Рентгенологическая характеристика переднего отдела

стопы при поперечном плоскостопии.

Ярыгин Николай Владимирович, д-р мед.наук., проф.,

зав.кафедрой медицины катастроф и мобилизационной

подготовки здравоохранения Московского государственного

медико-стоматологического университета;

Шаклычев Оразмохаммед Какабаевич, д-р мед.наук,

профессор той же кафедры, эл.почта: shaklychev.dok@mail.ru

Худалов Таймураз Таймуразович, ст.лаборант той же

кафедры, эл.почта: khudalov@yandex.ru

Резюме.

Рассмотрены эпидемиология и причины деформации, обсуждены вопросы

рентгенологической терминологии, приведены примеры различных классификаций и

предложена собственная.

Ключевые слова: плоскостопие, рентгенологическая шкала, hallux valgus.

We examined the epidemiology and causes leading to deformity, discussed X-ray terminology or

forefoot, cited the examples of radiologic scales and suggested our own.

Keywords:flatfoot, radiologic scale, hallux valgus.

В структуре ортопедических заболеваний деформации стоп занимают

значительное место (Петрачкова Т.Н., 2006; Ануфриева Л.В., 2002; Алексеева

Н., 2001; Беженуца В.И., 1996; Церлюк Б.М., 1989; Frey C, Shereff M,

Greenidge N., 1990). Среди ортопедической патологии плоскостопие

встречается в 26,4% наблюдений, а среди деформаций стоп статическое

плоскостопие занимает первое место, составляя 81,5% (Алексеева Н., 2001;

Chi TD, Toolan ВС, Sangeorzan BJ, Hansen ST Jr., 1999). Причем, на долю

поперечного плоскостопия приходится 55% от общего числа деформаций

стоп, а продольное плоскостопие составляет 29% (Кузьмичева О.А., Львова

В.П., 1999; Колонтай Ю.Ю., 1977; Иваничев Г.А., 1975; Крамаренко Г.Н.,

1973; Исламбеков У., 1964; Myerson MS, Corrigan J., 1996).

Данное заболевание возникает у лиц наиболее трудоспособного возраста и

характеризуется прогрессирующим течением. Распластанность переднего

отдела стопы с вальгусной деформацией первого пальца сопровождается

болевым синдромом, нарушает опорную функцию конечности, затрудняет

пользование стандартной обувью, а в тяжёлых случаях приводит к снижению

трудоспособности и нарушению социальной адаптации (Мусалатов Х.А. с

соавт., 2004; Карданов А.А. с соавт., 2008; Beskin J.L., 2001; Robinson А.Н.,

Limbers J.P., 2005; Coughlin M.J., Jones C.P., 2007). Поперечное плоскостопие

является одним из самых распространенных поражений опорно-

двигательного аппарата и наблюдается, в 7-72% (Егоров М.Ф., 2003;

Трубников В.Ф., 1984)). Оно может быть как врожденным, так и

приобретенным в результате травм, либо различных заболеваний.

Причинами являются наследственно-конституциональная

предрасположенность, слабость мышечно-связочного аппарата, образ

жизни, род занятий, ношение тесной обуви на каблуке, так же оно может

быть как врожденным, так и приобретенным в результате травм, либо

различных заболеваний (Егоров М.Ф. С соавт., 2003; Rao UB., 1992;

Sachithanandam V., 1995).

Г.Д. Никитин, Н.В. Корнилов и др. (1994) патогенетической основой

развития многих видов плоскостопия считают ослабление связей по линии

Шопарова сустава, обеспечиваемых активными связками (lig. Bifurcatum, lig.

calcaneo-naviculare plantare, lig. plantare longum) и подошвенными мышцами

стопы (m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus,

m. abductor hullucis et minimi)

К настоящему времени существует множество методик обследования

стопы при поперечном плоскостопии, однако из инструментальных

методов до сих пор основным и наиболее распространенным является

рентгенологическое исследование, ввиду его достаточной

информативности и простоты (Suzuki J., Tanaka Y., Takaoka Т., et al., 2004).

Она позволяет оценить увеличение межплюсневых и плюснефаланговых

углов, соотношение длины плюсневых костей между собой, смещение

сесамовидных костей относительно I луча, супинацию и пронацию I луча,

наличие экзостозов и подвывихов в плюснефаланговых суставах. Также,

рентгенологическое исследование позволяет оценить клиновидно-

фаланговый угол, наличие артроза в таранно-ладьевидном сочленении.

Существует несколько рентгенологических проекций стопы (прямая,

боковая, косая медиальная, аксиальная), однако наиболее используемыми

являются прямая (дорсо-плантарная) и боковая (латеральная).

С целью упрощения восприятия для обозначения анатомических

структур и различных углов введены ряд сокращений:

- НV: (hallux valgus)

- MV: (мetatarsus varus)

- HVI: hallux valgus interphalangeus angle, угол, образованный осями основной

и дистальной фаланг I пальца (в норме 0-10о)

- P1P2: фаланги 1,2

- M1-M5: угол между соответствующими плюсневыми костями (М1М2 в

норме до 8-10о)

- M1P1: угол, образованный основной фалангой пальца и плюсневой костью

(в норме до 16о)

- PASA: proximal articular set angle, угол между плоскостью суставной

площадки М1 и ее осью (в норме составляет 3-6о)

- ТАSА: tangential angle to second metatarsal axis, угол наклона суставной

площадки М1 по отношению к перпендикуляру к оси М2 (в норме 0+5о)

- DASA: distal articular set angle, угол, образованный осью основной

фаланги I пальца и перпендикуляром к плоскости суставной площадки

основной фаланги (в норме составляет менее 8о).

Многие исследователи указывают, что в норме линия, проведенная по

касательной к верхушкам головок плюсневых костей, имеет форму арки.

Leliеvre описал эту арку и она называется метатарзальной дугой или

параболой Lelievre (Lelievre J., Lelievre J.F., 1981- цитировано по Карданов

А.А., 2008). Она хорошо иллюстрирует соотношение длины плюсневых

костей относительно друг друга. Согласно ей, головки I и II лучей находятся

на одном уровне, или головка II луча на 2-3 мм длиннее или короче, т.е. I <

> =II > III > IV > V. Нормальная метатарзальная дуга представлена на рис.1.

Рис.1.Нормальная метатарзальная дуга

На сегодняшний день существует множество классификаций,

используемых при поперечном плоскостопии, однако в основе всех их

лежит рентгенологическая картина, а она при поперечном плоскостопии в

первую очередь характеризуется веерообразным расхождением

плюсневых костей. Наиболее частым вариантом является изолированное

отклонение I луча, либо в сочетании с отклонением V луча. Реже

встречается изолированное отклонение V плюсневой кости, либо

равномерное расхождение всех лучей. В первом случае это проявляется

увеличением угла М1М2 и смещением сесамовидных костей в I

межплюсневый промежуток.

Смещение сесамовидных костей отражено в классификации Михновича Е.Р.

(1997):

Iа степень - асимметрия сесамовидных костей относительно гребня головки

плюсневой кости

Ib степень - “перекат” медиальной сесамовидной кости через

межсесамовидный гребень

IIa степень - медиальная сесамовидная кость располагается напротив

латеральной суставной площадки плюсневой кости вблизи её гребешка

IIb степень - медиальная сесамовидная кость отдалена от гребня,

латеральная полностью смещена в область межплюсневого промежутка

IIIа степень - медиальная сесамовидная кость частично (на 1/2-1/3

поперечника) сохраняет связь с суставной площадкой головки плюсневой

кости

IIIb степень - она полностью находится в межплюсневом промежутке.

Степени смещения сесамовидных костей представлены на рис.2.

а) б)

в) г)

Рис.2. Смещение сесамовидных костей: а - Ib степени; б - IIа степени;

в,г - IIb степени.

К недостаткам данной классификации можно отнести слишком

размытую разницу между степенями а-b. Кроме того, на основании одного

лишь подвывиха сесамовидных костей невозможно составить

представление о степени деформации стопы, и, соответственно, избрать

оптимальную тактику лечения.

Оригинальная классификация, достаточно простая и информативная,

разработана на кафедре травматологии и ортопедии РУДН. Основана она

на увеличении М1М2 и М1Р1.

I степень II степень III степеньHV < 25о

IM < 12о

PASA нормальный или

негативный

+/- деформация I пальца

HV > 25о

IM < 18о

PASA нормальный, негативный, либо подвывихв ПФС+/- деформация I пальца

HV > 35о

IM > 18o

PASA негативный, либо подвывихв ПФС+/- деформация I пальца

Данная классификация удобна для восприятия, и подсказывает хирургу

действенный оперативный алгоритм. Однако она описывает лишь

изменения передне-медиального отдела стопы, в то время, как указано

выше, при поперечном плоскостопии деформация зачастую

распространяется на весь передний отдел, от I-й до V-й плюсневой кости.

Более полно рентгенологические изменения поперечно-распластанной

стопы характеризует классификация Попова А.В. (2000)

Угловые

показатели стопы

норма

Степень расхождения плюсневых костей

1 2 3

Плюсне

фаланговый

10-13о увеличен

до 22о

увеличен до

32о

увеличен до 38о

Межплюсневый 1-

2

5-7о увеличен

до 12о

12о 12о

Межплюсневый 1-

5

18-20о 20-25о 25-30о 30-35о

Межплюсневый 1-

4

7-8о норма норма увеличен до 10о

Клиновидно-

плюсневый

161-

162о

норма уменьшен

до 155о

уменьшен до 152о

Несмотря на достаточную развернутость в смысле описания углов ММ и

МР, и этой классификации присущи определенные недостатки, имеющие

немаловажное значение с точки зрения выбора лечебной стратегии, и, что

крайне значимо, хирургической тактики. В первую очередь, данная

классификация иллюстрирует изменения стопы лишь в прямой проекции

и. соответственно, лишь косвенным образом отражает изменения ее

поперечного свода, что, собственно, и являет суть поперечного

плоскостопия. В качестве примера можно привести тот факт, что

значительное проседание головок средних плюсневых костей,

сопровождаемое лишь незначительным увеличением углов М1М2 и М1М5,

будет признан деформацией 1-й степени. В тоже время патологические

изменения стопы и болевой синдром будут носить выраженный характер,

и, скорее всего, потребуют хирургического вмешательства.

На основе проанализированного материала и накопленного опыта мы

выделили 4 основных типа деформации стопы (рис.3) при поперечном

плоскостопии:

I. Отклонение I плюсневой кости кнутри.

II. Отклонение I плюсневой кости кнутри, отклонение V плюсневой

кости кнаружи.

III. Полая и круглая стопа.

IV. Смешанный тип.

В данном случае в дорсо-плантарной проекции патологических изменений

не отмечается, наличие деформации устанавливается на основе сбора

жалоб и при клиническом осмотре.

Имеется сочетание отклонения I и V плюсневых костей, опущение средних

плюсневых костей, вывих II, III пальцев.

Однако, рентгенологическая характеристика поперечного плоскостопия

не исчерпывается изменениями углов между осями костей, входящих в

состав стопы. Одним из основных изменений при поперечно-распластанной

является подвывих I пальца, ведущий к деформирующему артрозу I-го

плюснефалангового сустава со всеми его рентгенологическими

проявлениями: сужение суставной щели, формирование экзостозов и кист

в головке I плюсневой кости, очаговый остеопороз.

Экзостоз по медиальной и Сужение щели I плюснефалангового

латеральной сторонам головки сустава по сравнению с остальными.

I плюсневой кости, киста головки

I плюсневой кости.

Очаговый остеопороз

Кроме того, нередко встречается выраженная супинация I пальца,

хорошо определяемая рентгенологически.

Супинация I пальца.

Также, весьма частым клиническим проявлением поперечного

плоскостопия является молоткообразная деформация, подвывих

или полный вывих пальцев, преимущественно II-III, что хорошо

определяется на рентгенограммах, выполненных в боковой

проекции. Это имеет неоспоримое значение, поскольку если

молоткообразная деформация хорошо заметна при визуальном

осмотре, то дисконгруэнтность суставных площадок плюсневых

костей и основных фаланг пальцев не всегда выявляется даже

пальпаторно.

Вывих II,III-х пальцев стопы.

Как уже говорилось, одним из патологических проявлений

поперечного плоскостопия является смещение сесамовидных костей в I

межплюсневый промежуток. Это ведет к нарушению конгруэнтности

суставных поверхностей и артрозу в сесамофаланговом суставе,

экзостозам сесамовидных костей.

Полный наружный вывих I пальца, обеих сесамовидных костей, супинация I

пальца. Стрелкой отмечен экзостоз наружной сесамовидной кости.

Отклонение V-ой плюсневой кости встречается реже, чем I-ой, и чаще

всего они сочетаются. Вследствие варусного отклонения V-го пальца и

хронической травматизации избыточно выступающей головки V луча на

ней нередко также формируется экзостоз.

Отклонение I-ой и V-ой лучей. Стрелкой отмечен экзостоз головки V-ой

плюсневой кости.

Таким образом, правильное рентгенологическое исследование

( рентгенограммы строго в передне-задней и боковой проекциях) позволяет

истинное состояние стопы и способствует выбору патогенетически

обоснованного метода и способа лечения поперечного плоскостопия.

Литература.

1. Ануфриева Л.В. Рентгендиагностика плоскостопия //Радиология

практика. - 2002. - №2. - с. 12-16.

2. Алексеева Н., Арсеньев А.О. По следам плоской стопы // Сем. Доктор. -

2001. №9. -с. 16-20.

3. Беженуца В.И. О патологической перестройке плюсневых костей //

Ортопедия, травматология и протезирование. 1996 - №4. - с. 50-53.

4. Егоров М.Ф., Гунин К.В., Тетерин О.Г. Ортопедическая косметология.

Коррекция стопы // М., - Издательство РАМН. - 2003 – С. 17.

5. Жильцов А.Н. О поперечном своде стопы и hallux valgus // Ортопедия,

травматология и протезирование. 1978. - №11. - с. 54-58.

6. Иваничев Г.А. Статические деформации стоп// Казанский мед. журнал.-

1975.- Том 56, №2,- С. 56-59.

7. Исламбеков У. Оперативное лечение поперечного плоскостопия в

сочетании с деформациями пальцев // Автореф. дисс. Ташкент. - 1964.

8. Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П., Оперативное лечение

деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты. – М.:

Медпрактика-М. 2008., С. 26.

9. Колонтай Ю.Ю. Оперативное лечение поперечного плоскостопия //

Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. - №1. - с. 60-61.

10. Крамаренко Г.Н. Наш опыт хирургического лечения поперечного плоско'

стопия и Hallux valgus // Ортопед., травматол. и протез. 1973. - №9. - с.11.15.

11. Кузьмичева О.А., Львова В.П. Эффективность коррекции плоскотопия

методом ЭМГ- БОС // Биол. Обратная связь. 1999.- №3. - с. 12-14.

12. Михнович Е.Р. Хирургическое лечение поперечного плоскостопия и

вальгусной деформации первого пальца: автореф.дис. …канд.мед.наук /

Михнович Е.Р. – Мн., 1997. – 19 с.

13. Мусалатов Х.А. К вопросу о патогенезе и особенности оперативного

лечения вальгусной деформации первого пальца стопы / Х.А. Мусалатов, Т.

Уэлленс Ананьева, Н.В. Петров // Медицинская помощь. – 2004, № 1. – С. 12-

14. Никитин Г.Д., Корнилов Н.В., Линник С.А., Ефимов В.Н.

Аллотендопластика при лечении мышц, сухожилий и связок. СПб., 1994.

15. Попов А.В. Современная система оперативной коррекции поперечно-

распластанной стопы с вальгусным отклонением первого пальца / А.В.

Попов, В.И. Зоря // Травматология и ортопедия России. – 2000. - № 2-3. – С.

55-59.

16. Петрачкова Т.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика

заболевания суставов в популяции г.Иркутска: Автореф. дис. канд. мед. наук.

/ Т.Н. Петрачкова; ГОУ ДПО “Иркутский ГИУВ Росздрава”. Иркутск, 2006. –

25 с.

17. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного

аппарата. – Киев: Здоров’я, 1984.

18. Церлюк Б.М. Способ лечения вальгусной деформации стопы с

поперечным плоскостопием // А. с. № 1465039 СССР, МКИ А 61 В 17/56.

Латвийский НИИ травматологии и ортопедии. - Заявл. 19.11.86. - Опубл.

Бюл.№10.-1989.

19. Beskin J.L. An unusual exostosis presenting as a bunion deformity // J.L.

Beskin // Am. J. Orthop. – 2001. – Vol. 30, N 7. – P. 567-570.

20. Chi TD, Toolan ВС, Sangeorzan BJ, Hansen ST Jr: The lateral column

lengthening and medial column stabilization procedures. Clin Orthop 1999 Aug;

(365):81-90.

21. Frey C, Shereff M, Greenidge N: Vascularity of the posterior tibial tendon. J

Bone Joint Surg Am 1990 Jul; 72(6): 884-8.

22. Kuwano Т., Nagamine R., Sakaki K., Urabe K. Neu radiographic analysis of

sesamoid rotation in Hallux valgus comparison with conventional evaluation

methods //Foot and Ankle Internat. 2002. -V.23, N.9. P.811-817.

23. Myerson MS, Corrigan J: Treatment of posterior tibial tendon dysfunction with

flexor digitorum longus tendon transfer and calcaneal osteotomy. Orthopedics

1996 May; 19(5): 383-8.

24. Rao UB, Joseph B: The influence of Footwear on the Prevalence of Flat Foot.

The J Bone Joint Surg. 74B(4)? 1992, pp. 525-527.

25. Robinson A.H.N, Limbers J.P. Aspects of current management-concepts in the

treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg Br 2005; 87.

26. Sachithanandam V, Joseph B. The influence of Footwear on the Prevalence of

Flat Foot. The J Bone Joint Surg. Br 1995$ 77^ 254-7.

27. Suzuki J., Tanaka Y., Takaoka Т., et al. Axial radiographic evaluation in hallux

valgus: evaluation of the transverse arch in the forefoot. / J Orthop Sci. 2004; 9(5):

P.446-51.