (1,32 - 4,30) 0,004

GGT à J0 2,14 (1,10 - 4,16) 0,025

PEG-IFNα-2a 1,86 (1,04 - 3,33) 0,036

Signification de l’élévation des transaminases malgré la négativité de la virémie sous traitement par PEG-IFN/RBV (2)

100

75

50

25

0

p = 0,02

RVS Rechute

31

17

69

83

p = 0,02 %

• Étude rétrospective monocentrique :– 19 transplantés rénaux traités pour hépatite C par bithérapie PEG-IFN

et ribavirine x 48 semaines– 6 patients avaient une néphropathie chronique du greffon à l’inclusion– Génotype 1 (n = 11), 3 (n = 4), 2 (n = 3), 5 (n = 1) – Délai greffe-traitement VCH : 68,3 mois (14-156 mois)

• Réponse virologique fin du traitement : 47,4 %• Réponse virologique soutenue : 42,1 %

• 1 seul patient (5 %) a augmenté sa créatininémie de 109 à 153 µmo/l et diminué sa clairance de créatinine – Biopsie du greffon rénal : rejet limite

• Tolérance : similaire à l’immunocompétent

• Étude rétrospective monocentrique :– 19 transplantés rénaux traités pour hépatite C par bithérapie PEG-IFN

et ribavirine x 48 semaines– 6 patients avaient une néphropathie chronique du greffon à l’inclusion– Génotype 1 (n = 11), 3 (n = 4), 2 (n = 3), 5 (n = 1) – Délai greffe-traitement VCH : 68,3 mois (14-156 mois)

• Réponse virologique fin du traitement : 47,4 %• Réponse virologique soutenue : 42,1 %

• 1 seul patient (5 %) a augmenté sa créatininémie de 109 à 153 µmo/l et diminué sa clairance de créatinine – Biopsie du greffon rénal : rejet limite

• Tolérance : similaire à l’immunocompétent

AASLD 2009 – Abdulrahman A., Arabie Saoudite, Abstract 895 actualisé

Traitement de l’hépatite C par PEG-IFN et ribavirine après transplantation rénale

Le taux de transaminases influence la valeur du FibroScan®

• 38 patients porteurs chroniques du VHB et ↑ ALAT (< 10 x LSN)• Le même jour : biopsie hépatique et 1re mesure par FibroScan®

• Tous les patients avaient une fibrose ≥ F2 (metavir)• Traitement (adéfovir ou clévudine) et 2e mesure par FibroScan®

après normalisation des transaminases à 3 mois en médiane [1-7]

• 38 patients porteurs chroniques du VHB et ↑ ALAT (< 10 x LSN)• Le même jour : biopsie hépatique et 1re mesure par FibroScan®

• Tous les patients avaient une fibrose ≥ F2 (metavir)• Traitement (adéfovir ou clévudine) et 2e mesure par FibroScan®

après normalisation des transaminases à 3 mois en médiane [1-7]

AASLD 2009 – Fung J., Chine, Abstract 1449 actualisé

-4

-3

-2

-1

0

TotalALAT

1-2 x LSNALAT

2-5 x LSNALAT

5-10 x LSN

(KP

a)

Variation moyenne de l’élasticité (KPa)

Le traitement séquentiel du VHB : une stratégie financièrement payante ?

AASLD 2009 – Fung J., Hong Kong, Abstract 433 actualisé

Ces résultats préliminaires suggèrent que ce traitement séquentiel pourrait être efficace sous réserve d’une surveillance virologique rigoureuse et d’une observance optimisée

ETV 0,5 mg/j > 6 moisADN-VHB < 12 UI/ml

et ALAT normales50 patientsETV 0,5 mg/j

25 patientsLAM 100 mg/j

25 patients

Suivi 48 semaines↑ ALAT = 0 %

Rebond ADN-VHB = 0 %

Suivi 48 semaines↑ ALAT = 0 %

Rebond ADN-VHB = 12 % (n = 3)

1. ADN-VHB = 23 UI/ml à S122. ADN-VHB = 93 UI/ml à S123. ADN-VHB = 86 UI/ml à S24

→ LAM remplacé par ETV 0,5 mg/jADN-VHB < 12 UI/ml à S48 (3/3)

Cette stratégie pourrait être intéressante pour les pays où l’accès aux analogues de 2e génération est limité du fait de leur coût

Hémorragie digestive par rupture de varice œsophagienne : efficacité confirmée de l’érythromycine en pré-endoscopie

• Patients cirrhotiques, hospitalisés pour suspicion d’hémorragie digestive par rupture de VO. Prise en charge habituelle (transfusions à la demande pourobtenir une Hb entre 9 et 10 g/dl, octréotide, IPP IV, antibiotiques IV)

• Randomisation : erythromycine IV (125 mg dans 50 ml de sérum physiologiqueen 10 min) versus placebo IV, 30 min avant l’endoscopie

• Patients cirrhotiques, hospitalisés pour suspicion d’hémorragie digestive par rupture de VO. Prise en charge habituelle (transfusions à la demande pourobtenir une Hb entre 9 et 10 g/dl, octréotide, IPP IV, antibiotiques IV)

• Randomisation : erythromycine IV (125 mg dans 50 ml de sérum physiologiqueen 10 min) versus placebo IV, 30 min avant l’endoscopie

AASLD 2009 – Altraïf I., Arabie Saoudite, Abstract 207

Variables Erythromycine Placebo P

Patients (n) 47 43

Œsophage et estomac clairs 47 % 23 % 0,02

Durée moyenne de l’endoscopie (min) 19 + 10 26 + 13 0,005

Durée moyenne d’hospitalisation (jour) 3,5 + 2,5 5,2 + 2,9 0,003

2nde endoscopie dans les 24 h 2/47 (4,3 %) 4/43 (9,3 %) NS

Moyenne des unités sanguines transfusées 2,5 + 1,5 3,1 + 2,4 NS

Pneumopathie d’inhalation 0 % 2/43 (4,6 %) NS

Mortalité hospitalière 5/47 (10,6 %) 6/43 (13,9 %) NS

Facteurs prédictifs de rupture de varice gastrique

Prévention primaire de la rupture des varices gastriques : quel est le traitement de référence ? (1)

• Patients cirrhotiques ayant des varices gastriques (VOG2 ou VIG1)• Prévention primaire de la rupture des varices gastriques (suivi 26 mois)• Randomisation : obturation par injection de cyanoacrylate (n = 30)

bétabloquants (n = 29) ; absence de traitement (n = 30)

• Patients cirrhotiques ayant des varices gastriques (VOG2 ou VIG1)• Prévention primaire de la rupture des varices gastriques (suivi 26 mois)• Randomisation : obturation par injection de cyanoacrylate (n = 30)

bétabloquants (n = 29) ; absence de traitement (n = 30)

AASLD 2009 – Mishra SR., Inde, Abstract 209 actualisé

1re hémorragie par rupture

de varice gastrique

Mortalité

38 %

53 %

Cyanoac

ryla

te

Bétab

loquan

t

50

40

30

20

0

(%)

10

60

10 %

Pas d

e tra

item

ent

p = 0,039

p = 0,003 Mortalité globaleMortalité liée à l’hémorragie

Cyanoac

ryla

te

Bétab

loquan

t

Pas d

e tra

item

ent

10

0

5

15

20

25

30(%)

7 %*

0 %**

17 %*

10 %**

26 %*

16 %**

* p = 0,048

** p = 0,26

Prévention primaire de la rupture des varices gastriques : quel est le traitement de référence ? (2)

• Reconnaître les VG à risque de 1ère hémorragie : VOG2 ou VIG1 avec des varices de taille > 20 mm et/ou score de MELD ≥ 17 et/ou présence d’une gastropathie d’hypertension portale

• Pour ces varices gastriques, préférer en prévention primaire l’injection de cyanoacrylate à réaliser par un endoscopiste entraîné

• Reconnaître les VG à risque de 1ère hémorragie : VOG2 ou VIG1 avec des varices de taille > 20 mm et/ou score de MELD ≥ 17 et/ou présence d’une gastropathie d’hypertension portale

• Pour ces varices gastriques, préférer en prévention primaire l’injection de cyanoacrylate à réaliser par un endoscopiste entraîné

Variables HR IC95 p

Taille VG (> 20 mm) 3,0 (0,009 – 0,244) 0,001

Score MELD > 17 3,1 (0,006 – 0,343) 0,001

Gastropathie d’HTP 2,2 (0,026 – 0,763) 0,001

Méthode de traitement 2,0 (0,028 – 0,465) 0,011

Facteurs prédictifs de rupture de varice gastrique (analyse multivariée)

Variables HR IC95 p

Hémorragie de rupture de VG 3,2 (0,014 – 0,362) 0,001

MELD > 17 2,5 (0,023 – 0,433) 0,001

Facteurs prédictifs de mortalité (analyse multivariée)

AASLD 2009 – Mishra SR., Inde, Abstract 209 actualisé

Prévention primaire de l’hémorragie par rupture de varices : le mieux est l’ennemi du bien

• Étude randomisée comparant l’association bétabloquants (nadolol) + ligature des varices œsophagiennes (LVO) versus BB

• Patients atteints de cirrhose (n = 140)

• Étude randomisée comparant l’association bétabloquants (nadolol) + ligature des varices œsophagiennes (LVO) versus BB

• Patients atteints de cirrhose (n = 140)

AASLD 2009 – Lo GH., Taiwan, Abstract 275 actualisé

L’association BB + LVO n’a pas de bénéfice pour la prévention de la première hémorragie digestive du cirrhotique par rapport à BB seuls L’association BB + LVO pourrait être responsable d’un taux plus élevé d’effets

secondaires

Patients indemnesd’hémorragie digestive

Patients indemnesd’hémorragie digestive par rupture

de varices œsophagiennes

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 mois

p = 0,42

BB + LVO

BB

%

BB + LVO

BB

p = 0,60

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 mois

%

L’obésité est un facteur indépendant associé au risque de décompensation de la cirrhose

• 123 patients atteints de cirrhose compensée (prouvée histologiquement mais absence d’ascite, d’œdème, de varice, et gradient de pression hépatique > 6 mmHg)

• Recherche des facteurs associés à la survenue de complications (ascite, rupture de varices ou encéphalopathie)

• 123 patients atteints de cirrhose compensée (prouvée histologiquement mais absence d’ascite, d’œdème, de varice, et gradient de pression hépatique > 6 mmHg)

• Recherche des facteurs associés à la survenue de complications (ascite, rupture de varices ou encéphalopathie)

AASLD 2009 – Berzigotti A., Espagne, Abstract 205 actualisé

• En analyse multivariée, l’obésité, le gradient de pression hépatique et l’albuminémie sont associés au risque de complications

• En analyse multivariée, l’obésité, le gradient de pression hépatique et l’albuminémie sont associés au risque de complications

Probabilité de faire une complication Variation de gradient de pression hépatique à 1 an de suivi

0 20 40 60 80 100 120

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Log rank 9,01p = 0,011

IMC normal

Surpoids

Obèse

Pro

ba

bili

té d

e

dé

com

pe

nsa

tion

clin

iqu

e

IMC -40

-20

0

20

40

- 12,5

- 9,16,7

%

IMC normal (n = 24) Surpoids (n = 41)

Obèse (n = 32)

n = 97

R = 0,285 ; p = 0,005

Le régime pauvre en protides est inefficace dans l’encéphalopathie chronique : une étude randomisée

• Étude multicentrique sur 116 patients cirrhotiques ayant eu un épisode d’encéphalopathie dans les 2 mois précédant. Alimentés avec une diète standard (35 Kcal/kg/j dont 0,7 g/kg/j de protéine) et randomisés en 2 groupes traités par : a/ 1 sachet de 30 g d’amino-acides branchés ; b/ 1 sachet sans protéine

• Étude multicentrique sur 116 patients cirrhotiques ayant eu un épisode d’encéphalopathie dans les 2 mois précédant. Alimentés avec une diète standard (35 Kcal/kg/j dont 0,7 g/kg/j de protéine) et randomisés en 2 groupes traités par : a/ 1 sachet de 30 g d’amino-acides branchés ; b/ 1 sachet sans protéine

AASLD 2009 – Les I., Espagne, Abstract 24 actualisé

Cette étude démontre l’inefficacité du régime pauvre en protides chezles cirrhotiques ayant eu un épisode d’encéphalopathieNe privez pas les cirrhotiques d’un régime normal !

0 8 16 24 32 40 48 56

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

p = 0,29

47 %

34 %

Régimeprotidiquenormal

Régimepauvreen protides

Semaines

Sur

vie

sans

enc

épha

lopa

thie

Risque de CHC sur hépatite B sous antiviraux per os (1)

CHC, % (IC95)

Temps (années)Hépatite chronique

sans cirrhoseCirrhose

compenséeCirrhose

décompensée

1 an 0,2 (0,0 à 1,1) 1,6 (0,5 à 4,8) 2,1 (0,3 à 13,9)

2 ans 0,9 (0,0 à 2,1) 3,3 (1,5 à 7,3) 7,6 (2,5 à 22,1)

3 ans 1,3 (0,6 à 2,7) 8,0 (4,6 à 13,8) 7,6 (2,5 à 22,1)

5 ans 2,7 (1,5 à 4,8) 10,5 (6,2 à 17,7) 26,5 (9,9 à 59,8)

Risque de CHC chez 956 malades avec hépatite chronique B traités per os depuis au moins 1 an

AASLD 2009 – Papatheodoridis GV., Grèce, Abstract 137 actualisé

Risque de CHC sur hépatite B sous antiviraux per os (2)

Durée du traitement antiviral oral (années)0 2 4 6 8 10

0

0,25

0,5

0,75

1

Pas de réponse

Réponse

Risque cumulé de CHC en fonction de la réponse virologique chez les

cirrhotiques

p = 0,308

0 2 4 6 8 10Durée du traitement antiviral oral (années)

0

0,25

0,5

0,75

1

< 5050 - 6060 +

Risque cumulé de CHC en fonction de l’âge

p < 0,001

0 2 4 6 8 10

0

0,25

0,5

0,75

1

Pas de cirrhoseCirrhoseCirrhose décompensée

Risque cumulé de CHC en fonction de la sévérité de la maladie

p < 0,001

Sur

vie

sans

CH

C (

%)

AASLD 2009 – Papatheodoridis GV., Grèce, Abstract 137 actualisé

Durée du traitement antiviral oral (années)

Sur

vie

sans

CH

C (

%)

Sur

vie

sans

CH

C (

%)

Risque de CHC sur hépatite B sous antiviraux per os (3)

• Le risque de CHC dans l’hépatite chronique B– Reste élevé malgré le traitement antiviral

– Est maximum chez les malades avec cirrhose• compensée (plus de 10 % à 5 ans malgré le tt antiviral)

• décompensée (26 % à 5 ans)

– L’âge (+++) et le sexe masculin restent des facteurs de risque indépendants

– Le traitement antiviral oral ne réduit probablement pas beaucoup le risque de CHC dans les premières années

– La surveillance ne doit pas être relâchée

• Le risque de CHC dans l’hépatite chronique B– Reste élevé malgré le traitement antiviral

– Est maximum chez les malades avec cirrhose• compensée (plus de 10 % à 5 ans malgré le tt antiviral)

• décompensée (26 % à 5 ans)

– L’âge (+++) et le sexe masculin restent des facteurs de risque indépendants

– Le traitement antiviral oral ne réduit probablement pas beaucoup le risque de CHC dans les premières années

– La surveillance ne doit pas être relâchée

AASLD 2009 – Papatheodoridis GV., Grèce, Abstract 137 actualisé

Conclusions