8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная...
TRANSCRIPT
![Page 1: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/1.jpg)
Кафедра терапии ИПО
Тема: Ишемическая болезнь сердца
ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Стабильная стенокардия.
Лекция № 8 для врачей- курсантов,
обучающихся на цикле СУ 1 по специальности 040122 «Терапия»
д.м.н., проф. Гринштейн Ю.И.
Красноярск 2014
![Page 2: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/2.jpg)
План лекции1. Актуальность темы.
2. Определение острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST.
3. Стратификация риска ОКС без подъема сегмента ST.
4. Подходы к терапии ОКС без подъема сегмента ST.
5. Стабильная стенокардия – методы диагностики.
6. Современные подходы к терапии стабильной стенокардии.
7. Выводы.
![Page 3: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/3.jpg)
Актуальность темы• На сегодняшний день смертность от сердечно-
сосудистой патологии в России занимает первое место и составляет 57% в причинах смерти от всех заболеваний. Ведущее место среди сердечно-сосудистых заболеваний принадлежит ИБС.
• Клинические проявления ИБС включают в себя безболевую ишемию, стабильную ≪ ≫
стенокардию, нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда (ИМ), сердечную недостаточность и внезапную смерть.
![Page 4: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/4.jpg)
• Острый коронарный синдром (ОКС) – период обострения КБС - объединяет в своем понятии такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (включая инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST) и нестабильную стенокардию (НС).
• У таких пациентов наблюдают стойкую или преходящую депрессию сегмента ST, инверсию зубца Т, сглаживание зубца Т, псевдонормализацию зубца Т, однако изменения на ЭКГ могут и отсутствовать.
![Page 5: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/5.jpg)
• Результаты регистров показали, что ОКС без подъема сегмента ST встречается чаще, чем ОКС с подъемом сегмента ST. Ежегодная заболеваемость составляет примерно 3 на 1000 населения, хотя она отличается в разных странах.
• Госпитальная смертность у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST выше, чем у больных ОКС без подъема сегмента ST (7% и 3-5%, соответственно), однако через 6 мес смертность сопоставима при двух состояниях (12% и 13%, соответственно). В отдаленном периоде смертность у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST превышала таковую у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST: например, через 4 года она была в 2 раза выше.
• Различия естественного течения вариантов ОКС могут отражать особенности пациентов: в частности, больные с ОКС без подъема сегмента ST обычно старше, у них чаще встречаются сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет и почечная недостаточность
![Page 6: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/6.jpg)
Клиническая картина ОКС-БПST (Рекомендации Европейского Кардиологического
Общества по лечению ОКС без стойкого подъема сегмента ST, 2011).
Традиционно выделяют следующие варианты ОКС-БПST:• Затяжной (>20 мин) ангинозный приступ в покое• Вновь возникшая тяжелая стенокардия напряжения (по
меньшей мере III ФК по Канадской классификации)• Прогрессирующая стенокардия напряжения с появлением
признаков, соответствующих по меньшей мере III ФК стенокардии
• Постинфарктная стенокардия
Затяжная боль отмечается у 80% пациентов, в то время как вновь возникшая или прогрессирующая стенокардия – у 20%.
![Page 7: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/7.jpg)
Возможные варианты ЭКГ-изменений при ОКС без подъема сегмента ST
![Page 8: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/8.jpg)
• ОКС без подъема сегмента ST используется как этапный диагноз для обозначения больных при первом контакте с ними.
• В зависимости от результатов измерения уровня тропонинов выделяют ИМ без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию.
![Page 9: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/9.jpg)
Летальность госпитальная и через 6 мес. после выписки у больных с ОКС по
шкале GRACEКатегория риска Сумма баллов по
шкале GRACEГоспитальная лет-ть
(%)
Низкий < 109 < 1
Умеренный 109-140 1-3
Высокий > 140 > 3
Категория риска Сумма баллов по шкале GRACE
Лет-ть после выписки к 6 мес. (%)
Низкий < 88 < 3
Умеренный 89-118 3-8
Высокий > 118 > 8
![Page 10: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/10.jpg)
• http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html
![Page 11: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/11.jpg)
Разработана специальная шкала
CRUSADE для определения риска кровотечений при
ОКС
![Page 12: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/13.jpg)
Неотложные мероприятия при ОКС (ESC, 2011)
• Быстродействующие нитраты сублингвально или в/в
• Наркотические анальгетики (морфин 3-5 мг повторно) при интенсивных болях
• Увлажненный кислород
![Page 14: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/14.jpg)
Неотложные мероприятия при ОКС (ESC, 2011)
• Аспирин – начальная доза 150-300 мг не кишечно-растворимой формы, затем 75-100 мг/сут внутрь (возможно применение внутривенных форм)
• Нагрузочная доза тикагрелора (180 мг, затем 90 мг 2 раза в день) или клопидогрела (300 мг, затем 75 мг 1 раз в день).
• Празугрел (нагрузочная доза 60 мг, поддерживающая 10 мг х 1 раз в день – рассчитан на применение после коронарографии, при отсутствии риска кровотечений)
• Если планируется инвазивное вмешательство, а тикагрелор или празугрел недоступны, клопидогрел в нагрузочной дозе 600 мг
![Page 15: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/15.jpg)
Неотложные мероприятия при ОКС (ESC, 2011)
• Β-блокаторы (при наличии тахикардии или гипертонии без явлений сердечной недостаточности)
![Page 16: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/16.jpg)
Антикоагулянты при ОКС (ESC, 2011)
• Фондапаринукс 2,5 мг/сут подкожно (первую дозу можно ввести в/в)
• ИЛИ Эноксапарин 1 мг/кг х 2 раза в день подкожно• ИЛИ Нефракционированный гепарин (болюс 60-70
кг/кг – максимум 5000 ЕД, затем 12-15 ЕД/кг/час – максимум 1000 ЕД/час) с целевым уровнем АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы (50-70 сек)
• ИЛИ Бивалирудин – только у пациентов с планируемой инвазивной стратегией
![Page 17: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/17.jpg)
Рекомендации по ОКС (2011)
• Препарат 1-го ряда – фондапаринукс
• При невозможности применить фондапаринукс – эноксапарин
• При невозможности использовать фондапаринукс или эноксапарин - НФГ
![Page 18: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/18.jpg)
Инвазивная стратегия при ОКС (ESC, 2011)
• Инвазивная (<72 ч)• Ранняя инвазивная (<24 ч)• Неотложная инвазивная (<120 мин)
• Первично консервативная
Оптимальное время вмешательства зависит от риска конкретного пациента
![Page 19: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/19.jpg)
Неотложная инвазивная стратегия при ОКС (ESC, 2011)
• <120 мин от момента первого медицинского контакта у пациентов очень высокого риска:
• Рефрактерная стенокардия, включая развивающийся ИМ без изменений сегмента ST)
• Рецидивирующая стенокардия, несмотря на интенсивную антиангинальную терапию, ассоциирующуюся с депрессией ST (2 мм) или глубокими (-) Т
• Клинические признаки СН или гемодинамической нестабильности («шок»)
• Жизнеугрожающие аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия)
![Page 20: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/20.jpg)
Ранняя инвазивная стратегия при ОКС (ESC, 2011)
• <24 часов от момента первого медицинского контакта у пациентов очень высокого риска:
• Большинство пациентов первоначально отвечают на антиангинальную терапию, но имеют повышенный риск и нуждаются в коронарографии с последующей реваскуляризацией
• Группа повышенного риска имеет по шкале GRACE >140 баллов (http://www.outcomes.org/grace) и/или наличие по меньшей мере 1 большого критерия высокого риска
![Page 21: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/21.jpg)
Ранняя инвазивная стратегия при ОКС (ESC, 2011)Большие критерии высокого риска при ОКС (ESC, 2011)
• Значимое увеличение и снижение уровня тропонина
• Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомное или безболевое)
![Page 22: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/22.jpg)
Инвазивная стратегия при ОКС < 72 часов от первого медицинского контакта (ESC, 2011)
• У пациентов с меньшим острым риском и без рецидива симптомов коронарография может быть выполнена в пределах 72 часов
• Таких пациентов следует подвергнуть инвазивной оценке при первой возможности, в зависимости от локальных условий
![Page 23: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/23.jpg)
Инвазивная стратегия при ОКС < 72 часов от первого медицинского контакта (ESC, 2011)
• Сахарный диабет• Почечная недостаточность (расчетная СКФ <60
мл/мин/1,73 м2)• Сниженная ФВ ЛЖ (<40%)• Ранняя постинфарктная стенокардия• Недавнее чрескожное вмешательство• Предшествующее коронарное шунтирование• Промежуточный или высокий риск по шкале GRACE
![Page 24: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/24.jpg)
Консервативная стратегия при ОКС (ESC, 2011)
• Следующие пациенты могут быть отнесены к группе низкого риска и не подлежат рутинной инвазивной оценке:
• Отсутствие рецидивирующих болей• Отсутствие признаков СН• Отсутствие изменений на исходной и повторной
(6-9 ч) ЭКГ• Нормальный уровень тропонина (при
поступлении и через 6-9 ч)• Отсутствие индуцируемой ишемии
![Page 25: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/25.jpg)
Ингибиторы АПФ при ОКС (ESC, 2011)
• Ингибиторы АПФ в пределах 24 ч показаны всем пациентам с ФВЛЖ<40% и у больных с СН, диабетом, гипертонией или хронической почечной патологией, при отсутствии противопоказаний (I-A).
• Назначение ингибиторов АПФ рекомендуется у всех остальных больных для предупреждения рецидивов ишемических событий (I-B). При этом рекомендуется использовать препараты с доказанной эффективностью и доказанными режимами дозирования (I-В).
![Page 26: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/26.jpg)
АТ1-блокаторы при ОКС (ESC, 2011)
• АТ1-блокаторы показаны пациентам, не переносящим ИАПФ, с предпочтительным назначением лекарственных препаратов, доказавших свою эффективность (I-В).
![Page 27: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/27.jpg)
Антагонисты альдостерона при ОКС (ESC, 2011)
• Альдостероновая блокада эплереноном показана после ИМ у пациентов, уже получающих ИАПФ и β-блокаторы, с ФВ <35% и имеющих либо диабет, либо СН, при отсутствии значительной дисфункции почек (сывороточный креатинин >221 мкмоль/л для мужчин и >177 мкмоль/л для женщин) или гиперкалиемии (I-А).
![Page 28: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/28.jpg)
Статины при ОКС
• Всем пациентам с ОКС-БПST, вне зависимости от уровня холестерина, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется раннее (в первые 1-4 сутки) после поступления назначение статинов с целевым уровнем ХСЛПНП <70 мг/дл (<1,8 ммоль/л) (I-B).
![Page 29: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/29.jpg)
Стабильная стенокардия
![Page 30: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/30.jpg)
Стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся:
• 1) болью или дискомфортом в грудной клетке (чаще за грудиной), иррадиирующая в нижнюю челюсть, шею, плечо, спину или руку
• 2) возникновением после физического или эмоционального стресса
• 3) проходящая через несколько минут (от 1 до 10) в покое или после приема нитроглицерина.
При наличии всех трех характерных признаков говорят о типичной стенокардии, 2-х из трех – атипичной (вероятной) стенокардии, только 1 – неангинозной боли (кардиалгия).
![Page 31: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/31.jpg)
• Морфологическим субстратом стенокардии почти всегда является атеросклеротическое сужение коронарных артерий (при наличии сужения просвета не менее, чем на 50-70%).
• Вместе с тем, стенокардия может возникать при аортальных пороках сердца, гипертрофической кардиомиопатии, тяжелой гипертонии
![Page 32: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/32.jpg)
• По данным ГНИЦ ПМ, в РФ примерно 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию.
• Стенокардия как первая манифестация ИБС встречается у ~ 50 % больных.
• Смертность больных стабильной стенокардии составляет ~ 2 % в год
• у 2–3 % больных ежегодно возникает нефатальный ИМ.
![Page 33: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/33.jpg)
Инструментальные методы диагностики Ст Ст:
• Электрокардиография (ЭКГ);• Холтеровское мониторирование;• Эхокардиография (ЭхоКГ);• Нагрузочные тесты;• Стресс-визуализирующие исследования;• Коронароангиография (КАГ);• Сцинтиграфия миокарда;• Однофотонная позитронно-эмиссионная
компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ);• СКТ-ангиография коронарных артерий
![Page 34: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/34.jpg)
Рекомендации ESC по ведению стабильной коронарной болезни
(2013)
Клиническая предтестовая вероятность наличия ИБС у стабильных пациентов с болью в грудной
клетке (в %)Типичная
стенокардияАтипичная
стенокардияНеангинозная боль
Возраст Мужч. Женщ. Мужч. Женщ. Мужч. Женщ.30-39 59 28 29 10 18 5
40-49 69 37 38 14 25 8
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17
70-79 89 68 69 37 54 24
>80 93 76 78 47 65 32
![Page 35: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/35.jpg)
Рекомендации ESC по ведению стабильной коронарной болезни
(2013)
• Пациенты с предтестовой вероятностью ИБС <15% не нуждаются в проведении функциональных тестов (причиной болей в грудной клетке является, скорее всего, не ИБС)
• Пациенты с предтестовой вероятностью ИБС >85% также не нуждаются в проведении функциональных тестов, а могут быть напрямую направлены на коронароангиографию
• Проведение мультиспиральной КТ-коронароангиографии наиболее оправдано у лиц с вероятностью ИБС 15-50%
![Page 36: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/36.jpg)
Показания к коронароангиографии при стабильной стенокардии (ВНОК, 2008)
• тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии
• признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;
• наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма;
• прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;
• раннее развитие тяжелой стенокардии (ФК III) после ИМ и реваскуляризации миокарда (до 1 мес.);
• сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).
![Page 37: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/37.jpg)
Лечение стабильной стенокардии
• Модификация образа жизни (отказ от курения, снижение потребления соли, регулярные физические упражнения, «средиземноморская диета»)
• Жесткий контроль факторов риска (АГ, дислипидемии, сахарного диабета)
• Оптимальная медикаментозная терапия
![Page 38: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/38.jpg)
Медикаментозная терапия стабильной стенокардии
УЛУЧШАЮЩАЯ ПРОГНОЗ Улучшающая качество жизни
![Page 39: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/39.jpg)
· Бета-блокаторы или ритм-уреж. АК
·АКдигидроп. при неперен/противопок
·Бета-блокат +АКдигидр. (при ФК>2)
Антиангинальная терапия
Коротко-действ. нитраты
1-я линия
2-я линия
· Ивабрадин
·Пролонгированные нитраты
·Никорандил
·Ранолазин
·Триметазидин (IIbB)
Улучшающая прогноз
· Аспирин (при непереносимости – клопидогрел)
·Статины
·Обсудить ИАПФ или БРА
+ Обсудить КАГ – PCI - КШ
·Изменение образа жизни
· Контроль ф-ров риска
Поверх или иногда вместо 1 линии
IIaB
![Page 40: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/40.jpg)
Рекомендации ESC по ведению стабильной коронарной болезни
(2013)
«Рекомендовано применение ИАПФ (или БРА) при наличии дополнительных состояний (СН, АГ или диабета) (I-A)
![Page 41: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/41.jpg)
Целевые уровни ХСЛПНП
• У пациентов с очень высоким риском целевой уровень составляет <1,8 ммоль/л и/или >50% от исходного показателя (если не удается ↓ до 1,8) (у большинства больных это достижимо при помощи монотерапии статинами)
Класс I - A
![Page 42: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/42.jpg)
Нелипидные(плейотропные) эффекты
статинов
• Стабилизация атеросклеротическойбляшки
• Улучшение эндотелиальнойфункции
• Противовоспалительный эффект• Антитромботичекий эффект
![Page 43: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/43.jpg)
Требуемый % снижения ХСЛПНП для достижения целевого уровня в
зависимости от исходных показателей
Исходный уровень ХСЛПНП
% снижения для достижения цели
![Page 44: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/44.jpg)
Лечение дислипидемий при ОКС
• Рекомендуется раннее начало лечения высокими дозами статинов (в первые 1-4 дня после госпитализации) с целевым уровнем ХСЛПНП <1,8 ммоль/л
![Page 45: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/45.jpg)
Потенциальный кумулятивный эффект по вторичной профилактике сердечно-
сосудистых заболеваний
Относительное ↓ риска
Частота кардиоваск.
событий за 2 года
Все 4 вида терапииВсе 4 вида терапии + отказ от
курения
![Page 46: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/46.jpg)
Варианты лечения пациентов группы высокого риска, у которых на фоне терапии статинами не достигаются целевые
уровни Х-ЛПНП
1. Двойная доза статинов
2. Переход на более эффективный статин3. Использование комбинированной терапии
эзетимибом и статином
![Page 47: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/47.jpg)
Статины: «Правило шести»
10 20 40 80
Redu
ction
of L
DL
(%)
mg Statin
+10 mg
- 6 %
+20 mg
- 6 %
+40
- 6 %
-10
-20
-30
-40
-50
0
+ 10 мг + 20 мг+ 40 мг
мг статина
Сниж
ение
уро
вня
Х-Л
ПН
П (%
)
Knopp RH. Drug treatment of lipid disorders. N Engl J Med 1999; 341: 498–511.E. Leitersdorf European Heart Journal Supplements (2001) 3 (Supplement E), E17–E23
![Page 48: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/48.jpg)
Эзетимиб накапливается в щеточной каемке эпителия тонкого кишечника - месте абсорбции холестерина.
Science, 303, 1149, 2004, Sparrow et al. J Lipid Res. 1999; 10:1747
Эзетемиб – принципиально другой механизм воздействия на холестерин
Эзетимиб избирательно блокирует транспортный белок холестерина – NPC1L1 (Nieman-Pick C1-Like 1) и, как следствие, снижает абсорбцию пищевого и билиарного холестерина на 54%.
Эзетимибаглюкуронид
Courtesy of Harry Davis, PhD.Intestinal Section of an IV-Dosed Bile Duct–Cannulated Rat
![Page 49: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/49.jpg)
Эзетимиб может быть использован в качестве препарата 2-го ряда в сочетании со статинами,
если не достигнут целевой уровень показателей липидного обмена на статинах или у пациентов
с непереносимостью статинов (ESC, 2011)
![Page 50: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/50.jpg)
• Руководство по реваскуляризации миокарда (Европейское Кардиологическое
Общество, 2010)
![Page 51: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/51.jpg)
Показания для реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии или безболевой
ишемии (ESC, 2010)
Анатомия коронарных артерий Класс док.
Уро-вень
Для улучше-ния прогноза
Стеноз ствола ЛКА >50% I AПроксимальный стеноз ПМЖВ >50% I AДокументированная большая зона ишемии (>10% ЛЖ)
I B
Стеноз >50% в единственном оставшемся проходимом сосуде
I С
Поражение 1 сосуда без проксимального стеноза ПМЖВ и без ишемии >10%
III A
![Page 52: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/52.jpg)
Показания для реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии или безболевой
ишемии (ESC, 2010)Анатомия коронарных артерий Класс
док. Уро-вень
Для умень-шения симпто-мов
Любой стеноз >50% с лимитирующей стенокардией или ее эквивалентами, не отвечающая на медикаментозную терапию
I A
Одышка/ХСН и зона ишемии/жизнеспособности >10%, кровоснабжаемая артерией со стенозом >50%
IIa B
Отсутствие лимитирующих симптомов на фоне медикаментозной терапии
III C
![Page 53: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/53.jpg)
Рекомендации по длительности двойной антитромбоцитарной терапии после чрескожных
коронарных вмешательств (ESC, 2010)
• 1 месяц после имплантации непокрытого стента при стабильной стенокардии
• 6-12 месяцев после установки покрытого стента у всех пациентов
• 1 год у всех пациентов после ОКС, независимо от стратегии реваскуляризации
Определенная группа пациентов высокого риска может получать пользу от приема двойной
антитромбоцитарной терапии в течение более 1 года
![Page 54: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/54.jpg)
Выводы • ОКС без подъема сегмента ST, а также
стабильная стенокардия представляют собой значимую проблему современного здравоохранения и требует своевременной диагностики и комбинированной медикаментозной и, при необходимости, интервенционной терапии
• Современные методы терапии ИБС позволяют не только улучшить качество жизни пациентов, но и оказать достоверное благоприятное влияние на отдаленный прогноз
![Page 55: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/55.jpg)
Литература
• 1.Внутренние болезни : учебник : в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.]М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012
• 2. Основы медицинской диагностики внутренних болезней : учеб. Пособие Богатырев В. Г. М. : ЭКСМО, 2008
• 3. Внутренние болезни (клинические разборы) : учебник : в 2 т. ред. Н. А. Мухин М. : Литтерра, 2010
• 4. Кардиология. Гематология : пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-пер. В. И. Маколкин [и др.] М. : Рид Элсивер, 2009
• 5. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика, лечение, современные рекомендации Киякбаев Г. К. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009
• 6. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией : рук. для врачей Моисеев В. С., Кобалава Ж. Д., Моисеев С. В. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008
![Page 56: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/56.jpg)
• 7. Неотложная помощь в терапии и кардиологии : учеб. пособие ред. Ю. И. Гринштейн М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008
• 8. Руководство по кардиологии : учеб. пособие : в 3 т. ред. Г. И. Сторожаков [и др.] М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008
• 9. Планы ведения больных [Электронное издание]. – СD. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009
• 10. Терапия [Электронный ресурс] : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для ординаторов, обучающихся по спец. 040122 – Терапия Режим доступа: http://krasgmu.ru/src/lib/2086_1324865602.pdf Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.]. Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011
• 11. Терапия : сб. тестовых заданий с эталонами ответов для итогового контроля у клинич. ординаторов, обучающихся по спец. 040122 – терапия Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.]. Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011
![Page 57: 8. ибс (окс без подъема сегмента st стабильная стенокардия) 2 часа](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013115/55b62fe2bb61ebbd328b4714/html5/thumbnails/57.jpg)
Спасибо за внимание!