ขอแนะนาเกยวกบภาวะขาดวตามนดในคนไทย

ขอแนะนาเกยวกบภาวะขาดวตามนดในคนไทย

สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย

2 3

ผลเสยของการขาดวตามนด วตามนดเปนวตามนทร างกายสงเคราะหไดเองทผวหนงเมอไดรบรงส ultraviolet B (UVB) เมอมการสงเคราะหวตามนดทผวหนงต�ารวมกบการรบประทานวตามนดไมเพยงพอจะกอใหเกดการขาดวตามนดไดการขาดวตามนดมผลท�าใหเกดโรคกระดกดงนคอ ถาขาดอยางรนแรงในทารกหรอในวยเดกจะกอใหเกดโรคricketsสวนในผใหญจะกอใหเกดโรค osteomalacia แตหากขาดวตามนดไมมากอาจเพมความเสยงในการเกดโรคกระดกพรนในผใหญได การศกษาทผานมา พบวาการมวตามนดไมเพยงพอมความสมพนธกบความเสยงตอการเกดโรคทเพมขนไดแกมะเรงบางชนด(1-3)เบาหวาน(4-8)โรคหลอดเลอดแดง(9-11)เปนตนแตอยางไรกตามการขาดวตามนดจะเปนสาเหตหนงของโรคทไมเกยวของกบกระดกตางๆเหลานหรอไมยงตองการการศกษาเพมเตม

ความสมพนธระหวางแสงแดดและสภาวะวตามนด แสงแดดเปนแหลงหลกของวตามนดในรางกายการสงเคราะหวตามนดตองอาศย UVBจากแสงแดดทมความยาวคลนระหวาง290-319นาโนเมตร(12,13)ปกตรอยละ90ของวตามนดในรางกายนนไดมาจากการสงเคราะหทผวหนง(13-14)โดยเมอมUVBจากดวงอาทตยมากระทบทผวหนง7-dehydrocholesterolในkeratinocytesทพบมากในชนbasalcellและspinouscellของผวหนงชนepidermisและ dermis (12) จะถกเปลยนไปเปน precholecalciferol(previtaminD

3)ในเวลาอนรวดเรวและถงจดสงสดภายในเวลา

ไมกชวโมง ตอจากนนจะถก isomerize ตอทอณหภมของรางกายไดเปนvitaminD

3จากนนวตามนดจะถกล�าเลยง

ออกจากผวหนงไปยง dermal capillary bed เพอเขาสกระแสเลอดและจบกบ vitamin D-binding protein ในกระแสเลอดเพอน�าvitaminD

3เขาสกระบวนการเมแทบอลซม

ตอไป(14,15)สวนergosterolทมอยในยสตเหดและ พชบางชนด เชน phytoplankton และ

zooplanktonเมอไดรบUVBจากแสงแดดจะถกเปลยนไปเปนvitaminD

2ซงรางกายมนษยไมสามารถสงเคราะห

vitaminD2ไดเองตองไดรบจากอาหารเทานน

การสงเคราะหวตามนดทผวหนงจะเกดมากหรอนอยนนขนอยกบปรมาณUVBทไดรบและจ�านวน7-dehydrocho-lesterolทมอยของบคคลนนโดยมปจจยทเกยวของดงน

1. ชวงเวลาของวน ในชวงเชาและชวงเยนจะมUVBแผมาถงผวโลกนอยมาก ท�าใหชวงเวลานผวหนงมการผลตวตามนดไดนอย(14)

2. มมตกกระทบของแสงอาทตยและฤดกาล ในชวงฤดรอนมมระหวางแนวดงเหนอศรษะและแนวล�าแสงอาทตย(zenithangle)จะนอยทสดความเขมของUVBทมาถงผวโลกจงมมากทสด(16)

3.ต�าแหนงทางภมศาสตรของถนทอยอาศยต�าแหนงใกลเสนศนยสตรจะมความเขมของUVBมากทสด

4. ระดบความสง ทระดบความสงมากจะไดรบUVBมาก เนองจากการเดนทางของ UVB ผานชนบรรยากาศมระยะทางสนลง(17)

5. มลภาวะสงแวดลอม อาท เมฆหมอกควนฝนละอองในอากาศ(18)ตางกสามารถท�าใหเราไดรบUVBนอยลง

6. สารทกอใหมการสะทอนกลบของแสง เชน หมะทรายน�ากระจกพลาสตกมผลท�าใหUVBสะทอนกลบจงมผลท�าใหเราไดรบUVBไดนอยลง(16,19,20)

7.พฤตกรรมการด�าเนนชวตประจ�าวน เชน การทาครมกนแดดหรอชนดของเสอผาทสวมใส ตางกมผลตอการสงเคราะหวตามนดทผวหนง(21)

8. สผว สผวของแตละบคคลจะแตกตางกนตามพนธกรรมและปจจยสงแวดลอมตวก�าหนดสผวคอปรมาณเมดสmelaninลกษณะของสผวสามารถแบงเปน 6 ชนดตามปรมาณเมดสทมอย (Fitzpatrick’s

4 5

classification) (22)ส�าหรบคนไทยมผวส2ลกษณะคอ ผวสชนดท 4 และชนดท 5 ปกตแลวเมดสmelanin ทผวหนงจะท�าหนาทเปนตวกนแสงโดยการดดซบ UVB ไว เพอปองกนไมใหผวหนงเกดการไหมแดดดงนนคนทมผวสเขมจงตองไดรบแสงแดดทนานกวาคนผวขาวในการทจะสงเคราะหวตามนดใหไดปรมาณเทากน(23)

9. อาย เมอมอายมากขนการสงเคราะหวตามนดทผวหนงจะนอยลงเนองจาก7-dehydrocholesterolซงเปนสารตนก�าเนดของ vitamin D

3 ทผวหนงม

ปรมาณลดลงตามอาย (24) ดงนนผสงอายจงมการสงเคราะหวตามนดทผวหนงไดนอยกวาวยหนมสาวหากใหไดรบแสงแดดในปรมาณทเทากน

ปรมาณแสงแดดเทาไรจงจะสงเคราะหวตามนดไดเพยงพอตอความตองการของรางกายและไมกอใหเกดมะเรงทผวหนงนนยงเปนทถกเถยงกนอยอยางไรกตามมผเชยวชาญแนะน�าระยะเวลาของการไดรบแสงแดดเพอใหผวหนงสามารถสงเคราะหวตามนดไดเพยงพอตอความตองการของรางกายและมความปลอดภยตอการเกดมะเรงทผวหนงไดแก ใหผวกาย เชนหนามอและแขนหรอแขน และ ขา รอยละ 25 ถกแสงแดดในปรมาณรอยละ25-50ของ1MED(ปรมาณแสงแดดขนต�าทท�าใหผวหนงเกดผนแดง)เชน1MEDคอ30นาทเวลาทควรจะไดรบแสงแดดคอ 6-8 นาท ซงการไดรบแสงแดดในปรมาณน

ผวหนงจะสามารถสงเคราะหวตามนดไดประมาณ 8,000– 15,000 IUส�าหรบคนไทยนนยงไมมขอมลวาควรจะไดปรมาณแสงแดดเทาไรจงจะสงเคราะหวตามนดไดเพยงพอตอความตองการ มความจ�าเปนตองมการศกษาวจยในเรองดงกลาวเนองจากคนไทยมความแตกตางกบชาตทางตะวนตกคอคนไทยมผวสเขมกวา แตเปนประเทศทตงอยใกลเสนศนยสตร (ระหวางเสนรงท4-20องศาเหนอ)ซงมแสงแดดจาเกอบตลอดทงป

การประเมนสภาวะวตามนดในรางกาย แนะน�าใหใชระดบ 25(OH)D ในการประเมนสภาวะวตามนดในรางกายถงแมวา1,25(OH)

2Dจะเปนmetabolite

ของวตามนดทออกฤทธแตเนองจากรางกายมการควบคมการสงเคราะห 1,25(OH)

2D เปนอยางด ท�าใหระดบ

1,25(OH)2D ไมเปลยนแปลงมากนก ถงแมมภาวะขาด

วตามนด การตรวจวเคราะห25(OH)Dในปจจบนมหลายวธไดแก1. Immunoassay วธนอาศยหลกการantigenจบกบantibodyซงมวธการตรวจหลายวธไดแก • Radioimmunoassay (RIA) ป ค.ศ. 1985 ไดมการพฒนาวธ RIA มาใชในการตรวจวเคราะห25(OH)D(25)วธนเปนการตรวจวเคราะห25(OH)D

2และ25(OH)D

3รวมกนการตรวจวเคราะหตองอาศย

การตดฉลากสารกมมนตรงส เมอแรกเรมสารกมมนตรงสทใชคอ3Hตอมาในปค.ศ.1993ไดเปลยนมาเปน125I(26) วธนมขนตอนการตกตะกอนproteinดวยacetonitrileกอนท�าการวเคราะหขอจ�ากดคอวธนไมเหมาะกบหองปฏบตการทไมมพนทส�าหรบการตรวจวเคราะหสารทมการปนเปอนสารกมมนตรงส วธนใหผลการตรวจใกลเคยงกบวธ high-performanceliquidchromatography(HPLC)(27)และวธliquidchromatography-tandemmassspectrometry(LC-MS/MS)(28)

6 7

แตอยางไรกตามมบางการศกษาทท�าการเทยบผลการตรวจดวยวธRIAกบLC-MS/MSพบวาทความเขมขนของระดบวตามนดต�าวธRIAจะใหผลทต�ากวาและทความเขมขนของระดบวตามนดสงวธRIAจะใหผลทสงกวาซงโดยเฉลยแลววธ RIA จะใหผลระดบวตามนดทสงกวาวธ LC-MS/MSประมาณรอยละ13(29)

• Enzyme-linked immunosorbent assay วธนมการใชกนนอย ขอมลจากองคกรทท�าการประเมนคณภาพหองปฏบตการในการตรวจวเคราะหวตามนด(DEQAS)พบวาวธนมrecoveryต�า(25(OH)D

2

อยทรอยละ 56 และ 25(OH)D3 อยทรอยละ 79) (30)

นอกจากนยงใหคาความเขมขนของระดบวตามนดทต�ากวาวธRIAประมาณ5.2-6ng/mL(31)และต�ากวาวธLC-MS/MSประมาณรอยละ21(32)

• Chemiluminescent immunoassay ป ค.ศ. 2004 ไดมการพฒนาการตรวจวเคราะหมาเปนวธchemiluminescence(33)วธนเปนเทคโนโลยใหมทสามารถท�าการตรวจวเคราะหบนเครองอตโนมต ท�าใหประหยดเวลาในการตรวจ สงผลใหการตรวจวเคราะหนมความสะดวกและรวดเรวมากขน เหมาะส�าหรบหองปฏบตการทวไป แตมขอเสยคอ antibody อาจจะตรวจจบกบmetabolitesอนๆของวตามนดซงอาจท�าใหการวดดวยวธนมคาสงกวาปกตได2. Chemistry-based assay วธนอาศยหลกการแยกตามคณสมบตทางเคมของสารไดแกวธHPLC และLC-MS/MSซงทงสองวธนสามารถแยกวเคราะหระดบของ25(OH)D

2และ25(OH)D

3

ไดอยางแมนย�า โดยวธ LC-MS/MS มความไวมากกวาHPLCในการวดระดบ25(OH)D

2หรอ25(OH)D

3ทมคา

ต�ามาก(34)ปจจบนเปนทยอมรบกนวาวธLC-MS/MSเปนreferencemethodในการประเมนสภาวะของวตามนด(35) แตขอจ�ากดของทง2วธนคอเครองมอทใชตรวจมราคาแพง

และการวเคราะหตองอาศยผ เชยวชาญในการควบคมเครอง และถงแมว าจะมการพฒนาใหต อกบเครองsemi-automateหรอautomateไดแตกยงใชเวลาในการตรวจวเคราะหนานกวาวธimmunoassay

คาปกตของระดบ 25(OH)D โดยปกตแลวคาปกตของสารตางๆในรางกายค�านวณมาจากคาเฉลย+2เทาของสวนเบยงเบนมาตรฐานของประชากรทมสขภาพแขงแรงสมบรณด แตส�าหรบระดบ25(OH)D พบวาคาทไดจากการค�านวณดงกลาวในแตละประเทศมความแตกตางกนอยางมากทงนเนองจากระดบวตามนดของประชากรในแตละการศกษาจะขนอยกบปจจยทเกยวของหลายประการ จงเปนทมาของการก�าหนดคาเกณฑปกตตามหลกฐานจากการศกษาในเชงประโยชนตอรางกายแทน อยางไรกตามเกณฑของระดบ 25(OH)D ทก�าหนดวามการขาดวตามนดกยงมความแตกตางกนระหวางองคกรInstituteofMedicine(IOM)ประเทศสหรฐอเมรกา(36) และEndocrineSocietyประเทศสหรฐอเมรกา(37)ดงแสดงในตารางท 1 ดวยเหตผลจากมมมองในเชงกลมประชากรตางกนโดยIOMจะค�านงถงประชากรทวไปเปนหลกสวนEndocrineSocietyจะค�านงถงประโยชนของประชากรกลมเสยงเปนหลก

สภาวะวตามนดของคนไทย ประเทศไทยตงอยใกลเสนศนยสตรระหวางเสนรงท5°40’ N – 20° 30’ Nมแสงแดดจาเกอบตลอดทงป และเกอบเทากนทงประเทศดงแสดงใน ตารางท 2จงมการคาดคะเนกนวาคนไทยนาจะมวตามนด อยในระดบทพอเพยง แตขอเทจจรงไมเปนเชนนน จากการส�ารวจสขภาพประชากรไทยปพ.ศ.2551(38)พบวาคนไทยมระดบวตามนดเฉลยอยท31.8+8.5(SD)ng/mLและยงพบวาระดบวตามนด ของประชากรทอาศยอยตามภาคตางๆ

8 9

ระดบ

25(

OH)D

Inst

itute

of M

edic

ine

ประ

เทศส

หรฐ

อเมร

กา (3

6)En

docr

ine

Soci

ety

ประ

เทศส

หรฐ

อเมรก

า (37)

สภาวะว

ตามน

ดng

/mL

nmol

/Lสภ

าวะว

ตามน

ดng

/mL

nmol

/L

Increasedriskofdeficie

ncy

<12

<30

Deficien

cylevel

<20

<50

Increasedriskofin

suffic

iency

12-19

30-49

Insuffic

iencylevel

20-30

50-75

Adeq

uacy

20 -

50

50 -

125

Suffi

cien

cy le

vel

> 30

– 1

00>

75 -

250

Increasedriskofexcess

>50

>12

5Toxic

level

>10

0>25

0

ตารา

งท 1กา

รแบง

สภาวะว

ตามน

ดออ

กเปน

กลมต

างๆตาม

ระดบ

ความ

เขมข

นของ

25(OH)Dในกร

ะแสเลอ

ดตารางท 2 คาเฉลยจ�านวนชวโมงทมแสงแดดตอวนใน

แตละพนทของประเทศไทยมดงน(ขอมลจากกรมอตนยมวทยา)

พนท ป 2552 ป 2553 ป 2554

ภาคเหนอ 6.1 6.3 5.6

ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ 6.1 5.7 5.6

ภาคกลาง 6.6 6.7 6.0

ภาคตะวนออก 6.2 5.9 5.8

ภาคใตชายฝงตะวนออก 5.9 5.7 5.3

ภาคใตชายฝงตะวนตก 6.6 5.4 5.7

ของประเทศไทยมความแตกตางกนดงแสดงในตารางท 3โดยชาวกรงเทพฯ มระดบวตามนดต�าทสด นอกจากนนยงพบวาผทอาศยอยในเขตเมองของแตละภาคมระดบวตามนดต�ากวาผทอาศยอยนอกเขตเมอง (ตารางท 4)เหตทเปนเชนน อาจเปนไปไดวา ภาวะสงแวดลอมและการใชชวตของคนในสงคมเมองมความแตกตางจากสงคมชนบทอาทเชนจากคานยมทวาผวขาวดกวาผวคล�าคนในเมองจงมกจะท�ากจกรรมในทรมมากกวาในทแจงอาคารบานเรอนในเมองมลกษณะทรงสงกวามลภาวะในเมองมหมอกควน และฝนละอองมากกวา ปจจยตางๆเหลานสงผลใหคนในเมองมโอกาสไดรบแสงแดดนอยกวาคนในชนบท

นอกจากนนยงพบวาเพศชายมระดบวตามนดสงกวาเพศหญงในทกภาคและทกชวงอาย ทนาสงเกตคอพบวาคนอายนอยมระดบวตามนดต�ากวาคนทมอายมาก(ตารางท 3) ซงปกตแลวคนสงอายนาจะมระดบวตามนดนอยกวาคนทมอายนอย เนองจากการผลตวตามนดทผวหนงจะลดลงเมออายสงขน (24) ทงนอาจเปนไปไดวาคนสงอายโดยเฉพาะในวยเกษยณมเวลาทเปนอสระในการท�ากจกรรมนอกบานมากขน ท�าใหมโอกาสไดรบแสงแดดเพมขนสวนคนอายนอยมกชอบใชครมกนแดดเพอปองกน

10

พนท เพศขนาด

ตวอยางอาย

คาเฉลย 25(OH)D + สวนเบยงเบนมาตรฐาน

รอยละความชกของภาวะพรองวตามนดโดยมระดบเซรม 25(OH)D ตำากวา

ng/mL nmol/L30 ng/ml

(75 nmol/L)20 ng/ml

(50 nmol/L)

กรงเทพมหานคร

ชาย 138 15-91 27.7+8.3 69.0+20.7 66.7 10.8

หญง 142 14-93 24.5+7.5 61.1+18.7 75.5 24.2

รวม 280 14-93 26.0 + 8.1 64.8 + 20.1 71.4 17.9

ภาคกลาง

ชาย 297 14-91 34.6+9.3 86.5+23.3 36.2 2.1

หญง 294 15-91 29.3+7.1 73.0+17.8 59.2 11.4

รวม 591 14-91 31.9 + 8.6 79.5 + 21.5 48.1 6.9

ภาคเหนอ

ชาย 291 16-93 35.5+9.2 88.5+22.9 27.9 0.9

หญง 294 15-98 30.1+7.5 75.1+18.6 50.8 6.5

รวม 585 15-98 32.7 + 8.8 81.7 + 22.0 39.6 3.8

ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

ชาย 297 15-91 35.2+6.0 81.8+15.0 25.1 0.1

หญง 296 16-90 30.7+5.6 76.7+14.1 51.0 3.7

รวม 593 15-91 33.0 + 6.1 82.2 + 15.2 38.1 1.9

ภาคใต

ชาย 298 15-94 35.1+12.0 87.7+30.0 29.4 1.5

หญง 294 15-92 27.8+9.3 69.5+23.3 65.8 12.9

รวม 592 15-94 31.4 + 11.7 78.3 + 29.1 48.1 7.4

รวมทกพนท

ชาย 1,321 14-94 34.4+8.8 85.9+21.9 32.6 1.9

หญง 1,320 14-98 29.3+7.3 73.0+18.3 57.3 9.3

รวม 2,641 14-98 31.8 + 8.5 79.3 + 21.0 45.2 5.7

11

ตารางท 3การส�ารวจสภาวะวตามนดดวยการวเคราะหระดบ25(OH)DโดยวธLC-MS/MSของประชากรไทยตามภาคตางๆ(38)

12 13

*มความแตกตางอยางมนยส�าคญกบชวงอาย15-29ป(p<0.05),

**มความแตกตางอยางมนยส�าคญกบกลมอาย>80ป(p<0.05),

***มความแตกตางอยางมนยส�าคญกบชาวชนบท(p<0.05)

25(OH)D (ng/mL)

ตวแปร ชาย หญง p ทงหมด

อาย(ป) 15–29 31.8+7.9**

(n=223)27.8+6.6**

(n=223)<0.001 29.8+8.2**

(n=446)

30–44 35.7+10.2*,**

(n=219)28.3+7.2**

(n=217)<0.001 32.0+9.2*,**

(n=436)

45–59 34.7+8.7*,**

(n=224)30.2+7.0*,**

(n=219)<0.001 32.3+8.7*,**

(n=443)

60–69 36.3+7.8*,**

(n=222)32.1+6.7*

(n=219)<0.001 34.1+8.1*,**

(n=441)

70–79 38.1+8.5*

(n=217)33.6+9.9*

(n=222)<0.001 35.5+10.0

(n=439)

>80 38.8+8.9*

(n=216)32.3+9.9*

(n=220)<0.001 35.3+11.7

(n=436)

เขตเทศบาล ชนบท 35.6+10.2(n=586)

30.4+8.0(n=597)

<0.001 33.0+8.4(n=1,183)

เมอง 31.4+17.8***

(n=735)26.7+11.9***

(n=723)<0.001 29.0+19.8***

(n=1,458)

ผวคล�าประกอบกบยงอยในวยท�างานท�าใหมโอกาสไดรบแสงแดดทเพยงพอตอการสรางวตามนดนอย

ขอบงชในการวดระดบวตามนด ส�าหรบประชาชนโดยทวไปไมมความจ�าเปนทจะตองตรวจวดระดบ25(OH)Dในผทมคาดวาอาจจะขาดวตามนดเนองจากไดรบแสงแดดกลางแจงนอยมากควรไดรบแสงแดดกลางแจงเพมขนหรอใชวตามนดเสรมถาจ�าเปน และแนะน�าใหพจารณาตรวจวดระดบ 25(OH)D เฉพาะในผปวยทไดรบประโยชนจากการทราบระดบ 25(OH)D ทแนนอนซงประกอบไปดวยกลมผปวยทมความผดปกตดงตอไปน

ตารางท 4ระดบวตามนด(คาเฉลย+สวนเบยงเบนมาตรฐาน)แบงตามอายเพศและเขตเทศบาล(38)

1.Osteoporosis ควรใหมระดบ 25(OH)D มากกวาหรอเทากบ 30ng/mL เพราะมการศกษาทแสดงใหเหนวาระดบ25(OH)Dทสงกวา 30ng/mLมความสมพนธกบการเกดกระดกหกทลดลง(39)

2.Chronic kidney disease (CKD) stage 3 และ 4เนองจากแนวทางเวชปฏบตส�าหรบผปวยโรคไตแนะน�าใหประเมนผปวย CKD stage 3-4 ทมระดบ parathyroid hormone สงเกนเกณฑวามระดบวตามนดทเพยงพอ (มากกวา 30 ng/mL)หรอไมกอนใหการรกษาดวยactiveanalogของวตามนด(40)

14 15

3.Primary hyperparathyroidism เนองจากแนวทางเวชปฎบตของ Endocrine Society ประเทศสหรฐอเมรกา แนะน�าใหประเมนสภาวะวตามนดในผปวย primary hyperparathyroidism เนองจากพบภาวะขาดวตามนดในผปวยprimaryhyperpara-thyroidism ไดบอย และการมระดบวตามนดทเพยงพออาจชวยลดความรนแรงของระดบแคลเซยมในเลอดต�า (hypocalcemia) หลงการผาตด para-thyroidectomyได(37)

4.Hypercalcemia จาก granulomatous diseaseเนองจากผปวยกลมนมกไดรบค�าแนะน�าใหลดการถกแดดเพอปองกนhypercalcemiaจากvitaminDexcessจงท�าใหผปวยกลมนมโอกาสเกดvitaminDdeficiencyไดบอยและรนแรงจนอาจเปนผลเสยตอสขภาพไดจงควรวดระดบ25(OH)Dและรกษาระดบ25(OH)Dใหอยประมาณ20ng/mL

การใชวตามนดทดแทน วตามนดเปนค�ารวมทใชเรยกvitaminD

2(ergocalciferol)

หรอvitaminD3(cholecalciferol)ซงเปนinactiveformของ

วตามนด วตามนดทงสองชนดแตกตางกนตรงแหลงทมากลาวคอvitaminD

2ไดมาจากพชเชนเหดหอมหรอได

รบมาจากวตามนเสรมสวนvitaminD3ไดมาจากการสราง

ทผวหนงหรอจากอาหารทมาจากสตวเชนปลาทมไขมนสง(ปลาแซลมอน ปลาซารดน ปลาแมคเคอเรล ปลาทนา)น�ามนตบปลา เปนตน หรอไดรบมาจากวตามนเสรมวตามนดทงสองชนดจะถก activate ดวยกระบวนการhydroxylation2ครง ครงแรกทตบ ไดเปน 25-hydroxy-vitaminD

2(25(OH)D

2)หรอ25-hydroxyvitaminD

3(25(OH)

D3) ผลรวมของทง 25(OH)D

2 และ 25(OH)D

3 คอ total

25(OH)D ซงเปนตวชวดระดบของวตามนดในรางกายวาเพยงพอหรอไมสวนกระบวนการhydroxylationครงทสอง

เกดทไตไดเปน1,25-dihydroxyvitaminD2(1,25(OH)

2D

2)

หรอ 1,25-dihydroxyvitamin D3 (1,25(OH)

2D

3) ซงเปน

activeform วตามนดทมใชในทางคลนกประกอบดวย

1. Ergocalciferol (vitamin D2) และ cholecalciferol

(vitaminD3)

2.Ercalcidiol(25-hydroxyvitaminD2)และcalcidiol

(25-hydroxyvitaminD3)

3.Calcitriol(1,25-dihydroxycholecalciferol)4.Analogของวตามนดไดแก

•SyntheticvitaminD2analogไดแกparicalcitol

และdoxercalciferol•SyntheticvitaminD

3analogไดแกalfacalcidol,

falecalcitriolและ22-oxacalcitriol(maxacalcitol)

Skin

pro-Vit D3

7-dehydrocholesterol

Plants

Vitamin D2

(Ergocalciferol)

25 (OH)D

(Calcidiol)

25(OH)D

1-alpha hydroxylase

CYP27B1

Kidney

1,25 (OH)2D

(Calcitriol)

25-hydroxylase

CYP27A1

Liver

Vitamin D3

(Cholecalciferol)

pro-Vit D2

Ergosterol

ทงdoxercalciferolและalfacalcidolเปน1α-vitaminDderivativesและยงตองการกระบวนการ25-hydroxylationทตบจงจะกลายเปนactiveformดงนนanalogทงสองนจงเรยกรวมวา‘prodrugs’ในประเทศไทยมvitaminD

2ขนาด

16 17

20,000IU,vitaminD2หรอvitaminD

3ทรวมอยกบวตามน

หรอแรธาตอนๆในขนาดทแตกตางกนตงแต100-1,000IU,alfacalcidolและcalcitriol วตามนดทเหมาะสมในการใหทดแทนหรอรกษาภาวะขาดวตามนดควรอยในรปinactivefromไดแกvitaminD

2

หรอvitaminD3ไมควรใชactiveformหรอanalogของ

วตามนดเพอทดแทนหรอรกษาภาวะขาดวตามนดในคนทวไปเนองจากเมอไดรบวตามนดเขาไป รางกายจะสามารถเปลยนไปเปน active form ไดเองหากไมไดมโรคตบวายหรอไตวายมหลกฐานทแสดงใหเหนวาเซลลอนในรางกายไดแกmacrophagesและendothelialcellsม1α-hydro-xylase activity สามารถเปลยน vitaminD ไปเปน activevitamin D ไดเอง หรอทเรยกวา autocrine/paracrinefunction นอกจากนยงมประสทธภาพในการเพมระดบ25(OH)Dในเลอดไดดกวามราคาถกกวาและผลขางเคยงเชนhypercalcemia,vitaminDintoxicationเกดนอยมาก แนะน�าใหใชcalcitriolหรอalfacalcidolเฉพาะในกรณดงตอไปน

1.ระดบแคลเซยมในเลอดต�าโดยเฉพาะมสาเหตมาจากhypoparathyroidism หรอ pseudohypoparathy-roidism

2. Secondaryhyperparathyroidismตามขอแนะน�าของ KDIGO guideline แนะน�าใหใชในผ ปวยโรคไตวายเรอรงระยะท3-5ทไมไดท�าการฟอกไตหรอระยะท 5 ทไดรบการฟอกไตแลว และมparathyroidhormone(PTH)levelsสงกวา9เทาของคา upper normal limit โดยทผปวยรายนนควรไดรบการประเมนและแกไขภาวะอนทอาจท�าให PTH สงขน เชน hyperphosphatemia,hypocalcemiaและvitaminDdeficiencyขอควรระวงในการใช calcitriolหรอ alfacalcidol ในผปวยกลมนคอเกด hypercalcemia และ hyperphosphatemia

ไดซงจะตองลดหรอหยดใชยาหากเกดผลขางเคยงดงกลาวขน

3.VitaminDdependentrickets ความถของการใช vitamin D อาจรบประทานทกวนทกสปดาหทกเดอนหรอทก3-4เดอนกไดเนองจากสามารถเพมและคงระดบ25(OH)Dใหมากกวา20ng/mLไดขนาดของvitaminDทแนะน�าคออยางนอย400IUส�าหรบเดกอายนอยกวา1ปอยางนอย600IUส�าหรบคนอาย1-70ปและอยางนอย800IUส�าหรบผสงอายมากกวา70ป ในผปวยบางรายทมระดบ25 (OH)D ต งต นท ต� ามากอาจพจารณาให vitamin Dขนาดสงในชวง8-12สปดาหแรกแลวจงลดขนาดลงในชวงหลง มค�าแนะน�าจากผเชยวชาญในตางประเทศแนะน�าใหvitaminD50,000IU/สปดาห หรอ 6,000 IU/วน ในชวง 8-12 สปดาหแรก ซงหากน�าหลกการดงกลาวมาประยกตใชในประเทศไทยสามารถใชvitaminD

240,000-60,000IU/สปดาหโดยอาจ

ใหสปดาหละครง หรอแบงใหสปดาหละ 2-3 ครงกไดอยางไรกดไมแนะน�าใหรบประทาน vitamin D เกน4,000IU/วนยกเวนกรณทมขอบงชพเศษและอยในการดแลของแพทยอยางใกลชดเทานนรายงานเกยวกบvitaminDintoxication พบนอยมาก มรายงานวาการใช vitamin D10,000IU/วนเปนเวลา5เดอนไมพบภาวะvitaminDintoxicationเกดขนเลย ในเวชปฏบตสามารถเลอกใชvitaminD

2หรอvitaminD

3

กได เนองจากยงสรปไดไมแนชดวา vitamin D2 หรอ

vitamin D3 สามารถเพมระดบ 25(OH)D ในเลอดได

มากกวากนอยางไรกตามmeta-analysisลาสดสรปไววาหลกฐานสวนใหญระบวาvitaminD

3เพมระดบ25(OH)D

ในเลอดไดมากกวาvitaminD2ในขนาดทเทากนโดยเฉพาะ

หากมการใหแบบbolusdose

18 19

ขอแนะน�าเกยวกบภาวะขาด vitamin D ในคนไทย• ระดบ25(OH)DทบงวามภาวะขาดvitaminDคอนอยกวา20ng/mL

• ไมแนะน�าใหคดกรองระดบ25(OH)Dในประชาชนทวไปแตอาจพจารณาวดระดบ25(OH)Dในผทมความเสยงสงบางกลม เชนผปวย osteoporosisเปนตน

• ผปวยosteoporosisควรมระดบ25(OH)Dอยางนอย30ng/mLเพอใหไดประสทธภาพของการรกษาดวยยารกษาโรคกระดกพรนสงสด

• เพอปองกนการขาด vitamin D ผใหญทมอายนอยกวา70ป ควรไดรบvitaminDอยางนอย600IU/วนและผทมอายตงแต70ปขนไปควรไดรบอยางนอย800IU/วน

• ในผทตองการระดบ25(OH)D>30ng/mLควรไดรบvitaminDอยางนอย800IU/วน

• แสงแดดเปนแหลงส�าคญของvitaminDแตอยางไรกตามประชาชนบางกลมไมสามารถไดรบแสงแดดอยางเพยงพอ และอาจมความจ�าเปนตองใชvitaminDเสรม

• VitaminDม2ชนดใหญๆตามโครงสรางทางเคมคอ vitamin D

2 และ vitamin D

3 ทง vitamin D

2

และD3เปนinactiveform

• การใชvitaminDเสรมควรเลอกใชinactivevitaminD(vitaminD

2หรอvitaminD

3)ไมควรใชชนดทเปน

active หรอกง active เช น calcitr iol หรอalfacalcidol เปนตน เพราะเกดผลขางเคยงคอhypercalcemiaไดงาย

เอกสารอางอง1. GiovannucciE,LiuY,RimmEB,HollisBW,FuchsCS,StampferMJ,etal.Prospective

studyofpredictorsofvitaminDstatusandcancerincidenceandmortalityinmen.JNatlCancerInst2006;98:451-9.

2. GarlandCF,GarlandFC,GorhamED,LipkinM,NewmarkH,MohrSB,etal.TheroleofvitaminDincancerprevention.AmJPublicHealth2006;96:252-61.

3. GrantWB,GarlandCF.TheassociationofsolarultravioletB(UVB)withreducingriskofcancer: multifactorial ecologic analysis of geographic variation in age-adjusted cancermortalityrates.AnticancerRes2006;26:2687-99.

4. LeeS,ClarkSA,GillRK,ChristakosS.1,25-DihydroxyvitaminD3andpancreaticbeta-cell

function: vitamin D receptors, gene expression, and insulin secretion. Endocrinology1994;134:1602-10.

5. ChiuKC,ChuA,GoVL,SaadMF.HypovitaminosisDisassociatedwithinsulinresistanceandbetacelldysfunction.AmJClinNutr2004;79:820-5.

6. PittasAG,LauJ,HuFB,Dawson-HughesB.TheroleofvitaminDandcalciumintype2diabetes.Asystematicreviewandmeta-analysis.JClinEndocrinolMetab2007;92:2017-29.

7. HypponenE,LaaraE,ReunanenA,JarvelinMR,VirtanenSM.IntakeofvitaminDandriskoftype1diabetes:abirth-cohortstudy.Lancet2001;358:1500-3.

8. MohrSB,GarlandCF,GorhamED,GarlandFC.TheassociationbetweenultravioletBirradiance,vitaminDstatusandincidenceratesoftype1diabetesin51regionsworldwide.Diabetologia2008;51:1391-8.

9. DobnigH,PilzS,ScharnaglH,RennerW,SeelhorstU,WellnitzB, et al. Independentassociationof low serum25-hydroxyvitaminD and1,25-dihydroxyvitaminD levelswithall-causeandcardiovascularmortality.ArchInternMed2008;168:1340-9.

10.PilzS,MarzW,WellnitzB,SeelhorstU,Fahrleitner-PammerA,DimaiHP,etal.AssociationofvitaminDdeficiencywithheartfailureandsuddencardiacdeathinalargecross-sectionalstudyofpatientsreferredforcoronaryangiography.JClinEndocrinolMetab2008;93:3927-35.

11.ZittermannA,SchleithoffSS,TenderichG,BertholdHK,KorferR,StehleP.LowvitaminDstatus:acontributingfactorinthepathogenesisofcongestiveheartfailure?JAmCollCardiol2003;41:105-12.

12.NormanAW.Receptorsfor1alpha,25(OH)2D

3:past,present,andfuture.JBoneMinerRes

1998;13:1360-9.13.MacLaughlin JA, Anderson RR, Holick MF. Spectral character of sunlight modulates

photosynthesisofprevitaminD3anditsphotoisomersinhumanskin.Science1982;216:1001-3.

14.HolickMF.VitaminD: importance in thepreventionof cancers, type1diabetes, heartdisease,andosteoporosis.AmJClinNutr2004;79:362-71.

15.HaddadJG,MatsuokaLY,HollisBW,HuYZ,WortsmanJ.HumanplasmatransportofvitaminDafteritsendogenoussynthesis.JClinInvest1993;91:2552-5.

16.WebbAR,KlineL,HolickMF.InfluenceofseasonandlatitudeonthecutaneoussynthesisofvitaminD

3:exposuretowintersunlightinBostonandEdmontonwillnotpromotevitaminD

3

synthesisinhumanskin.JClinEndocrinolMetab1988;67:373-8.17.MoanJ,PorojnicuAC,DahlbackA,SetlowRB.Addressingthehealthbenefitsandrisks,

involvingvitaminDorskincancer,of increasedsunexposure.ProcNatlAcadSciUSA2008;105:668-73.

18.AgarwalKS,MughalMZ,UpadhyayP,BerryJL,MawerEB,PuliyelJM.The impactofatmosphericpollutiononvitaminDstatusofinfantsandtoddlersinDelhi,India.ArchDisChild2002;87:111-3.

19.HolickMF.VitaminD:Amillenniumperspective.JCellBiochem2003;88:296-307.20.MatsuokaLY,WortsmanJ,HanifanN,HolickMF.Chronicsunscreenusedecreasescircu-

lating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. A preliminary study. Arch Dermatol1988;124:1802-4.

21.Matsuoka LY, Ide L,Wortsman J, MacLaughlin JA, HolickMF. Sunscreens suppresscutaneousvitaminD

3synthesis.JClinEndocrinolMetab1987;64:1165-8.

22.FitzpatrickTB.Thevalidityandpracticalityofsun-reactiveskintypes I throughVI.ArchDermatol1988;124:869-71.

23.ClemensTL,AdamsJS,HendersonSL,HolickMF.IncreasedskinpigmentreducesthecapacityofskintosynthesisevitaminD

3.Lancet1982;1:74-6.

24.MacLaughlinJ,HolickMF.AgingdecreasesthecapacityofhumanskintoproducevitaminD3.

JClinInvest1985;76:1536-8.

สนบสนนการจดพมพโดย

บรษท บรทช ดสเพนซาร เฮลทแคร จำากด

ในเครอ บรษท องกฤษตราง (แอล.พ.) จำากด

25.HollisBW,NapoliJL.ImprovedradioimmunoassayforvitaminDanditsuseinassessingvitaminDstatus.ClinChem1985;31:1815-9.

26.HollisBW,KamerudJQ,SelvaagSR,LorenzJD,NapoliJL.DeterminationofvitaminDstatusbyradioimmunoassaywithan125I-labeledtracer.ClinChem1993;39:529-33.

27.TurpeinenU,HohenthalU,StenmanUH.Determinationof25-hydroxyvitaminDinserumbyHPLCandimmunoassay.ClinChem2003;49:1521-4.

28.MaunsellZ,WrightDJ,RainbowSJ.Routineisotope-dilutionliquidchromatography-tandemmassspectrometryassayforsimultaneousmeasurementofthe25-hydroxymetabolitesofvitaminsD

2andD

3.ClinChem2005;51:1683-90.

29.ChenH,McCoyLF,SchleicherRL,PfeifferCM.Measurementof25-hydroxyvitaminD3

(25OHD3)and25-hydroxyvitaminD

2(25OHD

2)inhumanserumusingliquidchromatography-

tandemmassspectrometryanditscomparisontoaradioimmunoassaymethod.ClinChimActa2008;391:6-12.

30.CarterGD,JonesJC,BerryJL.Theanomalousbehaviourofexogenous25-hydroxyvitaminDincompetitivebindingassays.JSteroidBiochemMolBiol2007;103:480-2.

31.Hypponen E, Turner S, Cumberland P, Power C, Gibb I. Serum 25-hydroxyvitamin Dmeasurementinalargepopulationsurveywithstatisticalharmonizationofassayvariationtoaninternationalstandard.JClinEndocrinolMetab2007;92:4615-22

32.RothHJ,Schmidt-GaykH,WeberH,NiederauC.Accuracyandclinical implicationsofseven25-hydroxyvitaminDmethodscomparedwithliquidchromatography-tandemmassspectrometryasareference.AnnClinBiochem2008;45:153-9.

33.ErsfeldDL,RaoDS,BodyJJ,SackrisonJL,Jr.,MillerAB,ParikhN,etal.Analyticalandclinicalvalidationofthe25OHvitaminDassayfortheLIAISONautomatedanalyzer.ClinBiochem2004;37:867-74.

34.WallaceAM,GibsonS,de laHuntyA,Lamberg-AllardtC,AshwellM.Measurementof25-hydroxyvitaminDintheclinicallaboratory:currentprocedures,performancecharacter-isticsandlimitations.Steroids2010;75:477-88.

35.VogeserM,KyriatsoulisA,HuberE,KoboldU.Candidatereferencemethodforthequan-tification of circulating 25-hydroxyvitamin D

3by liquid chromatography-tandemmass

spectrometry.ClinChem2004;50:1415-7.36. InstituteofMedicine.DietaryreferenceintakesforcalciumandvitaminD.Washington,DC:

NationalAcademicsPress;2011.37.HolickMF,BinkleyNC,Bischoff-FerrariHA,GordonCM,HanleyDA,HeaneyRP,etal.

Evaluation,treatment,andpreventionofvitaminDdeficiency:anEndocrineSocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab2011;96:1911-30.

38.ChailurkitL,AekplakornW,OngphiphadhanakulB.RegionalvariationanddeterminantsofvitaminDstatusinsunshine-abundantThailand.BMCPublicHealth2011;11:853.

39.Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: An Endocrine SocietyClinicalPracticeGuideline.JClinEndocrinolMetab2011;96:1911–30.

40.K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinChronicKidneyDisease.AmJKidneyDis2003;42suppl3:S84.