LAPORAN KASUS

Pembimbing :dr. James Towoliu, SpPD

Penyusun :Putri Yuliani030.05.174

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Angkatan Laut Dr. MintohardjoPeriode 29 Nopember 2010 4 Februari 2011Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

STATUS PASIENA. Identitas PasienNama: Tn. SJenis kelamin : Laki-lakiUsia: 52 tahunAgama: IslamStatus Pernikahan: MenikahPekerjaan: TentaraPendidikan : AKABRIAlamat : Ciracas, Jakarta TimurSuku bangsa: JawaTanggal Masuk Rumah Sakit : 27 Desember 2010B. AnamnesisDilakukan autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 30 Desember 2010 pada pukul 15.00 WIB.

Keluhan UtamaLemas sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSAL Dr.Mintohardjo dengan keluhan tubuh terasa lemas sejak 2 minggu SMRS. Rasa lemas sebenarnya dirasakan sudah sejak 5 bulan yang lalu. Saat itu OS sedang akan mendonorkan darahnya di PMI seperti biasa, namun dikatakan tidak layak untuk menjadi donor karena jumlah hemoglobin yang berada dibawah syarat minimum ( 11,6 gr/dL). Bulan-bulan berikutnya OS kembali dikatakan tidak memenuhi syarat untuk mendonorkan darah dengan alasan yang sama. Saat itu keluhan lemas sudah dirasakan, namun tidak disertai oleh keluhan lainnya. 3 minggu SMRS, keluhan lemas semakin berat, sehingga OS berobat ke RS Cilandak, disana dirawat selama 5 hari, dinyatakan menderita anemia, lalu dipulangkan setelah Hb mencapai 11 gr/dL. Namun setelah itu pasien merasa keluhan lemas tetap tidak membaik, sehingga kembali berobat ke RSAL. Saat ini OS mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan terutama bila ditekan. OS tidak mengeluhkan adanya mual-muntah, maupun gangguan BAB atau BAK. OS hanya mengeluhkan nafsu makan menurun, dan berat badan turun 12 kg selama 2 bulan terakhir.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi disangkalRiwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi disangkalRiwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat KebiasaanOs merupakan perokok sejak usia 20-an, merokok 1-2 bungkus perhari, merk Djarum Super. Baru berhenti merokok saat dirawat di rumah sakit. Os juga sering mengkonsumsi kopi, kratingdaeng, dan extra joss. Os memiliki kebiasaan olahraga tenis meja 1kali/minggu. Pasien bukan vegetarian, memiliki kebiasaan makan yang cukup baik, menghindari jeroan, namun cukup sering mengkonsumsi hati.

C. Pemeriksaan FisikTanggal 30 Desember 2010 pada pukul 07.00 WIBKeadaan umumKesan sakit: sakit sedang, terpasang infus RL di lengan kananKesadaran : compos mentisTB / BB: 165 cm / 50 KgBMI: 18.3 kg/m2Status gizi : cukupHabitus: atletikusCara berbaring: aktifMobilitas : aktifSikap pasien: kooperatifCara bicara: wajar Tanda vitalTekanan darah: 130/70 mmHg Suhu: 36.8C diukur di axillaNadi : 72 kali/menit (kuat, isi cukup, reguler, equal kanan dan kiri)Pernafasan: 24 kali/menit KulitWarna kulit: sawo matang tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosisSuhu raba: hangatKelembaban : cukupTurgor: baikHiperpigmentasi : tidak ada KepalaBentuk kepala: normocephaliDeformitas : tidak adaRambut: warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutWajah: simetris, ikterik (-),sianosis (-), tidak ada nyeri tekan sinus paranasalis Mata : alis warna hitam, simetris, distribusi merata, tidak mudah dicabut, ekteropion (-/-), enteropion (-/-), ptosis (-/-), exopthalmus (-/-), oedem palpebra (-/-), injeksi siler (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), pupil bulat (+/+), simetris (+/+), isokor(+/+), RCL (+/+), RCTL (+/+), CA (+/+), SI (-/-)Telinga: normotia, liang telinga (+/+) normal, serumen(+/+) , sekret(-/-), membran timpani tidak dapat diobservasi, nyeri tekan tragus dan mastoid (-/-)Hidung : bentuk hidung normal, deformitas (-), pernafasan cuping hidung (-), lubang hidung simetris, septum deviasi (-), sekret(-) ,mukosa hiperemis (-), oedem concha (-)Bibir: simetris, warna merah, mukosa tidak kering, cyanosis(-)Mulut dan tenggorokan : gigi lengkap, gusi merah muda, hiperemis (-). lidah agak kotor, tidak hiperemis, tidak tremor, tidak ada deviasi lidah, uvula di tengah, hiperemis(-), tonsil T1-T1 tenang, arcus faringeus hiperemis (-), palatum intakLeher: pembesaran KGB submentalis(-), submandibularis(-), cervicalis(-), pembesaran kelenjar thyroid (-), trakhea lurus ditengah, kaku kuduk (-), JVP 5+0 cmH2O

Thorax depanBentuk thorax simetris, tidak ada retraksi sela iga, hiperpigmentasi (-), benjolan/massa (-), spider nevi (-), tidak terdapat ginekomastia. Paru-paruInspeksi: bentuk thorax normal,gerak nafas simetris saat statis dan dinamis, pernapasan abdominothorakalPalpasi: tidak terdapat nyeri tekan, vokal fremitus sama keras kiri dan kanan, massa/benjolan (-), angulus costae